PRESENTACION GENERAL 1. Introduccin.

La reduccin de daos es un conjunto de intervenciones preventivas, sanitarias y sociales, que tienen por finalidad minimizar los riesgos por el uso de alcohol, drogas psicoactivas y psicofrmacos, as como reducir los daos que puedan causar sus consumos abusivos. Estas intervenciones entre las poblaciones vulnerables o sometidas a situaciones de riesgo debido al uso de alcohol y drogas, sean usuarias eventuales o crnicas de las mismas, se proponen informar sobre las conductas inapropiadas, riesgosas y peligrosas en el uso de esas sustancias, as como habilitar y otorgale competencias a aquellas y sus entornos familiares, sociales e institucionales, para recomendar y gestionar las conductas adecuadas a cada situacin. Asimismo, estas intervenciones preventivas deben hacer disponibles los recursos necesarios y los entornos apropiados para no inducir conductas inadecuadas y, en cambio, promover comportamientos de auto cuidado. Tales como expendios de preservativos en zonas de negociacin sexual - no necesariamente prostitucin -, verificacin certificada de la calidad de las sustancias ofrecidas, test de despistaje de enfermedades de transmisin sexual, zonas de descanso y consejera en espacios de carrete, etc.

Las prcticas de reduccin de daos en el consumo de drogas son parte integrante de la doctrina y paradigma de la gestin del riesgo en los diverso campos problemticos de la gestin social local de los conflictos intracomunitarios, tales como: de la provisin y consumo de drogas, la violencia intra familiar, los embarazos indeseados la violencia juvenil, la violencia callejera, la pequea delincuencia, la delincuencia juvenil, as como en el campo de la proteccin civil en relacin a los eventos naturales graves como terremotos, inundaciones, incendios forestales, etc, o de la vida cotidiana en la modernidad, tales como los accidentes de trnsito, los accidentes del trabajo los accidentes deportivos y recreativos, los accidentes areos, los atentados terroristas, etc. Los textos seleccionados fueron recogidos por su relevancia conceptual, por su referencia a los jvenes, a las comunicaciones y a la evaluacin de las acciones de reduccin de dao y gestin de riesgo, adems de su disponibilidad en lengua espaola. Antecedentes y contextos de la reduccin de daos y la gestin de riesgos. 2.1. Las prcticas de reduccin de riesgos y de daos. En los ltimos aos, en particular a partir de la experiencia europea, se han venido desarrollando un conjunto de prcticas preventivas ante el consumo de drogas genricamente conocidas como la reduccin de riesgos o reduccin de daos . Es necesario poner en claro que ni las experiencias de reduccin de riesgos y de daos ni las instituciones que las ejecutan o las promueven tienen por propsito liberar la provisin y el consumo de drogas y sustancias psicotrpicas, incumplir o soslayar los acuerdos internacionales o las normas para el control de la oferta y la demanda de esas sustancias que de aquellos convenios se derivan. Por lo mismo ni las orientaciones que guan estas recomendaciones para la de gestin del control de drogas ni las propuestas para su ejecucin se proponen contravenir las normas vigentes que rigen el uso y la provisin de drogas y sustancias psicotrpicas, as como tampoco promover su derogacin. La reduccin de riesgos y de daos causados por el uso indebido y el consumo abusivo de sustancias psicoactivas ha sido definida de manera operativa por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) como un procedimiento sanitario constituido por un conjunto de acciones que tienen logros especficos a alcanzar donde: 2) "Las intervenciones eficaces adoptan un enfoque escalonado a fin de: i) aumentar la conciencia de los usuarios de sustancias sobre los riesgos y daos, ii) reducir los riesgos y daos a la salud asociados con

