Captulo

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INTRODUO Perdas urinrias Volume Sdio Potssio Cloro

Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica

Miguel Carlos Riella e Maria Aparecida Pachaly

Correes para o sdio O terceiro espao Sangue e plasma cido-bsico Potssio PRINCPIOS GERAIS DO PLANO PARENTERAL PLANO DE ADMINISTRAO PRESCRIO MDICA EXEMPLOS APNDICE Solues cristalides Solues colides Outras solues e aditivos para uso parenteral REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

COMO SE FORMULA O PLANO PARENTERAL DIRIO? CLCULO DA NECESSIDADE BSICA

Sensvel e insensvel Perdas gastrintestinais Volume Eletrlitos CLCULO DAS CORREES Correes para a gua

INTRODUO
O desenvolvimento da terapia parenteral iniciou-se por volta de 1616, quando William Harvey descobriu a circulao do sangue. Mas foi s em 1818 que Blundell realizou a primeira transfuso humana. No incio, as complicaes foram muitas. Os grupos sangneos no eram conhecidos e as reaes fatais eram freqentes, a ponto de a troca de sangue humano ter sido proibida por lei. Atribuiu-se a Thomas Latta, da Esccia, em 1831, o mrito de ter sido o primeiro a empregar a terapia parenteral de maneira racional. Ele administrou uma soluo salina a pacientes com clera e diarria intensa. Quando Karl Landsteiner descobriu os grupos sangneos em 1901, reavivou-se o interesse na transfuso de sangue e na terapia parenteral. Porm, os problemas com as infeces e as reaes pirognicas continuavam de-

sencorajando os investigadores. Apenas quando Florence Seibert descobriu por que havia substncias pirognicas na gua destilada, o progresso da terapia parenteral foi mais rpido. No entanto, a grande utilidade da terapia parenteral no ps-operatrio foi restringida durante muitas dcadas, pelo conceito de que o paciente cirrgico apresentava uma intolerncia ao sal. Isto se baseava na observao de que, no ps-operatrio, a excreo urinria de sdio diminua muito, chegando a quase zero quando se administravam pequenas quantidades de solues salinas. Na poca, acreditouse que isto refletia uma incapacidade do rim, ps-cirurgia, de tolerar grandes quantidades de sal. Em vista disso, pacientes no ps-operatrio receberam, por muitos anos, apenas uma soluo de gua e glicose. evidente que, numa anlise retrospectiva, muitas das complicaes psoperatrias, como o leo prolongado, insuficincia renal, hipotenso, catabolismo excessivo, etc., podem ser atribu-

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das a dficits de volume e sdio.1 Apenas quando se evidenciou que a reduo de sdio urinrio no ps-operatrio era uma resposta compensatria, que passaram a ser administradas solues mais balanceadas. Nas ltimas dcadas, tm havido grandes progressos nesta rea. Tcnicas mais sofisticadas permitiram uma anlise da composio corporal, de seus vrios compartimentos lquidos e de seus constituintes. Foram determinadas as necessidades bsicas dirias do organismo com relao gua, a eletrlitos, minerais, vitaminas e, inclusive, necessidades energticas (calorias) e suas fontes: lipdios, carboidratos e protenas. Com isto, tornou-se possvel modificar a necessidade bsica, para corrigir dficits decorrentes de perdas anormais de gua, solutos e fontes de energia. O suporte nutricional e a hiperalimentao passaram a ter um lugar de destaque na terapia parenteral, complementando a terapia hidroeletroltica. A escolha entre a reposio hidroeletroltica e a de agentes nutritivos (nutrio parenteral) passou a depender do perodo em que o paciente permanecer em jejum. A reposio de gua e eletrlitos no dever prolongar-se por mais de sete dias (em mdia), sem um suporte nutricional. A partir de ento, a nutrio parenteral poder atender s necessidades bsicas de gua, eletrlitos e substratos energticos. O captulo atual integra os conhecimentos adquiridos nos captulos anteriores sobre a fisiologia e distrbios dos compartimentos lquidos, gua, sdio, potssio e equilbrio cido-bsico, abordando os princpios da reposio hidroeletroltica. As indicaes, tcnica, complicaes e resultados da nutrio parenteral so os assuntos do captulo seguinte.

sdio, potssio, cloro, bicarbonato, glicose, uria e creatinina j so rotina na maioria dos hospitais e, como veremos, so de extrema valia no diagnstico e correo dos distrbios hidroeletrolticos. O mtodo delineado a seguir, para a reposio hidroeletroltica, foi idealizado e aperfeioado pelo Dr. Belding H. Scribner, da Universidade de Washington, em Seattle, Estados Unidos.2 Ele acredita que o mtodo til porque permite a formulao de um plano parenteral dirio para cada paciente. Portanto, o plano individualizado, de acordo com as necessidades do paciente naquele momento. Acreditamos, particularmente, que a sua grande utilidade tambm est em proporcionar um plano de trabalho para o diagnstico e o tratamento de problemas complexos. Uma vez obtida toda a informao possvel do paciente, a formulao do plano obecede seguinte ordem: 1) Clculo da necessidade bsica: refere-se quantidade de lquidos e eletrlitos que se prev como perdas para o paciente nas prximas 24 horas. Estas perdas incluem: perdas urinrias, digestivas e perdas sensveis e insensveis (pele e pulmo). 2) Clculo das correes hidroeletrolticas em face dos distrbios detectados atravs de uma avaliao clnica e laboratorial. 3) O balano entre a necessidade bsica e as correes indica o total de lquido e eletrlitos a ser administrado.

CLCULO DA NECESSIDADE BSICA

O plano parenteral bsico tem por objetivo a reposio de perdas de fluidos e eletrlitos ocorridas em 24 horas, atravs da pele, pulmes, urina e outros fluidos corporais. A necessidade bsica de lquidos e eletrlitos corresponde somatria das perdas ocorridas nas ltimas 24 horas. Os volumes e a quantidade de eletrlitos necessrios encontram-se expostos no Quadro 15.1. As estimativas baseiamse em valores mdios de populaes saudveis. Porm, quando o paciente se encontra internado, e estiver sendo monitorizada a diurese ou a dosagem dos eletrlitos urinrios, estes valores so mais exatos e devem ser utilizados. Recomendamos que seja utilizado o Quadro 15.3, para organizar a anotao dos volumes das perdas lquidas e eletrolticas de cada paciente. Uma vez tabulados todos os dados de forma sistematizada, torna-se muito mais fcil calcular os subtotais, assegurando que todas as perdas sejam consideradas e repostas.

