GUAS MANEJO ANESTSICO

SERVICIO DE ANESTESIA

Abdomen mayor (Whipple, gastrectoma)

Autor: Anestesilogos CUB

CONTENIDO Evaluacin preanestsica Intraoperatorio Monitoria Induccin Mantenimiento Emergencia

Tiempo quirrgico: 2-5 horas Sangrado aproximado: 500-750 ml. Caractersticas: edad 50-80 aos Posicin: decubito supino Incisin: mediana supra e infraumbilical, mediana supraumbilical o bilateral subcostal. Escala de dolor: 7-10

EVALUACIN PREANESTSICA
Considerar todos los pacientes como estomago lleno, por lo cual, se debe usar siempre profilaxis para broncoaspiracin. Si el paciente tiene patologa pulmonar pedir Rayos X de torax , gases arteriales y pruebas de funcin pulmonar de acuerdo con esto definir medicacin preanestesica. Evaluar por terapia respiratoria. Pedir pruebas de funcin renal (bun, creatinina), electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio,magnesio) por antecedente de vmito, diarrea,ayuno prolongado o prdidas por tracto gastrointestinal. Considerar pruebas de funcin heptica (AST,ALT) ,proteinas totales y albmina.

Pedir hemograma completo con plaquetas y pruebas de coagulacin (TP,TPT) ya que el paciente puede venir con prdida crnica a travs del tracto gastrointestinal y adems se prevn grandes prdidas de liquidos por tercer espacio y posible sangrado intraoperatorio.

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Solicitar electrocardiograma y examenes complementarios que el anestesiologo considere si existe patologa cardiovascular. Hemoclasificar y sangrar para reserva de 3 unidades de glbulos rojos empacados y otros hemoderivados de acuerdo con las condiciones de cada paciente. Programar para anestesia general y epidural. Aclarar dudas y explicar consentimiento informado. Ordenar ayuno de acuerdo con el cirujano si necesita realizar preparacin intestinal Ordenar sedacin y ansilisis con midazolam 0.03 mg/kg 30 minutos antes de la ciruga, y si se hospitaliza el desde el da anterior a la ciruga, la noche anterior ordenar midazolam 0.15 mg/kg a las 10 pm; si el paciente tiene riesgo de depresin respiratoria considerar sedacin con antihistamnico y/o el uso de oxigeno suplementario por canula nasal a 2lt/min y monitoria con oximetra de pulso. Ordenar Ranitidina 50 mg ,metoclopramida 10 mg IV 30 minutos antes de la ciruga. Reservar cama en UCI o UCE para el postoperatorio de acuerdo con las condiciones de cada paciente.

INTRAOPERATORIO
Considerar colocacin de cateter epidural torcico o lumbar alto, luego de colocado se realizar dosis de prueba con lidocaina al 2% con Epinefrina 60mg, si es negativa se consideraran las siguientes opciones: Si se desea utilizar anestsico local Epidural torcica bolo de 3-5 ml y luego infusin continua a razn de 5ml/hora. Epidural lumbar alta bolo de 5-10 ml y luego infusin continua de 5-10 ml/ hora Tener en cuenta si se produce hipotensin tratar con liquidos endovenosos y vasopresor tipo etilefrina en bolos de 1 mg, hasta dosis total de 10 mg; si no hay mejora pensar en iniciar dopamina en infusin de 5-10 mg/kg/min. Si se desea utilizar opiceo Usar morfina a dosis de 30mcg/kg y repetir dosis cada 24 horas.

MONITORA
Considerar la monitora bsica: Presin arterial no invasiva,oximetra de pulso,electrocardiografa continua, capnografa. Adems monitora de la relajacin neuromuscular (estimulador de nervio perifrico), temperatura, gasto urinario,presin arterial invasiva, presin venosa central o colocacin de cateter en la arteria pulmonar de acuerdo con las condiciones del paciente.

INDUCCIN
Tener canalizada vena periferica con cateter nmero 14 16 ya que se deben anticipar grandes prdidas de liquidos y/o sanguneas. Induccin de la anestesia general de secuencia rpida con maniobra de sellick, si el paciente esta clnicamente hipovolmico, reemplazar el volumen IV previo a la induccin y titular los medicamentos; se puede utilizar etomidato a dosis de 0.3 mg/ kg o Ketamina 1-3 mg/kg.

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MANTENIMIENTO

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Evitar el Oxido nitroso Para la anestesia epidural, se pueden utilizar bolos y /o infusin continua de anestsico local con o sin opiceos, como se especifico previamente. El mantenimiento de la anestesia general se realizar con halogenado y se usarn isofluorane, desfluorane a 1 MAC, si es necesario se utilizar como coadyudante se usara un opioide tipo remifentanyl a una infusin de 0.15-0.25 mcg/kg/minuto.

EMERGENCIA
La decisin de extubar depende del estado cardiovascular,duracin del procedimiento, y el paciente debe estar hemodinmicamente estable, caliente, sin alteracin hidroelectoltica y acido base,con adecuada analgesia, alerta y la relajacin muscular debe estar revertida completamente; si cumple con los requisitos previos se realizar extubacin despierto, si no es as se trasladar a la unidad de cuidado intensivo intubado y sedado hasta cumplir los objetivos marcados previamente. Manejo del dolor postquirurgico, ser con infusin continua epidural con anestesicos locales y/o opiaceos.

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