el uso de sustancias, iii) proveer tratamiento y cuidados a los usuarios de sustancias, iv) estimular reducciones en el uso de sustancias y conductas de riesgo, y v) estimular el cese del uso de sustancias y de las conductas de riesgo" (1) La OMS/UNUSIDA propone en su definicin un escalonamiento de metas a conseguir que van desde elevar la conciencia de riesgos y daos por el uso de sustancias pcicoactivas - alcohol, psicofrmacos y drogas prohibidas - hasta alcanzar la finalidad de la abstinencia de esas sustancias y de las conductas de riesgo asociadas. Este Plan no puede hacer una revisin exhaustiva de la consideraciones, propuestas y recomendaciones que las autoridades internacionales y nacionales han hecho sobre las prcticas y metodologas preventivas y de atencin sanitaria que constituyen la reduccin del riesgo y del dao, pero se ha hecho una recopilacin sucinta de referencias que sobre estas activiades han hecho esas autoridades sanitarias, entre las cuales son de destacar las siguientes: 1) La Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes de la Naciones Unidas (JIFE) que es la mxima autoridad internacional en control de drogas ha manifestado que: "351. La Junta acoge con beneplcito la realizacin de campaas de reduccin de la demanda de drogas en la regin (Europa), pero lamenta que algunas de esas campaas se haya centrado slo en la "reduccin del dao". La Junta reitera su opinin de que la "reduccin del dao" es una parte importante de la reduccin de la demanda pero no un sustituto de esta ltima" (2). 2) La Unin Europea frente al problema del consumo de drogas trata de equilibrar los siguientes criterios: " Por un lado, los derechos de la persona que consume drogas y su necesidad de tener acceso a los servicios de salud; y por otro, los derechos de la comunidad en general y sus necesidades de proteccin de la salud y tranquilidad social" (3). Para alcanzar lo anterior: "La Comunidad Europea deber complementar la accin de los Estados miembros con miras a reducir los daos para la salud asociados al consumo de drogas, incluida la prevencin y la informacin... En todo caso, al menos cabe decir que las medidas de "reduccin de riesgos" y "reduccin de daos" son actualmente lo bastante aceptables... Lo cual significa que, mientras se pone el acento sobre todo en la prevencin del consumo (y de la oferta) de drogas, para la UE la reduccin de daos es tambin un objetivo de cooperacin. Con ellos se refuerza la proteccin concedida a cada ciudadano; no slo a los que consumen drogas, sino a todos nosotros." (4).

3) En 1994, las autoridades suizas , luego de constatar los pocos xitos del control sanitario y criminal al consumo y la oferta de drogas, optaron por ejecutar un experimento consistente en proveer de drogas y asistencia sanitaria bajo supervisin mdica, as como de un intenso apoyo y asesoramiento psicolgico y social a los drogodependientes que lo solicitaren, con la finalidad de observar los cambios de conducta de aqullos ante esta modalidad de atencin institucional. Los resultados obtenidos, luego de tres aos de trabajo con mil quinientas personas, fueron los siguientes: en lo criminal, i) una baja de 80% en los delitos por robo, ii) una disminucin del mismo porcentaje en las actividades de trfico ilcito - venta minorista -; en lo social, iii) un aumento del empleo permanente de 14 a 32% y, iv) una disminucin del desempleo de 44 a 20% entre quienes se acogieron a ese programa (5). Adems, una tercera parte de quienes hicieron esta experiencia han solicitado tratamiento para dejar definitivamente el consumo de la herona. 4) En Espaa desde que asumi el Gobierno del Partido Popular las tendencias de atencin a las personas con problemas debido al consumo de drogas, entre 1995 y 1998 ha sido disminuir los tratamientos ambulatorios de 99.714 usuarios a 82.361, en un 17.4%, en tanto que aumentan las prescripciones y dispensaciones con sustitutos snteticos de los opiceos - metadona- de 42.230 usuarios a 63.030, en un 49.3%, mientras que las personas atendidas en las comunidades terapeticas se mantiene estable entre 6.568 a 6.136 en el mismo perodo (6). Asimismo, desde 1999 tanto la comunidad autnoma de Andalucia, que est gobernada por el Partido Socialista como la comunidad autnoma de Madrid que est conducida por el Partido Popular, del Gobierno Nacional, se han propuesto la dispensacin mdica y socialmente controlada de herona a los usurios que la necesitan (7). 5) En Chile, recientemente, el Hogar de Cristo evalu su programa de comunidades teraputicas, que cuenta con el respaldo de la UNICEF y el CONACE, esta evaluacin sobre el trabajo con 529 jvenes de ambos sexos durante los aos 19995-1997, indica que entre quienes fueron tratados durante un ao se obtuvo un rehabilitacin y reinsercin del 75%. Al decir de su principal experto, psiclogo Paulo Egenau: "Mas de tres cuartas partes de los jvenes provenientes de la Comunidades teraputicas, luego de un ao de tratamiento, se encuentra en situacin re reinsercin total o suficiente, disminuyendo o eliminando el uso de drogas , los problemas legales y las conductas de riesgo relacionadas con las drogas, mejorando la percepcin de su relacin familiar y elevando su autoestima" (8). Aqu est claro que el nuevo criterio lmite de evaluacin del xito de las comunidades teraputicas fue la disminucin del consumo de drogas entre quienes reciben atencin en aquellas y no la abstencin