COMO SE FORMULA O PLANO PARENTERAL DIRIO?

A etapa inicial para a formulao do plano parenteral a obteno de todos os dados possveis da histria clnica, exame fsico e dados laboratoriais.2 Na histria, alguns sintomas podem sugerir distrbios hidroeletrolticos especficos. Por exemplo, se o paciente relatar que est vomitando, mais provvel que apresente uma alcalose metablica e um dficit de sdio e potssio. Se ele tiver sintomas de insuficincia cardaca congestiva, poder apresentar um excesso de sdio. Rpidas mudanas no peso geralmente traduzem ganho ou perda lquida. As informaes sobre ingesta e excreta so extremamente teis.2 H necessidade de uma anotao diria do volume de lquido administrado e da quantidade excretada sob a forma de urina, perdas gastrintestinais, drenagem etc. A determinao diria do peso, quando possvel, pode servir como guia para as necessidades dirias de sdio (v. a seguir). As determinaes das concentraes plasmticas de

Perdas Urinrias
VOLUME
O volume urinrio para um indivduo normal varia entre 500 ml (em condies de restrio hdrica intensa) e

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Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica

Quadro 15.1 Necessidades bsicas dirias

Perdas GUA (ml/dia) Urina Sensvel e Insensvel Gastrintestinalb pH 4 pH 4 1.500 1.000 a 50 mEq/L 100 mEq/L 10 mEq/L 10 mEq/L 100 mEq/L 100 mEq/L Sdio 75 0 ELETRLITOS (mEq/dia) Potssio 40 0 Cloro 115 0

a) indica-se o volume perdido no dia anterior. b) a secreo gstrica contm ainda 90 mEq de H por litro.

2.500 ml ao dia. O volume urinrio de 1.500 ml, utilizado para clculo, representa um valor mdio entre os volumes urinrios mnimo e mximo excretados habitualmente. Desta forma, se o volume lquido administrado for excessivo em relao s necessidades do paciente, o rim excretar o excesso, e se porventura for insuficiente, ele conservar o mximo possvel de lquido. necessrio lembrar tambm que a urina contm dois componentes lquidos: um, correspondente gua sem eletrlitos, e outro, em que a gua veicula eletrlitos. Por exemplo, num volume urinrio de 1.500 ml, com sdio de 75 mEq/litro, conclumos que cerca de 500 ml so suficientes para a eliminao do sdio sob forma de uma soluo isotnica, enquanto os restantes 1.000 ml correspondem a gua livre. Quando o paciente apresenta um distrbio da funo renal, os rins no so capazes de variar a excreo de gua e eletrlitos de acordo com a ingesta. Por exemplo: a) se o paciente apresenta oligria devido a um comprometimento orgnico do rim, haver uma incapacidade do rim em regular o balano de gua. A administrao excessiva de lquido em relao ao volume excretado causar um excesso de gua no organismo. Nestes casos, o volume urinrio da necessidade bsica dever ser igual ao volume de urina excretada (v. tambm manejo da insuficincia renal aguda Cap. 20); b) da mesma forma, a presena de edema implica um excesso de volume extracelular e, portanto, de sdio total. preciso, ento, reduzir a necessidade bsica de sdio a zero. necessrio lembrar que o metabolismo de protenas, gorduras e carboidratos produz a chamada gua endgena, num volume de cerca de 400 ml ao dia. O metabolismo de 1 g de lipdios gera 1 ml de gua; de 1 g de glicose, 0,64 ml de gua, e de 1 g de protena, 0,4 ml de gua. Este volume de gua pode, em algumas circunstncias especiais, como a insuficincia renal anrica, contribuir para o aparecimento de hiponatremia dilucional.

mais sdio quando h modificaes da dieta, num processo de adaptao que efetivo aps alguns dias (v. Cap. 10). Para atender s necessidades bsicas, costumamos administrar 50-75 mEq dirios de sdio, permitindo ao rim eliminar uma maior ou menor quantidade, de acordo com as necessidades.3

POTSSIO
A perda diria habitual pela urina e fezes de 40 mEq (v. Cap. 12).3 Na necessidade bsica, administramos estes 40 mEq, observando que caber ao rim modular a excreo deste on, de acordo com as necessidades.

CLORO
A necessidade bsica de cloro deduzida pela soma da necessidade dos dois ctions: Na e K .

SENSVEL E INSENSVEL
Habitualmente consideramos, para a necessidade bsica, uma perda lquida diria pela pele e pulmes da ordem de 1.000 ml. A perda diria atravs da pele est em torno de 400 ml, mas aumenta muito por sudorese profusa, febre, ambientes quentes e de pouca umidade. As perdas eletrolticas na sudorese e respirao so desprezveis (v. Quadro 15.1: zero nas colunas de sdio, potssio e cloro), e a reposio feita apenas com gua. Caso haja febre, acrescentar mais 100 ml de gua para cada grau acima de 38C. Em presena de taquipnia, adicionar 100200 ml para cada 4 movimentos respiratrios por minuto acima de 20 no homem e 16 na mulher. Se a sudorese for excessiva, haver perdas eletrolticas que devero ser repostas.

Perdas Gastrintestinais
VOLUME
No plano parenteral bsico so levadas em conta as perdas ocorridas pela drenagem de fluidos corporais, atravs de sondas e fstulas. Procura-se fazer uma estimativa

SDIO
A ingesta mdia diria de sdio de 135 a 170 mEq (8 a 10 g de sal). Os rins so capazes de conservar ou excretar

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antecipada do volume a ser eliminado nas prximas 24 horas, baseando-se nas perdas ocorridas em dias anteriores. Isto , se um paciente vem eliminando 1.000 ml de suco gstrico ao dia, natural esperar que ele elimine a mesma quantidade nas prximas 24 horas. No entanto, importante salientar que, se uma avaliao ao final das primeiras oito horas revela um volume eliminado prximo do esperado para as 24 horas, h necessidade de revisar o plano teraputico traado.

CLCULO DAS CORREES

A segunda fase do plano parenteral tem por objetivo a correo de distrbios encontrados em cada uma das categorias enumeradas a seguir: 1) gua; 2) sdio; 3) cidobsico; 4) potssio, e 5) sangue e plasma. Deve ser rotineiramente verificada a presena de distrbios em cada um destes elementos. Isto ser extremamente til na abordagem dos distrbios hidroeletrolticos mais complexos. Na folha de reposio hidroeletroltica, h uma seo especfica para correes (Quadro 15.3). Se no h distrbios a corrigir, deve-se colocar um zero na coluna apropriada. Um sinal de adio ( ) ou subtrao ( ) indica se a quantidade dever ser adicionada ou retirada do plano parenteral.

ELETRLITOS
Sem dvida, o melhor meio de avaliar as perdas eletrolticas em um determinado fluido do trato gastrintestinal proceder anlise bioqumica do lquido. Como isto no realizado rotineiramente, utilizamos algumas regras prticas. No caso do suco gstrico, costuma-se utilizar o seguinte raciocnio: suco gstrico de pH superior a 4 tem uma concentrao de sdio em torno de 100 mEq/L, ou 10% do volume eliminado; se o pH for inferior a 4, a concentrao de sdio ser de 50 mEq/L, ou 5% do volume eliminado. De modo geral, consideramos que o suco gstrico eliminado apresenta pH menor que 4. Exemplo: volume de suco gstrico eliminado 1.500 ml, com pH 6; quantidade provvel de sdio eliminado: 10% de 1.500 150, ou seja, 150 mEq de sdio. A perda de potssio no suco gstrico pequena e no varia com a acidez do lquido. O clculo geralmente feito na base de 10 mEq/L, ou 1% do volume eliminado. A concentrao habitual de cloro est em torno de 100 mEq/L (Quadro 15.2). Para as demais secrees do trato gastrintestinal, o Quadro 15.2 demonstra as concentraes eletrolticas mdias nos fluidos pancreticos, biliares, intestinais, etc. Estas perdas tambm devem ser repostas no plano bsico.

Correes para a gua

Naturalmente as consideraes feitas no Cap. 9 so valiosas para a anlise e a compreenso dos distrbios do metabolismo da gua. Como foi frisado, a maneira mais prtica de avaliar a necessidade de gua determinar o sdio plasmtico, que reflete a osmolalidade plasmtica. O objetivo administrar uma quantidade de gua que mantenha o sdio plasmtico entre 130 e 135 mEq/L. Considerando que a gua corporal total (ACT) equivale a cerca de 60% do peso corporal, o dficit ou excesso de gua podem ser calculados pela frmula abaixo. Ao se comparar a gua corporal normal com a atual, ser possvel verificar a magnitude do excesso ou dficit.
gua atual gua normal Sdio normal Sdio atual

Quadro 15.2 Contedo eletroltico dos fluidos corporais (mEq/L)

LQUIDO Saliva Suco gstrico pH 4 Suco gstrico pH 4 Bile Duodeno Pncreas leo Ceco Clon Suor Ileostomia recente Ileostomia adaptada Colostomia
Adaptado de Koch, S.M.7

Na 30 50 100 145 140 140 130 80 60 50 130 50 50

K 20 10 10 5 5 5 10 20 30 5 20 5 10

Cl 35 100 100 110 80 75 110 50 40 55 110 30 40

HCO3 15 40 50 90 30 20 20 30 25 20

Volume (L/dia) 1-1,5 2,5 2 1,5 0,7-1 3,5 0-3 0,5-2 0,4 0,3

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Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica

Quadro 15.3 Folha de reposio hidroeletroltica

Plano Bsico Fonte Urina Sensvel Insensvel Gastrintestinal Total Bsico (A) Plano de Correes Fonte gua Sdio Potssio cido-Bsico Sangue e plasma Total Correes (B) TOTAL (A + B) Prescrio mdica: 1.____________________________________________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________________________________________ 4.____________________________________________________________________________________________________________
Adaptado de Scribner, B. H.2

Volume

Na

Cl

Volume

Na

Cl

Bic

Exemplo: Um paciente de 65 anos, que usualmente pesa 70 kg, chega ao hospital com um quadro de gastroenterite, queixando-se de sede. A determinao do sdio plasmtico revela uma concentrao de 154 mEq/L. Baseado no sdio plasmtico, o diagnstico inicial de hipernatremia (dficit de gua livre). Que quantidade de gua livre deve ser administrada no plano parenteral de correo? Observe o clculo, empregando-se a frmula anterior. gua corporal total normal 60% de 70 kg 42 litros

Correes para o Sdio

Os dados importantes de histria e exame fsico para uma avaliao das necessidades de sdio j foram abordados no Cap. 10, onde mencionamos que se pode estimar o dficit de sdio atravs de uma avaliao criteriosa dos sinais fsicos e presso arterial e pulso nas trs posies (deitado, sentado e de p). A ausncia de sinais ao exame fsico, mas com histria de perdas fluidas, permite o diagnstico de depleo de pelo menos 10%. A variao da presso e pulso permite a caracterizao de graus mais intensos de dficit de sdio: 20 a 30% ou 40 a 50% do volume extracelular. A orientao dada no Cap. 10 para avaliar o sdio no organismo a habitualmente utilizada no dia-a-dia. Podero ocorrer, uma ou outra vez, dvidas quanto s reais necessidades de sdio. Podemos, ento, lanar mo de uma outra maneira de avaliar as necessidades de sdio, com base na interpretao das alteraes do peso corporal. Estas alteraes podem refletir mudanas no volume extracelular e, portanto, mudanas no sdio total. Mas, para que

gua atual

gua normal Sdio normal Sdio atual

42 140 154 38

gua atual

Portanto, se a gua normal 42 litros e a atual 38 litros, existe dficit de 4 litros de gua livre. Na coluna de correo para a gua, anotaremos: 4.000 ml.

