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Gua atencin al parto normal Document Transcript

1. Gua de PrcticaClnica sobre laAtencin al PartoNormalVersin resumidaGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNSMINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL MINISTERIO MINISTERIO DE CIENCIA DE SANIDAD E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL 2. Gua de PrcticaClnica sobre laAtencin al PartoNormalVersin resumidaGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNSMINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL MINISTERIO MINISTERIO DE CIENCIA DE SANIDAD E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL Vitoria-Gasteiz, 2010 3. Un registro bibliogr co de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbibliotekaEsta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimientoni sustituye al juicio clnico del personal sanitario.Edicin: 1., octubre 2010Tirada: 2.700 ejemplaresInternet: http//publicaciones.administraciones.esEdita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-GasteizFotocomposicin: RGM, S.A.Impresin: RGM, S.A.ISBN: 978-84-457-3090-4NIPO: 477-10-011-5Depsito legal: BI 2754-2010 4. Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.Esta gua debe citarse:Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al parto normal. Gua de Prctica Clnicasobre la atencin al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidady Poltica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco. (OSTEBA). Agencia deEvaluacin de Tecnologas

Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBAN 2009/01. MINISTERIO MINISTERIO DE CIENCIA DE SANIDAD E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL 5. ndicePresentacin 9Autora y colaboraciones 11Niveles de evidencia y grados de recomendacin 151. Introduccin 172. Cuidados durante el parto 19 2.1. Cuidados de profesionales y acompaantes 19 2.2. Ingesta de lquidos y slidos 223. Dilatacin: primera etapa del parto 25 3.1. De nicin de la primera etapa del parto 25 3.2. Duracin y progreso de la primera etapa del parto 26 3.3. Admisin en maternidad 28 3.4. Cuidados durante la admisin 29 3.5. Intervenciones rutinarias posibles durante la dilatacin 314. Segunda etapa del parto 43 4.1. De nicin 43 4.2. Duracin y progreso 44 4.3. Medidas de asepsia 47 4.4. Posicin durante el periodo expulsivo 50 4.5. Pujos maternos y pujos dirigidos 52 4.6. Prevencin del trauma perineal 54 4.7. Episiotoma 56 4.8. Mtodo y material de sutura en la reparacin perineal 58 4.9. Maniobra de Kristeller 615. Alumbramiento: tercera etapa del parto 63 5.1. Duracin del periodo de alumbramiento 63 5.2. Manejo del alumbramiento 64 5.3. Utilizacin de uterotnicos 66 5.4. Dosis de oxitocina (I.V.) para el alumbramiento dirigido 686. Cuidados del recin nacido 69 6.1. Pinzamiento del cordn umbilical 69 6.2. Contacto piel con piel 70 6.3. Lactancia materna 71GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 7 6. 6.4. Bao del RN 72 6.5. Aspiracin nasofarngea y sondaje gstricorectal en el perodo neonatal 73 6.6. Pro laxis oftlmica 74 6.7. Pro laxis de la enfermedad hemorrgica con vitamina K 777. Alivio del dolor durante el parto 81 7.1. Dolor, analgesia y satisfaccin materna 82 7.2. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor 83 7.3. Mtodos farmacolgicos de alivio del dolor 89 7.4. Analgesia Neuroaxial 938. Monitorizacin fetal 1099. Lneas de investigacin futura 119Anexos 123 Anexo 1. Abreviaturas 123 Anexo 2. Glosario 124 Anexo 3. Comunicacin e caz entre profesionales y mujeres de parto 131 Anexo 4. Partograma 133 Anexo 5. Algoritmo de diagnstico de prolongacin de la primera etapa del parto 135 Anexo 6. Duracin de la segunda etapa del parto con y sin analgesia neuroaxial 136 Anexo 7. Piel con Piel 137 Anexo 8. Aspectos tcnicos de utilizacin de xido nitroso 139 Anexo

9. Informacin para las mujeres que elijan analgesia neuroaxial 142 Anexo 10. Vigilancia materna 143 Anexo 11. Tcnica de la auscultacin fetal intermitente 144 Anexo 12. Algoritmo de decisin segn resultados de ph fetal 145 Anexo 13. Registros cardiotocogr co 146 Anexo 14. Declaracin de intereses 149Bibliogra a 1518 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 7. PresentacinActualmente la informacin cientfica es ms accesible que nunca, sin em-bargo el gran volumen de informacin requiere del uso de herramientas di-rigidas al apoyo de la toma de decisiones clnicas adecuadas, eficientes y se-guras, y de profesionales con conocimientos y habilidades actualizados. LasGuas de Prctica Clnica (GPC) dan respuesta a las preguntas ms relevan-tes que se pueden realizar en torno a la atencin que debe ofrecerse desdelos servicios sanitarios a una patologa concreta, o bien, como es el caso delparto, a un proceso fisiolgico que requiere la calidad y calidez necesariasque favorezcan una vivencia satisfactoria para las mujeres, las/os recin na-cidos y la familia. Y presentan la evidencia cientfica en forma de recomen-daciones graduadas segn la calidad de los estudios que las apoyan. La Agencia de Calidad promueve la elaboracin, difusin y utilizacinde las GPC, consciente de que facilitan a diario la toma de decisiones clnicasy que son una herramienta para mejorar los resultados en salud a la vez quevela para que las GPC elaboradas en Espaa sean de calidad. En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud (SNS) cre el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto final la me-jora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, atravs de actividades de formacin y de la configuracin de un registro deGPC en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuaSalud ha evaluado decenasde GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comit cientfi-co, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet. A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidaddel SNS elabor el Plan de Calidad para el SNS, que se despliega en doceestrategias. El propsito de este Plan es incrementar la cohesin del SNS yayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos losciudadanos con independencia de su lugar de residencia. La estrategia dcima del Plan se dirige a la Mejora de la Prctica Clni-ca e incluye entre sus objetivos la disminucin de la variabilidad de la prc-tica

