PROGRAMA DE FORMACIN BASICA EN SALUD PBLICA EJE NRO.

3 ORGANIZACIN DE LA ATENCIN DE LA SALUD

Dra. Nancy Balliro Telfono: 02965 485710 departamento.capacitacion.salud@chubut.gov.ar; nballiro@chubut.gov.ar www.chubut.gov.ar/salud/capacitacion Contenidos: El sistema de salud y su organizacin en subsistemas. Regionalizacin. reas programticas. Red de servicios. Sistema de referencia y contrareferencia. Niveles de Complejidad. Niveles de Atencin. Primer Nivel de Atencin. Trabajo Comunitario de salud en Terreno: visita domiciliaria, ronda sanitaria, subsistema de informacin del trabajo comunitario. Polticas de salud, los programas nacionales y provinciales, la legislacin que los sustenta

Bibliografa: Mdulo 5, Unidad 4: Programas nacionales: Polticas de salud - Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Ao 2005. Ministerio de Salud de la Nacin. (ver mdulos) Documento: Regionalizacin, Descentralizacin, Sistemas Locales de salud. OPS/Ministerio de Salud, 1987. Coordinador Dr. Jos Mara Paganini. (fotocopiado) Situaciones de cobertura, Niveles de Atencin - Dr. Jorge Castellanos Robayo, Boletn OPS, 1987. (fotocopiado) Normas provinciales del Trabajo Comunitario de salud en terreno Secretara de salud- Ao 2007. (informatizado, ver en pagina web; en papel, ver en las sedes o directores de centros de salud y jefes de reas programticas)

Breve presentacin (general y a nivel pas)

La provisin de servicios de salud en Argentina es el resultado de un complejo proceso histrico posible de rastrear desde la poca colonial hasta nuestros das. A lo largo de este proceso fueron convergiendo una diversidad de actores e intervenciones, entre los cuales destacan las polticas del Estado. Este conjunto de fuerzas histricas, atravesadas por relaciones de poder, de conflicto y de disputa, contribuyeron a modelar su estructura actual, configurada por un sistema constituido en tres subsectores: pblico, seguridad social y privado. Durante la colonia las prestaciones de salud se estructuraron a partir de iniciativas privadas, cofradas y gremios, con formas primarias de asistencia social bajo modelos de beneficencia pblica de orden tico-moral vinculados en gran medida a la iglesia catlica. En estos comienzos la provisin de servicios comprendan establecimientos de asistencia, mutuales y establecimientos privados, sin intervencin del estado en su organizacin. Las formas bsicas de prestacin combinaban para entonces dispositivos de reclusin, segregacin y represin del beneficiado. Con la ruptura del orden colonial, un estado nacional incipiente comenzar a crear algunas instituciones como asilos y casas de expsitos, en el marco de un elevado grado de autonoma de distintas regiones. Ser recin alrededor de 1880 cuando el estado comenzar a desarrollar un mayor grado de intervencin sobre la salud de las poblaciones, vinculndola a los dilemas planteados por el desarrollo social y econmico, la higiene pblica y las primeras incursiones del clera, la viruela y la fiebre amarilla. Dentro de una lgica de control, se crea el Departamento Nacional de Higiene, constituyndose la salud como un objeto explcito de intervencin poltica. A partir de 1912 y 1916 comienza una etapa en donde grupos sociales especficos intensifican su presin sobre las instituciones del Estado en materia de poltica pblica para la salud. La fuerte tradicin mutualista, de origen no sindical y basada fundamentalmente en las diversas comunidades tnicas de Buenos Aires, constituy una base importante para el posterior desarrollo del sistema de obras sociales. En contraposicin, sectores polticos y profesionales vinculados al rea impulsaban la centralizacin de los servicios de salud en la esfera de lo pblico. Estas presiones, en el marco de la crisis del modelo liberal en los aos '30, obligaron a redefinir las acciones estatales. Comienza a insistirse con la necesaria intervencin del Estado en forma centralizada, coordinada y efectuada por profesionales. Estas tendencias implicaron el paulatino desarrollo de una burocracia estatal que, con el transcurso del tiempo, comenzar a participar con sus propios intereses y proyectos en las polticas pblicas implementadas por el Estado. Para entonces, no prevaleca an un concepto de intervencin estatal planificadora y reguladora de los servicios en salud, pues se segua considerando a la salud como un fenmeno de responsabilidad individual, a lo sumo asistida por la caridad pblica. Ser desde mediados de la dcada del 40, en el marco de un proceso de creciente industrializacin, cuando el sector pblico comenzar a ocupar un rol central, tanto como prestador como en el diseo y desarrollo de polticas especficas. Con la creacin del Ministerio de Salud se dio gran impulso a la salud pblica, la ampliacin de capacidad instalada y el desarrollo de programas contra enfermedades endmicas. Desde el estado se promovi la creacin de entidades de la seguridad social que aseguraran la cobertura de salud a los asalariados que se afiliaban de forma voluntaria. La importancia de las obras sociales comenz a ser creciente y fue generando nuevas modalidades de prestacin dentro del sector. Hacia principios de la dcada del 70 ya se haba logrado consolidar institucionalmente un esquema de provisin de la salud, con la concurrencia del sector pblico y un ya caracterstico sistema de seguridad social, que pudo alcanzar una extensa cobertura. Un ejemplo de esto es la propuesta de crear el SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud) que propona garantizar el derecho a la salud para el conjunto de la poblacin. El

mismo se caracterizaba por criterios de universalidad e igualdad, siendo el Estado quin asuma su conduccin y direccin. El sistema haba cambiado significativamente con la extensin de la cobertura de salud a toda la poblacin en relacin de dependencia. En 1970, la ley 18.610 hizo obligatoria la afiliacin de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. La aplicacin de esta legislacin signific una importante reforma del sistema. Ampli considerablemente la cobertura y puso en manos del movimiento gremial una importante cuota de poder poltico y econmico. Teniendo en cuenta que la organizacin sindical argentina respondi a un modelo de gremio nico por rama de actividad, ello implic que la poblacin trabajadora se viera beneficiada por la obra social del gremio correspondiente. El sistema de obras sociales se extendi asimismo en forma obligatoria a los jubilados y pensionados. La Ley 19.032 cre una institucin especial, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, para brindar prestaciones de salud y otros servicios sociales a la porcin de la poblacin de mayor edad. La extensin de la obligatoriedad de los aportes sobre la nmina salarial y la ampliacin de la cobertura, fueron elementos fundamentales de redistribucin progresiva, en tanto dieron lugar a la generalizacin de servicios sociales y del amparo frente a los riesgos de enfermedad. Los recursos de cada obra social servan para brindar un nivel de cobertura homogneo a todos los beneficiarios de cada rama de actividad, aunque existan importantes disparidades entre obras sociales. La expansin de las obras sociales se convirti en el pivote articulador del desarrollo global del sector. La orientacin de su demanda hacia prestadores privados, empresas farmacuticas y productores de equipamiento mdico, en franca y sostenida expansin, fue determinante para el crecimiento del subsector privado. Durante la ltima dictadura militar (1976-1983) las polticas ejecutadas en el sector salud profundizaron y consolidaron a ese sector privado, introdujeron el uso de tecnologa de diagnstico y tratamiento, y se construy un modelo prestador orientado hacia la reparacin de enfermedades y las prestaciones de alta complejidad. Bajo esas circunstancias, el Nomenclador de Prestaciones Mdicas, Odontolgicas y Bioqumicas (sancionado en 1977) se convirti en un instrumento central que privilegi la incorporacin de tecnologa en detrimento del trabajo clnico, proceso que fue potenciado por la poltica de apertura econmica del momento, generndose un crecimiento no planificado ni coordinado de tecnologa de altsima complejidad. En el segmento pblico, la falta de instancias coordinadoras fue agravada por las caractersticas bsicamente financieras que adopt el proceso de descentralizacin hospitalaria, orientado a transferir servicios desde el nivel central a provincias y de stas a los municipios. Por su parte, la red de servicios estatales, que era hegemnica hasta la consolidacin de este esquema, pas a quedar reservado, bsicamente, a la atencin de la poblacin ms carenciada, sin cobertura de la seguridad social, con crecientes criterios de focalizacin. La ausencia de coordinacin y de regulacin de los subsectores -pblico, de la seguridad social y privado-, ha venido configurndose como problema central de la poltica pblica en salud de Argentina. As, en los aos ochenta, el sector de salud argentino haba consolidado una organizacin que se caracterizaba por su excesiva fragmentacin, rasgo que ha prevalecido hasta la actualidad. Su falta de coordinacin y articulacin impide la conformacin de un "sistema" de salud, atenta contra el uso eficiente de recursos y va en desmedro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. No slo se registra falta de integracin entre los distintos subsectores, sino que hacia el interior de cada uno de ellos tambin es posible verificar un elevado grado de fragmentacin. Las polticas estatales de entonces aportarn a este cuadro general la divisin segn niveles jurisdiccionales -nacional, provincial y municipal-, entre los cuales no existe el grado necesario de coordinacin. Por su parte, el sector de la seguridad social se compone de un gran nmero

