Boletim Carncias Nutricionais oletim Carncias Nutricionais B

DEFICINCIA DE VITAMINA A DVA

2 Edio 2009 APRESENTAO

A vitamina A um micronutriente essencial manuteno de muitas funes siolgicas do organismo. A decincia dessa vitamina considerada como uma das mais importantes decincias nutricionais nos pases em desenvolvimento. No Brasil, nas l mas dcadas, a decincia de vitamina A (DVA) tem sido documentada na regio Nordeste e em alguns locais da regio Sudeste. Essas reas possuem por caracters ca a seca e o alto ndice de pobreza da populao. A Pesquisa Nacional de Demograa e Sade da Criana e da Mulher (PNDS-2006) traou o perl da populao feminina em idade fr l e das crianas menores de cinco anos no Brasil. Nesta pesquisa foi observado que 17,4% das crianas e 12,3% das mulheres apresentavam nveis inadequados de vitamina A. Em crianas, as maiores prevalncias foram encontradas no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%) do pas. A maior idade materna (>35 anos) tambm foi associada maior ocorrncia de crianas com nveis decientes de vitamina A. De acordo com estudo isolados, a prevalncia de DVA em crianas menores de 5 anos na regio Nordeste, varia de 16% a 32,1%; na regio Norte a prevalncia varia de 15,5% a 32,4%, em pr-escolares (3 a 7 anos); e na regio Sudeste varia de 14,6% a 26,5% em recm-nascido. Estratgias para prevenir a DVA incluem o es mulo ao plan o e consumo de alimentos fonte e a suplementao com vitamina A. O Brasil, desde 1983, efetua a distribuio de cpsulas com megadoses de vitamina A com vistas suplementao de crianas de 6 a 59 meses. Contudo, foi a par r 1994, com a ins tuio do Programa Nacional de Controle das Decincias de Vitamina A, que a distribuio desse micronutriente foi intensicada. Somente em 2001, passou-se a distribuir cpsulas de vitamina A para as mulheres no ps-parto imediato (purperas). O programa foi atualizado em 2005 e passou a se chamar Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, ins tudo pela Portaria n 729, de 13 de maio de 2005.

