ABORDAGEM VENTILATRIA NO-INVASIVA NO TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO PULMONAR CARDIOGNICO CPAP x BIPAP Rodolfo Luiz da Silva1, Glauber S Brando1,

, Ana Paula Cardoso1, Tatiana de Paiva Zucareli1, Josirene Lopes Venncio1, Lus Vicente F. Oliveira2
UNIVERSITAS Centro Universitrio de Itajub, Av. Dr. Antonio Braga Filho, 687 Varginha, Itajub MG, rodolfo_fisio@yahoo.com.br 2 UNIVAP Universidade do Vale do Paraba, Av. Shishima Hifumi 2911 Urbanova, So Jos dos Campos SP, oliveira@univap.br Resumo - O Edema Agudo Pulmonar Cardiognico (EAPC) caracterizado por acmulo sbito e anormal de lquido nos espaos extravasculares do pulmo e possui varias causas, podendo ser tratado com a Ventilao No-Invasiva (VNI). A VNI tem sido empregada como recurso para a reverso do quadro de insuficincia respiratria em diversas situaes. Esse tipo de suporte ventilatrio se d pelo uso da presso positiva, aumentando a ventilao alveolar. O estudo teve como objetivo avaliar a efetividade da VNI no tratamento do EAPC. Foi realizada atravs da reviso bibliogrfica de autores conceituados a partir de uma coleta de bibliografias da rea de Fisioterapia Cardiolgica e Pneumolgica, publicados em peridicos indexados ou no, os quais relatavam algum tipo de aplicao de VNI. Verificou-se que a VNI vem sendo utilizada como um dos recursos fisioteraputicos para o tratamento de pacientes cardiopatas e, seu benefcio no EAPC sobre as condies ventilatrias e hemodinmicas vem sendo discutvel. Conclui-se que a VNI de grande utilidade no tratamento dos pacientes com EAPC, porm novos estudos so necessrios para verificar os modos de assistncia ventilatria ideal. Palavras-chave: Ventilao No-Invasiva, Edema Agudo Pulmonar, Presso Contnua nas Vias Areas, Presso Bifsica nas Vias Areas. Introduo O Edema Agudo Pulmonar (EAP) uma entidade clnica caracterizada por acmulo sbito e anormal de lquido nos espaos extravasculares do pulmo, seja no interstcio ou nos alvolos. Representa uma das mais angustiantes e dramticas sndromes cardiorrespiratrias, de elevada freqncia nas unidades de emergncia e de terapia intensiva. Foram identificadas duas causas gerais dessa condio, na maioria das vezes conseqente insuficincia cardaca esquerda, com interferncia nas trocas gasosas pulmonares e reduo da presso parcial de O2 no sangue arterial (IRWIN; TECKLIN, 1994; PORTO, 1998; REGENGA, 2000). O EAP Cardiognico possui varias causas, sendo que as mais comuns so a insuficincia ventricular esquerda, a obstruo da valva mitral, arritmias cardacas, hipervolemia, insuficincia cardaca congestiva descompensada (ICC), infarto agudo do miocrdio (IAM) e crises hipertensivas; seu quadro clnico depende da fase em que o paciente se encontra, podendo apresentar dispnia associada taquipnia sibilos expiratrios, ansiedade, uso da musculatura acessria, palidez cutnea, agitao psicomotora, podendo surgir tambm obnubilao e o torpor, ou at mesmo situaes mais graves como a carbonarcose, que pode levar ao bito devido parada respiratria. O tratamento do EAP Cardiognico consiste no uso de administrao de O2, vasodilatadores, diurticos, posicionamento adequado com os membros pendentes e ventilao no-invasiva (VNI) podendo chegar ao uso da ventilao mecnica invasiva (KNOBEL, 1998, GOLDMAN; BENNETT, 2001, CASTRO, 2003). A VNI descrita como uma tcnica de ventilao mecnica na qual no se emprega qualquer tipo de prtese endotraqueal (tudo orotraqueal, nasotraqueal, ou cnula de traqueostomia), onde a conexo entre o paciente e o ventilador feita atravs de mscaras, sendo assim pode-se dizer que o paciente est utilizando uma rtese ventilatria. Diversas modalidades ventilatrias podem ser aplicadas utilizando-se essa tcnica (CARVALHO, 2000). Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica (2006), a VNI tem como indicaes a DPOC exacerbada, a Asma exacerbada, o EAP Cardiognico, a Insuficincia Respiratria Hipoxmica, o ps-operatrio imediato, a ps extubao, no desmame e em pacientes terminais. Diante dessa situao a presente pesquisa foi desenvolvida com base na importncia da Ventilao No-Invasiva em pacientes com Edema Agudo Pulmonar de origem Cardiognica, devido respectiva patologia apresentar um alto ndice de hospitalizao e a carncia em estudos relacionados rea. E teve como objetivo avaliar a efetividade da ventilao no-invasiva no tratamento do EAP Cardiognico, comparando os efeitos das duas formas de suporte ventilatrio
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no-invasivo no tratamento da devida patologia: Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP) e Presso Positiva Bifsica nas Vias Areas (BiPAP).