de instituciones sumamente heterogneas en cuanto a tipo de poblacin que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de operacionalizar la prestacin. Por ltimo, el sector privado tambin incluye organizaciones y servicios de caractersticas muy diversas. Desde el punto de vista institucional, el Ministerio de Salud es la mxima autoridad nacional en materia de salud, compartiendo con otras instancias del gobierno nacional el rea de programas sociales. Sin embargo, dada la estructura federal del pas, los gobiernos provinciales cuentan con un alto grado de autonoma en materia de polticas de salud pblica y con la mayor parte de responsabilidades en la provisin de servicios, lo que hace que los lineamentos del nivel nacional tengan escaso alcance, quedando la adhesin a los mismos condicionada a las coincidencias en el plano poltico ideolgico ms general o a intereses extrasectoriales. A su vez, los municipios tienen a cargo la ejecucin de programas y la administracin de los servicios de su rbita. Las tensiones entre las regulaciones nacionales, provinciales y municipales generan un particular modo de funcionamiento del sistema y el acceso a los servicios de salud por parte de los habitantes de las diferentes regiones del pas. Ello cobra especial significacin si se tiene en cuenta adems la existencia de importantes disparidades regionales. A principios de los aos noventa, los recursos de las obras sociales provenan fundamentalmente de aportes de los trabajadores (3%) y empleadores (6%). Estos recursos, tradicionalmente importantes para algunas obras sociales, han perdido significacin en los ltimos aos y en el contexto de precarizacin laboral. As las cosas, buena parte del gasto es salud es privado y se orienta segn las preferencias y, bsicamente, las posibilidades de cada individuo. Es preciso destacar que esta porcin del gasto no se integra al financiamiento de los objetivos de la poltica de salud ni cumple funciones redistributivas. Por su parte, las obras sociales comprenden un heterogneo universo de instituciones hasta hoy no reguladas. Por ltimo, es posible afirmar que casi la mitad del gasto total en salud que se realiza en Argentina est a cargo de las familias. Ello incluye compra de medicamento, pago de copagos, coseguros, la adquisicin de servicios en forma directa o la adhesin a algn tipo de plan privado de medicina prepaga. Estos incluyen la cobertura integral (con carencias y exclusiones), complementaria de algn seguro obligatorio o prestaciones especficas (emergencias, consulta con mdico clnico, odontolgicas, etc.) y son provistos por un nmero incierto de empresas. Un heterogneo universo donde algunas pocas instituciones sin fines de lucro conviven con colegios mdicos, intermediarios de diferente tipo y un gran nmero de entidades que tienen como finalidad la bsqueda de ganancias y actan al margen de instancias pblicas de control y fiscalizacin. La particular evolucin de la salud pblica hacia una organizacin crecientemente descentralizada y los problemas sociales derivados del desarrollo de una grave crisis econmica han contribuido, durante los ltimos aos, a ahondar la fragmentacin del sistema. En sntesis, en lneas generales puede afirmarse que el modelo de salud en Argentina fue conformndose en sucesivas etapas en las cuales el "problema de la salud" y la forma para su solucin adquiri distinta visibilidad. Primero se la defini como problema individual cuya vulneracin no estaba cubierta por el estado, ya que descansaba en la nocin de beneficencia. Posteriormente ser el Estado el que comience a asumir algunas tareas en cuanto a la salud en el sentido de proteccin y control higinico de la poblacin. Por ltimo, en una tercera etapa que coincide con el modelo de sociedades de bienestar, el reconocimiento del "problema de la salud" pasa a ser un derecho recocido y garantizado por el Estado. Ahora bien, la atencin de la salud durante los ltimos treinta aos, en gran medida iniciada por polticas del gobierno militar, se consolida dentro de una

lgica de mercado en donde la salud deja de ser un derecho para pasar a constituirse en un bien cuyo acceso estar garantizado solamente por la posibilidad de pago que tenga cada "cliente" del sistema. Con los cambios producidos en el mbito mundial respecto al Estado y la formulacin por parte de la corriente neoliberal de una agenda de cambios estructurales, cmo impactan stas reformulaciones y transformaciones en Argentina? El presente eje profundiza los anlisis sobre la constitucin del sistema de salud argentino, especialmente el sistema provincial, poniendo el acento sobre cuestiones centrales relacionadas con la organizacin del sistema, su regionalizacin, sus sistemas de referencia y contrarreferencia, sus distintos niveles de complejidad y atencin, as como sobre la importancia estratgica del trabajo comunitario en terreno, la calidad y equidad de la atencin. Todos estos contenidos referirn al marco ms amplio de las Polticas de salud, los programas nacionales y provinciales y la legislacin que los sustenta y se discutir sobre posibles polticas de reforma.

ORGANIZACIN DE LA ATENCIN DE LA SALUD PBLICA

A) Regionalizacin, Descentralizacin, Red de Servicios y Sistemas Locales de Salud El documento de la OPS/OMS sobre Regionalizacin, Descentralizacin y Sistemas Locales de Salud (SILOS)(1991) explicita conceptos sobre organizacin de la atencin de la salud necesarios para luego poder entender la organizacin del sistema de salud pblica provincial, el mismo expresa: Los sistemas nacionales de salud para obtener caractersticas de equidad, cobertura universal, eficiencia y participacin social, necesitan un proceso de profunda transformacin basado en la estrategia de Atencin Primaria. Para lo cual es necesario: una efectiva descentralizacin, una regionalizacin, surgiendo as el concepto de sistemas locales de salud (SILOS) a los que se conciben como conjunto de recursos de salud interrelacionados y organizados con criterio geogrfico poblacional, diseados a partir de las necesidades de la poblacin, definidas en trminos de riesgo, asumiendo la responsabilidad de la atencin de los individuos, las familias, los grupos sociales y el ambiente; con capacidad: de coordinar los recursos disponibles, sectoriales y extrasectoriales, facilitar la participacin social y contribuyendo al desarrollo del sistema nacional de salud, al cual vigoriza y confiere nueva direccionalidad. Esta definicin supone un enfoque sistmico de la salud y se enmarca en los procesos de descentralizacin y desconcentracin, en procura de mayor democratizacin y eficiencia, como verdadera transferencia del poder decisorio a las reas locales, para generar grados crecientes de autonoma. El eje lo constituye una poblacin objetivo con base territorial y con capacidad presente o potencial de actuar en forma conjunta en beneficio de la salud colectiva. Esta precisin se refiere tanto a la poblacin y a sus prcticas como a la estructura formal de la oferta y a la vinculacin entre poblacin y servicios. Los SILOS son base para el rediseo territorial y administrativo del sistema de salud. La descentralizacin no supone el fraccionamiento del sistema sino ms bien un vigorizador del todo en funcin de la salud de la poblacin. Los SILOS permiten una articulacin de los recursos disponibles, una adecuacin a la realidad social, una mutua responsabilidad con la poblacin que permite el desarrollo la programacin local y evaluacin a travs de la participacin comunitaria. 5