del mismo, como tradicionalmente se haba establecido, as como, el mejoramiento de las conductas asociadas a esta nueva relacin con las drogas o a la abstencin en el uso de las mismas. Ahora la finalidad buscada no est en la relacin con las drogas sino que en mejorar las conductas personales y sociales. Como se desprende de las anteriores experiencias recogidas, la reduccin del dao como un conjunto de tcnicas sanitarias y sociales destinadas a atender e institucionalizar a los usuarios de drogas no se oponen a conseguir la abstinencia del uso de las drogas, pero esas tcnicas se plantean un conjunto de metas intermedias y anteriores a aquella finalidad deseada, no tan slo destinadas a disminuir los riesgos y daos sanitarios de los usuarios de drogas sino que de toda la poblacin en general con la cual aquellos necesariamente conviven e interactan. 2.2. Las recomendaciones sanitarias nacionales. El Ministerio de Salud en su poltica de promocin de la salud ha definido como su primer objetivo: "detener la explosin de los factores de riesgo", adems aquella poltica instruye que: "en la programacin local deben incorporarse acciones de promocin de salud con grupos especficos". (9) Adems, el Ministerio de Salud en su documento de Orientacin Programtica 2002 manifiesta lo siguiente: Promover la implementacin del Control de Salud del Adolescente y la intervencin posterior: Para realizar el control de salud preventivo se dispone de un instrumento que permite i nstalar las capacidades necesarias para identificar e intervenir anticipatoriamente sobre algunos factores que influyen sobre la conducta violenta y accidentabilidad, sobre las enfermedades crnicas no transmisibles, sobre el uso y abuso de alcohol, tabaco y drogas y las conductas sexuales no protegidas y VIH/SIDA. (10) P.15. Los jvenes de suyo son un grupo especfico que precisamente por su condicin etrea asumen un conjunto de riesgos - riesgo atribuible - en el proceso de conocimiento de su entorno y de aprendizaje de respuestas adecuadas al mismo, as tenemos que en el trnsito etreo de los 12 a 18 aos se produce la mayor tasa de morbilidad y mortalidad por accidentes caseros, en la va pblica, en deportes, en el campo, de trnsito etc. las cuales caen en el tramo de 18 a 24 aos, esto define la vulnerabilidad propia de los jvenes. Adems, los jvenes realizan un conjunto de actividades donde eventualmente se exponen a riesgos diversos como el recorrer lugares de diversin, recreacin, esparcimiento, etc. - r iesgo relativo -.

Los espacios donde normalmente los jvenes discurren su vida cotidiana y realizan sus actividades son los siguientes: sus comunidades locales poblacin, barrio, vecindario, grupos de pares, familia - las instituciones educativas, sus lugares de trabajo y los espacios de recreacin y diversin. Los jvenes realizan un conjunto de actividades que implican riesgos para su integridad y la de terceros, entre las cuales se destacan el uso de alcohol y drogas, las relaciones sexuales y el empleo de la violencia para la resolucin de conflictos. 2.3. Las recomendaciones sanitarias internacionales. En cuanto a la prevencin del uso de drogas y su concomitancia con otros problemas sanitarios de la poblacin en general, es absolutamente necesario tener el cuenta las siguientes recomendaciones la OMS y ONUSIDA, sobre el uso recreacional y funcional del alcohol o las substancias psicoactivas en relacin a las enfermedades de transmisin sexual, incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) emplese por va inyectable o no, ya que determinadas conductas sexuales y las conductas de riesgo sexual aumentan las posibilidades de contraer enfermedades de transmisin sexual. As, en muchos pases desarrollados y en vas de desarrollo entre el 60% a 80% de los casos de sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) se han originado en usuarios de drogas inyectables (11). Adems, Est claro que el uso del alcohol y las substancias psicoactivas influyen tanto en la conducta sexual - tener relaciones como en la desproteccin sanitaria - no usar preservativos. Para la OMS y ONUSIDA las intervenciones sanitarias eficaces para prevenir las enfermedades de transmisin sexual relacionadas al uso de alcohol y drogas dependen de un conjunto de grandes criterios: 1) "Las intervenciones eficaces adoptan un enfoque pragmtico. Las investigaciones sobre intervenciones con usuarios de sustancias demuestran que para que las respuestas sean eficaces deben (i) poner los servicios a disposicin de los usuarios de sustancias, (ii) hacer los servicios accesibles para los usuarios de sustancias, (iii) hacer que los servicios sean amigables , (iv) trabajar con personas que continan usando sustancias ilegales , (v) desarrollar vnculos estrechos con las comunidades locales de usuarios de sustancias, (vi) involucrar a los usuarios de sustancias en la planificacin y desarrollo de los servicios, y (vii) combinar los enfoques de reduccin del riesgo, prevencin y tratamiento" (12). La OMS y el ONUSIDA recomiendan las siguientes estrategias preventivas que tienen por finalidad lograr cambios de conducta en los tres niveles de la prevencin: el individual, el comunitario y el poltico. Esas tres Estrategias de cambio de conducta son:

1) "Cambio individual (contexto interpersonal). El cambio de conducta se ve influido por la conciencia y creencias de los individuos sobre los riesgos para su salud, por sus intenciones y motivaciones para cambiar su conducta, y por la capacidad que tienen para efectuar cambios de conducta". 2) " Cambio comunitario (contexto social y cultural). Los intentos individuales por cambiar la conducta se ven influidos por las opiniones y acciones de los grupos sociales a los cuales pertenecen los individuos, y por los ambientes sociales en los cuales ocurren el uso de sustancias y las conductas sexuales. Las normas del grupo de pares, por ejemplo, influyen en la manera en que las personas se conducen". 3) " Cambio de polticas y del ambiente (contexto estructural). La eficacia de las intervenciones cuyo objetivo es el cambio a nivel individual y comunitario se ven influidos por el ms amplio contexto poltico, legal y estructural. All donde existan leyes que castiguen las drogas o una dependencia rgida en la abstinencia del uso de drogas, por ejemplo, podra ser difcil desarrollar respuestas de salud pblica o intervenciones de reduccin del riesgo . Asimismo, all donde existan restricciones sobre los recursos en salud podra haber mayores dificultades para estimular el cambio de conducta, sobre todo si se da en el contexto de aplicacin de enfoques policiales en el caso de prcticas especficas de uso de sustancias y conducta sexual "(13). Estas propuestas de OMS/ONUSIDA son una invitacin a la flexibilizacin de las polticas de control de drogas no tan slo en beneficio de los usuarios de las mismas, sino que adems y sobre todo, para la proteccin del conjunto de la poblacin entre la cual aquellos conviven. NOTAS: (1) ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), Programme on Substance Abuse (Programa sobre Abuso de Sustancias) & PROGRAMA CONJUNTO DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE VIH/SIDA (ONUSIDA): Gua para la evaluacin rpida y desarrollo de respuestas en el uso de sustancias y conducta sexual (SEX-ERR) , Proyecto OMS/PSA y ONUSIDA sobre uso de sustancias y conductas de riesgo sexual: borrador para probar sobre el terreno SEX-ERR, versin julio 1998, , p.16. (2)Informe de la JIFE Correspondiente a 1997, p.54. (3) La Unin Europea en Accin contra la Droga, Comunidades Europeas 1998, p.9. (4) La Unin Europea en Accin contra la Droga, Comunidades Europeas 1998, p.11.

