DISTRBIOS OCLUSAIS

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Em uma ocluso fisiolgica ou orgnica, no final do fechamento mandibular, a ao dos msculos elevadores promove o assentamento dos cndilos nas fossas mandibulares do osso temporal, denominado posio de relao cntrica (RC), coincidente com o mximo de contatos dentrios posteriores bilateral, denominado mxima intercuspidao (MI) ou ocluso dentria. Como resultado a mandbula assume posio estvel denominada ocluso em relao cntrica (ORC), na dimenso vertical de ocluso (DVO). Em seguida o relaxamento dos msculos elevadores gera a dimenso vertical de repouso (DVR). Nos movimentos excursivos da mandbula, os dentes posteriores devem desocluir pela ao da guia anterior e das guias laterais, em perfeita harmonia com os demais componentes do aparelho estomatogntico (AE), fig. 01.

Fig. 01 - Desenho esquematico da distribuio da fora oclusal ao longo do dente.

Porm, freqentemente os pacientes apresentam-se com RC no coincidente com a MI, impedindo o fechamento fisiolgico da mandbula em ORC, podendo ser resultado da presena de distrbios oclusais (prematuridades) em todos os dentes, em todos os planos do espao, desviando o fechamento mandibular em todas as dire-

es, (vertical, protrusivo, e lateroprotrusivamente), levando-a a instabilidade na posio de mxima intercuspidao habitual (MIH), que foi adquirida e habituada. importante ressaltar que o sistema neuromuscular do paciente geralmente desvia a mandbula das prematuridades, tornando difcil sua deteco. A auto observao da RC pode ser realizada pelo prprio paciente, o que lhe propiciar o entendimento de fatores no fisiolgicos, tais como os distrbios oclusais que geram discrepncia entre RC e MIH. Para realizar a auto observao, incline a cabea para trs, com o objetivo de contrair os msculos do pescoo, relaxe os ombros e os braos, posicione a mandibula na DVR, em seguida, abra e feche a mandbula suavemente, dentro dos limites do espao funcional livre (EFL), sem contatar os dentes por seis vezes, em seguida feche-a suavemente simulando a deglutio fisiolgica at sentir o contato dentrio. Se neste caso ocorrer um nico contato dentrio, pode ser prematuridade. Confirme sua localizao repetindo o movimento de abertura e fechamento. Caso a reproduo confirme a mesma localizao do contato, essa ser a posio de RC da mandbula. A seguir, feche a mandbula a partir da prematuridade e observe se ela desliza protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada pelos dentes que apresentam a prematuridade, assumindo a posio de MIH. O deslize entre a prematuridade em RC e a MIH denominado discrepncia em cntrica.

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Quando surgem alteraes na conformao, estrutura e/ou funo das partes do AE, as demais inter-relacionadas experimentam alteraes da mesma natureza para absorver e dissipar as foras anormais criadas, conforme a capacidade de resistncia ou de adaptao biolgica de cada tecido envolvido. Essas alteraes podero produzir compensaes fisiolgicas ou patologias. O principal fator etiolgico da patologia funcional do SE representado pelas alteraes da ocluso dentria, distrbios oclusais, cujas seqelas patolgicas so o trauma periodontal, a abraso oclusal acentuada, o bruxismo, as alteraes do mecanismo neuromuscular e/ou das ATMs. Os distrbios oclusais se apresentam na forma de trauma oclusal, contato oclusal prematuro ou deflectivo, interferncia oclusal, ausncia de estabilidade oclusal e/ou de guia anterior e alterao da dimenso vertical. Trauma de ocluso a leso no periodonto de sustentao e/ou outros componentes do aparelho estomatogntico, causada por foras oclusais que excedem a capacidade de adaptao deste aparelho (Fig. 01), podendo ser classificado em: Primrio Secundrio O trauma de ocluso pode ser desencadeado a partir de fora oclusal fisiolgica ou excessiva, caracterizando contato prematuro. Dentro de certos limites possvel adaptao fisiolgica. Pode, no entanto, ocorrer leso no periodonto de sustentao, tornando fundamental no tratamento oclusal o equilbrio desta fora e a verificao da ausncia de interferncia dentro dos limites dos movimentos mandibulares. A no observncia deste aspecto pode levar ao aparecimento de iatrogenias. Trauma de ocluso primrio

o que provoca leso por foras oclusais excessivas, sobre o periodonto de sustentao ou de insero ntegro, ainda no comprometido pela doena periodontal inflamatria. Neste tipo de leso no ocorre perda de insero. Portanto a leso reversvel e geralmente pode ser corrigida pela eliminao da causa, a fora oclusal excessiva, fig. 02.