clnica y el fomento de la elaboracin y el uso de GPC. GuaSalud, en loque respecta a la creacin de un registro, la formacin y la asesora, y elPrograma de elaboracin de GPC, en la creacin de nuevas guas, estndando respuesta a los objetivos planteados en el plan de calidad.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 9 8. Desde el ao 2006 se han abordado, con la participacin de las socie-dades cientficas implicadas, GPC como sta sobre la atencin al parto normalque hoy se presenta. La gua que se presenta a continuacin es la herramienta de acompaa-miento de la Estrategia de Atencin al Parto Normal en el SNS para facilitarsu implementacin por matronas, obstetras, pediatras, enfermera y demsprofesionales implicados en la atencin a las mujeres en el parto. Esta Guaes el resultado del trabajo de un amplio grupo de profesionales, procedentesde diferentes Comunidades Autnomas, que representan al conjunto dedisciplinas implicadas en la atencin al parto normal. Tambin han partici-pado, como miembros de pleno derecho, mujeres pertenecientes a asociacio-nes involucradas en el fomento de unos cuidados adecuados antes durante ytras el parto. En el proceso de revisin se ha contado con profesionales dereconocido prestigio, pertenecientes a las Sociedades Cientficas implicadas. Las recomendaciones que se proponen en esta gua estn basadas enlas mejores evidencias cientficas disponibles y son una buena herramientapara mejorar la atencin, facilitar la participacin de las mujeres en su partoy apoyar las iniciativas de mejora en los servicios obsttricos de nuestroshospitales. Tenemos el convencimiento de que la utilizacin de la gua va a contri-buir a mejorar la calidad de la atencin que se presta en el parto normal ennuestro pas y va a incrementar la satisfaccin tanto de profesionales comode las mujeres y sus familias. Dr. Pablo Rivero Corte D.G. de la Agencia de Calidad del SNS10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 9. Autora y colaboraciones Grupo de Trabajo de la GPC sobre la atencin al parto normal Luis Fernndez-Llebrez del Rey. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia Charo Quintana Pantalen. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital de

Valdecilla. Santander Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. Farmacutica. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz Rosa Rico Iturrioz. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz Mara del Carmen Maceira Rozas. Farmacutica. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Avalia-t. Santiago de Compostela ngel Salgado Barreira. Farmacutico. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Avalia-t. Santiago de Compostela Gerardo Atienza Merino. Mdico. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Avalia-t. Santiago de Compostela Subgrupos de trabajo por preguntas clnicas Idoia Armendariz Mntaras. Tcnico en electrnica. Miembro de la asociacin El parto es nuestro. Bizkaia M. Pilar de la Cueva Barrao. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital General de la Defensa. Miembro de la asociacin El Parto es Nuestro. Zaragoza Jose Luis de Pablo Lozano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Servicio del Hospital de Txagorritxu, Gasteiz, Araba Marian Fernndez Bao. Matrona. Hospital de Cruces, Barakaldo, BizkaiaRosario Fernndez Fontanillo. Matrona. Hospital Donostia, Donostia-San Sebastin Isabel Fernndez del Castillo Sainz. Periodista. Miembro de de la asociacin El Parto es Nuestro. Madrid Manuel Fillol Crespo. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Servicio del Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln Jos Manuel Garca Adnez. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Donostia, San Sebastian Jos ngel Garca Hernndez. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, Las Palmas de Gran CanariaGUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 11 10. Blanca Herrera Cabrerizo. Matrona. Hospital de Baza, Granada. Raquel Jimnez Calahorra. Especialista en Anestesiologa. Hospital de San Eloy, Barakaldo, Bizkaia Juan Carlos Melchor Marcos. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia Yolanda Olivares Saralegui. Especialista en Anestesiologa. Hospital Donostia. Donostia- San Sebastin Juan Manuel Odriozola Feu. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander Jos Mara Paricio Talayero. Especialista en Pediatra. Hospital Marina Alta, Denia, Alicante Alberto Puertas

Prieto. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada Justino Rodrguez-Alarcn Gmez. Especialista en Pediatra, neonatologa. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia Marta Sancha Naranjo. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario La Paz, Madrid Olivia Santiago Moriana. Matrona en Atencin Especializada. Hospital de Jarrio, Coana, Asturias Rafael Ucieda Somoza. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario de Santiago de Compostela Coordinacin del rea clnica Luis Fernndez-Llebrez del Rey. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia Coordinacin del rea metodolgica Rosa Rico Iturrioz. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba. Vitoria-Gasteiz Charo Quintana Pantalen. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Valdecilla. Santander Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. Farmacutica. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz Coordinacin metodolgica de la revisin sistemtica Gerardo Atienza Merino. Mdico. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Avalia-t. Santiago de Compostela12 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 11. Revisin externa Lluis Cabero i Roura. Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Autnoma de Bellaterra, Barcelona. Hospital Universitario Materno-infantil del Valle Hebron, Barcelona Ernesto Fabre Gonzlez. Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Zaragoza. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza Carmen Fernndez Lpez de Hierro. Representante de la Seccin de Anestesia Obsttrica de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnic, Barcelona M. ngeles Rodrguez Rozaln. Matrona. Hospital Central de la Defensa Madrid Manuel Snchez Luna. Especialista en Pediatra, neonatologa. Hospital Materno Infantil Universitario Gregorio Maran, Madrid Otras colaboraciones Beatriz Casal Accin. Documentalista. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Avalia-t. Santiago de Compostela Mara Ros Neira. Documentalista. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Avalia-t. Santiago de Compostela Jos Ignacio Pijoan. Epidemiologo Clnico. Hospital de Cruces.

Barakaldo. Bizkaia Marta Urbano Echavarri. Periodista. Apoyo administrativo y coordinacin logstica. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz Idoia Fernndez de Jauregi Berrueta. Apoyo administrativo y labor editorial. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz AgradecimientosA la Direccin Territorial de Bizkaia del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco y a la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) por las facilidades logsticas para la realizacin de reuniones. A las miembros del equipo y compaeras de trabajo madres con experiencias de parto que han aportado sus re exiones y opiniones durante todo el proceso de elaboracin de la gua. Sociedades colaboradoras Federacin de Asociaciones de Matronas de Espaa (FAME) Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO (SEMPE)GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 13 12. Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) - Comit de Lactancia Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN) Asociacin El Parto es NuestroMiembros de estas sociedades han participado en la autora y colaboracin expertade la GPC. Declaracin de interesesLa entidad nanciadora no ha in uido en el contenido y direccin de las recomendaciones de la gua.A todos los miembros del Grupo de Trabajo se les ha solicitado una declaracin deintereses (anexo 14).14 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 13. Niveles de evidencia y grados derecomendacinNiveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN (1;2) Niveles de evidencia cient ca 1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien relizados con poco riesgo de sesgo. 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Es- tudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabi- lidad de establecer una relacin casual. 2+ Estudios

cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin casual. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signi cativo de que la relacin no sea casual. 3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinin de expertos. Grados de recomendacin A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasi cado como 1++ y direc- tamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cient ca com- puesto por estudios clasi cados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia cient ca compuesta por estudios clasi cados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cient ca extrapolada desde estudios clasi cados como 1++ 1+ C Un volumen de evidencia cient ca compuesta por estudios clasi cados como 2+ directamen- te aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cient ca extrapolada desde estudios clasi cados como 2++ D Evidencia cient ca de nivel 3 4; o evidencia cient ca extrapolada desde estudios clasi ca- dos como 2+Los estudios clasi cados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin derecomendaciones por su alta posibilidad de sesgoBuena prtica clnica 1 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y en el consenso del equipo redactor1 En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesa- rio destacar y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cient ca. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento que nadie custionara ha- bitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 15 14. Niveles de evidencia y grados derecomendacin para preguntassobre diagnsticoAdaptacin del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre forEvidence Based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination(2;3) Niveles de Tipo de evidencia cient ca evidencia cient ca Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1. Ib Estudios de nivel 1. Estudios de nivel 2. II Revisin sistemtica de estudios de nivel 2.

Estudios de nivel 3 III Revisin sistemtica de estudios de nivel 3. IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin critica explicita. Cumplen Estudios de Nivel 1 vlida. Presentan slo uno de estos sesgos: Estudios de Nivel 2 Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2. Recomendacin Evidencia A B II C III D IV16 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 15. 1. IntroduccinEste documento es la versin resumida de la Gua de Prctica Clnica sobrela atencin al parto normal en la que se presenta una sntesis de la evidenciacient ca con su valoracin de calidad junto a las recomendaciones para cadauna de las preguntas clnicas. Existe una versin completa del documento en formato electrnico (CDadjunto) donde se presenta y explica con ms extensin el anlisis de la ca-lidad y de los resultados obtenidos en los estudios. Y que incluye un captu-lo espec co sobre la metodologa utilizada. Las estrategias de las bsquedas bibliogr cas y las tablas de evidenciase recogen en el documento Material metodolgico disponible en la pgi-na Web del Portal GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/egpc/index.html. El parto y el nacimiento son experiencias profundas y nicas y, al mismotiempo, procesos siolgicos complejos. El deseo de que el parto culmine con el nacimiento de una criatura sana,sin menoscabo de la salud materna, ha propiciado la institucionalizacin delos partos, su direccin mdica sistemtica y el que se realicen intervencionesmdicas y quirrgicas sin disponer de la su ciente evidencia sobre su seguri-dad y e cacia. As, en las ltimas dcadas, se ha producido una rpida expan-sin en el desarrollo y uso de un abanico de prcticas ideadas para iniciar,aumentar, acelerar, regular o monitorizar el proceso del parto, con el prop-sito de mejorar el desenlace para las madres y sus hijos e hijas, habiendollegado a convertirse en prcticas habituales y rutinarias, incluso en partosde mujeres sanas sin complicaciones. Ese deseo de garantizar los mejores resultados, ha di cultado el que seprestara la necesaria atencin a la importancia que el proceso del parto tieneen la vida de la mujer, en su bienestar emocional y adaptacin a la maternidad,as como en el establecimiento del vnculo con su hijo o hija, en el xito dela lactancia, en el estilo de crianza y en el desarrollo posterior de los nios ynias.

Afortunadamente, hoy sabemos que con la atencin y apoyo adecuados,la mayora de las mujeres sanas pueden dar a luz con un mnimo de procedimientos mdicos sin poner en riesgo la seguridad del proceso. Para ello esnecesario que las mujeres recuperen la con anza en sus posibilidades deafrontar el parto y que los profesionales comprendan cules son las necesidades bsicas de las mujeres durante este proceso siolgico (seguridad,GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 17 16. tranquilidad, privacidad, etc.) y ofrezcan una atencin diferente que satisfa-ga a las mujeres, garantizando su seguridad y la del beb. Tambin, somos cada vez ms conscientes de que el parto es un aconte-cimiento trascendental en la vida de las mujeres y de que el tipo de atencinque se les preste tiene importantes efectos en ellas y en sus hijos e hijas, tantofsicos como emocionales, a corto y a largo plazo, en particular en el caso deaquellas que consideran fundamental ser protagonistas de su propio parto. En este sentido, ya en 1985, en una reunin de la Regin Europea dela OMS, la O cina Regional de Amrica y la Organizacin Panamericana dela Salud que tuvo lugar en Fortaleza, Brasil, se establecieron una serie derecomendaciones sobre el uso de la tecnologa apropiada en los partos .Posteriormente, en 1996 la OMS elabor una Gua Prctica sobre los cuida-dos en el Parto Normal (4). Adems, la medicina basada en la evidencia, ha puesto de mani esto quela adopcin de toda una serie de intervenciones que se han revelado intiles,inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, ha constituido un grave error enel que se ha incurrido al tratar de mejorar los servicios de maternidad (4) . En nuestro pas, la Estrategia de Atencin al Parto Normal en el Siste-ma Nacional de Salud, consensuada por todas las CCAA, est impulsandouna profunda transformacin en el modelo de atencin al parto (5). Estecambio, que podramos denominar paradigmtico, pretende un nuevo mo-delo cuyos principios rectores seran la consideracin del parto como unproceso generalmente siolgico y la pertinencia de ofrecer una atencinpersonalizada e integral que contemple tanto los aspectos biolgicos comolos emocionales y familiares, basada en la evidencia cient ca y respetuosacon el protagonismo y el derecho a la informacin y a la toma de decisionesinformadas que la legislacin reconoce a las mujeres. Esta gua va a

examinar la evidencia a favor o en contra de las prcticasms comunes relacionadas con la atencin al parto normal. Se ha elaboradocon el propsito orientar sobre los mejores cuidados a proporcionar a lasmujeres sanas y sus bebs durante el parto y el nacimiento, estableciendorecomendaciones basadas en la evidencia y su evaluacin razonada. En nin-gn caso pretende sustituir el juicio clnico de los profesionales. Para la elaboracin de la GPC se ha seguido el Manual MetodolgicoElaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud.Una informacin ms detallada sobre el Alcance, Objetivos y la Metodologapuede obtenerse en la Versin Completa de la Gua: http://www.guiasalud.es/newCatalogo.asp.18 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 17. 2. Cuidados durante el parto2.1. Cuidados de profesionales y acompaantes2.1.1. Mujer y profesionales que la atienden Preguntas para responder atienden en la evolucin del parto y en su satisfaccin con la experiencia del parto?Una adecuada comunicacin entre las mujeres y los profesionales responsa-bles de su cuidado, contribuye de manera decisiva a que el parto constituyapara las mujeres y sus familiares una experiencia positiva. El cumplimientode las expectativas de cada mujer, el sentirse implicada, poder decidir ymantener el control sobre el proceso del parto son factores que se relacionancon la satisfaccin.Resumen de la evidenciaLa relacin entre la mujer y la persona que atiende el parto, RS de E.tiene una fuerte in uencia sobre su experiencia en el parto. Las Observa-mujeres consideran el hecho de ser tratadas de manera indivi- cionales 3dualizada, con respeto y afecto lo ms importante (6).Recomendaciones Las mujeres en trabajo de parto deben ser tratadas con el mximo respeto, disponer de toda la informacin y estar implicadas en la toma de decisiones. Para facilitar esto, los profesionales sanitarios y el resto del personal que le atienden, debern establecer una relacin D emptica con las mujeres, preguntarles por sus expectativas y por sus necesidades, para poder apoyarlas y orientarlas, siendo en todo mo- mento conscientes de la importancia de su actitud, del tono de voz empleado, de las palabras utilizadas y de la forma en que se proporcionan los cuidados.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 19

18. 2.1.2. Per l de profesionales Preguntas para responderPer l de profesionalesExisten diferentes modelos de atencin a las mujeres con partos de bajoriesgo: el de atencin por matronas, la proporcionada por obstetras y losmodelos mixtos. Las diferencias entre el modelo de atencin por matronas y otros mo-delos de atencin a menudo incluyen variaciones en la losofa, el enfoque,la relacin con el profesional y el uso de intervenciones durante el parto. Se han descrito bene cios en el modelo de atencin por matronas, comoson tasas menores de analgesia intraparto y de aceleracin del trabajo departo, una mayor movilidad durante el parto, mayores tasas de parto vaginalespontneo y menores tasas de cesrea, episiotoma, lesin perineal grave eingreso en la unidad neonatal. Sin embargo, tambin se ha encontrado una tendencia hacia tasas ma-yores de mortalidad perinatal y morbimortalidad neonatal. Se ha indicadoque lo anterior pudiera ser resultado del retardo o fracaso en la deteccin delas complicaciones o del inicio de acciones apropiadas.Resumen de la evidenciaLa atencin al embarazo, parto y puerperio por matronas propor- RS-MA deciona mayores bene cios que otros modelos mdicos o de atencin ECAs 1+compartida, sin efectos adversos: disminuye la utilizacin de anal-gesia regional y episiotoma durante el parto, aumenta la tasa departo vaginal espontneo, las mujeres tienen una sensacin mayorde control y una mayor probabilidad de ser atendida por matronasconocidas, as como una mayor tasa de inicio de la lactancia materna. La muerte fetal y neonatal general es similar en los diferen-tes modelos de atencin, adems la satisfaccin parece mayor (7).Recomendaciones Se recomienda que los equipos de atencin al parto hospitalario pro- muevan la atencin al parto de bajo riesgo preferiblemente por parte A de las matronas, siempre y cuando ste se mantenga dentro de los lmites de la normalidad.20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 19. 2.1.3. Acompaamiento Preguntas para responderEn el mbito hospitalario, durante un parto normal, la mujer es atendida pormatronas, aunque su presencia no es continuada, ya que cada profesionalpuede estar ocupndose de ms de una mujer de parto. En algunos pases,sin embargo, se est promoviendo un apoyo continuo y lo que se ha denomi-nado cuidado una a una. Lo que si se ha impulsado en nuestro contexto es el

acompaamientopor parte de la pareja, familiar o persona elegida por la mujer, considern-dose un factor que aumenta su bienestar y parece mejorar los resultados delparto.Resumen de la evidenciaLas mujeres que reciban apoyo continuo profesional durante el RS-MA detrabajo de parto tenan mayor probabilidad de parto vaginal ECAsespontneo y menor probabilidad de recibir analgesia regional, 1+tener un parto vaginal instrumental, tener un parto por cesreae informar insatisfaccin con la experiencia de parto (8). El efecto del apoyo continuo profesional, aun siendo siem- RS-MA depre bene cioso, lo es ms en los centros que no tienen polticas ECAsde acompaamiento (8). 1+Recomendaciones Se recomienda facilitar el acompaamiento de la mujer durante el A parto por la persona de su eleccin.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 21 20. 2.2. Restriccin de lquidos y slidos2.2.1. Restriccin de alimentos Preguntas para responder parto?La restriccin de lquidos y slidos durante el parto es una rutina asistencial quetrata de prevenir el riesgo de aspiracin gstrica en caso de una intervencinquirrgica bajo anestesia general, aunque se conoce que no garantiza la reduc-cin de contenido estomacal por vaciamiento y que el bienestar de la mujerpuede verse afectado ante la imposibilidad de beber o de ingerir alimentos. En la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dejado paso a lastcnicas neuroaxiales, que son las que habitualmente se emplean en el trans-curso de partos y cesreas y, adems, guas como la de la OMS (4) promuevenel ofrecer lquidos por va oral durante el parto, lo que ha llevado a replan-tearse la necesidad de dicha restriccin.Resumen de la evidenciaNo hay evidencia para valorar el tiempo de ayuno seguro, tras GPC Opininla ingesta de slidos en mujeres (9). de expertos 4 No se ha encontrado que la ingesta de slidos durante el ECA y RS departo in uya en los resultados obsttricos (tipo de nacimiento y ECAsduracin del parto) ni en los neonatales. Los estudios no tienen 1+su ciente potencia como para poder evaluar la seguridad ma-terna frente a eventos y complicaciones graves y extremadamen-te raros como el sndrome de Mendelson (10;11). La ingesta de lquidos claros durante el parto no in uye ECA y RS desobre la evolucin del mismo, tipo de parto, duracin

y empleo ECAsde oxitocina, ni sobre los resultados del RN. Adems se consi1+dera que mejora el confort y la satisfaccin materna y no incre-mentan las complicaciones maternas (10;11).Recomendaciones A Se recomienda permitir la ingesta de lquidos claros durante el parto.22 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 21. 2.2.2. Prevencin de la Cetosis Preguntas para responderEl desarrollo de cetosis durante el parto es motivo de preocupacin ya quese cree que puede ocasionar nuseas, vmitos y cefaleas y ser causa de agotamiento materno. Se ha sugerido que una dieta ligera o la ingesta de uidoscon carbohidratos durante el parto puede reducir la produccin de cuerposcetnicos, aunque el aumento del volumen del contenido gstrico puedeproducir malestar.Resumen de la evidenciaLa cetosis se podra prevenir con ingestas calricas relativamen- ECAte pequeas suministradas mediante bebidas isotnicas (12). 1+Recomendaciones Se recomienda que las mujeres sean informadas de que las bebidas A isotnicas son e caces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de agua.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 23 22. 3. Dilatacin: Primera etapa del parto3.1. De nicin de la primera etapa del parto Preguntas para responderLas de niciones de las etapas del parto deben ser claras, a n de garantizarque tanto las mujeres como los profesionales comparten los mismos con-ceptos, lo que facilita la comunicacin.Resumen de la evidenciaLa fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza Series depor la presencia de contracciones variables en cuanto a intensi- casos 3dad y duracin, y se acompaa de borramiento cervical y pro-gresin lenta de la dilatacin hasta los 2 o 4 cm. La fase activa se caracteriza por el aumento en la regulari-dad, intensidad y frecuencia de las contracciones y la rpidaprogresin de la dilatacin. (1320)Recomendaciones Se recomienda adoptar la de nicin de la fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm. de dila- tacin. Se recomienda adoptar la de nicin de la fase activa como el periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatacin y se acompaa de dinmica regular.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA

ATENCIN AL PARTO NORMAL 25 23. 3.2. Duracin y progreso de la primera etapa del parto Preguntas para responder del parto? resultados?Al considerar el parto normal, es importante de nir los lmites que distin-guen lo que se acepta como duracin normal, de lo que puede considerar-se una duracin anormal. Estos lmites se pueden utilizar para informar alas mujeres sobre la duracin posible del parto, detectar distocias e indicarel momento en que las matronas deben solicitar el concurso del obstetra. Clsicamente se ha considerado que la duracin de la dilatacin era unfactor muy importante y comprometedor para la salud de las mujeres y losresultados perinatales. A pesar de que la duracin, dentro de unos lmites,parece que no deba constituir a la luz de los conocimientos actuales un factorclave de preocupacin, su prolongacin ms all de ellos podra constituir laseal de algn problema.Resumen de la evidenciaLa duracin del parto vara de mujer a mujer, est in uenciada Series depor el nmero de embarazos de la parturienta (13;16;18) y su Casos y E.progreso no tiene porqu ser lineal (21). Observacio- nal 3 En el parto establecido la mayora de las mujeres nulparas Series dealcanza la segunda etapa del parto dentro de las primeras 18 Casos y E.horas y las multparas en 12 horas sin intervenciones (13;16; Observacio- nal 3318;21).Recomendaciones No es posible establecer la duracin de la fase latente de la primera etapa del parto debido a la di cultad de determinar el comienzo del parto.26 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 24. La duracin de la fase activa del parto es variable entre las mujeres y depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal. o El promedio de duracin es de 8 horas. C o Es improbable que dure ms de 18 horas. o El promedio de duracin es de 5 horas. o Es improbable que dure ms de 12 horas La decisin de intervenir ante una supuesta prolongacin de la pri- mera etapa del parto se debe tomar en funcin del progreso de la dilatacin y otros factores obsttricos y no exclusivamente en base a la duracin.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 27

25. 3.3. Admisin en maternidad Preguntas para responder en trabajo de parto?Las mujeres acuden generalmente a la maternidad hospitalaria cuando seinician las contracciones uterinas, pudindose encontrar todava en una fasetemprana del parto. El ingreso precoz de la gestante comporta la esperadurante varias horas hasta que se inicia la fase activa del parto. Esta situacinpuede generar ansiedad en las mujeres y sus acompaantes al considerar,errneamente, que el progreso de la dilatacin debiera ser ms rpido por elmero hecho de estar ingresadas, lo que puede precipitar procedimientos noestrictamente indicados en un parto normal. Por otro lado, existe preocupa-cin por la repercusin que sobre el bienestar fetal pueda tener un parto quese est iniciando y est extendida la creencia de que el ingreso precoz mejo-rar el resultado perinatal.Resumen de la evidenciaLa admisin en maternidad de forma temprana o durante la fase E.latente, se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso Transversalde oxitocina, de analgesia epidural e intubaciones en neonatos) (22). 3 La evidencia en cuanto a sus efectos sobre la morbi-mor- E.talidad de madres o neonatos sigue siendo an insu ciente (22). Transversal 3 Se han de nido como criterios de admisin en maternida- Documentodes hospitalarias la dinmica uterina regular, borramiento cer- devical > 50% y una dilatacin de 3-4 cm (23). Consenso 4Recomendaciones Se recomienda que la admisin se realice cuando se cumplan los si- guientes criterios: dinmica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatacin de 3-4 cm. Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres, que acudan para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no estn en fase activa de parto, alentndolas a que retornen a sus domicilios hasta el inicio de la fase activa del parto.28 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 26. 3.4. Cuidados durante la admisin Preguntas para responder llegan a admisin por sospecha de trabajo de parto? admisin por sospecha de trabajo de parto?AmnioscopiaLa amnioscopia es un procedimiento que se practica para evaluar la cantidady/o el color del lquido amnitico (LA) con el n de detectar alteraciones quepudieran indicar compromiso fetal. Sin embargo, es una intervencin inva-siva no exenta de complicaciones y con un nmero signi cativo de falsosresultados. Estas circunstancias determinan que

el balance bene cio-riesgosea dudoso.CardiotocografaLa monitorizacin cardiotocogr ca externa es una prctica cada vez msextendida que se aplica a las gestantes que acuden al hospital con sospechade trabajo de parto. Existen dudas de si se realiza en el contexto de unamedicina defensiva y aumenta el intervencionismo obsttrico debido a falsospositivos o si se trata de un procedimiento realmente til para mejorar losresultados perinatales.Resumen de la evidenciaLa realizacin de la amnioscopia presenta un gran nmero de E.falsos negativos, por lo que no es un procedimiento efectivo para transversalla evaluacin del color del lquido amnitico al ingreso en mu- IIIjeres de bajo riesgo (24). Las mujeres a las que se les realiza CTG tienen mayor RS-Ma deprobabilidad de necesitar analgesia epidural, monitorizacin ECAelectrnica fetal y muestras de sangre fetal (25). Ia La CTG en la admisin no ha mostrado ser bene ciosa en RS-Ma demujeres de bajo riesgo (25). ECA IaGUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 29 27. Recomendaciones No se recomienda la amnioscopia en la valoracin inicial de la mujer C de bajo riesgo en trabajo de parto. No se aconseja el uso de la cardiotocografa en admisin en embara- A zos de bajo riesgo.30 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 28. 3.5. Intervenciones rutinarias posibles durante la dilatacin Preguntas para responder durante el parto? durante el parto? durante el parto? Cul es la efectividad del enema rutinario Cul es la efectividad del rasurado perineal rutinario Cul es la efectividad de la atencin una a una Qu efecto tiene la movilizacin y la adopcin de Cul es la

diferentes posiciones sobre el parto y sus resultados? rutinaria de oxitocina?

efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la per- fusin Es necesario el empleo de antispticos en el La utilizacin del Qu mtodos Cul es la frecuencia ptima de lavado vulvovaginal previo al tacto vaginal? partograma mejora los resultados?

exploraciones vaginales durante el periodo de dilatacin?

son eficaces para tratar el retardo de la primera etapa del parto?GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 31

29. 3.5.1. Enema Preguntas para responderDurante muchos aos se ha venido administrando enemas al inicio del partopara reducir la encopresis durante el expulsivo y la turbacin que esto podraproducir a las mujeres. Otras razones que justi caban esta prctica eran lacreencia de que el vaciado intestinal proporcionara ms espacio para elnacimiento del feto y que el estmulo del enema mejorara la dinmica ute-rina y reducira la duracin de trabajo de parto. Tambin se pensaba que laevacuacin intestinal disminua la contaminacin fecal del perin y, de estaforma, se disminuan las probabilidades de infeccin para la madre y el RN. Estas supuestas ventajas han sido puestas en cuestin e incluso se hanesgrimido inconvenientes y riesgos asociados al uso de los enemas de limpie-za. Como inconvenientes se han sealado lo desagradable del procedimien-to, el incremento del dolor durante el trabajo de parto, las cargas de trabajodel personal y los costes. Tambin se ha apuntado que su aplicacin sueleproducir prdidas fecales acuosas que pueden aumentar el riesgo de infecciny que, su uso, en realidad, slo re eja una preferencia de los profesionalessanitarios. Los criterios enfrentados y las incertidumbres acerca de esta prcticahacen recomendable revisar el efecto que el uso de los enemas tiene sobrelas mujeres y sus hijos e hijasResumen de la evidenciaLa utilizacin de enemas no reduce las tasas de infeccin mater- RS de ECAsna o neonatal, ni las dehiscencias de la episiotoma y tampoco 1+mejora la satisfaccin materna. Su uso tiene poca probabilidadde proporcionar bene cios maternos o neonatales (26).Recomendaciones Se recomienda no utilizar el enema de forma rutinaria durante el A parto.32 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 30. 3.5.2. Rasurado perineal Preguntas para responderEl rasurado perineal e incluso pubiano se ha venido realizando en la creenciade que disminua el riesgo de infeccin y de que era necesario para facilitarla sutura de la episiotoma que, durante mucho tiempo, se ha venido practi-cado de forma sistemtica. Pero el rasurado ocasiona erosiones cutneas quepueden dar lugar a la colonizacin de microorganismos. Adems, es desagra-dable y causa intenso malestar y prurito durante el perodo de crecimientodel vello. Por ello, es importante conocer si la eliminacin preoperatoria delvello realmente disminuye las infecciones de reas quirrgicas.Resumen de la

evidenciaNo existen pruebas su cientes sobre la efectividad del rasurado RS de ECAsperineal sistemtico en el ingreso a la sala de partos en los re- 1sultados neonatales, aunque se observ una menor colonizacinbacteriana Gram negativa en las mujeres en las que no se reali-z el rasurado (27).Recomendaciones No se recomienda el rasurado perineal sistemtico en mujeres en trabajo de parto.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 33 31. 3.5.3. Atencin una a una Preguntas para responderLa utilizacin rutinaria de la MEF a menudo con control central, y la anal-gesia neuroaxial, junto con el reconocimiento del derecho de las mujeres departo a estar acompaadas por una persona de su eleccin, ha conducido aque las matronas se dediquen fundamentalmente a los procedimientos tc-nicos y permanezcan poco tiempo con las mujeres. Muchas parturientas sesienten atemorizadas en el ambiente semiquirrgico habitual de las salas departo, solas a pesar de estar rodeadas de equipos tcnicos que acaparan todala atencin y aisladas pero sin intimidad. Ciertamente, nunca antes se hacontrolado tan de cerca y de forma tan estrecha a las mujeres, pero desde tanlejos. Por otra parte, las personas acompaantes tambin necesitan recibirapoyo y orientacin para poder proporcionar una compaa adecuada. La importancia de un apoyo continuo, tanto emocional como informa-tivo, fsico y psicolgico, proporcionado por las matronas, ha sido enfatizadaa la luz de estudios que muestran que puede mejorar el resultado obsttricoy la satisfaccin de las mujeres.Resumen de la evidenciaEl contar con apoyo una a una durante todo el trabajo del parto 2 RS dese asocio con una menor probabilidad de utilizar analgesia y de ECAs 1+parto vaginal instrumentado, as como con una mayor probabi-lidad de tener un parto vaginal espontneo (28;29).Recomendaciones Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea atendida indivi- A dualmente desde su ingreso y de forma continua por una matrona. Una mujer en fase activa de parto no debera dejarse sin atencin A profesional excepto por cortos perodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite.34 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 32. 3.5.4. Movilizacin y adopcin de diferentes posiciones Preguntas

para responder sobre el parto y sus resultados?En la actualidad, la mayora de las mujeres en Espaa permanecen acostadasdesde su ingreso en el hospital. La monitorizacin electrnica fetal sistem-tica, las infusiones intravenosas, la utilizacin generalizada de la analgesianeuroaxial y las rutinas asistenciales han limitado las posibilidades de lasmujeres de deambular durante la dilatacin o adoptar posiciones diferentesal decbito. Sin embargo, se ha sugerido que las posiciones verticales y ladeambulacin podran acortar la duracin de la primera fase del parto y quela libertad de movimientos permite adoptar posiciones que alivian el dolory mejoran el bienestar de la mujer y su sensacin de protagonismo y control.Resumen de la evidenciaEntre las mujeres (con y sin analgesia epidural) que adoptan 3 ECAs y 2diferentes posiciones durante la primera etapa del parto, no se RS de ECAsencuentran diferencias signi cativas en cuanto al uso de oxito- 1+cina y de analgsicos, tipo de parto y resultados maternos oneonatales (30-35). La evidencia sobre el efecto de la adopcin de diferentes 3 ECAs y RSposiciones en la duracin de la primera etapa de parto y en el de ECAs 1+confort materno es inconsistente y no concluyente (30;33;35).Recomendaciones Se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan anal- gesia epidural, a adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda A a lo largo del periodo de dilatacin y a movilizarse si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor y propioceptivo.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 35 33. 3.5.5. Amniorrexis y utilizacin de oxitocina Preguntas para responder - fusin rutinaria de oxitocina?La amniorrexis arti cial rutinaria, acompaada o no de perfusin de oxito-cina es uno de los procedimientos ms comunes en obstetricia. Se practicacon el propsito principal de aumentar las contracciones y, por tanto, dedisminuir la duracin del parto. Sin embargo, hay interrogantes en cuanto alos efectos no deseados sobre la madre y el feto.Resumen de la evidenciaNo existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso 2 RS-MA dede epidural, duracin del parto o resultados neonatales entre la ECAs 1+amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina frente a un manejo msconservador de la primera etapa del parto (3639).Recomendaciones Se recomienda no realizar amniorrexis arti cial ni

perfusin de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de A forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados.36 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 34. 3.5.6. Lavado perineal Preguntas para responder tacto vaginal?La preocupacin por qu los tactos vaginales facilitan la diseminacin degrmenes patgenos hacia el tracto genital superior es antigua. Diferentesaproximaciones tales como realizar tactos rectales, proceder a un rigurosolavado vaginal antes de la exploracin, evitar al mximo los tactos vaginalessobre todo si las membranas estn rotas, utilizar la lnea prpura u otrossignos indirectos del progreso de la dilatacin, han sido utilizadas para dis-minuir la posibilidad de producir una infeccin materna o neonatal. Conocerlas condiciones higinicas en que debe realizarse un tacto vaginal indicadoayudar a prevenir estas infecciones.Resumen de la evidenciaEl uso de cetrimida/clorhexidina para el lavado perineal no es E. Cohortems efectivo que el agua corriente (40;41). 2+ Rs de ECAs 1++Recomendaciones Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes A de un examen vaginal, no siendo necesario el uso de antispticos.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 37 35. 3.5.7. Utilizacin de partograma Preguntas para responderEn la mayora de las maternidades se usan gr cos, usualmente denomina-dos partogramas, para anotar las exploraciones durante la fase activa de ladilatacin. En el partograma, las matronas registran las constantes de lamujer, frecuencia e intensidad de las contracciones, descenso de la cabezafetal y dilatacin cervical. Se han usado diversos tipos de partograma, algunos de los cuales con-tienen lneas para guiar las intervenciones, generalmente llamadas lneas dealerta y de accin. La lnea de accin se dibuja a la derecha de la lnea quemuestra el progreso de la dilatacin cervical, a un ritmo de 1 cm por hora.Una lnea de accin de 2 horas est desplazada 2 horas a la derecha de lalnea de progreso y si el progreso se ralentiza de manera que la lnea de pro-greso cruza la lnea de accin se establece el diagnstico de retardo de ladilatacin. Una lnea de accin de 4 horas se sita 4 horas a la derecha de lalnea de progreso, dndose ms

tiempo antes de emprender alguna accinpor retardo de la dilatacin.Resumen de la evidenciaEl uso, frente al no uso, del partograma parece reducir la pro- ECC IIporcin de partos con duracin mayor de 18 horas, uso de oxi-tocina, tasa de sepsis posparto y las tasas de cesreas, mientrasque incrementa el ndice de partos espontneos. (42). No existe evidencia de diferencias entre el uso y no uso del RS-MA departograma sobre las tasas de cesreas, parto vaginal instrumen- ECAs Iatado y puntuaciones Apgar<7 a los 5 minutos. (43). Los partogramas con lnea de accin de 2 horas, frente a los RS-MA departogramas con lneas de 3 y 4 horas, parecen mejorar la satis- ECAs Iafaccin materna, sin embargo incrementan el uso de oxitocina(43;44). Los partogramas con lnea de accin de 3 horas comparada RS-MA decon la de 4 horas incrementan el nmero de cesreas (pero no ECAs Ialas cesreas por estrs fetal). (43;44).38 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 36. No se observaron diferencias entre las lneas de accin de ECA Ib2 y 4 horas en ningn resultado primario (cesreas o insatisfac-cin de la mujer con la experiencia del parto). Sin embargo, unmayor nmero de mujeres del grupo con lnea de accin a lasdos horas, recibieron ms intervenciones para estimular el parto(45).Recomendaciones Si se utiliza el partograma se recomienda el de una lnea de accin de A 4 horas.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 39 37. 3.5.8. Frecuencia de tactos vaginales Preguntas para responder periodo de dilatacin?El propsito del tacto vaginal es comprobar la evolucin del parto. Sin em-bargo, hay publicaciones que asocian el riesgo de infeccin con el nmero deexploraciones vaginales (46;47). Adems el tacto vaginal durante el partopuede ser molesto y a menudo crea ansiedad y distrae a la mujer de la aten-cin que presta a su partoResumen de la evidenciaEl riesgo de infeccin se incrementa con el nmero de los tactos E s. Casovaginales. Adems, el nmero de tactos vaginales en el manejo control y Ede la primera etapa del parto tras la rotura prematura de mem- chortes 2++branas, es el factor independiente ms importante para predeciruna infeccin materna y/o neonatal (48-51).Recomendaciones Se recomienda que,

