UNIVERSIDADE DE SO PAULO

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

DESENVOLVIMENTO E VALIDAO DE UMA FERRAMENTA COMPUTACIONAL PARA MENSURAO DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

ANDR LUIS ALARCON DO PASSO SUAIDE

SO PAULO 2008

DESENVOLVIMENTO E VALIDAO DE UMA FERRAMENTA COMPUTACIONAL PARA MENSURAO DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
ANDR LUIS ALARCON DO PASSO SUAIDE

Dissertao apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Neurocincias e Comportamento.

ORIENTADOR: PROF. DR. MARCOS DUARTE

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogao na publicao Servio de Biblioteca e Documentao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

Suaide, Andr Luis Alarcon do Passo. Desenvolvimento e validao de uma ferramenta computacional para mensurao das curvaturas da coluna vertebral / Andr Luis Alarcon do Passo Suaide; orientador Marcos Duarte. -- So Paulo, 2008. 52 p. Dissertao (Mestrado Programa de Ps-Graduao em Psicologia. rea de Concentrao: Neurocincias e Comportamento) Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. 1. Doenas da coluna vertebral 2. Curvaturas da coluna vertebral 3. Escoliose 4. Medidas 5. Programas de computador I. Ttulo. RC400

iv AGRADECIMENTOS
Agradeo primeiramente ao professor Dr. Marcos Duarte, que me acolheu, incentivou e guiou nesse trabalho. Esteve sempre disposto, aconselhando, ajudando e criticando do melhor jeito possvel. um exemplo para mim e a todos do laboratrio e alm.

Aos meus pais, Lucy e Suaide, e por mais piegas que seja, so os maiores responsveis por tudo que acontece e acontecer em minha vida; fontes diretas de inspirao, seres que serei eternamente grato por tudo e para sempre. Amo vocs!

Tambm agradeo aos meus irmos, Beto e Alexandre, por estarem sempre ao meu lado em todos os momentos de minha vida, e espero, at o final dela. As minhas cunhadas, Luciana e Mrcia, e meus sobrinhos, Lucas e Rafael e porque no, ao terceiro que est por vir , por serem integrantes dessa vida tambm, compartilhando histrias que so contadas inmeras vezes por nossas lembranas.

minha famlia, que seria uma injustia nome-los aqui, pois gastaria mais de uma pgina, porm abro exceo aos meus tios Walter e Da que so exemplos para mim e para todos da famlia.

Ao Mario, Sayoko e a toda famlia Ino, formada de pessoas maravilhosas e que sinto t-la conhecido h apenas pouco mais de trs anos. Obrigado por ser minha nova famlia.

Aos meus amigos: Tomas, Tanabe, Harumi, Diriga, Masaishi, Andrzo, Mariana, Bel, Leandro, Carlos Tadao e Fbio Perdiz, que no momento certo, apareceram na minha vida e se tornaram parte importante dela.

Ao Reginaldo Fukuchi, amigo que foi o fisioterapeuta responsvel pela marcao dos voluntrios e que me ajudou na coleta.

Aos membros do LoB, excelentes companhias e amigos com futuros incrveis.

Aos novos, porm estimados, amigos Jos Corsini e Gewerton, que me ajudaram na reviso estatstica.

Ao RiskOffice, empresa que acredita em mim e me deu essa oportunidade de realizar um sonho.

Quem essa menina que eu nunca tinha visto antes que me faz dormir em sonhos velando sua porta e gira seus olhos como mgica no tempo e me faz flutuar danando ao seu redor.

Invadiu minha vida ditando seu rumo e a transformou num reino todo nosso e nele perco todo o medo de fechar os meus olhos pois sei que com os seus eu posso enxergar tambm.

E que menina essa que completa o que sinto e sinto... e sinto... de novo... o novo... passeamos num cu infinito de mos dadas e como se fosse pouco, passeamos novamente.

E quando temos vontade de chorar, choramos juntos criando tempestades de emoes e paixo mas no final vemos a noite to clara como nossa felicidade que poderia muito bem tomar o lugar do sol.

Quem essa menina que junta tudo numa s coisa que une como s ela, tristeza, alegria, solido e multido cantando um sonho de poucas palavras mas que em sua voz a mais bela das canes.

uma menina que est acima de rimas e exala ternura em uma risada to pura agradeo por ter me escolhido como seu menino de sorte em um mar de probabilidade

Cris... te amo, ou melhor, muito mais

E por fim, agradeo Cris, do fundo do corao, por ela ter me feito uma pessoa incrivelmente feliz aceitando em se casar comigo.

vi SUMRIO
AGRADECIMENTOS.............................................................................................................................. IV SUMRIO................................................................................................................................................ VI LISTA DE TABELAS ............................................................................................................................. VII LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................................. VIII GLOSSRIO ............................................................................................................................................X RESUMO................................................................................................................................................XV ABSTRACT.......................................................................................................................................... XVII 1. INTRODUO .................................................................................................................................. 18 2. REVISO DA LITERATURA............................................................................................................... 3 2.1. HIPERLORDOSE E HIPOLORDOSE...................................................................................... 4 2.2. HIPERCIFOSE E HIPOCIFOSE .............................................................................................. 6 2.3. ESCOLIOSE ............................................................................................................................ 8 2.4. MTODOS NO INVASIVOS.................................................................................................. 9 2.4.1. PANTGRAFO........................................................................................................... 10 2.4.2. CIFOLORDMETRO ................................................................................................. 11 2.4.3. SPINAL MOUSE ....................................................................................................... 12 2.4.4. CIFMETRO DE DEBRUNNER................................................................................. 12 2.4.5. FLEXICURVA ............................................................................................................. 13 2.4.6. ARCMETRO............................................................................................................. 14 2.4.7. ESCOLIMETRO ....................................................................................................... 15 2.4.8. CINEMETRIA.............................................................................................................. 16 2.4.8.1. CMERAS INFRAVERMELHAS ................................................................... 17 2.4.8.2. CMERAS FOTOGRFICAS ........................................................................ 19 3. OBJETIVO......................................................................................................................................... 20 4. MATERIAIS E MTODOS................................................................................................................. 21 4.1. AMOSTRA ............................................................................................................................. 21 4.2. MATERIAIS............................................................................................................................ 21 4.3. COLETA DE DADOS ............................................................................................................. 23 4.4. ANLISE DOS DADOS ......................................................................................................... 29 5. RESULTADOS .................................................................................................................................. 31 6. DISCUSSO ..................................................................................................................................... 40 7. CONCLUSO.................................................................................................................................... 44 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................. 46 ANEXO I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............................................... 52

vii LISTA DE TABELAS

TABELA 1 COORDENADAS ENCONTRADAS POR CINEMETRIA E LOB ANALYTICS PARA UM INDIVDUO........ 32 TABELA 2 NGULOS DA CIFOSE TORCICA MEDIDOS ATRAVS DE C7 E T12. ........................................... 33 TABELA 3 MDIA, DESVIO PADRO E INTERVALO DOS NGULOS MEDIDOS.............................................. 34 TABELA 4 NGULOS DA ESCOLIOSE MEDIDOS PELA CINEMETRIA E LOB ANALYTICS................................ 35 TABELA 5 QUANTIDADE DE INDIVDUOS AGRUPADOS PELA DIFERENA ABSOLUTA ENTRE OS MTODOS ... 35 TABELA 6 TOTAL DE NGULOS METIDOS PELO LOB ANALYTICS EM RELAO AOS DA CINEMETRIA ......... 36

viii LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - VISO SAGITAL DA COLUNA VERTEBRAL.................................................................................. 3 FIGURA 2 MENSURAO DA LORDOSE PELO MTODO DE COBB ............................................................... 5 FIGURA 3 FOTO DE UM PANTGRAFO................................................................................................... 10 FIGURA 4 CIFOLORDMETRO .............................................................................................................. 11 FIGURA 5 SPINAL MOUSE E SEU MTODO DE COLETA .......................................................................... 12 FIGURA 6 CIFMETRO DE DEBRUNNER ............................................................................................... 13 FIGURA 7 MTODO FLEXICURVA .......................................................................................................... 13 FIGURA 8 ARCMETRO ....................................................................................................................... 14 FIGURA 9 ESCOLIMETRO EM HASTE ................................................................................................... 15 FIGURA 10 ESCOLIMETRO SEM HASTE ............................................................................................... 16 FIGURA 11 CMERA INFRAVERMELHA DA VICON ............................................................................... 17 FIGURA 12 CRONOFOTOGRAFIA DE TIENNE MAREY REPRESENTANDO A CORRIDA DE UM HOMEM. ......... 19 FIGURA 13 ARRANJO EXPERIMENTAL PARA A COLETA DE DADOS ........................................................... 23 FIGURA 14 TELA PRINCIPAL DO SOFTWARE PROGRAMADO EM PYTHON.................................................. 25 FIGURA 15 ESCOLHA DE FOTO PARA A ANLISE .................................................................................... 26 FIGURA 16 SELEO DOS PONTOS A SEREM ANALISADOS..................................................................... 27 FIGURA 17 LOG DO PROGRAMA ........................................................................................................... 27 FIGURA 18 SALVANDO OS DADOS EM DISCO ......................................................................................... 28 FIGURA 19 ESCOLHENDO O ARQUIVO PARA CALCULAR O NGULO ......................................................... 28 FIGURA 20 CLCULO DO NGULO ........................................................................................................ 29 FIGURA 21 REPRESENTAO PLANA DA CIFOSE TORCICA E LORDOSE LOMBAR..................................... 29 FIGURA 22 TRINGULO DA CIFOSE....................................................................................................... 30 FIGURA 23 NGULO DO ARCO DA CIFOSE ............................................................................................. 31 FIGURA 24 NGULOS DA CIFOSE TORCICA OBTIDOS ATRAVS DE C7 E T12. .......................................... 37 FIGURA 25 NGULOS DA CIFOSE TORCICA OBTIDOS ATRAVS DE T1 E T12............................................ 37 FIGURA 26 NGULOS DA CIFOSE TORCICA OBTIDOS ATRAVS DE T2 E T12............................................ 38 FIGURA 27 NGULOS DA LORDOSE LOMBAR OBTIDOS ATRAVS DE T10 E S2. .......................................... 38 FIGURA 28 NGULOS DA LORDOSE LOMBAR OBTIDOS ATRAVS DE T12 E S2. .......................................... 39

ix
FIGURA 29 NGULOS DA ESCOLIOSE. .................................................................................................. 39 FIGURA 30 TODOS OS NGULOS CONSOLIDADOS (N=97) ...................................................................... 40 Figura 31 Resduos Cinemetria x Lob Analytics.............................................................................40

x GLOSSRIO

Acurado: Real, preciso.

ngulo: rea entre duas semi-retas que se encontram.

ngulo Lombossacro: ngulo formado entre a vrtebra L5 e o Sacro. Antropometria: Ramo das cincias biolgicas que tem como objetivo o estudo dos caracteres mensurveis do corpo humano ou suas partes.

Arcmetro: Instrumento para medio da curvatura da coluna vertebral. (Pgina 10)

Binomial: Ver Distribuio Binomial.

Cmeras Infravermelhas: Operam por meio do registro da luz infravermelha refletida pelos marcadores. Os sistemas que registram luz infravermelha, baseados nos marcadores, utilizam hardwares especficos que realizam operaes bsicas de processamento de imagens. (Pgina 17)

Cifolordmetro: Instrumento para medio da curvatura da coluna vertebral. (Pgina 11)

Cifmetro de DeBrunner: Instrumento para medio da curvatura da coluna vertebral. (Pgina 12)

Cifose: Curvatura da regio torcica no plano sagital.

Cinemetria: Conjunto de mtodos que nos permite a determinao da posio e orientao dos segmentos corporais, buscando medir os parmetros cinemticos do movimento, isto , posio, orientao, velocidade e acelerao.

Cobb: Ver Mtodo de Cobb nesse glossrio

xi Coeficiente de Correlao de Pearson: Tambm tratado nesse estudo pela letra r, mede o grau da correlao entre duas variveis. Seu valor varia ente -1 e 1. Sendo:

r = 1

Correlao perfeita positiva entre as duas variveis. Se uma aumenta, a

outra tambm aumenta.

r=1

Correlao negativa perfeita entre as duas variveis. Se uma aumenta, a

outra diminui.

r=0

Significa que as duas variveis no dependem linearmente uma da outra. No

entanto, pode existir uma dependncia no linear.

Tambm pode considerar que, sendo o mdulo de r igual ou superior a 0.70, h uma forte correlao; mdulo de r entre 0.30 e 0.7 indica correlao moderada; e mdulo de r entre 0 e 0.30 uma fraca correlao.

Coeficiente de Correlao Interclasse (CCI): Razo da varincia entre grupos e a varincia total. O ICC usado geralmente para testar a fidedignidade entre avaliadores. Usa-se o ICC ao invs do coeficiente de correlao de Pearson quando a amostra e univariada - contm uma s varivel -, e ter mais de dois grupos. O ICC sensvel diferena entre mdias e varincias dos grupos.

Cncava: Aquela na qual qualquer segmento de reta unindo dois de seus pontos est mais prximo do observador que o trecho da curva entre esses pontos.

Convexa: Aquela na qual qualquer segmento de reta unindo dois de seus pontos est mais afastado do observador que o trecho da curva entre esses pontos.

Coronal: o plano que divide o corpo em parte frontal (frente) e dorsal (trs).

Correlao: Indica a fora e a direo do relacionamento linear entre duas variveis aleatrias.

xii Cronofotografia: a representao de vrias fases de um movimento em uma nica foto. (Pgina 19)

Direct Linear Transformation (DLT): Mtodos de reconstruo tridimensional. A partir de duas fotos e um mtodo de calibrao, pode-se transpor a imagem bidimensional das fotos para uma reproduo tridimensional.

Distribuio Binomial: Distribuio de probabilidade discreta do nmero de sucessos numa seqncia de n tentativas tais que as tentativas so independentes; cada tentativa resulta apenas em duas possibilidades, sucesso ou fracasso. A probabilidade p de cada tentativa permanece constante.

Equiprovvel: Um espao amostral finito equiprovvel quando seus eventos tm probabilidades iguais de ocorrncia. Se jogarmos uma moeda, a probabilidade dela dar cara ou coroa a mesma, 50%.

Escoliose: Desvio lateral da linha mediana da coluna vertebral e devido ao alinhamento vertebral, s relaes estruturais das bordas vertebrais e s articulaes posteriores, a inclinao lateral acompanhada por rotao simultnea (CAILLIET, 1979).

Extrapolao: Mtodo matemtico que permite encontrar o valor da funo

desconhecida em um ponto fora da zona conhecida.

Fidedgno: Que merece crdito. Confivel, verdadeiro.

Fisiologia: Estudo do funcionamento do organismo dos seres-vivos; suas mltiplas funes mecnicas, fsicas e bioqumicas.

Flexicurva: Instrumento para medio da curvatura da coluna vertebral. (Pgina 13)

Gibosidade: uma proeminncia costal do lado convexo da curvatura escolitica. Visuamente pode ser identificada por um calombo do lado oposto escoliose.

xiii

Hrnia: Salincia ou projeo de um rgo ou parte dele atravs das paredes da cavidade que o contm normalmente.

Hipercifose: A hipercifose o aumento da curvatura no plano sagital da regio torcica.

Hiperlordose: A hipercifose o aumento da curvatura no plano sagital da regio cervical ou lombar.

Interclass correlation coefficient (ICC): Ver Coeficiente de Correlao Interclasse nesse glossrio.

Intervalo de Confiana (IC): Intervalo estimado de um parmetro estatstico. Em vez de estimar o parmetro por um nico valor, dado um intervalo de estimativas provveis. Quanto maior a probabilidade de o intervalo conter o parmetro, maior ser o intervalo. IC so usados para indicar a confiabilidade de uma estimativa. Um IC pode ser usado para descrever quo confiveis so os resultados de uma pesquisa. Sendo todas as outras coisas iguais, uma pesquisa que resulte num IC pequeno mais confivel do que uma que resulte num IC maior.

Invasivo: Agressivo. Este estudo trata invasivo aquilo que prejudicial ao corpohumano.

Lordose: Curvatura das regies lombar e cervical no plano sagital.

Mtodo de Cobb: Desenvolvido em 1948 por J.R. Cobb, esse mtodo utiliza a radiografia para calcular as curvaturas da coluna vertebral por meio das tangentes das vrtebras.

Neoplasia: Alteraes celulares que acarretam um crescimento exagerado destas clulas.

xiv Pantgrafo: Instrumento para medio da curvatura da coluna vertebral. (Pgina 10)

Patologia: Cincia que trata das doenas, tanto fsicas quanto mentais. Comportamento patolgico aquele que foge ao normal, ao sadio e ao socialmente aceito e benfico a todos.

Plano Sagital: o plano que divide o corpo, em parte direita e esquerda.

Processo Espinhoso: As vrtebras so os ossos que compem a coluna vertebral dos vertebrados. A ponta de cada vrtebra conhecida como processo espinhoso. Nas vrtebras cervicais o processo proeminente, comprido e inclinado para baixo. J nas vrtebras torcicas, eles so mais compridos, ao contrrio das vrtebras lombares e sacrais, que so retos e curtos.

Python: Linguagem de programao. (Pgina 22) Qui-Quadrado (2): valor da disperso para duas variveis de escala nominal, usado em alguns testes estatsticos. Ele nos diz em que medida que os valores observados se desviam do valor esperado.

Radiao: a propagao da energia por meio de partculas ou ondas. As clulas quando expostas radiao sofrem ao de fenmenos fsicos, qumicos e biolgicos. A radiao causa ionizao dos tomos, que afeta molculas, que podero afetar as clulas.

Radiografia: a fotografia obtida atravs de raios-X.

Regresso Linear: Mtodo estatstico que utiliza a relao entre duas ou mais variveis de tal forma que uma varivel pode ser predita a partir da outra ou outras.

Spinal Mouse: Instrumento para medio da curvatura da coluna vertebral. (Pgina 12)

xv RESUMO Desenvolvimento e validao de uma ferramenta computacional para mensurao das curvaturas da coluna vertebral

Autor: Andr Luis Alarcon do Passo Suaide

Orientador: Prof. Dr. Marcos Duarte A coluna vertebral desempenha um papel importante no dia a dia oferecendo suporte necessrio movimentao do tronco alm da locomoo do ser humano, sendo o seu funcionamento diretamente relacionado com a qualidade de vida; sua disposio e articulaes das vrtebras proporcionam estabilidade e flexibilidade coluna vertebral, atributos necessrios para o equilbrio do ser humano. A hipercifose torcica, hiperlordose lombar e escoliose so as alteraes posturais mais comuns e podem ser diagnosticadas pela mensurao do ngulo da curvatura da coluna vertebral. Comumente a radiografia utilizada como mtodo para a mensurao de tais ngulos, porm, alm de ser um mtodo financeiramente pouco acessvel, e prejudicial a sade por causa da exposio radiao, por isso no aconselhado pratic-lo muitas vezes, sendo o acompanhamento do tratamento difcil de ser feito. H diversos mtodos no invasivos, porm no combinam praticidade, baixo custo e anlise tridimensional da curvatura, sendo eficazes em mensurar apenas a coluna no plano sagital. Por esses motivos, para o uso clnico, o profissional de sade necessita de um mtodo barato, confivel, prtico, que atenda suas necessidades e no invasivo para a mensurao da curvatura da coluna vertebral.

O objetivo desse trabalho foi desenvolver e validar com a Cinemetria composto de cinco cmeras infravermelhas uma ferramenta computacional (LoB Analytics) para mensurar esse ngulos, o software ter cdigo aberto e uso gratuito. A mdia de todos os ngulos obtida pela Cinemetria foi de 43,418,5 e pelo LoB Analytics foi de 43,917,7, com uma correlao muito forte de 0,98. Foram feitas regresses lineares que confirmaram que ngulos calculados pelo LoB Analytics so to confiveis quanto os calculados pela Cinemetria, que um mtodo bastante

xvi utilizado hoje em dia. Os grandes diferenciais do LoB Analytics sobre a Cinemetria so: o seu baixo custo e a praticidade de us-lo em laboratrios e clnicas.

Palavras-chave: 1. Doenas da coluna vertebral; 2. Curvaturas da coluna vertebral; 3. Escoliose; 4. Medidas; 5. Programa de computador

xvii ABSTRACT Development and validation of computational tool for measuring of curves of the spine

Author: Andr Luis Alarcon do Passo Suaide

Advisor: Prof. Dr. Marcos Duarte The spine has an important role day by day offering the necessary flexibility for movement of the trunk besides support and locomotion of humans and being is directly related to the quality of life. The provision and articulation of the vertebrae are responsible for the stability and flexibility of spine attributes necessary for the balance. The thoracic hiper and hypo kyphosis, lumbar hiper and hypo lordosis and scoliosis are the most common postural pathologies and can be diagnosed by measuring the angle of the curvature of the spine. The radiographic method has been the most popular method for such measurement, however, it is an expensive method and also invasive (because its exposure to radiation), it is not the method more indicated to be used repeatedly, being the monitoring of treatment difficult to be done. There are several noninvasive methods but they do not combine practicality, low cost and three-dimensional analysis of the spine curvature, and they are effective in measuring the spine only in the sagittal plane. For these reasons, the health professional needs a method that has low cost, reliable, practical and noninvasive methods for measurement of the curvature of the spine. The goal of this work was develop and validate, with motion capture system (Cinemetria), a computational tool for this measurement (LoB Analytics), which will be free and open source. The mean of all Cinemetria angles was 43,918,5 and LoB Analytics angles was 43,917,7, with a very strong correlation coefficient of 0,98. Linear regressions confirmed that LoB Analytics angles are as reliable as those calculated by Cinemetria, which is a method widely used today. The differentials of LoB Analytics on Cinemetria are: low cost and practicality of using it in laboratories and clinics. Keywords: 1. Diseases of the spine; 2. Curves of spine, 3. Scoliosis, 4. Measures; 5. Computational Tool.

xviii

1. INTRODUO As doenas relacionadas coluna vertebral vm aumentando no mundo civilizado em decorrncia de vrios fatores, dentre eles, mudanas importantes no comportamento, como sedentarismo e maus hbitos posturais.

A coluna, alm de sustentao, oferece a flexibilidade necessria movimentao do tronco, possuindo um papel importante na postura, locomoo e equilbrio. O seu eixo sseo ainda serve como proteo medula espinhal e razes nervosas (CAMPBELL-KYUREGHYAN et. al., 2005). Ela responsvel pela interligao mecnica entre os segmentos e quase todos os movimentos executados no dia a dia envolvem uma coordenao sinrgica entre os membros da coluna. Dessa forma, o funcionamento da coluna diretamente relacionado com a qualidade de vida (CAMPOS, 2005).

As vrtebras so conectadas entre si pelas articulaes posteriores entre os corpos vertebrais e os arcos neurais. Elas se articulam de modo a conferir estabilidade e flexibilidade coluna, atributos necessrios para o equilbrio. A deformidade dessa estrutura pode ser um obstculo para a estabilidade do controle postural, j que pode interferir diretamente no centro de massa do corpo humano. Esta questo tem sido pouco investigada, pois h poucas ferramentas acuradas e acessveis aos pesquisadores e profissionais de sade.

Por esses pontos relatados, de suma importncia a avaliao da curvatura da coluna na medida em que tratamentos de correo, ou mesmo cirurgias, so indicadas embasadas na sua progresso.

Atualmente, a radiografia o mtodo mais utilizado para a avaliao da coluna vertebral, porm por muitas vezes o paciente submetido a mais de uma sesso, o que o torna nocivo sade (MEDEIROS & DAROS, 1997; FERREIRA, 1999).

O efeito da radiao pode prejudicar o desenvolvimento sexual e o desenvolvimento sseo de crianas alm de aumentar o risco de neoplasias,

2 principalmente em mulheres, durante a fase de crescimento. (DUTKOWSKY et. al.; 1990). Tambm fortemente no aconselhvel a exposio de radiao para mulheres grvidas (CAMPBELL-KYUREGHYAN et. al., 2005).

Esse mtodo considerado o padro ouro para a mensurao da curvatura da coluna vertebral, porm, o seu uso, requer tcnicos licenciados para sua implementao, alm de ter um custo financeiro elevado (CAMPBELL-

KYUREGHYAN et. al., 2005).

Por causa do custo alto e de ser um mtodo invasivo, a busca por outros mtodos mais baratos e no invasivos sempre so importantes. Os mtodos no invasivos possibilitam o acompanhamento do tratamento sem se preocupar em prejudicar a sade do paciente. No h desgaste e o mtodo pode ser refeito quantas vezes forem necessrias (VOUTSINAS & MacEWEN, 1986; FERREIRA, 1999). H diversos mtodos no invasivos atualmente, porm a maioria se prende a mensurao da curvatura da coluna vertebral no meio sagital por apenas conseguir avaliar o aspecto bidimensional da coluna vertebral. A cinemetria um conjunto de mtodos que nos permite a determinao da posio e orientao dos segmentos corporais, buscando medir os parmetros cinemticos do movimento, isto , posio, orientao, velocidade e acelerao dos mesmos. Um mtodo que demonstra forte correlao com a radiografia se utiliza de cmeras infravermelhas para mensurar a curvatura da coluna vertebral (CHEN et. al., 1997; LEROUX et. al., 2000; NORMAND et. al., 2002; DESCARREAUX et. al., 2003), porm o mtodo economicamente invivel para se implantar em clnicas e consultrios de fisioterapia, j que o custo de implementao de um sistema ultrapassa o milhar de dlares.

A necessidade de desenvolver um mtodo que seja acurado, acessvel, fcil de usar e capaz de ser implantado em consultrios motivou esse trabalho.

3 No decorrer desse trabalho uma reviso de literatura descrita visando a melhor compreenso do cenrio abordado e aps os objetivos, assim como os mtodos e materiais, alm da anlise dos dados e por fim as discusses e concluses.

2. REVISO DA LITERATURA Em geral, a coluna vertebral humana (Figura 1) se compe de trinta e trs vrtebras sendo elas sete cervicais, doze torcicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccgeas que so ligadas por discos invertebrais. As curvas, torcica e sacral, so convexas posteriormente e as curvaturas cervical e lombar so convexas anteriormente (PANJAB & WHITE, 1980).

Figura 1 - Viso Sagital da Coluna Vertebral

A curvatura da regio torcica chamada de cifose torcica. A curvatura abaixo, a da regio lombar, chamada de lordose lombar. Tambm na parte superior da coluna, na regio cervical, a curvatura denomina-se lordose cervical.

4 Algumas das alteraes mais comuns so a hipercifose e hipocifose torcica, hiperlordose e hipolordose lombar e a escoliose.

2.1. HIPERLORDOSE E HIPOLORDOSE Hiperlordose o termo utilizado para determinar o aumento da curvatura anterior (cervical e lombar) fisiolgica (STAGNARA et. al., 1982). Hipolordose seria o contrrio, a diminuio dessa curvatura uma aparncia mais reta. A regio lombar desempenha um papel de suma importncia para a posio ereta visto que assiste a manuteno da postura vertical. A plvis a rea mais estvel do corpo e funciona como um amortecedor durante a passada. A curvatura lombar se equilibra sobre a plvis e tem a capacidade de variar sua inclinao em relao plvis. Um aumento no ngulo lombossacro determina que a curvatura lombar seja aumentada, a fim de promover o equilbrio do corpo (GELB et. al., 1995; EVCIK & YUCEL, 2003; VIALLE et. al., 2005).

Foi verificado que alteraes na lordose lombar influenciam vrios aspectos da mecnica da coluna podendo causar danos aos tecidos adjacentes. A flexo alm do fisiolgico da coluna lombar, comparada com a postura normal, resulta em reduo de fora dos msculos extensores, aumenta o risco de leses nos ligamento e herniao posterior do disco e diminuio da tolerncia de esforos fsicos como o carregamento de peso (McGILL, HUGHSON & PARKS, 2000).

O procedimento mais comum para a mensurao da lordose, cifose e escoliose o mtodo de Cobb. Desenvolvido em 1948, esse mtodo utiliza a radiografia para calcular as curvaturas da coluna vertebral por meio das tangentes das vrtebras.

H vrios parmetros diferentes para mensurar o ngulo da lordose. Alguns autores, embasados no mtodo de Cobb, traaram uma linha perpendicular a T12 e outra perpendicular a S1 e na interseco dessas linhas se tem o ngulo de Cobb

5 (Figura 2) (PROPST-PROCTOR & BLECK, 1983; VOUTSINAS & MACEWEN, 1986; BERNHARDT & BRIDWELL, 1989; GELB et. al., 1995; VEDANTAM et. al., 1998).

O mtodo de Cobb apenas reflete o estado das duas vrtebras descartando as mudanas dentro do arco analisado. Sabe-se que mais acurado utilizar o comprimento e o arqueamento da coluna para descrever a curvatura da (BERNHARDT & BRIDWELL, 1989). Independente de suas limitaes, esse mtodo considerado o padro-ouro1, sendo referncia para estudos que visam validar instrumentos no invasivos de medio da curvatura da coluna vertebral (KYUREGHYAN et. al., 2005), apresentando boa reprodutibilidade intra e inter avaliadores com um erro mdio de 21 (BERNHARDT & BRIDWELL, 1989).

Figura 2 Mensurao da lordose pelo mtodo de Cobb

A radiografia trata de retornar fidedignamente a estrutura e coordenadas de cada ponto no espao,

sendo uma representao precisa do real. O Mtodo de Cobb utiliza esses dados para chegar ao ngulo da curvatura. Ambos so tratados como padro-ouro para suas devidas finalidades. Quando utilizados juntos, considerado o padro-ouro para avaliar e mensurar a curvatura da coluna vertebral.

6 No h padro para a forma exata da coluna lombar em repouso, variando de indivduo para indivduo, dificultando assim a definio do que pode ser chamado de curvatura lombar normal (BOGDUK, 1997; VIALLE et. al., 2005).

Bradford et. al. (1994), utilizando a vrtebra L1 e o sacro, encontrou um intervalo de 33 a 79 para ngulos normais da lordose lombar, e de 18 a 69 quando utilizado L1 a L5 para a mensurao. J Propst-Proctor e Bleck (1983) fixam os valores entre 22 e 54 e Bernhardt e Bridwell (1989) colocam entre 14 e 69, com mdia em 44, para os ngulos normais. Leroux et. al. (2000) encontrou 52 de curvatura normal lombar. Por fim, Vialle et. al. (2005), utilizando radiografias digitalizadas encontraram 60 de curvatura.

Roussouly et. al. (2005), disseram que o perfil sagital da coluna geralmente caracterizado como sendo cifose de T1 a T12 e lordose entre L1 e L5. E ainda observam que as diferenas entre as curvas normais e patolgicas so mais claras no alinhamento coronal do que no sagital.

Como visto, h uma discrepncia de valores na mensurao da lordose. Fernand e Fox (1985), Jackson e McManus (1994) e Harrison et. al. (2001), justificam falando que h uma carncia de estudos que avaliam o ngulo normal da curvatura lombar e que apesar de muitos usarem o mtodo de Cobb, no h definio e consenso nos parmetros utilizados para mensurar o ngulo.

2.2. HIPERCIFOSE E HIPOCIFOSE A hipercifose o aumento da curvatura no plano sagital da regio torcica. Em contrapartida, a hipocifose a diminuio dessa curvatura. Essas deformidades promovem alteraes anatmicas ocasionando uma curvatura diferenciada do dorso. As causas mais comuns da hipocifose e hipercifose so as danificaes vertebrais seguidas de uma fratura, de um episdio infeccioso ou de m formao congnita. Problemas mecnicos surgem causados pela diferente configurao das vrtebras no plano sagital. O tratamento muitas vezes cirurgicamente se torna essencial para evitar problemas mais graves (SAR & ERALP, 2002).

O desvio postural no se torna um problema meramente esttico. Essas falhas podem acarretar dor e incapacidade fsica. (KENDALL, MCCREARY & PROVANCE, 1995).

As mudanas posturais so diretamente relacionadas com o aumento do risco das leses ortopdicas, causando um mau alinhamento das estruturas sseas e articulares, provocando sobrecarga em determinadas articulaes, diminuindo assim a eficincia muscular e ligamentar (RIBEIRO et. al., 2003).

Similarmente ao mtodo usado para encontrar a curvatura da lordose (Figura 2), mensurado o ngulo da cifose, porm os parmetros usados so outros. Bradford et. al. (1994) utilizaram as vrtebras T1 e T12 para a o clculo do ngulo da cifose. J Teixeira (2006) utilizou-se das vrtebras C7 e T12 enquanto Leroux et. al. (2000) usou T2 e T12. O tratamento da hipercifose est vinculado ao ngulo da curvatura da cifose. Aparecimento de dores lombares mais comuns para pessoas com hipercifose, alm de propiciar certa timidez com sua aparncia fsica ou mesmo problemas cardiorespiratrios (POOLMAN, BEEN & UBAGS, 2002).

Alguns autores, concluram que o ngulo normal da cifose torcica varia entre 20 e 40 (POOLMAN, BEEN & UBAGS, 2002). Loubresse, Vialle & Wollf (2005) citam que o ngulo mdio da cifose torcica 37, porm, outros estipularam que o limite entre fisiolgico e patolgico o intervalo de 20 a 60 (FON, PITT & THIES, 1980); (BERNHARDT & BRIDWELL, 1989).

