CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DE CUIAB CESUC PS- GRADUAO EM AUDITORIA DOS SERVIOS DE SADE

CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA DOS SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE PBLICA: PERSPECTIVAS E DESAFIOS

LEINE CARLA MONTEIRO DA SILVA PEREIRA

CUIAB MT 2011

LEINE CARLA MONTEIRO DA SILVA PEREIRA

CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA DOS SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE PBLICA: PERSPECTIVAS E DESAFIOS

Monografia apresentada ao Centro de Ensino Superior de Cuiab - CESUC, como requisito para obteno do ttulo de especialista em Gesto em Servios de Sade, sob a orientao da Professor Mestre Julio Palhano Cezar da Silva.

CUIAB MT 2011

FOLHA DE APROVAO

LEINE CARLA MONTEIRO DA SILVA PEREIRA

CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA DOS SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE PBLICA: PERSPECTIVAS E DESAFIOS

Monografia aprovada em _________ de _____________de 2011, como requisito para a obteno do ttulo de especialista em Sade Pblica com nfase em Sade da Famlia do Curso de Especializao ao Centro de Ensino Superior de Cuiab CESUC, orientado pelo Professor,

Mestre Julio Palhano Cezar da Silva_________________________________ Orientador

CUIAB-MT 2011

RESUMO

Este trabalho visa discorrer criticamente sobre o Controle, Avaliao e Auditoria (CAA) na Gesto do SUS, alm de fazer algumas abordagens sobre auditoria; apresentar as diretrizes estabelecidas pelo Pacto de Gesto da Sade; discutir sobre o papel da auditoria frente ao Pacto de Gesto do SUS, ressaltando a sua possvel contribuio na garantia de maior eficincia, eficcia, resolutividade e economicidade das aes em Sade Pblica. A auditoria como instrumento de gesto permitir dentro da viso do Pacto de Gesto avaliar o contexto de um sistema de sade; avaliar a eficincia eficcia efetividade e economicidade das aes e servios de sade; prestar cooperao tcnica em tempo real e propor medidas corretivas; servir de suporte ao Controle Social; subsidiar o Planejamento e o Monitoramento com informaes validadas e confiveis, sendo uma marcante contribuio para a sade pblica brasileira. Palavras-chaves: Pacto de gesto; auditoria; avaliao; controle

ABSTRACT This paper aims to discuss critically on the Control, Evaluation and Audit (CAA) in the SUS, and make some approaches to audit present the guidelines established by the Covenant Health Management, discuss the role of the audit against the Covenant Management SUS, emphasizing their possible contribution in ensuring efficiency, effectiveness, and outcome and economics of public health actions. The audit as a management tool will allow within the vision of Covenant Management assess the context oaf health system, assess the effectiveness and economy of the actions and health services, provide technical cooperation in real time and propose corrective measures, serve as support to Social Control; subsidize the planning and monitoring with validated and reliable information, being an outstanding contribution to public health in Brazil. Keywords: Covenant of management; audit, evaluation, control

SUMRIO

1. INTRODUO.............................................................................................................6 2. OBJETIVOS..................................................................................................................9 2.1. Objetivo Geral.......................................................................................................9 2.2. Objetivos Especficos...........................................................................................9 3. METODOLOGIA.........................................................................................................10 4. REVISO BIBLIOGRFICA....................................................................................11 4.1. O papel da auditoria no sistema pblico de sade...............................................11 4.1.1. Auditoria em sade............................................................................................12 4.2. Auditoria e pacto de gesto do sistema nico de sade.......................................13 4.2.1. O papel da auditoria x pacto de gesto .............................................................16 4.3. Controle, avaliao e auditoria do sus..................................................................18 4.3.1. Controle, Avaliao e Auditoria: algumas reflexes........................................20 5. CONSIDERAES FINAIS.......................................................................................25 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................28

1. INTRODUO

Apesar de toda a relevncia do tema Controle, Avaliao e Auditoria (CAA) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), h poucos trabalhos cientficos realizados e publicados na literatura, principalmente, acerca de Controle e Avaliao. O material disponvel sobre estes temas so, em geral, documentos e legislaes ministeriais, onde o foco a Auditoria. Somada a esta escassez de referncias bibliogrficas, as poucas dissertaes que abordam estes assuntos mencionam, com bastante freqncia, a impreciso conceitual entre controle, avaliao e auditoria, o que dificulta uma definio mais precisa e clara destes termos (FERREIRA, 2007). Alm desta questo, no existem publicaes acerca da articulao das aes de CAA com a rede de sade, ou seja, os trabalhos tratam estes conceitos de forma isolada dentro do universo complexo do SUS. Algumas Secretarias Municipais de Sade do Estado de Mato Grosso apresentam dificuldades neste processo de articulao no campo da prtica, o que gera um desconhecimento por parte dos que compem este sistema, acerca do que de fato consistem estas aes, e, consequentemente, interferem na eficcia das parcerias nos processos de trabalho e avano do sistema de sade. Esta fragmentao das aes desenvolvidas no SUS uma dificuldade a ser superada urgentemente nas trs esferas de governo, iniciando no mbito de cada municpio. Neste contexto, O SUS foi institudo com o objetivo de integrar as aes de sade das trs esferas de governo e, como tal, pressupe a articulao de subsistemas no interior de cada uma destas esferas, para atender de maneira estratgica s demandas sociais no campo da sade (VASCONCELOS, 2006). Diante disso, a gesto do sistema de sade brasileiro exige modelos de gesto descentralizados e participativos, buscando responsabilizao de gestores e profissionais pelos resultados. Assim, mudanas se fazem necessrias em todos os espaos de gesto do SUS (LIMA, 2006). Nesta lgica, a interface das aes do CAA com outras Diretorias e com quem est frente da assistncia em sade, lidando diretamente com o usurio, constitui mais um avano do SUS, interferindo no processo sade-doena da populao, a partir de prticas coesas e integradas. No existe relato, na literatura, a respeito do incio da auditoria no campo da sade pblica no Brasil, mas h evidncias da utilizao da mesma pelo extinto Instituto

