UMA AGENDA ESTRATGICA PARA A SADE NO BRASIL Em 22 anos de SUS, foram muitos os avanos nas polticas de sade.

Esses avanos, contudo, no escondem as dificuldades que ameaam a prpria manuteno das conquistas. Ningum desconhece que, nas condies atuais, h limitaes importantes efetivao dos princpios e das diretrizes do Sistema nico de Sade. O principal obstculo a ser superado poltico. Os sinais sobre a via de integrao e proteo social ainda no so suficientemente claros. Ora acena-se em direo aos modelos universalizantes, ora no sentido da adoo de polticas de sade focalizadas, para quem no tem cobertura de planos e seguros privados de sade. Hoje, as ambigidades subjacentes s relaes entre desenvolvimento econmico e social e a poltica de sade impem desafios renovados ao Brasil. O pas vive uma nova conjuntura que fixa a perspectiva de mobilidade social conjugada melhor distribuio da riqueza: taxas de crescimento econmico sustentadas, incremento dos empregos formais e uma elevada proporo da populao economicamente ativa. Neste contexto, imprescindvel remover obstculos estruturais efetivao do SUS e da Reforma Sanitria Brasileira. Destacam-se, entre esses obstculos, as estreitas e inquas bases de financiamento das aes e dos servios pblicos de sade. Enquanto o investimento per capita do SUS foi de R$ 449,93, em 2009, o sistema de assistncia mdica supletiva despendeu R$ 1.512,00 por usurio. Esses valores so ainda mais contrastantes quando se leva em conta que cerca de 60% dos gastos pblicos so destinados assistncia mdicohospitalar e os 40% restantes aplicados em aes essenciais de sade pblica para toda a populao. Se, em termos de proporo do PIB, os gastos em sade j alcanam cerca de 8,5% - e parece razovel, de acordo com as experincias dos pases com melhores sistemas de proteo social, um aumento at 10% -, a proporo dos gastos pblicos em sade no ultrapassa 4% do PIB, o que , segundo as mesmas experincias, extremamente pouco. Em segundo lugar, vem a questo da relao pblico-privado na sade. Est claro que a segmentao da ateno sade dos brasileiros avana celeremente: grande o risco de consolidao de um apartheid no sistema de sade, no qual os ricos e os remediados utilizam servios privados, razoavelmente financiados, em parte com subsdios pblicos, enquanto os pobres utilizam servios pblicos, nitidamente subfinanciados. preciso cessar os fluxos que transferem recursos pblicos para as redes de mercantilizao e financeirizao da sade, atendendo aos interesses de empresas de planos e seguros privados e de fabricantes de insumos, notadamente grandes empresas estrangeiras. No que toca regulao do setor privado, tem sido visvel e preocupante a incapacidade do Estado seja atravs da administrao direta (Ministrios e Secretarias de Sade), seja atravs da Agncia Nacional de Sade Suplementar de assegurar que as operadoras e os prestadores de servios atuem dentro dos limites do respeito ao interesse pblico.

