Revista Mdica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol.

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Tratamiento de osteosarcoma: experiencia de tres aos en el servicio de ortopedia del Hospital Escuela.
Treatment of osteosarcoma: three years experience three in the service orthopedic service of Hospital Escuela.
Fernando Snchez*, Alexis Lpez**

Resumen Objetivo: Describir los resultados del tratamiento quirrgico combinado con quimioterapia de pacientes con diagnstico de osteosarcoma en el Hospital Escuela. Material y Mtodos: Se realiz un estudio tipo serie de casos que analiz los resultados de los pacientes con diagnstico de osteosarcoma tratados por el Servicio de Ortopedia del Hospital Escuela y que fueron sometidos a procedimiento quirrgico y quimioterapia en un perodo de tres aos. El tipo de muestreo empleado fue no probabilstica por conveniencia. Se revisaron los expedientes clnicos de los pacientes con osteosarcoma que fueron evaluados por el Servicio de Ortopedia entre enero 2005 a junio de 2007. Se incluyeron todos los pacientes con diagnstico histopatolgico de osteosarcoma. Se analiz edad, sexo, tiempo de evolucin, exmenes realizados, quimioterapia, tipo de ciruga, informe histopatolgico, complicaciones, sobrevida y mortalidad. Se utiliz estadstica descriptiva para el anlisis del estudio, para ello se cre una base de datos en el programa estadstico Epi-Info 6.0. Resultados: Se obtuvieron un total de 12 casos, tomando pacientes mayores de 13 aos, 83.3% correspondi al sexo masculino, la media del tiempo de evolucin de los sntomas al diagnstico fue de 8.7 meses y las lesiones que se ubicaron con mayor frecuencia metafisis de tibia proximal 25%, fmur distal 16.7%. En 50% de los casos se logr documentar metstasis. El Servicio de Ortopedia realiz la toma de biopsia en 66.7, siendo el tipo ms frecuente la incisional. Se someti a ciruga radical a 58.3% de los casos con una media de sobrevida de 19.16 meses en la mitad de los pacientes. Conclusiones: Los resultados de este estudio son aceptables dada la avanzada etapa de la enfermedad en que son diagnosticados los pacientes.

Palabras clave: Osteosarcoma, metstasis, tumor seo. Summary Objective: To describe the results of surgical treatment combined with chemotherapy in patients with diagnosed osteosarcoma in the Hospital Escuela. Materials and Methods: We conducted study cases series the outcomes of patients diagnosed with osteosarcoma treated by the Orthopedic service Hospital Escuela and who were undergoing chemotherapy and surgical procedure in a three-year period. The type of non-probabilistic sampling was used for convenience. We reviewed the medical records of patients with osteosarcoma who were evaluated by the Department of Orthopedics from January 2005 to June 2007. We included all patients with histopathologic diagnosis of osteosarcoma. Sectional age, sex, time of evolution, reviews, chemotherapy, type of surgery, histopathology report, complications, mortality and survival. Descriptive statistics were used to analyze the study and for this we created a database within the statistical program Epi-Info 6.0. Results: We collected a total of 12 cases, the greatest 13 years of age, 83.3% were male, the average time evolution of symptoms to diagnosis was 8.7 months and the injuries were located with more often metafisis proximal 25% of tibia, femur distal 16.7%. In 50% of cases were documented metastases. The Orthopedics Service taking biopsy performed at 66.7, the most common type being the incisional. It underwent radical surgery to 58.3% of cases with a median survival of 19.16 months in half of patients. Conclusions: The results of this study are acceptable given the advanced stage of the disease in which patients were diagnosed. Keywords: Osteosarcoma metastases, bone tumors.

