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Neuropatas perifricas por atrapamiento Document Transcript

1. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Dr. NEUROPATAS PERIFRICAS POR ATRAPAMIENTO DE MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR. GENERALIDADES Y TRATAMIENTO REHABILITADOR Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. CHUIMIC 1. GENERALIDADES. 1.1. Anatoma del Nervio Perifrico El nervio perifrico est constituido por los axones procedentes de neuronas del cuerno anterior medula (motor) o ganglio raz posterior (sensitivo). Los axones estn cubiertos de mielina y agrupados en fascculos. Cada fascculo est envuelto por una lmina de tejido conjuntivo, llamado perineuro. A la sustancia conjuntiva entre axones se le denomina endoneuro. El epineuro recubre a los distintos fascculos. Cada fascculo contiene usualmente fibras motoras, sensitivas y simpticas. Si realizsemos un corte transversal del nervio encontraramos dentro de los fascculos axones, clulas gliales, clulas de Schwann, mielona y vasos sanguneos. 1.2.Patologa de la Lesin Nerviosa Perifrica Cuando se produce una lesin nerviosa perifrica, en el nervio lesionado las clulas de Schwann fagocitan el axn y el tubo de mielina,colapsndose el axn distal a la lesin dentro de las primeras 48-72 horas. El cuerpo del axn afecto aumenta de tamao (por el acmulo de materiales de reparacin del citoesqueleto) y en l se produce una disminucin de la cantidad de neurotransmisores. La degeneracin antergrada (Walleriana) ocurre a partir de las 48-72 horas. Simultneamente se produce una disminucin del rea de la corteza somatosensorial correspondiente, que puede mantenerse en caso de lesiones crnicas, pudiendo aparecer fenmenos de plasticidad cerebral anmalos e inadaptativos que sean causantes del dolor neuroptico que aparece en muchos pacientes. La regeneracin axonal comienza a las 96 horas. La velocidad de regeneracin axonal es constante, en torno a 1 mm por da. 1.3. Clasificacin de las lesiones nerviosas Las lesiones nerviosas se pueden clasificar en funcin de la gravedad y del mecanismo lesional. Las clasificaciones de la gravedad ms usadas son la de Seddon y Sunderland. Existe una correlacin entre ambas clasificaciones (ver cuadro adjunto). 1.3.A.Clasificacin de Seddon: 1. Bloqueo nervioso transitorio por isquemia: Parestesias por compresin a presin suprasistloca 20-30 min. Cuadro reversible 2. Neuroapraxia: Bloqueo de conduccin sin rotura del axon. Reparacin aprox. 3 semanas. 3. Axonotmesis: Rotura de axon con continuidad de tubo endoneural (epi y perineuro intactos). 4. Neurotmesis: Seccin Transversal del nervio (mas proximal peor pronostico). 1.3.B. Clasificacin de Sunderland: Grados 0-I-II-IIIIV-V 1 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

2. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Segn el mecanismo lesional las lesiones nerviosas se clasifican en traumticas (que pueden ser agudas (lesiones por arma blanca o por arma de fuego,) o crnicas (por compresin) y degenerativas. 2. LESIONES NERVIOSAS PERIFRICAS AGUDAS Los sntomas que

producen suelen ser dolor de tipo punzante e intenso. Se asocian trastornos sensitivos e impotencia muscular. El diagnstico se basa en determinar el/los tronco(s) lesionado(s), la altura de la lesin y la intensidad de la lesin (segn Sedon). El examen fsico debe incluir la motricidad y fuerza (Segn la escala del Medical Research Council) y los reflejos, la valoracin de la sensibilidad y la vasomotricidad y sudor (valora el grado de estimulacin simptica). Los exmenes complementarios ms usados son los estudios neurofisiolgicos (electromiografa y velocidad de conduccin motora y sensitiva). El tratamiento de las lesiones nerviosas perifricas traumticas agudas suele ser quirrgico mediante sutura de nervio (epineural, fascicular o con injertos nerviosos) con microciruga. La sutura primaria se debe realizar antes de 2-3 meses de la lesin en las lesiones abiertas y ms tarde en las lesiones cerradas. 2 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

3. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria La valoracin pronstica se realizar segn la clasificacin de Seddon. 3. NEUROPATAS POR COMPRESIN Ocurren en sitios predecibles de constriccin anatmica normal. Cualquier limitacin en la movilidad de un nervio en un desfiladero anatmico dar lugar a lesiones por traccin que alteraran la vascularizacin intraneural, provocando la isquemia del nervio en segmento comprimido. Los sntomas mejoran con la descompresin nerviosa de las estructuras anatmicas sobre el nervio. Las lesiones nerviosas por compresin producen sntomas motores (debilidad, amioatrofia), sntomas vegetativos (sudacin-por fibras simpticas), dolor (neuroptico, de origen perifrico y central en ocasiones) y sensitivos. Los trastornos sensitivos subjetivos consisten en parestesias y/o dolores en un territorio determinado. Predominan o aumentan por la noche y se desencadenan por determinados movimientos. La compresin de un nervio sensitivo y sensitivo motor provocar dolores y parestesias de un determinado territorio y eventualmente compromiso muscular. Sin embargo, la compresin de un nervio exclusivamente motor se acompaar de manifestaciones dolorosas mal localizadas y asociarse a prdida de fuerza y amiotrofia. La exploracin de los signos motores ha de basarse en la presencia o no de amioatrofias y en el balance muscular de los msculos inervados por ese nervio. Con respecto a los sntomas sensitivos, la exploracin ha de basarse en: Signo de Tinel: consiste en la percusin del nervio afecto inmediatamente por encima de la zona de compresin. Presin continuada sobre el trayecto del nervio inmediatamente por encima de la zona de compresin durante un tiempo inferior a 60 segundos. Adopcin de determinadas posturas anatmicas para provocar la compresin o estiramiento del nervio. Realizacin de bloqueos nerviosos dstales por inyeccin en contacto del nervio por encima de la zona compresin. En cuanto a la exploracin de la sensibilidad cutnea, la que ms se estudia en la practica, en los sndromes canaliculares, es la sensibilidad descriminativa; que es la segunda ms afectada despus de la sensibilidad vibratoria. La Prueba de Weber o prueba de discriminacin esttica de dos puntos debe se realizada de forma bilateral y comparativa; el paciente debe de distinguir con los ojos cerrados el espaciamiento mnimo de dos extremidades de un instrumento apoyados sobre la piel . En los pulpejos digitales se considera normal una percepcin de desplazamiento < 6 mm. La prueba de los monofilamentos de Semves y Weinstein es ms sensible que la de Weber, pero es ms costosa. La sensibilidad vibratoria se explora con el diapasn. Las pruebas

complementarias de ms utilidad en las lesiones nerviosas por compresin son las siguientes: a. Estudios neurofisiolgicos: Si bien el estudio neurofisiolgico es un apoyo muy importante en el diagnstico de la neuropata por atrapamiento, siempre ser la clnica la que comandar el diagnstico y la decisin teraputica. Cada una de las fases de la lesin nerviosa por atrapamiento tiene su traduccin en el estudio neurofisiolgico; en general, las etapas en forma cronolgica son las siguientes: 1. Enlentecimiento focal de la velocidad de conduccin (por desmielinizacin focal). 2. Bloqueo de la conduccin nerviosa y dispersin temporal del potencial a travs del sitio de compresin. 3 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

4. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Las pruebas que se realizan son la medida de la Velocidad de conduccin y electromiografa. La electromiografa muestra signos de denervacin en los msculos distales (dao axonal). El electromiograma es til a partir de la tercera semana, cuando ha terminado la fase de degeneracin y se aconseja repetirlo peridicamente para comprobar la evolucin de la lesin. La medida de la velocidad de conduccin sensitiva ortodrmicas por estimulacin del nervio por encima del lugar de la compresin y registros por debajo. Se utiliza para nervios sensitivos y mixtos. La medida de la latencia motriz estimulado por encima de la zona comprimida y detectando la respuesta por debajo. Se utiliza para nervios motores y mixtos. La medida de la velocidad de conduccin motora del nervio, estimulando en dos puntos, uno proximal con respecto al lugar comprimido y otro distal y estableciendo la diferencia de latencias obtenidas. b. Pruebas de imagen: b.1. Ecografa: Validada sobre todo en el tnel del carpo (medicin del dimetro del nervio). Sirve para valorar lesiones asociadas y para poder realizar bloqueos nerviosos ecoguiados. b.2. Radiografa: Sirve para diagnstico de posibles alteraciones morfolgicas que predispongan a la compresin. b.3. RMN: Se debe solicitar solamente cuando se sospeche una compresin por un proceso tumoral o seudotumoral. El diagnstico diferencial de las neuropatas por compresin se debe realizar con patologas centrales, lesiones de la mdula espinal, radiculopatas, afectacin de la placa motora, miopatas y las lesiones osteoarticulares que se acompaan de paresia y atrofia muscular. El tratamiento de las neuropatas por compresin puede ser farmacolgico, rehabilitador o quirrgico. El tratamiento farmacolgico se ha sustentado durante mucho tiempo en el uso de AINES, vitaminas del complejo B y magnesio, sin que estos frmacos hayan demostrado su eficacia en esta patologa. Los corticoides, en forma oral o e infiltracin, son ms eficaces en la fase aguda de compresin. Para el dolor neuroptico se usan antiepilpticos (preferiblemente gabapentina y pregabalina, y menos carbamacepina ytopiramato), antidepresivos (tricclicos, 4 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

5. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria especialmente amitriptilina, e inhibidores mixtos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, sobre todo duloxetina). Los opioides (tramadol, oxicodona, buprenorfina, etc.) presentan una buena evidencia en el dolor neuroptico, aunque las guas para el manejo de este tipo de

dolor los colocan en segunda lnea por sus efectos secundarios. 4. TRATAMIENTO REHABILITADOR El tratamiento rehabilitador de las lesiones nerviosas perifricas vara en funcin de la fase evolutiva de la lesin. En la fase aguda, hasta que se inicie la reinervacin, es necesario prevenir las complicaciones que pudiesen producirse (adherencias cutneas, edema, rigideces articulares, atrofias musculares, ...). En la fase crnica, cuando aparecen los signos de recuperacin motora, los objetivos deben ser el fortalecimiento muscular y la reeducacin funcional y sensitiva. 4. 1. Rehabilitacin en la fase aguda de las lesiones nerviosas perifricas Las movilizaciones (pasivas, activoasistidas) se emplean para prevenir las retracciones articulares. Se pueden aadir posturas y estiramientos con el mismo fin. Las tcnicas de terapia manual (masaje, flexibilizacin y estiramientos -gliding exercises-) pretenden aliviar la presin sobre el nervio actuando sobre los extremos proximal y distal de la lesin. Como medidas analgsicas y antinflamatorias se pueden realizar infiltraciones corticoideas, US en forma pulsada (con o sin sonoforesis con gel AINE), iontoforesis con AINES o corticoides y TENS (inicialmente con modalidad 100 Hz a nivel de sensacin) situando los electrodos sobre el nervio en su trayecto ms proximal. Tambin se puede usar TENS de baja frecuencia a nivel motor. Como medidas menos usadas estn MO y OC (preferiblemente pulsadas, porque en forma contnua pueden incrementar sintomatologa), lser (sobre todo para trastornos sensitivos); magnetoterapia, interferenciales, diadinmicas. La Termoterapia est indicada en procesos inflamatorios subagudos o crnicos. El calor incrementa la velocidad de conduccin en el nervio perifrico. El fro puede disminuir velocidad de conduccin nerviosa, por lo que la prescripcin de crioterapia tiene un uso limitado. En cuanto a la electroestimulacin muscular, se usan corrientes exponenciales, con tiempos de estimulacin cortos con reposos largos y frecuencias bajas para evitar fatiga. Los electrodos se colocarn sobre en sentido longitudinal al vientre muscular partico. Para disminuir la fase inflamatoria y prevenir retracciones articulares en posiciones viciosas se usan ortesis de reposo. 4.2. Rehabilitacin en la fase crnica de las lesiones nerviosas perifricas Se realizarn ejercicios de fortalecimiento muscular, inicialmente manuales y analticos, con resistencia creciente. Progresivamente, la complejidad de los ejercicios debe ir creciendo, pasando a ser globales y orientados a tareas. Los ejercicios propioceptivos de complejidad creciente se podrn realizar solos o con ayudas (plataformas inestables, platos, balones, etc.). Es imprescindible la reeducacin funcional y gestual mediante terapia ocupacional y medidas ergonmicas, para incentivar el uso de la extremidad pattica y/o para el entrenamiento y compensacin del miembro afecto para la realizacin de las actividades de la vida diaria y las profesionales. La reeducacin sensitiva es imprescindible en lesiones que afectan a la mano. Previamente a la reduccin sensitiva ha de valorarse la sensibilidad mediante la escala de Higuet y Zachary. La escala clasifica de S.1 a S.3 la sensibilidad de proteccin y de S3+ a S4 la sensibilidad discriminativa. Si un nervio es seccionado se origina normalmente una recuperacin de la sensibilidad parcial a consecuencia de la superposicin de dermatomas. Esta superposicin no 5 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 1718/5/2.010.

6. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria sobrepasa, sin embargo, la zona de inervacin denominada autnoma aunque, al igual que para la motilidad,

pueden existir variaciones en la zona de inervacin cutnea. Escala de Higuet y Zachary S.O Anestesia total en zona autnoma S.1 Sensibilidad dolorosa profunda S.2 Ligera sensibilidad tctil y dolorosa en zona autnoma S.2+ Igual que S3 pero con sensacin subjetiva hiperalgsica e hiperestsica S.3 Sensibilidad dolorosa cutnea y tctil en la zona autnoma S.3+ Sensibilidad cutnea y tctil con discriminacin entre dos puntos a una distancia mayor de 1 cm S.4 Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm La reeducacin sensitiva de la mano contempla la desensibilizacin, la reeducacin de sensaciones elementales, de funciones discriminatorias, propioceptiva y de sensibilidades complejas. La desensibilizacin se realiza mediante la estimulacin progresiva, mediante estmulos cada vez ms numerosos, finos y sostenidos, del territorio cutneo hipersensible (canicas, arena, vibraciones, etc.). La reeeducacin de las sensaciones elementales se comenzar cuando el paciente sea capaz de percibir la separacin entre dos puntos o las vibraciones de 30 Hz. El orden de recuperacin es: dolor, vibracin a 30 Hz, contacto distante (Meissner), contacto inmovil (Merckel), vibraciones 256 Hz (Pacini). Progresivamente se realizar la reeducacin de sensibilidades complejas (topognosislocalizacin, morfognosis- formas, hilognosis-materiales). La prescripcin de ortesis activas puede ayudar a asistir la funcin deficitaria hasta que se produzca la reinervacin. En caso de lesiones de la extremidad inferior, se deben valorar ayudas para la marcha (bastones, andadores), as como ortesis (antiequinos, KO, KAFO, HKAFO). 4.3. Rehabilitacin postquirrgica El programa de rehabilitacin depender del tipo de ciruga (primaria/secundaria/ de secuelas) y de la operacin (neurolisis / liberacin nerviosa, suturas nerviosas, transposiciones musculares,). En los casos en los que fuese posible un trabajo preoperatorio (como por ejemplo en caso de sutura nerviosa diferida o transposiciones musculares en casos de secuelas de lesiones nerviosas), la rehabilitacin debera incluir trabajo de elasticidad y movilidad de la piel, cinesiterapia para mantener o recuperar arcos articulares de hombro, codo, mueca y dedos. Hay que considerar el uso de ortesis activas en caso de retracciones articulares o tendinosas (especialmente en la mano). Se realizar un trabajo de potenciacin muscular del msculo a transferir (con tcnicas manuales analticas resistidas, instrumentales, electroestimulacin). La terapia ocupacional planificar la adaptacin a la fase postoperatoria. Tras la ciruga, en caso de neurolisis/ transposiciones y/o liberaciones nerviosas se debe insistir en flexibilizar la cicatriz, mantener los arcos articular, aplicar las medidas antiedema, potenciar los msculos patticos progresivamente e iniciar el trabajo de reeducacin sensitiva. La valoracin de la piel operada se har mediante la escala de Vancouver. Escala de Vancouver ADHERENCIA RETRACCIN 6 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

7. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria 0 Normal 0 Normal 1 Pliegue fcil 1. Aparece en el movimiento extremo 2. Pliegue difcil 2. Poco deformante 3. Sin pliegue 3. Consolida la deformacin En casos de transposiciones musculares, en la fase inicial postoperatoria se realizarn contracciones musculares isomtricas para evitar la atrofia muscular y las adherencias entre planos. Se repetirn ciertos patrones de movimiento en el lado sano y movimientos evocados. La terapia ocupacional en estos casos resulta imprescindible. La valoracin de resultados de la rehabilitacin se har de manera objetiva mediante la escala del Medical Research Council Grading System for

Nerve Recovery. Escala del Medical Research Council Grading System for Nerve Recovery. 5. LEGISLACIN El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, que sustituy al Real Decreto 1995/1978, actualiz el cuadro de enfermedades profesionales en Espaa. En dicho decreto se recogen muchas neuropatas compresivas como enfermedades profesionales. En concreto se engloban en el Grupo II, agente F: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parlisis de los nervios debidos a la presin. La Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, establece el modelo de parte de enfermedad profesional, y se dictan normas para su elaboracin. Dicha Orden establece que la calificacin de las EP como profesionales corresponde al INSS, sin perjuicio de su tramitacin por parte de las Mutuas; y que los mdicos del Sistema Nacional de Salud podrn comunicar a las entidades gestoras la existencia de enfermedades que podran calificarse como EP. 6. LESIONES NERVIOSAS DEL MIEMBRO SUPERIOR 7 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

8. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria 6.1. PARLISIS BRAQUIAL DEL ADULTO Excede de los objetivos de este tema el realizar un repaso de la anatoma del plexo braquial. No obstante, el conocimiento de la misma es necesario para una correcta caracterizacin y adecuado abordaje teraputico de las lesiones del plexo. 6.1.a. Evaluacin: La historia clnica en pacientes con lesin del plexo braquial debe insistir en su etiologa, tipo, nivel y tiempo de evolucin de la lesin, lateralidad, profesin del paciente, limitacin de calidad de vida. Debe valorar si existe dolor (nociceptivo, neuroptico, mixto), litigio legal o posibilidad de compensacin econmica. Se recomienda adems una valoracin del estado de nimo del paciente (ansiedaddepresin). La exploracin fsica se basar en: Estado articular: Goniometra activa y pasiva. Distancias pulpejo-pliegue palmar distal. Escala de Kapanji o Tubiana para el pulgar. Subluxaciones o hiperextensiones Estado tendinoso: En situacin de tensin mxima, valorando adherencias y retracciones. Estado muscular: Escala Medical Reasearch Council (MRC). Dinamometra isocintica. Estado sensitivo: Sensibilidad tctil,, discriminativa, termoalgsica, profunda y dolorosa. Se debe realizar mapa de anestesia, hipoestesia e hiperestesia, siguiendo los dermatomas. Valorar zonas de apoyo de ortesis. Estado funcional global: Barthel, FIM, Standford... No existen escalas especficas para las lesiones del plexo braquial. Estado cutneo: Las lesiones cutneas se clasifican segn la escala de Vancouver. Se valorarn tambin los trastornos trficos y otras lesiones que aparezcan en la extremidad. El estado del miembro contralateral: Son frecuentes las lesiones asociadas por sobreuso (artritis de manos, artrosis, Sd. Subacromial) 6.1.b.Tratamiento rehabilitador: El tratamiento rehabilitador ser distinto para aquellos pacientes en los que se espera una recuperacin espontnea, que para los que son sometidos a ciruga de reparacin del plexo o ciruga paliativa. El programa de rehabilitacin deber ser consensuado con el cirujano y dentro del un equipo de rehabilitacin multidisciplinar (mdico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional). Los objetivos del tratamiento rehabilitador en las lesiones del plexo braquial del adulto son: conseguir una flexin y abduccin activa de hombro mayor de 90, proporcionar la capacidad para tocarse el hombro opuesto y llevarse la mano a la boca, prevenir dao articular del hombro y calmar dolor. En los pacientes con buen

pronstico de recuperacin, el programa de rehabilitacin se basar en: Cinesiterapia pasiva del hombro desde que finalice el perodo inflamatorio de partes blandas (aprox. 3 semanas).La movilizacin de las articulaciones distales debe ser precoz. Tras la tercera semana, se movilizan las articulaciones en todo el rango de movimiento, evitando artrofibrosis. Se realizarn estiramientos musculares para evitar retracciones de msculos agonistas-antagonistas. Hay que prestar especial atencin al hombro, a la pronosupinacin de codo, a la MCF y pulgar. Las tcnicas de facilitacin tipo Kabat no proporcionan mejores resultados que la CT analtica. Cinesiterapia activa se iniciar entre 3-6 semana asistiendo movimiento. A partir de la 6-9 semana, se puede iniciar el trabajo contrarresistencia. Son preferibles las tcnicas analticas y sensoriomotrices (Perfetti o similares) a las tcnicas de movilizacin propioceptiva. Se iniciarn los movimientos evocados. 8 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).1314, 17-18/5/2.010.

9. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Biofeedback electromiogrfico, para favorecer la contraccin de los agonistas e inhibir a los antagonistas. Si se prescribe una ortesis en avin (Pouliquen; 45-60 abd hombro, 45 antepulsin hombro, codo 90, supinacin antebrazo y mano en posicin intermedia con separacin del pulgar) durante las 4 primeras semanas se deben trabajar de forma isomtrica el resto de msculos no englobados por la ortesis. Hidrocinesiterapia: Reeducacin neuromotriz en piscina,ayudas flotacin para mantener arcos, reeducacin sensitiva, CT resistida con ayudas contra flotacin. Electroestimulacin muscular: de eficacia controvertida. En caso de axonotmesis, considerar impulsos triangulares, con fase estmulo:reposo 1/5, y amplia rampa, en los msculos denervados, tras preparar el msculo con galvanizacin o calor superficial. Las tcnicas de electroterapia analgsica se pueden asociar si existe dolor (habitualmente LowTENS). La reeducacin sensitiva en los casos leves se orientar a la reeducacin de la sensibilidad tctil, discriminativa, termoalgsica y artrocintica. En los casos graves, hay que trabajar la sensibilidad de proteccin. Se deben vigilar las zonas de anestsia e hipoestesia. La terapia ocupacional estar orientada a la reeducacin y readaptacin funcional y si fuese posible, y a la readaptacin laboral (uso de ayudas tcnicas). La localizacin de la lesin afecta a la seleccin del paciente y a los resultados de la ciruga. Las lesiones postganglionares por avulsin deben ser reparadas pronto. Las avulsiones preganglionares son difciles de reparar. La reparacin mediante tcnicas microquirrgicas se har con injertos nerviosos, transferencias musculares, neurolisis y neurotizaciones. Tras la ciruga del plexo se mantendr la ortesis en avin proximadamente 4 -6 semanas. En el programa de rehabilitacin de los pacientes operados del plexo se trabajar de manera temprana la piel, con masoterapia, presoterapia y drenaje linftico para evitar las retracciones y el edema del miembro afecto. En los casos de mal pronstico se puede plantear ciruga paliativa. La decisin quirrgica se plantear en el seno de un equipo multidisciplinario de especialistas y el propio paciente, donde se establezcan las posibilidades, los plazos iniciales, el tratamiento postoperatorio y las obligaciones del paciente. En dos reuniones internacionales en Edimburgo en 1978 y en Giens en 1984 se plante la clasificacin internacional que se usa para la ciruga de transferencias musculares. Esta clasificacin se basa en el capital motor existente por debajo del codo. Para poder utilizar un msculo ste

debe tener por lo menos una puntuacin igual a 4. La clasificacin consta de 10 grupos: 0. ningn msculo funcional por debajo del codo; - 1. + braquiorradial (BR); - 2. + extensor radial largo del carpo (ERLC); - 3. + extensor radial corto del carpo (ERCC); 4. + pronador redondo (PR); - 5. + flexor radial del carpo (FRC); - 6. + extensor de los dedos de la mano; - 7. + extensor largo del pulgar; - 8. + flexin de los dedos; - 9. + ausencia exclusiva de los intrnsecos; - 10. + excepciones. La clasificacin tambin tiene en cuenta: - el control sensitivo o visual: - grupo 0: control visual exclusivo; - grupo Ocu: control visual y sensitivo. 9 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).1314, 17-18/5/2.010.

10. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria - la espasticidad: esp + o esp -. En la ciruga de las transferencias slo se pueden usar msculos que tengan, como mnimo, el grado 4, porque es frecuente que con la transferencia se pierda 1 2 grados. En la fase prequirrgica de la ciruga de transferencias tendinosas en la parlisis del plexo braquial, la rehabilitacin consistir en trabajar la elasticidad y la movilidad de la piel, mantener o recuperar arcos articulares de hombro, codo, mueca y dedos. Se debe considerar el uso de ortesis activas en caso de retracciones articulares o tendinosas (especialmente en la mano). Se realizar un trabajo muscular del grupo a transferir (con tcnicas manuales analticas resistidas, instrumentales, electroestimulacin) y del resto de miembros. La terapia ocupacional preparar al paciente para la adaptacin a la fase postoperatoria. En el postoperatorio inmediato de las transferencias tendinosas, el paciente usar, durante las primeras cuatro semanas, una ortesis pasiva para proteger las suturas de los nervios transferidos. Se mantendr el trabajo activo de las articulaciones libres de la extremidad operada y se realizarn movimientos evocados. La electroestimulacin en esta fase est controvertida. De usarse, hay que hacerlo lejos de la sutura y con corrientes de baja intensidad y frecuencia (6-8 Hz). Entre el 30-45 da se retirar progresivamente la inmovilizacin, aunque dependiendo de la transferencia en concreto, a veces hay que mantener ms tiempo la ortesis. Se iniciar el trabajo de cicatriz (despegamiento y antiedema), Se usar el biofeedback para establecimiento de nuevos patrones motores y se podr continuar con la electroestimulacin muscular. Entre el 4575 da , cuando la sutura tendinosa ya es resistente, se podr iniciar el trabajo contra resistencia. Se insistir en la correccin postural y en evitar compensaciones. La terapia ocupacional para la adaptacin para la vida diaria ya se podr hacer sin ortesis de proteccin. Despus del 75 da se har un trabajo de fortalecimiento mximo del grupo transferido, y se comenzar con los ejercicios de coordinacin motora fina, con el trabajo de integracin del miembro afecto en esquema corporal y con la readaptacin a la actividad laboral. 6.1.c. El dolor es un problema importante en los pacientes con lesiones del plexo braquial. Suele ser de difcil tratamiento y aparece con ms frecuencia en las lesiones preganglionares, especialmente en las races C8 y T1. Se puede asociar a dolor regional complejo tipo II. Otras causas de dolor son las lesiones traumticas derivadas de heminegligencia-anestesia, artritis por sobreuso de las articulaciones del miembro contralateral y el Sd.subacromial con inestabilidad asociada por insuficiencia muscular. El tratamiento farmacolgico con analgsicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes y opioides. Otras medidas consisten en apoyo psicolgico, rehabilitacin y estimulacin nerviosa transcutnea. Se ha

demostrado el efecto beneficioso de la ciruga nerviosa con injertos y transferencia. En los casos ms refractarios al tratamiento estn indicadas las DREZotomas. 6.1.d. Neuralgia amiotrfica-Parsonaje Turner La neuralgia amiotrfica tiene una etiologa multifactorial (Idioptica, autoinmune, traumtica, neoplsica, hereditaria). Es ms frecuente en varones (2.3:1) y entre 30-70 aos. Ocasionalmente puede ser bilateral. Los sntomas pueden ser sensitivos y motores, e implicar a toda la extremidad afecta o a algunas races nerviosas o ramas del plexo. Se caracteriza por una fase inicial de dolor de horas de evolucin, seguida de trastornos sensitivos (que son poco relevantes) y debilidad y atrofia, que se inicia en pocas semanas. No suele haber exacerbacin con la movilizacin cervical. 10 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).1314, 17-18/5/2.010.

11. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria En la exploracin se puede observar atrofia y fasciculaciones, adems de debilidad que puede ser de musculatura proximal (serrato, supra e infraespinoso). La alteracin sensitiva sigue un patrn en dermatoma o en raz nerviosa concreta. El diagnstico se debe completar con estudios de RMN (plexo, craneal, cervical) y estudios neurofisiolgicos. En la RMN durante fase subaguda (1-3 meses), puede observarse un aumento de seal del msculo en T2. En estados crnicos, se podr ver un aumento de seal en T1 por atrofia muscular y sustitucin grasa. Respecto al tratamiento rehabilitador debe priorizarse, en la fase inicial, el control del dolor y mantenimiento de arcos y posteriormente el trabajo de potenciacin muscular y electroestimulacin. Puede asociarse en casos crnicos a subluxacin glenohumeral e inestabilidad capsular, por lo que en la fase flccida puede ser necesario la aplicacin de vendaje en cabestrillo. Respecto a la evolucin, el dolor suele remitir en un mes, y la recuperacin motora se inicia a los 6 meses en el 70% de los pacientes, pero puede retrasarse hasta 3 aos. El dolor debe manejarse con opioides y anticonvulsivantes. Ocasionalmente habra que considerar bloqueos nerviosos del plexo. 6.2. SNDROME DEL OPRCULO TORCICO, SNDROME DE LA ESCOTADURA O THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS) Se debe a la compresin del paquete vasculonervioso del miembro superior en algn punto de su recorrido cervicotoracobraquial, asociando en modo diverso manifestaciones arteriales, venosas y/o neurolgicas. Existen cuatro zonas de probable compromiso de las estructuras del oprculo torcico: el desfiladero intercostoescalnico, el canal costoclavicular, el tnel subpectoral y el yunque humeral (durante la abduccin del brazo la art. Humeral entra en contacto con la cabeza humeral). En el TOS, se produce un conflicto anatmico dinmico en el que el pedculo vasculonervioso de la extremidad superior corre el peligro de quedar aprisionado, sobre todo con la retropulsin y descenso de hombros, abduccin del miembro superior, la rotacin cervical y la inspiracin profunda. Las dimensiones del desfiladero se ven influenciadas por la contraccin y acortamiento del msculo subclavio, pectoral mayor, dorsal ancho y escalenos, que deprimen la escpula, y a una hipofuncin de fibras superiores y medias de trapecios, angular del omplato, ECM y serrato mayor. Las causas de TOS pueden ser de dos tipos: Estructuras anatmicas anmalas (costilla cervical, megapfisis transversa C7, etc. ), y/o desequilibrio muscular de cintura escapular. El descenso fisiolgico de la cintura escapular con la edad provoca insuficiencia de la musculatura suspensora de esta, lo que explica que sea ms frecuente en sexo femenino y

en torno a 30-40 aos. El diagnstico de TOS se realiza principalmente por la anamnesis y por la exploracin fsica. Los sntomas ms frecuentes son los neurolgicos, que estn presentes en el 90-95% de los casos. Las formas venosas slo se presentan en el 2-3% y las arteriales en el 1%. La sintomatologa es bilateral en 1/3 de los casos. Los sntomas neurolgicos pueden consistir en dolor, parestesias y paresias sin clara irradiacin metamrica, generalmente intermitentes y que varan con las posiciones del brazo y la actividad. Los signos venosos pueden ser edema global del miembro, cianosis, trombosis venosas primarias. Los signos arteriales pueden consistir en isquemia aguda o crnica del 11 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

12. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria miembro superior, claudicacin intermitente del miembro superior, dolor en reposo a nivel de la mano, fenmeno de Raynauld unilateral. La exploracin fsica consistir en la exploracin de la regin cervicoescapular (contracturas, puntos dolorosos, etc.), el examen neurolgico y el vascular. Se valorar una eventual prdida de fuerza y amiotrofias. Es caracterstico el signo de Tinel en el hueco supraclavicular. La maniobra de de Roos o Elevated arm stress es la maniobra ms fiable (brazos en 90 abduccin y rotacin externa y abrir y cerrar despacio las manos, cada dos segundos durante 3 minutos, con reproduccin de sntomas). En cuanto al examen vascular, puede ser significativa una variacin de la presin arterial sistlica > 15 mmHg entre los dos brazos. La maniobras de Sanders o test de postura militar (en bipedestacin, con fuerte retropulsin de omplatos) y la de Adson (Brazos en abduccin, con rotacin y lateroflexin cervical homolateral mientras se realiza inspiracin profunda y girando despus la cabeza hacia el lado opuesto. Otras maniobras vasculares son el Test de Wright, test de Allen, y maniobra de manos arriba Los exmenes complementarios de utilidad en el TOS son: Radiologa convencional: Rx C. cervical (costilla cervical, megapfisis C7, vrtice pleural). Ecografa modo doppler trocos supraarticos con las maniobras de Adson y Wright. Se solicita de entrada para confirmar compresin vascular, secuelas de flebitis o signos de trombosis. RMN y angio RMN: prueba de eleccin si se sospecha compromiso vascular. Estudio neurofisolgico: Para descartar otras causas de compresin nerviosa. De existir lesin, la ms tpica es una afectacin neurgena C8-D1 Otros. Angiografas, CT. El Tratamiento rehabilitador tiene como finalidad la correccin del trastorno morfodinmico adquirido de la cintura escapular. Se basa en la lucha contra las contracturas de cintura escapular y cervical, en el fortalecimiento somtrico de los msculos elevadores de la cintura escapular, en la estimulacin de la fuerza y el control de la musculatura axial cervicotorcica y en la armonizacin de la ventilacin con estimulacin de la ventilacin diafragmtica y costal inferior. La duracin de la reeducacin puede varias de varios meses a aos y debe complementarse obligatoriamente con la realizacin de ejercicios domiciliarios. Se inicia con sesiones diarias durante 1-3 semanas seguido de programa de 1-2 sesiones al mes de ejercicios supervisados, adems del programa domiciliario. El tratamiento rehabilitador es el tratamiento de eleccin para todas las formas de TOS, especialmente las neurolgicas. Tiene buenos resultados o muy buenos en 76-100% de los pacientes al mes de seguimiento y 59-88% al ao del tratamiento. La relajacin de la regin cervicoescapular se realizar mediante masajes profundos, despegamiento de placas de celulomialgia, movilizaciones pasivas lentas e indoloras de columna cervical y cintura escapular y

tcnicas de contraccin-relajacin. Se ensear al paciente la respiracin diafragmtica y costal baja, para abrir el espacio entre primera costilla y clavcula. Es importante el fortalecimiento progresivo de msculos erectores cervicotorcicos (serrato mayor, pectoral menor, trapecio superior, elevador de escpula). Algunos protocolos de tratamiento propugnan movilizaciones de la primera costilla. El uso de taping y ortesis no parecen ser efectivas. En domicilio, el paciente debe realizar ejercicios de apertura de los desfiladeros, ejercicios de autoestiramiento, de inclinacin lateral e Isomtricos cervicales. 12 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

13. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Son factores de buen pronstico para el tratamiento conservador del TOS el cumplimiento estricto del paciente del programa domiciliario y la modificacin de hbitos posturales en casa y trabajo. Son factores negativos la presencia de obesidad, latigazo cervical, traumatismo previo, severidad de los sntomas, factores psicosociales, capacidad de compensacin. En casos de no respuesta al tratamiento conservador se podr plantear el tratamiento quirrgico. La va de acceso y la tcnica quirrgica depender de la sintomatologa predominante y de la etiologa concreta de cada caso. Las tcnicas ms frecuentes son la escalenotoma anterior,la escalenotoma media y la reseccin de la primera costilla. Habitualmente menos de un 5% de los pacientes son candidatos a tto. quirrgico. 6.3. NERVIO ESPINAL El nervio espinal es el XI par craneal. Inerva el esternocleidomastoideo y porcin superior y media de trapecio (que tambin recibe inervacin de races C3-C4). Es un nervio exclusivamente motor, por lo que su lesin no da clnica sensitiva. Puede lesionarse antes de que haya dado la rama para el ECM (por tumores, fractura base del crneo,) o despus (ms frecuente, por biopsia o exresis ganglionar, cirugas, neoplasias,). Su lesin produce una dificultad para elevar el hombro y para su abduccin > 80, con aparicin de bscula escapular. Habitualmente su lesin es de mal pronstico, no respondiendo al tratamiento rehabilitador. En casos de severa impotencia funcional se podrn realizar transposiciones del elevador de escpula o romboides. 6.4. NERVIO DEL ANGULAR DE LA ESCPULA Y ROMBOIDES Es rama dorsal del plexo braquial (C4-C5). Es exclusivamente motor, inervando al angular y romboides. Su lesin tiene una etiologa traumtica (ciruga, fracturas costales), y rara vez ocurre de manera aislada, siendo ms frecuente en lesiones del plexo braquial. Clnicamente, los pacientes con una lesin del nervio del angular de la escpula y romboides tienen dificultad para cruzar los brazos estirados por detrs de la espalda. La atrofiaes poco marcada, al tratarse de msculos profundos. La escpula se malposiciona, quedando con el ngulo inferior rotado hacia fuera y el borde medial alejado de la lnea media y separado de la pared torcica. El tratamiento ser el de la afectacin del plexo braquial. 6.5. NERVIO SUPRAESCAPULAR. El nervio supraescapular nace de la cara posterior del tronco superior del plexo braquial y contiene fibras de C5 y C6 y con adiciones frecuentes de C4. Inerva a los msculos supra e infraespinoso y a la articulacin del hombro. Sigue un trayecto que va desde el tringulo posterior del cuello, cerca del vientre posterior del msculo omohiodeo, llega a la escotadura escapular, atravesndola por debajo del ligamento escapular transverso y penetra en la fosa supraespinosa. Las lesiones del nervio supraescapular se producen en las luxaciones anteriores de hombro, en los atrapamientos a nivel de la escotadura supraescapular y por lesiones ocupantes de

espacio, como gangliones o tumores de la escotadura espinoglenoidea. Clnicamente se caracteriza por dolor en el hombro y debilidad de la cintura escapular con atrofia y prdida de funcin del supra e infraespinoso (debilidad para la abduccin de los primeros 15 y para la rotacin externa). El brazo adquiere una postura a lo largo del cuerpo en clara pronacin y existe dificultad para la rotacin externa mxima. El tratamiento rehabilitador consistir en cinesiterapia para mantener los arcos articulares, corregir las praxias de hombro (si se estima que la causa del atrapamiento son los movimientos 13 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

14. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria repetitivos), la reeducacin propioceptiva, la potenciacin de la musculatura deficitaria y las medias analgsicas. La neuropata del Nervio supraescapular tambin se puede tratar con bloqueos del nervio o con radiofrecuencia pulsada. En caso de ineficacia de tratamiento se puede realizar ciruga, mediante abordaje posterior de la escpula con seccin del ligamento transverso y liberacin del nervio supraescapular. El bloqueo del NSE (usando anestsico local y corticoide de depsito) es seguro y eficaz en el tratamiento del dolor en hombro, mejorando el dolor, la discapacidad y el rango de movimiento en comparacin con placebo (Shanahan et al 2.003). El nmero total de bloqueos a realizar en cada paciente variar de acuerdo con la disminucin del dolor y la mejora en la movilidad del hombro, aunque no se recomienda sobrepasar 1-2 bloqueos por semana, hasta 4-5. El uso de puncin guiada por ecografa y/o el uso de electroestimulacin mejoran la efectividad de bloqueo, pero la gua por TAC no ha demostrado ser mejor que el procedimiento habitual (Shanahan et al 2.004). Para realizar el bloqueo, el paciente se coloca sentado con los brazos colgando y se procede a la localizacin de la espina y del ngulo inferior de la escpula. El punto de infiltracin se localiza a 1-2 cm del acromion en la fosa supraescapular. Se realiza infiltracin de la piel y del tejido subcutneo con un anestsico, provocando un pequeo habn. Se introduce la aguja perpendicularmente en direccin a la fosa supraescapular hasta contactar con ella y se retira un poco, dirigindose unos 15 ceflica y medialmente. Una vez localizado este punto y antes de infiltrar, se realizar una aspiracin con la jeringuilla para evitar la puncin accidental de la arteria supraescapular. Los frmacos utilizados para el bloqueo son anestsicos locales como mepivacana o lidocana en solucin al 1% o bupivacana al 0,5% y se asocian a esteroides de depsito del tipo metilprednisolona o betametasona. La cantidad de solucin infiltrada es de 2-3 ml y se requiere la utilizacin de agujas de 5 7,5 cm de longitud y ancho 18-22G, dependiendo de la corpulencia del paciente. 6.6. NERVIO SUBESCAPULAR El nervio subescapular es rama del plexo braquial (C5-C7). Inerva a subescapular y redondo mayor (rotadores internos). Su lesin siempre se asocia a lesiones del plexo braquial. Da clnica poco llamativa (poca atrofia y rotacin interna que no est muy afectada porque es compensada por pectoral mayor, dorsal ancho y deltoides). El tratamiento es el de la lesin del plexo braquial. 6.7. NERVIO TORCICO LARGO El nervio torcico largo nace de la parte posterior de C5 a C7, pasa por detrs de las races del plexo braquial, entre la arteria axilar y el msculo serrato anterior al que inerva. Sus lesiones se producen por compresiones extrnsecas (pe. Mochilas) sobre la regin supraclavicular y causas intrnsecas (tumores, fracturas, toracotomas, corss,).Clnicamente se caracteriza por la imposibilidad para flexionar por completo el brazo por encima del nivel del hombro

por delante. Puede estar limitada la abduccin del brazo. Es frecuente la presencia de escpula alada. En lesiones de larga duracin la neuropata de este nervio aparece asociada a un sndrome subacromial. Habitualmente tiene buen pronstico con tratamiento conservador. El tratamiento rehabilitador consiste en electroterapia analgsica, electroestimulacin (serrato anterior), potenciacin muscular del Serrato anterior mediante ejercicios resistidos de antepulsin del brazo con el codo flexionado y trabajo propioceptivo de hombro (cadenas cinticas cerradas, semicerradas y abiertas) para evitar el desarrollo de un sndrome subacromial. 14 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

15. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria El tratamiento quirrgico mediante ciruga reconstructiva mediante transferencias musculares se indica en caso de no recuperacin espontnea con tratamiento conservador despus de 12 meses. Rara vez hay que recurrir a fijaciones escapulotorcicas. 6.8. NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO El nervio axilar nace del fascculo posterior del del plexo braquial a nivel del borde inferior del msculo subescapular. Desde el borde inferior del msculo subescapular pasa cruzando el borde superior del msculo redondo mayor para penetrar en el espacio cuadrangular junto con la arteria circunfleja humeral posterior, para acabar inervando, el ramo superior al msculo deltoides y el ramo inferior al msculo redondo menor y fibras posteriores del deltoides. Sus lesiones se suelen producir por fracturas o luxaciones del hombro. Rara vez se comprime en el espacio cuadriltero dando lugar al Sndrome del espacio cuadriltero. Clnicamente aparecen parestesias crnicas en hombro que se agravan con la antepulsin del brazo o la abduccion y rotacin externa del hmero. Pueden haber signos motores (parlisis del deltoides, con incapacidad de abduccin activa del brazo) o no (en caso de atrapamiento en el espacio cuadriltero -Sdr. Del espacio cuadriltero-). El tratamiento es principalmente rehabilitador, aunque el dolor responde mejor a los bloqueos nerviosos. El tratamiento quirrgico est indicado cuando fracasa el tratamiento conservador (3-6 meses) y se realiza mediante abordaje quirrgico anterior o posterior del nervio axilar, segn donde se localice la lesin. En caso de lesin irreversible, ciruga paliativa de tranferencias tendinosas y musculares para sustituir la funcin del deltoides. 6.9. NERVIO MUSCULOCUTNEO (LATERAL CUTNEO DEL ANTEBRAZO). El nervio nace de las races C5,6 y 7, a nivel del borde inferior del msculo pectoral menor. Tras su origen atraviesa el msculo coracobraquial y discurre entre el msculo bceps braquial y braquial. Inerva a los msculos flexores del brazo (bceps braquial, braquial anterior y coracobraquial). Su compresin se puede producir en el borde externo del tendn bicipital. Tambin puede irritarse durante los movimientos de pronacin y extensin. Este mecanismo lesional es ms frecuente en jugadores de tenis. Tambin se puede lesionar en luxaciones anteriores del hombro y fracturas del cuello humeral; adems de por compresin extrnseca por tumores. Clnicamente se produce dolor en la cara externa del codo. Se puede limitar la extensin y pronacin. Puede aparecer una disminucin de la flexin del antebrazo, que se suele compensar mediante pronacin del antebrazo y flexin del codo con el braquiorradialis. Aparece un Tinel + en la flexura del codo, con alteraciones sensitivas en superior del antebrazo y palmar, adems de en 1/3 superior del antebrazo en zona dorsal. El tratamiento mdico de la neuropata del nervio musculocutneo consiste en antinflamatorios y reposos, supresin

del traumatismo o modificacin de la actividad deportiva (tenis), la colocacin de frulas que limiten la extensin del codo (20-40) y la infiltracin con corticoides. Si el tratamiento conservador es ineficaz, se precisa recurrir al tratamiento quirrgico, que consiste en la excisin de un tringulo del bceps vulnerable en pronacin/extensin y que comprime al nervio. 6.10. NERVIO MEDIANO 15 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

16. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria El nervio mediano nace de las races C6,7,8 y T1, y est formado por la unin de los cordones lateral y medial del plexo braquial. En el brazo discurre lateral a la arteria braquial, en el codo se sita detrs de la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo. El nervio pasa al antebrazo entre las cabezas humeral y cubital del pronator teres y contina en profundidad por debajo del arco aponeurtico entre las cabezas humerocubital y radial del FDS, siguiendo en direccin distal entre este msculo y el FDP. A nivel del antebrazo da mucha ramos nerviosos musculares y el nervio interseo anterior, que discurre sobre la membrana intersea para inervar el FPL y parte del FDP, pronador cuadrado, articulacin radioulnar distal y radiocarpiana. En el antebrazo distal el nervio mediano se hace ms superficial y va entre el FCR y el PL y a nivel de la mueca discurre por el tnel carpiano formado por delante por retinaculo flexor y por detrs del nervio los huesos del carpo. Inerva a los msculos Pronator Teres, Palmaris Longus, Flexor Carpi Radialis, Flexor Digitorum Superficialis, FDP 2 y 3, Flexor Pollicis Longus, Flexor Pollicis Brevis, Abductor Pollicis Brevis, Opponente Pollicis, Lumbricales 1 y 2. El nervio mediano se puede comprimir y lesionar en varias localizaciones. 6.10.a. Lesiones del nervio mediano sobre el antebrazo, antes del pronador redondo El nervio mediano se puede lesionar por un traumatismo a nivel de la axila, brazo o codo, compresiones, luxacin de cbito, o por atrapamiento en el ligamento de Struthers. Clnicamente se produce una atrofia eminencia tenar que lleva a la mano de simio, paresia que genera la mano de bendicin, con imposibilidad de realizar el signo OK, y ausencia de sensibilidad a lo largo del trayecto nervioso distal. 6.10.b. Sndrome pronador redondo Las causas de este sndrome estn en la hipertrofia del pronador (deportes de lanzamiento o raqueta), o por la existencia de una banda fibrosa accesoria a nivel del pronador redondo y flexor superficial de los dedos, adems de por tenosinovitis. La compresin del N. mediano a este nivel se asocia frecuentemente a compresin nerviosa en otros niveles. Aparecen dolor e hipersensibilidad en antebrazo proximal que aumentan con pronacin a resistencia y flexin palmar. Tambin pueden aparecer paresia y atrofia de la musculatura de la eminencia tenar, parestesias e hipoestesia del territorio sensitivo mediano, incluyendo el inervado por la rama palmar superficial y signo de Tinel en el origen del pronador. El dolor se puede reproducir por la flexin contra resistencia del codo, la pronacin contrariada, la flexin contrariada del tercer dedo y la presin dolorosa en el codo. Los estudios neurofisiolgicos son poco fiables es esta patologa. El tratamiento de esta neuropata es quirrgico (neurolisis) en la mayora de los casos. 6.10. c. Sndrome del interseo anterior (Kiloh-Nevin) La lesin del nervio se produce a nivel proximal del antebrazo. Puede lesionarse por compresiones de origen tendinoso del FDS o PT, existencia de variantes musculares, bandas musculares accesorias y multiples anomalas anatmicas que pueden comprimir el nervio. Tambin se puede lesionar por

traumatismos, tendinitis de la cabeza profunda del msculo pronador redondo, venopuncin incorrecta, etc. Se produce dolor a nivel proximal del antebrazo, con paresia de los msculos flexores del antebrazo (FPL, FDP del ndice y del pronador cuadrado) e imposibilidad de realizar signo OK. No existe afectacin de la musculatura tenar y no hay habitualmente dficit sensitivo, aunque puede haberlo si existe atrapamiento en el punto de emergencia de la rama intersea. 16 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).1314, 17-18/5/2.010.

17. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria El tratamiento de esta neuropata es quirrgico (neurolisis) en la mayora de los casos. 6.10.d. Sndrome del Tnel Carpiano El sndrome del tnel del carpo es la neuropata compresiva ms comn del miembro superior, calculndose que afecta de 50-125 casos/100000 habitantes (Rochester con cifras EEUU). Su prevalencia se estima en un 3,8%, aunque con estudios neurofisiolgicos la cifra se sita entre 15-20%. Es una causa importante de compensacin laboral del 10% de los trabajadores manuales, llegando hasta el 30-40% en ciertas ocupaciones (que conlleven vibraciones sobre la mano). Es ms frecuente en mujeres y en mayores de 50 aos. Se produce por la compresin del N. mediano en el tnel carpal. Este tnel est situado en la cara palmar de la mueca, entre el trapecio y el tubrculo del escafoides en direccin radial, y el ganchoso y el pisiforme en el cubital, y el ligamento transverso del tnel del carpo a nivel palmar. La compresin se puede producir por tenosinovitis en artropatas degenerativas, trabajos manuales repetitivos, embarazo, patologas sistmicas (artritis reumatoidea, lupus, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal grave en tratamiento con dilisis,) y tras traumatismos (por ejemplo, fracturas de mueca). Los sntomas del sndrome del tnel del carpo (STC) suelen ser de comienzo insidioso, en forma de adormecimiento de los dedos pulgar, ndice y medio, disestesias o hiperestesias por frio, durante el sueo o movimientos repetidos de flexin de mueca. Estos sntomas pueden irradiarse hasta el brazo, hombro y cuello. En muchos casos, los sntomas desaparecen al sacudir la mano (signo de Pryse-Phillips). La paresia aparecer a medida que aumente en duracin e intensidad la compresin. Esta paresia se explorar solicitando al paciente la oposicin del pulgar con el meique. Ms adelante podr aparecer la atrofia muscular de la regin tenar. En su estado ms avanzado aparecern trastornos trficos cutneos (sequedad, atrofia de los pliegues dactilares y adelgazamiento de los pulpejos de los dedos) y engrosamiento volar distal del antebrazo. En la exploracin fsica son caractersticos los signos de Tinel, la maniobra de Phalen (maniobra de flexin, que ser positiva cuando aparezcan parestesias en los dedos al mantener las manos en flexin mxima durante 1), la maniobra de Werner (igual, pero en extensin), la digitopresin positiva, la prueba de compresin directa con un martillo de reflejos o con un manguito de reflejos o manguito neumtico a 150 mmHg. Tambin son caractersticos la mano papal, o en posicin de juramento (por imposibilidad de flexin del 1, 2 y 3 dedo), la prueba de Oshsner (se le pide que junte las manos en posicin de rezo, y si hay lesin no puede flexionar el 2 y 3 dedo que quedan en extensin), el signo del crculo (se le pide al paciente que lleve el primer dedo al 5), y el test del lumbrical (con el puo cerrado aparecen parestesias; es un signo menos sensible que el de Phalen). Son tiles para el diagnstico el test de sensibilidad. En el 22% de los enfermos aumenta la distancia mnima para diferenciar dos

puntos, en un 70% disminuye la percepcin del diapasn de 256 Hz, y en un 83% disminuye el tacto con monofilamento de Semmes-Weinstein. Con vibrometra, se observa un 87% de aumentos del umbral en el pulpejo del dedo. El termotest y neurometer se han desechado prcticamente por ser muy engorrosos. El electromiograma y la medicin de la velocidad de conduccin localizan la compresin en la mueca y evalan la integridad neural y motora. Con la ecografa de mueca se puede observar un nervio mediano engrosado, y una alteracin de la relacin continente (tnel del carpo) y contenido (N. mediano). Si el STC es consecuencia de una fractura de mueca piede ser til la radiografa de mueca con vista del tnel carpal. El tratamiento del STC se escalona en funcin de la gravedad del sndrome: 17 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

18. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria En casos leves y moderados, la inmovilizacin con frula de mueca en posicin funcional para uso nocturno, que impide la flexin de la mueca durante el sueo, puede ser til. Tambin en estos casos pueden ser de utilidad tomar medidas ergonmicas y ocupacionales y las inyecciones de corticoides en el tnel del carpo. El tratamiento rehabilitador consistir en iontoforesis (con AINE o con dexametasona y lidocana), Ultrasonidos (pulsado 0,5-1 W/cm 2 1MHz, con pulsos 1:4, 10-15 min por sesin aprox. 20 sesiones; el US superficial (3MHz) no ha demostrado utilidad), y los ejercicios de deslizamiento tendinosos y nerviosos (Totten y Hunter) que tienen una evidencia moderada en alivio del dolor y movilidad de mueca. Parece que el lser y el TENS pueden ser tambin de utilidad. No hay estudios que comparen la eficacia de las ortesis con el tratamiento rehabilitador. En casos de STC moderados-severos o de inadecuada respuesta a tratamiento conservador se puede optar por el tratamiento quirrgico, con liberacin del nervio mediano en el tnel del carpo por exposicin directa o endoscpica. El tratamiento rehabilitador postquirrgico, si existe dolor postoperatorio, limitacin de movilidad de los dedos o tenosinovitis de los flexores podr consistir en TENS, lser /US en cicatriz, ejercicios precoces suaves de movilizacin de tendones flexores para evitar adherencias y en trabajo de flexibilizacin de la cicatriz. 6.10.e. Rama cutnea palmar La rama cutnea palmar es una rama sensitiva que se separa del mediano unos 5 cm antes de entrar en el canal carpiano, y se distribuye por la piel de la regin tenar. Se puede comprimir por un ganglin o por pulseras o guantes, pero generalmente es secuela de la Cx del tnel del carpo por atrapamiento del N. en la cicatriz. Si existe hipoestesia grave con un signo de Tinel muy positivo, probablemente existe neuroma. 6. 10. f. Rama motora recurrente tenar Es una rama motora del mediano que se acomoda en el borde del retinculo flexor en direccin a la eminencia tenar. Se puede comprimir por el uso repetido de herramientas o de un bastn que apoye en la eminencia tenar. Generalmente se produce un diagnstico tardo, al observarse una atrofia de la eminencia tenar. Su tratamiento es suprimir el apoyo desencadenante, y excepcionalmente una neurolisis quirrgica. 6. 10. g. Nervios digitales La compresin de estos nervios se produce por movimientos realizados con desviacin de los dedos o en los juegos de pelota. A veces tambin se produce por ocupacin de tnel intermetacarpiano por tenosinovitis o artropatas. Su compresin produce sntomas slo sensitivos, con disestesias y/o dolor en la mitad de uno o varios dedos. El dolor se agrava por la presin del espacio entre las cabezas de metacarpianos y

por la desviacin forzada del dedo. Esta neuropata tiene una evolucin benigna, respondiendo bien al tratamiento del proceso subyacente o a la infiltracin con anestsico local. 6.11. NERVIO CUBITAL. El nervio cubital nace de las races C7, 8 y T1, siendo la principal continuacin del fascculo medial del plexo braquial. En la axila discurre entre la arteria y vena axilar y a nivel del brazo medial a la arteria braquial. En la mitad del brazo atraviesa el tabique intermuscular medial y desciende por delante de la cabeza medial del trceps braquial. En el tercio distal del brazo discurre hacia atrs para colocarse entre el olecrann y el epicndilo medial, lugar frecuente de neuropatas compresivas del cubital. En el antebrazo desciende sobre el msculo flexor profundo de los dedos y en profundidad al flexor carpi ulnaris. A nivel de la mueca discurre lateral al FCU junto con la arteria cubital, recubiertos nicamente por piel y fascia. Desde aqu 18 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

19. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria alcanza la mano cruzando la superficie anterior del retinculo flexor lateralmente al pisiforme (Canal de Guyon) y cubierto por el msculo palmar corto, dividindose el nervio en sus ramos terminales superficiales y profundo. Inerva a los msculos Flexor Carpi Ulnaris, Flexor Digitorum Profundus 4 y 5, adductor Pollicis; Opp. Dig. Quinti, Flexor Digiti Quinti, Interossei dorsales y palmares y lumbricales 3 y 4. La compresin de este nervio se puede producir a varios niveles: 6.11.a. Nervios digitales 6.11.b. Rama motora palmar profunda Esta rama inerva a los msculos interseos y puede quedar atrapada por esclerosis de las estructuras palmares profundas o por garra repetida. Su lesin produce una atrofia de interseos dorsales, especialmente el primero. En la neurografa se puede observar un retraso de la conduccin entre el carpo y el primer interseo. El tratamiento es el de la lesin subyacente. 6.11.c. Sndrome del tnel ulnar o del Canal de Guyon El canal de Guyon o tnel lunar est limitado por el hueso pisiforme y ligamento pisiforme ganchoso (ulnar), gancho del hueso ganchoso y la insercin del lig. Carpal transverso (radial), y el ligamento carpal palmar (techo). Se describen hasta tres variedades de este sndrome en funcin del lugar de compresin nervioso. Esta compresin se puede producir de manera extrnseca en trabajadores que utilizan martillos neumticos, ciclistas en los que se comprime la regin hipotecar, etc. Tambin se puede producir de manera intrnseca por gangliones, fracturas locales, tumores... Clnicamente, desde el punto de vista sensitivo existir hipoestesia del borde cubital de la mano y del 4 y 5 dedos. Se produce una atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios nterseos, en menor medida de la eminencia tenar. No obstante, y segn la localizacin de la compresin, podemos tener una clnica con predominio sensitivo, motora o mixta. Son caractersticos el signo de Froment (Perdida fuerza de aductor del pulgar -n. cubital- se ve compensada por una flexin de articulacin interfalangica por el flexor pollicis longus -N. mediano-) y la mano del predicador o benedictino (garra del 4 y 5 dedos). El diagnstico de este sndrome es clnico, pudindose confirmar con estudios neurofisiolgicos. El tratamiento conservador se realiza con inmovilizacin con frula nocturna. En ocasiones se podrn asociar infiltraciones corticoideas y tratamiento rehabilitador (similar al descrito para el STC). En caso de ineficacia del tratamiento conservador hay que recurrir a la descompresin quirrgica. 6. 11. d. Rama cutnea dorsal La rama cutnea dorsal emerge del N. cubital unos centmetros antes de entrar en el canal de Guyon. Inerva el borde

cubital del dorso de a mano y la parte proximal tenar y de los ltimos dedos. Su compresin puede producirse por gangliones, adherencias quirrgicas o el apoyo repetido en una superficie dura al escribir. Tambin se puede lesionar por traumatismos directos en la estiloides cubital. Clnicamente se producen parestesias o hipoestesia en el borde dorsal de la mano con ausencia de signos motores. El signo de Tinel es positivo. Neurofisiolgicamente se puede ver un retraso de la conduccin de esta rama sensitiva. El tratamiento de esta lesin es la evitacin de los factores predisponentes. 19 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

20. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria 6.11. e. Atrapamiento del N. Cubital a nivel del canal epitrcleolecraniano El canal cubital se encuentra a lo largo de la cara medial del codo. El atrapamiento puede ocurrir en los orgenes y humeral del flexor ulnar del carpo o en el borde proximal del tnel cuando el nervio se desva con la flexin del codo. Tambin se puede producir una compresin directa cuando el nervio pasa a travs del septo intermuscular del trceps, braquial anterior y flexor largo de los dedos (arcada de Strudens). Se puede producir una compresin a nivel del surco epitrocleolecraniano con la fascia de Osborne, y tambin por inestabilidad crnica del nervio con subluxacin sobre la epitrclea (permitiendo que el nervio sufra en sus desplazamientos y se haga ms sensible a los traumatismos directos y a las presiones sobre el codo). Es importante recordar que el nervio cubital, en condiciones normales, se elonga del orden de 4,7 mm con la flexin del codo, por lo que pequeos atropamientos pueden producir muchos sntomas. En esta neuropata aparecen parestesias en la cara palmar (mitad cubital del 4 dedo y todo el 5) y en la dorsal del 1 y 2 dedos que se agravan con flexin de codo. El signo de Tinel es positivo por encima del arco epitroleoolecraniano. La prueba de hiperflexin del codo es positiva cuando reproduce las acroparestesias de los dedos 4 y 5. Los trastornos motores son ms tardos y progresivos, apareciendo torpeza de los dedos y debilidad de la mano para la presin, los signos del cruce (no es posible cruzar el dedo medio sobre el ndice) y el de Froment y la mano de predicador. En casos severos aparece una amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento de la mano por dficit y amiotrofia de los interseos y los dos ltimos lumbricales. El diagnstico es clnico principalmente. La radiografa de codo descarta procesos expansivos, fracturas, etc. El estudio neurofisiolgico mostrar una lentitud en la conduccin nerviosa, con latencia prolongada. El tratamiento conservador consistir en colocar una almohadilla en el codo o frula para sostener codo en flexin a 45 grados (continuo o en la noche). Si existe paresia se podrn prescribir ortesis activas con MCF en flexin y extensin asistida (extensor comn de los dedos). Se debe tratar con cinesiterapia para evitar rigidez de dedos, potenciando flexin de MCF, primero con mueca flexionada y los dedos en extensin y finalmente con la mueca en extensin. El tratamiento quirrgico (descompresin del nervio cubital y transposicin anterior subcutnea o submuscular) se indica en casos de atrapamiento severo, clnica motora y ausencia de eficacia de tres meses de tratamiento conservador. Es importante que una vez sentada la indicacin de tratamiento quirrgico, ste no se retrase para evitar un mayor dao nervioso. 6.11.f. Lesiones del nervio cubital traumticas Son secundarias a fracturas mal consolidadas del cndilo medial del hmero en nios, a fracturas desplazadas del condililo medial de nios y adultos o a luxaciones del codo. 6.12. NERVIO RADIAL El

nervio radial nace de las races C5,6,7,8 y T1. Es el ms grande del plexo braquial y es la principal continuacin de su fascculo posterior. En la axila se coloca detrs de la arteria axilar y en el brazo se coloca entre la arteria braquial y la cabeza larga del msculo trceps braquial. Desciende pegado al hmero por detrs en el canal de torsin, pasando entre los vientres musculares del trceps, en el tercio distal se hace anterior atravesando el tabique intermuscular lateral. Tras pasar el epicndilo lateral se divide en un ramo superficial y otro profundo, el primero desciende entre el braquiorradialis y el supinator y el ramo profundo atraviesa un arco 20 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).1314, 17-18/5/2.010.

21. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria fibroso que forma el supinador (Arcada de Frohse), continuando su recorrido distal hasta dar los ramos terminales. Inerva a los msculos Trceps braquial, Ancneo, Braquirradialis, Supinator, Extensor Carpi Radialis Longus y Brevis (ECRL y ECRB), Extensor Carpi Ulnaris (ECU), Extensor Digiti Comun (EDC), Extensor Digiti Quinti (EDQ), Extensor Indicis Proprius (EIP), Extensor Pollicis Longus y Brevis (EPL y EPB) y Abductor Pollicis Longus (APL). El nervio radial se puede lesionar en varias localizaciones: en la axila, en el brazo y en 1/3 proximal del antebrazo (tnel radial). En la exploracin es importante recordar que la supinacin del antebrazo con el codo en extensin slo la realiza el supinador corto, mientras que con el codo flexionado tambin interviene el bceps. Los objetivos del tratamiento rehabilitador de las lesiones del nervio radial son mantener el tropismo muscular y potenciar los msculos patticos. La cinesiterapia primero ser analtica y luego en gestos complejos, con movimientos sinrgicos de codo, mueca y dedos. La electroestimulacin puede ayudar a mantener el tropismo de la musculatura pattica. Las ortesis estn indicadas para evitar la deformidad de los dedos en flexin, manteniendo mueca y dedos en posicin funcional. Pueden ser pasivas o activas, con sistema de elsticos para trabajar extensin de mueca y dedos (primero se trabaja flexin dorsal de mueca con dedos flexionados y luego con mueca y MCF en extensin). Las lesiones distales del nervio radial tienen peor pronstico que las proximales y suelen requerir tratamiento quirrgico. 6.12. a. Lesiones del Nervio radial a nivel de la axila (parlisis de la muleta) Se producen por traumatismos, intervenciones quirrgicas y por la compresin producida por el uso de muletas axilares. Afectan a nivel motor a todos los msculos inervados por el radial (incluyendo el trceps). A nivel sensitivo, se produce una leve hipoestesia en cara posterior del brazo y antebrazo. 6.12.b. Lesiones del N. radial en brazo Las lesiones del nervio radial en el brazo se producen por compresin (generalmente extrnseca por luxaciones del codo, sndrome de Volkmann, neoplasias, hipertrofia de bolsas sinoviales, aneurismas, etc.) o por traumatismos (fractura de 1/3 medio de hmero). Tambin es caracterstica la lesin a nivel del brazo, en el surco de la espiral (parlisis del sbado por la noche o Honeymooner). Clnicamente, lo ms caracterstico es la mueca cada (por afectacin de todos los msculos inervados por el radial excepto trceps y ancneo) con poca clnica sensitiva. Aparece una prdida parcial o total de la extensin del codo, mueca y/o dedos dependiendo del nivel donde se produzca la lesin. El dficit sensitivo (si lo hay) se produce en la cara dorsal de la mano y zona posterior del brazo. Las lesiones por compresin habitualmente son neuroapraxias o axonotmesis, teniendo en general buen pronstico con tratamiento rehabilitador. Las

lesiones traumticas habitualmente requieren tratamiento quirrgico. 6.12. c. Sndrome del tnel radial, Sndrome del interseo posterior, Sd del supinador o de la arcada de Frohse. 21 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

22. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria El tnel radial va desde la interlinea articular hasta la entrada en el supinador (borde superior fibroso de la arcada de Froshe). La arcada de Frohse es una banda fibrosa de la parte proximal del fascculo superficial. Es una variante anatmica, que no aparece en el feto pero es frecuente en los adultos. Varias son las zonas posibles de compresin del N. radial: fibras de articulacin radiocapitelar, vasos radiales recurrentes, extensor corto radial del carpo, arcada de Frohse, origen del tensor supinador. En esta zona el nervio radial es muy mvil, y en supinacin el nervio se aleja de las inserciones del supinador, comprimindose con la contraccin del supinador y con la pronacin pasiva, que pone en tensin la arcada. Pueden ser causa de compresin del nervio radial en este nivel la compresin en la arcada de Frohse, lipomas, gangliones, sinovitis o por fracturas proximales del radio. Frecuentemente se produce por solicitaciones repetitivas. En el diagnstico diferencial de esta entidad hay que hacerlo con la epicondilitis, la neuralgia C7, el sndrome del compartimento de los extensores y la compresin del nervio musculocutneo. En los casos no traumticos, la clnica es progresiva, y se caracteriza por una paresia del extensor propio del 5 dedo que progresivamente se extiende a los otros dedos. Se puede observar una mano cada con leve desviacin radial al intentar extender la mueca. Tambin puede aparecer dolor al extender mueca y dedos mientras examinador flexiona pasivamente el dedo medio y a la a supinacin de antebrazo contraresistencia. El dolor se agrava al colocar un manguito neumtico en el brazo. El tratamiento conservador puede ser ortsico, con infiltraciones y/o con tratamiento conservador. Se pueden prescribir frulas con codo en flexin, antebrazo en supinacin y mueca y dedos en neutro (esto es importante para evitar la deformidad en flexin de dedos).El tratamiento rehabiltador habitualmente consiste en cinesiterapia mantener trofismo y potenciar msculos patticos, ultrasonidos en modo pulstil o sin sonoforesis con AINES o corticoides en tnel radial, electroestimulacin (colocando los electrodos a la salida del canal de torsin) y electroterapia analgsica. Si no existe mejora en tres meses hay que valorar el tratamiento quirrgico (neurolisis por va anterior). 6.12.d. Compresin de la rama superficial radial a nivel de la mueca o Sd. Wartenberg A esta neuropata tambin se le conoce como el sndrome del reloj de pulsera. Se produce por compresin extrnseca (pulseras) o intrnseca (gangliones, tumores, ) de la rama superficial radial. Slo da clnica sensitiva, con parestesias, quemazn o anestesia en cara dorsal de la mano. Los sntomas se incrementan con la desviacin cubital y radial o con la pronacin forzada de la mueca. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con la tenosinovitis De Quervain y la rizartrosis. El tratamiento habitual es conservador. 7. LESIONES NERVIOSAS DEL MIEMBRO INFERIOR 7.1. NEUROPATAS INGUINALES Se denominan as a las neuropatas de los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal y genitofemoral. Frecuentemente se asocian a ciruga abdominal (herniorrafias inguinales, apendicectomas, incisiones de Phannenstiel, ciruga plvica, y a disfuncin del suelo plvico y dolor miofascial. Tambin a roturas musculares abdominales o diastasis musculares. En estas neuropatas los estudios neurofisiolgicos son de escasa rentabilidad diagnstica. La electromiografa

de la musculatura abdominal inferior slo muestra anomalas en 50%. La VCM no est validada en esta patologa. 7.1.1. Neuropata ilioinguinal 22 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

23. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria El N. ilioinguinal (L1L2, mixto) emerge del borde lateral del m. psoas, discurre por la porcin interna de la pared abdominal en situacin caudal al N. iliohipogstrico. En este trayecto cursa adyacente al margen anterior de la cresta ilaca y atraviesa la fascia y msculos transverso abdominal y oblcuo interno, a los que inerva. Posteriormente se hace superficial, proporcionando inervacin sensitiva de la piel situada sobre el ligamento inguinal, la base del escroto o labios mayores y la porcin superomedial del muslo. Su lesin produce dolor neuroptico en el el rea del nervio ilioinguinal, con parestesias a la salida del canal inguinal y medial a la espina ilaca anterior. El dolor se incrementa con la flexin de cadera y la activacin de los msculos abdominales (signo de Carnett) y con la extensin y rotacin del tronco (Madura, 2005). A menudo se asocia a neuropatas de los nervios iliohipogstrico y genitofemoral. El tratamiento farmacolgico con frmacos para el dolor neuroptico (antidepresivos tricclicos, gabapentina, pregabalina, ) es poco efectivo. Tampoco lo son los corticoides. El tratamiento rehabilitador consiste en movilizaciones titulares, flexibilizacin precoz de la herida quirrgica, electroterapia analgsica (TENS, lser de baja intensidad) y el tratamiento del s-indrome miofascial asociado (si lo hibiese), adems de la potenciacin de la musculatura deficitaria (especialmente la abdominal). Los bloqueos del Nervio ilioinguinal (TAP) son la medida de tratamiento ms efectiva. Pueden ser necesarios varios bloqueos (4-7), y de varios nervios de la ingle. Se pueden hacer con referencias anatmicas, o bajo ecografa. En casos de ineficacia de los anteriores tratamiento se puede realizar una neurectoma o bien tratar con procedimientos de neuromodulacin. 7.1.2. Neuropata iliohipogstrica El nervio iliohipogstrico se forma por la unin del ramo ventral de L1 y una pequea contribucin de D12. Se dispone entre el oblcuo interno y el transverso del abdomen, pasa por el oblcuo externo 2-3 cm por encima del ligamento inguinal e inerva la pie superior del pubis. Su lesin se manifiesta por dolor pericicatricial. Los tratamientos de esta neuropata son similares los de la anterior, siendo el tratamiento ms efectivo el bloqueo ilioinguinal. 7.1.3. Neuropata gnitofemoral El nervio gnitofemoral sale de los ramos ventrales L1 y L2. Desciende por la superficie ventral del psoas y despus se divide en las ramas femoral y genital. La rama femoral corre lateral a la arteria femoral e inferior al ligamento inguinal. La rama genital pasa por el canal inferior al cordn espermtico para inervar a los labios mayores/ escroto y el muslo adyacente. Clnicamente se caracteriza por hipoestesia en la cara anterior del muslo por debajo del ligamento inguinal. Los tratamientos de esta neuropata son similares los de la anterior, siendo el tratamiento ms efectivo el bloqueo gnitofemoral, con referencias anatmicas o bajo ecografa. 7.2. LESIONES DEL PLEXO LUMBOSACRO El plexo lumbar est formado por las races de L1 a L4 y el sacro por las races L4 a S4. Se puede lesionar por compresiones por tumores, hematomas retroperitoneales, traumatismos obsttricos. Tambin se puede afectar por diabetes, neuralgia amiotrfica, Los sntomas van a depender de las races que se afecten y del mecanismo lesional. 23 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 1718/5/2.010.

24. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria El pronstico de la lesin del plexo braquial va a depender del grado de lesin nerviosa y etiologa. El tratamiento es habitualmente conservador,salvo en casos traumticos, y de larga duracin. 7.3. NEUROPATA GLTEA El N. glteo superior (L4-S1) discurre entre los msculos glteo medio y menor a los que inerva, adems del msculo tensor de la fascia lata. Su funcin es la abduccin del muslo y rotacin interna de la cadera. Se puede lesionar por fracturas plvicas, de cotilo o artroplastias de cadera. Su lesin provoca marcha en Trendelenburg (descenso de la hemipelvis afecta al levantar la pierna por paresia del glteo medio). El tratamiento rehabilitador consistir en la potenciacin de la musculatura plvica para conseguir marcha ms fisiolgica y en a electroestimulacin del glteo medio. 7.4. NEUROPATA PUDENDA El nervio pudendo se origina en los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4, siendo S3 el segmento de mayor contribucin. Tiene fibras sensitivas, autonmicas, y motoras que transporta las seales desde y hacia los genitales, zona anal y la uretra. El nervio pudendo tiene tres sectores: el primero est comprendido desde su origen hasta la regin presacra (no recibe contribucin de S1 y S5. El segundo corresponde al canal infrapiriforme. Inmediatamente despus de su comienzo, el nervio pudendo penetra la regin gltea bajo el msculo piriforme y cruza alrededor del extremo final del ligamento sacroespinoso, contactando con el ligamento sacrotuberoso. En este punto se produce el 70% de los atrapamientos de este nervio. El tercer segmento corresponde al canal pudendo o tambin conocido como canal de Alcock. Despus de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el nervio pudendo se desplaza bajo el msculo elevador del ano, a lo largo de la tuberosidad isquitica, en una vaina de la aponeurosis del msculo obturador interno que forma el canal de Alcock. Es la segunda localizacin de atrapamiento. El nervio pudendo posee tres ramas terminales: el nervio rectal inferior, el nervio perineal y el nervio dorsal del cltoris/pene. La neuropata pudenda es ms frecuente en mujeres (2/3), habitualmente secundaria a traumatismo directo (en ciclismo, hpica, sillas duras o ciruga plvica), por compresin por miomas uterinos o en el canal del parto y por inestabilidades sacroiliacas. Habitualmente se asocia a sndrome miofascial del msculo piramidal, del elevador del ano y obturador interno. Los sntomas predominantes son dolor y sensacin de ardor o quemazn en la zona del perin. El dolor puede ser uni o bilateral y se presenta en el recto, perin, la uretra y / o los rganos genitales y en ocasiones se irradia a los muslos. El dolor es permanente, diario y empeora en la posicin sentada. Es tpica la sensacin de alivio al sentarse en el WC. El dolor disminuye cuando se esta de pi o acostado. Tambin pueden aparecer tenesmo anal y urinario y polaquiuria. La sensacin de malestar en el recto alientan al paciente a multiplicar sus deposiciones que se traducen en el agravamiento de los sntomas inciales. En hombres, la eyaculacin es dolorosa y la ereccin es menos firme y en ocasiones no hay ereccin. En mujeres, aparece vaginismo, vulvodinia, anorgasmia, sequedad vaginal, En la exploracin fsica, el tacto rectal persigue reproducir el dolor al tocar el ligamento sacroespinoso. Por lo general, el bulbo-cavernoso y anal reflejo no se ven afectados. Se considera que un descenso del suelo plvico > 2 cm. durante el pujo incrementa el riesgo de neuralgia del pudendo. El Skin Rolling Test o prueba de la pinza rodada consiste en desplazar la piel y el tejido celular subcutneo desde el ano hacia el

pubis, sobre el trayecto de las ramas de nervio pudendo. Al realizar esta maniobra se producir el dolor por la inervacin del nervio. Dentro de las pruebas complementarias, la RMN descarta otras causas de compresin. La latencia motora distal del nervio pudendo slo examina la funcin motora del nervio. Para 24 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

25. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria realizarla, el nervio pudendo se estimula elctricamente en el interior del recto (o de la vagina), con un guante con un electrodo en su punta. Los frmacos para el dolor neuroptico son poco efectivos en esta patologa. Los bloqueos nerviosos del pudendo pueden ser diagnsticos o teraputicos. Se realiza guiados por TAC, ecografa o por tacto, de manera unilateral o bilateral y en las zonas de conflictos (pinza ligamentaria y canal de Alcock). El tratamiento rehabilitador habitualmente consiste en electroterapia intracavitaria, adems de la potenciacin muscular de la musculatura del suelo de la pelvis. La ciruga tiene buenos resultados (aproximadamente 70%), y puede realizarse con una tcnica transgltea, transperineal o transisquiorrectal. 7.5 NERVIO OBTURADOR. El N. obturador (L2-L4) atraviesa el psoas y el agujero obturador para inervar el msculo pectneo, el aductor mayor, el aductor menor y el grcilis. Frecuentemente se lesiona con el crural en fracturas plvicas o hernias del agujero obturador. Su lesin se manifiesta por una prdida de fuerza de aduccin de cadera y alteraciones de sensibilidad en la cara interna del muslo. El tratamiento de la neuropata del nervio obturador es el etiolgico, aunque los bloqueos del nervio pueden ser tiles. 7.6. MERALGIA PARESTSICA O SNDROME DE ROTH. Se denomina as al atrapamiento del N. femorocutneo o cutneo femoral lateral (L2-L3) (exclusivamente sensitivo) en la espina ilaca superior a su paso por el ligamento inguinal o distalmente, cuando atraviesa la fascia lata. Entre las causas de este sndrome estn la compresin del nervio en su salida por obesidad o por ortesis raqudeas, adems de por traumatismos directos. Clnicamente se caracteriza por dolor y disestesias en la cara anterolateral del muslo, que no se inician en columna lumbar y se agudizan por la presin digital del punto de la espina ilaca AS y por con la bipedestacin prolongada o maniobras de extensin de la cadera y disminuyen con la flexin de la articulacin. El diagnstico es sobre todo clnico. Los estudios neurofisiolgicos pueden mostrar un retraso de la velocidad de conduccin sensitiva del femorocutneo u de los potenciales evocados somatosensoriales por estimulacin cutnea. El tratamiento se basa en la correccin de las medidas desencadenantes y en evitar las posturas en extensin de la cadera. El tratamiento farmacolgico suele menos efectivo que los bloqueos nerviosos con anestsico local. En casos rebeldes se puede plantear una liberacin quirrgica. 7.7. NEUROPATA CRURAL-FEMORAL El nervio crural (L2L4) es un nervio mixto, que acompaa al psoas hasta el arco crural, atraviesa el ligamento inguinal y contina por el tringulo de Scarpa para inervar el msculo sartorio, el pectneo, el ilaco, el cudriceps y finalmente forma el nervio safeno. Es responsable de la flexin y rotacin externa de la cadera y de la extensin de la rodilla, adems de la sensibilidad de la cara anterior del muslo y regin interna de la pierna. El nervio crural se puede lesionar en ciruga abdominal, traumatismos plvicos, artroplastias cadera, hematomas y tumores retroperitoneales. El tratamiento rehabilitador consiste en la potenciacin de la musculatura partica con cinesiterapia y electroestimulacin y en el

uso de ortesis estabilizadora de rodilla. El tratamiento quirrgico consiste en eliminar la causa de la compresin. 7.8. NERVIO CITICO 25 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

26. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria El N. citico (L4-S3) nace de los troncos posteriores del plexo lumbosacro en la pelvis, pasa por el agujero citico mayor, atraviesa en profundidad la nalga para avanzar por la cara posterior del muslo y en su tercio distal se divide en el nervio citico poplteo externo (CPE) y el citico poplteo interno (CPI). Es el responsable de la inervacin motora de isquiotibiales y de todos los msculos de la pierna y pie. Sensitivamente inerva la regin posterior del muslo, la zona posteroexterna de la pierna y del pie. Su parlisis da lugar a dificultad para la flexin de la rodilla, adems de afectarse en mayor o menor grado todos los msculos de la pierna y del pie. Cuando la parlisis es incompleta la clnica se localiza ms en el CPE (que forma los 2/3 del tronco principal). Hay que recordar que cuando adems de los msculos de la pierna estn afectados los glteos y rotadores externos de la cadera hay que sospechar una lesin del plexo. 7.8.1. Generalidades La lesin del nervio citico se puede producir en fracturas de la pelvis, fracturas-luxaciones de cadera o mecanismos compresivos a nivel de la nalga (tumores o por el sndrome del piramidal). El tratamiento rehabilitador es muy largo (hasta 2 aos) y muchas veces insatisfactorio. Se potencia la musculatura pattica y se reeduca marcha con ortesis. Los bloqueos teraputicos slo estn indicados en fases secuelares, con dolor neuroptico. Se pueden hacer con referencias anatmicas (usando las aproximaciones de Manssur y Raj), o guiados por ecografa (va proximal, en nalga, o distal, en hueco poplteo) o TAC. 7.8.2. Sndrome del piramidal o piriforme. El msculo piramidal se origina en la cara anterior del sacro y se inserta en el trocnter mayor del fmur. Est inervado por los nervios sacros S1 y S2. Tiene funcin de rotador externo de la cadera y abduccin. El sndrome del piramidal es la compresin del nervio citico por el msculo piriforme. Existe una predisposicin anatmica a padecer este sndrome. Es ms frecuente en mujeres (6:1), por tener un mayor ngulo Q (16 de media frente a 12 de los varones). Tambin predisponen a parecer este sndrome la presencia de hiperpronacin del pie, dismetras (habitualmente el miembro ms corto se hipertrofia), torsin plvica, escoliosis, hiperlordosis lumbar, desequilibrios musculares Lesiones musculares que afecten al piriforme tambin pueden producir este sndrome, como traumatismos, ejercicios intensos o repetidos, inyecciones intramusculares... La denominada citica del corredor, que se debe a sobrecarga de entrenamiento, correr en suelos duros, no hacer estiramientos, etc., es una variedad frecuente de este sndrome. Existen causas indirectas del sndrome del piramidal, como pueden ser la patologa regional sacroilaca, tumores plvicos, antecedentes de ciruga del raquis, trastorno intervertebral lumbar, etc. Tambin las posturas forzadas (como permanecer de pie apoyados sobre un solo pie, sentarse con las piernas cruzadas, subir y bajar escaleras, conducir - por la sobrecarga mantenida de la cadera en flexin y abduccin-) pueden producir esta neuropata. El dolor del sndrome del piramidal es descrito como un dolor sordo, intenso, de caractersticas punzantes o quemantes en la nalga, y que se irradia hacia los dos tercios superiores del muslo, raramente sobrepasando la rodilla. El dolor reaparece con la sedestacin, la conduccin, la bipedestacin y la marcha. En la exploracin se localiza un punto gatillo piramidal en

la lnea que une espina ilaca postero-superior con troncnter mayor. El punto doloso se localiza 2 cm. por debajo de esta lnea sobre su perpendicular mediana. 26 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

27. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Con el paciente en decbito supino se pueden explorar el signo de Lassegue (que puede ser o no positivo), el test de Freiberg (rotacin interna forzada), el test de Pace (el paciente resiste al examinador hacia la rotacin externa y abduccin de la cadera) y el de Beatty (con la cadera flexionada, se realiza una abduccin del muslo afectado, manteniendo esa posicin unos segundos). Con el paciente en decbito prono se puede reproducir el dolor con el miembro inferior en rotacin interna pasiva y flexin a 90. Tambin con la contraccin contra resistencia interna aplicada por encima del maleolo interno. Con el paciente de pie, se puede realizar el test de flexin anterior del tronco en tres posiciones (pies rectos, en rotacin interna y externa), apareciendo el dolor de forma precoz con los miembros inferiores en rotacin interna (porque se incrementa la tensin en el msculo piramidal), y de forma tarda en rotacin externa. El test de Mirkin consiste en la inclinacin del paciente lentamente hacia al suelo estando en bipedestacin con las rodillas rectas, y presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio citico cruza al msculo piriforme, produciendo dolor que se extiende por cara dorsal del muslo. Las pruebas complementarias permiten confirmar el diagnstico de sndrome del piramidal, excluyendo patologa raqudea. La radiografa simple de pelvis y de articulacin sacroilaca es indispensable, especialmente en ciruga raqudea o artroplastia de cadera, y permite valorar la estructura sea (lesiones osteolticas, fracturas, afectacin de sacroilacas, osificaciones ectpicas,), y si existen alteraciones morfoestticas (ngulo Q, escoliosis, dismetras), aunque habitualmente no muestra alteraciones de significado patolgico. La ecografa permite visualizar en tiempo real compresin del nervio por el msculo, adems de permitir la realizacin de punciones ecoguiadas. La TAC permite valorar la anatoma local, los lmites seos y musculares de los formenes supra e infrapiriformes y del N.citico en todo su trayecto. La RMN permite descartar procesos expansivos, masas, miositis, localizacin extraplvica de endometriosis, dilatacin varicosa de venas glteas, etc. Los estudios neurofisiolgicos son imprescindibles, y permiten evaluar el sufrimiento del nervio citico, diferenciar entre afectacin troncular y radicular y precisar el nivel de compresin. Habitualmente, en el sndrome del piramidal, se afecta sobre todo la rama peronea. El diagnstico diferencial del sndrome del piramidal hay que hacerlo con las lumbalgias/ lumbociticas, con las lesiones que comprimen el nervio citico (infecciones, tumores, ), con la patologa sacroilaca, la bursitis trocantrica y con las radiculopatas. Son signos de alarma en este sndrome la presencia de incontinencia de esfnteres, las alteraciones de la marcha y el sndrome de cola de caballo. La presencia de estos signos obliga a su remisin al Servicio de Urgencias. El tratamiento preventivo del sndrome del piramidal consiste en corregir y evitar las causas predisponentes y subyacentes en la medida que sea posible. El tratamiento mdico con AINES, relajantes musculares, hielo local y analgsicos es efectivo en aproximadamente 2/3 de los casos. El tratamiento rehabilitador consiste en tcnicas de terapia manual (manipulaciones vertebrales/sacroiliacas), estiramientos y ejercicios especficos que el paciente podr realizar en su domicilio, potenciacin de la

musculatura deficitaria, con ejercicios y con electroestimulacin y electroterapia analgsica. Las infiltraciones de puntos gatillo del piramidal (por referencias anatmicas, o guiadas por ecografa o TAC), con anestsico local o toxina botulnica tienen habitualmente buen resultado. El tratamiento quirrgico mediante la liberacin del nervio se ha de hacer si existe fracaso de los otros tratamientos y si se demuestra el compromiso del nervio citico en el canal infrapiriforme. 7.9. NEUROPATA DEL CITICO POPLTEO EXTERNO El nervio citico poplteo externo (CPE) pasa por un arco fibroso que une el msculo peroneo largo y el sleo, a 2 cm. de la cabeza del peron. Se divide en dos ramas: el N. peroneo 27 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).1314, 17-18/5/2.010.

28. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria superficial y el tibial anterior. El nervio del tibial anterior inerva el msculo tibial anterior y todos los extensores de los dedos. El CPE se puede lesionar en varias localizaciones: 7.9.1. Lesin en la cabeza o cuello del peron El CPE se puede daar por traumatismos, posturas de compresin mantenidas, compresiones agudas por contraccin brusca de los msculos peroneos durante una torcedura de tobillo, compresiones por yesos, tracciones, barandillas de camas, etc. Clnicamente su lesin se caracteriza por el pie cado, con los dedos en forma de garra, hipoestesia en el dermatoma del CPE y marcha en estepage. El tratamiento rehabilitador se basar en cinesiterapia para mantener la movilidad de tobillo y pie, evitando el equino, la potenciacin de los dorsiflexores del pie mediante ejercicios y electroestimulacin y el uso de ortesis antiequino. El tratamiento quirrgico consistir en la liberacin del nervio en la cabeza del peron, y en casos severos, transposiciones con el tibial posterior y/o artrodesis de tobillo. 7.9.2. Sndrome de la celda del tibial anterior El N. peroneo profundo o tibial anterior (rama del CPE) pasa por debajo del msculo peroneo lateral largo, hacindose externo por delante del msculo tibial anterior e inervando dorso del pie. Se puede ver comprimido en la celda del tibial anterior, por edema de la musculatura anteroexterna de la pierna por sobrecargas o traumatismos. Clnicamente se caracteriza por dolor, tensin y cambios inflamatorios en compartimiento anteroexterno de la pierna, con paresia de los msculos dorsiflexores del pie y del hallux y disminucin de sensibilidad del primer espacio interseo. El tratamiento del sndrome de la celda del tibial anterior es quirrgico de urgencia. 7.9.3. Ramos cutneos dorsales del pie Estos ramos se pueden atrapar por el uso de calzado alto o estrecho. Clnicamente se producen parestesias, disestesias o hipoestesia en dorso del pie y hallux. 7.10. NERVIO CITICO POPLTEO INTERNO El nervio citico poplteo interno (CPI) abandona el hueco poplteo con el nombre del N. tibial posterior, pasa por debajo del sleo y de los gemelos para inervar a estos msculos, adems de los flexores largos de los dedos y del tibial posterior. Pasa por debajo del retinculo flexor y se divide en tres ramas: el n. plantar interno, el N. plantar externo y el N. calcneo (slo sensitivo). Estas ramas inervan los flexores cortos de los dedos, los lumbricales, el cuadrado plantar. El nervio citico poplteo interno se puede lesionar en varios niveles: 7.10.1. Lesiones altas Se pueden producir por luxaciones de rodilla, fracturas supracondleas de fmur o fracturas tibiales. 7.10.2. Sndrome de la arcada del sleo En este sndrome, el nervio queda comprimido bajo la arcada tendinosa del sleo, por encima de la membrana intersea. La causas ms frecuentes son los quistes poplteos, y los 28 I Jornadas de

Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

29. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria movimientos de flexin de tobillo repetidos (en bailarines, maquinistas, ). Clnicamente se manifiesta por una paresia de los msculos responsables de la flexin e inversin del pie y separacin de dedos. 7.10. 3. Sndrome del tnel tarsal. Es la neuropata compresiva del n. Tibial posterior a su paso posterior del maleolo medial. El tnel tarsal est esta formado por el arrollamiento del retinaculo flexor alrededor de la cara posterior del maleolo medial. El nervio tibial posterior se puede comprimir por gangliones, quistes sinoviales, lipomas, secuelas de traumatismo grave, varicosidades venosas graves, tenosinovitis o tumor dentro del nervio (50% idiopatico). El nervio tibial posterior se puede comprimir y estirar con la carrera o marcha si existen alteraciones estticas y dinmicas del pie (pies cavos, planos, hiperpronacin, ). Tpicamente la clnica comienza con dolor y sensacin de objeto debajo de los dedos y/o de la planta del pie. Los pacientes sienten como si llevaran el calcetn o la media muy apretados. Habitualmente ocurre durante la marcha o carrera, y persiste despus de parar la actividad. Es ms frecuente en corredores, El signo de Tinel es positivo en la regin del nervio y en ocasiones existe una perdida de la sensacin y de la discriminacin de dos puntos. El diagnstico es principalmente clnico, observndose la presencia de alteraciones estticas del pie, signo de Tinel + y dolor a la palpacin del tnel del tarso y alteraciones en la sensibilidad vibratoria del pie. Las pruebas complementarias ms tiles pueden ser los estudios neurofisiolgicos (Velocidad de conduccin y electromiograma), las radiografas del seno del tarso y el anlisis computadorizado de la marcha /plantillas baropodomtricas. El tratamiento de este sndrome es conservador generalmente, con antinflamatorios, inyecciones de corticoides, inmovilizacin con ortesis pie-tobillo y ortesis plantares si existen alteraciones morfodinmicas del pie. El tratamiento quirrgico (descompresin del nervio/neurolisis) se realiza slo en casos de nula mejora con el tratamiento conservador. Tras la ciruga, se recomienda la inmovilizacin con vendaje compresivo y que el paciente no apoye durante tres semanas, para iniciar posteriormente apoyo progresivo. El pronstico de este sndrome depende de cuntos nervios estn lesionados (plantar lateral y medial). 7.10. 4. Neuroma de Morton Es un padecimiento doloroso de la cara plantar de la parte anterior del pie, generalmente afectando al segundo o tercer espacio interdigital. Es 10 veces ms frecuente en mujeres que en hombres, por el calzado con tacn. A nivel del nervio por la compresin se producen cambios que se presentan distalmente al ligamento metatarsiano transverso, por una traccin constante del nervio contra el ligamento. Se observan signos de degeneracin nerviosa y depsitos de fibrina. Aparece dolor sobre la cara plantar del pie que se irradia al espacio interdigital y se agrava con la deambulacin y alivian con el reposo. El uso de tacn alto aumenta el dolor. En la exploracin con el paciente de pi ocasionalmente se puede observar un quiste interdigital que desva los dedos. Con el paciente sentado hay que examinar cuidadosamente el pie, especialmente el tercer espacio interdigital entre las cabezas de los metatarsianos. El diagnstico es clnico principalmente. En la radiografa simple se puede ver a veces una desviacin de la articulacin metatarsofalngica. La ecografa permite visualizar directamente el neuroma en el espacio interdigital. Su tratamiento es conservador, recomendando el uso de zapatos amplios, con menos tacn y de material suave. Las ortesis plantares con barra retrocapital

pueden aliviar los sntomas. La 29 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).1314, 17-18/5/2.010.

30. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria infiltracin corticoidea resulta curativa en muchas ocasiones. Rara vez es necesaria la excisin quirrgica del nervio. 8. ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS EN EL AMPUTADO Las compresiones nerviosas en el amputado son frecuentes. Se pueden producir porque el encaje de la prtesis puede comprimir diferentes nervios en puntos de mayor presin o trayecto superficial. Es necesario comprobar peridicamente la prtesis y corregir estos puntos de compresin. 9. BIBLIOGRAFA PARA PROFUNDIZAR 1. Alczar Alczar F. Rehabilitacin de las polirradiculoneuritis y Neuropatas perifricas. En Miranda Mayordomo JL. Rehabilitacin Mdica. Madrid. Aula Mdica. 2004. Pp. 319-332. 2. Alonso lvarez B. Neuropatas perifricas por atrapamiento. En Snchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitacin y Medicina Fsica.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327. 3. Plaja J. Neuropatas por atrapamiento. En Analgesia por medios fsicos. Madrid. Interamericana- McGrawHill. 2003. Pp. 405-434. 4. Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnstico. Valladolid. Universidad de Valladolid. 1996 5. Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Lesiones Nerviosas Perifricas. En Juan Garca FJ. Tercer curso intensivo de Revisin en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Tomo II. Pp 950971. La versin electrnica de esta ponencia, en formato Powerpoint, incluye mltiples ilustraciones, que no se muestran en esta versin en texto. Esta versin se puede ver en los siguientes nexos: http://medicinafisicayrehabilitacion.blogspot.com/2010/05/neuropatias-perifericaspor.html http://medicinafisicayrehabilitacion.blogspot.com/2010/05/neuropatias-poratrapamiento-del.html http://medicinafisicayrehabilitacion.blogspot.com/2010/05/generalidades-acerca-de-lasneuropatias.html 10. AUTOEVALUACIN 1. En relacin con las neuropatas del nervio citico poplteo interno seale la respuesta incorrecta: a. El nervio citico poplteo interno se puede afectar a nivel de su tronco primario, a nivel de la arcada del sleo, en el tnel tarsal o en sus ramas interdigitales. b. El sndrome de la arcada del sleo se caracteriza por la paresia de los msculos responsables de la flexin e inversin del pie y separacin de dedos. c. Las lesiones del citico poplteo interno se pueden producir por luxaciones de rodilla, fracturas supracondleas de fmur o fracturas tibiales d. Es la lesin ms frecuente cuando el nervio citico mayor est afectado. 2. Seale la lesin nerviosa perifrica de peor pronstico: a. Bloqueo nervioso transitorio por isquemia b. Neurotmesis c. Neuroapraxia d. Neuropata grado III de Sunderland 3. Seale la respuesta incorrecta: a. En el Sndrome de Roth el diagnstico es fundamentalmente clnico. b. El tratamiento con infiltraciones en el neuroma de Morton habitualmente es curativo. c. Las neuropatas crurales frecuentemente se benefician de ortesis antiequino. d. El tratamiento de la neuralgia parestsica se basa en la correccin de las medidas desencadenantes. 4. Seale la respuesta correcta: 30 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 1718/5/2.010.

31. Neuropatas perifricas por atrapamiento. Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria a. Tras la lesin nerviosa, la degeneracin antergrada ocurre a partir de las 48-72 horas. b. La velocidad de regeneracin axonal es constante, en torno a 1 mm por da. c. La axonotmesis es la rotura del axn con continuidad del tubo endoneural d. Todas son correctas. 5. En un paciente con citica del corredor, seale la respuesta incorrecta: a. Se debe prohibir la prctica deportiva, sustituyndola por un trabajo de musculacin en gimnasio. b. Se deben corregir las desviaciones del retropi y las dismetras. c. En ocasiones, las infiltraciones del piramidal pueden ser tiles. d. Habitualmente se debe a que se debe a errores de entrenamiento. 6. En el sndrome del tnel del carpo no es cierto que: a. En los casos graves, el uso de frulas nocturnas en posicin funcional pueden ser tiles. b. Es tpico el signo de Pryse-Phillips. c. En un 83% de los pacientes disminuye el tacto con monofilamento de Semmes-Weinstein. d. El signo de Phalen es el ms sensible para el diagnstico. 7. Seale la respuesta correcta: a. En el sndrome de Kiloh-Nevin el tratamiento habitualmente debe ser quirrgico. b. En el sndrome del pronador redondo, el dolor se presenta en la zona proximal den antebrazo. c. En el sndrome del interseo anterior puede existir la imposibilidad de realizar signo OK con l mano. d. Todas las anteriores son correctas. 8. Seale la respuesta incorrecta: a. En la neuropata del nervio musculocutneo se produce dolor en la cara externa del codo. b. El sndrome del espacio cuadriltero se debe a la compresin del nervio torcico largo a nivel de la axila. c. La maniobra de Roos es la ms especfica para el sndrome de la escotadura cervicotoracobraquial. d. El sndrome de Parsonage Turner suele tener buen pronstico. 9. El diagnstico diferencial del sndrome de la arcada de Frohse con todas estas entidades excepto con: a. Epicondilitis b. Neuralgia C7 c. Epitrocleitis d. Compresin del nervio musculocutneo. 10. Con respecto a las neuropatas inguinales, seale la respuesta incorrecta: a. La hipoestesia en la cara anterior del muslo por debajo del ligamento inguinal siempre se produce por hernias discales L5-S1. b. Frecuentemente se asocian a ciruga abdominal. c. Los estudios neurofisiolgicos son de escasa rentabilidad diagnstica. d. La neuropata del nervio gnitofemoral se caracteriza por hipoestesia en la cara anterior del muslo por debajo del ligamento inguinal. SOLUCIONES. PREGUNTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RESPUESTA D B C D A A D B C A 31 I Jornadas de Actualizacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin Sociedad Canaria de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SOCARMEF).13-14, 17-18/5/2.010.

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