Sin embargo la descentralizacin es una tarea compleja porque supone un cambio en la distribucin y uso del poder, en consecuencia exige voluntad, compromiso y habilidad poltica sin vacilaciones. La descentralizacin desde la perspectiva de la administracin, es un proceso por el cual los niveles superiores transfieren a los niveles inferiores el poder decisorio y resolutivo, y los recursos necesarios para respaldarlo. Debe diferenciarse de la desconcentracin que es en cambio un proceso por el cual se transfieren actividades, que se hacan en forma concentrada, a varios mbitos perifricos. Descentralizacin y desconcentracin pueden ser procesos simltaneos, pero tambin se puede desconcentrar sin descentralizar. La descentralizacin, desde el punto de vista poltico, puede alcanzar significados diferentes. As se denomina como tal la transferencia de responsabilidades y/o servicios de los mbitos nacionales o federales a las provincias y de estos para con los municipios o an la transferencia de servicios de gestin directa a la poblacin. Si bien la descentralizacin es lo opuesto a la centralizacin, ambos conforman un proceso biunvoco y dinmico. Es una forma de analizar y organizar los servicios..Parte de la adecuada delimitacin del nivel local, donde debe ocurrir una centralizacin de actividades en el rea geogrfica delimitada para poder realizar una gestin eficiente y en funcin de los problemas locales. Las propuestas de regionalizacin suscitan interrogantes dirigidos a una cuestin de fondo, que se refieren a la organizacin de la sociedad y las implicancias en relacin a la formulacin de polticas y a posibles modalidades de planificacin. La descentralizacin a niveles locales se identifica como demanda por mayor participacin poltica mientras que la de los niveles centrales ocurre generalmente a nivel de hechos administrativos. Por lo tanto el desafo de la administracin de los Servicios de Salud consiste en lograr la unin de los diferentes criterios de descentralizacin. Adems es necesario encontrar las fuerzas necesarias que favorezcan en los servicios de salud la organizacin descentralizada, que permita la toma de decisiones a nivel local sobre la resolucin de sus problemas y la disponibilidad de recursos suficientes para solucionarlos, (carcter resolutivo del nivel de atencin). La descentralizacin es parte obligada del proceso de regionalizacin de los servicios de salud y como hecho social es un proceso esencialmente poltico y tcnico, adems alimentado por procesos econmicos, culturales, histricos y geogrficos. La regionalizacin es un mecanismo de descentralizacin de la administracin, tcnica y de servicios que debe responder a principios claros, y que deber establecer en forma sistemtica la relacin territorial con las poblaciones y con equipos de direccin capaces de organizar los recursos existentes en base al enfoque epidemiolgico de los problemas, en condiciones de eficiencia y equidad.

Componentes bsicos: 1. Una rea programtica : poblacin definida en un rea geogrfica limitada 2. Un plan de salud 3. Un organismo efector coordinado 4. Una financiacin suficiente y oportuna 5. Descentralizacin administrativa 6. Concentracin de actividades de alta complejidad 7. Desconcentracin de la baja complejidad

Deber tener en cuenta los lineamientos polticos administrativos de los niveles centrales, conformando una red de servicios que no solo tendr a cargo la atencin de la morbilidad, sino la planificacin de las acciones en funcin de los problemas locales identificados, dentro de una red de normas nacionales, provinciales y locales, que permita desarrollar un rbol de objetivos sanitario epidemiolgico nacional, provincial y local y un rbol de decisiones con los mismos niveles. El establecimiento de una red de servicios intra regiones sanitarias / SILOS e inter SILOS con niveles de complejidad creciente, requiere del diseo ajustado de por lo menos 7 componentes: 1. Clara definicin de los niveles de la capacidad para la resolucin de los problemas 2. Organizacin en escalones de complejidad creciente estructurados segn niveles de atencin, con descentralizacin de la oferta y centralizacin de la alta complejidad 3. Normas de derivacin 4. Informacin y registros de referencia y contrarreferencia 5. Sistemas de comunicacin 6. Sistema de transporte 7. Sistema de abastecimiento De esta forma queda definido la capacidad de resolucin de problemas y su velocidad de respuesta expresada en su capacidad para poner al paciente en contacto con el nivel adecuado para la resolucin de su problema. Es necesario destacar que las puertas de entrada a la red de servicios son diversas, el estmulo principal que tendrn los usuarios para usar una determinada puerta ser el centro que sabe que su capacidad resolutiva resuelve su problema de salud. Los hospitales forman parte de la red de servicios en cada regin y tambin de la red de servicios provinciales, brindando servicios con base poblacional con sistemas de referencia y contrarreferencia, obteniendo conocimiento de las verdaderas necesidades de la poblacin, protegiendo los servicios complejos y costosos de una utilizacin inadecuada, ya sea por ingresos innecesarios o prolongacin de estadas y adems puede evaluar la satisfaccin del usuario, la proporcin de los rechazos, la calidad de atencin y el impacto de sus servicios en las comunidades asignadas. Dado que el xito de los mecanismos de referencia y contrarreferencia no solo dependen de un buen diseo de la red, sino tambin de la actitud y formacin del recurso humano, es necesario programar mecanismos que permitan generar en el personal de salud un sentimiento de pertenencia a la red que predomine sobre el sentimiento de pertenencia institucional y que evite los rechazos, el desprestigio, o la falta de confianza entre servicios frente a derivaciones y contraderivaciones, as como la diferencia de capacidad resolutiva. Al respecto se plantean diferentes estrategias como rotaciones, supervisiones, visitas de especialistas a servicios generales, normatizaciones conjuntas, comit de docencia e investigacin de la red, interconsultas, atencin cientfica conjunta, docencia de pre y pos grado, investigaciones participativas, que han demostrado factibilidad de diversos modelos integradores. Cuando el hospital se considera formando parte de la red de servicios, se est logrando un cambio en la forma en que se concibe y percibe los problemas de salud, superando concepciones de atencin biolgicorecuperativo. A su vez el hospital, al insertarse en una red de servicios, sufre un cambio que afecta de una u otra manera a todos los servicios. A la satisfaccin de la demanda de la poblacin a su cargo se le agrega la complementariedad con los otros servicios de la red, que genera cambios en la cantidad y calidad de los servicios y obliga a buscar innovaciones organizacionales que reduzcan en lo posible el desplazamiento de la poblacin.

En una estructura descentralizada y regionalizada se necesita definir cual es el rol de los niveles polticos a nivel del pas y las provincias o estados, siendo algunos de ellos indelegables: Garantizar la equidad global del sistema: disear los mecanismos redistributivos necesarios para garantizar que los recursos fluyan hacia los grupos poblacionales y las regiones con mayor necesidades Articulacin y negociacin intersectorial, dado que las caractersticas de equidad global en salud no puede obtenerse solo a travs de acciones sectoriales. Es necesario un activo rol para lograr que los efectos redistributivos buscados operen en los otros sectores econmicos-sociales Articulacin y negociacin intrasectorial propiciando convenios entre regiones/estados/provincias Monitoreo de la eficiencia social del sistema

Enriquecemos estos ltimos conceptos con lo expresado en el Mdulo nro. 5 Polticas de Salud, Posgrado en Salud Social y Comunitaria, 2005, MSAL; sobre el rol del Estado El papel del Estado resulta primordial en la proteccin de un derecho como la salud, papel que se ejerce fundamentalmente cumpliendo la funcin de Rectora en salud, la misma comprende tareas de: Conduccin: definiendo prioridades de polticas y objetivos sectoriales Regulacin: estableciendo las reglas para provisin de bienes y servicios de salud y aseguramiento en salud Funciones esenciales de la Salud Pblica Adecuacin de los modelos de financiamiento Vigilancia del aseguramiento: vigilar que los seguros de salud (pblicos, sociales y privados) cumplan con los mismos. Esto involucra velar porque no se introduzcan barreras de acceso a los asegurados Armonizacin de la provisin de servicios: involucra recuperar la programacin de que servicios(pblicos y privados) hacen falta en cada lugar, dentro de cada red, regin. Que debe acercada prestador, as como fijar parmetros de referencia y contrarreferencia