Nacional de Assistncia da Previdncia Social INAMPS. A importncia dessa ferramenta foi reconhecida atravs do Decreto n. 809 (BRASIL,1993a), que, ao aprovar a Estrutura Regimental do INAMPS, em seu art. 3, define que esse instituto ter em sua estrutura bsica rgos de assistncia direta e imediata ao presidente, compostos pela Procuradoria-Geral e Auditoria. O decreto estabelece que compete Auditoria: controlar e fiscalizar a aplicao dos recursos oramentrios e financeiros destinados assistncia sade e aos pagamentos de servios prestados e repassados aos Estados, Distrito Federal e municpios, pelo Inamps. No Brasil, a implantao de processos de auditoria no Sistema nico de Sade SUS procura resguardar ao usurio e Unio, Estados e municpios a qualidade dos servios profissionais e institucionais, alm de preservar o uso adequado do dinheiro pblico. A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990), ao regular as aes e os servios de sade em todo o territrio nacional, estabelece o Sistema Nacional de Auditoria SNA como um mecanismo de controle tcnico e financeiro, sob competncia do SUS e em cooperao com os Estados, Distrito Federal e municpios. No entanto, a instituio desse sistema deu-se apenas em 27 de julho de 1993, pelo art. 6 da Lei n. 8.689 (BRASIL, 1993b), e sua regulamentao ocorreu pelo Decreto n. 1.651 de 28 de setembro de 1995 (BRASIL, 1995). A funo de controlar as aes e servios de sa- de das operadoras e de outros rgos pblicos da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, regulamentada pela Lei n. 9.961 (BRASIL, 2000). J no campo da avaliao abriga concepes distintas. Para Donabedian (1984), a avaliao constitui um processo sistemtico e objetivo que busca analisar a efetividade ou o impacto de determinada atividade, a partir de objetivos predeterminados, de maneira a reorient-la para a conquista de benefcios. J na perspectiva de Vaitsman, Rodrigues e PaesSouza (2006, p. 22) a avaliao compreende estudos que buscam analisar os processos e resultados de um programa ou poltica, a partir de indicadores relacionados relevncia, eficincia, efetividade, resultados, impactos ou a sustentabilidade. Tem como objetivo melhorar a qualidade de determinado programa ou poltica e oferecer subsdios que reorientem os processos de formulao e implementao. A avaliao uma atividade de pesquisa que visa soluo de questes relativas determinada coletividade, atravs da anlise da efetividade ou no das intervenes sociais. Essa modalidade de atividade valoriza a formulao e a implementao do programa, considerando, principalmente, condies sociais problemticas (BARZELAY, 2002) Vedung (apud NORONHA, 2004) caracteriza a avaliao como um processo analtico, que pode ser utilizado no mbito da administrao pblica e em todas as etapas do processo de

formulao e implementao das polticas pblicas, compreendendo seus produtos e impactos, bem como viabilizando reformulaes necessrias para a melhoria na tomada de decises. O autor aponta que as anlises a posteriori, ou seja, aquelas que se baseiam apenas nos impactos das aes governamentais exigem procedimentos minuciosos de monitoramento, sistematizao e classificao dos resultados das aes implantadas, pois a partir dessas anlises que podero ser previstas melhorias futuras nessas aes. Vedung acrescenta que a responsabilizao pode ser delegada pelo agente poltico, cidado, cliente ou, ainda, pelo gestor. O agente poltico aquele que, eleito pelo povo, servese da avaliao para defender as polticas propostas por ele e responsabiliza a burocracia pelas sua boa ou m conduo. Por sua vez, o cidado a emprega para responsabilizar seus agentes polticos. J o cliente faz uso para confirmar a intuio do valor da poltica implementada. E, por fim, o gestor a utiliza para verificar como a poltica est sendo implementada. O autor acrescenta que as informaes extradas em cada fase constituem um processo que procura compreender o todo, no se limitando aos produtos gerados, mas abrangendo questes como eficincia, eficcia, efetividade, qualidade da administrao e accountability. Em sntese, entendendo o Controle, a Avaliao e a Auditoria como instrumentos necessrios para a tomada de decises, e com isso, importantes elementos viabilizadores de uma assistncia de qualidade aos usurios do SUS, a questo central, que norteou o presente estudo, foi: quais as contribuies das aes desenvolvidas pelo Controle, Avaliao e Auditoria no Sietema de sade pblico? Sendo assim, na tentativa de discutir e responder o referido questionamento, este trabalho foi estruturado e organizado a partir de uma reviso da literatura sobre o tema, descrio dos objetivos, metodologia, resultados e discusses, bem como, consideraes finais e recomendaes.

2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Discorrer criticamente sobre a auditoria frente ao Pacto de Gesto do SUS. 2.2. Objetivos Especficos: Abordar sobre auditoria; Apresentar as diretrizes estabelecidas pelo Pacto de Gesto da Sade;

Discutir sobre o papel da auditoria frente ao Pacto de Gesto do SUS, ressaltando a sua possvel contribuio na garantia de maior eficincia, eficcia, resolutividade e economicidade das aes em Sade Pblica.

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3. METODOLOGIA Pesquisa terico-descritiva com levantamento bibliogrfico, realizada anlise das principais questes envolvidas na atuao da auditoria frente s diretrizes do Pacto de Gesto do SUS. A palavra auditor, no latim, representa "aquele que ouve". Esta definio proveniente do latim, inevitavelmente sugere-nos que o profissional de auditoria, no exerccio da profisso, deve mais ouvir do que falar. A profisso de auditoria, assim entendida a sua prtica, exige a obedincia a Princpios ticos profissionais que, fundamentalmente, se apoiam em Independncia, Integridade, Honestidade, Eficincia, Confidencialidade, Responsabilidade, Conhecimento tcnico e educao A maior e mais importante deciso de reforma da nova carta constitucional se verificou no setor da sade, com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Isso porque "foi nica das polticas sociais em que se reuniram condies institucionais para que se tomassem decises em favor de uma reforma efetiva", com relao ao seu contedo, natureza, importncia e extenso das decises tomadas (ARRETCHE, 1998). Foi a partir da extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em 1993 que a Lei 8.689/93, "cria o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e estabelece como competncia o acompanhamento, a fiscalizao, o controle e a avaliao tcnico-cientifica, contbil, financeira e patrimonial das aes e servios de sade." O SNA enquanto "sistema" deveria englobar as trs esferas de governo - neste perodo de sua criao, esteve estagnado, demandando portanto a edio de instrumentos de forma a avanar a sua consolidao e para que pudesse ser reconhecida sua importncia A partir da reestruturao do Ministrio da Sade (MS), a Portaria MS n. 1.069, de 19 de agosto de 1999, estabelece nova organizao de atividades do SNA: "as de controle e avaliao ficam com a Secretaria de Assistncia Sade, e as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representados em todos os estados da federao e no Distrito Federal (DF)".

