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INDICE

INTRODUCCION

Proceso de Enfermera (PE) o Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermera apoyndose en modelos y teoras y en un orden especfico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s misma. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas, trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas

especficamente a l y no slo a su enfermedad. El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales adems que le da a la profesin la categora de ciencia. El proceso enfermero consta de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin, y evaluacin- es una forma dinmica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humansticos,

centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces. Tambin impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse como pueden mejorarlo

OBJETIVO GENERAL

Con este trabajo se pretende que el estudiante sea capaz de identificar las caractersticas, los factores de riesgo y las alteraciones de salud que se presentan en el adulto, atendindolas holsticamente, con calidad y actitud humanista, diseando e implementando como instrumento metodolgico el proceso de enfermera

OBJETIVO ESPECIFICO

Identificar las necesidades del paciente adulto as tambin como la de su familia Priorizar las necesidades y formular diagnsticos de acuerdo al padecimiento. Dar intervenciones de enfermera con fundamentos cientficos, que nos permitan brindar un cuidado efectivo y de calidad. Dar educacin a la salud al adulto y la familia para que continen con el tratamiento en el hogar y as se puedan restablecer la salud del paciente.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERIA CAMPUS MINATITLAN Gua de valoracin para el paciente Adulto con base en los 11 Patrones Funcionales de M. Gordon

IDENTIFICACIN:

FECHA: 09 de Abril de 2012

Nombre: Eduardo Gonzlez Hernandez. Sexo: Masculino. Escolaridad: 3 de Primaria Estado Civil: Casado Ocupacin: Jubilado Religin: Pentecosts Domicilio: C. Revolucin #21 Col. Nuevo Palmar, Minatitln, Ver. Servicio: Nefrologa/Dilisis Cama: 6 Edad: 70 aos Fecha de ingreso: 09 de Abril del 2012. ANTECEDENTES: Heredofamiliares: DM2 desde hace 35 aos, Hipertensin DX hace 4 aos. Enfermedades anteriores: Ninguna. Enfermedad actual (DX. Medico): DM2, HAS, IRCT/DP. I.- Patrn de Percepcin y Mantenimiento de la Salud: Como percibe su salud en general: l paciente refiere llevar una salud regular desde sus ltimos padecimientos y antes de ellos refiere que contaba con buena salud. Qu hace para cuidar su salud: Actualmente se encuentra siguiendo una dieta baja en Na, K, restriccin de lquidos, pero con buen contenido proteico, toma sus medicamentos prescritos y los que se administran en el hospital, anterior mente mencionan sus familiares que el paciente no haca nada por cuidar de su salud.. Hbitos: Tabaco: - cantidad por da:- Alcohol: - cantidad por da: - Caf: cantidad por da: l paciente refiere haber dejado el Alcohol y el tabaco desde hace 40 aos. Medicamentos: X Frecuencia: Diovan 80mg 1al da, Levofloxacino 500mg 1 c/3 das. Senocof 1 vez al dia.. Alergias: No tipo de reaccin: ninguna. Ha tenido Hospitalizaciones previas: No. Qu tipo de padecimiento: Tiene conocimiento de su enfermedad: Si Existencia de Factores de Riesgo en el hogar, comunidad y laboral: Si: X_ No: _ Cules?: arroyo de aguas negras a cielo abierto__ Asistencia al servicio mdico: 6 meses: X cada ao:__-__ Nunca:____-___ Automedicacin: Si:__-__ No: X__ Cules?:___-_____ -Caractersticas de la vivienda: No. De Cuartos: 4 para dormir, 1 como sala, comedor y cocina 1 bao. Tipo de material de construccin: cemento Paredes: X Techo: X Piso: X_ Hbitos Higinicos: Bao diario: X Cambio de Ropa: X Lavado de manos: X_ Cepillado de dientes: X Disposicin del agua: Potable: _X_ Pozo:__-_ Purificada: _X_ Eliminacin de Excretas: WC: X Fosa sptica:___-__ Eliminacin de basura: Incineracin: _-_ Camin recolector: X Otros:__-__ Convivencia con animales domsticos: Si: _X_ No: Cules?: gatos, perros, loros, guajolotes. FAUNA NOCIVA: Roedores. 4