Fig. 02 - Desenho esquemtico de trauma oclusal primrio.

Trauma de ocluso secundrio o que provoca leso por foras oclusais fisiolgicas ou excessivas sobre o periodonto de sustentao ou de insero j comprometido pela doena periodontal inflamatria. Este tipo de leso ocorre freqentemente nos casos de periodontites avanadas cujos dentes j apresentam inseres reduzidas, fig. 03.

Fig. 03 - Desenho esquemtico de trauma oclusal secundrio.

Contato oclusal O termo contato oclusal empregado para expressar o contato que ocorre entre as superfcies oclusais dos dentes antagonistas ao final do movimento de fechamento da mandbula, podendo ser:

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Contato oclusal cntrico Contato oclusal prematuro Contato oclusal deflectivo Contato oclusal cntrico

Contato oclusal deflectivo o contato oclusal no fisiolgico que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em OCR, desviando a mandbula de sua trajetria normal, gerando ento o deslize em direo: anterior linha mdia da face contrria linha mdia da face Deslize da mandbula em direo anterior Acontece sempre que ocorrer contato oclusal deflectivo entre a estrutura oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou crista marginal) do dente superior e a estrutura oclusal distal do dente inferior, fig. 06. Tal contato promove o deslize dos cndilos para anterior, em posio de protruso em relao fossa mandibular, causando hiperatividade muscular e relao de foras laterais entre os dentes antagonistas, o que pode comprometer a harmonia da guia anterior.

o contato oclusal fisiolgico que d estabilidade mandbula no fechamento em ORC. Contato oclusal prematuro o contato oclusal no fisiolgico que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em ORC sem causar desvio, no entanto causando instabilidade mandbula. Ocorre sempre que houver contato oclusal prematuro entre cspide e fossa ou entre cspide e crista marginal (embrasura) de dentes antagonistas, fig. 04.

Fig. 04 - Desenho esquemtico do contato oclusal prematuro: A - cspide versus crista marginal; B cspide versus fossa.

Tal contato promove instabilidade aos cndilos, hiperatividade muscular e estresse ao periodonto, fig. 05.

Fig. 06 - Desenho esquemtico entre a estrutura oclusal mesial do dente superior e a estrutura oclusal distal do dente inferior.

Deslize da mandbula em direo linha mdia Acontece sempre que ocorrer contato oclusal deflectivo entre a vertente lisa de uma cspide funcional (palatina superior e vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cspide no funcional (vestibular superior e lingual inferior), fig. 07. Tal contato promove o deslize do cndilo do lado do contato para a posio de balanceio e do cndilo do lado oposto para a

Fig. 05 - Desenho esquemtico do contato oclusal prematuro, transmitido ao periodonto e ao sistema nervoso central, promovendo hiperatividade muscular.

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posio de trabalho, resultando em hiperatividade muscular e relao de foras laterais entre os dentes antagonistas, que pode comprometer a harmonia da guia canina ou da funo em grupo.

Interferncia oclusal O termo interferncia oclusal empregado para expressar o contato oclusal no fisiolgico que ocorre entre as superfcies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares excursivos de: Protruso, Trabalho e Balanceio. Interferncia oclusal no movimento mandibular excursivo de protruso Acontece sempre que ocorrer interferncia entre a estrutura oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou crista marginal) do dente inferior e a estrutura oclusal distal do dente superior, fig. 09. Tal contato promove instabilidade condilar, hiperatividade muscular, relao de foras laterais entre os dentes antagonistas e ausncia da guia anterior.

Fig. 07 - Desenho esquemtico do contato oclusal deflectivo entre a vertente lisa de uma cspide funcional (palatina superior) e a vertente triturante de uma cspide no funcional (lingual inferior), causando deslize em direo linha mdia.

Deslize da mandbula em direo contrria linha mdia Acontece sempre que ocorrer contato oclusal deflectivo entre as vertentes triturantes de duas cspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior), fig. 08. Tal contato promove o deslize do cndilo do lado do contato para a posio de trabalho e o cndilo do lado oposto para a posio de balanceio, resultando em hiperatividade muscular e relao de foras laterais entre os dentes antagonistas, que pode comprometer a harmonia da guia canina ou da funo em grupo.

Fig. 09 - Desenho esquemtico da interferncia no movimento de protruso, entre a estrutura oclusal mesial do dente inferior e a estrutura oclusal distal do dente superior.

Interferncia oclusal no movimento mandibular excursivo de trabalho Acontece sempre que ocorrer interferncia oclusal entre a vertente lisa de uma cspide funcional (palatina superior e vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cspide no funcional (vestibular superior e lingual inferior), fig. 10. Tal contato promove instabilidade condilar, hiperatividade muscular, relao de foras laterais entre os dentes antagonistas e ausncia da guia canina ou da funo em grupo.