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o peso reflita o volume extracelular, duas correes so necessrias: uma para o catabolismo e outra para a gua intracelular. Estas correes so necessrias, pois bvio que, se um indivduo perdeu 2 kg nas ltimas 48 horas, parte pode ter sido devido a uma diminuio do volume extracelular, parte a um dficit de gua, e o restante, ao catabolismo por jejum, infeco etc. Atribui-se ao catabolismo uma perda diria de peso (massa protica e gordurosa) entre 0,3 e 0,5 kg, dependendo do grau de catabolismo. A seguinte equao indica os fatores que causam alteraes no peso: peso VEC durosa, onde: peso LIC Perda de massa protica e gor-

Comentrio: A anlise dos dados deste paciente permite deduzir que, no 10. dia de ps-operatrio, ele deveria ter perdido 3 kg custa do catabolismo. No entanto, ele perdeu s 2 kg, e, como no houve variao no sdio plasmtico, deduz-se que no houve variao na gua intracelular. Portanto, o aumento de 1 kg foi custa de um aumento no volume extracelular. Suponhamos agora que, no mesmo exemplo anterior, o sdio plasmtico esteja em 126 mEq/L no 10. dia de psoperatrio. Vejamos qual a alterao no volume extracelular. peso VEC n. dias) 2 kg 2 kg 2 kg 2 kg VEC VEC VEC VEC VEC (0,4 (0,4 24 2,4 0,6 peso) 60) 10% 3 (PNai PNaf)/PNai 0,3 (0,3 10

diferena entre o peso inicial e final;

(140 3

126)/140

VEC diferena entre o volume de lquido extracelular inicial e final; LIC diferena entre a quantidade de lquido (gua) intracelular inicial e final; Perda de massa protica e gordurosa diferena na massa celular devido ao catabolismo dirio. A gua intracelular equivale a 40% do peso corporal, e supe-se que alteraes na gua intracelular reflitam alteraes na osmolalidade plasmtica e, conseqentemente, alteraes no sdio plasmtico. Desta forma, a diferena no lquido intracelular ser: LIC LIC PNa PNa diferena entre o sdio plasmtico inicial (PNai) e o sdio plasmtico final (PNaf) em relao ao sdio plasmtico inicial. Pode-se tambm usar a percentagem de alterao no sdio plasmtico ( % Na). Logo, LIC (0,4 peso) (PNai - PNaf)/ PNai A equao final ser: peso VEC n. dias) (0,4 peso) (PNai PNaf)/PNai Na: (0,3 n.o dias) (0,3

1,4 litro.

Comentrio: Como houve uma reduo do sdio plasmtico da ordem de 10% (140 126 14 ou 10% de 140), este paciente ganhou 10% do volume de gua intracelular (24 litros), ou seja, 2,4 litros. Como no final de 10 dias ele deveria ter perdido 3 kg devido ao catabolismo e adquirido 2,4 kg pelo ganho de gua, a reduo de peso deveria ser de apenas 0,6 kg. Mas, como ele perdeu 2 kg, isto significa que o volume extracelular foi reduzido em 1,4 litro, como se deduziu acima. A correo para sdio implica a administrao de uma soluo isotnica de gua e sdio. Se chegarmos concluso de que h um dficit de sdio da ordem de 1.000 ml, colocamos na coluna de volume o valor de 1.000 ml precedido do sinal . Nas colunas do sdio e cloro, colocamos o valor 150 mEq, que se refere quantidade de sdio e cloreto existente por litro de soluo salina isotnica. Na presena de edema e, portanto, de excesso de sdio no organismo, nenhuma soluo contendo sdio ser administrada, e a coluna de Na ter apenas zeros.

ou, substituindo (PNai peso VEC (0,4

PNaf)/PNai por % peso) % Na

O TERCEIRO ESPAO
Este termo foi criado para descrever um compartimento fsico ou fisiolgico no qual lquidos do organismo, especialmente o lquido extracelular, acumulam-se em decorrncia de uma leso e no mais participam do volume circulante.1,4 Seria talvez mais preciso imaginar este lquido como um volume seqestrado internamente e oriundo do lquido extracelular. Desta forma, pode haver uma enorme diminuio no volume extracelular, sem que haja alterao do peso. Como dissemos, este lquido localiza-se mais comumente em tecidos lesados, como na pele, aps queimaduras; na superfcie peritoneal, aps uma agresso qumica ou bacteriana; na massa muscular esqueltica, aps trauma ou esmagamento; acmulo intraluminal de

Exemplo: Um paciente de 60 kg submetido a uma gastrectomia total, recebendo apenas gua e eletrlitos por via parenteral. No 10. dia de ps-operatrio, seu peso de 58 kg. O sdio plasmtico inicial e agora no 10. dia o mesmo: 140 mEq/L. Qual foi a alterao no volume extracelular? Aplicando a equao anterior, teremos: 2 kg 2 kg 2 kg VEC VEC VEC VEC 1 litro. (24 litros (0 3 kg 3 kg) 0 3kg)

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Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica

secrees digestivas no caso de uma obstruo intestinal e o prprio lquido asctico. At que exista um restabelecimento da integridade celular dos tecidos lesados, este lquido acumulado no tem valor funcional. importante relembrar que, como este lquido se origina do extracelular, inicialmente h uma reduo do volume extracelular, e o organismo responde com reteno de gua e sal, que se traduz por aumento do peso. A reduo da excreo de sdio urinrio que ocorre no ps-operatrio, que por muitos anos foi interpretada como uma intolerncia do rim ao sdio (v. introduo do captulo), nada mais que uma resposta fisiolgica face a uma reduo do volume extracelular, decorrente de uma seqestrao de lquido (terceiro espao) na rea de inciso cirrgica, rea de disseco e nos espaos manipulados, como ocorre com o edema das alas intestinais ps-manipulao.

exposto no Cap. 12), anotamos o valor na coluna do potssio e do cloro. Um outro modo de fazer um clculo aproximado do dficit de potssio o seguinte:3 1. Se K srico 3 mEq/L: para elevar o K srico em 1 mEq/L, h necessidade de administrar de 100 a 200 mEq de potssio. 2. Se K srico 3 mEq/L: para elevar o K srico em 1 mEq/L, h necessidade de administrar de 200 a 400 mEq de potssio. 3. Para cada alterao no pH de 0,1 unidade, h uma alterao inversa de 0,6 mEq/L na concentrao srica de K . Exemplo: pH 7,3; K 4,6 mEq/L. Como houve uma reduo de 0,1 no pH, o K srico se elevou em 0,6 mEq/L. Com a correo do pH para 7,4, o K srico voltar a 4,0 mEq/L.