BOLETIM CARNCIAS NUTRICIONAIS - DEFICINCIA DE VITAMINA A - DVA

Palavra de Especialista

Cludia Saunders

Nutricionista. Professora Adjunta do Departamento de Nutrio A fome oculta, na qual se inclui a e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da decincia subclnica de vitamina A e as UFRJ e Supervisora de Estagirios na Maternidade Escola da FRJ. decincias de ferro e iodo, a nge cerca Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes do INJC/UFRJ. de dois bilhes de pessoas no mundo, segundo es ma va mundial do grupo E-mail: claudiasaunders@nutricao.ufrj.br; claudiasaunders@osite.com.br canadense The Micronutrient Inicia ve (Mason et al., 2001). Avaliando as es ma vas mundiais da decincia de vitamina A (DVA) em crianas, verica-se ao longo dos anos, progresso dos programas de interveno no combate carncia. Contudo, na inves gao do problema entre gestantes e nutrizes, nota-se que o problema merece ateno e requer o enfretamento imediato, tendo em vista a estreita correlao entre o estado nutricional de vitamina A materno e do concepto. A Organizao Mundial da Sade reconhece que a inadequao do estado nutricional de vitamina A um dos fatores agravantes da mortalidade materna e a interveno nutricional deve ser considerada como um dos pilares das estratgias de interveno para a reduo da mortalidade no somente materna, mas tambm infan l. O retrato da DVA mundial evidencia que as mais altas prevalncias de DVA entre crianas e gestantes so registradas no Sul e Sudeste da sia e na frica. Contudo, na regio das Amricas, temos 8,2 milhes de crianas carentes, merecendo destaque o Brasil, onde es ma cerca de 30% dos casos de xero almia desta regio. Maiores prevalncias de xero almia so descritas na regio Nordeste do Brasil, contudo, estudos pontuais realizados em outras regies do pas, tais como regio Sudeste e Norte, apontam que o problema tambm preocupante nas reas estudadas (Ramalho et al, 2002). A DVA considerada um problema de sade pblica acometendo principalmente, crianas em idade prescolar, recm-nascidos, mulheres grvidas e nutrizes, considerados como o grupo clssico de risco. Contudo, estudos apontam outros possveis grupos de risco para a carncia, dentre esses, os escolares e adolescentes. Alm de ser a causa mais importante de cegueira entre as crianas, tambm contribui signica vamente para o aumento das taxas de morbi-mortalidade associadas aos processos infecciosos comuns na infncia e na gestao, ainda que como carncia subclnica ou marginal (sem sinais clnicos da carncia xero lamia). A decincia de vitamina A (DVA), tambm denominada de hipovitaminose A ou carncia de vitamina A, xero almia e desordens ou transtornos da decincia de vitamina A (DVA), caracterizada pela inadequao do estado nutricional desse micronutriente, quando as reservas hep cas se encontram abaixo de 20g/g (0,07mol/g). Nveis sricos de re nol <0,35mol/l caracterizam a carncia grave, fortemente associada a sinais de xero almia. Re nol srico <0,70mol/l caracteriza a DVA subclnica (McLaren & Frigg, 1999). Nvel de re nol srico <1,05mol/l, tambm chamado de baixo a deciente, sugerido atualmente como o mais adequado para a iden cao da DVA subclnica em pr-escolares, gestantes e purperas (Biswas et al., 2000; Sommer & Davidson, 2002; West, 2002; Wondmikun, 2002). No entanto, segundo a OMS 1996, o nvel de Re nol srico >0,70mol/l e < 1,05mol/l iden ca a possibilidade de risco de inadequao do status de vitamina A srico. O termo xero almia empregado para designar o espectro de sintomas e sinais oculares atribudos DVA, cujas manifestaes so evolu vas e podem resultar em cegueira nutricional, muitas vezes irreversvel. As alteraes funcionais e clnicas incluem:

SIGLA XN X1A X1B X2

ALTERAO cegueira noturna xerose da conjun va mancha de bitot xerose corneal

SIGLA X3A e X3B XS XF

ALTERAO Queratomalcia cicatriz corneal fundus xero almicus

Fonte: (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; Sommer & Davidson, 2002)

