Medicina, Ribeiro Preto, 31: 517-531, out./dez.

1998

Simpsio: MEDICINA INTENSIVA: II. TPICOS SELECIONADOS Captulo III

O PAPEL DA RADIOLOGIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

THE ROLE OF RADIOLOGY IN INTENSIVE CARE UNITS

Fabiano R. Lucchesi1: Gilberto Taketani1: Jorge Elias Jr2 & Clvis S. Trad2
1 Mdico Residente. 2Docente do Centro de Cincias das Imagem e Fsica Mdica. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. CORRESPONDNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitrio, Ribeiro Preto-So Paulo. Email: cstrad@fmrp.usp.br.

LUCCHESI FR et al. O papel da radiologia na Unidade de Terapia Intensiva. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 517-531, out./dez. 1998. RESUMO: O presente trabalho tem o intuito de abranger da forma mais ampla possvel, os diferentes meios diagnsticos disponveis atualmente para a avaliao de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva ( UTI ). Desta forma, alguns conceitos radiolgicos essenciais para a interpretao e correta solicitao de exames sero abordados com um enfoque prtico e objetivo. UNITERMOS:

Radiologia. Radiografia Torcica. Radiografia Abdominal. Unidades de Tera-

pia Intensiva.

1. INTRODUO A crescente incorporao da tecnologia nos diversos segmentos da medicina, particularmente na radiologia, vem contribuindo para um diagnstico cada vez mais precoce e acurado das diferentes patologias, trazendo imensurveis benefcios aos pacientes. Certamente, em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), a precocidade no diagnstico e na deteco de possveis complicaes influencia, decisivamente, a conduta teraputica e, em ltima anlise, o prognstico do paciente. O presente artigo abordar o atual papel dos diferentes mtodos de diagnstico por imagem nas patologias mais freqentes em UTIs; e, em virtude da abrangncia do assunto, descreveremos, oportunamente, os aspectos radiolgicos em UTIs peditricas e aqueles ligados ao trauma. Avaliaremos, seqencialmente, o aparelho cardiovascular pulmonar e digestivo, enfocando, principalmente, as apresentaes radiolgicas tpicas, sem descries pormenorizadas dos aspectos clnicos, os quais sero analisados nos demais captulos.

2. APARELHOS CARDIOVASCULAR E PULMONAR A anlise radiolgica do aparelho cardiovascular basicamente feita atravs da radiografia de trax no leito, com aparelho porttil, em incidncia anteroposterior e com o paciente em decbito dorsal. Desta forma, a qualidade da imagem inferior em relao quela obtida no departamento de radiologia, em virtude da menor distncia foco filme e posio supina, das caractersticas tcnicas dos aparelhos mveis, da no utilizao de grades de filtragem e, tambm, de possveis imperfeies no processo de revelao do filme. Eventualmente, para melhor elucidao diagnstica, utilizam-se incidncias laterais. A radiografia digital, de utilizao mais recente, possibilita, pela converso de imagens analgicas em digitais, que estas sejam armazenadas e posteriormente manipuladas, melhorando suas caractersticas diagnsticas, tais como grau de exposio, brilho e contraste, reduzindo a repetio de exames e irradiao desnecessria dos pacientes. Tambm permite a reprodu517

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o das grafias sempre que desejvel e, principalmente, a transmisso, distncia, das informaes, tecnologia esta conhecida como telerradiologia, com acesso rpido das imagens e laudos por todo o ambiente hospitalar, em especial as UTIs(1,2). (Tabela I)

Tabela I Radiologia Convencional X Digital em UTI Desvantagens da Radiologia Convencional em UTI

Posio supina e menor distncia foco filme ampliao do mediastino e corao, menores volumes pulmonares e anlise prejudicada da trama pulmonar. Uso de aparelhos mveis exposies prolongadas, possibilitando artefatos de movimento. No utilizao de grades de filtragem aumento da radiao espalhada. Erros no processo de revelao degradao da qualidade final da imagem.

sentao radiolgica varivel, desde uma radiografia normal, ou com os clssicos sinais de desvio ipsilateral das cissuras, do mediastino, dos arcos costais e das estruturas broncovasculares e elevao do hemidiafragma. Outros sinais indicativos de atelectasia so a presena de velamentos lineares ou discides, associados ou no a broncograma areo ou at consolidao lobar. Quando a atelectasia cursa com ausncia de broncograma areo, sugere a presena de obstruo da luz brnquica, possivelmente secundria rolha de secreo, orientando, desta forma, a conduta teraputica(3,4,5). (Figura 1) 2.2. Pneumonia A pneumonia hospitalar apresenta uma incidncia em torno de 8% a 12% em UTIs clnicas e cirrgicas, atingindo uma taxa de at 60% nos pacientes com sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA) e uma mortalidade variando entre 13% a 55%. Em ambientes de UTIs, predominam, como agentes etiolgicos, as bactrias aerbicas gram-negativas (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter, Serratia, Haemophilus), o Staphylococcus aureus e a Candida. Na grande maioria das vezes, h uma prvia colonizao da orofaringe, bem como do estmago, principalmente quando existirem nveis

Vantagens da Radiologia Digital em UTI

Reduo significativa da repetio de exames, diminuindo exposio radiao. Possibilidade de ps-processamento das imagens em diferentes formatos, melhorando a qualidade das imagens e capacidade diagnstica.