Sangue e Plasma
Se houver uma reduo importante do volume globular ou evidncia de sangramento ativo, a administrao de sangue pode estar indicada. Da mesma forma, nos processos inflamatrios intraperitoneais (peritonites) ou no grande queimado, a perda de plasma significativa, e a sua reposio ser importante na manuteno de um bom volume circulante. importante salientar que o volume plasmtico e o volume extracelular podem variar em direes opostas. Por exemplo, na presena de hipoproteinemia e edema, o volume extracelular est aumentado e o volume plasmtico reduzido, podendo haver sinais de hipovolemia.

PRINCPIOS GERAIS DO PLANO PARENTERAL

1. necessrio que se faa apenas uma estimativa da magnitude do distrbio, a qual servir de guia para a reposio. Uma determinao exata no possvel e tampouco necessria. 2. medida que se faz a correo do distrbio, o plano teraputico seguinte dever aproximar-se da necessidade bsica e permitir que o prprio rim faa os ajustes finais. 3. Nunca h necessidade de corrigir o distrbio completamente nas primeiras 24 horas. 4. Clcio, magnsio e fsforo normalmente no so acrescentados s solues hidrossalinas que se destinam a uma reposio hidroeletroltica de poucos dias de durao, porm so essenciais na nutrio parenteral. No Cap. 13 se encontram as diretrizes para o diagnstico e o tratamento dos distrbios relacionados a esses elementos.

cido-bsico
O processo diagnstico de um distrbio cido-bsico j foi abordado no Cap. 11. Ficou explcito que, se houver uma alcalose metablica, a correo da depleo do volume extracelular e do dficit de potssio, em geral, ser suficiente. Raramente h necessidade da administrao de cidos minerais. Se o diagnstico de acidose metablica, calculamos a quantidade de bicarbonato de sdio a ser administrada (j abordada no Cap. 11) e anotamos na coluna do sdio. Lembrar de anotar, na coluna de volume, a quantidade de lquido que ser utilizada para administrar o bicarbonato. Tambm necessrio deduzir, da necessidade bsica ou da correo para sdio, a quantidade de sdio administrada com o bicarbonato de sdio.

PLANO DE ADMINISTRAO
Na folha de reposio hidroeletroltica, determinam-se os totais combinados de volume e eletrlitos da necessidade bsica e correes. Sdio. administrado sob a forma de soluo salina isotnica, na qual cada 1.000 ml possui 150 mEq de sdio. Se a quantidade de sdio a ser determinada for de 300 mEq, so necessrios 2.000 ml de soluo salina isotnica (soro fisiolgico). Este volume (2.000 ml) deduzido do volume total do lquido previsto na reposio. gua. administrada sob a forma de uma soluo de glicose a 5% (isotnica). Solues de glicose mais concentradas (10, 20 ou 50%) podero ser utilizadas, mas por veia central, j que em veia perifrica solues hipertnicas causam flebite.

Potssio
O potssio plasmtico nos d uma idia do potssio total do organismo. Uma vez determinado o dficit (mtodo

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Potssio. encontrado sob a forma de cloreto de potssio, acetato de potssio e fosfato de potssio. Na reposio hidroeletroltica, geralmente utilizamos o cloreto de potssio. As outras formas de apresentao so reservadas para a nutrio parenteral. O KCl a 19,1% (ampolas de 10 ml) contm 2,5 mEq de K por ml. A quantidade de potssio prevista na reposio distribuda preferencialmente pelos frascos de soro glicosado a 5%. Evita-se a colocao de potssio em soro fisiolgico porque, numa emergncia (p. ex., choque), o lquido a ser administrado rapidamente o soro fisiolgico e nunca o soro glicosado. Se o soro fisiolgico contiver K , sua administrao rpida poder causar srias arritmias cardacas. Evitar uma concentrao de K superior a 30 mEq/L, pois concentraes maiores causam irritao e dor ao longo da veia. Se o paciente se apresenta oligrico ou com reteno nitrogenada, prefervel no adicionar potssio ao primeiro frasco de soluo. Se houver boa diurese em resposta reposio lquida, adicionase potssio aos demais frascos.

1. etapa clculo do plano bsico: Perda por diurese 600 ml, com 30 mEq de Na ; 15 mEq de K e 45 mEq de cloreto. Perda sensvel e insensvel 1.000 ml (sem eletrlitos). Perda gastrintestinal 2.500 ml ( previsto um volume de perda igual ao do dia anterior). Como o pH do suco gstrico elevado, a perda de sdio equivale a 10% do volume eliminado, ou seja, 250 mEq; a perda de potssio geralmente de 1% do volume eliminado: 25 mEq. 2. etapa clculo do plano de correes: gua: A anlise deste caso mostra que h um dficit de gua (traduzido por hipernatremia). No clculo do dficit, verificamos que a gua corporal normal desta paciente deveria ser 36 litros; porm, com sdio plasmtico de 147 mEq/L, a gua corporal (atual) se encontra em 34,2 litros. Existe, portanto, um dficit de 1.800 ml. Sdio: No so evidenciados sinais de depleo ou excesso do extracelular, apesar de uma certa reduo no dbito urinrio em relao ao esperado para um adulto normal. Observe que os dados de presso arterial e pulso esto normais. No necessria correo. Potssio: O potssio srico est normal. No necessria correo. cido-bsico: No h dados. Sangue e plasma: No h dados. Exemplo n. 2: Um homem de 35 anos trazido para o Servio de Emergncia do hospital aps ter sido encontrado por amigos num estado semi-estuporoso. Segundo os amigos, ele vinha bebendo muito nos ltimos dias. A histria mdica pregressa era irrelevante, a no ser por um tratamento ambulatorial de lcera pptica. Ao exame fsico, ele se apresentava obnubilado, com os seguintes dados vitais: PA (deitado): 100/60 mm Hg PA (sentado): 40/? mm Hg Pulso (deitado): 100 b.p.m. Pulso (sentado): 140 b.p.m. Freq. Resp.: 18 m.r.m. Temp 38C Peso: 60 kg As veias jugulares no eram visveis em decbito dorsal. O exame do abdome acusou dor epigstrica e rudos hidroareos hipoativos. No havia edema. Os exames de laboratrio revelaram: hematcrito 45%; 10.500 leuccitos com 75% de polimorfonucleares; glicemia 120 mg/100 ml; sdio plasmtico 125 mEq/L; potssio plasmtico 3,0 mEq/L; cloro plasmtico 75 mEq/L; bicarbonato plasmtico 25 mEq/L; creatinina 1,8 mg/100 ml; pH arterial 7,41; pCO2 38 e pO2 60. Formular o plano parenteral para as prximas 24 horas (Quadro 15.5).