* Mdico Residente Tercer Ao Post-Grado Ortopedia ** Mdico Especialista. Jefe Departamento de Ortopedia Hospital Escuela

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Introduccin

El osteosarcoma es una forma letal de cncer msculo esqueltico, definido por la OMS(Organizacin Mundial de la Salud) como un tumor maligno de alto grado, primario del hueso, en el que las clulas neoplsicas producen por lo menos, pequeas cantidades de hueso u osteoide , que en la mayora de los casos produce la muerte por enfermedad pulmonar metastsica. (1-3) Los tumores seos representan en general, menos del 1% de todos los tumores, dentro de los cuales los ostesarcomas componen hasta el 20% de los tumores seos malignos primarios, constituyndose por consiguiente en la neoplasia sea ms frecuente, especialmente en nios, adolescentes y jvenes adultos.(3,5) La gran mayora de ellos no tienen una etiologa conocida, considerndose idiopticos o primarios. La presentacin clnica vara de acuerdo al tipo de osteosarcoma, la localizacin anatmica y la edad del paciente, siendo el dolor y el desarrollo de una masa palpable o tumefaccin en el tejido blando la sintomatologa inicial ms frecuente, adems de limitacin funcional y elevacin de la fosfatasa alcalina en suero Ocasionalmente, una fractura patolgica puede ser el primer signo de malignidad.(6) En los Estados Unidos, se presentan 1.2 millones de casos de cncer, de los cuales el osteosarcoma aporta una incidencia de 400 casos por ao(4.8 por milln de habitantes menor de 20 aos), En Venezuela la casustica de Nass de Ledo y col en el Servicio de Teraputica Oncolgica Hospital Militar Carlos Arvelo entre 1960 y 1987 reune un total de 46 tumores seos primitivos malignos de los cuales 22(46%) corresponden a osteosarcomas, asimismo, la casustica del Hospital Oncolgico Padre Machado(siempre en Venezuela) recolecta 310 casos de tumores seos de los cuales 157(51%) eran osteosarcomas(7). La incidencia aumenta con la edad, incrementndose dramticamente en la

adolescencia con un pico entre los 10 y 25 aos, existiendo otro pico de incidencia despus de los 40, generalmente asociado a otros procesos. La metstasis pulmonar es la complicacin ms frecuente y significativa debido a que ensombrece el pronstico, particularmente en la mayora de los ostesarcomas de alto grado.(8) En lo que respecta al uso de mtodos de imagen con fines diagnsticos, las radiografas son el estudio por excelencia, evidencindose una lesin tumoral la mayor parte de los casos osteoblstica u osteoltica, a veces mixta con reaccin periosteal variable, pudiendo extenderse la lesin a los tejidos blandos en el peor de los casos. La tomografa convencional puede contribuir a definir los lmite de la matriz sea y a detectar fractura patolgica oculta y junto a la resonancia magntica pueden determinar extensin intra y extrasea de un tumor(9-11) La biopsia es el examen microscpico para el diagnstico definitivo; un procedimiento realizado de manera inapropiada puede resultar en la amputacin de una extremidad de otro modo salvable, por lo que una abierta y constante comunicacin es imprescindible entre el cirujano ortopeda y el patlogo para ayudar a asegurar la obtencin adecuada de tejido con fines diagnsticos. Los osteosarcomas pueden clasificarse segn su posicin anatmica como axial o apendicular (extremidades). Pueden adems clasificarse segn su localizacin dentro del hueso como centrales (canal medular) siendo los ms frecuentes y con mayor grado de malignidad, (constituyendo del 85% al 93% de todos los osteosarcomas aproximadamente), intracorticales o yuxtacorticales. En cuanto a la histopatologa, las caractersticas del osteosarcoma varan de acuerdo al subtipo histolgico, convencionalmente pueden dividirse en osteoblstico, condroblstico, y fibroblstico, no obstante, la caracterstica

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comn a todos los subtipos es la formacin de osteoide formado por las clulas neoplsicas, siendo el criterio fundamental para el diagnstico histolgico. En lo que concierne a Honduras, en un estudio de tumores seos realizado en el Hospital Escuela por el Departamento de Patologa en el ao 2005, se report que el osteosarcoma represent el 45.2% de los tumores seos reportados en el perodo, predominando el sexo masculino con 67% de los casos, siendo la edad de presentacin ms frecuente entre la segunda, tercera y cuarta dcada de la vida, con un pico entre los 16 y 30 aos(en el que se ubicaron la mayora de los casos), localizndose la mayora de los osteosarcomas en el tercio inferior de fmur y tercio superior de tibia izquierda.(12) El tratamiento de los pacientes portadores de osteosarcoma hasta inicios de los aos setentas era la amputacin, sin posibilidades de terapias adyuvantes, estos pacientes evolucionaban a metstasis pulmonares y la sobrevida era apenas del 20%, entretanto el desarrollo de nueva poliquimioterapia para osteosarcoma a partir de 1973 aument la sobrevida entre 65 y 85%. Posteriormente, con el advenimiento de la quimioterapia neoadyuvante, se logr modificar las fases de la evolucin natural del osteosarcoma convencional tratado con ciruga o radioterapia sola, que hasta ese momento, consistan en la aparicin de la lesin primaria en la metfisis de un hueso largo, asociada a menudo con extensin a partes blandas, aparicin de metstasis pulmonares hematgenas dentro de 8-10 meses del diagnstico y una siembra de metstasis diseminadas, que llevaban por lo general a la muerte dentro de los dos aos luego del diagnstico.(13-18) El osteosarcoma es una patologa neoplsica maligna que, aunque poco frecuente, afecta e incapacita fundamentalmente a la poblacin joven, con pronstico pobre por diagnstico tardo lo que implica el empleo de esquemas quimioteraputicos agresivos

y ciruga mutilante, aunado a la ausencia de estudios que describan los resultados obtenidos en nuestro ambiente hospitalario, es el propsito de este estudio describir la experiencia de los ltimos tres aos en el tratamiento quirrgico combinado con quimioterapia del osteosarcoma en el Hospital Escuela.

Material y Mtodos

Se desarroll una investigacin I de tipo serie de casos tomando en cuenta como universo 12 pacientes con diagnostico de Osteosarcoma que estuvieron ingresados en la Salas de Ortopedia de adultos(hombres y mujeres) y en las Salas de Medicina Interna donde se solicitara la interconsulta con el Servicio de Ortopedia, todas pertenecientes al Hospital Escuela. El universo est constituido por todos los expedientes clnicos de pacientes con diagnstico histopatolgico de osteosarcoma y a los cuales se les practic procedimiento quirrgico con quimioterapia neoadyuvante durante el perodo comprendido entre el 01-01-2005 al 30-06-2007. y La muestra estuvo constituida por todos los casos con diagnstico de osteosarcoma a los cuales cumplan con los requisitos de inclusin.(evaluacin por ortopedia, diagnstico histopatolgico y expediente clnico completo) haciendo un total de 12 casos evaluados. Se elaboraron los instrumentos de recoleccin de datos con preguntas abiertas y cerradas que fueron extradas de fuentes secundaria (Expedientes clnicos). Se procedi a realizar un anlisis de los datos de su frecuencia y porcentaje, utilizando el programa informatico EPI INFO 6.0.

Resultados

Se estudi un total de 12 casos, con una media de edad para todo el grupo de 23.5 aos(+/- 10.44, rango 15-44, IC:95%), con un 66.7% correspondiendo a la edad de 1620 aos, con un segundo pico entre los 4050 aos con un 16.7% del total de pacientes

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El 83.3% de los pacientes correspondi al sexo masculino y 16.7% al sexo femenino(ver tabla 1).
Tabla 1 Distribucin segn edad y sexo Pacientes con osteosarcoma 2005 2007
Edad >16 - 20 >20 - 30 >30 - 40 >40 - 50 TOTAL SEXO Hombre Mujer 8 1 0 1 10 83.3 0 0 1 1 2 16.7 TOTAL 66.7 8.3 8.3 16.7 12 100.0

el Servicio de Ortopedia y el resto por Servicio de Medicina Interna y Patologa en 16.7% cada uno. El 50% de las biopsias se efectu de forma abierta incisional, el 41.7% cerrada (aspirado por aguja fina) y un caso de biopsia excisional. En lo concerniente a los pacientes en los que se logr practicar procedimiento quirrgico(58.3% del total) tenemos que de estos, el servicio de ortopedia efectu la biopsia en el 42.8%. En lo que respecta al tiempo transcurrido entre la aparicin de los sntomas y el diagnstico definitivo de osteosarcoma el 33% de los pacientes se diagnostic en el intervalo de tiempo de 2-4 meses, el 25% de 6-8 meses y el 33% de 10 a 13 meses con 8.33% a los dos aos de iniciados los sntomas, con una media de 8.7 meses(+/6, rango 2-24).
Tabla 2 Frecuencia segn localizacin Anatmica y Tipo de Osteosarcoma
Localizacin/ Tipo de Osteos arcoma Hombro Fmur Tibia Peron Total Conven- Fibro- Infiltrante cional histioctico (No diferen ciado) 3 3 3 1 10 1 1 1 1

En cuanto al cuadro clnico que presentaron los pacientes al momento de la consulta el dolor fue el sntoma ms frecuente, presentndose en la totalidad de los casos, seguido por la presencia una masa con el 83.3%, a continuacin la limitacin funcional con 66.7%, y finalmente fiebre, cambios inflamatorios, prdida de peso y tos con 8.33% cada uno. Con respecto a la localizacin y tipo de tumor se encontr que el 83% de los osteosarcomas de la serie corresponde al tipo convencional, siendo el ubicado en tibia proximal el que encabeza la serie con 25%, seguido de fmur distal 16.7%, hmero proximal con 16.7% y fmur proximal, peron y escpula con 8.33%, respectivamente, luego el osteosarcoma fibrohistioctico y el infiltrante (no diferenciado) aportaron el 8.33% cada uno. (ver tabla 2.) La investigacin de imgenes implic la realizacin de estudio radiogrfico en todos los casos, sin embargo nicamente 25% de los pacientes lograron contar con una tomografa computarizada, en cuanto al laboratorio solo a 16% se le efectu calcio srico y fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenada a 33% y 41.7% de los pacientes respectivamente. Al total de casos se le practic biopsia, siendo el 66.7% de las biopsias practicadas por

Total 3 4 4 1 12

Al momento del diagnstico de osteosarcoma al 50% de los pacientes se le detect metstasis a distancia (pulmonar). Se realizaron procedimientos quirrgicos en 58.3% de los casos, de los cuales a un 33% se les practic amputacin supracondilea femoral, a un 16.7% desarticulacin del miembro inferior(cadera) y un 8.3% desarticulacin trans-escpulo-humeral. Se present complicacin atribuible a procedimiento quirrgico en 8.3%, el cual consisti en dehiscencia de herida quirrgica. En el 41.6% de los pacientes sin manejo quirrgico tenemos que 8.33% se

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neg a que se le practicara procedimiento quirrgico, 25% fallecieron en el transcurso de su manejo intrahospitalario con quimioterapia, siendo la enfermedad a distancia el principal motivo de fallecimiento, y el resto se encuentra an en tratamiento quimio-teraputico. Todos los pacientes fueron sometidos a quimioterapia, con una media de 2.7 ciclos por paciente. Se utiliz un conjugado de dos a tres frmacos, siendo el esquema cisplastino, epirrubicina, el ms frecuentemente utilizado. El tiempo de vida registrado posterior al procedimiento quirrgico fue de 24 meses en un 50%, y 10, 15 y 18 meses en 16.7% respectivamente, con una media de 19.16 meses(+/-5.87, rango 10-24, mediana 21), con un caso en el que no se encontr mayor informacin en el expediente. Hasta el ltimo corte del estudio realizado en junio del presente ao del total de pacientes el 58.3% ya haba fallecido y una mortalidad del 57.1% en los pacientes a los que se les haba realizado procedimiento quirrgico.

En relacin al tipo de osteosarcoma, la frecuencia del osteosarcoma convencional es comparable con la mencionada por la literatura internacional(1,4) Las limitaciones logsticas de la institucin, particularmente en el diagnstico por imgenes, es uno de los factores que probablemente inciden en que menos de un tercio de los pacientes contaron con tomografa computarizada tanto de la localizacin del tumor como de investigacin de metstasis a nivel torcico, no obstante se logr documentar diagnstico de metstasis en la mitad de los pacientes apoyndose en radiografa simple de trax, lo cual se puede considerar satisfactorio tomando en consideracin que hasta 80% de los pacientes pueden tener micrometstasis al momento del diagnstico de osteosarcoma y no ser documentadas(3,14) El Servicio de Ortopedia practic el procedimiento de toma de biopsia en casi la mitad de los pacientes sometidos a ciruga. La literatura menciona que los resultados oncolgicos se mejoran cuando la biopsia se efecta en comunicacin estrecha con patlogo, por el mismo cirujano ortopeda que realizar reseccin definitiva del tumor
(3)

Discusin

El osteosarcoma es uno de los tumores ms frecuentes en pacientes jvenes. En el presente estudio realizado en 12 pacientes encontramos que la edad de mayor presentacin fue la segunda dcada de la vida seguido en frecuencia por la quinta dcada de la vida, similar a lo reportado por otros autores (10,12,16-18). En cuanto al sexo nuestra casustica mostr una mayor predominancia en el sexo masculino que lo reportado por la literatura la cual oscila entre 60-67%(1,18) En este estudio, la presencia de dolor, masa, limitacin funcional y localizacin en el mbito de la rodilla(fmur distal, tibia y peron proximal) del osteosarcoma corresponden con el cuadro clnico caracterstico mencionado por la literatura(2,7,10,12,18)

El tiempo medio de sntomas previos al diagnstico en el Hospital Escuela fue de 9 meses aproximadamente, este lapso amplio de tiempo podra ser explicado en parte, por la procedencia fuera del Distrito Central de los pacientes, al ser el Hospital Escuela una institucin de tercer nivel que recibe referencias de todo el pas. Este hecho, adems, influye definitivamente en el manejo, debido a la agresividad del osteosarcoma y a lo avanzado de la enfermedad en esta serie de casos, en los que se precis realizar ciruga radical en casi el 60% de los mismos, conducta teraputica que es avalada en la literatura cuando la meta primaria en la preservacin de la vida. La mortalidad global durante el perodo de estudio fue casi del 60%, y los pacientes

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sometidos a procedimiento quirrgico mas quimioterapia durante el perodo de estudio tuvieron una mortalidad similar. Estos resultados son mayores a los reportados por la literatura de los pases desarrollados (1,14) Sin embargo hay que hacer notar que en nuestro mbito hospitalario juega un rol importante en el pronstico y manejo del osteosarcoma las etapas avanzadas de la enfermedad en las que se realiza el diagnstico, por otra parte estudios realizados en instituciones latinoamericanas reportan resultados ms prximos a los aqu descritos(16,17) El tiempo de sobrevida a tres aos encontrado en este estudio fue de casi dos aos en la mitad de los pacientes lo que puede considerarse aceptable correlacionndolo con el hecho de que se enfrenta una neoplasia de alto grado de malignidad, agregndole a lo anterior, que los pacientes acuden en nuestro medio en etapas avanzadas de la enfermedad. El uso de quimioterapia adyuvante o neoadyuvante ha contribuido a mejorar la sobrevida como se observa al comparar los resultados obtenido en este estudio con las estadsticas previas a la instauracin de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en la literatura que la fijaban entre 3-20%(1,16) No obstante que la serie es corta y no permite obtener inferencias de tipo estadstico, si nos permite afirmar que el manejo multidisciplinario del Osteosarcoma en el Hospital Escuela debe orientarse a la estandarizacin y normatizacin de la evaluacin y de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante con un abordaje quirrgico en los que un diagnstico temprano permita aumentar la sobrevida, para ello, es necesario incrementar la formacin sobre patologa msculoesqueltica en el pre-grado y en las capacitaciones a los mdicos de atencin primaria del Sistema Nacional de Salud. Los resultados obtenidos en este estudio con respecto al tratamiento del osteosarcoma

en el Hospital Escuela pueden ser considerados aceptables si se aprecian enmarcados dentro de nuestro contexto, en donde las dificultades socioeconmicas y culturales del pas influyen en que los pacientes se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad lo que imposibilita una conducta preservadora.

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