Capacidade de armazenamento e transmisso das

imagens.

2.1.Atelectasia Condio muito freqente em UTI, resultante, geralmente, de hipoventilao pulmonar, anestesias prolongadas, posio supina, secrees pulmonares, ps-operatrio e do mal posicionamento de cnulas endotraqueais. Acomete, preferencialmente, o lobo inferior esquerdo (66%), seguido dos lobos inferior (22%) e superior (11%) direitos. O diagnstico radiolgico diferencial deve ser feito com outras causas de consolidao pulmonar, como pneumonia, hemorragia, infarto pulmonar, devendo-se valorizar a evoluo temporal dos achados, uma vez que as mudanas na atelectasia ocorrem em horas e as demais, em dias. A apre518

Figura 1 - Extremidade distal da cnula orotraqueal ao nvel do brnquio fonte direito, associado a opacificao do pulmo esquerdo, compatvel com atelectasia.

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mais elevados de pH gstrico, antes do desenvolvimento do quadro pneumnico. Os parmetros utilizados para o diagnstico da pneumonia so a presena de febre, leucocitose, leucopenia, isolamento microbiolgico do agente em secreo traqueal e velamento na radiografia aps setenta e duas (72) horas de internao. importante ressaltar que estes critrios no so especficos da pneumonia, podendo ocorrer em outras condies clnicas. O diagnstico radiolgico baseia-se no aparecimento de velamento segmentar lobar ou difuso, do tipo alveolar, ou seja, com bordas mal definidas, com broncograFigura 2 - Velamento de padro alveolar, na base pulmonar direita, e infrailar esma areo e sinal da silhuequerdo. Pneumonia bilateral. ta(3,4,5) (Figura 2, Tabela II). O diagnstico diferencial deve ser feito com atelectasia, hemorragia, infarto, contuTabela II Caractersticas Radiolgicas do Veso, derrame pleural, edema e SARA, sendo que esta lamento de padro alveolar ltima patologia dificulta sobremaneira o diagnstico de pneumonia(6) (Tabela III). Margens mal definidas Infelizmente, a especificidade da radiografia de Distribuio lobar ou segmentar trax para deteco de pneumonia baixa, variando Broncograma areo de 27% a 35%, mesmo considerando-se os dados cl Coalescente nicos e as radiografias anteriores. A presena de ca Tempo de resoluo rpido vitao sugestiva de pneumonia. O velamento devido ao processo pneumnico costuma aparecer mais tardiamente e resolver-se mais lentamente que a aspirao pulmonar e a atelectasia. Um velamento que Tabela III - Diagnstico diferencial e radiolgico de tenha surgido em horas sugestivo de atelectasia, enpneumonia quanto o aparecimento sbito de qualquer novo velamento deve levantar a suspeita de aspirao. Contuso TEP Em geral, mesmo com adequada teraputica anAtelectasia Hemorragia tibitica, o padro radiolgico no se altera de forma Infarto pulmonar Derrame pleural importante em quarenta e oito (48) horas, sendo conEdema SARA siderado tratamento ineficiente, quando no houver melhora radiolgica em quatorze (14) dias. As mudanas das condies clnicas, geralmente, precedem as alteraes radiolgicas(7,8). A tomografia compude pneumonia e suas eventuais complicaes(9,10). tadorizada, com sua capacidade de detectar alteraEntretanto, nem sempre possvel sua utilizao em es no parnquima pulmonar, derrame pleural, bem pacientes mantidos em UTIs, em funo do estado clnico deteriorado do enfermo, apesar da melhora atual como alteraes nas demais estruturas torcicas, tem da segurana no transporte de pacientes graves. papel coadjuvante radiografia de trax na deteco 519

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2.3 Pneumonia Aspirativa A ocorrncia de aspirao em UTIs bastante freqente e as condies que favorecem a aspirao so o rebaixamento do nvel de conscincia, distrbios neuromusculares e alteraes estruturais no tubo digestivo. Classicamente, dividem-se a aspirao e suas conseqncias em: aspirao do contedo gstrico, infeces pleuropulmonares, decorrentes da aspirao e obstruo aguda das vias areas. 2.3.1 Aspirao do contedo gstrico A leso pulmonar tem relao direta com o volume do contedo gstrico aspirado e mais significativa quando o pH deste for < 2,5. No h alteraes radiolgicas caractersticas, identificando-se desde radiografias normais at velamentos nodulares ou confluentes, geralmente multilobares, bilaterais, predominando o acometimento dos segmentos superiores dos lobos inferiores e segmentos posteriores dos lobos superiores, em pacientes em decbito dorsal. O aspirado gstrico tambm poder desencadear edema pulmonar no cardiognico. 2.3.2 Complicaes infecciosas Na pneumonia aspirativa comunitria h um predomnio das bactrias anaerbicas como agentes etiolgicos (Bacteriodes fragilis, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp) e das bactrias aerbicas nas pneumonias nosocomiais, refletindo a colonizao da orofaringe (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos). 2.3.3 Obstruo das vias areas As alteraes radiolgicas dependero do nvel da obstruo na rvore traqueobrnquica, podendo ser normal ou mostrar hiperinsuflao unilateral, atelectasia e desvio do mediastino(11,12,13). 2.4. Edema Pulmonar Havendo um aumento da presso hidrosttica ao nvel dos capilares pulmonares, decorrente do estado de hiperhidratao ou do aumento da presso diastlica final do ventrculo esquerdo (Pd2VE), ocorrer um extravasamento de lquido, inicialmente, para o interstcio e, depois, para o alvolo. Como os pacientes em UTIs esto geralmente em posio supina, a redistribuio da trama vascular pulmonar, resultante do aumento da Pd2VE no identificada. As alteraes radiolgicas do edema intersticial compreendem as linhas septais de Kerley e borramento da trama vascular pulmonar. Com o extravasamento de lquido 520