PRESCRIO MDICA
A prescrio do plano parenteral: a) especifica a soluo bsica a ser administrada: soro fisiolgico, soro glicosado a 5% etc.; b) especifica o volume de cada soluo bsica: 1.000 ml, 3.000 ml etc.; c) identifica os frascos de cada soluo por um nmero consecutivo: p. ex., soro fisiolgico, 3.000 ml; frascos 1, 2 e 3; d) indica os aditivos a serem usados na soluo: p. ex., adicionar 10 ml de KCl 19,1% aos frascos 4, 5, 6 e 7 de soro glicosado a 5%; e) indica a velocidade de infuso, ou gotejamento por minuto. Aproximadamente, utilizando-se equipos comuns de infuso, a seguinte relao vlida: gotas/min 6 12 18 24 ml/h 21 42 63 84 L/24 h 0,5 1 1,5 2

EXEMPLOS
Exemplo n. 1: Uma jovem de 28 anos submetida a uma colecistectomia e, 24 horas aps, apresenta-se bem, apenas com sede. Dados vitais: PA 140/80 mm Hg, deitada; pulso: 80 b.p.m.; T 36,2C; FR 10 m.r.m.; peso 60 kg; diurese das 24 horas: 600 ml; sdio e potssio plasmticos: 147 mEq/L e 3,9 mEq/L, respectivamente; drenagem nasogstrica: 2.500 ml (pH 6,0). Formular o plano parenteral para as prximas 24 horas. Acompanhe pelo Quadro 15.4.

Quadro 15.4 Plano parenteral: exemplo n. 1

Plano Bsico Fonte Urina Sensvel Insensvel Gastrintestinal Subtotal Bsico Plano de Correes Fonte gua Sdio Potssio cido-Bsico Sangue e plasma Subtotal Correes TOTAL Volume 1.800 0 0 0 0 1.800 5.900 Na 0 0 0 0 0 0 310 K 0 0 0 0 0 0 40 Cl 0 0 0 0 0 0 320 Bic 0 0 0 0 0 0 0

Volume 600 1.000 2.500 4.100

Na 30 0 250 310

K 15 0 25 40

Cl 45 0 275 320

Do total de 5.900 ml, qual volume de soro fisiolgico (SF) necessrio para repor 310 mEq de sdio? Em 1 litro de SF h 150 mEq de sdio e 150 mEq de cloreto. Por uma regra de trs, conclumos que so necessrios aproximadamente 2.000 ml de SF. O restante do volume ser reposto sob forma de soro glicosado a 5% (SG 5%). So necessrios ainda 40 mEq de potssio, ou seja, 16 ml de KCl a 19,1%. O cloreto veiculado com o sdio (NaCl) e com o potssio (KCl). Prescrio mdica para o exemplo n. 1: 1. Soro fisiolgico: 2.000 ml (frascos 1 e 2); EV, 24 gotas/minuto. 2. Soro glicosado a 5%: 4.000 ml (frascos 3, 4, 5 e 6); EV, 48 gotas/minuto. 3. KCl a 19,1% acrescentar 4 ml em cada frasco de soro glicosado a 5% (frascos 3, 4, 5 e 6).

Quadro 15.5 Plano parenteral: exemplo n. 2

Plano Bsico Fonte Urina Sensvel Insensvel Gastrintestinal Subtotal Bsico Plano de Correes Fonte gua Sdio Potssio cido-Bsico Sangue e plasma Subtotal Correes TOTAL Volume 2.000 3.600 0 0 0 1.600 4.100 Na 0 540 0 0 0 540 615 K 0 0 90 0 0 0 130 Cl 0 540 90 0 0 630 745 Bic 0 0 0 0 0 0 0 Volume 1.500 1.000 0 2.500 Na 75 0 0 75 K 40 0 0 40 Cl 115 0 0 115

Do total de 4.100 ml, qual volume de soro fisiolgico (SF) necessrio para repor 615 mEq de sdio? Cerca de 4.000 ml. Voc percebe que, nesta situao, todo o volume a ser administrado para o paciente ser composto por soro fisiolgico. So necessrios 130 mEq de potssio (52 ml), que, pela ausncia de SG 5% no plano, sero fracionados entre os frascos de SF. Prescrio mdica para o exemplo n. 2: 1. Soro fisiolgico: 4.000 ml (frascos 1, 2, 3 e 4); EV, 48 gotas/minuto. 2. KCl 19,1%: acrescentar 13 ml em cada frasco de soro fisiolgico (frascos 1, 2, 3 e 4).

captulo 15

263

1. etapa clculo do plano bsico: Perda por diurese desconhecida considerar 1.500 ml, com 75 mEq de Na ; 40 mEq de K e 115 mEq de cloreto. Perda sensvel e insensvel 1.000 ml (sem eletrlitos). Perda gastrintestinal no houve. 2. etapa clculo do plano de correes: gua: A hiponatremia apresentada significa excesso de gua. A gua normal deste paciente de 60 kg deveria ser 36 litros. O clculo da gua atual demonstra um valor

atual de cerca de 40 litros. Portanto, o excesso de gua de 4 litros. No h necessidade de fazer a correo total nas primeiras 24 horas. Alm disso, se retirarmos os 4 litros, no teremos volume para administrar sdio. Portanto, na coluna para volume, colocamos 2.000 ml. Sdio: Existe uma diminuio da presso arterial e aumento da freqncia cardaca com a mudana da posio deitado para sentado, e jugulares invisveis. Isso permite fazer o diagnstico de uma depleo do espao extracelular de cerca de 20-30%. Como o espao extracelular equivale a 20% do peso corporal, a depleo

Quadro 15.6 Converses comumente utilizadas

mEq do nion ou ction/g de sal NaCl NaHCO3 Lactato de sdio NaSO4 1OH2O KCl Acetato de potssio Gluconato de potssio CaCl2 2H2O Gluconato2 de clcio 1H2O Lactato2 de clcio 5H2O MgSO4 7H2O NH4Cl 17 12 9 6 13 10 4 14 4 6 0,8 19 mg de sal/mEq 58 84 112 161 75 98 234 73 224 154 123 54