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4. REVISO BIBLIOGRFICA

4.1. O papel da auditoria no sistema pblico de sade

A auditoria uma prtica originria da contabilidade, surgida entre os sculos XV e XVI na Itlia, a partir de prticas de escriturao mercantil. O desenvolvimento da auditoria contbil foi impulsionado pelo modo de produo capitalista, que a utilizou como ferramenta de controle financeiro, por contabilizar os gastos e os ganhos de um negcio (SANTI, 1988). Para autores desta rea, a auditoria consiste em uma tcnica contbil do sistemtico exame dos registros, que visa apresentar concluses, crticas e opinies sobre as situaes patrimoniais e aquelas dos resultados, quer formados, quer em processo de formao (S, 1980). Isto amplia a compreenso da ao do auditor para alm da mera verificao dos fatos, introduzindo a noo do encaminhamento crtico dos resultados apurados. Na rea da sade a auditoria foi introduzida no incio do sculo XX, como ferramenta de verificao da qualidade da assistncia, atravs da anlise de registros em pronturios (CAMACHO & RUBIN, 1996). Atualmente, a auditoria adotada como ferramenta de controle e regulao da utilizao de servios de sade e, especialmente na rea privada, tem dirigido o seu foco para o controle dos custos da assistncia prestada. A palavra auditor, no latim, representa aquele que ouve.Esta definio proveniente do latim, inevitavelmente sugere-nos que o profissional de auditoria, no exerccio da profisso, deve mais ouvir do que falar. A profisso de auditoria, assim entendida a sua prtica, exige a obedincia a Princpios ticos profissionais que, fundamentalmente, se apoiam em Independncia, Integridade, Honestidade, Eficincia, Confidencialidade, Responsabilidade, Conhecimento tcnico e educao. A maior e mais importante deciso de reforma da nova carta constitucional se verificou no setor da sade, com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Isso porque foi nica das polticas sociais em que se reuniram condies institucionais para que se tomassem decises em favor de uma reforma efetiva, com relao ao seu contedo, natureza, importncia e extenso das decises tomadas (ARRETCHE, 1998) Foi a partir da extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em 1993 que a Lei 8.689/93, cria o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e estabelece como competncia o acompanhamento, a fiscalizao, o controle e a avaliao tcnico-cientifica, contbil, financeira e patrimonial das aes e servios de sade.

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O SNA enquanto sistema nacional de auditoria deveria englobar as trs esferas de governo - neste perodo de sua criao, esteve estagnado, demandando, portanto a edio de instrumentos de forma a avanar a sua consolidao e para que pudesse ser reconhecida sua importncia. A partir da reestruturao do Ministrio da Sade (MS), a Portaria MS n. 1.069, de 19 de agosto de 1999, estabelece nova organizao de atividades do SNA: as de controle e avaliao ficam com a Secretaria de Assistncia Sade, e as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representados em todos os estados da federao e no Distrito Federal (DF) (BRASIL, 2006). 4.1.1. Auditoria em sade A auditoria no campo da sade, na perspectiva do SNA, segundo o regulamento do Sistema Estadual de Auditoria Assistencial pode ser classificada quanto ao tipo, causa desencadeante, conseqncia da ao, ao nvel realizador e ao objeto da ao. Em relao ao tipo, ela se divide em analtica ou operativa. A auditoria analtica constitui-se de um conjunto de atividades que procuram analisar a formulao, a implementao e os resultados de uma poltica, visando reorient-la ou reformul-la. Baseia-se na anlise de dados estatsticos, documentos, laudos, processos, relatrios, taxas, etc., no sentido de verificar o atendimento s normas e padres preestabelecidos e redirecionar o modelo de ateno sade. Ela realizada como componente bsico para preparao das auditorias operativas ou ainda na anlise das situaes observadas na auditoria operacional (JUHS, 2002). A auditoria de natureza operacional a verificao in loco das atividades, procedimentos e condies estruturais. Consiste em atividades de controle das aes, com exame direto dos fatos e situaes, atravs de ensaios, medio, observao e outras tcnicas, com o objetivo de sistematizar procedimentos. Esse exame busca confirmar ou no o atendimento s normas e leis, bem como adequao, conformidade, eficincia e eficcia do processo de trabalho em sade, alm dos seus outros dispositivos de controle existentes avaliao, controle interno e externo e regulao , sugerindo solues alternativas para a melhoria do desempenho operacional. A sua vertente tradicional se atm fiscalizao dos resultados (CALEMAN et al., 1998; BRASIL, 1998; JUHS, 2002). Quanto causa desencadeante, uma auditoria pode ser programada ou especial. A auditoria programada um procedimento de rotina, tem uma programao estabelecida e