Fig. 08 - Desenho esquemtico do contato oclusal deflectivo entre as vertentes triturantes de duas cspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior), causando deslize em direo contrria linha mdia.

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Fig. 12 - Duas restauraes dentrias em ocluso, onde as foras oclusais se dissipam paralelas ao longo eixo medio dos dentes, no caracterizando distrbio oclusal. Fig. 10 - Desenho esquemtico da interferncia no movimento de trabalho, entre a vertente lisa de uma cspide funcional e a vertente triturante de uma cspide no funcional.

Interferncia oclusal no movimento mandibular excursivo de balanceio Acontece sempre que ocorrer interferncia oclusal entre as vertentes triturantes de duas cspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior), fig. 11. Tal contato promove instabilidade condilar, hiperatividade muscular, relao de foras laterais entre os dentes antagonistas e ausncia da guia canina ou da funo em grupo do lado de trabalho.

Fig. 13 - A - molar superior com leso de crie e B - restaurado, porm a restaurao est sem contatos oclusais, ficando estes nos planos inclinados das cspides, o que direciona as foras oclusais obliquamente em relao ao longo eixo mdio do dentes, caracterizando distrbio oclusal.

A Fig. 10 - Desenho esquemtico da interferncia no movimento de balanceio, entre as vertentes triturantes de duas cspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior).

Os distrbios oclusais freqentemente so causados por migraes dentarias, restauraes dentrias com contatos oclusais no fisiolgicos ou ausentes e ausncia de dentes (anteriores e/ou posteriores, superiores e/ou inferiores, uni ou bilateral). A seguir se encontram ilustraes esquemticas desses possveis distrbios oclusais e suas conseqncias no arco dentrio.

A B C Fig. 14 - A/A - relacionamento oclusal estvel entre dentes antagonistas ntegros; B/B restauraes com contatos oclusais instveis, deslizantes; C/C - restauraes com contatos oclusais estveis.

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Fig. 15 - A - molar superior com leso de crie; B restaurao sem contato oclusal; C - migrao do antagonista em razo da ausncia de estabilidade oclusal. Fig 19 - 3 molar inferior extrudo, tornando-se um contato prematuro (E) e alterando o fulcro (F) no movimento de fechamento da mandbula, gerando instabilidade s ATMs e alterao da guia anterior.

Fig. 16 - A - molar inferior com leso de crie e o antagonista com extruso; B - demarcao da extruso a ser eliminada; C - extruso eliminada e molar inferior corretamente restaurado.

C A B

Fig. 17 - A - molar inferior com leso de crie e antagonista com extruso; B - o molar inferior restaurado sem a prvia eliminao da extruso do superior; C - interferncia oclusal no movimento de balanceio gerado pela restaurao sem a eliminao da extruso do antagonista, causando distrbio oclusal interferente.

Fig 20 - Nesta ilustrao v-se que, por conseqncia da ausncia de dentes posteriores inferiores e perda da estabilidade oclusal, houve a extruso dos antagonistas, gerando um contato deflectivo (estrutura mesial do superior versus estrutura distal do inferior) com deslize mandibular para anterior.

Fig. 18 - 3 molar inferior sem antagonista e extrudo, gerando interferncia oclusal no movimento de protruso que leva instabilidade s ATMs e ausncia de guia anterior, causando distrbio oclusal.

Fig 21 - Nesta ilustrao, v-se a ausncia de estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a ao muscular M e M gerar instabilidade e estresse s ATMs, ao periodonto e aos dentes remanescentes.

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Fulcro transverso O fulcro transverso representado por uma interferncia no movimento de balanceio. O termo biomecnico indica claramente a potencial desordem causada pelas relaes interoclusais imprprias. A fig. 23, ilustra uma viso frontal da mandbula, em uma posio de trabalho para a esquerda e o cndilo direito em posio de balanceio (para baixo, para frente e para dentro). Existe uma interferncia em balanceio nos segundos molares direitos e as cspides do lado esquerdo esto desocluidas.
R F

Fig 22 - Nesta ilustrao, v-se como conseqncia da ausncia de estabilidade bilateral o estresse gerada s ATMs, dentes e periodonto remanescentes.