Outra questo quanto relao pblico-privada se refere aos benefcios fiscais e creditcios que detm o setor privado filantrpico ou de excelncia, que aprofunda a segmentao dos servios, resultando em discriminao e ineficincia. Grandes hospitais e centros clnicos e de apoio diagnstico e teraputico, inclusive pblicos, adotam portas de entrada duplas, ao atender com padres diferentes usurios do SUS e de planos privados, enfraquecendo a possibilidade de formao de redes integradas de servios sade. socialmente inquo, sanitariamente ineficaz e economicamente insustentvel oferecer sade populao atravs de planos privados que organizam o acesso aos servios de sade com base na capacidade de pagamento e no na necessidade de cuidados. Em terceiro lugar, o SUS deve assegurar aos trabalhadores da sade condies adequadas ao exerccio de suas atividades. Considerando que se trata de uma poltica de Estado, inadmissvel a falta de estabilidade do quadro de pessoal da sade, o que compromete a continuidade dos programas de sade e, sobretudo, a criao de vnculos duradouros entre as equipes de sade e as comunidades s quais devem servir. Em quarto lugar, h os problemas de gesto e organizao do sistema e dos estabelecimentos de sade, especialmente relacionados pessoal, compra de bens e servios e qualidade das aes de sade. Neste aspecto, seguem abertos os debates e as experincias sobre organizaes sociais ou fundaes estatais, com relatos contraditrios acerca da sua efetividade, da qualidade do uso de recursos e da garantia do interesse pblico. Outra parte dos problemas de gesto se atm incipiente profissionalizao dos quadros gestores, problema relacionado ainda poltica de pessoal e ao uso polticopartidrio dos cargos de direo e assessoramento. Em quinto lugar, o modelo de ateno sade do SUS, com predomnio de prticas individualistas, biologicistas, curativistas e hospitalocntricas, se contrape efetivao do princpio da integralidade, mesmo com a ampliao da cobertura da ateno primria. A explicao das dificuldades de transformao das prticas de ateno reside, certamente, no padro de relacionamento e atuao do complexo econmico-industrial da sade, ou mais precisamente, nos interesses econmicos dos produtores e fornecedores de insumos medicamentos e equipamentos mdicohospitalares. Na sua atual configurao, o complexo econmico da sade negligencia o investimento em tecnologias de promoo da sade e prefere reproduzir e expandir a lgica de atendimento sintomtico e curativo, baseado no consumo de procedimentos. Ademais, a rede de servios de sade precisa ser ampliada desde uma perspectiva conceitual, orientada para a articulao com as demais redes sociais, valorizando as caractersticas scio-demogrficas, culturais e epidemiolgicas da populao ao mesmo tempo em que oferta servios e aes de qualidade, com ambientao e infraestrutura funcional e atualizada.

A implantao acelerada de novas unidades de ateno primria de sade, particularmente atravs da estratgia de sade da famlia, um requisito essencial para viabilizar a efetividade e a eficincia do SUS. Alm da rede bsica de sade, o SUS precisa priorizar a ampliao e a qualificao de servios especializados ambulatoriais e hospitalares, tanto prprios, quanto contratados. Por ltimo, mas no menos importante, a valorizao negativa atribuda ao SUS desde os quadros dirigentes do pas at as entidades de representao da sociedade civil reflete-se nas possibilidades de avanos da sade. A inovadora estrutura de controle social conferncias e conselhos , consagrada legalmente, no tem sido capaz de assegurar um debate substantivo sobre as polticas de sade e os rumos do SUS. Ao contrrio, questes corporativas e paroquiais tm dominado a pauta de discusses. Na melhor das hipteses, certas questes centrais, como a do subfinanciamento, so discutidas, mas sempre em uma perspectiva conjuntural. Ainda em relao ao controle social, o papel da mdia precisa ser melhor discutido. Estas so as questes centrais a serem enfrentadas. As propostas de polticas de sade no podem ser reduzidas ao seu escopo setorial, enfraquecendo a sua potncia transformadora da realidade social. O momento eleitoral deveria servir para o aprofundamento do debate sobre os rumos das polticas de sade junto ao conjunto da populao. Infelizmente, predominaram as propostas pontuais, determinadas antes pelas estratgias de marketing eleitoral do que pela consistncia tcnica e poltica (de poltica como policy e no politics). Passadas as eleies, est nas mos do novo governo a responsabilidade de apresentar proposies mais concretas de aes governamentais, mantendo sempre a postura democrtica de dilogo com as entidades representativas da sociedade civil organizada, que, no setor da sade, tem forte tradio participativa. Dentro desta postura e buscando honrar esta tradio, a ABRASCO, o Cebes, a Rede Unida e Conasems tomam a iniciativa de apresentar considerao da presidente eleita e de sua equipe de transio, propostas que visam a enfrentar os problemas de carter estrutural, e no apenas conjuntural, do sistema de sade brasileiro: a) Financiamento da sade: avanar, nos quatro anos de governo, at alcanar a aplicao de 10% do PIB no setor da sade, sendo cerca 75% de recursos pblicos. De imediato, buscar a aprovao no Congresso Nacional de lei que regulamente a EC-29 e assegure fontes estveis e suficientes de financiamento, incluindo o fim da incidncia da Desvinculao de Recursos da Unio sobre o oramento da sade; b) Regulao do setor privado: garantir a capacidade de interveno da Agncia Nacional de Sade Suplementar, orientada pelo interesse pblico ao longo dos quatro anos de governo, para eliminar os subsdios pblicos aos planos e seguros privados de sade, incluindo aqueles do funcionalismo pblico, nas trs esferas de governo. Alm disso, nos futuros processos de contratualizao, considerando valores justos de remunerao, os servios filantrpicos, se desejarem continuar mantendo os