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aprovada. A especial, geralmente, acontece de forma sbita, a partir de denncias por parte da imprensa, de outros rgos ou de pessoas. Um processo de auditoria, no campo da sade, tem cinco etapas bsicas: planificao dos objetivos depende do alcance que se pretende, delineando-se as atividades, os recursos necessrios e reas crticas; exame e avaliao da informao; apresentao dos resultados; divulgao desses resultados; e adoo de aes para a melhoria do servio. O conjunto dessas etapas baseia-se em processos j efetivados e reconhecidos; em dados epidemiolgicos que orientem o planejamento especfico de cada servio; e em um processo de avaliao estruturado para atingir as dimenses sociais e tcnica, de modo que a transformao da gesto pblica acontea a servio do cidado. A dimenso social de uma auditoria atravessada tanto por valores construdos socialmente, quanto pela subjetividade, no s de quem avalia, mas tambm de quem avaliado. Essa peculiaridade demanda a incorporao das perspectivas dos atores sociais envolvidos e um mtodo de anlise qualitativa. A importncia dessa abordagem liga-se diretamente ao objetivo da auditoria que a qualidade (GUIDO OSRIO et al., 2002). A adoo de algumas prerrogativas se faz necessria para o norteamento da auditoria, nas suas diversas etapas, como a reviso por pares e a melhoria dos seus instrumentos, a estruturao e operacionalizao de protocolos que orientem as prticas e o enfoque na triangulao, com a insero e integrao das diversas teorias, mtodos, procedimentos de coleta e anlise dos dados. 4.2. Auditoria e pacto de gesto do sistema nico de sade O SUS desde sua implantao e implementao ainda hoje se depara com uma complexidade determinante frente ao estado de sade da populao e dos indivduos, com a diversidade de necessidades de sade de uma populao, diferentes tipos de aes e servios, capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos, dentre outras que se referem fragmentao e lacunas entre as esferas governamentais e deficincias na gesto.

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A descentralizao traz um desafio para todos os nveis de governo. A magnitude e complexidade do Sistema nico de Sade (SUS) tornam absolutamente necessrias a existncia de mecanismos de controle e de regulao. O que pretendemos neste trabalho partir para a anlise do Pacto pela Sade 2006, a mais recente reformulao do SUS, e as suas implicaes referentes s atividades de Auditoria. Com a efetivao da descentralizao do SUS foi possvel conhecer as particularidades regionais no que se refere realidade social, poltica e administrativa do pas. Com este diagnstico o Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e o Conselho nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), elaboraram um documento Sade. Este documento pactuado em 2006 foi elaborado a partir de uma gama de princpios, guardando coerncia com a diversidade operativa, respeita as diferenas loco-regionais, agrega os Pactos anteriormente existentes, refora a Organizao das Regies Sanitrias instituindo mecanismos de Co-Gesto e Planejamento Regional, fortalece os espaos e mecanismos de Controle Social, qualifica o acesso da populao Ateno Integral Sade, redefine os instrumentos de Regulao, programao e a valorizao tcnica entre os gestores e prope um Financiamento Tripartite que estimula critrios de equidade nas transferncias Fundo a Fundo. (BRASIL, 2006). As condies polticas, institucionais, jurdicas e financeiras construdas ao longo dos anos de implementao do SUS, vm contribuindo para a consolidao de uma gesto descentralizada e participativa do sistema e da poltica de sade e com isso, viabilizando uma maior governabilidade na esfera municipal na garantia do direito integral sade da populao (LUCCHESE, 2003). Tais mudanas podem refletir um processo de reestruturao na organizao do sistema de sade, bem como, o incremento de aes neste campo e o impacto na sade da populao. No entanto, para potencializar estas mudanas, vale ressaltar a necessidade de ativao de mecanismos e atividades reguladoras e de fiscalizao, tendo em vista a grande amplitude e complexidade do SUS. Estes mecanismos possibilitam um melhor planejamento das aes e servios em sade, proporcionando aos gestores instrumentos que viabilizem o cumprimento dos princpios constitucionais de eqidade e universalidade, to enfatizados por este novo modo de fazer sade (REMOR, 2002). denominado Pacto Pela Sade no qual pactuaram responsabilidades entre os trs gestores do SUS, no campo da gesto do Sistema e da Ateno

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Neste contexto, a gesto, com todos os seus instrumentos estratgicos de atuao, constitui um elemento-chave para uma eficaz implantao do SUS, pois por meio dela que podem ser desenvolvidas e estruturadas diferentes modalidades de assistncia sade, pensadas para o atendimento adequado das demandas populacionais no mbito da Sade Pblica. De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB/96), gesto implica na responsabilidade de dirigir um sistema de sade, seja ele municipal estadual ou federal, atravs do exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria (BRASIL, 1996). Neste sentido, so gestores do SUS os Secretrios Municipais e Estaduais de Sade e o Ministro da Sade, respectivamente, nas suas esferas de governo. Gerncia, por sua vez, definida como a administrao de uma unidade ou rgo de sade que se caracteriza como prestador de servios ao sistema, como um ambulatrio, hospital, instituto, dentre outros (REMOR, 2002). Assim como o planejamento, as aes de controle, avaliao e auditoria, encerram um elenco de atribuies de grande relevncia gesto municipal do SUS, considerando suas diversas dimenses e alcance de suas atribuies, mas do mesmo modo no deve ser subutilizado. Em uma de suas dimenses, funciona como um elemento que proporciona ao municpio proteo jurdica e institucional frente aos rgos competentes de fiscalizao municipais, estaduais e federais. Alm disso, sua atuao permite a garantia, ou ao menos, a exigncia da rede de sade quanto ao cumprimento de aes com qualidade, que tragam melhorias sade pblica em qualquer esfera de governo (REMOR, 2002). De acordo com Tomimatsu (2006), um dos maiores desafios do SUS na atualidade, consiste no desenvolvimento e aperfeioamento desses e de outros instrumentos de gesto, que auxiliem na regulao da ateno e assistncia sade. Considera que para que esta regulao ocorra de forma satisfatria, este mecanismo deve ser fundamentado em um sistema de planejamento, controle, avaliao e regulao integradas, tanto entre os trs nveis de governo, quanto em cada um dos nveis. Somente esta integrao pode garantir o direcionamento e conduo do SUS, nos moldes definidos na Lei n 8080/90, reforada pela NOAS 01/02 e, mais atualmente, pela edio do Pacto de Gesto no Pacto pela Sade 2006. Segundo a autora, todos os municpios, independentemente do nvel de gesto, devero desenvolver atividades de regulao, controle e avaliao, para contribuir com a implantao efetiva do SUS. Neste cenrio de avanos e desafios do SUS e da necessidade de instrumentos que venham subsidiar a sua gesto em toda a sua complexidade e com isso, consolidar a sua