B) Niveles de Atencin: El concepto de niveles de atencin implica el reconocimiento de elementos claramente diferenciados: por una parte, el de necesidad de atencin en relacin con las personas, los grupos comunitarios y sus condiciones de salud, y por la otra, el de menor o mayor complejidad del contenido tecnolgico de la respuesta diseada para satisfacer esa necesidad. As pues la programacin de servicios en relacin a la nocin de niveles debe estar basada en el anlisis de las necesidades de atencin, complementada con un conocimiento de la capacidad tecnolgica de respuesta es decir de los recursos que el sistema disponga. Su aplicacin en la programacin y organizacin de servicios toma en cuenta, igualmente la mayor o menor frecuencia de las situaciones de salud en una poblacin dada. En los grupos poblacionales ciertas enfermedades son ms frecuentes que otras y dependen del tiempo, lugar, edad, situaciones socioeconmicas y del ambiente en que esos grupos viven. Adems los diferentes grupos poblacionales comparten necesidades de atencin no necesariamente ligados al estado de enfermedad, tales como: educacin sanitaria, atencin prioritaria de la madre y el nio, cuidado de los ancianos, control de situaciones ambientales especficas, inadecuacin de las viviendas, etc. El requerimiento de hacer compatible la disponibilidad de los recursos con el derecho que tiene cada miembro de la comunidad de recibir atencin oportuna y suficiente plantea la necesidad de disear esquemas de 8

organizacin que permitan ofrecer una base amplia de entrada, es decir facilitar la iniciacin del servicio y condicionar la continuacin del mismo a un proceso selectivo de modo que se pueda regular la utilizacin de las diferentes combinaciones de recursos puestos a disposicin por el sistema. Par garantizar la accesibilidad a los servicios no basta con ubicarlos geogrficamente, sino que es necesario remover las barreras de orden social, econmico, cultural, de organizacin, etc, que impiden o limitan el libre acceso de la comunidad a esos servicios. El procedimiento comn de determinacin de los niveles de atencin consiste en la identificacin de los problemas de salud sobre la base del anlisis epidemiolgico y la delimitacin de las funciones de atencin correspondiente segn categoras. Los criterios de clasificacin pueden ser variables, pero en general toman en consideracin: Los atributos de frecuencia y complejidad ya sealados Las caractersticas de las afecciones, segn sean agudas o crnicas La diversidad de las situaciones que requieren atencin, con respecto a la atencin directa a la persona y tambin a las actividades de ayuda , apoyo y orientacin Ej: informacin y educacin en salud, coordinacin de entrega de suplementos nutricionales, visitas domiciliarias, etc, A travs de este proceso de categorizacin de las situaciones de salud se obtiene diversas agrupaciones y la ms clsica es la conformada por tres grupos: Eventos comunes que requieren elementos bsicos de habilidad y tecnologa Otros menos frecuentes y ms complejos que necesitan habilidades y tecnologas de tipo medio Situaciones altamente complejas y poco frecuente para cuya atencin se precisan habilidades especializadas y una tecnologa de avanzada De esta categorizacin surgen los tres niveles de atencin: Primer Nivel de Atencin: comprende las acciones bsicas del sistema y constituye el punto de contacto con la comunidad o puerta de entrada al sistema institucionalizado. Segundo y Tercer Nivel: corresponden a servicios especializados de complejidad tecnolgica mayor, que actan en general sobre la base de referencia de individuos y situaciones de salud generadas en el primer nivel. Prcticamente en todos los sistemas de salud se puede reconocer la existencia de niveles de atencin, aunque en algunos de ellos la aplicacin del concepto y su utilizacin para la programacin de servicios no hayan sido desarrollados en su totalidad. En la utilizacin del concepto de niveles de atencin es necesario tomar en consideracin: La determinacin de niveles vara para cada sistema de salud en particular, segn sea la naturaleza y caractersticas de los problemas de salud y de acuerdo a los recursos que posea el sistema. Los niveles de atencin, como conjunto de funciones, no son sinnimo de unidades o establecimientos por medio de los cuales se presta el servicio; no obstante, existe una relacin entre los dos, ya que un nivel determinado, y por consiguiente el conjunto de niveles, condicionan la seleccin y sistematizacin de los tipos de unidades o establecimientos ms convenientes. Por otra parte en un establecimiento dado se puede desarrollar, y de hecho as ocurre en la prctica, ms de un nivel de atencin. La jerarquizacin de problemas y funciones, base de la definicin de niveles, implica desde el punto de vista administrativo y de organizacin, la necesidad de establecer un orden de decisiones: en primer lugar la asignacin de actividades, funciones y responsabilidades a cada nivel y sobre esta base, la

determinacin del tipo de personal, requerimientos fsicos y de equipamiento para llevar a cabo las funciones asignadas. En segundo lugar el establecimiento de la interconexin de los niveles, es decir de los mecanismos de relacin que permitan la referencia y contrarreferencia de personas de un nivel a otro, el intercambio de informacin, el apoyo tcnico-administrativo y la supervisin necesaria para el funcionamiento armnico de los niveles. Primer Nivel de Atencin Primer contacto de la poblacin con el sistema de salud, primer escaln de un sistema organizado en niveles de atencin de complejidad creciente, nivel donde se resuelve la mayora de los problemas de salud que padece la poblacin, donde se desarrollan actividades de promocin y prevencin fundamentalmente, pero tambin de curacin y rehabilitacin. Comprende: agentes sanitarios, otros trabajadores de terreno, puestos sanitarios, centros de salud, consultorios externos de los hospitales: de medicina general o de las clnicas bsicas, que representan el primer nivel de atencin de la poblacin circundante a este efector (cuando no hay otro cercano). El Primer Nivel es primordialmente donde se desarrollan las acciones de Promocin y Prevencin de la Salud, adems de la asistencia y rehabilitacin, el nivel de referencia del mismo (2 Nivel) debe asumir el mismo como parte de la Red y coincidir con el cambio de modelo de atencin que se quiere impulsar desde la estrategia de la APS. La poblacin transita por la Red de Servicios (ej: la mujer embarazada de alto riesgo, derivada del primer nivel, el parto, realizacin de exmenes complementarios, etc). Adems este Nivel de Referencia debe tener una funcin normativa y docente con el Primer Nivel. Caractersticas del primel nivel: - Debe tener un rea geogrfica delimitada y una poblacin definida a cargo (Area Programtica). - Debe garantizar la accesibilidad a toda la poblacin, pero con un criterio de equidad; para su ubicacin se deber tener en cuenta la localizacin de la poblacin de mayor riesgo. - Debe garantizarse, adems, la accesibilidad econmica, cultural, administrativa, etc. - Debe satisfacer las necesidades de atencin de la poblacin de su rea programtica, promoviendo la participacin de la comunidad en la toma de decisiones y la articulacin intersectorial con las instituciones y organizaciones intermedias. - Debe poseer una oferta sostenida y regular de servicios. - Debe desarrollar programas que satisfagan las necesidades prioritarias de la poblacin a cargo, teniendo en cuenta criterios de vulnerabilidad. Organizacin de la atencin - horarios de atencin adecuados a las necesidades de la poblacin (maana y tarde) - organizar la demanda espontnea (turnos suficientes) - organizar la demanda programada (ficheros calendarios, control del ausentismo, bsqueda en terreno) -organizar la demanda de las prestaciones de enfermera - implementacin de un sistema de referencia y contrareferencia con los otros niveles - sistema de comunicacin y transporte - organizacin del trabajo comunitario en terreno

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Recursos humanos -Jefe de Centro de salud, con capacitacin en planificacin y gestin, responsable de coordinar todas las acciones de salud que se desarrollen en su rea programtica implementando una articulacin intersectorial con el objetivo de optimizar los recursos y no superponer esfuerzos. -Enfermera: debe jerarquizarse su trabajo en el primer nivel, y recibir una capacitacin acorde -Agentes sanitarios y/o promotores de salud deben depender del centro de salud y formar parte del equipo de salud del mismo. -Profesionales: pueden pertenecer a los servicios hospitalarios, ser exclusivos del efector con dependencia administrativa municipal, pero todos trabajaran aplicando normas consensuadas para el primer nivel. -Debe conocerse las misiones y funciones de cada uno de los integrantes del equipo de salud. -Equipos interdisciplinarios