benefcios e as renncias fiscais a que tm direito, devero realizar atendimento exclusivo ao SUS. Os servios que no optarem pela vocao pblica devero buscar no mercado regulado da sade suplementar a realizao de seu capital; c) Poltica de gesto do trabalho em sade: valorizar o trabalho em sade, eliminando a precarizao, adotando parmetros nacionais de cargos, carreiras e vencimentos para os trabalhadores da sade e assegurando o co-financiamento das polticas de gesto do trabalho pelas trs esferas de governo. preciso preservar, expandir e organizar aes vigorosas de educao permanente em todos os mbitos do sistema, desenvolvendo as parcerias e os dispositivos necessrios. Ademais, fundamental intensa articulao entre as polticas de sade, educao e cincia e tecnologia para suprir as necessidades estruturais de profissionais de sade no SUS, aproximar o perfil e a distribuio das ofertas de formao, bem como a produo de conhecimento em relao s necessidades de sade da populao e de organizao dos servios; d) Modelos de gesto pblica: fortalecer a capacidade gerencial do Ministrio da Sade e os processos de coordenao interfederativa, contemplando metas de elevao da qualidade e da efetividade das respostas das instituies de sade. Ademais, avanar na implantao de modelos prprios para a gesto da sade, que assegurem a efetividade e a qualidade dos servios, preservando o seu carter pblico e superando a lgica fragmentada e dispersa do planejamento e da tomada de deciso no SUS. Concretamente, preciso (1) valorizar o critrio de qualidade tcnica, assim como o encurtamento de prazos nos processos licitatrios para contratao de servios ou compra de bens, buscando relaes de custoefetividade; e (2) adotar mecanismos de responsabilizao de gestores, profissionais e tcnicos quanto ao desempenho dos servios de sade. Est clara a necessidade de alteraes na legislao referente administrao pblica da sade que garantam autonomia administrativa, oramentria e financeira para os servios e as redes regionalizadas de ateno sade e fortaleam os mecanismos de coordenao; e) Modelos de ateno sade: fortalecer e expandir as estratgias de promoo da integralidade e da universalidade da ateno sade por meio da configurao de redes de ateno organizadas regionalmente em consonncia com a situao de sade, assegurando o financiamento para intervir na gesto do quotidiano dos servios e assegurar a qualificao e a flexibilizao da oferta, de acordo com as diferentes realidades locais; f) Desenvolvimento tecnolgico e inovao em sade: buscar a articulao entre as polticas de sade, de cincia e tecnologia e de indstria e comrcio de modo a proporcionar ao SUS os insumos necessrios ao enfrentamento dos problemas de sade dos brasileiros. Um passo concreto pode ser dado com a adoo de incentivos financeiros, via acesso privilegiado s compras pblicas ou via outros meios, indstria nacional, especialmente aos seus setores mais inovadores, que priorizam a realizao de investimentos em tecnologias que atendam as prioridades sanitrias;

g) Controle e participao social: valorizar os movimentos sociais, acatando as deliberaes polticas dos fruns legtimos de participao como as Conferncias e Conselhos de Sade. Priorizar a sade na agenda do governo federal e apresentar sociedade os seus principais dilemas buscando no debate organizado da XIV Conferncia Nacional de Sade os encaminhamentos e consensos democraticamente construdos. As estruturas de governo devem estabelecer estratgias de comunicao que levem as questes da sade e seus encaminhamentos ao conjunto da sociedade, valorizando sua participao das solues. Ao apresentar estas propostas, as entidades do Movimento da Reforma Sanitria, abaixo-assinadas, se baseiam na noo de justia social, ainda que buscando serem pragmticas. Conscientes dos enormes desafios do pas, em particular, no setor da sade, nos propomos a realizar uma interlocuo permanente com o governo federal buscando ampliar as fronteiras de democratizao no Brasil para garantir no apenas os direitos civis e polticos, mas tambm os direitos sociais e ambientais a toda a populao.

Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) Associao Paulista de Sade Pblica (APSP) Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) Rede Unida Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC)