HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

(Jaime Julio y Matilde Meller)

Nombre:
Nacimiento:

Edad:

Curso........ Fecha: ...............................

HISTORIA FAMILIAR
Padre (Nombre, edad, ocupacin, antecedentes)...
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Madre (Nombre, edad, ocupacin, antecedentes) .
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Hermanos (Nombre de pila, edad, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos) ......................
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Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento .............................
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los
procesos de aprendizaje escolar? Cules? ......................
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades durante el embarazo?
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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? ...................................................................
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia ......... Hipertensin .......... Toxemia .......... Trastornos renales .......... Trastornos cardacos .......... Hemorragias .........
Sarampin .......... Vmitos ......... Accidentes ....... Problemas emocionales ........ Amenaza de aborto ......... Otras
enfermedades
(descripcin) ..................................................................................................................................................................................
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Medicacin tomada durante el embarazo con/ o sin indicacin mdica .................................
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Ingesta de alcohol, drogas u otros ...................................................................................
Informacin relevante...............................................................................................................

HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto .......................................
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital).........................................................................
El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? ......................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ...........................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? ...........................................
Cunto pes al nacer? ............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
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Tuvo problemas el nio(a), cules? .......................................................................................
Cundo el nio dej la maternidad u hospital? .....................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ............................................
HISTORIA DEL DESARROLLO
Cundo el nio(a) pudo darse la vuelta por s mismo? .........................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? ..................................................................
Cundo se sent sin ayuda? ...................................................................................................
Cundo gate? ......................................................................................................................
Cundo se levant y se sostuvo de pie? ...........................................................................
Cundo empez a andar solo? ............................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................
Cundo comi solo? ...............................................................................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .......

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Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? ...........................................

Qu dificultades encontr en este aprendizaje? ......................................................................
Cundo empez a hablar? (palabras, frases) .......................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ....................................................
Es diestro o zurdo? ...............................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes ............................................................................
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ..................................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros) ...................................
Ha padecido: Peste cristal .... .... Rubola ... ..... Parotiditis ........ Varicela . ...... Difteria ......... Alergias ........zancudos
picaduras

Traumatismos craneales

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.... Meningitis ...... Encefalitis ......... Otra

enfermedad : ........... Hospitalizaciones ..... Intervenciones quirrgicas ..... Por qu razn? .......
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Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? ....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
Ha tenido ausencias o posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique ..................................
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Acusa problemas neurolgicos: Dolor de cabeza .......... Perdida de Equilibrio ......... Visin doble ..........
Vmitos .......... Entumecimiento .......... Otros ........
Otros datos importantes ............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido y tienen ahora en la educacin del nio (a)? ... .....................
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio (a) en sus relaciones y juegos con otros
nios? .................................................................................. .........................................................................................................
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Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? .......bueno para comer..............................................
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ........................................................
Qu le gusta ms hacer? ........................................................................................................
Qu cosas lo enfurecen? .........................................................................................................
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................
Lanza o recoge pelotas, objetos? ...........................................................................................
Le cuesta mantener la atencin? .........................................................................................
Parece demasiado impulsivo? ...............................................................................................
Le falta autocontrol? ......................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? ..............................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ...............................
Se excita fcilmente al jugar? .................................................................................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? .........................................

Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
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Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................
Aportes significativos ...............................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .... ... Present alguna dificultad? ...............................................Ha asistido a Jardn Infantil?.
Tuvo problemas de adaptacin u otros? ............................
Cmo se integr a la escolaridad bsica? ...............................................................................
Ha cambiado de escuelas. Por qu razones? ........................................................................
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? ...........................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ...................
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? ........
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un Psiclogo, u otro especialista por dificultades en el proceso escolar o
social? ..................................................
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista? .......................................................
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? .................................................
Considera Ud. que va a gusto a la escuela, si/no. Por qu? ...................................................
Aporte relevante en relacin al contexto escolar? ....................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla? ............................................
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Practica algn deporte? ..........................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? .......................
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ............................................
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin ............................................................................................................................
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................................................................................................................................................... Alteraciones en el tiempo
(nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras) ..............
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Relaciones interfamiliares actuales ........................................................................................
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia) .....................................................................................................................................
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Personas entrevistadas para recopilar esta informacin:
NombreParentesco... Fecha...

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Firma apoderado

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Nombre y firma del entrevistador