Insumos Vademecum nico Sistema de abastecimiento organizado Sistema de informacin Es necesaria la implementacin de un sistema de informacin nico en todos los efectores del primer nivel que permita obtener informacin adecuada para la toma de decisiones. Debe usarse formularios y protocolos consensuados (planilla de familia, libreta sanitaria, carnet perinatal, modelo de historia clnica, registros de prestaciones profesionales y de enfermera, etc.) Implementar un sistema escalonado de informacin que permita a nivel del mismo efector monitorear las acciones, tomar decisiones en el momento oportuno, compartir con la poblacin a cargo y enviarla a los otros niveles para obtener informacin para la evaluacin general de los programas. Para obtener informacin vlida deben existir normas de atencin y de funcionamiento. Sistema de referencia y contrareferencia Todos los efectores del Primer Nivel, independiente de su dependencia administrativa, deben normatizar un sistema de referencia y contrareferencia con el Segundo Nivel, para las derivaciones e interconsultas. Los efectores del Primer Nivel de Atencin pertenecen a una Red de Servicios, siendo la misma la que le garantiza a la poblacin la accesibilidad todos los niveles de atencin, segn la capacidad resolutiva que necesite para resolver su problema de salud. Articulacin Intersectorial y participacin comunitaria. La programacin de actividades en forma conjunta y participativa debe ser promovida desde el efector de salud, replicando lo que debera ser practicado por las autoridades que conducen el Sistema de Salud Provincial, Regional y/o Municipal.

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C) Niveles de Complejidad Definicin de complejidad de un establecimiento de salud. el nmero de tareas diferenciadas que integran la actividad global de un establecimiento y el grado de desarrollo alcanzado por las mismas. Los elementos que la caracterizan, de distinta relevancia segn la actividad de que se trate son: - el nivel de capacitacin y especializacin del personal que cumple esas funciones - el grado de organizacin del sector - el equipamiento existente, en tanto ste sea imprescindible para una determinada tarea. Se identificaron 41 actividades distintas que cubren la gama de las funciones hospitalarias cuyo grado de diferenciacin y desarrollo se investiga por medio de un cuestionario confeccionado a tal efecto. Cada respuesta positiva recibe un puntaje determinado y la suma de los puntos obtenido para cada actividad expresa la complejidad de ella. Por consolidaciones sucesivas se obtiene la complejidad de los sectores finales, intermedios y generales, y por ltimo se llega a la complejidad total del establecimiento. - Sectores Finales: son aquellos que realizan las actividades para cumplir con el objetivo del establecimiento. Ejemplo: Consultorios Externos, internacin, Docencia, etc. - Sectores Intermedios: son aquellos que realizan las actividades complementarias de la prestacin final. Ejemplo: laboratorio, radiologa, etc. - Sectores Generales: constituyen los de apoyo para que se cumplan las tareas de los sectores finales e intermedios. Ejemplo: administracin, limpieza, mantenimiento, transporte, etc. Se disearon nueve modelos de hospitales tipo,que configuraron los niveles de complejidad ordenados en forma creciente del I al IX, de los cuales el III ,IV, VI, VIII y IX tienen internacin, y los cuatro restantes son exclusivamente ambulatorios: I, II, V y VII. El perfil real observado se lo compara con los nueve perfiles tericos, y se lo clasifica segn su mayor grado de semejanza con uno de ellos. El anlisis de la complejidad como un indicador global del nivel de atencin hospitalaria y su descomposicin en indicadores parciales de las actividades, constituye una herramienta til a diferentes niveles. - A nivel del establecimiento: se pone de relieve la relacin que existe entre los diferentes sectores, puede ser armnica o no. La existencia de desarmonas entre los diferentes sectores de un hospital nos lleva a pensar en bajo rendimiento y calidad. - A nivel sistema: la agrupacin de los perfiles de complejidad a nivel provincial nos muestra el tipo de subsistema que se constituye. Surge as una relacin dinmica que se traduce en el flujo de derivacin. Esta visualizacin permite analizar al sistema en su conjunto y disponer de una herramienta de fcil manejo, til para apoyar las decisiones de una poltica sanitaria con miras a fundamentar la asignacin de recursos, normas de atencin, capacitacin del personal, etc. - A nivel nacional: la comparacin de varios sistemas provinciales o regionales permite tener un panorama global del nivel de atencin en diferentes regiones o provincias del pas y al mismo tiempo el grado de funcionalidad terica alcanzado por los sistemas. Caractersticas principales de los niveles de complejidad tericos aceptados hasta el momento: Nivel I: Atencin exclusivamente ambulatoria. Cuenta con visita peridica programada de mdico general y atencin permanente de enfermera. Funciona con especial nfasis en la medicina preventiva y constituye la conexin bsica entre la comunidad y los servicios de salud.

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Nivel II : Atencin mdica general brindada en consultorio o visita domiciliaria. Dispone de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento para exmenes y teraputica de rutina. Nivel III: Agrega internacin general y atencin odontolgica peridica. Estos hospitales sirven habitualmente a poblaciones rurales. Nivel IV: Aparecen diferenciados las cuatro clnicas bsicas (Pediatra, Tocoginecologa, Ciruga y Clnica Mdica) tanto en consultorio como en internacin, y odontologa en forma permante. Tiene una mayor complejidad los servicios de apoyo. Los servicios de este nivel estn generalmente ubicados en pequeos ncleos urbanos. Nivel V: De atencin exclusivamente ambulatoria, con atencin diferenciada de pediatra, tocoginecologa y clnica mdica. Cuenta con laboratorio y radiologa para exmenes de rutina.Aparece ligado a establecimientos de nivel VI. Nivel VI: A las cuatro clnicas bsicas se le agregan algunas especialidades quirrgicas, tanto en consultorio como en internacin. Se hacen ms complejos los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Tiene anatoma patolgica y electrodiagnstico. Se encuentra en centros urbanos de relativa importancia y con frecuencia como cabecera de provincia. Nivel VII: Brinda atencin exclusivamente ambulatoria, agregndose especialidades quirrgicas; se lo supone asociado con un establecimiento nivel VIII. Nivel VII: Cuenta con una amplia gama de especialidades mdicas y quirrgicas apoyadas por servicios auxiliares de gran complejidad, que en este nivel comprenden servicios como radioterapia, medicina nuclear y cuidados intensivos de alta complejidad. Estos hospitales se encuentran en grandes centros urbanos, a menudo como centros de docencia universitaria. El espectro de especialidades que cubren le permiten resolver por s mismos la mayor parte de los problemas mdicos, por lo que suelen actuar como nivel de derivacin regional. Nivel IX: Se alcanza la mxima complejidad concentrada en un nico establecimiento. Ubicado en los centros urbanos de mayor tamao del pas. Son siempre centros de docencia universitaria.

Bibliografa consultada Regionalizacin, Descentralizacin, Papel del Hospital y los Sistemas Locales de Salud, Ministerio de Salud y Accin Social y OPS - Ao1987. Autores: Dres. Roberto Capote, Mario Rovere, Humberto de Moraes Novaes y Luciola Santos. Direccin del Dr. Jos Mara Paganini: Coordinador del programa de Desarrollo de Servicios de Salud. Situaciones de cobertura, Niveles de Atencin y Atencin primaria. Dr. Jorge Castellanos Robayo. Consultor Regional en Atencin de Salud y Administracin Mdica. OPS Boletn OPS. Ao 1977. Mdulo 5: Polticas de Salud. Unidad 2: El sistema de salud argentino. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Ao 2005, Ministerio de Salud de la Nacin. Atencin de la Salud: Los Perfiles de Complejidad. Abraham Sonis y colaboradores. Captulo 15.

ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE SALUD PROVINCIAL

En la provincia del Chubut, al igual que en el resto del pas, coexisten los tres subsistemas de salud: Pblico, de Seguridad Social y Privado. El Sistema de Salud Provincial Pblico actualmente se encuentra Regionalizado en cuatro reas Programticas: Trelew, Esquel, Comodoro Rivadavia y Norte.

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A cada una de ellas le corresponde una poblacin y un rea geogrfica limitada, rea donde se desarrollaran los programas de salud. Antecedentes: El sistema de salud provincial estuvo regionalizado desde la dcada del 70 denominndose Zonas Sanitarias a las diferentes regiones, hasta 1989 eran tres, agregndose en esa fecha una cuarta que comprendi al Dto de Biedma donde se encuentra asentada la ciudad de Puerto Madryn, las razones fue la gran explosin demogrfica que sucede en esa ciudad y sus alrededores cambiando su perfil social y econmico. Desde 2001 se denominaron reas Programticas, reemplazando a la de Zonas Sanitarias y desde el ao 2007 se agrega al rea Programtica Biedma, desde entonces llamada Norte, los Dtos. De Telsen y Gastre, que estaban includos en el Area Trelew, debido a la mejor accesibilidad geogrfica y a la mayor capacidad resolutiva que fue adquiriendo el Hospital cabecera de Puerto Madryn. reas Programticas actuales: rea Programtica Norte: abarcando los Departamentos: de Biedma, Telsen y Gastre. Hospital cabecera : Puerto Madryn rea Programtica Trelew abarca los Departamentos de: Florentino Ameghino, Gaiman, Mrtires, Paso de Indios y Rawson. Hospital cabecera : Trelew rea Programtica Esquel abarca los Departamentos Cushamen, Futaleuf, Languieo y Tehuelches. Hospital cabecera Esquel rea Programtica Comodoro Rivadavia abarca los Departamentos Escalante, Sarmiento y Senguer. Hospital cabecera Comodoro Rivadavia

reas Programticas y establecimientos asistenciales

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Establecimientos asistenciales Centros de Salud Puestos Otros Efectores Hospitales Nivel II Sanitarios Nivel I 30 Provinciales 50 50 13 Municipales 14

El Sistema Provincial de Salud cuenta con los siguientes efectores de la complejidad siguiente: 1 Hospital Regional: 3 Hospitales Zonales: 2 Hospitales Subzonales: 27 Hospitales Rurales: 50 Centros de Salud prov: 50 Puestos Sanitarios: Nivel VIII: Comodoro Rivadavia Nivel VI: Nivel IV: Nivel III Nivel II Nivel I Trelew, Esquel y Madryn Rawson y Maitn

(En el anexo de este documento se encuentra el listado completo actualizado de los establecimientos oficiales del sector pblico distribuidos por rea programtica). Formacin de las reas Programticas: Cada rea Programtica posee una Red de servicios organizada en escalones de complejidad creciente y estructurada segn niveles de atencin. Cada una de ellas posee un hospital zonal de cabecera, ubicado en la ciudad ms importante del rea, del cual dependen hospitales rurales. A su vez del hospital cabecera dependen centros de salud en las zonas periurbanas y de los hospitales rurales dependen puestos sanitarios. A su vez, a nivel provincial, estos Hospitales Zonales tienen como Hospital de Referencia al Hospital Regional de Comodoro Rivadavia, el de mayor complejidad provincial. Cada una de las reas programticas resulta de la suma de las reas programticas de cada uno de los establecimientos a su cargo, ubicados en los diferentes municipios y/o comunas rurales. Cada Municipio posee un Hospital base: los cuales tendrn un rea programtica o sea una poblacin definida con lmites geogrficos en la cual debern desarrollarse los programas establecidos. Cada rea programtica de cada hospital est dividida en sectores operativos con una poblacin y lmites geogrficos definidos, a cargo cada uno de ellos de un Trabajador comunitario de salud en Terreno (TCST, ex agentes sanitarios), existiendo o no en cada sector un Puesto Sanitario o Centro de Salud, que en general coincide con paraje en zona rural o barrio en zona urbana, dependiendo de las caractersticas de la poblacin (dispersa o

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agrupada, cercana o alejada del Hospital base), teniendo el Trabajador en Terreno, a veces, directamente como primer nivel de referencia el Hospital local sea rural, subzonal o zonal.
REA PROGRAMTICA

Hospital Local

P.S. o C.de S.

Agente Sanitario

Agente Sanitario

Sector Operativo

Sector Operativo

La suma de los sectores operativos constituir el rea programtica de cada Hospital local, que ser el primer nivel de referencia de todos sus efectores del primer nivel de atencin: Trabajador comunitario de salud en Terreno, Puesto Sanitario o Centro de Salud, Consultorio Externo de Hospital Rural, Subzonal y/o Zonal. Los consultorios externos de los Hospitales Rurales, del Hospital Subzonal y Hospital Zonal, adems de ser niveles de referencia, constituirn un primer nivel de atencin para la poblacin circundante. En el caso de los Hospitales Rurales, por estar ubicados en los lugares de los municipios donde hay mayor concentracin de poblacin, la cobertura que realizarn como primer nivel ser mayor que el de los puestos sanitarios rurales a su cargo. En el caso de los consultorios externos del Hospital la cobertura que realizarn como primer nivel de atencin ser igual o menor que el de cualquier centro de salud a su cargo. Funcionamiento de las reas programticas: Si bien la regionalizacin, a travs de determinacin de zonas sanitarias, hoy llamadas reas programticas lleva ms de 25 aos, el funcionamiento a travs de las Direcciones de estas regiones, ha sido diferente, de acuerdo a los lineamientos polticos de las diferentes gestiones, con respecto a asignacin de recursos suficientes, poder decisorio, capacitacin de la conduccin, normatizaciones, etc. Desde el ao 2004 es una realidad que se han fortalecido los equipos en las Direcciones, incluyendo las reas administrativas-contables, logrando una mejor descentralizacin, se han creado estructuras edilicias a tal fin, pero an la planificacin local, la evaluacin de los resultados y en general el proceso de gestin necesita ms fortalecimiento. Reconociendo avances en ese sentido. Cada una de las reas programticas cuenta con una red de servicios, pero su funcionamiento no es totalmente ptimo en lo que se refiere a una referencia y contrarreferencia adecuada ya sea con los hospitales rurales y /o centros de salud con los hospitales cabecera.

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Los Directores de reas Programticas dependen directamente de la Secretaria de Salud y de ellos dependen todos los Directores de los hospitales del rea programtica correspondiente.

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La estructura a nivel central (Secretara de Salud) que ejerce la funcin de Rectora en la provincia del Chubut es la siguiente: SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE PROGRAMAS -Direccin de Prevencin y promocin de la salud (primer nivel de Atencin) -Direccin maternidad- Infancia y Adolescencia -Direccin de Epidemiologa -Direccin de Salud Mental -Adicciones -Direccin de Salud Ambiental -Salud Bucal -Nutricin SUBSECRETARA DE PLANIFICACIN Y CAPACITACIN - Direccin de Recursos Humanos - Dto. Capacitacin - Dto. Estadstica - Dto. Personal SUBSECRETARA DE GESTIN INSTITUCIONAL - Direccin de Administracin - Farmacia - Dto. Contable - Emergencia Sanitaria

Nota aclaratoria: se ubica en este organigrama aquella informacin especficamente relacionada con este eje.