No caso da cifose torcica, os valores normais so bem definidos, algo que no ocorre para a lordose lombar (BERNHARDT & BRIDWELL, 1989). Mais estudos para a lordose e uma melhor definio so importantes.

8 2.3. ESCOLIOSE A escoliose trata-se de um desvio lateral da linha mediana da coluna vertebral e devido ao alinhamento vertebral, s relaes estruturais das bordas vertebrais e s articulaes posteriores, a inclinao lateral acompanhada por rotao simultnea (CAILLIET, 1979; SCHROTH, 1992).

A distribuio das foras na concavidade alterada pelas curvaturas patolgicas e podem chegar a deformar o quadro cartilaginoso das vrtebras em pessoas muito jovens e, por conseguinte, mais adiante, as prprias vrtebras. O ncleo deslocado at a convexidade, quando se renem as condies para sua progresso. Estas presses excessivas determinam uma srie de modificaes bioqumicas e histolgicas que conduzem, no adulto, degenerao discal e osteoartrose no lado cncavo. Contrariamente, a ausncia de presso sobre a convexidade favorece seu menor contedo mineral sseo (BIOT et. al, 2002).

A sua origem pode ser causada por uma paralisia, ou por doenas genticas ou hereditrias ou de outras causas identificveis. Cerca de 80% dos casos so idiopticas. (SCHROTH, 1992).

A presena da escoliose pode desencadear vrios problemas como uma melhor ventilao pulmonar no lado da gibosidade e uma menor ventilao do lado contrrio. Alm disso, a mudana do centro de gravidade causa um desequilbrio no indivduo (SCHROTH, 1992). Apesar do mesmo princpio ser usado para a mensurao da escoliose, os parmetros no podem ser definidos, ficando a anlise a critrio de cada caso. Normalmente so usadas as vrtebras que inclinam ao mximo para dentro da concavidade da curva estrutural (LIMA, 2002). Tendo as vrtebras definidas, o processo igual ao descrito acima para lordose e cifose.

Presume-se que a escoliose, assim como as demais deformidades tratadas anteriormente, seja causada pela fraqueza ou ausncia de estruturas anatmicas no

9 lado convexo da curva ou por uma forte atividade de seus antagonistas no lado cncavo. (BRADFORD et. al., 1994). Ricard (1999) classificou a ocorrncia da escoliose em quatro graus, mensurada por intervalo de ngulos:

Grau 1: angulao inferior a 20 - no h necessidade de tratamento fisioteraputico;

Grau 2: angulao de 20 a 30 - necessidade de tratamento fisioteraputico;

Grau 3: angulao de 31 a 50 - tratamento fisioteraputico e uso de colete;

Grau 4: angulao superior a 50 - tratamento cirrgico.

2.4. MTODOS NO INVASIVOS Atualmente mais comum o uso da radiografia para a mensurao da curvatura da coluna vertebral validado cientificamente , porm a exposio radiao algo malfico sade, tendo em vista ainda que na maioria dos casos, o paciente est sujeito a mais de uma sesso. Freqentes doses de radiao podem danificar o crescimento sseo e o desenvolvimento sexual de crianas

(DUTKOWSKY et. al., 1990; MEDEIROS & DAROS, 1997).

Alm de requerer uma pessoa especializada e licenciada para manipular o exame, esse mtodo caro e imprprio para usar apenas para mensurao. Lembra-se tambm que no aconselhvel para grvidas se exporem radiao. Por causa desses pontos, outros mtodos foram criados para mensurar as curvaturas da coluna a fim de facilitar, baratear, e acima de tudo, no por em risco a sade dos pacientes (CAMPBELL-KYUREGHYAN et. al., 2005).

10

Pelo fato de serem no invasivos, os mtodos propiciam o acompanhamento e evoluo do paciente no se preocupando no nmero de vezes que ser feita a coleta de dados (VOUTSINAS & MacEWEN, 1986; FERREIRA, 1999).

2.4.1. PANTGRAFO O pantgrafo2, inventado em 1603 pelo astrnomo alemo Christoph Scheiner, um aparelho utilizado para fazer ampliaes e redues de figuras ou formas geomtricas. constitudo por quatro barras articuladas e fixadas entre si, sendo duas maiores e duas menores (Figura 3).

Para o uso fisioteraputico, uma superfcie de desenho fixada sob o pantgrafo para representar, em desenho, o contorno da linha do tronco. Os pacientes ficam imveis, em p, e os processos espinhosos que serviro de parmetros para a mensurao do ngulo da curvatura so definidos. Na extremidade, que passar na coluna do paciente, h uma rodinha. Conforme a roda desliza na curvatura essa desenhada na superfcie de desenho, tendo assim, a cifose e lordose (WILNER, 1981).

Figura 3 Foto de um pantgrafo

Do grego pantos (tudo) + graphein (escrever)

11 A partir do contorno da coluna encontrado o ngulo da cifose e da lordose por meio de anlise geomtrica. H uma forte correlao entre a pantografia e o raios-X (r = 0,97) (WILNER, 1981).

Apesar de ser de fcil manuseio, o pantgrafo no consegue indicar se o paciente tem escoliose por criar um desenho plano e a escoliose uma deformidade tridimensional.

2.4.2. CIFOLORDMETRO O cifolordmetro (Figura 4) foi adaptado por Barana em 1999 e sua configurao conta com uma haste vertical de alumnio de 39 x 58 mm e 1,97 cm de altura alm de contar com 39 hastes horizontais com seco transversa de um quarto de polegada e 40 cm de comprimento, que so mveis, indeformveis e eqidistantes por quatro centmetros uma da outra. O aparato est fixado sobre uma plataforma de apoio ortosttico com rea de 73 x 56 cm em um piso de borracha, antiderrapante. O desenho que representa a forma da coluna vertebral no plano sagital representado em uma folha de papel, fixada atrs do cifolordmetro (BUSTAMANTE, 2002; BARANA, 2005).

Figura 4 Cifolordmetro Fonte: Laboratrio de Avaliao do Movimento Humano (UNITRI)

12 O mtodo mostrou-se confivel intra e inter observador para a avaliao da curvatura lombar, com um coeficiente de correlao forte (r = 0,89), sendo possvel mensurao quantitativamente da curvatura atravs da radiografia e da

cifolordmetria (SOUZA, 2006).

Porm, assim como o pantgrafo, o mtodo no consegue mensurar a escoliose por no representar a coluna em trs dimenses.

2.4.3. SPINAL MOUSE O aparelho (Figura 5) formado por uma carcaa curva e duas rodas que mensura as mudanas de inclinao e suas distncias atravs de um prumo interno. O aparelho se comunica via wireless com a base, que no deve ficar a mais de 2 metros do spinal mouse. Mannion et. al. (2004) realizaram um estudo e por fim conseguiram um ICC de 0,83 entre os dois examinadores que participaram, obtendo ICC menores variando os dias de coletas.

Figura 5 Spinal Mouse e seu mtodo de coleta

O preo inicial do Spinal Mouse prximo aos oito mil dlares.

2.4.4. CIFMETRO DE DEBRUNNER O cifmetro de DeBrunner (Figura 6) um aparelho simples, porm de manuseio um tanto quanto difcil por ser pesado e, um bom modelo, caro. Para mensurar o ngulo colocam-se as bases nos processos espinhosos que deseja analisar. Lundon, Li & Biberstein (1998) compararam o mtodo de Cobb por

13 radiografia com o cifmetro e acharam uma boa correlao entre eles. Korovesis et. al. (2001) encontraram um ICC de 0.84 entre os dois mtodos.

Assim como os mtodos mostrados anteriormente, o Cifmetro de DeBrunner se limita a trabalhar apenas com o plano sagital, no sendo possvel a mensurao da escoliose.

Figura 6 Cifmetro de DeBrunner Fonte: Lundon, Li & Bibershtein, 1998

2.4.5. FLEXICURVA uma rgua flexvel de chumbo (Figura 7), de baixo custo, que por ser flexvel, moldvel. Com o paciente em p, posiciona-se a rgua o mais prximo da linha mdia da coluna entre os processos espinhosos de C7 e S1.

Figura 7 Mtodo flexicurva Fonte: Lundon, Li & Bibershtein, 1998

14 Moldando a rgua conforme a geometria da coluna vertebral do paciente, a rgua sobreposta em um pedao de papel onde seu contorno traado. Une-se o comeo e o final da curva por uma reta. Por meio de anlise geomtrica acha-se o ngulo de curvatura (TEIXEIRA, 2006).

Em estudo, Lundon, Li & Biberrshtein (1998) verificaram que a mdia dos ngulos medidos com esse mtodo e com o cifmetro de DeBrunner diferia em 2,840,85. Para ambos, a anlise tridimensional da coluna no possvel.

2.4.6. ARCMETRO Assim como outros mtodos, o arcmetro (Figura 8) serve para mensurar apenas o ngulo da cifose e lordose. Formado por uma rgua com trs hastes perpendiculares, sendo uma fixa a primeira e as outras duas, mveis. Posiciona a primeira haste no processo espinhoso que se refere ao comeo da curvatura, a terceira haste no final da curvatura e a haste do meio no processo espinhal mais aberto da curvatura. As medidas obtidas em mm podem ser convertidas para ngulo por meio de uma tabela de referncia existente (D'OSUALDO, SCHERANO & IANNIS,
1997).

Figura 8 Arcmetro Fonte: D'OSUALDO, SCHERANO & IANNIS, 1997

15

2.4.7. ESCOLIMETRO O escolimetro uma ferramenta usada para a medio da escoliose. O seu mecanismo principal bastante simples: um nivelador.

Figura 9 Escolimetro em haste

H alguns tipos de escolimetros. Um dos dois mais utilizados consiste em uma haste onde h dois apoios nas suas extremidades e no centro um nivelador (Figura 9). O avaliador fixa os apoios nos pontos esquerdo e direito simtrico das costas do sujeito e o nivelador informa o ngulo de desvio.

Outro escolimetro bastante utilizado praticamente um nivelador com uma fenda no centro (Figura 10). O sujeito deve se curvar e o avaliador encaixa a fenda na coluna do sujeito. O nivelador mostrar o ngulo do desvio.

Bunnell (1984) realizou um estudo com 1065 sujeitos encontrando uma forte correlao com o mtodo de Cobb pelo raio-X (r = 0,89), entretanto, Pearsall (1992) criticou o escolimetro pelo alto nmero de falso-positivos encontrados, mostrando uma tendncia em retornar um ngulo maior que o medido pelo raio-X.

16

Figura 10 Escolimetro sem haste

Ao contrrio dos demais mtodos mostrados nessa reviso, o escolimetro especfico para a mensurao da escoliose, no sendo possvel a anlise no plano sagital.

2.4.8. CINEMETRIA A Cinemetria a metodologia biomecnica que se destina obteno de variveis cinemticas para a descrio de posies ou movimentos no espao. Ela permite a determinao da posio e orientao dos segmentos corporais, buscando medir os parmetros cinemticos do movimento, isto , posio, orientao, velocidade e acelerao desses segmentos.

O instrumento bsico para medidas cinemticas o baseado em cmeras de vdeo que registram a imagem do movimento ou as coordenadas de pontos de interesse e ento atravs de software especfico calculam as variveis cinemticas de interesse (Beer & Johnston, 1991).

H dois mtodos distintos para a mensurao da curvatura da coluna utilizando cinemetria: usando cmeras infravermelhas e usando cmeras

fotogrficas.