Biomecnica das desordens oclusais A aplicao dos princpios biomecnicos no estudo dos estresses induzidos no aparelho estomatogntico pelos distrbios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qual mudanas patolgicas ocorrem para produzir os sintomas reconhecidos pelo dentista nas desordens oclusais. Duas condies oclusais que podem resultar em desordem oclusal so: Fulcro transverso ou arco cruzado Fulcro antero-posterior. Nos estudos destas duas condies, considerando a mandbula como sendo um aparelho de alavanca, os msculos produzem o esforo (E) e os dentes e as ATMs funcionam como resistncia (R) ou fulcro (F), dependendo das relaes interoclusais e dos tecidos estudados. As observaes a seguir ilustram que as cspides podem funcionar como resistncia ao estresse e tambm como fulcro, podendo resultar em efeitos danosos. Estes fulcros podem conceder a uma dada fora muscular uma vantagem mecnica, ampliando-a e repassando-a aos tecidos de forma danosa por longos perodos de tempo, para melhor analisar o estresse destas relaes interoclusais, devese considerar: a magnitude das foras a direo das foras a durao de aplicao.

X E

2x

Estresse sobre ATM

Fig. 23 - Fulcro transverso, estresse os as ATMs.

Para estudar as foras aplicadas a ATM direita, deve-se supor que o paciente esteja aplicando uma fora de quantidade X sobre os msculos de fechamento no lado esquerdo, e apertando os segundos molares. Para analisar a magnitude das foras aplicadas na ATM direita (R), consideramse os segundos molares como sendo o fulcro (F) e a fora aplicado pelos msculos de fechamento do lado esquerdo o esforo (E), a disposio de R, F e E estabelece um aparelho de alavanca Classe I. Quando o comprimento do brao do esforo (E-F) for igual ao comprimento do brao de resistncia (F-R) multiplicados pelo mesmo valor (E ou R) teremos uma alavanca em equilbrio (Lei das Alavancas). Considerando que neste caso em questo a proporo entre o brao de

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esforo (E-F) para o brao da resistncia (F-R) de 2:1; a resistncia deve ser duas vezes o valor do esforo para manter a alavanca em equilbrio. A aplicao da Lei das Alavancas ilustra que a ATM do lado direito ento comprometida por uma fora muscular duas vezes maior, que a pressiona e proprioceptivamente induz uma resposta recproca nos msculos do lado direito da cabea para aliviar o estresse induzido. Os sintomas podem ser precipitados nos msculos recprocos, na ATM, periodonto ou dentes. Para analisar a magnitude da fora sobre os segundos molares, considere-se agora a ATM como sendo o fulcro (F) e os segundos molares como sendo a resistncia (R) (Fig. 24). A disposio de E, R, e F estabelece um aparelho de alavanca Classe II. Considerando que neste caso em questo a proporo entre o brao de esforo (E-F) para o brao da resistncia (F-R) de 3:1; a resistncia deve ser trs vezes o valor do esforo para manter a alavanca em equilbrio, desta maneira, uma fora trs vezes maior incide sobre os segundos molares, induzindo estresse sobre os dentes e periodonto ou ir proprioceptivamente induzir uma resposta antagnica nos msculos que movimentam a mandbula, prevenindo uma sobre-carga oclusal aos segundos molares.
F R X E 2x 3x 3x

Em resumo, como foi visto, uma interferncia oclusal pode introduzir na ocluso um fulcro que tem a capacidade de conceder a uma determinada fora uma vantagem mecnica, ampliando-a de duas a trs vezes. Para registrar a magnitude mdia das foras aplicadas nesta anlise do estresse, usa-se a mdia de duas vezes e meia (2,5). Anlise do estresse: Magnitude: 2,5 X Direo: Durao: Estas foras tendem a deslocar o cndilo de sua cavidade e produzir uma carga lateral nos dentes (Fig. 25). Esta direo da carga no mnimo duas vezes mais patognica que as cargas verticais sobre os dentes ou as que tendem assentar o cndilo em sua fossa.
X E

2x 3x

3x

Direo Fig. 25 - Carga em direo lateral ao dentes

Estresss sobre os dentes

Fig. 24 - Fulcro transverso, estresse sobre os dentes.

Para estabelecer o fator direo, multiplica-se o fator magnitude previamente estabelecido em 2,5 pelo fator 2 que representa o aumento da patogenicidade da fora lateral aplicada. O produto destes dois fatores 5. Anlise do estresse Magnitude: 2,5 X Direo: x 2 = 5 X Durao: Distrbios oclusais podem ampliar uma fora muscular dada e induzir tais foras sobre os tecidos do aparelho estomatogntico de maneira prejudicial, produzindo mudanas na ATM, nos dentes e/ou no periodonto. Alternadamente, os