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PRIMER NIVEL DE ATENCIN TRABAJO COMUNITARIO DE SALUD EN TERRENO (TCST)

En 1983, con el advenimiento de la democracia, se inicio a nivel nacional y provincial una serie de reformas, impulsadas a mejorar el acceso a la atencin de la salud especialmente de la poblacin ms vulnerable para ello se comienza un proceso que como primera medida fue la instalacin de salitas/ centros perifricos en las zonas urbanas y puestos sanitarios en las zonas rurales y adems se incorporan a las zonas urbanas los agentes sanitarios, que hasta ese entonces solo trabajaban en las zonas rurales ms alejadas. Si bien exista una falta de planificacin, se logr que el hospital abriera sus puertas y el personal comenzar a salir atender a la poblacin, all donde viva. Esto basado en impulsar la estrategia de la Atencin Primaria, que en general solo se limit y prcticamente hoy tambin en el desarrollo de programas para la poblacin ms vulnerable, pero no form parte de una reforma integral del Sistema de salud a nivel nacional, que respondiese a las verdaderas necesidades de atencin de la salud de la poblacin. En 1989 en la provincia del Chubut se crean los Departamentos de las reas Externas, dependientes de los Hospitales de Trelew, Puerto Madryn, Comodoro Rivadavia y Esquel que deben estar a cargo del funcionamiento del Primer Nivel de Atencin de esos Hospitales. Se define que el Primer Nivel comprende a todos los efectores que son puerta de entrada al sistema (excluyendo el servicio de guardia): agentes sanitarios, otros trabajadores de terreno, puestos sanitarios, centros de salud, consultorios externos de los hospitales: de medicina general o de las clnicas bsicas, que representan el primer nivel de atencin de la poblacin circundante a este efector (cuando no hay otro cercano). Por otro lado la actividad de los agentes sanitarios se remonta en la provincia al ao 1970 con la implementacin del Programa Nacional de Salud Rural. En 1983, se incluy a las zonas urbanas en el Programa Nacional y a partir de 1989, estos trabajadores fueron incorporados a la planta del sistema de salud de la provincia, realizando sus actividades en el marco de las normativas del mismo. A partir del ao 1991, ante una grave crisis econmica social, nacional y provincial, se inicia perodos en general de deterioro, y donde cada Dto. De rea Externa funciona en forma anrquica, con distintas modalidades, no existiendo lineamientos desde el nivel central. Con excepciones, dependiendo ms del Director de turno que tena el hospital y su Jefe de rea Externa correspondiente, el primer nivel era desjerarquizado sin asignacin de recursos suficientes, dependiendo solo del compromiso y capacitacin de su recurso humano. En 1988 la creacin de la Residencia en Medicina General tena como objetivo primordial la formacin de profesionales para que se desempear en el rea rural y luego en el primer nivel de atencin de los hospitales zonales. Realidad que en parte hoy se est cumpliendo, mejorando la calidad de atencin de ese nivel. En el ao 2004 la Secretara de Salud de la provincia de Chubut, con el propsito de lograr un nuevo modelo sanitario que garantice una cobertura efectiva que responda con equidad y eficiencia a las necesidades de la poblacin, impulsa una serie de reformas tendientes a implementar la estrategia de Atencin Primaria de la Salud.,

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20 para ello se inicia un proceso de fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin de sus efectores y fundamentalmente del equipo de salud que interacta en forma directa con los grupos sociales, las familias y los individuos. Se crea la Direccin de Promocin y Prevencin de la Salud en el nivel central. El objetivo propuesto a partir del fortalecimiento del primer nivel de atencin y su articulacin con los otros niveles de atencin es el de lograr la extensin de la cobertura de los servicios de salud a toda la poblacin. Esto implica la reorganizacin de la red de servicios como condicin para alcanzar la equidad y la eficiencia social. Se resume las acciones que se realizaron desde esa Direccin: Se desarroll un curso de capacitacin (2004/2005) para el equipo de salud del primer nivel de atencin en todas las reas externas que entre otros objetivos enfatiz: la actualizacin de conocimientos y habilidades relacionados a problemas de salud que por su frecuencia son atendidos por el primer nivel de atencin, el fortalecimiento de la relacin entre los integrantes del equipo de salud, la actualizacin de las normas de procedimientos y atencin y la promocin de actitudes de compromiso con la estrategia de la Atencin Primaria de la Salud. Adems de la actividad de capacitacin, durante el mismo se provee a los equipos asistentes de material bibliogrfico. Fortalecimiento del Primer Nivel con la apertura de 23 Centros de Salud en todas las reas externas con el equipamiento completo. Se provey a los efectores del primer nivel de documentacin y formularios de registros previstos en la normativa. Se extendi el horario de atencin en efectores del primer nivel de atencin. Se incorpor personal para integrar los equipos de salud del primer nivel de atencin entre ellos ms de 50 mdicos generalistas. A travs del Programa de Mdicos de Cabecera provincial y el posgrado en Salud Social y Comunitaria se contino fortaleciendo a los equipos de salud del primer nivel de atencin. Se propuso el organigrama de los Departamentos de reas Externas con sus misiones y funciones. En el ao 2007,a partir del programa de calidad para el primer nivel de atencin, se crea en todos los centros de salud la figura fundamental de Coordinador/Jefe de centro de salud, lo cual mejora sustancialmente su funcionamiento. En el ao 2008 se realiz en todos los centros de salud (46) una Evaluacin participativa de calidad de la atencin. Con respecto al trabajo comunitario de salud en terreno: Se relev en el ao 2005 informacin sobre la cantidad de agentes sanitarios en terreno por rea programtica, las funciones que llevaban a cabo y el nivel de instruccin alcanzado con el objetivo de elaborar un diagnstico de situacin en relacin a este recurso y planificar las necesidades de estos trabajadores para alcanzar las metas propuestas. Se plantea la profesionalizacin de los trabajadores comunitarios en salud a cumplirse en etapas: 1. Curso destinado a la capacitacin de trabajadores comunitarios en salud (ex -agentes sanitarios). Realizado con metodologa de capacitacin en servicio, total 300 alumnos(destinatarios. Los que ya estaban en planta y 100 aspirantes) 2. En el ao 2007 se incorporaron al plantel los 100 aspirantes nuevos. Total actual de TCST: 205 a nivel provincial. 3. En el ao 2008 se desarrollo en Comodoro Rivadavia un segundo curso para completar las necesidades de este recurso humano.

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21 4. Curso de supervisin intermedia del trabajo en terreno destinado a trabajadores comunitarios en salud, se realiz en 2007, se designaron a 40 supervisores intermedios. 5. Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria para trabajadores comunitarios en salud, que a travs de un convenio con el Ministerio de Educacin provincial, se inicia en abril de este ao, 2009. El cumplimiento de estas etapas posibilita a los trabajadores comunitarios de salud en terreno ir adquiriendo paulatinamente mayor capacitacin, mantener la continuidad de esta capacitacin y progresar en la carrera sanitaria. Elaboracin de las Normas provinciales del Trabajo Comunitario en Terreno , ao 2007.

ORGANIZACIN DEL TRABAJO DE SALUD EN TERRENO

Para el desarrollo de la Atencin Primaria de la Salud no slo como puerta de entrada al sistema de salud o como programa, sino concebida como estrategia que permita superar las inequidades en salud es que se propone el fortalecimiento del primer nivel de atencin, de sus efectores y fundamentalmente del equipo de salud que interacta en forma directa con los grupos sociales, las familias y los individuos. El trabajador de salud que desarrolla su actividad en terreno es fundamental en la conformacin de estos equipos; es quien en forma articulada al resto de la red de servicios, con un enfoque integral del proceso saludenfermedad y procurando la cobertura total de la poblacin a cargo, debe llegar especialmente a los hogares ms vulnerables. El conocimiento de cmo se reproduce el proceso salud-enfermedad en los grupos sociales, qu le sucede a los individuos de una poblacin, cundo, dnde y cules son los factores de proteccin con los que cuenta la comunidad, as como los factores de riesgo a los que est expuesta es un proceso de construccin que, desde los modelos tradicionales de la epidemiologa y de la atencin de la salud, se produce sobre la poblacin en lugar de llevarse a cabo con la poblacin. Esta ltima alternativa posibilitara el intercambio de conocimientos entre la comunidad y el sistema de salud y podra generar procesos de transformacin y favorecer el desarrollo del autocuidado y la autogestin por parte de los sectores comunitarios. El trabajador comunitario de salud puede cumplir un rol fundamental en el desarrollo de una epidemiologa y un sistema de informacin que puedan dar cuenta de las necesidades de la poblacin y de sus problemas de salud, que promueva el desarrollo de culturas, prcticas y actitudes que favorezcan la bsqueda participada y colectiva de la equidad en las condiciones de vida y de salud. La meta propuesta es lograr la cobertura con acciones programadas en terreno, a partir de la estrategia de atencin primaria y con un abordaje de la informacin sustentado en la epidemiologa comunitaria, de la poblacin que se encuentra en situacin de vulnerabilidad social en la provincia de Chubut . Las actividades de los agentes de terreno, como parte del Primer Nivel de Atencin, se desarrollarn en cada uno de los sectores operativos, debiendo el mismo tener lmites geogrficos precisos y un nmero de viviendas, seleccionadas con criterio de vulnerabilidad.