Convivencia con enfermos infectocontagiosos: Si: ___-___ No: __X___ II: Patrn Nutricional Metablico. Peso actual: 66 kg Talla: 1.55 cm Cambios recientes en el peso: Si Especificar: se ha presentado un ligero aumento desde la hospitalizacin.Glicemia:154 Temperatura: 36.5 Apetito normal: X Disminucin del gusto:_-_ Disfagia:_-_ Nauseas:_-_ Vmitos:_-_ Anorexia:_-_ Polifagia:_-_ Polidipsia:_-_ Edema: X extremidades inferiores Anasarca: - Dolor gastrointestinal: mas que dolor es un malestar por la dilisis, menciona el paciente presentar reflujo por las noches que lo ahoga y le ocasiona dificultad para respirar. Vas intravenosas: Central: Perifrica: Resultados de Estudios de Laboratorio (Fecha reciente): BH, QS, ES. __________________________-----__________________________________ Mucosa oral: plida y ligeramente seca. Dentadura completa __-___Incompleta:_X_ Presencia de caries: Si: _X_ No: -_ Dentadura postiza: Si: -_ No: No La lleva puesta: Lesiones: Gingivitis: - Monilias: -_ Herpes: -_ Otros_-_ Lengua (caractersticas): ligeramente seca y blanca. vula (caractersticas): Normal. Garganta (caracterstica): Irritada. Aceptacin e ingesta de la dieta presentada en la unidad hospitalaria: Si: X No: Por qu?_________________________________________________ Ingesta de lquidos: Si: X No: cantidad diaria: 3 a 4 vaso Ayuno: __ Tipo de lquidos: Refrescos embotellados: X Aguas preparadas: X Agua: X Tipo de dieta: Hiposdica e Hipocalrica. Suplemento alimenticio: ninguno. Horario de comidas: En el hospital a las 7:00 am, 13:00 pm, 19:00 pm. Frecuencia: 3 veces al da , igualmente en casa. Condicin de la piel: Hidratada:- _Problemas cutneos: X_ Especificar: piel seca Color: X plida Lesiones:___ Turgencia:___ Manchas:___ Alimentacin acostumbrada: l paciente antes del ingreso al hospital coma de todo. Ua: Quebradizas:_ -_ Onicomicosis:_-_ Pelo: seco. III. Patrn de Eliminacin: Hbitos de eliminacin intestinal: numero de evacuaciones: anteriormente 2 veces al da, actualmente menciona el paciente que demora en defecar. Caractersticas de las evacuaciones: normales. Presencia de: Estreimiento:_X_ Diarrea:_-_ Peristaltismo normal: _-_ Distencin abdominal:_X_ Dolor al evacuar: _X_ Hemorroides:_-_ Colostoma:___-____ Yeyunostoma:_______-_____ Incontinencia fecal: ____-__ Otros:___-_ Hbitos de eliminacin urinaria: Numero de micciones: 5 Frecuencia: despus de comer Cantidad: poca. Caractersticas de la orina: Color: amarillo claro Olor: Normal Presencia de: Disuria: __X_ Poliuria:___ Polaquiuria:____ Nicturia:____ Glucosuria:____ Retencin urinaria:____ Anuria:____ Oliguria: _X_ Otros:___ Sonda de drenaje urinario: No Continua:___ Intermitente:___ Cistostoma:____ Presencia de Cistoclisis:______________________________________________ Dilisis Peritoneal: Si DPI Hemodilisis:_____________________________ Drenaje abdominal (Penrose): Si:___No:___ Otro:____ Caractersticas: Hemtica:____ Serohemtica:____ Purulento:____ Olor: Normal:____ Ftido:_____ IV.- Patrn de Actividad /Ejercicio: Tensin arterial: 130/80 Frecuencia Pulso: 60 Frecuencia Respiratoria: 22 Caractersticas: Pulso: fuerte palpable. Llenado capilar: normal 2 seg.

Ritmo cardiaco: normal Secreciones Bronco-pulmonares: No Fuerza muscular: disminuida. Torax: normal Postura: supino, fowler, sentado, parado Respiracin: con un poco de dificultad cuando est en posicin supino y cuando duerme. Presencia de: Sudoracin: ___ Palpitacin:___ Lipotimias:____ Vrtigos:____ Acufenos:____ Fosfenos:_____ Debilidad para el ejercicio:__X__ Disnea:____ Polipnea:____ Aleteo nasal:_____ Cianosis:____ Hipernea:____ Taquipnea:____ Bradipnea:____ Ortopnea:_____ Estertores:____ Tos:____ Silbilancias:____ Apoyos ventilador:_____ Monitor:_______ Oxigeno:______ Presencia de: Inflamacin de articulaciones:____ Contracturas musculares:_____ Limitacin para el movimiento:____ Varices en miembros inferiores:____ Resultados de Gabinete:___________________________________________________________ Estilo de Vida: sedentaria: ______ Activa: __X__ Actividades de recreacin habitual: Si: ____ No: _X__ Cules?:_________________ Capacidad de autocuidado: 0=independiente, 1=ayuda de otro, 2= uso de aparatos, 3= Ayuda de otros y de aparatos, 4= Dependiente. Levantarse:__3__ Baarse:__0__ Vestirse y arreglarse:___0__ Alimentarse:__0___ Trasladarse:___0__ Caminar:__1__ Subir escaleras:__1___ Cuidar el hogar:_0___ Cocinar:_-___ Trabajar:__-___ Limitaciones fsicas: Si: _X___ No:_____ Cules?_____edad___________________________________________________ Ambulacin asistida:______ Reposo relativo: ___X___ Reposo Absoluto:__________ V.- Patrn de Reposo y Sueo Hbitos: Horas de sueo habitual al da:8 o 9 hrs Rutinas de sueo (siestas):si 30 min. Presencia de: Cansancio: __X___ Temblor de manos: __X__ Ojeras: __X__ Bostezos:______ Insomnio:_____ Pesadillas:_____ Irritabilidad:____ Alucinaciones:________ Factores que alteran el sueo.________________________ Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria: _X___ Por qu?:___por la constante actividad_____________________________ Apoyos: Toma de medicamentos para dormir_______ Realiza ejercicios:___________ Otros:________________________________________________________________ VI. Patrn Cognitivo /Perceptual: Nivel de conciencia: Orientado en persona: _X__ Tiempo:__X__ Lugar:__X__ Confusin:____ Alerta:___ Somnolencia:___ Soporoso:___ Estupor:___ Coma:____ Problemas en el lenguaje: Dislexia:_____ Ecopraxia:_____ Ecolalia:_____ Capacidad para comprender: ____ Presencia de: Cefaleas:____ Crisis convulsivas:____ Midriasis:____ Miosis:___ Irritabilidad:___ Visin borrosa:__X__ Movimientos coordinados:____ Presencia de dolor:____ especificar en donde:_______ Nivel de ansiedad: Leve: ____ Moderada: __X___ Grave: _____ Panico: _____ Parlisis: ____ Audicin: Normal: _____ Deteriorada: _X____ Sordera: ______ Zumbidos: ______ Visin: Normal: ______ Deteriorada: __X__ Ceguera: _____ Vrtigo: si:_____ no:___ Alteracin en los procesos del pensamiento (memoria, razonamiento y concentracin):_________________________________________________________ Membrana timpnica: Completa:____ Incompleta:____Presencia de cerumen: Gris: ___ Pus: ____ Informacin sobre su enfermedad y cuidados:____________________ Capacidad del usuario para la toma de decisiones:_____________________________ VII.- Patrn de Autoimagen /Autoconcepto: Como se describe a s mismo: el seor Eduardo se describe como una persona mayor que ya ha vivido muchas cosas, se describe como un adulto que por su edad necesita

de ciertos cuidados aunque, l considera que en ocasiones no es necesario ya que siempre fue un hombre muy activo. Preocupaciones principales respecto a la hospitalizacin o enfermedad: se siente preocupado porque piensa que ya no podr sanar, y sentirse como antes. Factores que afectan la autoestima: el deseo de estar sano y activo. Estado de nimo: se siente triste y cansado Presencia de: Nerviosismo: ____ Conducta violenta:____ Dificultad para relajarse:___ Existencia de algn temor: llegar a morir y no poder poner en orden sus cosas. VIII.- Patrn de Rol /Relaciones: Vive con su familia: X__ Solo: _______ Con otras personas: _____Tiene actualmente empleo: __No__ Cual es su situacin laboral: __Jubilado___ Sistema de apoyo: pensin por jubilacin Tiene amistades: _muy pocas Problemas de comunicacin: _____ Personas dependientes del enfermo: ___no_____ Personas que pueden ayudarlo en este momento: ___Sus hijos___ Preocupaciones familiares con respecto a la hospitalizacin: ____________________ IX.- Patrn de Sexualidad y Reproduccin Hombre: Numero de hijos: _5 _ Auto examen testicular: __No__ Problemas de prstata: _No__. Enfermedades venreas: No Problemas con su vida sexual: __No___ X.- Patrn de Aceptacin y Tolerancia al estrs. Ha vivido una situacin difcil recientemente que ha cambiado su vida; Si:_X_ No__ Con la familia: ____ Con el trabajo:_____ En la escuela:_____ Especificar: la enfermedad actual que est padeciendo y los cambios que conlleva la misma. Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de la salud del usuario: Si:_____ No_ X_ Cules?:_______________________________________________ Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud o ciruga: Si:_____ No:_X_ Cules?

RESUMEN DE PATRONES ALTERADOS. II.- PATRN NUTRICIONAL/METABLICO: Peso: 66kg Talla: 1.55 Glicemia: 154 Temperatura: 36.5. Actualmente el paciente manifiesta no tener cambios significativos en su peso, el paciente se muestra apetente, no tiene sntomas de vomito, nauseas, disfagia, anorexia, polifagia, polidipsia. Presenta edema en miembros inferiores de 1 +, menciona tener malestar gastrointestinal debido a que todava su cuerpo se est acostumbrando a la DP, pero si nos refiere que presenta reflujo gastroesofagico por las noches que no le permite conciliar el sueo ya que tiene la sensacin de ahogamiento. Tiene presencia de mucosa oral seca, dentadura incompleta con presencia de caries, lengua blanquecina, vula de caracterstica normal, garganta ligeramente irritada. Actualmente su piel presenta resequedad, y una coloracin plida.

III.- PATRON DE ELIMINACIN: Actualmente el paciente cursa con estreimiento, menciona que pasa un da entero sin defecar, y cuando evacua se presenta dolor, realiza esfuerzo para expulsar las heces. Los hbitos de eliminacin urinaria siguen teniendo la misma frecuencia pero elimina muy poco. El paciente est sometido a Dilisis Peritoneal Intermitente. VI.- PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL. El paciente se muestra orientado en espacio, lugar y tiempo, presenta una capacidad para comprender las cosas que se le explican un poco limitada ya que casi no escucha por lo que hay que repetir las cosas y aumentar el volumen, y tambin presenta una limitacin de la visin. A pesar de las limitaciones el paciente manifiesta deseo de

conocer ms sobre su enfermedad y se muestra interesado para que sus familiares se involucren en dicho conocimiento.

REDACCION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS


DIAGNOSTICO TIPO DE DIAGNOSTICO PRIORIZACION DEACUERDO A LA TEORIA DE NECESIDADES DE ABRAHAM MASLOW.

Estreimiento R/C disminucin de la motilidad gastrointestinal (DP) M/P Disminucin de la frecuencia, dolor al defecar, esfuerzo con la defecacin. Exceso de volumen de liquido R/C Exceso de aporte de liquido M/P Edema (miembros inferiores), oliguria. Deterioro de la deglucin R/C Enfermedad de reflujo gastroesofagico M/P Odinofagia, sensacin de ahogamiento, despertarse por las noches. Deterioro de la comunicacin verbal R/C Alteracin de la percepcin M/P Dificultad para comprender el patrn de comunicacin habitual, dficit visual parcial, dficit auditivo Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud M/P manifestacin del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad.