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estresses induzidos podem proprioceptivamente programar uma resposta muscular recproca (tenso dinmica) para inibir a sobre-carga nos tecidos envolvidos (fig. 26). As tenses induzidas nos msculos para manter uma posio mandibular compensadora, adaptativa ou habituada para acomodar um distrbio oclusal podem induzir ao apertamento dentrio. Pesquisas tm mostrado que quando o apertamento dentrio est presente, os dentes podem ser mantidos em contato oclusal forado por um longo perodo de quatro horas em uma nica noite de sono, enquanto que todos os contatos oclusais que ocorrem durante as horas correntes como resultado das funes fisiolgicas de mastigao, deglutio e fala totalizam menos de dez minutos por dia.
Tenso dinmica Durao da resposta recproca

2x 3x

3x Hiperfuno

Fig. 26 - Tenso dinmica

Para refletir o maior perodo de tempo em que o estresse induzido sobre os componentes do aparelho estmatogntico, multiplica-se o fator previamente estabelecido de 5 por um fator considerado de 4 que representa as funes de apertamento dentrio como oponentes aos contatos oclusais intermitentes nas funes fisiolgicas. Anlise do estresse Magnitude: 2,5 X Direo: x 2 = 5 X Durao: x 4 = 20 X O estresse induzido ao aparelho estomatogntico no apertamento dentrio crnico pode exceder em, no mnimo, 20 vezes ao produzido durante as funes fisiolgicas de mastigao, deglutio e fala. Se o estresse induzido nos respectivos tecidos,

alcanar ou exceder, duas caractersticas individuais do paciente (hospedeiro) que devem ser consideradas: a suscetibilidade - tendncia de sofrer influncias ou contrair enfermidades, o limiar de tolerncia - limite mximo de tolerncia do indivduo (tecidos) aos esforos a partir do qual um estmulo passa a produzir determinada resposta, poder resultar em mudanas adaptativas e/ou proliferativas ou patolgicas na ATM, dentes, periodonto e msculos,. Quando da presena de distrbios oclusais, estes so percebidos pelos prprioceptores (terminaes nervosas sensitivas), especialmente os do periodonto, integrados ao sistema nervoso central que emite uma reao motora, determinando uma hiperatividade dos agentes de defesa do organismo e gerando disfunes ou desordens do aparelho estomatogntico. Mudanas adaptativas prprioceptivamente induzidas pelas foras que tendem a deslocar o cndilo de sua fossa ou sobrecarregar os dentes podem incluir contrao crnica (tenso dinmica) da poro superior do msculo pterigideo lateral. Este msculo puxa o disco articular para frente, deslocando o cndilo para baixo. Isto estabelece um suporte condilar para prevenir uma sobrecarga nos dentes. As foras que tendem a deslocar o cndilo de sua fossa podem prprioceptivamente induzir uma resposta recproca do feixe mdio do msculo temporal que contrai cronicamente para evitar o deslocamento do cndilo direito. Nesta situao, dois msculos potentes nos lados opostos da cabea esto funcionando em tenso dinmica, fulcrando a mandbula sobre o segundo molar. O principal sintoma do paciente pode ser dores de cabea temporal freqentemente referidas como dor de cabea de tenso. Mudanas proliferativas podem incluir aposio ssea no cndilo e/ou fossa, osteite condensante da fossa, hipercementose, exostose do osso alveolar

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e espessamento da lmina dura e do ligamento periodontal. As mudanas patolgicas ou degenerativas induzidas no aparelho estomatogntico pelos distrbios oclusais so reconhecidas como desordens oclusais ou parafunes (figs. 27, 28, 29).

No tratamento, as desordens oclusais devem ser removidas da ocluso. Quando estes so removidos, como ilustrado na figura 30, a guia lateral esquerda entra em funo.

Fig. 30 - Tratamento das desordens oclusais.

Fig. 27 - Parafunes, segundo Guichet.

Podem incluir dores de cabea crnica, desordens na ATM (perfurao do menisco, osteoporose da fossa), desgaste prematuro dos dentes, fratura de cspide, pulpites, dor facial, dor no pescoo e ombro, espasmos musculares, reabsoro do osso alveolar, reabsoro do rebordo sob a prtese e desarranjo periodontal.
Parafunes
Dor de cabea por contrao muscular Destruio do trabalho odontolgico Dor articular Estalido Doena articular degenerativa Dor miofascial Hipertrofia muscular Dentes quebrados Desgaste dental Abraso dental Perda de osso alveolar M ocluso
(MOHL, M.D., 1989)

Fig. 28 - Parafunes, segundo Mohl.

Atividades parafuncionais
Dor de cabea

Dor no ouvido

pulpite mobilidade dental desgaste dental Dor na ATM Dor nos msculos mastigatrios
(OKESON, J.P., 1992)

Fig. 29 - Parafunes, segundo Okeson.