atingindo os alvolos, nota-se velamento do tipo flocoso, coalescente, de limites mal definidos, periilar, com aspecto em asa de borboleta e presena de broncograma areo. Geralmente, bilateral e simtrico, associado a rea cardaca aumentada, apresentando incio e resoluo rpida, diferenciando-o da pneumonia e da Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto(3,4,5). (Figura 3)

Figura 3 Edema pulmonar cardiognico. Aumento da rea cardaca, associado a velamento de padro radiolgico alveolar, com distribuio periilar, mais acentuado direita.

2.5 Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto O diagnstico da Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA) baseado em critrios clnicos, gasomtricos, hemodinmicos e radiolgicos. Apresenta-se como dispnia pronunciada, com complacncia pulmonar diminuda, hipoxemia refratria e presso capilar pulmonar < 18mmHg. Em termos fisiopatolgicos e radiologicamente, distinguem-se trs fases: Estgio I (0 24h)

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Trata-se da fase exsudativa inicial, com discreto extravasamento de lquido para o interstcio, traduzindo-se por uma radiografia de trax normal ou com aparecimento de linhas septais. Estgio II (24-36h) Nesta fase, aumenta o extravasamento de lquido para o interstcio e para o alvolo, manifestando-se por opacificao alveolar, de limites mal definidos, localizados, inicialmente, nas pores mais perifricas dos pulmes, progredindo para o envolvimento difuso dos campos pulmonares. A presena de broncograma areo, ausncia de cardiomegalia e alargamento do pedculo vascular ajudam a diferenci-la do edema pulmonar cardiognico. Geralmente, aps trinta e seis (36) horas, os achados radiolgicos mantm-se inalterados, sendo que qualquer mudana pode indicar processo infeccioso associado. Estgio III ( 72h) Caracteriza-se pelo processo de reparao pulmonar, com resoluo do quadro alveolar, evidenciando-se velamento de padro reticular. Dentre as complicaes mais freqentemente associadas esto a pneumonia e o barotrauma, este ltimo podendo se manifestar sob a forma de enfisema intersticial, enfisema subcutneo, cistos subpleurais, pneumotrax, pneumomediastino, pneumoperitneo e pneumorretroperitneo(14). A tomografia computadorizada de trax importante na identificao de complicaes no diagnosticadas na radiografia convencional, especialmente abscessos, enfisemas, doenas mediastinais e na quantificao do acometimento pulmonar(9,10). (Tabela IV)

2.6 Derrame Pleural Na posio em decbito dorsal, em funo da gravidade, o lquido ficar localizado, preferencialmente, nas pores posteriores do pice e base do hemitrax, traduzindo-se, radiologicamente, como um aumento homogneo da densidade do hemitrax envolvido, mantendo-se a visualizao dos vasos pulmonares, ausncia de broncogramas areos, sem desvio do hilo e mediastino, a no ser quando volumoso, perda do contorno normal do hemidiafragma, obliterao do seio costofrnico (sinal do menisco) e do pice pulmonar, e alargamento da cissura menor(3,4,5,15). Ruskin et al.(16) descrevem uma sensibilidade de 67% e especificidade de 70% para a radiografia de trax na posio supina, para deteco de derrame pleural. Sendo assim, uma radiografia de trax, na posio supina, no exclui a presena de derrame pleural. O diagnstico dos derrames pleurais pequenos e simtricos difcil, sendo importante a contribuio do ultra-som e da tomografia computadorizada. Woodring e Collins et al.(17,18) relatam que, provavelmente, um derrame pleural no seja diagnosticado nas grafias em posio supina, quando tiver um volume menor do que 175 ml. A radiografia de trax no tem a capacidade de distinguir entre exsudato, transudato, empiema e hemorragia, o que pode ser melhor avaliado atravs da tomografia computadorizada. O derrame pleural poder estar loculado, geralmente correspondendo a um exsudato (neoplasia, sangue ou empiema), no se alterando nas grafias, em diferentes projees. O diagnstico diferencial dever ser feito entre atelectasia e outros processos pulmonares que promovam consolidao.