Metodologia Este trabalho foi realizado atravs da reviso bibliogrfica atual, nacional e internacional, de autores conceituados a partir de uma coleta de bibliografias em bases de dados como a Scielo, Lilacs, MedLine, Bireme e Google Acadmico, que direta ou indiretamente contriburam para os avanos das pesquisas na rea de Ventilao No-Invasiva no Tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiognico, tentando comparar a eficcia entre as duas formas de suporte ventilatrio (CPAP x BiPAP) no tratamento da devida patologia. Deve-se ressaltar que a escolha das literaturas no seguiu critrios estatsticos de amostragem e nem critrios de data.

Resultados A Ventilao No-Invasiva por Presso Positiva vem sendo utilizada como um dos recursos fisioteraputicos para o tratamento de pacientes cardiopatas, sendo discutvel o seu benefcio no Edema Agudo Pulmonar Cardiogncio sobre as condies ventilatrias e hemodinmicas (OLIVEIRA, 2006). O uso da CPAP seguro e diminui a necessidade de intubao traqueal para pacientes com EAP Cardiognico, devendo ser aplicada precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional. Estudos randomizados mostraram uma grande melhora na hipoxemia, na hipercpnia e na taxa de intubao endotraqueal nos pacientes com EAP Cardiognico tratados com CPAP comparados com os tratados convencionalmente. O impacto da CPAP na mortalidade dos pacientes com EAP Cardiognico, foi reduzido em alguns casos, mas no em outros (PARK e LORENZI FILHO, 2006). Discusso Em estudos com 40 pacientes, comparando o uso da CPAP com a terapia convencional de oxigenoterapia em pacientes com EAP de origem cardiognica, os pacientes foram divididos em dois grupos de 20 pacientes cada, onde no grupo da CPAP foi utilizada uma presso de 10 cmH2O e o grupo da oxigenoterapia foi ofertado O2 em presso ambiente, onde verificaram que no grupo da CPAP houve uma melhora rpida da

hipoxemia, das trocas gasosas e do trabalho ventilatrio e da necessidade de ventilao invasiva em comparao com o outro grupo (SCARPINELLA-BUENO et al., 1997; III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA, 2006). Os resultados diferentes obtidos entre os dois estudos de Park e Lorenzi Filho (2006), podem ser relacionados metodologia, incluindo a seleo de pacientes e nveis de CPAP. Um ponto interessante est na primeira experimentao randomizada, que os pacientes registrados eram severamente hipercpnicos. Aps a aplicao de 30 minutos de CPAP, percebia-se uma melhora significativamente maior dos nveis da PaCO2 de 58 8 para 46 4 mmHg em comparao com o grupo tratado com o mesmo tempo por oxigenoterapia atravs de mscara de macronebolizao, onde os resultados foram de 64 17 para 62 14 mmHg de melhora. Os nveis de CPAP usado nas experimentaes variaram, mas a maioria delas usaram 10 cmH2O. Park et al., mostrou que 5 cmH2O de CPAP no eram superiores terapia convencional nos termos da intubao traqueal. Feito exame junto, a presso da CPAP alvo para pacientes com EAP deve ser 10 cmH2O para a maioria de pacientes. Em estudos controlados e randomizados, demonstrou que o uso da CPAP uma terapia efetiva nos casos de EAP Cardiognico, melhorando sua oxigenao e a hipercpnia, diminuindo o trabalho ventilatrio e reduzindo a taxa de intubao endotraqueal, melhora a frao de ejeo ventricular esquerda, diminuindo a presso diastlica final do ventrculo esquerdo e consequentemente a melhora no dbito cardaco (OLIVEIRA, 2006). Segundo Oliveira (2006), estudos randomizados realizados, com 39 pacientes com EAP Cardiognico e quadro de Insuficincia Respiratria, divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 com 20 pacientes tratados convencionalmente com oxigenoterapia, sendo ofertado O2 aleatoriamente afim de conseguir uma saturao 90%, j o grupo 2 com 19 pacientes tratados com CPAP de 10cmH2O e FiO2 de 60%, alm do tratamento clnico, demonstrou que no grupo tratado apenas com oxigenoterapia obteve uma taxa de 35% de intubao traqueal, enquanto que o grupo tratado com a CPAP nenhum paciente teve a necessidade de intubao traqueal, apresentaram uma diminuio no trabalho ventilatrio, diminuio da acidose a ponto de normalizar o pH sangneo e uma melhora na relao PaO2/FiO2, foi verificado tambm no estudo que no houve diferena na taxa de mortalidade entre os grupos. No estudo de Crane et al., (2004), 60 pacientes, foram randomizados para tratamento, divididos em trs grupos, sendo grupo controle,