Nesta situao, uma fora de fechamento aproximada de X no lado esquerdo do paciente ser distribuda entre as ATMs direita e esquerda e a guia lateral esquerda. Esta fora tende a assentar o cndilo direito do paciente em sua fossa ao contrrio de desloc-lo. As tenses previamente induzidas no msculo temporal direito sero aliviadas medida que sua funo no mais ser necessria para manter o cndilo em posio. As foras que previamente atuaram sobre o segundo molar direito do paciente e no seu periodonto so aliviadas porque no existem mais foras laterais. Logo que a guia lateral esquerda entra em funo, ela se torna a resistncia da alavanca (R), a ao muscular o esforo (E) e a ATM, o fulcro (F). Assim a resistncia da alavanca duas vezes maior, enquanto que o esforo a metade, assim como a fora efetuada pelo msculo sobre as cspides esquerdas. Esta disposio de R, E e F constitui uma alavanca Classe III; os msculos esto em uma desvantagem mecnica para realizar cargas acentuadas sobre os dentes anteriores. A eliminao do fulcro do arco transverso sobre os segundos molares direitos com a interferncia no balanceio, pelo estabelecimento da guia lateral esquerda, como ilustrado na figura 31, assegura uma vantagem mecnica aos dentes e os msculos ficam em desvan-

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tagem para efetuar danos no aparelho estomatogntico. O dentista tem a habilidade de redirecionar o grau e a direo das foras aplicadas sobre o aparelho estomatogntico atravs da mudana da localizao dos contatos dentrios em vrias posies mandibulares. Esta reduo do estresse pode interceptar o apertamento dentrio e a durao da aplicao das foras drsticamente reduzida, aliviando o estresse sobre os tecidos do aparelho estomatogntico. Fulcro ntero-posterior A figura 31 ilustra uma prematuridade cntrica sobre os segundos molares direitos. Os cndilos esto em relao cntrica. Se o paciente apertar os dentes, a mandbula ser deslocada para anterior. Quais so as possveis conseqncias se as presses de apertamento forem aplicadas sobre esta prematuridade cntrica?
Fora aplicada

que, o contato inclinado sobre o segundo molar inferior quando do fechamento mandibular tenderia a deslocar o segundo molar superior distalmente abrindo o contato proximal mesial, podendo levar a impaco alimentar, crie dental, irritao gengival, formao de bolsa, desgaste prematuro dos dentes, fratura de cspides e pulpite. A figura 32 ilustra uma prematuridade cntrica sobre o primeiro pr-molar superior, nesta situao, a aplicao de fora muscular tende assentar o cndilo na fossa ao invs de desloc-lo.
Estresse potencial

13 4 5 2 2

Fulcro ntero-posterior

Fig. 32 - prematuridade cntrica sobre o primeiro pr-molar superior

Fig. 31 - prematuridade cntrica sobre os segundos molares direitos

O msculo temporal se insere no processo coronide, assim, avaliando todas as aes das foras musculares agindo sobre a mandbula (incluindo masster, pterigideo lateral e medial, bucinador) e representando-as por um vetor de fora simples, ele ser provavelmente posicionado no ponto E, rea do segundo prmolar e primeiro molar. Pesquisas odontolgicas mostram que as maiores foras de mordida podem ser efetuadas nesta mesma rea e a aplicao de fora nesta rea poderia resultar em um efeito de fulcro ao redor da prematuridade cntrica, tendendo a deslocar o cndilo de sua fossa. Alm do

Supondo que existam bons contatos entre todos os dentes neste quadrante superior, um deslocamento distal do primeiro pr-molar resistido pelo grupo de dentes distais a ele, resultando em 13 unidades de suporte. Para deslocar o primeiro prmolar superior distalmente, a ao de escoramento do segundo pr-molar, dos primeiro e segundo molares deve ser superada. Os nmeros acima dos dentes superiores representam unidades de suporte de estresse. Para fazer uma anlise comparativa das duas condies descritas acima (Figs. 31 e 32), suponha-se que o paciente tenha uma dada fora muscular: ao mover anteriormente a alavanca mandibular para a posio B, como ilustrado na figura 34, a fora aplicada torna-se menor e movendo distalmente para a posio A, a fora aplicada torna-se maior. Se a funo

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muscular est produzindo uma fora de quantidade x no ponto B, produzir uma fora de 2x na posio A. Esta fora maior de 2x resistida por somente 4 unidades de suporte do estresse sobre o segundo molar, enquanto que uma fora menor de x na posio B resistida por 13 de unidades de suporte do estresse.
Fora aplicada Fulcro ntero-posterior 4 4 5 13 2 2

A 2x

B 1x

Fig. 33 - Alavanca A e B

Para comparar as duas condies, um denominador comum deve ser estabelecido. Para isto, divide-se o 2x da posio A por dois, para resultar em um denominador comum 1x (Fig. 34). Deve-se tambm dividir as quatro unidades de suporte na posio A por 2, resultando em 2 unidades de suporte do estresse. Desta maneira, 13 por 2, a prematuridade cntrica sobre o segundo molar 6,5 vezes potencialmente mais patognica que a prematuridade sobre o primeiro pr-molar (assumindo que no h terceiro molar para apoiar o segundo molar).