Tabela IV - Caractersticas radiolgicas das principais causas de edema pulmonar Cardiognico Renal Sndrome Angstia Respiratria Adulto Normal Incomum Comum Perifrico Normal ou balanceado Normal ou reduzido

rea cardaca Derrame pleural Broncograma erea Distribuio do edema Distribuio do fluxo sanguneo* Pedculo vascular*

Aumentada Comum Incomum Central/perifrico Invertido Normal ou aumentado

Aumentada Comum Incomum Central/perifrico Balanceado Aumentado

*Avaliao prejudicada em decbito dorsal.

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2.7 Pneumotrax Trata-se de uma das entidades mais freqentemente encontradas em UTIs, seja em virtude da larga utilizao da ventilao mecnica, ou devido a procedimentos diagnsticos ou teraputicos ou resultantes das patologias presentes em pacientes gravemente enfermos. Estima-se que a incidncia de pneumotrax, em pacientes sob ventilao mecnica, varie entre 4% a 15%, sendo que cerca de 60% a 96% podem, rapidamente, tornar-se hipertensivos. Radiologicamente, o pneumotrax identificado como separao das pleuras parietal e visceral, associada a ausncia de vasculatura entre os folhetos pleurais, sendo melhor visualizado na grafia em expirao. Em funo da posio supina e da gravidade, o ar, preferencialmente, coletase nas regies anteromedial e subpulmonar e, quando mais volumoso, tambm na regio ltero-apical. Identifica-se a localizao anteromedial pelo adequado delineamento das estruturas mediastinais, tais como as veias cava superior e zigo, veias pulmonares superiores, artria subclvia esquerda, veia cava inferior e contornos cardacos. Observa-se, na localizao subpulmonar, aumento da radiotransparncia dos quadrantes superiores do abdome, seio costofrnico mais profundo e hipertransparente, adequada visualizao do diafragma ipsilateral e margem inferior do pulmo. Em presena de perda de volume do lobo inferior, o ar poder coletar-se na regio posteromedial, delineando as estruturas do mediastino posterior, como a aorta descendente, seios costovertebrais e linha paraespinhal(19/,24). Tanto a perda de volume pulmonar quanto o desvio do mediastino podem ocorrer no pneumotrax simples e no hipertensivo, sendo que, neste ltimo, notam-se as repercusses clnicas dos distrbios respiratrios e hemodinmicos. Radiologicamente, identifica-se deslocamento inferior ou inverso do diafragma e alterao do contorno do corao e dos vasos. Pneumotrax de pequeno volume pode passar despercebido radiologia convencional, sendo diagnosticado na tomografia computadorizada. 2.8 Tromboembolismo Pulmonar O tromboembolismo pulmonar (TEP) uma condio bastante freqente num ambiente de UTI, uma vez que estes pacientes possuem vrios fatores de risco com relao clssica trade de Virchow (injria vascular, estase sangnea e estados de hi522

percoagulabilidade). Infelizmente, tanto os dados clnicos quanto os radiolgicos so bastante inespecficos e de baixa sensibilidade. A radiografia de trax tem importncia no sentido de identificar eventuais diagnsticos diferenciais, a saber, pneumonia, pneumotrax, edema pulmonar. Dentre os achados radiogrficos esto o derrame pleural (50,9%), diminuio focal da trama vascular pulmonar (Sinal de Westermark 15%), elevao do diafragma, atelectasia, dilatao da artria pulmonar e consolidao. Cerca de 10% a 15% dos TEP promovem infarto pulmonar, sendo mais comuns em lobos inferiores, apresentando-se como opacificao adjacente a pleura, ocasionalmente no formato piramidal, com ponta para o hilo (Sinal de Hampton), aparecendo entre doze (12) a vinte e quatro (24) horas do incio dos sintomas. (Figura 4). Num perodo de trs (03) semanas, pode resolver-se completamente ou deixar espessamento pleural e traves fibrticas(4,5,25).

Figura 4 Tromboembolismo pulmonar, confirmado pelo estudo de ventilao e perfuso. Velamento alveolar com base voltada para margem lateral do gradeado costal direito.