E ologia O principal fator e olgico da DVA a ingesto inadequada de fontes alimentares de vitamina A, para sa sfazer as necessidades siolgicas do indivduo (West, 2002, WHO, 1995). As crianas tm seu risco potencial aumentado para o desenvolvimento da DVA quando a trade est presente: DVA materna resultando em baixas concentraes de vitamina A no leite materno; ingesto inadequada de vitamina A durante e aps o desmame e a presena simultnea de doenas prevalentes na infncia, principalmente as infecciosas, como a diarria que muito prevalente nas crianas de pases em desenvolvimento (Ahmed et al., 2000; Benguigui, 2001; Miller et al, 2002; WHO, 1995). Entre os fatores contribuintes para o desenvolvimento da DVA, temos a baixa ingesto de protenas, lipdeos e zinco na dieta, que podem interferir na absoro dos micronutrientes (Chris an et al., 2001; McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1995). Fatores socioeconmicos como a pobreza dos indivduos, o saneamento ambiental inadequado, o abastecimento de gua decitrio, tabus e maus hbitos alimentares, alm da falta de informao sobre alimentao saudvel e conhecimentos sobre nutrio, tambm podem agravar a DVA (Ramalho & Saunders, 2000; West, 2002). Diagns co Para o diagns co da DVA, os indicadores classicamente empregados para expressar a carncia so os indicadores biolgicos - funcional, bioqumico, histolgico, clnico - e ecolgicos (Mclaren & Frigg, 1999; WHO, 1996). Na avaliao funcional, inves ga-se a presena de XN, ou diculdade de adaptao de viso no escuro, que a primeira manifestao ocular de DVA (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1996). Para o diagns co da XN, podem-se aplicar os mtodos viso escotpica ou eletrorre nograa que requerem conhecimento o almolgico e equipamentos caros, dicultando a aplicao em estudos epidemiolgicos. Outra tcnica a entrevista padronizada que alm de ser facilmente aplicada, no requerendo conhecimento o almolgico especializado, permite a deteco do problema entre gestantes, nutrizes e pr-escolares (McLaren & Frigg, 1999; Saunders et al., 2005; Sommer, 1995; WHO, 1996; Chris an et al, 2008; Chris an, 2003; Radhika et al., 2002). Os indicadores bioqumicos so de grande importncia e amplamente empregados em estudos epidemiolgicos. O indicador re nol hep co considerado o mais preciso e precoce para a DVA, pois no gado encontrada uma percentagem constante (aproximadamente 90%) da reserva corporal de vitamina A. A dosagem de re nol srico a mais empregada para avaliar o estado nutricional de vitamina A e iden car populaes em risco de DVA (Mclaren & Frigg, 1999; Sommer & Davidson, 2002; West, 2002; WHO, 1995a). Outras medidas e mtodos empregados para avaliao bioqumica so: a concentrao de protena ligadora de re nol - RBP no sangue (Pee & Dary, 2002; Underwood, 1990); a resposta rela va dose RDR (rela ve dose response) que aceita como padro ouro para avaliar a reserva hep ca de vitamina A (Flores et al., 1984; Loerch et al., 1979; Underwood, 1990); a RDR modicada MRDR (Underwood, 1990; Tanumihardjo et al., 1990); a resposta srica de trinta dias a uma dose de vitamina A (Flores et al., 1984); a avaliao das reservas corporais por meio da diluio isotpica (Adams & Green, 1994; Furr et al., 1989) e; o indicador teor de vitamina A no leite humano, que o nico indicador capaz de avaliar o estado nutricional de vitamina A do binmio melho, simultaneamente (Stoltzfus & Underwood, 1995). O indicador histolgico construdo a par r da avaliao da ao da vitamina A na manuteno da integridade epitelial da conjun va ocular, por meio das tcnicas Citologia de Impresso da Conjun va - CIC e Impresso Citolgica com Transferncia - ICT (Amedee-Manesme et al., 1987; Natadisastra et al., 1987). O indicador clnico da DVA, expresso em estgios da xero almia, detecta a decincia na fase mais avanada, na qual esto presentes as alteraes funcionais e morfolgicas (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995). O indicador ecolgico adequado para indicar o risco de DVA e deve ser associado aos indicadores biolgicos citados anteriormente. So exemplos de indicadores ecolgicos: indicadores populacionais do estado