Lembrar que, numa dieta, 1 g de Na contm 43 mEq, enquanto 1 g de sal (NaCl) contm 17 mEq de Na . Desta forma, uma dieta contendo 4 g de sdio tem a mesma quantidade de sdio que uma dieta com 10 g de sal. Modificado de Boedecker E.C. e Dauber J.H.8

Quadro 15.7A Composio* das principais solues utilizadas em terapia hidroeletroltica

FLUIDO Soro glicosado a 5% Soluo salina a 0,9% Soluo salina a 3% Ringer lactato** Albumina 5% Albumina 25% Plasma fresco Hidroxietil-amido (6%) Dextran 70 (6%)
*Eletrlitos em mEq/L ** Contm 28 mEq de lactato por litro. Osm osmolaridade (mOsm/L) PCO presso coloidosmtica (mm Hg) Adaptado de Kumar, A.; Wood, K.E.9

Na 0 154 513 130 130-160 130-160 140 154 154

Cl 0 154 513 109 130-160 130-160 100 154 154

K 0 0 0 4 0 0 4 0 0

Ca 0 0 0 3 0 0 0 0 0

Osm 252 308 1.025 275 308 1.500 300 310 287

pH 5,0 5,7 5,8 6,5 6,9 6,9 6,7-7,3 5,5 3-7

PCO 0 0 0 0 20 100 20 70 60

Quadro 15.7B Expanso inicial de volume (

FLUIDO Soro glicosado a 5% Soluo salina a 0,9% Soluo salina a 3% Ringer lactato Albumina 5% Albumina 25% Papa de hemcias Plasma fresco Sangue total Dextran 70 (6%) HAES-steril
*Aps infuso de 1 litro de soluo. EIC espao intracelular EIT espao intersticial

3 horas) com alguns fluidos intravenosos (ml)*

EEC 40 1.100 3.950 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 EIT 255 825 2.690 670 100 3.500 130 0 0 1.000 500 PL 85 275 990 330 900 4.500 870 1.000 1.000 2.000 1.500

EIC 600 100 2.950 0 0 0 0 0 0 0 0

EEC espao extracelular PL volume plasmtico Adaptado de Carlson, R.W.; Rattan, S.; Haupt, M.10

Quadro 15.8 Principais aditivos utilizados

ADITIVOS Na NaCl 20% KCl 19,1% Gluc. Clcio 10% CaCl2 10% Sulfato de Mg 10% NaHCO3 10% NH4Cl 20%
Includos lactato, gluconato, acetato. Modificado de Faintuch, J.11

ELETRLITOS mEq/ml K 2,5 Cl 3,4 2,5 4,8 13,6 3,75 Ca 13,6 Mg 8,1 HCO3 4,8 1,2

3,4 1,2 -

Quadro 15.9 Perda estimada de lquido e sangue de acordo com os dados clnicos iniciais do paciente
Classe I Perda de sangue (ml) Perda de sangue (% volume sanguneo) Pulso (b.p.m.) Presso de pulso (mm Hg) Freq. respiratria (m.r.m.) Diurese (ml/h) Estado mental / SNC Reposio volmica (regra 3:1) At 750 At 15% 100 N ou 14-20 30 Ansiedade leve Cristalide 20-30 20-30 Ansiedade moderada Cristalide 30-40 5-15 Ansiedade e confuso Cristalide e sangue 35 Desprezvel Confuso e letargia Cristalide e sangue Classe II 750-1.500 15-30% 100 Classe III 1.500-2.000 30-40% 120 Classe IV 2.000 40% 140

A regra 3:1 se baseia no fato de que a maior parte dos pacientes em choque hemorrgico necessita de 300 ml de soluo eletroltica para cada 100 ml de sangue perdido. A avaliao clnica contnua de cada paciente pode minimizar as dificuldades existentes para o clculo exato da quantidade e tipo de fluidos a administrar. Baseado em: Advanced Trauma Life Support.12

captulo 15

265

apresentada neste caso corresponde a 2.400-3.600 ml. Neste caso, optamos por reposio de 3.600 ml, pois a PA e o pulso em decbito dorsal poderiam ser considerados alterados. Potssio: O potssio srico encontra-se diminudo (2,5 mEq/litro). Como no h distrbio cido-bsico nem desvio inico, a necessidade de potssio deste paciente est entre 200 e 400 mEq. Outra forma de calcular a necessidade de potssio atravs da Fig. 12.5, onde verificamos que para um potssio de cerca do 3,0, corresponde uma deficincia de 10%. Calculando o potssio total (45 mEq/kg 45 60 2.700 mEq), conclumos que o dficit de 270 mEq. No h necessidade de corrigir este dficit nas primeiras 24 horas, e, alm do mais, como estamos restringindo gua livre, no temos volume para administrar o potssio, pois no desejamos ultrapassar a concentrao de 30 mEq/L. Em vista disso, optamos pela correo de apenas 1/3 do dficit total e anotamos 90 mEq na coluna do potssio e cloro. cido-bsico: sem distrbios. Sangue e plasma: sem distrbios.

luo que contenha sdio tende a se distribuir no espao de distribuio do sdio, ou seja, no extracelular. Solues hipotnicas contm um maior teor de gua livre, que se distribuir parte para o extracelular e parte para o intracelular. A soluo salina isotnica adequada para a correo de depleo do espao extracelular, manejo lquido em ps-operatrio (em que solues hipotnicas causariam hiponatremia), correo inicial do choque, hemorragias e queimaduras. Por ser isotnica, esta soluo no provoca desvios de lquido entre compartimentos. Em 1 litro desta soluo h aproximadamente 150 mEq de sdio.5,6 3) Ringer lactato: uma soluo levemente hipotnica, que contm sdio e lactato. No fgado, o lactato convertido em bicarbonato. Sua utilizao atenua a acidose metablica dilucional que poderia ocorrer em situaes em que necessria a reposio de grandes volumes de soluo salina isotnica. 4) Soluo salina a 3%: uma soluo cristalide hipertnica, que promove desvios de gua do intracelular para o intravascular. utilizada no tratamento da hiponatremia sintomtica.

APNDICE Solues Cristalides

So solues verdadeiras em que slidos cristalinos esto dissolvidos em gua, sob a forma de ons ou molculas. Exemplo: soluo salina isotnica, soluo de Ringer lactato, soluo glicosada 5%. Os cristalides so infundidos no espao intravascular, mas distribuem-se em todo o espao extracelular e, eventualmente, para o intracelular.5 1) Soro glicosado a 5% (SG 5%): uma soluo hipotnica, que veicula gua e pequena quantidade de glicose. Em condies normais, a glicose assimilada pelas clulas e no causa alteraes na glicemia do paciente. Porm, no diabetes melito, pode desenvolver-se hiperglicemia. Num paciente no-diabtico, ao administrarmos SG 5% juntamente com SSI, a SSI permanecer no espao intravascular; a glicose ser metabolizada, e a gua livre se distribuir no espao extracelular e intracelular. til no tratamento da hipernatremia, como forma de administrao de gua livre, veculo para a administrao de medicamentos, manuteno de acessos venosos permeveis. Solues mais concentradas de glicose (10, 20 ou 50%) podem ser utilizadas, mas causam flebite quando infundidas em veias perifricas. Como no contm sdio, no adequada para repleo do extracelular.6 2) Soluo salina a 0,9% isotnica (SSI): esta soluo denominada isotnica por apresentar tonicidade semelhante do plasma. utilizada quando se necessita expandir o espao extracelular, pois o sdio o principal ction deste espao, e determina seu volume. Uma so-

Solues Colides
So suspenses de partculas muito grandes, que no atravessam membranas semipermeveis. Sua presena em um dos lados da membrana exerce uma fora de atrao (presso onctica) que proporcional sua concentrao. Os colides so utilizados para manter o volume plasmtico, produzindo uma expanso efetiva do volume circulante, com pouca ou nenhuma perda para o interstcio. A permanncia destas solues no intravascular (quando o endotlio est ntegro) aumenta a durao de sua ao. Se o endotlio estiver lesado, pode haver escape de soluo colide para o interstcio. Devido s caractersticas da distribuio destas solues, doses menores de colide causam maior expanso do intravascular que os cristalides. De modo geral, na ausncia de leso endotelial significativa, so necessrios trs volumes de soluo cristalide para promover um efeito equivalente a 1 volume de soluo colide em expanso do intravascular (regra 3:1). Esta distribuio modifica-se muito no choque sptico. So exemplos de colides: a albumina, o hidroxietil-amido, os dextrans e as gelatinas.5 As referncias bibliogrficas 13 a 23 demonstram a controvrsia atual existente em torno da escolha da soluo mais adequada a ser administrada em situaes especiais. 1) Albumina (Albumina Humana 20%): a principal protena do soro, contribuindo com 80% da presso onctica do plasma. disponvel em soluo a 20%. Doses acima de 20 ml/kg causam maior aumento no intravascular que o volume infundido, pois o incremento na presso onctica provoca movimento de lquido para o

266

Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica

intravascular. A meia-vida intravascular da albumina de 16 horas. um efetivo expansor de volume no trauma e choque. So argumentos contra seu uso a possibilidade de transmisso de doenas infecciosas (hepatite e SIDA) e a ocorrncia de eventuais reaes anafilticas.5 2) Hidroxietil-amido (Haes-Steril): um polmero ramificado da glicose, com peso molecular e clearance variveis. um expansor efetivo de volume. Acima de 20 ml/ kg, pode causar coagulopatia. No possui o risco de transmitir infeces; a possibilidade de reaes anafilticas pequena.5 3) Dextrans (Dextran 40): so misturas de polmeros da glicose, de vrios tamanhos e pesos moleculares (dextran 40 e dextran 70). A expanso de volume causada por estas solues depende do peso molecular, quantidade, velocidade de administrao e taxa de eliminao. A infuso de dextran 70 causa expanso mais prolongada e efetiva que o dextran 40. Estas solues modificam as propriedades reolgicas do sangue na microcirculao (diminuem a viscosidade), podendo melhorar o consumo de oxignio em pacientes gravemente doentes. Como os outros colides sintticos, pode causar reaes de hipersensibilidade e efeitos sobre a coagulao.5 4) Gelatinas (Haemacel e Hisocel a 3,5%): o nvel e a durao de seu efeito sobre o volume plasmtico dependem da taxa de infuso. De modo geral no alteram a coagulao e so eliminadas inalteradas pelos rins e intestino. Experimentalmente, demonstrou-se que esta soluo pode extravasar para o compartimento intersticial com certa rapidez.5

trado rapidamente o soro fisiolgico e nunca o soro glicosado. Se o soro fisiolgico contiver potssio, sua administrao poder causar complicaes cardacas. Cada ml desta soluo contm 25 mEq de potssio. 2) Bicarbonato de sdio: est disponvel a soluo de bicarbonato de sdio a 8,4%, que contm 1 mEq de bicarbonato e 1 mEq de sdio por ml. Frascos de 250 ml.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

Outras Solues e Aditivos para Uso Parenteral

1) Cloreto de potssio a 19,1% (KCl 19,1%): o aditivo utilizado para repor as perdas e deficincias de potssio, principalmente em pacientes intolerantes ao potssio administrado por via oral. A dose prescrita deve ser cuidadosamente observada. O potssio um agente irritante para as veias, dependendo de sua diluio (se maior que 30 mEq/litro). Mais importante, porm, que pacientes com disfuno renal podem desenvolver hipercalemia fatal.6 Neste caso prefervel no adicionar potssio ao primeiro frasco de soluo. Se houver boa diurese em resposta reposio lquida, adiciona-se potssio aos demais frascos. O potssio pode ser administrado com o soro glicosado ou com soluo salina isotnica. Como apresentado no Cap. 12, a infuso com soro glicosado causa a entrada de potssio mais rapidamente nas clulas, devido liberao de insulina, o que dificultaria a correo do potssio no sangue. Por outro lado, aps a correo de uma hipocalemia grave, evitase colocar o potssio em soro fisiolgico, pois, numa emergncia (p.ex., o choque), o lquido a ser adminis-

13. 14.

15.

16. 17.

18.

19. 20.

21. 22. 23.