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Outras modalidades diagnsticas so ventilao e perfuso com material radioativo, angiografia pulmonar, tomografia computadorizada espiral e, mais recentemente, a ressonncia nuclear magntica. Os resultados do estudo com ventilao/perfuso devem ser correlacionados com os dados clnicos dos pacientes, uma vez que um resultado anormal no necessariamente confirma a suspeita clnica de tromboembolismo pulmonar. 2.9 Dispositivos 2.9.1 Sonda Endotraqueal Relata-se que, em cerca de 12% a 15% dos pacientes, h um mau posicionamento da sonda endotraqueal, sendo este detectado, ao exame fsico, em apenas 3% dos casos. A posio ideal da extremidade distal da sonda com a cabea em posio neutra de 5 a 7cm acima da carina, j que a sonda poder migrar cerca de 2cm para cima ou para baixo, com o movimento de flexo e de extenso da cabea. Quando houver dificuldade em localizar a carina na radiografia de leito, prudente deixar a extremidade distal do tubo ao nvel do corpo vertebral T2 T4, uma vez que, em 90% dos casos, a carina est entre T5 e T7, na radiografia de leito. Em funo da angulao do brnquio fonte direito, este freqentemente entubado seletivamente, promovendo hiperinsuflao do pulmo direito e atelectasia do esquerdo. Alm da entubao seletiva, eventualmente, poder ocorrer entubao do esfago. Naqueles pacientes onde se prolonga o perodo de ventilao mecnica, indica-se a traqueostomia, sendo que a cnula dever ser colocada ao nvel de T3, a cerca de 2/3 da distncia entre o estoma traqueal e a carina. Apresentam-se, como possveis complicaes, o pneumotrax, pneumomediastino, enfisema subcutneo, hemorragia, mau posicionamento, estenose traqueal, fstula traqueoesofgica e infeco da ferida. 2.9.2 Cateter venoso central A extremidade distal do cateter dever estar localizada entre o trio direito e as valvas venosas mais proximais, que esto localizadas nas veias subclvias e na jugular interna, cerca de 2,5cm do ponto onde estes vasos se juntam para formar a veia braquioceflica. A ltima valva na veia subclvia est situada ao nvel do primeiro arco costal anterior. Assim, a ponta do cateter dever estar localizada medialmente poro anterior do primeiro arco costal. No se deve deixar a ponta do cateter no trio ou ventrculo direito,

em funo da possibilidade de arritmias, perfurao e tamponamento cardaco. Outras complicaes so o pneumotrax (1% a 12%), hemotrax, hemorragia mediastinal, embolia gasosa e fratura do cateter. 2.9.3 Sonda nasogstrica A ponta deve estar localizada cerca de 10cm alm da juno gastroesofgica, para que o ltimo orifcio lateral fique localizado dentro do estmago, prevenindo a infuso da dieta no esfago e posterior aspirao pulmonar. A correta verificao do posicionamento da sonda importante para excluir a eventual colocao em vias areas e conseqente infuso da dieta na rvore traqueobrnquica. 2.9.4 Cateter de Swan Ganz A ponta do cateter no deve estar alm da poro proximal das artrias pulmonares interlobares, pois, quando localizada mais distalmente, aumenta a chance de infarto pulmonar. As possveis complicaes que devem ser investigadas radiologicamente incluem o infarto pulmonar, perfurao, pneumotrax, enovelamento do cateter, mal posicionamento, ruptura da artria pulmonar. (Figura 5) 2.9.5 Balo intra artico O correto posicionamento da ponta do balo deve ser distal origem da artria subclvia esquerda, ao nvel do boto artico, evitando ocluso das artrias cartidas, subclvias e renais. As complicaes incluem embolia cerebral, disseco artica, ocluso de vasos emergentes da aorta e ruptura do balo. 2.9.6 Marcapasso A ponta do fio de marcapasso deve localizarse na ponta do ventrculo direito, pelo menos 3mm aprofundada na gordura epicrdica, na grafia em perfil. A importncia da radiologia na deteco de complicaes, como mau posicionamento, fratura do fio, perfurao miocrdica e tamponamento cardaco. 2.9.7 Dreno torcico O estudo radiolgico importante para determinao do posicionamento, sendo tambm necessrio obteno de grafia em perfil, para determinar se os tubos de drenagem esto bem localizados em relao coleo. Quando houver loculao, a drenagem tambm poder ser guiada pelo ultra-som ou tomografia computadorizada. As complicaes mais importantes so o inadequado posicionamento, perfurao pulmonar e fstula broncopleural (4,5,26). 523

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3.1 Pneumoperitnio O acmulo de gs, na cavidade peritoneal, freqentemente encontrado no psoperatrio de cirurgia abdominal recente, dilise peritoneal, laparoscopia ou outros procedimentos invasivos abdominais, alm de perfurao de vsceras ocas intraperitoneais, infeco, pneumatose intestinal, e, raramente, secundrio a pneumomediastino. A durao do pneumoperitnio ps-operatrio, demonstrvel radiologicamente, est relacionada quantidade de gs presente imediatamente aps o procedimento resFigura 5 Rx de trax, revelando adequado posicionamento do cateter de Swan ponsvel por este, sendo reaGanz, que se encontra na poro proximal da artria interlobar esquerda. bsorvido, em mdia, em quatro (4) a cinco (5) dias. Aps este perodo, deve-se suspeitar da possibilidade de 3. ABDOME EM UTI deiscncia anastomtica de vsceras ocas ou outras O estudo radiolgico do abdome, em ambiente causas predisponentes. de UTI, baseia-se na utilizao do ultra-som, da toEm 90% dos pacientes com pneumoperitnio mografia computadorizada e da radiografia simples, espontneo, h condio abdominal aguda que requer sendo a seqncia de investigao empregada depeninterveno cirrgica(29). dente da patologia apresentada e das limitaes diagPara a deteco de pneumoperitnio, em pacinsticas de cada mtodo de imagem. Em virtude da entes de UTI, freqentemente impossvel a realizagravidade clnica dos pacientes e das dificuldades o de grafias em posio ortosttica, sendo necesde locomoo, os benefcios da tomografia comsria a avaliao em decbito dorsal, o que permite putadorizada devem ser avaliados em relao aos risdemonstrar o pneumoperitnio em 50% das vezes(30). cos do transporte de pacientes graves at a sala de Havendo dvida na incidncia em decbito dorsal, exames. Para otimizao das informaes fornecidas possvel verificar na radiografia feita em decbito lapela tomografia computadorizada dedica-se cuidadoteral esquerdo, com raios horizontais, aps dez (10) sa ateno tcnica empregada no exame, devendo minutos nesta posio, gs acumulado entre a parede o intestino delgado estar uniformemente opacificado abdominal e a borda lateral direita do fgado. e distendido pela administrao rotineira prvia de O sinal radiolgico mais conhecido de pneumocontraste iodado oral a 2 ou 3%, para adequada avaperitnio, em grafias em decbito, a demonstrao liao da espessura da parede intestinal, evitando-se de gs em ambos os lados da parede intestinal (sinal falsas interpretaes de abscessos, massa ou linfadede Rigler), ocasionalmente formando colees de gs nopatia(27,28). extraluminais, triangulares, entre as alas adjacentes Para pacientes gravemente debilitados, com his(Figura 6). Outros sinais radiolgicos so a visualizatria prvia de reao moderada ou intensa ao meio o do ligamento falciforme, como uma faixa radiopaca de contraste, doena cardaca significante, asma, diano quadrante superior direito, quando o gs se acubetes ou alergia a outros medicamentos, indica-se o mula ao redor deste e a visualizao das pregas umbiuso de meios de contraste no inicos, pela sua melicais mediais, na pelve, em forma de V invertido. nor incidncia de reaes alrgicas. Existindo uma grande quantidade de gs, poder-se- 524