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grupo CPAP e grupo BiPAP, onde no grupo controle o tratamento utilizado era convencional com oxigenoterapia, j o grupo CPAP era tratado com uma presso de 10 cmH O e o grupo BiPAP com EPAP de 5 cmH O e IPAP de 15 cmH O. Houve melhora semelhante entre os grupos na oxigenao, acidose e queda da freqncia respiratria. As taxas de intubao e de infarto agudo do miocrdio tambm foram semelhantes entre os grupos. No entanto, a mortalidade hospitalar maior nos grupos controle e BiPAP, comparados com o grupo CPAP (30% no grupo controle, 15% no grupo BiPAP e 0% no grupo CPAP). Segundo Metha et al., (1997), que comparou o uso da CPAP e BiPAP no tratamento do EAP Cardiognico e encontrou no grupo que usou BiPAP uma melhora mais rpida de parmetros como a reduo da PaCO2 em relao ao grupo que usou CPAP, porm o grupo tratado com BiPAP apresentou maior incidncia de IAM. Eles concluram que a maioria dos pacientes com EAP pode ser tratada apenas com CPAP, mas que BiPAP pode oferecer algumas vantagens em pacientes com reteno de CO2, tambm advertiram sobre o perigo de usar BiPAP no IAM, afinal no se sabe se o grupo submetido a BiPAP j apresentava uma fatores de risco para o IAM ou se realmente foi causado pela BiPAP. Park et al., (2001) analisaram prospectivamente 26 pacientes com EAP Cardiognico randomizados em um dos trs modos de suporte respiratrio no-invasivo. A idade foi de 69 7 anos; 10 pacientes foram tratados com oxigenioterapia (15 l/min. de O2), 9 pacientes com CPAP via mscara facial (15 l/min. de O2 com presso de 5 cmH2O a 12,5 cmH2O) e 7 pacientes com BiPAP via mscara nasal (15 l/min. de O2 com IPAP de 8 cmH2O e EPAP de 3 cmH2O). Aos 10 minutos, os pacientes do grupo da BiPAP apresentaram a PaO2 maior e a freqncia respiratria menor, enquanto o grupo de oxigenioterapia apresentou a PaCO2 maior e o pH menor. Foram intubados 4 pacientes no grupo de oxigenioterapia, 3 do grupo CPAP e nenhum do grupo BiPAP. Concluram que a BiPAP foi eficaz no EAP Cardiognico, acelerou a recuperao dos dados vitais e gasomtricos e evitou intubaes. A VNI tem reduzido o uso da ventilao pulmonar mecnica (VPM) invasiva para pacientes com EAP Cardiognico. Um estudo de Peter et al.,(2006), comparou trs grupos, com pacientes apresentando EAP Cardiognico: comparando em um grupo a CPAP com a teraputica convencional; no outro a BiPAP com a teraputica convencional e no terceiro grupo comparou a CPAP com a BiPAP, com os objetivos de verificar a reduo da mortalidade, a necessidade de ventilao invasiva e o tempo de permanncia hospitalar. Verificou-se que, a CPAP e a BiPAP obtiveram uma melhora
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na taxa de intubao endotraqueal e na mortalidade em relao teraputica convencional, porm a CPAP se mostrou melhor em relao a taxa de mortalidade, j em relao ao tempo de internao hospitalar, no houve diferena significativa (CARVALHO; JOHNSTON, 2006). Barros et al., (2007) indicam que os pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC) se beneficiam da BiPAP. Esse benefcio foi constatado no somente pela avaliao dos dados analisados como tambm pela aceitao e colaborao dos pacientes, alm do relato de melhora da dispnia. Como j descrito anteriormente, pacientes com ICC cursam com aumento da freqncia respiratria devido diminuio da complacncia e do volume pulmonar e tambm devido ao aumento do shunt intrapulmonar. A presso positiva aplicada nos pacientes com ICC causa reduo significante na presso transmural do VE e na freqncia cardaca associada diminuio da freqncia respiratria, resultando assim na diminuio do consumo de energia muscular e miocrdica, permitindo a melhora significante da redistribuio do fluxo sangneo para os rgos, da perfuso subendocrdica e do enchimento diastlico do VE. Portanto, pelo aumento da presso intratorcica, a ps-carga do VE diminui, acarretando a diminuio da sobrecarga dos msculos inspiratrios. Concluso O Edema Agudo Pulmonar Cardiognico uma patologia freqente que necessita de intervenes rpidas e precisas, e do desenvolvimento de formas melhores e mais eficazes de como ventilar esses pacientes, pois alguns estudos demonstraram que uma ventilao feita de forma errada pode piorar o seu quadro clnico, podendo levar o paciente a bito. O presente estudo permitiu concluir que a Ventilao Mecnica No-Invasiva de grande utilidade no tratamento dos pacientes com EAP Cardiognico, pois melhora as trocas gasosas, aumentando os valores de PaO2 e diminuindo a PaCO2, melhorando quadros de acidose respiratria, a complacncia pulmonar e a mecnica ventilatria, fazendo com que melhore os sintomas de dispnia, diminuindo a necessidade de intubao endotraqueal, com isso excluindo os riscos associados ventilao mecnica invasiva e diminuindo o tempo de internao hospitalar. Com relao aos modos ventilatrios pesquisados, tanto para a CPAP como para a BiPAP, os benefcios encontrados foram as melhoras da hipoxemia e hipercapnia; normalizao do pH e da relao PaO2/FiO2; diminuio da freqncia cardaca, da freqncia

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respiratria e da incidncia de intubao endotraqueal. A maioria dos trabalhos relatam que os pacientes ventilados com a BiPAP apresntaram uma melhora mais rpida em todos os parmetros, porm em um dos estudo foi demonstrado que houve uma maior incidncia de infarto agudo do miocrdio, fazendo com que haja necessidade da realizao de novos estudos para comprovao dos seus reais benefcios. Atravs dos estudos analisados podemos concluir que existem divergncias com relao ao melhor mtodo de assistncia ventilatria, consequentemente novos estudos sobre os modos de assistncia Ventilatria No-Invasiva com Presso Positiva devem continuar a fim de evidenciar seus potenciais benefcios no tratamento de pacientes com Edema Agudo Pulmonar Cardiognico. Referncias BARROS, A. F. et al., Anlise das Alteraes Ventilatrias e Hemodinmicas com Utilizao de Ventilao Mecnica No-Invasiva com Binvel Pressrico em Pacientes com Insuficincia Cardaca Congestiva. Arq. Bras. Cardiol. v. 88, n. 01, p. 96-103, 2007. CARVALHO, C. R. R. Ventilao Mecnica. 1 ed. v. 1 e v. 2, So Paulo: Atheneu, 2000, 488p. CARVALHO, W. B; JOHNSTON, C. Efeitos da Ventilao No-Nvasiva com Presso Positiva no Edema Agudo de Pulmo Cardiognico. Rev Assoc Med Brs. v. 52, n. 4, p. 187-201, 2006. CRANE, S. D. et al.,. Randomised Controlled Comparison of Continuous Positive Airways Pressure, Bilevel Non-invasive Ventilation, and Standard Treatment in Emergency Department Patients with Acute Cardiogenic Pulmonary Oedema. Emerg Med J. v. 21, p. 155-61, 2004. GOLDMAN, L; BENNETT, J. C. Cecil Tratado de Medicina Interna. 21 ed. v.1 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, 2754p. III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA.Ventilao Mecnica No-Invasiva com Presso Positiva. So Paulo, SP, 2006. IRWIN, S; TECKLIN, J. S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2 ed. So Paulo: Manole, 1994, 584p. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 2 ed. v. 1, So Paulo: Atheneu, 1998, 3124p.

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