Modelo de Calgary

As primeiras referncias ao MACF (Modelo de Avaliao de Calgary de Famlia) datam dos anos oitenta e surgiram na primeira publicao Enfermeiras e Famlias, de Wright, Leahey (1984), tendo sido reconhecido mundialmente e utilizado em vrias investigaes. Actualmente, referenciado pela comunidade cientfica e utilizado em vrios trabalhos de investigao a nvel nacional e internacional (Barbieri, 2004; Filizola, Ribeiro, Paravarini, 2003; Queiroz, 2007; Chistoffel, Pacheco, Reis, 2008; Montefusco, Bachion, Nakatani, 2008; Figueiredo, Martins, 2009; Santos, 2009). O MCAF uma estrutura multidimensional que consiste em trs categorias principais: Estrutural; Desenvolvimento; Funcional. Cada categoria engloba vrias subcategorias que podem ou no ser avaliadas, ou seja, a aplicao do modelo no exige avaliao de todas as categorias em simultneo, como referem as autoras do modelo, nem todas as subcategorias precisam de ser avaliadas em uma primeira reunio com a famlia, e algumas nunca precisaro de avaliao (Wright, Leahey; 2009:45). A figura que se segue, representa o MACF. O enfermeiro define que categoria ou subcategoria so relevantes e apropriadas para uma determinada famlia, naquele momento, com o sentido de reunir informao necessria que lhe possibilite fazer uma avaliao integrada. O foco de avaliao familiar centra-se na interaco entre os diferentes elementos que compem a famlia (Wright, Leahey, 2009; Chistoffel, Pacheco, Reis, 2008).
- Composio Familiar - Gnero - Orientao Sexual - Ordem de Nascimento - Subsistemas - Limites - Famlia Extensa - Sistemas mais amplos

Interna

Estrutural

Externa

AVALIAO DA FAMLIA

Contexto

- Etnia - Raa - Classe Social - Religio e Espiritualidade - Ambiente

Estgios De Desenvolvimento Tarefas Vnculos

Instrumental Funcional

Actividades de Vida Diria

- Comunicao Emocional - Comunicao Verbal - Comunicao no Verbal - Comunicao Circular - Soluo de Problemas - Papis - Influncia e Poder - Crenas - Alianas e Unies

Expressiva

Fig 1 Fonte: Adaptado de Wright, Leahey, 2009 - Diagrama do MCAF

Pela avaliao estrutural da famlia o enfermeiro toma conhecimento de quem faz parte da famlia, por exemplo, no caso concreto de uma famlia com um idosos dependente poder ser importante saber com quem vive o idoso dependente, quais os vnculos afectivos intra e extra familiares dos diferentes membros, e em que contexto a famlia e o idoso est inserida. Estes trs aspectos da estrutura familiar podem ser examinados pela estrutura interna, estrutura externa e contexto. Cada dimenso pode ser analisada separadamente. A avaliao estrutural interna permite reunir todo um conjunto de informao referente composio familiar, gnero, orientao sexual, ordem de nascimento, subsistemas e limites da famlia. A subcategoria gnero considerada um construto bsico e fundamental no sistema familiar. O profissional de enfermagem pode identificar o predomnio, ou no, de gnero numa famlia. O gnero influencia o cuidado da sade da famlia, assim como promove diferenas significativas na distribuio dos papis familiares, em particular o papel teraputico. A ordem de nascimento, as diferenas de idades entre irmos so condies a ponderar na avaliao familiar. Estes so factores que influenciam o desenvolvimento das relaes intra e extra familiares e tm significado para os recursos de cuidados famlia. Os subsistemas (conjugal, paternal, fraternal) caracterizam o nvel de diferenciao do sistema familiar. atravs dos subsistemas que a famlia assegura as suas funes. Cada elemento da famlia pode incorporar diferentes subsistemas, mas, em cada um deles, essa pessoa tem um diferente nvel de poder e recorre a diferentes habilidades para o seu desempenho, ou seja, em cada subsistema a pessoa comporta-se de acordo com a posio que ocupa. Os limites referem-se s regras para definir quem e como participa. Numa famlia todos os subsistemas tm limites e a sua principal funo proteger a diferenciao dos seus membros. Os limites podem ser difusos, rgidos ou permeveis. A diferenciao familiar pode ser alterada medida que os limites se alteram. Entende-se por limites difusos, por exemplo, quando os membros da famlia se tornam ntimos, em termos emocionais, ficam com um sentido elevado de pertena ao grupo e com menos autonomia individual. Os limites balizam o comportamento comunicacional entre os diferentes elementos de uma famlia. Os limites rgidos, inflexveis promovem a desintegrao de subsistemas. Podemos elucidar esta situao com um exemplo: se o marido admite que s as mulheres devem participar nos autocuidados aos idosos dependentes, e se a esposa concorda, o filho do idoso pode ficar separado ou na periferia do subsistema idoso adulto- filho. Os limites permeveis, em oposio aos rgidos, permitem uma flexibilidade adequada, as regras existem mas podem ser alteradas no sentido de melhor

