Vietas clnicas estructuradas: Qu son y cmo se utilizan? Qu son las vietas clnicas estructuradas?

La educacin mdica ha utilizado el caso clnico como una herramienta de enseanza desde que William Osler intercedi para que se diera la enseanza al lado de la cama del enfermo a finales del siglo 19, y quiz mucho ms antes (Osler, 1904). En su concepcin ms simple, un caso de enseanza es la historia de un paciente, formado para la ilustracin o subrayar algunos de los aspectos de la medicina la historia natural de una enfermedad determinada, cmo construir una relacin teraputica entre el mdico y el paciente, o cmo examinar adecuadamente a un pacienteque el mdico puede utilizar para mejorar su fuente de conocimiento y destrezas clnicas. Tal como se presenta aqu, las Vietas Clnicas Estructuradas (de aqu en adelante aparecer vietas) sigue el modelo descrito por John Peabody, un mdico interesado en mtodos para medir la calidad del cuidado mdico (Peabody, 2000 y 2004). Es decir, son un tipo de caso especiales de enseanza clnica utilizados principalmente como herramientas para medir el conocimiento del capacitado sobre un diagnstico especfico o situacin clnica, al mismo tiempo mide las destrezas del capacitado en el rendimiento de las tareas necesarias para diagnosticar y cuidar a los pacientes (tales como las destrezas de la toma de historial, destrezas de examen del paciente, solicitud juiciosa de anlisis de diagnstico y la destreza para lograr un diagnstico preliminar y planificar para la gestin y cuidado). La habilidad de la vietas para captar datos surge de su estructura la manera en que se dividen en seccionesy cmo estas secciones se presentan en secuencia a los capacitados. Las vietas son estructuradas de acuerdo a las secciones clsicas de la visita mdica motivo de consulta, areas de malestar, dolencias principales; historia; evaluacin; diagnstico y planpresentadas en orden cronolgica a los capacitados. Cada seccin consiste de una narrativa que describe la situacin, seguido por una pregunta o una serie de preguntas que provoca que el capacitado explique cmo l o ella cuidaran al paciente, dada la informacin a la mano. El capacitado indica lo que l o ella hara, no de una lista de opciones de las que puede seleccionar, sino que a travs de ofrecer una explicacin detallada de los pasos. Esto requiere que los capacitados apliquen su conocimiento a la situacin, as como necesitaran hacer durante una visita real con un paciente. La estructura tambin ayuda a comunicar y reforzar la adopcin de este abordaje estructurado al cuidado del paciente. Despus de haber completado sus respuestas con una seccin determinada, el capacitado recibe la narrativa para la siguiente seccin. Esta narrativa contiene la informacin que el capacitado idealmente debera haber solicitado en sus respuestas a la seccin anterior.

Structured Clinical Vignettes: What Are They and How Are They Used?

Utilizar una vieta durante la prctica A continuacin sigue un ejemplo de la utilizacin de una vieta (note que el texto de la vieta esta en negrilla y las repuestas del capacitado estn en cursiva). Queja principal: un hombre de 32 aos de edad llega a tu clnica dos semanas despus de haber recibido un resultado positivo del VIH. Haz una lista de lo que te gustara saber sobre su historial mdico. Cundo fue la ltima vez que el paciente recibi un resultado negativo del VIH, si es que lo hubo? Sabe l cundo se infect o quin lo infect? Sabe cmo se infect (por ejemplo: a travs de practicas sexuales, compartiendo equipo de inyeccin de drogas, o exposicin ocupacional en un hospital? Podra describir sus parejas sexuales recientes (por ejemplo, durante los ltimos 6 meses)? Son hombres? Mujeres? Con cunta frecuencia utiliza condones para la penetracin anal o vaginal? Ha tenido algn sntoma agudo del sndrome retroviral recientemente o desde su ltimo resultado negativo (si es que lo tuvo)? Ha tenido un conteo de CD4 y, en tal caso, cules fueron los resultados? Ha tenido alguna infeccin oportunista o alguna infeccin relacionada al VIH tales como salpullido, pneumocystis jiroveci (PCP) o neumonas recurrentes, meningitis o herpes zoster? Ha tenido pneumona, sarcoma de Kaposi (KS), o linfoma? Tiene alguna enfermedad que no est relacionada al VIH? Ha tenido hepatitis viral, TB, o alguna infeccin de transmisin sexual (ITS)? Toma algn medicamento? Es alrgico a algn medicamento? Cul es su situacin de vivienda y de trabajo? El tiene una pareja? Nios? Bebe licor? Usa drogas? Fuma? Historial mdico: La ltima vez que l recibi un resultado negativo de VIH fue hace 18 meses, y no reporta ninguna fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso, linfadenopatia, sarpullidos, o lceras orales desde esa fecha. l ha tenido gripe varias veces, pero nada particularmente memorable. El est casado, pero tiene una novia afuera de la relacin. Cuando viaje, ocasionalmente tiene sexo con trabajadoras sexuales. l esta muy afectado por sus resultados. l se hizo el examen porque escuch que una de sus ex parejas sexuales estaba enferma, pero l se siente normal, con buen apetito, peso estable, y sin fatiga. l no tiene ninguna otra enfermedad y no toma medicamentos aparte de alguna acetaminofen ocasional para pequeos dolores y achaques. El trabaja en la oficina de servicios postales. Haz una lista de lo que te gustara saber sobre su examen fsico. Este formato continua en todo el examen fsico, trabajo de laboratorio y radiogrfico, diagnosis, y plan de manejo. Un ejemplo completo de la vieta que ilustra cada seccin y cmo stas encajan se incluye en la seccin Herramientas y Recursos para Mentores del Paquete de herramientas de asesoramiento clnico. Cmo se utilizan las vietas clnicas en el cuidado de calidad? Los estudios de validacin han demostrado que las vietas son herramientas precisas para medir la calidad del cuidado de los mdicos en los lugares de cuidado ambulatorio (cuando se med con la regla de oro de la observacin mdica directa de pacientes estandarizados) (Peabody, 2000; y 2004). El enfoque de las vietas tiene mejor calificacin al compararse a la regla de oro que los repasos de los cuadros, lo cual es un mtodo ms tradicional para medir la calidad. La medicin de la calidad del cuidado es uno de los usos ms sencillos de las vietas: Usted aplica las vietas una vez a un grupo de mdicos y mide su puntuacin. (Note que el tema de la puntuacin se explica en detalle en la seccin de abajo). Las vietas se pueden utilizar de una manera similar para conducir evaluacin de necesidades antes de un proyecto de asesoramiento; es decir, pueden ayudar a identificar necesidades educativas de la audiencia diana de trabadores del cuidado de la salud. Structured Clinical Vignettes: What Are They and How Are They Used?