4 nutricional e diet co ( po de aleitamento materno, estado nutricional de menores de cinco anos, baixo peso ao nascer, disponibilidade de alimentos, hbitos alimentares de grupos vulnerveis, freqncia de consumo de alimentos semi-quan ta va e qualita va); indicadores relacionados com enfermidades em pr-escolares (taxa de prevalncia de enfermidades, taxa de cobertura de imunizao, taxa de casos fatais de sarampo); indicadores socioeconmicos, como grau de escolaridade materna, renda, abastecimento de gua, saneamento da moradia, entre outros (McLaren & Frigg, 1999; WHO, 1996). Os indicadores funcional, bioqumico e histolgico podem ser considerados como precoces, pois permitem o diagns co da decincia subclnica. Enquanto o indicador clnico, apesar de apresentar maior dedignidade no diagns co da DVA, considerado tardio, pois detecta as manifestaes mais avanadas do estado carencial, associadas s alteraes morfolgicas e consequentemente, associado ao maior risco de mortalidade (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1996). Cada indicador apresenta vantagens e desvantagens inerentes a cada metodologia empregada. Contudo, na tenta va de minimizar as limitaes de cada um, recomenda-se a aplicao combinada das provas diagns cas, bem como a intervalidao entre essas. Estratgias de interveno O Interna onal Vitamin A Consulta ve Group (IVACG) em 2002 (Sommer & Davidson, 2002) rearmou a importncia dos programas de interveno pautados na suplementao com vitamina A, for cao de alimentos, e diversicao alimentar para o combate DVA. A suplementao peridica com vitamina A a estratgia mais adotada na preveno e controle da DVA nos pases em desenvolvimento e atualmente recomendada pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPS, 2001). Em decorrncia da suplementao peridica de altas doses da vitamina A, tem sido observada a repercusso ml pla na sade infan l, bem como: reduo de 23% do risco de mortalidade infan l por todas as causas; de 50% do risco de morte por sarampo; e de 33% do risco de morte por enfermidades diarricas. Com isso, em 1998, o Programa de Alimentao e Nutrio, juntamente com a Diviso de Vacinas e Imunizao da OPS e o Programa Ampliado de Imunizao, criaram um projeto conjunto que prev a suplementao com vitamina A para lactentes, pr-escolares (seis meses a cinco anos) e mulheres at seis semanas ps-parto, para a regio das Amricas. Essa proposta de associao dos programas tem como obje vo o aumento da cobertura da suplementao (OPS, 2001). Na regio das Amricas, alm do Brasil, os pases que tambm par cipam do programa so: Bolvia, Equador, Nicargua, Peru, e Repblica Dominicana (OPS, 2001). No Brasil, a populao alvo cons tuda por crianas com idade entre seis e 59 meses, residentes na regio Nordeste e no Vale do Jequi nhonha (Norte do estado de Minas Gerais). Para as mulheres, prevista a suplementao com uma dose da vitamina A,no ps parto imediato ainda na maternidade ou clnica. A for cao de alimentos consumidos, ro neiramente, pela populao uma estratgia ecaz e de baixo custo a mdio e longo prazo. Contudo, necessria uma pol ca regulatria prpria para a sua implementao (Dary & Mora, 2002; Sommer & Davidson, 2002). No Brasil, o Ministrio de Sade (MS, 2000) endossa as estratgias de interveno, suplementao e educao nutricional, para o combate DVA nas reas reconhecidas como de risco. previsto o enriquecimento de alguns alimentos com ferro, cido flico e outros nutrientes. Alm disso, recomenda a reavaliao das tabelas de composio qumica dos alimentos disponveis no pas, com incluso dos alimentos habitualmente consumidos e a atualizao das informaes sobre biodisponibilidade das diferentes formas de vitamina A presentes nos alimentos. Reconhecendo que a maior vulnerabilidade para a DVA observada em indivduos de pases em desenvolvimento (West, 2002), cujas condies socioeconmicas desfavorveis maximizam o desenvolvimento da DVA e prolongam seu efeito, recomendada a combinao das medidas intervencionais citadas com outras intersetoriais. Entre elas, pol cas econmicas e sociais, visando melhoria das condies socioeconmicas dos indivduos e comunidades, pol cas de sade para a melhoria e garan a do acesso aos servios de sade de qualidade e maior cobertura da ateno bsica, alm da capacitao dos prossionais de sade para a inves gao da DVA.

5 Face ao exposto, na pr ca clnica os prossionais de sade devem reconhecer que a DVA deve ser inves gada. Na assistncia s gestantes, por exemplo, os prossionais devem organizar suas ro nas, visando ao diagns co e a preveno precoce da DVA. Na avaliao nutricional pr-natal, a avaliao funcional pode ser incorporada, adotando-se a entrevista para deteco da XN gestacional, que quando associada com a avaliao diet ca, pode-se detectar os casos de risco de DVA. Ateno tambm deve ser dada na avaliao obsttrica e da assistncia pr-natal, pois, h evidncias de maior risco de XN gestacional dentre as mulheres com histria de aborto e menor nmero de consultas do pr-natal. Com isso, sugere-se a importncia do acompanhamento nutricional de todas as gestantes pelo nutricionista ao longo da gestao, visando minimizar o risco de DVA e consequentemente, melhorando o resultado obsttrico. As medidas preven vas e intervencionistas para a DVA devem ser pautadas na promoo da alimentao saudvel, com o incen vo para o consumo de alimentos ricos em vitamina A, para o atendimento das recomendaes especcas para cada faixa etria, alm do es mulo ao consumo de alimentos for cados e o uso de suplemento com vitamina A de mulheres no ps-parto imediato e lactentes e pr-escolares de 6 a 59 meses de idade. recomendada tambm para a preveno da DVA infan l, a promoo do aleitamento materno exclusivo at o 6 ms e complementar at 2 anos de idade, pelo menos.

PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAO DE VITAMINA A

A Pol ca Nacional de Alimentao e Nutrio - PNAN, que arma o compromisso do Ministrio da Sade com a preveno e combate aos males relacionados escassez alimentar e pobreza, sobretudo da desnutrio infan l e materna, cons tui-se de sete diretrizes program cas que tem um o condutor o Direito Humano Alimentao e a Segurana Alimentar e Nutricional. Em especial a quinta diretriz, trata de Preveno e controle dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio. O Ministrio da Sade tem desenvolvido aes centradas na educao nutricional e na suplementao com megadoses de vitamina A. O trabalho de educao nutricional necessita de dedicao e sensibilizao do gestor e dos prossionais de sade, pois a populao ainda sustenta mitos, tabus e supers es relacionados alimentao. Essa ao traz resultados a longo prazo. A suplementao com vitamina A, atualmente aplica-se somente em reas consideradas endmicas de DVA subclnica, que so consideradas de risco para a decincia da vitamina na populao, e trata-se de uma interveno com resultados a curto prazo. A suplementao com megadoses de vitamina A realizada h 25 anos no Brasil. Atualmente, abrange crianas de 6 a 59 meses de idade e purperas no ps-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes na regio Nordeste, o Estado de Minas Gerais (regio norte, Vale do Jequi nhonha e Vale do Mucuri), Vale do Ribeira em So Paulo (apenas municpio de Nova Odessa) e aldeias indgenas da Regio Nordeste e estados do Tocan ns, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Nas aldeias indgenas a distribuio de megadoses realizada somente para as crianas de 6 a 59 meses. O Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A consiste na administrao de megadoses na concentrao de 100.000UI (Unidades Internacionais) para crianas de 6 a 11 meses de idade e com megadoses na concentrao de 200.000 UI para crianas de 12 a 59 meses de idade e purperas no ps-parto imediato. A distribuio das megadoses realizada conforme descrio do quadro abaixo:

Perodo Crianas: 6-11 meses Crianas: 12-59 meses Purperas (somente no ps - parto imediato antes da alta hospitalar)

Dose 100.000 UI 200.000 UI 200.000 UI

Freqncia Uma dose Uma dose a cada 6 meses Uma dose

Fonte: Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, disponvel no site: www.saude.gov.br/nutricao

6 As cpsulas so gela nosas e apresentam cores diferentes para facilitar a dis no da concentrao. Segue uma demonstrao do frasco que as cpsulas so envasadas e a colorao de cada concentrao:

Frasco de Vitamina A em cpsulas 50 unidades

Cpsulas de Vitamina A com 200.000 UI

Cpsulas de Vitamina A com 100.000 UI

Fonte: site www.saude.gov.br/nutricao

Ao vericar a cobertura do Programa nos l mos trs anos, verica-se um aumento de cobertura de crianas de 6 a 11 meses, mas ainda sem a ngir a meta pactuada de 100%. Entretanto, as coberturas de crianas de 12 a 59 meses e de purperas esto abaixo das metas acordadas de 100% das crianas de 12 a 59 meses na 1 dose, 60% na 2 dose e 75% das purperas. A gura 1 representa os dados coletados no sistema de gerenciamento dos anos 2005, 2006, 2007 e 2008.

