Dr.

Flix Antnio Insaurriaga dos Santos Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Videolaparoscpica e Geral Endoscopia Digestiva

FICHA CLNICA COMPLEMENTAR N.0________ Caro Cliente. Na tentativa de evitar qualquer tipo de desencontro de informaes ou perda de algum item que possa fazer diferena no procedimento cirrgico que ir se submeter , solicito o preenchimento das informaes abaixo. Obrigado. PACIENTE: ENDEREO COMERCIAL: HISTRIA MDICA :

Para responder as seguintes perguntas, marque com um circulo SIM ou NO, de acordo com a resposta correspondente. Este Formulrio ser arquivado em carter CONFIDENCIAL. Estes dados tm relao direta com sua sade fsica e mental.
Sexo ( Idade ( ) ) anos Estatura ( )m Raa ( Peso ( ) sim sim no no )kg.

1. Tem boa sade geral ? 2. Apresentou alguma mudana na sade no ltimo ano?

3. Minha ltima consulta mdica foi em ................../......................./.................... 4. Est sendo atendido por algum mdico ? - Em caso afirmativo, por qual motivo ? sim no

5. O nome, endereo e telefone de seu mdico : Nome:

Endereo/bairro/cidade/cep: Telefone : ( ) - ______________________ fax ( ) - ____________________

6. J sofreu de alguma doena grave com interveno cirrgica ? Em caso afirmativo, explique:
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7. Foi hospitalizado ou sofreu algum transtorno grave nos ltimos 5 anos? Em caso afirmativo, explique:

SISTEMA CARDIOVASCULAR 1. Solicitamos indicar as doenas j constatadas, assinalando as opes por meio de crculos: a) problemas de corao cardacos d) insuficincia coronria congnitas b) trombose ou embolia e) leses de vlvulas cardacas c) ataques f) cardiopatias

2. Cardiopatia reumtica, sopro do corao 3. Dor no peito aps esforo fsico 4. Falta de ar aps exerccio leve 5. Suas pernas incham ? 6. Usa mais de um travesseiro para dormir ? 7. Usa marcapasso ? 8. Tem problemas de presso arterial Alta.......................... SISTEMA NERVOSO CENTRAL 1. Tem ou teve alguma vez: a. Epilepsia b. Desmaios c. Convulses d. Alteraes emocionais 2. Faz algum tratamento para os nervos

sim sim sim sim sim sim sim Baixa......................

no no no no no no no

sim sim sim sim sim

no no no no no

SISTEMA RESPIRATRIO
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1. Tem resfriado ou tosse persistente ? 2. Tem ou teve alguma vez tuberculose ? 3. H antecedentes de tuberculose em sua famlia ? 4. Tem sinusite ou problemas sinusais ? 5. Tem enfisema, bronquite crnica ou asma ?

sim sim sim sim sim

no no no no no

APARELHO DIGESTIVO 1. Tem lcera de estmago ? 2. Tem ou teve alguma vez: hepatite ? ictercia ? doenas do fgado ? 3. J vomitou sangue alguma vez ? 4. Tem diarria ? sim sim sim sim sim sim no no no no no no

SISTEMA ENDCRINO 1. Sofre de diabetes ? 2. Algum de sua famlia tem diabetes ? 3. Urina mais de 6 vezes ao dia ? 4. Sente pouca sede ou tem secura de boca? 5. Tem hipotireoidismo ou hipertireoidismo ? no SISTEMA HEMATOLGICO 1. Sofre de anemia, anemia hemoltica ou transtornos sanguneos ? 2. Tem antecedentes familiares de alteraes sanguneas ? 3. hemoflico ? sim sim sim no no no no no sim sim sim sim no no no no sim

4. J sangrou excessivamente aps uma cirurgia, extrao ou traumatismo ? sim 5. J recebeu alguma vez transfuso sangunea ? sim

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ALERGIAS 1. Tem alergia ou reaes adversas a: anestticos locais ? sim no antibiticos, penicilinas, sulfamidas ? sim no barbitricos, sedativos ou sonferos ? sim no aspirinas ? sim no iodo ? sim no codena ou outros narcticos ? sim no outros ?....................................... sim no sim sim no no

2. Tem asma ou febre do feno ? 3. Tem ou teve alguma vez manchas ou erupes cutneas ? SISTEMA GENITOURINRIO 1. Tem ou teve alguma vez: problemas de rim ? sim no sfilis ou gonorria ? sim no SIDA ? no

sim

OSSOS E ARTICULAES 1. Tem: artrite ? sim no reumatismo ? sim no infeces sseas ? sim no osteoporose ? sim no

NEOPLASIA 1. Tem ou teve alguma vez tumores ou massas malignas ? 2. J se submeteu a quimioterapia ou radioterapia ?
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sim sim

no no

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-OUTRAS INFORMAES 1. Sofreu de alguma enfermidade, alteraes ou problema que no elencamos e voc acredita que seja importante ? sim no Qual ?

2. Est exposto regularmente a RX ou qualquer outra radiao ionizante ou substncia txica ? sim no 3. Sofre de glaucoma ? Em caso afirmativo, de ngulo aberto ou fechado ?

4. Usa lentes de contato ?

sim

no

5. Ingere bebidas alcolicas ? Se afirmativo, indique a freqncia :

6. Fuma ? Em caso afirmativo, quando e com que freqncia ?

MEDICAMENTOS 1. Est tomando algum dos medicamentos abaixo ? Em caso afirmativo, enumer-los: antibiticos ou sulfas ? sim no anticoagulantes ? sim no drogas para hipertenso arterial ? sim no tranqilizantes ? sim no iodo ? no codena ou outros narcticos ? sim no outros ? cite : sim no

sim

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MULHERES - preenchimento exclusivo 1. Est atualmente : grvida amamentando 2. Tem algum problema em seu perodo menstrual ? sim sim sim no no no

3. Est tomando anticoncepicionais orais ou tratamento hormonal ? sim

no

HISTRIA ODONTOLGICA 1. Qual o seu principal problema dentrio ?

2. Sente alguma dor no momento ? Se afirmativo, indicar :

3. Se sente satisfeito com o aspecto dos seus dentes ? 4. Mastiga os alimentos satisfatoriamente ? 5. Sente dores de ouvido, cabea ou pescoo ? 6. Sofre com freqncia de problemas sinusais ? 7. Dorme de boca aberta ? 8. Suas gengivas sangram com facilidade ? sim sim

sim no sim sim sim no

no

no no no

Indique quando :____________________________ 9. Tem o hbito de apertar ou ranger os dentes ? Descreva quando e por que______________________ 10. Respira pela boca ? sim no sim no

11. H quanto tempo perdeu seus dentes e qual o motivo ?

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12. Teve alguma problema srio relacionado a algum tratamento dentrio posterior ? Em caso afirmativo, indique :

NO MELHOR DO MEU CONHECIMENTO, TODAS AS RESPOSTAS PRECEDENTES SO VERDADEIRAS. EM CASO DE ALTERAO DOS SINTOMAS ORA INDICADOS, OU NA TROCA DE MEDICAMENTO, INFORMAREI AO MDICO NA PRXIMA CONSULTA.

Pelotas,

de

de 200

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