Las vietas tambin se pueden utilizar para evaluar la eficacia de la intervencin de capacitacin tales como el periodo de prctica o un programa de asesoramiento. Esto requiere la aplicacin en serie de las vietas (una vez como pre prueba antes de comenzar el asesoramiento, y por lo menos una vez como post prueba en un intervalo o intervalos designados despus que ha comenzado el asesoramiento). Las vietas en este caso deberan de atender temas similares pero con suficientes diferencias en los detalles para reducir la influencia de pistas (por ejemplo, el beneficiarse al haber visto determinado escenario anteriormente) en las pruebas posteriores. Las vietas clnicas tambin se pueden utilizar como herramientas de enseanza. Los componentes del caso se pueden presentar a un mdico en formacin individual o a un pequeo grupo y utilizarlo para iniciar una discusin sobre las diferentes etapas de una visita mdica. El enfoque de la vieta es especialmente til para demostrar el manejo de un caso complejo que tienen mltiples dimensiones. Permite que los mentores atiendan el conocimiento especfico sobre las enfermedades y el desarrollo de destrezas clnicas bsicas, tales como la toma comprehensiva del historial mdico. Cmo se crean y califican las vietas clnicas? Cuando se utilizan para evaluar la calidad del cuidado, las vietas han dependido de la presencia de estndares nacionales o comunitarios de cuidado, tales como las directrices, que sirvan como el estndar con el que se mide el rendimiento del estudiante. (Si se imagina que la vieta es un mecanismo de medicin, las directrices son el estndar de calibracin del mecanismo). Cuando se utilizan de esta manera, las vietas son ms tiles en la medicin del conocimiento del estudiante sobre temas clnicos esenciales relevantes a la prctica diaria tales como el enfoque adecuado con los pacientes recientemente diagnosticados con la infeccin del VIH; por ejemplo, el tipo de preguntas cuyas respuestas se encuentran en las directrices. Son menos tiles para medir el conocimiento sobre los temas especializados en continuo debate, tales como el uso de tenofovir+emtricitabine vs. abacavir+lamivudine como los nuclosidos de base en un paciente que est comenzando con ARVs. Sin embargo, cuando las vietas se utilizan especficamente como herramientas educativas, pueden iniciar discusiones grupales en temas controvertidos en el manejo de pacientes. Cuando se construye la vieta para evaluacin, es importante desarrollar el argumento de la historia para que le de al mdico en formacin la oportunidad de demostrar su conocimiento de las directrices y utilizarlas como un estndar clnico con el cual se compara la calificacin de las respuestas del mdico en formacin . El grupo de mejores prcticas que se utilice pueden ser directrices publicadas (por ejemplo, las directrices nacionales de ARV del pas donde usted est trabajando, directrices publicadas por Mdicos Sin Fronteras (MSF) o la Organizacin Mundial para la Salud (OMS). Si no existe un consenso sobre mejores prcticas en el pas, esto puede ser determinado por un panel de expertos locales. En el ejemplo de la vieta ofrecida anteriormente, imagnese un escenario donde las directrices nacionales dicen que cada paciente recientemente diagnosticado con VIH se le debera de preguntar: Su historial de pruebas de VIH; presencia de sntomas que se sospechan son de una infeccin aguda de VIH; su comportamiento de riesgo, incluyendo su historial sexual; si es que su historial mdico revela posibles infecciones oportunistas; historial de medicamentos; y comportamientos relacionados a la salud. El capacitado recibe un punto por mencionar cada uno de los elementos claves. La hoja de calificacin utilizada para evaluar el rendimiento del capacitado es esencialmente una lista de todos los criterios de mejores prcticas contenidos en la vieta. La calificacin del capacitado se basa en la proporcin de esos criterios que l/ella alcanz de los criterio de las directrices de estndares. Dado que los capacitados generan respuestas redactadas libres, los calificadores deberan tener destrezas en la interpretacin de respuestas correctas expresadas en diferentes maneras; algo de experiencia clnica es muy til ac. El tener a dos o ms mdicos que califiquen cada vieta puede ayudar a reducir los prejuicios presentados por cualquiera de los calificadores. Cmo se administran las vietas?

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La estructura de las vietas significa que las respuestas correctas se entregan en el texto que continua despus de las respuesta del capacitado de las secciones anteriores. Esto le permite que usted evale las destrezas de rendimiento de los capacitados en cada seccin de la visita del paciente (historia, examen, etc.), ya que todos los mdicos en formacin s reciben la misma informacin correcta antes de responder a cada seccin. Esto tambin significa, sin embargo, que tiene que haber algn mecanismo que prevenga que el capacitado regrese y corrija sus respuestas de la seccin previa con la informacin deducida de la seccin que sigue. Cuando las vietas se administran en una computadora, la vieta se puede programar para que solamente siga una direccin. Cuando se administran las vietas en papel, cada seccin debe tener su hoja con sus propias respuestas que el capacitado completa y que entrega antes de recibir la siguiente seccin. Ya sea que se administre en computadora o papel, las vietas deberan ser programada con tiempos determinados para obligar a que los mdicos en formacin s piensen rpidamente, as como tienen que hacerlo en la sala de examen. Para un ejemplo completo de una vieta con hoja de calificacin, consulte la seccin herramientas y recursos para los mentores en el Paquete de Asesoramiento Clnico.

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Referencias Osler W. On the need of a radical reform in our methods of teaching senior students. The Medical News. 1903; 82: 49-53. Peabody J, Luck J, Glassman P, Dresselhaus T, Lee M. Comparison of vignettes, standardized patients, and chart abstraction: A prospective validation study of 3 methods for measuring quality. JAMA. 2000;283(13):1715-1722. Peabody J, Luck J, Glassman P, Jain S, Hansen J, Spell M, et al. Measuring the quality of physician practice by using clinical vignettes: A prospective validation study. Annals of Internal Medicine. 2004;141(10):771-780.

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