O papel da radiologia na unidade de terapia intensiva

A tomografia computadorizada capaz de demonstrar quantidades menores de gs intraperitoneal, que se acumula sob a parede anterior do abdome, quando o paciente est em posio supina. 3.2. Lquido livre intraperitoneal Na radiografia simples de abdome, podemos avaliar um grande nmero de sinais de lquido livre intraperitoneal, a maioria deles com uso limitado, em pacientes de UTI. Os clons ascendente e descendente devem estar imediatamente adjacentes faixa radiolucente da parede abdominal lateral, que constitui a gordura prperitoneal. Caso essas pores do clon, preenchidas por gs, fezes ou contraste, estejam deslocadas medialmente, pode-se concluir, com razovel grau de confiana, que se trata de lquido livre. Outros sinais teis so a perda da definio do ngulo heptico do clon e rea de densificao adjacente ao espao de Douglas. O exame ultra-sonogrfico a melhor alternativa, quando a grafia simples mostra-se inconclusiva e o paciente no pode deslocar-se at a sala de tomografia computadorizada, pois evidencia, com alta sensibilidade e especificidade, o lquido livre peritoneal, mesmo quando de pequeno volume, propiciando, muitas vezes, o diagnstico da causa do derrame peritoneal, como, por exemplo, pancreatite, ruptura vesicular, processos inflamatrios abdominais e outros. (Tabela V)

Figura 6 Rx simples de abdome, demonstrando o ligamento falciforme como uma faixa radiodensa paravertebral direita e a superfcie interna e externa das alas intestinais (Sinal de Rigler)

formar uma rea radiolucente, ova- Tabela V Densidades tomogrficas dos lquidos abdominais lada, preenchendo todo o abdome, Tipo de Lquido Densidade tomogrfica(UH) referida como football sign, mais comumente vista em crianas e ido- Transudato (ICC, Cirrose ) 0 a 15 sos. O gs pode tambm se acu15 a 30 mular anteriormente, na poro cen- Exsudato Dependente do tempo de evoluo 15 a 75 tral do abdome superior, freqente- Hemorrgico Agudamente,diminuindo com a lise do cogulo mente em posio semi-ereta do paciente, dando a aparncia de um terceiro diafragma central(31). Se a coleo for localizada e hiperdensa, na toMais freqente que qualquer um desses sinais, mografia computadorizada, pode-se interpretar como a demonstrao de colees gasosas anteriores ao um cogulo e, assim, predizer o local de hemorragia fgado e no espao subeptico. (sentinel clot sign). A demonstrao de pneumoperitnio especi3.3. Isquemia intestinal almente difcil atravs do exame ultra-sonogrfico, dependendo de sinais indiretos e de alto grau de experiA isquemia intestinal um problema relativancia do examinador, no sendo exame indicado para mente comum em pacientes idosos em UTI. Sinais tal suspeita. No entanto, pode ser importante na deespecficos de isquemia, na grafia simples, so vistos teco de leses associadas. em menos de 20% das vezes. (Tabela VI) 525

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Tabela VI - Sinais radiolgicos de isquemia intestinal

3.5 Monitorizao radiolgica de tubos gastrintestinais A maioria dos tubos nasogstricos e intestinais, de alimentao ou descompresso, so posicionados s cegas e o posicionamento correto assumido se o contedo gstrico puder ser aspirado ou se ar injetado puder ser ouvido na regio epigstrica. Esta tcnica falvel, uma vez que o barulho do gs injetado em sondas erroneamente localizadas no espao pleural, mediastino ou pulmes pode ser ouvido no epigstrio. Assim, a checagem radiolgica dos tubos e sondas deve ser rotineira, devendo se, atentar para as possveis complicaes: hemorragias fatais por tubos pressionando grandes vasos anmalos, ns, acotovelamentos, perfurao da parede intestinal, principalmente em crianas, e aspirao e pneumonia secundrias ao mal posicionamento. 3.6. Processos inflamatrios 3.6.1. Colecistite aguda

Radiografia simples
Espessamento segmentar da parede intestinal e impresses digitiformes, localizadas (thumb printing). Gs intramural e/ou no sistema venoso portal (pneumatose). Gs livre intraperitoneal. Dilatao difusa dos intestinos delgado e grosso em
(32)

50% dos casos (padro pseudo-obstrutivo)

Tomografia computadorizada
Mesmos achados citados para a grafia simples. Espessura parietal > 3 mm, com ou sem reforo anelar. Hiperdensidade parietal na fase no contrastada (usualmente > 20 UH) e hipodensidade e/ou heteregeneidade ps-contraste. Liqudo livre intraperitoneal.

Alm desses sinais, Ha et al.(33) demonstraram que o contorno serrilhado e o afilamento pontiagudo da luz intestinal, presentes em obstruo, sugerem a presena de estrangulamento, que tem como causas mais freqentes aderncias e hrnias. Os distrbios vasculares so as condies que mais freqentemente levam isquemia intestinal. Com o advento de uma nova tcnica de TC, denominada espiral ou helicoidal, que possibilita a obteno de cortes contguos, em velocidade muito alta, aps injeo em bolus de contraste, permitindo demonstrar impregnao da parede das alas, numa fase arteriolar, pode-se diagnosticar a isquemia mesentrica. 3.4. Obstruo intestinal Um importante conceito, na anlise da obstruo intestinal, a compreenso de que a maior parte dos gases contidos no intestino oriunda da deglutio, e a progresso destes depende de um trnsito intestinal livre. Desta forma, se algum segmento gastrintestinal se encontra distendido, e o adjacente no contm gs, um bom sinal indicativo de obstruo. Ocasionalmente, pode ocorrer o mesmo em presena de leo adinmico e isquemia intestinal, sendo difcil a diferenciao entre tais entidades. til lembrar que o leo adinmico, em UTI, muito mais comum que a obstruo intestinal. 526

O ultra-som continua sendo a modalidade de escolha para a deteco da colecistite aguda, embora a tomografia computadorizada possa ser til em casos onde a visualizao ultra-sonogrfica da vescula biliar insatisfatria. Os critrios sonogrficos para o diagnstico de colecistite aguda incluem: clculo fixo infundibular ou obstruindo o ducto cstico, dilatao da vescula biliar (dimetro transverso > 40mm), espessamento da parede vesicular (> 3mm), lquidos pericolecsticos e dor compresso do transdutor em projeo da vescula (sinal de Murphy ecogrfico), que, em pacientes inconscientes, pode ser de difcil avaliao. A colecistite enfisematosa e a perfurao so complicaes da colecistite aguda, detectveis ao US. A colecistite enfisematosa ocorre mais freqentemente em pacientes diabticos, e o diagnstico deve ser suspeitado quando se observam ecos reverberativos na parede e lmen da vescula ao US e reas radiolucentes, na projeo vesicular ao RX. Ocorrendo perfurao vesicular, o US pode demonstrar abcesso pericolecstico. A colecistite alitisica definida como inflamao da vescula biliar na ausncia de clculos, mais comum em pacientes em estado crtico ou em psoperatrio recente, queimados, sepse, hipotenso prolongada, diabticos e hiperalimentao. Os critrios diagnsticos incluem espessamento parietal, com espessura maior que 3mm, lquido

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pericolecstico, edema subseroso na ausncia de ascite, gs intramural, distenso vesicular e bile hiperdensa pela tomografia computadorizada. 3.6.2. Abcessos abdominais Podem estar localizados na parede abdominal, na cavidade peritoneal, dentro de vsceras slidas ou no retroperitneo. A maioria dos casos so precedidos por cirurgia abdominal, trauma, perfurao ou infeco de estruturas abdominais. A grafia simples poder demonstrar colees gasosas extraluminais deslocando alas intestinais, elevao da cpula diafragmtica (abcessos subdiafragmticos), com reduo de sua excurso respiratria, mimetizando colees lquidas subpleurais. ultra-sonografia, um abcesso pode assumir vrias configuraes, sendo mais comum uma coleo fluida sonolucente, com reforo acstico posterior, paredes espessas e irregulares, nveis lquido lquido, septos ou debris no interior e, eventualmente, reverberao, sugerindo gs. Abcessos com ecos internos difusos podem simular massas neoplsicas slidas(34). Na tomografia computadorizada, os abcessos podem se apresentar como colees com densidade de partes moles (0 a 40 UH) que causam efeito de massa ou se comunicam atravs de fstulas com estruturas adjacentes, tendo paredes espessadas e irregulares que reforam aps a administrao de contraste EV. Gases e debris podem tambm ser identificados.