Figura 1 Evoluo da cobertura de suplementao dos anos 2005, 2006, 2007 e 2008. Fonte: site www.saude.gov.br/nutrio

Diante desses resultados, a Coordenao Geral da Pol ca de Alimentao e Nutrio - CGPAN, com o obje vo de fomentar as aes de combate a DVA, tem buscado revisar toda a lgica operacional existente do Programa e propor alteraes no sen do de sensibilizar os prossionais de sade, diminuir perdas de vitamina A e melhorar a cobertura. As aes realizadas para intensicao so: - Apoio nas capacitaes das regionais de sade e dos coordenadores municipais do Programa. - Contato com as Coordenaes Estaduais de Alimentao e Nutrio;

7 - Sensibilizao dos prossionais de sade para implementar a suplementao na ro na e nas campanhas de vacinao; - Elaborao de materiais de apoio, como cartaz e manual operacional do programa, folder de micronutrientes, spots de rdio, caderno de ateno bsica sobre carncias de micronutrientes, manual para agentes comunitrios de sade Alimentao e Nutrio para as Famlias do Programa Bolsa Famlia, livros (Guia Alimentar para Populao Brasileira e Alimentos Regionais.

EDUCAO NUTRICIONAL
A nutrio adequada deve comear durante a gravidez e deve con nuar aps o nascimento. Os micronutrientes, tais como ferro, vitamina A e iodo, so essenciais para o desenvolvimento da criana e a sade da mulher. Por isso, estratgias que visam educao alimentar da populao devem ser prioritrias em todos os ciclos de vida. A seleo de alimentos complexa e inuenciada por muitos outros fatores alm do acesso aos alimentos e o conhecimento de nutrio. Embora seja de conhecimento comum que a indisponibilidade do alimento traduz em provvel decincia, por outro lado, a abundncia no assegura ma nutrio devido ao componente comportamental que determina a escolha dos alimentos. Vrios estudos mostram que, no Brasil, os alimentos fonte de vitamina A so alvo de crenas, proibies e tabus. Diante disso, o prossional de sade deve ponderar os aspectos no s econmicos, mas tambm culturais envolvidos, principalmente quando a proposta de interveno envolve educao nutricional. A modicao das pr cas alimentares e da qualidade da dieta como estratgia de combate carncia de vitamina A na populao de extrema importncia e deve ser objeto de reexo para que as aes propostas possam se tornar elemento efe vo de transformao de hbitos alimentares inadequados. A vitamina A encontrada em alimentos de origens animal e vegetal. Entre os de origem animal, os principais so: o leite humano, vsceras (principalmente o gado), gema de ovo, leite bovino e derivados integrais. A provitamina A encontrada em vegetais folhosos verdes (espinafre e folhas novas de vrios vegetais), vegetais amarelos (abbora e cenoura) e frutas amareloalaranjadas (mangas, pssego e mamo), alm de leos e frutas oleaginosas (buri , pupunha, dend e pequi) que so fontes de provitamina A. Um bene cio das provitaminas a converso em vitamina A a va e a ao como potentes an oxidantes.

DUCAO NUTRICIONAL DUCAO NUTRICIONAL

MATERIAIS PARA DIVULGAO

O obje vo da divulgao da decincia de vitamina A, por meio de materiais ins tucionais, disponibilizar para a populao, gestores, prossionais de sade e demais setores informaes sobre DVA e as formas de promoo, preveno e interveno, alm de sensibilizar os responsveis pelo adequado acompanhamento, avaliao e monitoramento do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A. Os materiais operacionais do programa e outros produzidos pela CGPAN, esto disponveis no site da CGPAN: www.saude.gov.br/nutricao

Equipe de Elaborao: Karla Lisboa Ramos (CGPAN/DAB/SAS/MS) Aurelina Aguiar de Lima (CGPAN/DAB/SAS/MS) Elida Amorim Valen m (CGPAN/DAB/SAS/MS) Gisele Bortolini (CGPAN/DAB/SAS/MS) Patrcia de Campos Couto (CGPAN/DAB/SAS/MS) Paula Jeane Arajo (CGPAN/DAB/SAS/MS) Projeto Grco: Alexandre Soares De Brito (CGPAN/DAB/SAS/MS)

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA COORDENAO GERAL DA POLTICA DE ALIMENTAO E NUTRIO CGPAN SEPN 511, Bloco C Edi cio Bi ar IV, 4 andar CEP: 70.750-543 Braslia DF Fone: 55-61-3448-8040