Fig. 34 - Potencial patognico da para funo

Em razo disso, o cirurgio dentista, nos procedimentos de exame oclusal, deve detectar no somente o desvio mandibular que ocorre no fechamento em relao

cntrica, mas tambm em quais dentes ocorre o contato prematuro. As prematuridades que produzem deslocamento anterior da mandbula so potencialmente mais patognicas sobre os dentes posicionados mais distalmente no arco dental que as prematuridades semelhantes nos dentes posicionados mais anteriormente, supondo que exista contato entre todos os dentes no quadrante em mxima intercuspidao. Finalizando, sabe-se que o potencial da ocluso de induzir estresse sobre os tecidos do aparelho estomatogntico induz tenses dinmicas sobre os msculos que funcionam cronicamente para manter as ATMs em uma posio adaptativa, evitando os distrbios oclusais. As tenses induzidas pelos distrbios geram reflexos protetores para evitar danos ao aparelho. Portanto, se as tenses forem suficientemente intensas, podem desenvolver sintomas na musculatura e nas ATMs. Em alguns pacientes com apertamento, os sintomas da desordem oclusal podem, tambm, se desenvolver nos dentes e periodonto. Sabe-se tambm que quando o apertamento induzido, as cspides podem funcionar como fulcro. Estes fulcros tm a capacidade de conferir a uma fora muscular dada, uma vantagem mecnica que amplia seu efeito sobre os tecidos de maneira prejudicial por longos perodos de tempo. Tanto o fulcro nteroposterior quanto o fulcro transverso do arco podem produzir uma desordem oclusal, gerando uma ocluso traumtica. A observao da presena de sinais e sintomas de distrbios oclusais durante a anamnese e exame do paciente fornece importantes meios para se chegar a um diagnstico. Usualmente, h mais de um sinal ou sintoma presente nestes indivduos. Os sintomas tpicos destes distrbios se manifestam no aparelho estomatogntico como dor ou desconforto periodontal, hipersensibilidade dentria, dor e/ou hipertonicidade muscular, mobilidade e/ou migrao denta-

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ria patolgica, dor nas ATMs, impaco alimentar, gerando desconforto gengival. Os pacientes relatam estes sintomas como uma mudana na posio dos dentes, como uma migrao patolgica do dente incisivo, uma mudana na mordida, uma reclamao de impaco alimentar ou dolorimento gengival, rangimento e apertamento noturno dos dentes, dolorimento dos dentes e msculos ao acordar, irregularidade do movimento e travamento da ATM. Isso tudo indicativo de que problemas relacionados com a oclusal podem estar presentes. Os sinais do trauma oclusal so mobilidade dental, padres atpicos de desgaste dental, migrao patolgica dos dentes, hipertonicidade dos msculos da mastigao, formao de abscesso periodontais, ulcerao gengival e mudanas na ATM. Uma srie completa de radiografias periapicais da boca fornece meios para anlise dos tecidos duros do periodonto. O trauma oclusal compromete mais que uma rea ou um dente. Os sinais radiogrficos do distrbio oclusal envolvem mais comumente a

lmina dura e o espao da membrana periodontal, mas pode tambm envolver hipercementose, densidade maior do osso alveolar, calcificao pulpar e fratura dental. Aps um diagnstico destes distrbios, o exame das caractersticas da ocluso do paciente ajudar na definio do tratamento apropriado. Considerando o limiar de tolerncia e a suscetibilidade dos pacientes, as disfunes temporomandibulares geradas ao aparelho estomatogntico se manifestam em distintos grupos de pacientes, tais como: Grupo I - Disfuno neuromuscular DNM. (Disfuno mandibular). Grupo II - Disfuno temporomandibular. (Distrbios temporomandibular). Grupo III - Disfuno dentria. (Leses no cariosa das estruturas dentria). Grupo IV - Disfuno periodontal. (Mobilidade dental ou migrao patolgica dos dentes). Grupo V - Ausncia Disfuno. (Acomodao).