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22 La cantidad de viviendas que deber tener a cargo un Agente en Terreno es variable, dependiendo de lo agrupadas o dispersas que se encuentren, y de la accesibilidad de las mismas a los servicios de salud por condiciones de aislamiento. En la zona rural dispersa ser de 50 a 70 viviendas, variando de acuerdo a la distancia del nivel de referencia. En los sectores operativos rurales donde exista un puesto sanitario y la mayora de las viviendas estn nucleadas y son escasas, cumplir el encargado del puesto tambin la funcin de trabajo en tereno. En las zonas urbanas o poblacin nucleada es de 150 a 200 viviendas por cada agente en terreno. Las actividades se desarrollarn a travs de visitas domiciliarias programadas, visitando a la totalidad de las viviendas de un sector, previamente asignado y en un tiempo preestablecido, comprendiendo esta actividad la llamada "ronda sanitaria". Se visitarn todas las viviendas asignadas con una frecuencia, segn nivel de riesgo de la familia, mensual, bimestral o trimestral. El objetivo es que, al finalizar el trimestre todas las viviendas hayan sido visitadas, completndose al final del ao cuatro rondas sanitarias. Se puede utilizar como gua lo siguiente: Se programar una visita mensual a las familias que presenten una vulnerabilidad mayor por: a) Factores relacionados a la situacin de salud de sus integrantes; recordemos algunas de estas situaciones: Presencia de nios con bajo peso al nacer (prematuro o desnutrido fetal) durante el primer ao de vida. Presencia de embarazadas sin control prenatal Embarazos controlados de alto riesgo (hipertensin, gemelar, retardo de crecimiento intrauterino, etc). Presencia de nios desnutridos o con retardo del crecimiento menores de 5 aos. Presencia de personas con discapacidad sin seguimiento. Presencia de enfermedades prevalentes en el ncleo familiar: tuberculosis, diarrea, infeccin respiratoria aguda, enfermedades transmitidas sexualmente, enfermedades crnicas sin control, repeticin de accidentes, alcoholismo y otras adicciones, etc.

b) Factores relacionados a la vivienda y al ambiente domiciliario y peridomiciliario y que pueden acarrear problemas de salud son, entre otros: Vivienda precaria. Deficientes servicios sanitarios: agua, excretas, basura, etc. Hacinamiento. Mala conservacin de alimentos.

c) Factores de riesgo relacionados a la situacin laboral y econmica: Desocupacin, Subocupacin, Ingresos escasos, inestabilidad laboral. Riesgos asociados al tipo de trabajo. d) Factores de riesgo asociados a la situacin familiar: Familias monoparentales (padre o madre de familia sola/o), familias numerosas, fallecimientos, Problemas vinculares, conflictos, Indicadores de maltrato, etc. 22

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Cuando se agraven estas circunstancias o se presente otro factor de riesgo, las visitas seguramente sern ms frecuentes y se tendrn en cuenta en la programacin que har el trabajador en terreno junto con el supervisor intermedio. Al completar cada una de las rondas el Supervisor Intermedio junto con el Coordinador Mdico elaborarn el informe trimestral para la evaluacin y toma de decisiones locales para luego elevarlo al Director del Hospital y Director del rea programtica Zonal.,en formularios preestablecido. Curso Pre-ronda: completada la ronda, se dedicar la semana siguiente a desarrollar el curso Pre-ronda que tendr como objetivo: -Evaluar las actividades de la ronda realizada y anlisis del informe trimestral. -Capacitar a los agentes en terreno y al resto del equipo de salud sobre los temas en los cuales se har nfasis en la ronda siguiente, u otro tema que se crea conveniente de acuerdo a la evaluacin realizada -Se planificar las actividades de la prxima ronda. La Coordinacin del curso pre-ronda estar a cargo de los Supervisores Intermedios y Mdico de cada rea programtica.

ORGANIZACIN DE LOS TRABAJADORES COMUNITARIOS DE SALUD EN TERRENO Por rea programtica de cada hospital de todos los niveles, se cubrirn las siguientes funciones: COORDINADOR DEL REA DEL TRABAJO DE SALUD EN TERRENO Jefe de rea Externa en Hospitales Nivel VIII, VI, IV Director Hospital Nivel III/ o Profesional que se designe

SUPERVISOR INTERMEDIO

TRABAJADOR COMUNITARIO DE SALUD EN TERRENO En las Normas provinciales se describen los perfiles, misiones y funciones y actividades de cada uno de los componentes de esta organizacin y las actividades. SISTEMA DE INFORMACIN DEL TRABAJO EN TERRENO Sistema de informacin: es un conjunto integrado de recursos humanos y materiales mediante el cual se recolectan, almacenan, recuperan, procesan y comunican datos e informacin con el objetivo de lograr una utilizacin eficiente de recursos.

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24 El sistema de informacin de salud debe proporcionar informacin que pueda ser utilizada para orientar las estrategias y actividades que se proponen para la solucin de los problemas tanto a nivel local, como provincial y nacional. La propuesta tiene dos objetivos: Sistematizar la recoleccin, resumen y anlisis de la informacin en terreno para su utilizacin local, en dilogo con la propia comunidad, adems del anlisis de los casos particulares para la toma de decisiones sobre las intervenciones a nivel individual y familiar. Producir informacin a nivel local basada en el concepto de salud integral, incorporando las acciones preventivas y el seguimiento de factores de riesgo y de proteccin para remitirla a los niveles superiores de decisin y enriquecer as la informacin recabada desde otras fuentes (registros de los centros de salud sobre la poblacin que busca ser asistida, datos demogrficos, estadsticas vitales, encuestas nacionales, etc).

La descripcin del sistema de informacin,(flujo, sistema informtico de soporte, formularios normatizados) se encuentra detallado en las Normas provinciales sobre el trabajo en terreno. CAPACITACIN DE LOS TRABAJADORES COMUNITARIOS DE SALUD EN TERRENO Y SUPERVISORES INTERMEDIOS Curso destinado a la capacitacin de trabajadores comunitarios de salud en terreno, realizado durante ao 2006/2007 que queda establecido como requisito para ingresar al Sistema de Salud provincial, para cumplir con esta funcin.

Sus contenidos, en mdulos ya impresos, la modalidad de capacitacin en servicio, el sistema de evaluacin aplicado y las guas docentes elaboradas, que se encuentran a disposicin en todos los hospitales y en la Secretara de Salud, permitir en cada lugar, ante la necesidad de incorporar nuevos agentes, poder desarrollar esta capacitacin que deber ser supervisada y avalada con la certificacin correspondiente por la Secretara de Salud a travs de la Direccin de Prevencin y Promocin o el Departamento de Capacitacin. Curso de supervisin intermedia del trabajo en terreno destinado a trabajadores comunitarios en salud, realizado en el ao 2007 queda establecido como requisito para cumplir con esta funcin.

Se adaptar su implementacin ante las necesidades de cada lugar. Deber estar a cargo del mismo el equipo tcnico del Departamento de Capacitacin de la Secretara de Salud, otorgndose la certificacin correspondiente. Tecnicatura de Nivel Terciario: se implementar a travs de un convenio con el Ministerio de Educacin provincial.

Se sugiere leer las normas provinciales del trabajo en salud en terreno, que estar a disposicin en cada sede de la residencia.

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