A acuracidade do mtodo alcana 90% em algumas sries(35), embora a distino definitiva entre colees estreis e spticas necessite de puno aspirativa, guiada, atravs ou do ultra-som.(Figuras 7 e 8).

Figura 7 Tomografia contrastada evidenciando um abcesso hipodenso, com reforo perifrico no lobo heptico direito.

Figura 8 Tomografia de abdome, demonstrando ascite volumosa, associada a sinais de cirrose heptica.

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3.6.3 Pancreatite aguda Compreende uma entidade cuja apresentao clnica e radiolgica pode assumir um espectro de variao de acordo com a severidade da doena. Ultra-sonograficamente, os achados podem ser negativos nas formas brandas, embora se possa mostrar, nestes casos, o fator causal como coledocolitase. A forma focal pode apresentar reas de aumento das dimenses da glndula, hipo ou isoecicas, sem manifestaes extrapancreticas. Na pancreatite extensa, o pncreas aparece difusamente aumentado e hipoecognico em relao ao fgado, podendo estar associado dilatao do ducto pancretico e, eventualmente, com clculos hiperecognicos e com sombra acstica posterior. A tomografia computadorizada o mtodo radiolgico de escolha para avaliao de pacientes com pancreatite em qualquer situao pois confirma o diagnstico e quantifica o grau de acometimento da glndula. O aumento pancretico a primeira alterao detectvel na tomografia, geralmente difuso, podendo ser segmentar em 18% dos casos, comumente na regio ceflica(36).

Nos casos mais graves, pode-se demonstrar inflamao do tecido peripancretico, espessamento da fascia pancretica e reforo heterogneo do parnquima, aps administrao de contraste EV. As reas necrticas assumem reforo menor que 50 UH(36), cuja acuracidade de deteco varia de 80 a 90%(36). A ruptura do ductos pancreticos leva formao de colees intra e extrapancreticas, contendo sangue, enzimas pancreticas e debris, podendo estar adjacentes ao pncreas, dispersas atravs do peritnio, no interior de rgos slidos ou stios distantes, como trax, mediastino, pleura, pericrdio. Colees fluidas podem ser identificadas em 40 a 50% dos pacientes com pancreatite aguda, resolvendo espontaneamente em 50% dos casos(36,37). Quando persistem, as colees podem progredir para formao de pseudocistos pancreticos, que, eventualmente, podem se infectar, progredindo para um abcesso ou apresentar sangramento. A distino entre colees estreis e infectadas pode ser feita com base na demonstrao de gs, no interior da coleo, sendo um achado inespecfico que ocorre em 30 a 40% dos casos, embora o diagnstico definitivo seja feito apenas com base na aspirao do contedo da coleo. (Figura 9) (Tabela VII).

Figura 9 Tomografia ps-contraste, demonstrando um aumento difuso do pncreas, com reas hipodensas por toda a glndula.

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Tabela VII Achados radiolgicos e limitaes dos mtodos de imagem em processos inflamatrios abdominais Ordem de Importncia

Achados freqentes

Limitaes

Colecistite Aguda

1) Ultra-sonografia

Clculo nas vias biliares, dilatao da vescula biliar, espessamento parietal, colees pericolecsticas, sinal de Murphy Ecogrfico Dilataco vesicular, espessamento parietal, colees pericolecsticas e, eventualmente, clculos Colees com densidade varivel, contendo ou no gs, paredes espessadas que reforam aps contraste EV Colees sonoluscentes, de paredes espessadas e irregulares, reforo acstico posterior, nveis lquidos, debris, reverberaes gasosas Colees gasosas extra-intestinais deslocando alas, elevao da cpula diafragmtica, com reduo da excurso respiratria Aumento das dimenses do pncreas, inflamao peripancretica, reforo heterogneo do parnquima ps-contraste EV, colees fluidas Aumento focal ou difuso com hipoecogenicidade do pncreas, colees peripancreticas, coledocolitase, dilatao do ducto pancretico Dilatao de ala duodenal (ala sentinela) Borrando da sombra do psoas esquerda Dilatao do clon transverso, com espasmo na regio da flexura esplnica em 8% dos casos.

Obesidade, disteno gasosa intestinal

2) Tomografia

No demonstra clculos isodensos bile e o sinal de Murphy

Abcessos Abdominais

1) Tomografia

Necessita de contraste EV e VO

2) Ultra-sonografia

Obesidade, distenso gasosa intestinal

3) Rx simples

Baixa sensibilidade e especificidade

Pancreatite Aguda

1) Tomografia

Necessita de contraste EV e VO

2) Ultra-sonografia

Obesidade, distenso gasosa intestinal

3) Rx simples

Baixa sensibilidade e especificidade

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FR Lucchesi et al.

LUCCHESI FR et al. oct./dec. 1998.

The role of radiology in Intensive Care Units. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 517-531,

ABSTRACT: In this critical review, we analyze the role of radiology in Intensive Care Units, discussing conventional radiology and other new imaging methods, such ultrasound and computed tomography. We included in this work the most common diseases in Intensive Care Units, focusing cardiopulmonary system and digest tract. UNITERMS: Radiology. Thoracic Radiography. Radiography, Abdominal. Intensive Care Units.

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