(5)INSTITUT FUR SUCHTFORSCHUNG IN VERBINDUNG MIT DER UNIVERSITAT ZURICH - INSTITUT FUR SOCIAL UND PRAVENTIVMEDIZIN DER UNIVERSITAT ZURICH: Programe for a medical prescription of narcotics . Final report of the research representatives. Summary of synthesis report, Ambros Uchentenhagen. Zurich, julio 1997. (6) MINISTERIO DEL INTERIOR. DELEGACIN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. Plan Nacional sobre Drogas, Memoria 1998 , Madrid, 1999, pp. 28-32. (7) EL PAIS, Madrid, 6 mayo 1999, p. 1 y 3. (8) HOGAR DE CRISTO.Evaluacin de las Comunidades Teraputicas, Santiago, agosto 2000, p.73. Subrayado nuestro. El Mercurio coment este informe as: "Esto significa que tres de cada cuatro egresados disminuyen o eliminan el uso de drogas, los problemas legales, conductas de riesgo; mejoran su autoestima y las relaciones familiares".El Mercurio, 22 septiembre 2000, p. C9. (9) Orientaciones para la Gestin 2002, SSVQ, p.4 y p.9. (10) Ministerio de Salud, Documento de Orientacin Programtica ,Santiago de Chile, 2002, p.15. (11) ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), Programme on Substance Abuse (Programa sobre Abuso de Sustancias) & PROGRAMA CONJUNTO DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE VIH/SIDA (ONUSIDA):ob.cit, p.36. (12) Ibd, p. 37. (13) Ibd, p. 110. SELECCIN DE TEXTOS 1. LOS CONCEPTOS Y SUS PRACTICAS O`Hare, P.A. : APUNTES SOBRE EL CONCEPTO DE REDUCCION DE DAOS (Experiencia de Liverpool, Inglaterra). En La reduccin de los daos relacionados con las drogas, GRUP IGIA, Barcelona, 1995. Newcombe, R. : LA REDUCCION DE LOS DAOS RELACIONADOS CON LA DROGA: UN MARCO CONCEPTUAL PARA LA TEORIA, LA PRACTICA Y LA INVESTIGACION. (Experiencia de Liverpool, Inglaterra). En La reduccin de los danos relacionados con las drogas, GRUP IGIA, Barcelona, 1995. Battaglia, M. : CRITERIOS Y OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA PREVENCION DE LAS DROGODEPENDENCIAS (Experiencia de Modena,

Italia). En jornadas sobre la prevencin de las drogodependencias, GRUP IGIA, Barcelona, 1989. Campione, R. : EL QUE ALGO QUIERE ALGO LE CUESTA (Universidad de Navarra Espaa). En La seguridad en la sociedad del riesgo. Un debate abierto. ATELIER, Barcelona, 2003. da Agra, C. : CIENCIA, ETICA Y ARTE DE VIVIR. ELEMENTOS PARA UN SISTEMA DE PENSAMIENTO CRITICOS SOBRE EL SABER Y LAS POLITICAS DE LA DROGA. (Universidad de Porto, Portugal). En La seguridad en la sociedad del riesgo. Un debate abierto. ATELIER, Barcelona, 2003. Mino, A. : LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y SU APLICACIN EN DROGODEPENDENCIAS. (Experiencia de Ginebra, Suiza). En Gestionando las drogas, GRUP IGIA, Barcelona, 1995. Romani, O., Terrile, S. y Zino, J. : DROGAS Y GESTION DEL CONFLICTO SOCIAL EN EL CAMBIO DE SIGLO: NUEVOS SUJETOS? NUEVOS ESPACIOS DE RIESGO? (Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, Universidad de Barcelona, Espaa). En La seguridad en la sociedad del riesgo. Un debate abierto. ATELIER, Barcelona, 2003. 2. LOS JOVENES Bernuz Beneitez, M.J. : LA PERCEPCION DE LOS JOVENES ANTISOCIALES COMO GRUPO DE RIESGO SOCIAL. (Universidad de Zaragoza, Espaa). En La seguridad en la sociedad del riesgo. Un debate abierto. ATELIER, Barcelona, 2003. Funes, J. : DROGAS Y DOLESCENCIA. DOS INDICACIONES SIMULTANEAS (Experiencia de Barcelona, Espaa). En Contextos, sujetos y drogas, Ajuntament de Barcelona y FAD (Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin, Madrid), Barcelona, 2001. Nuez, N. : DROGAS DE FIESTA: USO PROBLEMTICO VERSUS USO INTELIGENTE. (Experiencia de Andaluca, Espaa). En Gestionando las drogas, GRUP IGIA, Barcelona, 1995. 3. LAS COMUNICACIONES Linnell, M. : PUBLICACIONES SOBRE REDUCCION DE RIESGOS PARA USUARIOS DE DROGAS EN MANCHESTER (Experiencia de Manchester, Inglaterra). En Contextos, sujetos y drogas, Ajuntament de Barcelona y FAD (Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin, Madrid), Barcelona, 2001. 4. LAS EVALUACIONES

Manzanares, R.; Torraba, Ll.; Solanes, P .: CRITERIOS DE EVALUACION DE LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA A LAS DROGODEPENDIENCIAS Y DE LOS PROGRAMAS DE REDUCCION DEL RIESGO. (Experiencia de Barcelona, Espaa). En Aprender a Cambiar: Balance y perspectivas del futuro de la intervencin sobre drogas en Europa, ITACA, Barcelona, noviembre 1995. En Jornadas sobre la prevencin de las drogodependencias