17

2.4.8.1. CMERAS INFRAVERMELHAS As cmeras (Figura 11) operam por meio do registro da luz infravermelha refletida pelos marcadores. Os sistemas que registram luz infravermelha, baseados nos marcadores, utilizam hardwares especficos que realizam operaes bsicas de processamento de imagens. Isso lhes confere uma vantagem, que a de fornecer resultados rapidamente. Para isso, no entanto, so impostas restries no nmero, proximidade e tamanho dos marcadores para a aquisio dos dados, no ambiente, no campo de viso das cmeras e nos movimentos a serem analisados.

Figura 11 Cmera infravermelha da VICON

Outra caracterstica restritiva dos sistemas baseados em cmeras de infravermelho que eles registram somente as coordenadas dos marcadores3 e no toda a imagem do movimento. Alm disso, o sistema tem um custo que ultrapassa o milhar de dlares4.

Mas a grande vantagem desse mtodo a preciso dos dados coletados (alta freqncia), identificao e reproduo automtica das coordenadas, assim como

A cmera s registra luz infravermelha. Os marcadores servem como refletores das luzes

infravermelhas emitidas pela prpria cmera.

4

Esses sistemas so utilizados no cinema para a criao de personagens digitalizados.

18 sua reproduo em trs dimenses no computador e a anlise e tratamento dos dados em software especfico do sistema.

Normand et. al. (2002) investigaram a correlao de coordenadas conhecidas no espao e tamanhos de segmentos - de objetos inanimados, como paralelogramos do raio-X com o BioTonix5. Foi encontrada uma correlao de 0,99 entre os tamanhos dos segmentos e tambm para os ngulos, concluindo que as coordenadas obtidas pela cinemetria so fidedignas.

Leroux et. al. (2000) utilizaram cmeras infravermelhas da Motion Analysis Corp. para avaliar a acurcia desse mtodo no invasivo em mensurar as curvaturas da coluna vertebral em pacientes com escoliose, comparando com a radiografia. Participaram 124 pacientes entre 6,2 e 18,7 anos e como parmetros T2 e T12 para a cifose e T9 e S1 para a lordose. Por meio de apalpamento foram encontrados os processos espinhosos referente s vrtebras pretendidas. Para a radiografia foi utilizado o mtodo de Cobb para mensurar a curvatura, equivalentemente foi encontrada a curvatura no meio antropomtrico por meio de anlise geomtrica. Verificaram uma grande correlao dos dados para ambos os mtodos (r = 0.89 para a cifose; r = 0.84 para a lordose) alm de mostrar ser uma amostragem muito homognea (ICC = 0.94 para cifose; ICC = 0.91 para a lordose).

J Descarreaux et. al. (2003) usaram uma metodologia experimental semelhante para medir o posicionamento das vrtebras da coluna cervical e os ngulos entre si atravs da cinemetria - com marcadores reflexivos - e compararam com dados obtidos por radiografia, encontrando uma correlao de 0,96 entre os mtodos.

Chen et. al. (1997) realizaram um estudo semelhante, porm mediram o posicionamento das vrtebras lombossacrais e os ngulos formados entre si. A correlao encontrada entre a radiografia e a cinemetria foi de 0,97.

Software pago de avaliao postural que analisa trs fotos - frontal, lateral e posterior - resultando

nas medidas e ngulos dos segmentos.

19 Esses estudos mostram a forte correlao entre a cinemetria e a radiografia, servindo assim como apoio para esse estudo, que se embasou na cinemetria para sua validao.

2.4.8.2. CMERAS FOTOGRFICAS Apesar do mtodo com cmeras infravermelhas demonstrar possuir uma acurcia e ser fortemente correlacionada com a o padro ouro (radiografia), o sistema muito caro e foge da realidade de consultrios de fisioterapia.

Em 1887, pesquisas sobre o andar do homem, levaram tienne-Jules Marey a desenvolver a cronofotografia (Figura 12), que consistia em registrar em uma nica placa a variao do movimento.

os

alemes

Braune

&

Otto

Fischer,

em

1891,

analisaram

tridimensionalmente a marcha humana, desenvolvendo estudos sobre momentos de inrcia de segmentos do corpo humano, assim como o centro de gravidade. At hoje os dados coletados pelos alemes so utilizados em clculos para a anlise do movimento humano (NIGG, 1994).

Figura 12 Cronofotografia de tienne-Jules Marey representando a corrida de um homem. Fonte: do livro "La photographie du mouvement"

Muito se evoluiu nesses dois ltimos sculos e atualmente existem inmeros sistemas comerciais. A tecnologia permite, com o uso de aparelhos digitais, a converso de dados analgicos para digitais e assim, clculos de grandezas como

20 posio no espao, deslocamento, velocidade e acelerao, bem como ferramentas para processamento de dados, o processo para a anlise por cinemetria cada vez mais eficiente.

Uma foto representa o plano e a partir dela apenas no possvel fazer uma anlise tridimensional. Mtodos de reconstruo tridimensional tm sido

estabelecidos, sendo um dos principais, desenvolvido para aplicaes na engenharia, o chamado mtodo DLT (Direct Linear Transformation). Essa metodologia bem difundida na biomecnica atualmente (ABDEL-AZIZ & KARARA; 1971).

A partir de duas fotos e um mtodo de calibrao, pode-se transpor a imagem bidimensional das fotos para uma reproduo tridimensional, sendo possvel a mensurao de dados que necessitam do terceiro eixo para a anlise.

Para que o DLT seja preciso, as duas fotos precisam que o objeto de anlise permanea imvel. Uma soluo para isso seria utilizar duas cmeras e fotografar a coluna vertebral ao mesmo tempo, porm, alm de requerer duas cmeras, teria que ser feito um sistema de disparo para que ambas as fotos sejam tiradas simultaneamente.

Outra soluo, adotada nesse estudo, seria utilizar um espelho simulando a segunda imagem que o DLT precisa. A imagem real e a virtual reflexo do espelho servem como duas fotos distintas, representando o mesmo estado da coluna vertebral.

3. OBJETIVO O objetivo desse estudo foi desenvolver e validar uma ferramenta computacional para mensurao das curvaturas da coluna vertebral nos trs eixos. Esta ferramenta computacional foi baseada num mtodo simples e prtico, e o programa desenvolvido livre e com cdigo aberto utilizando a linguagem gratuita de desenvolvimento Python.

21

4. MATERIAIS E MTODOS Os voluntrios desse estudo no foram submetidos a nenhuma tarefa que comprometiam a sua sade.

4.1. AMOSTRA Participaram dezoito indivduos, sendo dez do sexo masculino e oito do sexo feminino. A idade variou entre 19 e 39 anos sendo a idade mdia 245 anos. A estatura e massa dos indivduos no so relevantes para o estudo. Todos os indivduos s participaram do experimento aps serem avisados oralmente, lerem e assinarem um termo de consentimento de acordo com o comit de tica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo.

A heterogeneidade da amostra no influenciou no resultado uma vez que obtivemos dois resultados para cada indivduo por meio de mtodos diferentes de mensurao e esses resultados foram comparados entre si.

4.2. MATERIAIS Para a realizao do mtodo que serviu de comparao, identificado por Cinemetria, foi utilizado o sistema VICON composto de cinco cmeras infravermelhas de alta resoluo (1280 x 1024 pixels) sendo mais do que suficiente para identificar os marcadores. A anlise dos dados coletados foi feita no software do prprio sistema da VICON. O segundo mtodo, identificado como LoB Analytics6, contou com:

O LoB Analytics precisa que o Python esteja instalado no computador. No h especificaes

mnimas para que ele seja rodado, porm foram feitos testes em um PC586 com 32Mb de RAM que mostraram que o software foi perfeitamente executado. Ainda h necessidade de menos de 50Mb de espao em disco para que o programa seja instalado junto com o Python.

22 Um espelho de fisioterapia, presente na grande maioria das clnicas;

Uma cmera digital de trs megapixels; Marcadores7 que indicaram pontos na pele correspondentes aos processos espinhosos do paciente;

Um sistema de calibrao que foi composto por quatro fios de prumo com oito marcaes;

O software desenvolvido em Python, ficando assim disponvel para qualquer pessoa utiliz-lo e modific-lo conforme sua necessidade.

O Python foi criado em 1991 por Guido van Rossum e est disponvel gratuitamente para as mais diversas plataformas, desde Unix (Linux, FreeBSD, Solaris, MacOS X etc.), Windows, .NET, verses antigas de MacOS at consoles de jogos eletrnicos ou mesmo alguns celulares e palmtops.

escolha

de

Pyhton

como

linguagem

de

programao

para

desenvolvimento do software no se deu apenas por ser uma linguagem de cdigo aberto, mas tambm pela sua expressividade. A transformao das idias em cdigo muito mais imediata e resulta em um cdigo compacto mais legvel. Pode-se pensar que o Python uma linguagem sem muito poder por causa disso, porm interpretada e orientada por objetos, com tipagem forte e dinmica e gesto automtica de memria, o que visa facilitar muito quem a programa. Atualmente a linguagem vem se expandindo no meio cientfico e o nmero de usurios vm aumentando progressivamente como o seu suporte.

Foram usados marcadores refletivos por causa das cmeras infravermelhas. Para o LoB Analytics

necessrio apenas a identificao do ponto, podendo ser usado qualquer tinta ou fita adesiva.

23 4.3. COLETA DE DADOS Com os dados coletados mediram-se as curvaturas da coluna vertebral, adquirindo o ngulo da cifose, lordose e, em sete casos, os ngulos das escolioses, todos atravs do mtodo de Cobb.

A coleta para ambos os mtodos foram feitas ao mesmo tempo, evitando assim mudana da posio do indivduo, consequentemente, posio dos marcadores.

Foram marcados os processos espinhosos da coluna vertebral do indivduo com o auxlio de um fisioterapeuta o mesmo durante todas as coletas , feitas ao longo de dois dias. Foram identificados os processos espinhosos referentes C7, T1, T2, T4, T6, T8, T10, T12, L4 e S1. O indivduo ficou em p, relaxado, com as marcaes devidamente colocadas, entre os quatro fios de prumo que serviram como calibrador. Ao lado do indivduo foi posicionado o espelho; a mquina fotogrfica foi posicionada de um jeito que conseguiu fotografar o indivduo e seu reflexo no espelho, com todos os pontos de calibrao. As cmeras da VICON foram posicionadas em cima, uma em cada canto da sala e uma atrs do indivduo (Figura 13).

Figura 13 Arranjo experimental para a coleta de dados

Foram utilizados trs sistemas de coordenadas para mensurar a cifose: C7 e T12; T1 e T12; T2 e T12 (BRADFORD et. al., 1994; LEROUX et. al.; 2000).

24

Para a lordose foram utilizados dois sistemas de coordenadas: T10 e S1; T12 e S1 (PROPST-PROCTOR & BLECK, 1983; VOUTSINAS & MACEWEN, 1986; BERNHARDT & BRIDWELL, 1989; GELB et. al., 1995; VEDANTAM et. al., 1998).

Por fim, para a escoliose cada caso deve ser analisado diferentemente (LIMA, 2002). Foi identificada nos sete casos analisados uma deformidade entre as vrtebras C7 e T6, duas entre T2 e T6 e mais quatro entre C7 e T4. Essa no padronizao de coordenadas servir para verificar melhor a correlao entre os dois mtodos utilizados (Cinemetria e Lob Analytics), e ver se ele confivel, independente da metodologia adotada quando se aplica o mtodo de Cobb.

4.4 UTILIZANDO O LOB ANALYTICS Com a coleta feita pela VICON j se tm as trs coordenadas referentes posio espacial de cada marcador. As coordenadas dos pontos de calibrao foram medidas previamente.

O software desenvolvido em Python foi construdo pensando na praticidade do profissional que ir execut-lo. Para informar os pontos que deseja analisar basta abrir a foto e clicar neles. Algo bem intuitivo e funcional.

Cada coleta, desde o momento da identificao dos processos espinhosos at a digitalizao dos pontos e o resultado final do ngulo, durou cerca de vinte minutos. Lembrando que para o estudo foram identificados dez processos espinhosos, j em um consultrio, o avaliador precisaria identificar apenas trs para chegar ao ngulo.

Foi ainda disponibilizado junto com o programa, um tutorial explicando detalhadamente como us-lo.

25 Ao executar o programa aberta a tela principal (Figura 14). Nela se escolhe o nmero de pontos (Pontos a digitalizar) que o usurio deseja transpor para trs coordenadas assim como as oito coordenadas referentes calibrao (Calibrao).

Figura 14 Tela principal do software programado em Python

Os pontos de calibrao so estveis podendo ser medidos antes do incio da coleta de dados. Eles so necessrios para a extrapolao das coordenadas X e Y da foto imagem bidimensional em X, Y e Z pelo mtodo DLT.

Ainda na tela principal, o usurio escolhe o seu diretrio de trabalho, onde os clculos sero gravados no computador, podendo administr-los, visualiz-los ou exclu-los pelo prprio programa.

Inserido as primeiras informaes, o usurio clica no boto Imagem. Uma nova janela se abre (Figura 15) para a escolha da foto que ser analisada.

26

Figura 15 Escolha de foto para a anlise

Aps escolher a foto ela visualizada (Figura 16). Depois o usurio deve escolher os oito pontos de calibrao clicando sobre eles na foto, com o boto esquerdo do mouse. Conforme o usurio clica nos pontos aparecem crculos azuis indicando quais pontos j foram interpretados pelo software.

importante que seja seguida a mesma ordem informada para os oito pontos na tela principal do software. Caso o usurio clique em um ponto errado, basta clicar com o boto direito do mouse na foto, assim a ltima ao feita ser desconsiderada, sendo possvel a correo de possveis cliques errados.

27

Figura 16 Seleo dos pontos a serem analisados. Os pontos em azul so os que j foram clicados pelo usurio

O software ainda informa na rea de log da tela principal (Log do Programa), as aes que j foram e que devero ser feitas (Figura 17).

Figura 17 Log do programa

A foto que ser analisada dever conter a imagem do paciente e os pontos de calibrao (imagem real), assim como esses mesmo pontos refletidos no espelho (imagem virtual) (Figura 16).

28

Com a foto aberta, o usurio dever clicar nos oito pontos de calibrao na imagem real. Aps isso, dever clicar nos pontos da coluna vertebral que deseja analisar, na imagem real tambm. Depois disso, os mesmo passos devero ser seguidos para a imagem virtual (reflexo do espelho). importante seguir a mesma seqncia adotada na imagem real. Caso o usurio clique no T1, T2 e T12 nessa ordem, a mesma dever ser clicada no reflexo do espelho.

Os dados calculados iro aparecer no log do programa (Figura 17), e o software perguntar se deseja salvar os mesmos dados em um arquivo texto para futura anlise (Figura 18), os dados sero salvos no diretrio escolhido na tela principal.

Figura 18 Salvando os dados em disco

Caso o usurio opte por salvar o arquivo em disco, o clculo do ngulo poder ser feito selecionando o arquivo desejado e clicando no boto Calcular.

Figura 19 Escolhendo o arquivo para calcular o ngulo

Na janela de clculo (Figura 20), o usurio deve escolher os trs pontos que formam o ngulo que deseja analisar. No caso desse estudo, um dos casos para medir o ngulo da cifose utiliza as vrtebras T1 e T12. Para usar o mtodo de Cobb

29 necessria uma terceira vrtebra, no caso desse estudo, T4 - para ter um ngulo so necessrios trs pontos. O processo explicado detalhadamente na Anlise de Dados assim como o clculo gerado pelo programa.

Figura 20 Clculo do ngulo

Os dois primeiros pontos representam as vrtebras mais distantes da sua anlise. O 3 Ponto ser a vrtebra do meio. Nesse caso, deve ser escolhido como 1 Ponto o equivalente a T1; o 2 Ponto dever ser o T12; e finalmente o 3 Ponto dever ser o equivalente ao T4. Escolhido os trs pontos e clicando no boto Calcular, o valor do ngulo aparecer ao lado do boto Calcular.

4.4. ANLISE DOS DADOS De posse das coordenadas dos processos espinhosos chegamos ao ngulo da cifose e lordose.

Figura 21 Representao plana da cifose torcica e lordose lombar

30 Primeiramente acha-se a distncia Dk de T1 e T2 e traa-se uma reta imaginria unindo os dois pontos (Figura 21). Uma reta tambm traada do ponto T4 a linha Dk, obtendo assim um tringulo feito com os parmetros da cifose (Figura 22).

Figura 22 Tringulo da cifose

possvel chegar nos valores de a, b e Dk, pois sabendo as coordenadas (x, y e z) de T1, T4 e T12, s usar a equao da distncia de dois pontos (Equao 1).

D=

(x1 x2 )2 + ( y1 y 2 )2 + (z1 z 2 )2

Equao 1

Onde x1, y1, z1 e x2, y2, z2 so as coordenadas dos dois pontos analisados para resultar a distncia D.

Pela soma dos trs lados do tringulo achamos o seu permetro (P), e pelo Teorema de Heron (Equao 2) encontramos a rea do tringulo, com o auxlio dos segmentos a, b e Dk (Figura 22). A = P(P a )(P b )(P Dk )

Equao 2

A rea de um tringulo tambm se obtm calculando a metade do produto da medida da sua altura pela medida da sua base (Equao 3), como no se tem apenas o valor de K, encontramos seu valor. Sabendo a medida de K, por Pitgoras, acham-se os valores de h1 e h2.

31

A=

Dk K 2A K= 2 Dk

Equao 3

traado um arco com a curvatura da cifose (Figura 23). Com as medidas de h1 e h2 pode-se achar o ngulo da cifose pela soma de 1 e 2 (Equao 4) (LEROUX et. al.; 2000).

Figura 23 ngulo do arco da cifose

1 = 180 2 Arc tan

h1 K h2 K
Equao 4

2 = 180 2 Arc tan

= 1 + 2

5. RESULTADOS Os dados coletados por ambos os mtodos Cinemtica e LoB Analytics resultaram na identificao das coordenadas no espao x, y e z , de cada

processo espinhoso marcado na foto. A Tabela 1 mostra um exemplo dos dados encontrados para um indivduo.

32
Tabela 1 Coordenadas encontradas por Cinemetria e LoB Analytics para um indivduo. Cinemetria (cm) x y z 4,72 1,50 15,36 4,83 1,47 15,12 4,90 1,41 14,86 5,02 1,42 14,45 5,11 1,40 14,09 5,27 1,42 13,16 5,27 1,46 12,68 4,98 1,50 11,58 4,96 1,51 10,91 LoB Analytics (cm) x y z 4,70 1,51 15,36 4,81 1,49 15,11 4,86 1,42 14,87 5,00 1,40 14,43 5,06 1,39 14,07 5,24 1,45 13,16 5,28 1,44 12,68 4,96 1,51 11,58 4,99 1,53 10,92 Diferena Absoluta (cm) x y z 0,02 0,02 0,00 0,02 0,02 0,01 0,04 0,02 0,01 0,02 0,02 0,02 0,05 0,02 0,02 0,02 0,03 0,00 0,02 0,01 0,00 0,03 0,01 0,00 0,03 0,02 0,01

C7 T1 T2 T4 T6 T10 T12 L4 S2

Nesse caso, a mdia das diferenas absolutas 0,020,01 cm. Aumentando o espao amostral para todos os dezoito indivduos, a mdia da diferena absoluta 0,030,03 cm.

Para a mensurao da cifose torcica e lordose lombar foram usados os dados coletados de todos os dezoito indivduos descritos na amostra. J no caso da escoliose apenas sete casos foram medidos8.

Para a cifose torcica foram usados trs sistemas de parmetros para medir sua curvatura 9: C7 e T12; T1 e T12; T2 e T12. Para a lordose lombar foram usados dois sistemas de parmetros: T10 e S2; T12 e S2. J no caso da escoliose foram identificadas sete deformaes prximas ao Grau 1, classificado por Ricard (1999). Como dito na reviso, a identificao da escoliose independe de vrtebras fixas, sendo usadas como parmetros as duas vrtebras que mais se inclinam para o centro da curvatura (LIMA, 2002). Nesse estudo foram usados trs sistemas de parmetros: C7 e T6; T2 e T6; C7 e T4. Os dados para cada sistema de parmetros foram organizados conforme a Tabela 2.

8 Visualmente foram identificados esses sete pelo avaliador. A partir disso foi feita a mensurao pelos mtodos. 9 Essa diversificao apenas acrescenta ao trabalho, pois quanto mais pontos e resultados extrados de ambos os mtodos Cinemetria e LoB Analytics , mais preciso ser o resultado da comparao entre eles.

33
Tabela 2 ngulos da cifose torcica medidos atravs de C7 e T12. Cinemetria (graus) 1 2 15,85 8,49 24,33 1 40,32 17,56 57,88 2 32,57 12,33 44,89 3 58,72 21,54 80,26 4 44,15 18,00 62,16 5 23,01 10,10 33,11 6 39,88 13,32 53,20 7 38,48 12,52 51,00 8 38,74 21,42 60,15 9 36,77 14,84 51,61 10 30,55 14,80 45,35 11 30,99 11,65 42,64 12 29,68 15,84 45,52 13 28,70 15,24 43,95 14 16,91 6,96 23,87 15 20,89 10,76 31,65 16 22,83 9,63 32,45 17 40,03 22,57 62,60 18 32,73 14,31 47,03 Mdia Desvio 10,72 4,57 14,70 LoB Analytics (graus) 1 2 15,21 8,38 23,59 39,91 17,45 57,36 32,94 13,30 46,24 57,60 20,40 78,00 42,63 17,13 59,76 24,47 10,26 34,73 41,94 15,64 57,58 38,67 14,47 53,14 38,53 18,66 57,19 38,65 16,78 55,43 30,58 10,27 40,85 34,51 13,79 48,30 31,32 14,63 45,95 31,29 17,79 49,08 14,48 6,88 21,36 22,09 11,54 33,64 23,68 10,64 34,32 41,20 22,46 63,66 33,32 14,47 47,79 10,68 4,24 14,48 Diferena Absoluta (graus) 1 2 0,64 0,11 0,75 0,41 0,11 0,52 0,37 0,97 1,34 1,11 1,14 2,26 1,52 0,88 2,40 1,46 0,16 1,62 2,07 2,32 4,38 0,19 1,95 2,14 0,21 2,75 2,96 1,88 1,94 3,82 0,03 4,53 4,50 3,52 2,14 5,66 1,64 1,21 0,42 2,59 2,55 5,13 2,44 0,07 2,51 1,21 0,79 1,99 0,85 1,01 1,86 1,16 0,10 1,06 1,29 1,38 2,52 0,95 1,20 1,59

J a Tabela 3 consolida as informaes encontradas para os ngulos da cifose torcica e lordose lombar, usando todos os sistemas de parmetros citados anteriormente.

A mdia e desvio padro encontrados para o ngulo da cifose torcica, usando C7 e T12 como parmetros, foi 47,0314,70 com a Cinemetria e 47,7914,48 com o LoB Analytics A mdia da diferena absoluta foi 2,521,59 e a correlao encontrada entre os dois mtodos foi de 0,98.

Utilizando T1 e T2 foi obtido para o ngulo da cifose torcica uma mdia de 42,8413,55 utilizando a Cinemetria e 42,7613,54 utilizando o LoB Analytics. A diferena absoluta entre os dois mtodos foi de 3,101,30 e a correlao entre eles foi de 0,97 (Tabela 3).

J com as vrtebras T2 e T12 chegou-se a 37,913,6 e 38,512,8 com o auxlio da Cinemetria e Lob Analytics respectivamente. A diferena absoluta entre os mtodos foi de 3,11,7 e a correlao foi 0,97 tambm (Tabela 3).

34

Tabela 3 Mdia, desvio padro e intervalo dos ngulos medidos. Cinemetria (graus) C7~T12 CIFOSE Mdia 47,03 DP 14,70 Intervalo 23,87 a 80,26 Mdia 42,84 DP 13,55 Intervalo 19,31 a 75,21 Mdia 37,94 DP 13,64 Intervalo 17,57 a 69,90 Mdia 48,76 DP 22,64 Intervalo 8,68 a 88,13 Mdia 48,60 DP 22,87 Intervalo 8,06 a 91,91 LoB Analytics (graus) 47,79 14,48 21,36 a 78,00 42,76 13,54 20,84 a 70,40 38,50 12,83 19,98 a 67,96 49,44 20,77 10,34 a 87,44 49,55 21,34 10,60 a 90,78 Diferena Absoluta (graus) 2,50 1,60 0,42 a 5,66 3,10 1,30 0,23 a 4,80 3,10 1,70 0,11 a 6,22 3,50 2,00 0,70 a 9,37 4,00 3,30 1,13 a 13,74 Correlao de Pearson (r) 0,98

T1~T12

0,97

T2~T12

0,97

LORDOSE

T10~S2

0,99

T12~S2

0,97

Para a lordose lombar utilizaram-se dois sistemas de parmetros. Usando T10 e S2 foi encontrado 48,7622,64 com a Cinemetria e 49,4420,77 com o LoB Analytics. A diferena absoluta entre os mtodos foi 3,502,00 e a correlao entre eles foi de 0,99 (Tabela 3).

J com T12 e S2 foi encontrado 48,6022,87 e 49,5521,34 com o auxlio da Cinemetria e LoB Analytics respectivamente. A correlao entre os mtodos foi de 0,97 e a diferena absoluta foi 4,003,30 (Tabela 3).

Na Tabela 4 so conhecidas as medidas feitas para os sete casos de escoliose analisados. Foi encontrada uma mdia de 21,694,28 com o auxlio da Cinemetria e 21,314,78 com o uso do LoB Analytics. A partir dos ngulos se v uma mdia das diferenas absolutas de 1,380,78. Ainda com esses dados, foi encontrada uma correlao de 0,94. A maior diferena absoluta entre os mtodos encontrada no caso da escoliose foi de 3,02.

35
Tabela 4 ngulos da escoliose medidos pela cinemetria e LoB Analytics. Cinemetria (graus) 1 2 8,60 21,45 12,84 8,18 9,98 18,17 8,48 8,02 16,50 12,46 15,96 28,42 11,08 14,98 26,06 10,79 11,26 22,06 9,26 9,94 19,20 10,44 11,25 21,69 1,86 3,08 4,28 LoB Analytics (graus) 1 2 10,66 7,76 18,43 8,40 9,02 17,43 8,01 9,70 17,71 14,00 15,55 29,55 10,75 14,52 25,27 10,04 13,15 23,19 7,73 9,87 17,60 9,94 11,37 21,31 2,19 3,00 4,78 Diferena Absoluta (graus) 1 2 2,18 0,84 3,02 0,22 0,96 0,74 0,47 1,68 1,21 1,54 0,41 1,13 0,33 0,46 0,79 0,75 1,89 1,14 1,54 0,07 1,60 1,00 0,90 1,38 0,75 0,67 0,78

C7~T2~T6 T2~T4~T6 T2~T4~T6 C7~T2~T4 C7~T2~T4 C7~T2~T4 C7~T2~T4 Mdia Desvio

Com os resultados, pode-se ver a diferena absoluta entre os ngulos medidos pelos dois mtodos. Na Tabela 3 e Tabela 4 tm-se a coluna Diferena Absoluta que indica a mdia, desvio padro e o intervalo destas levando em considerao a Cinemetria e o LoB Analytics. Essas informaes foram agrupadas na Tabela 5.
Tabela 5 Quantidade de indivduos agrupados pela diferena absoluta entre os mtodos < 3 CIFOSE C7~T12 T1~T12 T2~T12 LORDOSE T10~S2 T12~S2
ESCOLIOSE

3 < x < 5 3 ( 16,7% ) 10 ( 55,6% ) 6 ( 33,3% ) 8 ( 44,4% ) 7 ( 38,9% ) 0 34 ( 35,0% )

5 < x < 8 2 ( 11,1% ) 0 2 ( 11,1% ) 1 ( 5,6% ) 1 ( 5,6% ) 0 6 ( 6,2% )

8 < x < 14 0 0 0 1 ( 5,6% ) 2 ( 11,1% ) 0 3 ( 3,1% )

13 ( 72,2% ) 8 ( 44,4% ) 10 ( 55,6% ) 8 ( 44,4% ) 8 ( 44,4% ) 7 (100%) 54 ( 55,7% )

Total

Para a medio do ngulo da cifose utilizando C7 e T12, treze casos mostraram uma diferena absoluta menor ou igual que 3 - dos dezoito possveis. Esse nmero cai para dez quando usado T2 e T12 como parmetros, oito nos demais casos de cifose e lordose e sete para escoliose, totalizando 54 incidncias em 97 55,7%. J no lado oposto, foram encontrados trs casos 3,1% onde a diferena absoluta dos ngulos medidos pelos dois mtodos foi maior que 8 e menor ou igual

36 a 14 - sendo os trs casos para lordose. Na escoliose todas as diferenas absolutas entre os dois mtodos foram menor que 3.

A fim de verificar se h uma tendncia nos dados gerados pelo LoB Analytics em relao aos dados gerados pela Cinemetria foi criada a Tabela 6 que mostra a relao entre os ngulos medidos por ambos os mtodos. Foi agrupado o nmero de vezes que os ngulos gerados pelo LoB Analytics foram maior e menor que os gerados pela Cinemetria.
Tabela 6 Total de ngulos metidos pelo LoB Analytics em relao aos da Cinemetria LoB Analytics > Cinemetria Absoluto Percentual 11 61.1% 10 55.6% 10 55.6% 8 44.4% 10 55.6% 3 42.9% 52 53.6% LoB Analytics < Cinemetria Absoluto Percentual 7 38.9% 8 44.4% 8 44.4% 10 55.6% 8 44.4% 4 57.1% 45 46.4%

Cifose (C7~T12) Cifose (T1~T12) Cifose (T2~T12) Lordose (T10~S2) Lordose (T12~S2) Escoliose Mdia

A mdia de ocorrncia em que os ngulos calculados pelo LoB Analytics foram maior que os calculados pela Cinemetria foi de 53,6%.

A Figura 24 mostra a distribuio dos ngulos para a cifose torcica encontrados pelo LoB Analytics em relao a Cinemetria, quando usado C7 e T12. Feita a regresso linear foi encontrado 2,432,42 de constante de interceptao do eixo vertical ngulos obtidos pela Cinemetria e 0,960,05 de coeficiente linear.

37

Figura 24 ngulos da cifose torcica obtidos atravs de C7 e T12.

O mesmo foi feito para os demais ngulos encontrados para a cifose e lordose. A Figura 25 mostra a mesma distribuio, porm com os ngulos encontrados a partir das vrtebras T1 e T12. As constantes de interceptao e angular encontradas foram 1,302,80 e 0,970,06 respectivamente. J quando usado T2 e T12, foram encontrados 4,002,45 e 0,910,06 para esses valores Figura 26.

Figura 25 ngulos da cifose torcica obtidos atravs de T1 e T12.

38 J no caso da lordose lombar, foram encontrados 5,302,02 e 0,900,04 para as constantes de interceptao e angular quando usado T10 e S2 para mensurar o ngulo (Figura 27) e 5,302,78 e 0,910,05 com os outros parmetros de mensurao: T12 e S2 (Figura 28).

Figura 26 ngulos da cifose torcica obtidos atravs de T2 e T12.

Figura 27 ngulos da lordose lombar obtidos atravs de T10 e S2.

39

Figura 28 ngulos da lordose lombar obtidos atravs de T12 e S2.

A mesma regresso linear foi feita para os ngulos da escoliose encontrados por ambos os mtodos. A constante de interceptao encontrada foi -1,493,70 e a constante linear encontrada foi 1,050,17 (Figura 29).

Figura 29 ngulos da escoliose.

Juntando todos os 97 ngulos coletados foi encontrada uma correlao de 0,98 entre os mtodos. Para a Cinemetria teve-se uma mdia de 43,418,5 e para o LoB Analytics 43,917,7. Para analisar o comportamento dos dados foi feita tambm a regresso linear, achando uma constante de interceptao de 3,10,86 e um

40 coeficiente angular de 0,940,02 (Figura 30). Finalizando a anlise para verificar se h uma possvel tendncia nos dados foi traado o grfico de resduos e encontrado o 2, este ficando prximo a 0,99 (Figura 31).

Figura 30 Todos os ngulos consolidados (n=97)

Figura 31 Resduos Cinemetria x Lob Analytics

6. DISCUSSO

Esse estudo teve como objetivo desenvolver e validar um software livre LoB Analytics no qual seria possvel, de modo simples e com poucos recursos, medir as curvaturas da coluna vertebral, obtendo o ngulo da cifose, lordose e escoliose.

41 Alguns mtodos para mensurar esses ngulos foram expostos e, apesar de terem seus mritos, todos apresentavam carncias. Uma motivao para o acontecimento desse trabalho foi supri-las e, ao mesmo tempo, demonstrar uma facilidade de aplicao e confiabilidade necessrias para que seu uso se torne uma realidade.

A facilidade da medio do ngulo da cifose torcica, lordose lombar ou escoliose se mostra no tempo para a obteno do mesmo. Nesse estudo foram marcados pontos alm dos necessrios em uma utilizao clnica. Para o propsito de mensurar um ngulo da cifose torcica, por exemplo, basta marcar trs pontos no individuo. Feito isso, posicionar o indivduo entre a calibrao, posicionar o espelho e tirar a foto no gastaro mais que dez minutos. Para o uso do LoB Analytics, cerca de cinco minutos so o suficiente nesse estudo, da coleta at o clculo do ngulo pelo LoB Analytics foram gastos cerca de vinte minutos em mdia.

Infelizmente a comparao direta com a radiografia no foi possvel nesse estudo, porm estudos foram apresentados na reviso de literatura retratando a forte correlao entre os dados obtidos atravs da radiografia com os dados obtidos utilizando um sistema de cmeras infravermelhas. O foco dos estudos apresentados eram ngulos extrados da curvatura da coluna vertebral, assim como nesse. Essa forte correlao serviu como ponte para adotar a Cinemetria como validador do LoB Analytics, comparando os dados obtidos por ambos os mtodos 10. Apesar de utilizados dezoito sujeitos, foram obtidos ao todo 97 ngulos11, sendo realizados trs modos de calcular a cifose torcica, dois para a lordose lombar alm de sete casos de escoliose. No foi fixado um nico jeito para mensurar a lordose lombar nem cifose torcica, decorrendo assim uma maior quantidade de
10

Lembrando que os dados obtidos para os dois mtodos, Cinemetria e LoB Analytics so os mesmo;

foram marcados pelo mesmo fisioterapeutas e colhidos simultaneamente.

11

Dezoito ngulos de cifose torcica utilizando os processos espinhosos referentes as vrtebras C7 e

T12, dezoito utilizando T1 e T12 e mais dezoito utilizando T2 e T12. Para a lordose lombar foram mais dezoito ngulos utilizando T10 e S2 e dezoito com T12 e S2. J para a escoliose no tem um sistema de parmetros definido, e foram ao todo sete ngulos medidos.

42 ngulos gerados, sendo assim mais interessante para demonstrar a correlao de ambos os mtodos.

Os ngulos obtidos para a cifose torcica e lordose lombar por ambos os mtodos foram muito prximos, algo que pode ser visto na Tabela 3. As mdias, desvios padres e intervalos quase se equiparam. Os coeficientes de correlao de Pearson encontrados so muito fortes, variando de 0,97 a 0,99. No caso da escoliose os resultados foram muito satisfatrios tambm, visto que a correlao foi 0,94 e seis diferenas absolutas entre os ngulos metidos pelos dois mtodos foram menores que 2, tendo um caso apenas que ficou em 3 de diferena.

Para enxergar melhor a diferena entre os mtodos foi construda a Tabela 5. Nela percebe que a maioria (55,7%) dos ngulos diferenciou at apenas 3. Se for utilizado o intervalo usado por Leroux et. al. (2000) e Bernhardt et. al.(1989), que definiram um erro de 5 para a confiabilidade dos mtodos, 87 diferenas absolutas (89,7%) foram menor que 5; 8 ficaram entre 5 e 10 (8,3%); e apenas 2 casos (2,0%) apresentaram diferena absoluta maior que 10. So nmeros bastante expressivos visto que a maior incidncia relativa de ngulos com diferena absoluta menor que 5 foi 56,0%, encontrado por Leroux et. al.(2000).

Encontrada uma correlao forte e ngulos muito prximos, uma prxima anlise foi realizada a fim de detectar se h alguma tendncia na medio feita pelo LoB Analytics. Foi comparado os ngulos medidos entre os mtodos e 57,4% dos medidos pelo LoB Analytics apresentaram valores maiores que os medidos atravs da Cinemetria (Tabela 6). Como o espao amostral pequeno, difcil que ocorra uma distribuio binomial perfeita demonstrando que no h uma tendncia dos ngulos medidos pelo Lob Analytics serem maiores, porm 57,4% um nmero bem prximo dos 50%. Para verificar melhor se h ou no essa tendncia, foram feitas regresses lineares dos ngulos calculados.

Para os ngulos da cifose torcica utilizando C7~T12 e T1~T12 foram achados as constantes de interceptao de 2,432,42 e 1,302,80 e coeficientes angulares de 0,960,05 e 0,970,06 respectivamente. Essas constantes, junto com o coeficiente angular mostram a distribuio binomial dos dados, tirando a hiptese de

43 tendncia do LoB Analytics (Figura 24 e Figura 25). Para a escoliose tambm foi descartada a hiptese de tendncia com a regresso linear, obtendo uma constante de interceptao de -1,493,70 com um coeficiente angular de 1,050,17 (Figura 29). Para esses casos, assumindo o desvio padro, todos demonstram uma linearidade perfeita.

Para a cifose torcica utilizando T2 e T12 foram encontrados 5,302,78 de constante de interceptao e 0,910,05 de inclinao (Figura 26). J para a lordose lombar foram encontrados 5,302,02 e 5,302,78 de constante de interceptao e 0,900,04 e 0,910,05 de constante angular, quando utilizados T10~S2 e T12~S2 respectivamente (Figura 27 e Figura 28).

O mesmo ocorre quando se junta todos os ngulos calculados para fazer a regresso linear, encontrando 3,810,86 e 0,940,02 para a constante de interceptao e angular respectivamente (Figura 30) alm de uma correlao de 0,98 e uma mdia de 43,418,5 para os ngulos vindos da cinemetria e 43,917,7 para os do LoB Analytics. O fato de o coeficiente linear ser levemente maior que zero pode ser um erro sistemtico estatstico, no demonstrando uma tendncia de fato.

Para confirmar a ausncia de tendncia, foi feito a anlise de resduo juntamente com o 2 (Figura 31). Nota-se no grfico uma distribuio livre de tendncia, formando uma nuvem de pontos distribudos uniformemente. Essa ausncia de tendncia comprovada definitivamente pela anlise de 2, onde o resultado ficou em 0,99.

A maior diferena entre alguns pontos entre os mtodos pode ser causada pelos marcadores utilizados, visto que so esfricos. Pode-se optar por usar marcadores planos uma fita ou mesmo uma marca de caneta nos processos espinhosos para que no ocorra do usurio clicar ora em um lugar da esfera ora em outro.

44 7. CONCLUSO Outros estudos apresentados mostram a validao da Cinemetria,

comparando com o Raio-X, como mtodo para mensurar a curvatura da coluna vertebral, identificando assim casos de hiper e hipocifoses, hiper e hipolordose e escoliose.

Esse estudo usou essa validao como ponte para comparao do software livre, chamado de LoB Analytics. Foram ao todo dezoito indivduos e 97 ngulos, sejam eles de cifose, lordose ou escoliose, medidos simultaneamente com a Cinemetria e com o LoB Analytics. A mdia de todos os ngulos obtida pela Cinemetria foi de 43,418,5 e pelo LoB Analytics foi de 43,917,7, com uma correlao muito forte de 0,98.

Tendo essa correlao, foi feita uma anlise para ver se havia algum erro sistemtico nos ngulos obtidos pelo LoB Analytics. Uma anlise simples foi feita pelo nmero de vezes em que o ngulo calculado pelo LoB Analytics foi maior que pela Cinemetria: 57,4% das vezes. Uma regresso linear e anlise de 2 foram feitas para checar mais precisamente essa possvel tendncia, que pelo resultado da anlise, foi descartada. Quando se tratou de medir a lordose lombar foi verificado que a linearidade no era to perfeita como verificado pra cifose e escoliose, sendo observado que o LoB Analytics calcula os ngulos em 1 a 2 acima dos ngulos da Cinemetria. Essa diferena muito pequena quando se trata de ngulos cuja mdia foi 48,7 (48,6 usando T10~S2 e 48,8 usando T12~S2). Estudos futuros podero identificar a obteno de ngulos atravs de avaliadores diferentes a fim de verificar se h uma correlao interclasse; tambm seria interessante a comparao direta com os dados coletados atravs do Raio-X.

45 Esses resultados mostram que os ngulos calculados pelo LoB Analytics so to confiveis quanto os calculados pela Cinemetria, que um mtodo bastante utilizado e confivel hoje em dia. Os grandes diferenciais do LoB Analytics sobre a Cinemetria so: o seu baixo custo em relao aos demais mtodos e a praticidade de us-lo em laboratrios e clnicas.

LoB Analytics disponvel em: http://sourceforge.net/projects/lobanalytics/

46 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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52 ANEXO I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PROJETO: Desenvolvimento e validao de uma ferramenta computacional para mensurao das curvaturas da coluna vertebral Pesquisador responsvel: Prof. Dr. Marcos Duarte Pesquisador gerente: Andr Luis Alarcon do Passo Suaide TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO: NOME:......................................................................................................................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE N: ...................................................... SEXO: DATA NASCIMENTO: ......../......../......... ENDEREO: .................................................................................................... N ........... APTO.............. BAIRRO:...................................................................................CIDADE:.................................................... CEP:............................................ TELEFONE: (.........) ....................................... TELEFONE (RECADO): (..........) ...................................... M F

DECLARAO DE CONSENTIMENTO: Declaro que concordo em participar da pesquisa: Desenvolvimento e validao de uma ferramenta computacional para mensurao das curvaturas da coluna vertebral conduzida pelo mestrando Andr Luis A. do P. Suaide e pelo Prof. Dr. Marcos Duarte, a qual ser realizada na Escola de Educao Fsica e Esportes da Universidade de So Paulo (EEFE-USP). Objetivo do Estudo: Desenvolver um mtodo simples, barato e no invasivo para a medio da curvatura da coluna vertebral, identificando assim possveis hiperlordoses, hipercifoses e escolioses. Um software foi desenvolvido especialmente para a anlise dessas patologias.

Procedimento: Durante o experimento ficar imvel em um ambiente apropriado dentro do Laboratrio de Biofsica da EEFE-USP. Pequenas marcas sero afixadas na minha pele por uma fita dupla-fase de fcil remoo para registrar os processos espinhosos da minha coluna vertebral. Ficarei sem camisa para que um fisioterapeuta identifique meus processos espinhosos. Uma foto ser tirada das minhas costas. Estou ciente que posso usar um top ou um mai para no deixar a parte de cima totalmente desnuda. Minhas fotos serviro para posterior anlise, mas minha imagem no ser utilizada para outros fins que no esse estudo. Durao do Experimento: Cada experimento ter a durao de aproximadamente 30 minutos.

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Benefcios: O estudo disponibilizar uma ferramenta que poder ser usada e modificada livremente e gratuitamente em outros estudos e em clnicas por profissionais para identificao das patologias ditas no objetivo.

Desconfortos e Riscos: Fui informado que o experimento no ser invasivo, e que no envolve qualquer risco minha sade fsica e mental, alm dos riscos encontrados nas atividades normais da minha vida diria.

Liberdade de Participao: A minha participao nesse estudo voluntria e tenho direito de interromp-la a qualquer momento. Tenho direito de fazer qualquer pergunta nos intervalos do experimento. Os pesquisadores me explicaram todos os riscos envolvidos, a necessidade da pesquisa e se prontificaram a responder todas as questes sobre o experimento. Tambm me informaram que minha identidade no ser revelada. Eu aceitei participar desse estudo de livre e espontnea vontade e meu direito manter uma cpia desse consentimento.

____________________________________ Nome por Extenso ____________________________________ Data

____________________________________ Assinatura do Voluntrio ____________________________________ Assinatura do Investigador

Para questes associadas com esse experimento, por favor, entrar em contato com Andr Luis Suaide e/ou Prof. Dr. Marcos Duarte, coordenador do Laboratrio de Biofsica. Rua Professor Melo Moraes, 65 Cidade Universitria CEP: 05508-030 fone/fax: 3812-6123