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implantao ao longo desses vinte anos, destacam-se, a seguir, o controle, avaliao e auditoria, elementos disparadores deste processo. 4.2.1. O papel da auditoria x pacto de gesto O Pacto Pela Vida 2006, pensado, pactuado e proposto pelas trs esferas de governo, ao ser executado atender seus objetivos e assegurar melhorias significativas no sistema pblico de sade, contribuindo para a afirmao da cidadania? E ainda: Qual o papel reservado Auditoria neste contexto? Embora a questo da Auditoria esteja timidamente discutida, houve um avano, visto que, esto previstas as responsabilidades das trs esferas no tocante Auditoria. Por outro lado, percebe-se que muito se fala em implement-la (o que denota o quanto ainda est incipiente a implementao do Sistema Nacional de Auditoria) e insiste-se no conceito reduzido da Auditoria Assistencial (o que denota a parca compreenso do papel efetivo que pode ser desempenhado pela auditoria na implantao do Pacto). Entendendo a Auditoria como Instrumento de Gesto e com determinante importncia para efetivao do sucesso do SUS, se faz necessrio implantar uma Poltica Nacional de Auditoria do SUS nos trs nveis de gesto, com Planejamento e Execuo de Auditoria Integrada, construindo uma viso global de gesto, destacando-a como prioridade do governo. O papel da Auditoria no Pacto de Gesto vai alm do mero componente de Auditoria Assistencial posto que: Auditoria um instrumento de cidadania que viabiliza a assistncia de qualidade, a um valor justo, baseada na melhor evidncia cientfica disponvel. Dr. Roberto Issamu Yoshida. Se levada sob este prisma, poder contribuir decisivamente na consolidao do SUS, na diminuio das disparidades, na garantia da autonomia dos conselhos, identificando e relatando legalidades e irregularidades a serem corrigidas, alm de permitir ao Controle Social o acesso transparente e facilitado s informaes do Sistema de Sade. O prprio decreto DECRETO N 1.651, DE 28/09/1995 que instituiu o SNA descreve as suas atividades:

Art. 2 O SNA exercer sobre as aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS as atividades de: I - controle da execuo, para verificar a sua conformidade com os padres estabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento;

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II - avaliao da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcanados, para aferir sua adequao aos critrios e parmetros exigidos de eficincia, eficcia e efetividade; III - auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurdicas, mediante exame analtico e pericial. Pargrafo nico. Sem embargo das medidas corretivas, as concluses obtidas com o exerccio das atividades definidas neste artigo sero consideradas na formulao do planejamento e na execuo das aes e servios de sade. (BRASIL, 1995).

Tanto a implantao quanto a consolidao desta nova poltica pblica de sade vem exigindo um esforo muito grande da sociedade organizada. Isso prova que o SUS ainda enfrenta problemas. Considerandose que os seus princpios e diretrizes devem permanecer da forma como foram propostos na Constituio, vemos que as normatizaes apresentam limites que impedem avanos estruturais. Convivemos com muitas regras e algumas delas ultrapassadas e at contraditrias. Os gestores e as lideranas que atuam no controle social perdem-se, em muitos casos, numa burocracia que parece no ter fim, ou convivem com um sistema de normas inaplicvel sua realidade, dificultando assim a implantao do SUS. Alm disso, as diversas experincias de hierarquizao e descentralizao demonstram que h problemas e indicam a necessidade de mudanas. O Pacto pela Sade em 2006 surge com a proposta de suplantar os impasses vivenciados nas mltiplas esferas de abrangncia do SUS. Para tanto, baseia-se nos Princpios Constitucionais do SUS, nfase nas necessidades de Sade da Populao, conforme disposto na Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, a qual promulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as suas respectivas Diretrizes Operacionais. Neste contexto o Pacto pela Sade 2006, trs uma proposta organizada e articulada a partir destes trs componentes O Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS. Em cada um destes componentes encontramos uma estratgia para a reorganizao e a possibilidade de melhorias significativas de Sade Pblica Brasileira. Tendo ainda a preocupao em fazer valer a Ampliao, a Aplicabilidade dos Recursos para a Sade Pblica e ainda Aprovar o Oramento das trs esferas de Gesto. J a Auditoria uma Ferramenta de Gesto desse Sistema, de carter Educativo e Orientativo, que propicia a deteco das distores do SUS, propondo correes. Verificando a Qualidade da Assistncia ao Usurio do SUS e identificando as no conformidades e inadequaes s Normas como Instrumento de Gesto.

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Proteger o bem pblico, orientar os profissionais de sade que atuam no SUS e orientar os gestores de sade do Sistema nico de Sade, para garantir a eficincia do servio prestado o dever dos auditores. A Auditoria pode contribuir tambm para a elaborao de Leis, Decretos e Normas, a partir de deteces das distores no SUS. Nesse sentido a Auditoria atuando com foco na Integralidade e na Qualidade das Aes e Servios de Sade e no Impacto da Aplicao dos Recursos na Qualidade de Vida do Cidado, contribui para a aplicao adequada dos Recursos e a Eficincia dos Servios, ou seja, fortalecendo a Qualidade da Ateno Sade oferecida aos usurios e Efetivao do Pacto pela Gesto do SUS. Contudo, o Pacto pela Sade conseguinte o Pacto de Gesto, e a Auditoria do SUS nesse contexto, destacando as perspectivas e os desafios, com base em referncias bibliogrficas, legislaes e discusses, percebe-se que preciso construir sadas para a sade que queremos tais como, aumento de recursos, mudana de modelo, eficincia no gasto, coibio de corrupo e profundas transformaes na Sade Pblica do pas. A Auditoria como Instrumento de Gesto, permitir dentro da viso do Pacto de Gesto, avaliar o contexto de um Sistema de Sade, avaliar a Eficincia, Eficcia, Efetividade e Economicidade das Aes e Servios de Sade, prestar cooperao tcnica em tempo real e propor medidas corretivas, servir de suporte ao Controle Social, subsidiar o Planejamento e o Monitoramento com informaes validadas e confiveis, sendo uma marcante contribuio para a Sade Pblica Brasileira. 4.3. Controle, avaliao e auditoria do sus. Caleman, Moreira e Sanches (1998) assinalam que o termo audit foi proposto para os servios de sade, pela primeira vez, em 1956, por Lambeck, com a finalidade de avaliar a qualidade dos processos e os resultados desses servios, por meio da observao direta do registro e da histria clnica do usurio. Na percepo de Zanon (2001), no entanto, a auditoria mdica foi criada em 1943, por Vergil Slee. Em 1972, os Estados Unidos da Amrica criaram a Professional Standard Review Organization, buscando regulamentar essa modalidade de avaliao, s que com uma perspectiva de auditoria. Essa entidade incorporou aos programas de acreditao hospitalar o Peer Review, sistema de reviso por pares, seguindo padres estabelecidos pelo Colgio Americano de Cirurgies (AZEVEDO; KORYCAN, 1999; ZANON, 2001).