Real

Fisiolgica

Real Real

Fisiolgica Fisiolgica

Real

Fisiolgica

Bienestar

Seguridad

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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO DIAGNSTICO


Nombre del Paciente: Eduardo Gonzlez Hernndez Edad__70 __ Sexo _Masculino Servicio: Nefrologa/Modulo Dilisis Diagnostico medico _DM +IRCT+ HAS________ Fecha 09 /Abril / 2012 Alumna: Lizzet Arlae Hernandez Aquino. Signos y Sntomas El paciente tarda un da en defecar Dolor y esfuerzo al defecar Patrn alterado Dominios y clases Etiqueta diagnostica Caractersticas definitorias Disminucin de la frecuencia, dolor al defecar, esfuerzo con la defecacin. Factor relacionado

III.- Patrn Eliminacin

Dominio 3: Eliminacin intercambio Clase 2: Funcin gastrointestinal

Estreimiento

Disminucin de la motilidad gastrointestinal (DP).

El paciente presenta edema en miembros inferiores (+) Menciona que orina muy poco

II.- Patrn Nutricional/Meta blico

Domino 2: Nutricin Clase 5: Hidratacin

Exceso de volumen de lquidos

Edema en miembros inferiores, oliguria.

Exceso de aporte de liquido

Reflujo nocturno Sensacin de

II.- Patrn Nutricional/Meta blico

Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin.

Deterioro de la deglucin

Odinofagia, despertarse por la noche, sensacin de ahogamiento.

Enfermedad por reflujo gastroesofagico

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ahogamiento VI.- Patrn Cognitivo/Percep tual Dominio 5:Percepcin /Cognicin Clase 5:Comunicacin Deterioro de la comunicacin verbal Dificultad para comprender el patrn de comunicacin habitual, dficit visual, dficit de audicin

El paciente casi no ve bien y escucha con deficiencia.

Alteracin de las percepciones (edad 70 aos)

El paciente manifiesta deseos de conocer sobre su padecimiento.

I.- Patrn Percepcin y mantenimiento de la salud

Domino 1:Promocin de la salud Clase 2:Gestin de la salud.

Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud

Manifestacin del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad.

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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Estreimiento R/C disminucin de la motilidad gastrointestinal (DP) M/P Disminucin de la

frecuencia, dolor al defecar, esfuerzo con la defecacin.


RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION DE LAS INTERVENCIONES FUENTE BIBLIOGRAFICA IV.- EJECUCION (INFORME DE LAS INTERVENCIONES REALIZADAS)

El paciente mejorara su patrn de eliminacin.

1.-Vigilar la aparicin de los signos y sntomas de estreimiento 2.-Comprobar movimientos intestinales

3.-Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, y dieta) que puedan ser causa de estreimiento o que contribuyan al mismo. 4.-Instruir al paciente/familia sobre la dieta especifica que debe llevar un paciente con dilisis. 5.- Instruir al paciente/familia sobre la dieta rica en fibra y el aumento de ingesta de lquidos, a menos que este contraindicado. 6.-Realizar actividades con de ambulacin, si est permitido para mejorar el peristaltismo. 7.- administracin de medicamentos (laxantes o enemas) si procede.

1.- permite llevar una monitorizacin de los signos en caso de complicaciones. 2.-permite conocer cuando fue el ltimo movimiento intestinal si es el caso o si existe una disminucin significativa. 3.- permite identificar las causas probables del estreimiento.

Clasificacin intervenciones enfermera (NIC)

de de

4.- esto permitir tener el conocimiento de los alimentos permitidos en DP 5.- una dieta rica en fibra y el consumo de agua, permiten tener una mejor eliminacin intestinal. 6.- la actividad por muy leve que esta sea permite una mejor motilidad intestinal. El cambiar de posiciones es una buena ayuda. 7.- los laxantes y enemas permiten una eliminacin intestinal rpida, siempre y cuando este indicada por el medico.

V.- EVALUACION.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Exceso de volumen de liquido R/C Exceso de aporte de liquido M/P Edema (miembros inferiores), oliguria. RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION DE LAS INTERVENCIONES FUENTE BIBLIOGRAFICA IV.- EJECUCION (INFORME DE LAS INTERVENCIONES REALIZADAS)

1.-valorar los signos de presentes en el paciente. 2.-

edema

1.- determina el grado de edema que presenta el paciente de Clasificacin intervenciones enfermera (NIC) de de

V.- EVALUACION

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