O quadro I faz um comparativo das caractersticas dos pacientes, em funo e em disfuno ou parafuno:
FATOR FUNO PARA-FUNO

Durao dos contatos dentrios Durao dos contatos dentrios em 24 hs. Magnitude da fora aplicada Direo da fora aplicada Alavanca Contrao muscular Influncia ou proteo proprioceptiva Posio de fechamento mandibular Efeitos patolgicos

Curtos e intermitentes De 4 a 10 minutos 9 a 18 Kg/pol2 Vertical (aceitvel) Classe III (s vezes classe II) Isotnica Arco adaptvel. O reflexo condicionado evita a interferncia dentria Ocluso em relao cntrica ORC Nenhum ou ao menos mnimo

Prolongados 4 horas Acima de 165 Kg/pol2 Horizontal/ Lateral (injuriante) Classe II ou I Isomtrica Arco esqueltico. Mecanismo de proteo neuromuscular ausente Excntrica mxima intercuspidao habitual - MIH Ocorrem mudanas patolgicas variveis a cada paciente

Quadro I - Comparativo das caractersticas dos pacientes, em funo e em disfuno ou parafuno:

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Uma apreciao dos efeitos dos microrganismos e das desordens oclusais sobre a populao adulta pode ser vista no quadro II.
Microrganismos (Higiene inadequada) a- Crie dental (principalmente na infncia) b- Gengivite Desequilbrio oclusal (Malocluso) a- Dor no ombro e pescoo b- Doena periodontal avanada c- Dor de cabea d- Dor facial e- Desgaste prematuro f- Pulpites g- Periodontite apical h- Disfuno da ATM i- Prtese desconfortvel j- Audio prejudicada k- Reabsoro radicular l- Mordidas nos lbios e bochecha m- Dor de garganta
n- Dor referida Quadro II - efeitos dos microrganismos e das desordens oclusais sobre a populao adulta

Mioartropatia da Articulao Temporo-Mandibular, Graber, G. 1971. Desordens Craniomandibulares, McNeill, C. 1980. Desordens Temporomandibulares, Bell, W. Z. 1982. Desordens Temporomandibulares, Laskin, d., ADA. 1983. Okeson, J. P. 1992. Bibliografia Consultada

Algumas das terminologias usadas ao longo da histria por vrios autores para se referirem aos distrbios funcionais do aparelho estomatogntico so: Sndrome de Costen, Costen, J. B. 1934. Sndrome da Disfuno da Articulao Temporomandibular, Shore N. A. 1959. Sndrome da Dor-Disfuno Temporo-Mandibular, Schwartz, l. 1959. Sndrome da Disfuno com Dor, Voss, R. 1964. Sndrome da Dor-Disfuno MioFasial, Laskin, O. M. 1969. Distrbios Funcionais da Articulao Temporomandibular, Ramfjord, S. P., Ash, M. M. 1971. Distrbios Ocluso-Mandibular, Gerber, A. 1971.

ASH, M. M., RAMFJORD, S. P. Introduo ocluso funcional. Traduzido por Jos dos Santos Jr. Guarulhos S. P: Parma, 1987. 276 p. DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e tratamento dos problemas oclusais. 2 ed. Traduzido por Silas Cunha Ribeiro. So Paulo: Artes Mdicas, 1993. 686 p. GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim, California: Denar Corp., 1977. 117 p. HELLSING, G. Occlusal adjustment and occlusal stability. Journal of Prosthetic Dentistry. v.59, n.6, p.696-701. 1988. MOHL, M . D. et. al. Fundamentos de ocluso. Traduzido por Milton Edson Miranda. So Paulo: Quintessence, 1989. 449 p. OKESON J. P. Fundamentos de Ocluso e desordens temporomandibulares. 2. ed. Traduzido por Milton Edson Miranda. So Paulo: Artes Mdicas, 1992. 449 p. PAIVA, H. J. et. al. Ocluso: Noes e conceitos bsicos. So Paulo: Ed. Santos, 1997. 336 p. RAMFJORD, S. P. & ASH, M. M. Ocluso. 3. edio, Trad. Dioracy Fonterrada Vieira. Rio de janeiro: Interamericana, 1984. RUBIANO,C.M. Placa Neuromiorrelaxante confeco e manuteno (passo a passo). Traduo por Fernando Luiz Brunetti Montenegro. So Paulo: Editora Santos, 1993. 191p. SCHILLINGBURG JR, H. T. Funda-mentos de Prtese Fixa. So Paulo, Quintessence, 340 p., 1983. SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE, R. C., Periodontia: fenmenos bsicos, tratamento e inter-relao oclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981. 701 p.