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De acordo com a Constituio Federal de 1988, em seu art. 198, as aes e servios de sade so de relevncia pblica, cabendo ao Poder Pblico realizar a regulamentao, fiscalizao e controle, diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (BRASIL, 1988). Neste sentido, cabem Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios definir as instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao das aes e servios de sade (BRASIL, 1990). A NOB/96 define pontos essenciais acerca das aes de controle, avaliao e auditoria, enfatizando a estruturao do rgo de CAA e definindo os pr-requisitos para o seu funcionamento. Alm disso, enfatiza a importncia da articulao entre aes de programao, controle, avaliao e auditoria, e ainda, o aperfeioamento e disseminao dos instrumentos e tcnicas de avaliao de resultados (REMOR, 2002). Por sua vez, a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS/01) chama ateno para o papel do controle e avaliao no fortalecimento da capacidade de gesto do SUS, articulando suas funes aos processos de planejamento, programao e alocao de recursos em sade, tendo em vista sua importncia para a reviso de prioridades e diretrizes (BRASIL, 2002) . Alm disso, enfatizou o fortalecimento das seguintes dimenses: Avaliao da organizao do sistema e do modelo de gesto; Relao com os prestadores de servios; Qualidade da assistncia e satisfao dos usurios; Resultados e impacto sobre a sade da populao. O controle e avaliao, segundo Peixoto (2001), consistem em instrumentos que integram o diagnstico situacional de sade de um municpio, os problemas detectados, as prioridades estabelecidas e as alternativas de soluo. Alm disso, incluem as aes realizadas e sua coerncia com aquelas propostas, realimentando, com isso, os gestores e os Conselhos de Sade e possibilitando a redefinio das prioridades e reorientao das prticas de sade. Esta dimenso do controle e avaliao muito importante, tendo em vista que a elaborao do diagnstico situacional permite uma compreenso mais abrangente de uma determinada realidade, favorecendo uma ao mais eficaz sobre a mesma (CARDOSO, 2005b). Segundo Remor (2002) as aes de controle e avaliao envolvem um grande leque, destacando as seguintes:

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a. Cadastrar unidades prestadoras de servios; b. Alimentar bancos de dados nacionais; c. Consolidar informaes necessrias; d. Analisar resultados obtidos; e. Propor medidas corretivas; f. Interagir, integrar outras reas e unidades; g. Enfatizar necessidades dos usurios; h. Monitorar regularidade e fidedignidade das informaes; i. Identificar prioridades polticas para alocao de recursos; j. Reprogramar a alocao de recursos de forma contnua; k. Fornecer informaes aos Conselhos de Sade; l. Subsidiar elaborao do Relatrio de Gesto Anual. Ainda segundo a referida autora, entende-se por Controle, o monitoramento de normas e eventos, processos e produtos, com a finalidade de verificar a conformidade dos padres estabelecidos e de detectar situaes que requeiram uma ao avaliativa mais detalhada. Avaliao, por sua vez, consiste na anlise de estrutura, processos e resultados das aes, servios e sistemas de sade, com o intuito de verificar sua adequao aos critrios e parmetros de eficcia, eficincia e efetividade estabelecidos para o sistema de sade. Auditoria constitui o exame sistemtico e independente dos fatos obtidos atravs da observao, medio, ensaio ou outras tcnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as aes de sade e seus resultados esto de acordo com as disposies planejadas (BRASIL, 1998). 4.3.1. Controle, Avaliao e Auditoria: algumas reflexes A partir dos autores estudados, foi possvel identificar e compreender a complexidade das duas ferra mentas trabalhadas: os processos de avaliao e de auditoria no campo da sade. Como j mencionado, esses termos, s vezes, tm sido empregados de uma maneira inadequada, devido, principalmente, ao seu uso recente. No campo da economia, eles j apresentam uma diferenciao mais consolidada, sendo que a avaliao, tanto nesse campo como nas polticas sociais, tem buscado, atravs de

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pesquisa, descrever as fases de formulao e implementao de um programa ou poltica, at os impactos provocados por eles, de modo a emitir pareceres tcnicos sobre todo o processo. J a auditoria, em sua vertente tradicional, segundo Pina e Torres (2001), verifica determinado programa ou poltica, procurando discrepncias entre as normas e procedimentos do auditado. Na sua vertente operativa ou de desempenho, a auditoria utiliza a inspeo para verificar os aspectos dos programas ou polticas ou, ainda, das organizaes envolvidas, de modo a responsabilizar os auditados pelo impacto positivo ou negativo. Esta a vertente que se aproxima do objetivo do SNA. Descritas as competncias do SNA, para as trs esferas de governo, passemos a descrever os conceitos de Controle, Avaliao e de Auditoria, conceitos estes que consistem no mago desse trabalho, dado que partimos do pressuposto de que a teoria sustenta a prtica. Iniciando pelo Ministrio da Sade, encontramos os termos com estas concepes:
Auditoria como o exame sistemtico e independente dos fatos obtidos atravs da

observao, medio, ensaio ou outras tcnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as aes de sade e seus resultados, esto de acordo com as disposies planejadas. (BRASIL, 1998 p.6)
Controle, como o monitoramento de processos (normas e eventos), com o objetivo de

verificar a conformidade dos padres estabelecidos e de detectar situaes de alarme que requeiram uma ao avaliativa detalhada e profunda. (BRASIL, 1998 P.6).
Avaliao, como a anlise de estrutura, processos e resultados das aes, servios e

sistemas de sade, com o objetivo de verificar sua adequao aos critrios e parmetros de eficcia, eficincia e efetividade estabelecidos para o Sistema de Sade. (BRASIL, 1998 p.6). Alm das conceituaes, o Ministrio da Sade aborda a Auditoria, classificando-a quanto a sua forma de execuo, causas geradoras e rea de atuao, sem instruir sobre Controle e Avaliao. A qualidade dos registros existentes nos programas ou servios de sade um importante referencial tanto para a avaliao como para a auditoria, podendo influenciar as informaes geradas a partir de um processo de avaliao ou de auditoria e, em algumas situaes, a qualidade dos registros disponveis pode ser proporcional qualidade do programa ou servio. Essas duas ferramentas situam a abordagem do seu objeto tanto no processo como no produto, alm de se constiturem como ferramentas para a credibilidade de um Estado

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democrtico, pois a partir delas possvel buscar eficincia, eficcia, efetividade, transparncia e requisitos para a responsabilizao (accountability) no que se refere ao modelo poltico e de gesto vigentes (ATTIE, 1984; ZUCCHI, 1992; PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002; NORONHA, 2004). Nos servios de sade, a avaliao tem sua utilizao mais consolidada, constituindose como instrumento para aperfeioamento dos programas e servios em sade, permitindo compreender seu funcionamento e sugerindo mudanas necessrias. Por sua vez, o emprego da auditoria, alm de ser recente e, em certas situaes, incipiente, tem sido adotado em diversos sentidos, ampliando-o a uma concepo de anlise e verificao de servio ou programa ou reduzindo a sua acepo a uma anlise de aspectos financeiros. Atualmente, o campo da auditoria tem assumido, alm da anlise tcnica em sade, a funo de reorientao nos processos gerenciais (ZANON, 2001; JUHS, 2002; CAMACHO; RUBIN, 1996; HARTZ; CAMACHO, 1996; DIAS DA COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et al., 2000; PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002). Apesar de uma institucionalizao mais demarcada no campo da sade, segundo Akerman e Nadanovsky (1992), a avaliao ainda apresenta uma tendncia tradicional de analisar apenas a qualidade da cura. Esses autores realam a importncia de se abranger todo o processo da assistncia e salientam que a avaliao no se reduz a um fim em si mesmo, abrangendo um processo que corresponde s suas funes econmica, social e poltica. Sua complexidade exige clareza e sistematizao, com critrios estabelecidos a partir da definio prvia das demandas sociais, de maneira a se legitimar como um movimento de transformao que, alm dos resultados efetivos, busque contemplar o acesso e a eqidade no cuidado sade. As informaes geradas por uma auditoria possibilitam o redirecionamento das polticas e objetivos e, conseqentemente, das atividades e aes dos servios de sade. A auditoria uma oportunidade permanente de negociao e, ao envolver aspectos organizacionais e polticos relacionados, reorienta o desenvolvimento do processo de trabalho em sade (CAMACHO; RUBIN, 1996; DIAS DA COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et al., 2000). Entendendo a sade como um processo, os m-todos utilizados para avaliar, inspecionar e verificar programas ou servios de sade tambm apresenta um carter dinmico, no podendo ser baseados em modelos rgidos. Uma auditoria pode ser simultnea ou retrospectiva a um processo de avaliao e, geralmente, complementa questes levantadas a partir de uma avaliao. Um parecer emitido por uma avaliao, normalmente, demanda uma auditoria, que dever verificar a fidedignidade desse parecer, propondo a implementao de

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novas aes ou o redirecionamen to das existentes, exigindo nova avaliao e posterior verificao da efetividade das medidas adotadas. No h especificao, em separado, nem para Controle nem para Avaliao, nos manuais do Ministrio da Sade. Alm disso, tambm no h referncias especficas, na legislao, quanto ao Controle e Avaliao. Esse fato leva a pensar que h, por conseqncia, uma diferenciao no grau de valorizao, entre as duas atividades, em contraposio Auditoria. Essa atitude preconceituosa gera, para com as atividades de Controle e Avaliao, junto com a impreciso conceitual conseqente, uma srie de dificuldades. O Ministrio da Sade o responsvel pela edio das normas gerais e um dos proponentes das Leis aprovadas pelo legislativo sobre a sade, no Brasil. Assim, desde a criao do SNA, e a instruo de seu modelo, para implantao nos estados e municpios, o Controle e Avaliao esto prejudicados em suas especificidades, uma vez que so somente citados e, em geral, indiretamente. Na prtica, essa situao evidenciada atravs da falta de setores especficos para Controle e Avaliao separados da Auditoria com suas respectivas atribuies. Em alguns lugares, encontram-se setores de Auditoria impropriamente chamados de Controle e Avaliao, enquanto o contrrio no encontrado. No obstante, h tambm setores chamados de Auditoria, nos quais as atividades de Controle e Avaliao esto apenas subentendidas, pois so todas nominadas de Auditoria. A indiferenciao conceitual destas atividades tambm gera uma maior cobrana, por parte dos dirigentes do SUS, pelas atividades de auditoria. Por exemplo, quando h uma deteco de possveis distores ou denncias, a responsabilidade recai somente sobre as atividades de Auditoria e, por outro lado, nenhuma requisio dirigida ao Controle e Avaliao, at porque elas no existem ou esto incipientes. Na falta de maiores detalhes, referentes ao Controle e Avaliao, retornemos a Auditoria, no que concerne a sua finalidade, segundo a concepo do Ministrio da Sade. Embora o objeto de pesquisa seja o Controle, Avaliao e a Auditoria do SNA do SUS, a escassa descrio sobre os dois primeiros conceitos deve-se a escassez de referncias bibliogrficas e a insipincia dos mesmos na prtica. Contudo, no desenvolvimento dessa pesquisa, na busca de referncias para aclarar as idias defendidas aqui, foi obtida no Ministrio da Sade a informao de que fora publicado o Decreto Federal n 4194 de 11 de abril de 2002 que aprova as competncias para cada Secretaria do Ministrio da Sade, no qual, constam separadamente o Controle e Avaliao da Auditoria, ficando o

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Controle e Avaliao subordinados Secretaria de Assistncia Sade e a Auditoria subordinada Secretaria Executiva. At julho de 2002, no houve edio de instrues a esse respeito, para os estados e para os municpios. As atividades de Controle, Avaliao e de Auditoria do SNA, so desenvolvidas pelas trs esferas de governo: Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e pelas Secretarias Municipais de Sade, em setores especficos para esse fim. Contudo, a existncia do SNA nas trs esferas de governo tem gerado conflitos entre esses setores e por vezes, com o municpio. O municpio submetido dupla auditoria, uma realizada pelo estado e outra, pelo Ministrio da Sade. Cabe ressaltar que o SNA um instrumento de controle interno do SUS e no exclui o controle exercido pelos Tribunais de Contas.

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5. CONSIDERAES FINAIS Interessou para esse estudo discutir os limites dos conceitos de Controle, Avaliao e de Auditoria do SUS e a idia corrente de que estas atividades constituem um conjunto de mesma natureza, dado que a prtica est confusa por falta de consistncia terica. A situao descrita at agora conforma uma controvrsia relativa concepo de Controle, de Avaliao e de Auditoria do SNA, alm do que ultrapassa os seus aspectos conceituais, no tocante subordinao ao estado e ao Ministrio da Sade, tendo em vista que os municpios s obtiveram uma relativa autonomia com a descentralizao do SUS. Essa autonomia traduz-se numa situao caracterizada pelo fato de as secretarias municipais de sade, mesmo possuindo os seus prprios setores de Controle, Avaliao e de Auditoria e terem de se submeter fiscalizao dos Conselhos Municipais de Sade, ainda estarem subordinadas ao Controle, Avaliao e Auditoria do Estado e, do Ministrio da Sade, alm de submeter-se ao controle externo, exercido pelos Tribunais de Contas. Essa mltipla subordinao resulta num excesso de interferncias, cujos efeitos tm deixado os gestores de sade dos municpios, muitas vezes, confusos, na tentativa de servirem a tantos senhores. No caminho percorrido at aqui, constatamos que as atividades do SNA Controle, Avaliao e a Auditoria , no que se refere estruturao fsica, no apresentam uma uniformidade, algumas so desenvolvidas em um mesmo setor, outras em setores separados. As imprecises conceituais esto presentes na legislao, nos manuais e nas estruturaes dos SNAs com reflexos na prtica. Esta heterogeneidade dos conceitos apareceu desde a implantao das atividades de Controle, Avaliao e de Auditoria do SNA, nos estados e municpios. Estes, basearam-se no modelo do SNA do Ministrio da Sade, mas com redao prpria em cada esfera de governo. Assim, cada um construiu seu conceito e estruturou as atividades com base num entendimento muito particular. Os limites entre elas tambm esto pouco ntidos, tanto que atividades de Controle e Avaliao so nominadas de Auditoria e atividades de Auditoria, nominadas de Controle e Avaliao. Isto se estende identificao dos setores onde funcionam os SNAs, que em alguns lugares so chamados somente de Controle e Avaliao. Por conta da impreciso conceitual e de um entendimento diferenciado, da legislao, a compreenso das atribuies de cada uma das atividades tambm est prejudicada.

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Em sntese, uma avaliao tem como objetivo compreender e descrever o programa ou o servio de sade, estabelecendo uma concepo valorativa, enquanto a auditoria tem como objetivo inspecionar a conformidade desse programa ou servio de sade s normas vigentes, buscando melhorar a qualidade de suas aes e adequ-las s demandas e necessidades da coletividade. Tanto a auditoria como a avaliao, no campo da sade, pode ser entendida como aes sociais, sendo que seus relatrios ou pareceres advm da interpretao que se d aos objetos auditados e avaliados; so ferramentas que buscam fornecer subsdios para a gesto no campo da sade, objetivando sua melhoria. O formato e a extenso de um processo de auditoria relacionam-se efetividade e resolubilidade dos outros dispositivos de controle existentes em determinada instituio. Dessa maneira, entende-se que as atividades de auditoria, alm de controlar, fiscalizar, verificar e orientar as atividades operacionais podem incluir aes de outras ferramentas que buscam dar suporte para as necessrias melhorias polticas e institucionais. No mbito das prticas sustentadas em princpios burocrticos e da nova gesto pblica, a auditoria produto das aes do SNA e, ao mesmo tempo, repercute nessas aes. Nesse sentido, esse dispositivo tem como suporte uma rede composta por decises regulamentares, instituies, leis, medidas administrativas e organizaes arquitetnicas. H, tambm, o compromisso social de garantir o interesse da coletividade e no somente o cumprimento formal do aparato estatal e a reafirmao do poder do Estado. Antes de controlar o SUS, o SNA deve governar a si mesmo, atravs de instrumentos que proporcionam subsdios para uma permanente construo/reconstruo dessas instituies. Para transformar as prticas de sade, o campo da auditoria deve construir e demarcar a sua identidade nos vrios espaos da rea de sade e acadmicos , tornando-os loci privilegiados para essa construo. Essa identidade viria facilitar o seu reconhecimento pelo Estado e pela sociedade. Fica-nos a idia de que as atividades de Controle e Avaliao esto inadequadamente entendidas e estabelecidas no mbito do SUS, tanto em relao as suas aes quanto ao relacionamento com as atividades de Auditoria. Quanto a Auditoria, a situao mais favorvel, embora englobe uma diversidade de atividades que ultrapassa em muito a esfera do nosso conceito de Auditoria. Como este trabalho tratou aspectos conceituais, atribuies e controvrsias relativas s atividades de Controle, Avaliao e Auditoria do SNA do SUS, ficam algumas questes relevantes para serem analisadas futuramente. So os aspectos relacionados descentralizao e as gestes dos sistemas de sade, relativos aos limites de atuao dessas atividades. Gesto em sade a atividade de administrar as aes e servios de sade desenvolvidos e localizados no

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territrio de uma esfera de governo? a atividade de administrar as aes e servios de sade, para os quais o gestor recebe os recursos de fundo a fundo? Ou melhor, a atividade de administrar um sistema de sade numa esfera de governo? E o que engloba um sistema de sade, em uma esfera de governo?

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6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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