cooperao com a finalidade de atingir o bem-estar do grupo. Este tipo de limites a condio ideal para as famlias com um idoso dependente no autocuidado. Os limites tendem a mudar com o desenvolvimento da famlia ao longo do tempo. Por exemplo, os limites familiares tornam-se ambguos durante o processo de reorganizao aps a chegada ou perda de um dos elementos. Isto pode ser sentido quando um idoso se torna dependente e vai viver para casa de um filho. O idoso pode ser fisicamente, psicologicamente ou at socialmente dependente, o que exige reorganizao familiar. Urge definir: quem faz o qu? Quando? Como? Deste modo, face a uma crise acidental, os estilos dos limites podem facilitar ou restringir o funcionamento familiar. Ainda sobre limite, Wright, Leahey (2009) fazem aluso que Green e Werner, nos fins dos anos noventa, atriburam um outro significado ao termo limite, relacionando-o proximidade interpessoal, intruso e responsabilidade da intimidade. O acto de compartilhar, de modo relativo, o territrio pode ser avaliado com os aspectos de tempo de contacto (tempo passado junto), espao pessoal (proximidade pessoal, toque), espao emocional (dividir afectos), espao de informao (informao mtua conhecida), partilha de conversas e espao de deciso (extenso em que as decises so localizadas em diferentes membros ou subsistemas). Esta

caracterizao de limite aperfeioa o tipo de relao entre os diferentes membros de uma famlia. O acesso a esta informao significativa para o enfermeiro para saber a dimenso da responsabilidade proximidade de um limite, particularmente quando est a trabalhar com famlias promove identificao de recursos internos para a continuidade de cuidados no seu ambiente natural. As mesmas autoras referem-se composio da famlia como um grupo pessoas ligadas por fortes vnculos emocionais, com sentido de posse e a inclinao a participar nas vidas uns dos outros. Assim, estes grupos de pessoas assumem um compromisso de relacionamentos a longo prazo. Para a enfermagem faz sentido observar as alteraes na composio familiar. Estas alteraes podem ser permanentes, como resultado da perda ou da dependncia de um dos membros, ou temporrias. So permanentes se por exemplo um idoso fica sempre no mesmo ambiente familiar; temporria se permanece por perodos em diferentes contextos familiares ou institucionais. Para o enfermeiro e implicitamente para os cuidadores os recursos familiares podem fazer a diferena na continuidade dos cuidados; por exemplo, quando a composio do nmero de elementos varia, por vezes os recursos tornam-se escassos, sendo necessrio recorrer a suporte externo famlia. A estrutura externa possui duas subcategorias: famlia extensa e sistemas mais amplos na famlia. Sobre a famlia extensa obtm-se informao sobre a origem e procriao da famlia, assim como se identifica a actual gerao.

Os vnculos estabelecidos com membros da famlia extensa so foras muito influentes para o sistema. Os apoios ou os conflitos podem existir mesmo a grandes distncias. A avaliao do contacto com a famlia extensa orienta os profissionais para a quantidade e qualidade do apoio de uma determinada famlia. Os Sistemas mais amplos referem-se a diferentes instituies sociais e pessoas com as quais a famlia tem algum contacto e que funcionam como apoios pontuais. Apoios ao nvel do bem-estar pblico, apoio legal, apoios nos cuidados de sade, apoio educativo entre outros. Ainda includa na avaliao estrutural, ponderar o contexto onde a famlia est inserida. O contexto explicado como a citao total ou as informaes bsicas relevantes a algum facto ou personalidade. O contexto inclui cinco subcategorias: Etnia; Raa; Classe social; Religio / Espiritualidade e Ambiente. Cada subcategoria pode contribuir para a singularidade de cada famlia. Numa viso sociolgica, a etnicidade reporta-se a prticas culturais e a modelos de entender o mundo, facto que pode distinguir os grupos e as comunidades. Para muitas pessoas a etnicidade um elemento central da identidade do indivduo e do grupo. Pode fornecer uma importante linha de continuidade com o passado e muitas vezes mantida viva atravs de prticas de tradies (Giddens, 2008). A etnia alude ao conceito de unidade da famlia tendo em conta a sua histria, classe social e religio. Pela mesma podem ser entendidos os processos subtis e manifestos transmitidos de gerao em gerao. As autoras do MACF so da opinio de que a etnia um factor importante que influencia a interaco familiar, sendo essencial o reconhecimento da infinidade, variedade e ausncia de esteretipos nas famlias provenientes de vrios grupos tnicos. Acreditam ser relevante para os profissionais de enfermagem reconhecer os seus prprios pontos invisuais e ajustar as intervenes de acordo com as diferenas tnicas de cada famlia. A raa influencia a identificao individual e de um grupo e a postura da famlia na sociedade envolvente. Atitudes raciais, esteretipos e discriminao so influncias fortes sobre a interaco familiar, podem representar restries negativas nos relacionamentos intra e extra familiares. A raa faz a interseco com variveis de interferncia como classe, religio e etnia. A raa pode ser entendida como um conjunto de relaes sociais que permite que os indivduos e as pessoas sejam localizados com base em caractersticas biolgicas. As diferenas raciais so mais do que formas de descrever as diferenas humanas, so tambm factores importantes na reproduo de padres de poder e de desigualdade na sociedade (Giddens, 2008). importante que os profissionais de sade entendam as diferentes condutas e perspectivas de sade da famlia influenciados pela identidade racial (Wright, Leahey, 2009). Como postula Honor (2002), importante escutar o que cada um quer

expressar quando fala de sade, tentando compreender qual o contexto biogrfico e social do sujeito que a expressa e o momento em que referido. Mais refere que as concepes variam de pessoa para pessoa, de acordo com as civilizaes, pocas em que so produzidas e do estatuto social de quem as emite. A classe social continua a explicar uma parte significativa das desigualdades observadas nas sociedades contemporneas, seja a nvel do poder, das

oportunidades educacionais do acesso aos servios de sade ou de muitos outros aspectos da existncia individual ou de um grupo (Almeida, Machado, Capucha, Torres, 1994). A subcategoria classe social afecta o modo pelo qual os membros de uma famlia se definem ou so definidos, como difundem os afectos, como se organizam no seu dia-a-dia, como encaram os desafios, as crises normativas e as crises acidentais. A classe social modelador dos valores e sistemas de crenas da famlia. Esta subcategoria molda os projectos educacionais e profissionais. Assim, a prestao de cuidados de sade deve ter em conta o contexto cultural, social e econmico das pessoas e suas famlias. O reconhecimento das crenas da classe social entre os diferentes elementos das famlias pode estimular novas estratgias de promoo e interveno de sade. Ainda, na sequncia de avaliao estrutural contexto temos a Religio e Espiritualidade que tambm influenciam os valores, os hbitos sociais e os cuidados de sade. Em alguns grupos tnicos comum a combinao de prticas religiosas e de sade. A religio influencia as crenas sobre sade, doena e adaptao. As emoes como medo, culpa, esperana podem ser excitadas ou compensadas pelas crenas religiosas. A avaliao desta subcategoria pode ser oportuna aquando de crises, visto que as crenas, espiritualidade e transcendncia do explicaes para a capacidade de recuperao da famlia. Pesquisas levadas a cabo por Wright nos anos noventa levaram a autora a admitir que o sofrimento e a insensibilidade a ele so questes de espiritualidade. Julga-se ser pertinente questionar as famlias se a religio ou espiritualidade influenciam as prticas de cuidados de sade. Os profissionais de sade devem estar atentos existncia ou no de sinais de influncia religiosa que interfiram na sade e doena. Os recursos fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais devem ser entendidos, dentro do necessrio equilbrio e ser vividos luz, no s do que a cincia produz mas tambm do que adaptvel a cada caso particular. O essencial a busca de recursos que beneficiem a sade. Cada pessoa, cada famlia, nas suas diferentes etapas da vida, deve ser capaz de desenvolver o mximo de energia, vitalidade para responder aos diferentes desafios com que se debatem. Compreender a sade neste sentido garante uma melhor qualidade de vida individual e colectiva (Nunes, 1999).

Por ltimo, a subcategoria ambiente, que circunscreve aspectos da comunidade mas mais amplos. Os factores ambientais, adequao de espaos, privacidade e acesso a diversas instituies de apoio influenciam o funcionamento da famlia. Estes factores tm pesos diferentes ao longo do ciclo vital da famlia, em funo da necessidades individuais e ou colectivas. Porque famlias envelhecidas tm menos recursos, responsabilidade dos profissionais avaliar se o ambiente onde a famlia est inserida tem capacidade para apoiar no funcionamento da mesma. Os factores de um ambiente local tm impacte sobre o estado de sade e pode ser o foco da prtica de enfermagem (CIPE, 2002).

A segunda dimenso do MACF reporta-se avaliao do desenvolvimento da famlia. Este pode ser identificado tendo em conta o estgio, as tarefas e os vnculos da famlia. As evidncias produzidas, pelas investigadoras, autoras do modelo despertam-nos para a utilidade de se distinguir desenvolvimento da famlia e ciclo vital da famlia. O primeiro enfatiza a trajectria exclusiva construda por uma famlia. Caracteriza-se por crises esperadas, mas nem sempre previsveis, e por ser um conceito abrangente que inclui todos os processos de evoluo transaccional associado ao crescimento de uma famlia. O ciclo vital da famlia refere-se trajectria tpica que a maioria das famlias tradicionais percorre. As vrias fases do ciclo vital de uma famlia esto muito associadas s entradas e sadas dos seus membros. Estes eventos de entradas e sadas geram mudanas que requerem reorganizao dos papis e regras familiares. Assim, o profissional de enfermagem precisa de compreender o desenvolvimento de uma famlia para interveno ao nvel da promoo, preveno, tratamento e reabilitao. A avaliao detalhada do comportamento dos diferentes elementos que constituem uma famlia, segundo o MACF, obtida pela avaliao funcional. Esta avaliao versa dois aspectos bsicos do funcionamento familiar: instrumental e expressivo. A componente instrumental do funcionamento refere-se s actividades de vida dirias. Actividades bsicas de sobrevivncia aludem ao autocuidado, so as que permitem a pessoa valer-se a si prpria. Pela avaliao funcional expressiva adquirimos informao referente a nove subcategorias: Comunicao emocional; Comunicao verbal; Comunicao no verbal; Comunicao circular; Soluo de problemas; Papis; Influncia e poder; Crenas; Alianas e unies. Elementos fortes que influenciam as interaces pessoais.

Wright, Leahey (2009) corroboram a opinio de alguns autores quando referem que muitas destas subcategorias diferenciam as famlias no seu estado de sade e bemestar. Estas reas devem ser exploradas aquando da avaliao do funcionamento da famlia, avaliar o aqui e agora no sentido de se identificarem as foras e as limitaes em cada subcategoria. Assim, o foco de avaliao versa essencialmente sobre a interaco entre os membros da famlia.

Em sntese, podemos referir que o MACF proporciona uma estrutura fundamental para os profissionais que trabalhem com famlias. O enfermeiro pode utilizar as trs principais categorias: estrutural, de desenvolvimento e funcional para uma avaliao macro das foras e dificuldades da famlia. Ou, por outro lado, pode fazer uma avaliao micro e explorar mais detalhadamente as reas especficas de funcionamento da famlia. Em qualquer dos casos o enfermeiro tem de ter habilidade para reunir todas as informaes e pensar sempre numa avaliao integrada. Aps a avaliao, o enfermeiro e a famlia ponderam a necessidade e tipo de intervenes.