en condiciones normales, las exploraciones vagi- nales se realicen cada 4 horas. Las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizarn en las mu- jeres con un progreso lento del parto, ante la presencia de complica- ciones o si la mujer mani esta sensacin de pujos. Antes de practicar un tacto vaginal, se debera: que proporcione ser relevante en la toma de decisiones. molesta e invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infeccin. - trados, con delicadeza, sobre todo si no son los esperados por la mujer.40 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 38. 3.5.9. Tratamiento de retardo de la dilatacin Preguntas para responder Qu mtodos son eficaces para tratar el retardo de la primera etapa del parto?La gua NICE (36) recomienda como diagnstico del retraso de la primera etapa considerar todos los aspectos de la progresin del parto, incluyendo los siguientes: dilatacin cervical menor de 2 cm a las 4 horas para nulparas, di-latacin cervical menor de 2 cm a las 4 horas o enlentecimiento del progreso del parto en el segundo parto y posteriores, descenso y deflexin de la cabeza fetal y cambios en la fuerza, duracin y frecuencia de contracciones uterinas. Como se dice en la gua NICE (36), aunque la duracin del parto no deba constituir un factor clave de preocupacin por s misma, su prolongacin ms all de los lmites normales podra ser la primera manifestacin de la existencia de algn problema. Mayor relevancia que la duracin total del periodo de dilatacin la tiene el progreso de la dilatacin, ya que nos permi-te identificar y tratar precozmente el trastorno. Aunque los factores etiol-gicos que pueden conducir a un retraso de la primera etapa del parto son variados, la actividad uterina insuficiente es la causa ms comn y corregible de progreso anormal del trabajo del parto. El diagnstico de distocia es en la actualidad la principal indicacin de cesrea. Dado que la tasa de cesreas contina en ascenso, la identificacin de los trastornos de la dilatacin y la correccin de los patrones anormales de contraccin uterina pueden eliminar muchas de estas cesreas sin que se comprometan los resultados maternos ni fetales.Resumen de la evidenciaLa realizacin de la amniorrexis, comparada con el manejo ex- RS-MA depectante, no muestra mejores resultados (52).

ECAs 1+ Cuando existe un retardo del parto, la amniorrexis seguida ECAde infusin de oxitocina a bajas dosis acorta la duracin de la 1+primera etapa del parto y mejora el grado de satisfaccin mater-na, pero no mejora las tasas de partos vaginales ni otros resulta-dos (53). No existen pruebas sobre el efecto de la oxitocina en el trazado de la FCF.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 41 39. Existe incertidumbre clnica sobre la utilizacin de altas RS-MA dedosis de oxitocina, ya que las mujeres que lo reciben durante la ECAsestimulacin del parto presentan un menor nmero de cesreas 1+totales, as como mayor nmero de partos vaginales espontneos(54-57). La evidencia sobre regmenes de dosi cacin de oxitocina RS-MA depara la estimulacin del parto es limitada, por la falta de poten- ECAs y ECAcia de los estudios y porque utilizan diferentes comparaciones 1+(54-57). Aumentar la frecuencia de administracin, a menos de 20 ECAminutos, puede estar asociado a una mayor hiperestimulacin 1+uterina (58).Recomendaciones Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se recomienda: y efectivo para el control del dolor. dilatacin es menos de 1 cm se establece el diagnstico de retardo de la dilatacin. se ofrecer la estimulacin con oxitocina. epidural antes del uso de la oxitocina. iniciada la perfusin de oxitocina. Si el progreso de la dilata- cin es inferior a 2 cm se reevaluar el caso tomando en con- sideracin la posibilidad de practicar una cesrea. Si el pro- greso es superior a 2 cm se realizar una nueva exploracin 4 horas despus.42 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 40. 4. Segunda etapa del parto4.1. De nicin Preguntas para responderLas de niciones de las etapas del parto deben ser claras, a n de garantizarque tanto las mujeres como los profesionales comparten los mismos concep-tos, lo que les permitir comunicarse de una manera efectiva.Resumen de la evidenciaLas de niciones de la segunda etapa del parto consideran que co- Series demienza con la dilatacin cervical completa, y naliza con el nacicasos 3miento del feto. Alternativamente, tambin es considerada desdeel comienzo del pujo materno con dilatacin completa hasta elnacimiento (16). Adems, se diferencian una fase activa de la se-gunda etapa del parto de una

segunda etapa temprana o pasiva (13).Recomendaciones La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que trans- curre entre el momento en que se alcanza la dilatacin completa y el momento en que se produce la expulsin fetal. A su vez se subdivide en dos fases: o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo. El feto es visible Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilata- cin completa Pujos maternos en presencia de dilatacin completa con ausencia de contracciones de expulsivo.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 43 41. 4.2. Duracin y progreso Preguntas para responder resultados?El manejo seguro y e caz de la segunda etapa del parto representa un retoclnico para las mujeres en trabajo de parto y para los profesionales de laasistencia obsttrica. Sin embargo, la duracin ptima de la segunda etapadel trabajo todava no ha sido bien establecida. La creencia actual es que con la vigilancia intensiva intraparto se puedendetectar precozmente los fetos que no toleran el trabajo de parto, pudindo-se emprender acciones que eviten la as xia fetal, de forma que como yaadvirti la ACOG, la duracin del periodo expulsivo, por s misma, no es unaindicacin para terminar el parto (59). El manejo de la segunda etapa delparto debera maximizar la probabilidad de un parto vaginal a la vez de mi-nimizar el riesgo de morbimortalidad materna y neonatal (60).Resumen de la evidenciaExiste una moderada evidencia de asociacin entre una segunda E.etapa del parto prolongada y la corioamnionitis, laceraciones de Transversal3 4 grado, cesreas, partos vaginales instrumentados y valores 3bajos en el test de Apgar (<7 a los 5 minutos) (60). Existe cierta evidencia de que una segunda etapa mayor de E.120 minutos frente a una segunda etapa de 1 a 120 minutos, as Transversalcomo >240 minutos frente 121-240 minutos, est asociada con 3diversas intervenciones mdicas, tales como, uso de la episioto-ma, parto vaginal instrumental y mayor frecuencia de traumaperineal (61). Existe una asociacin entre 2 etapa prolongada y valores E.bajos en el test Apgar en el primer minuto, hemorragias pospar- Transversalto, desgarros perineales y ebre posparto, aunque no se tuvieron 3en cuenta los factores de confusin (62). No existe asociacin entre la prolongacin de la segunda E.etapa del

parto y resultados maternos y neonatales intraparto Transversal(63). 344 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 42. La evidencia muestra que una segunda etapa del parto E. de Casosprolongada no est asociada a la incontinencia urinaria de esControlfuerzo a largo plazo (medida en un periodo de hasta 7-8 aos 2+tras el parto) (64). No existe asociacin entre la duracin de la 2 etapa del E.parto y la puntuacin baja de Apgar a los 5 minutos, convulsio- Transversalnes neonatales ni la tasa de ingresos en la UCIN (65). 2+ Existe evidencia de asociacin entre una larga duracin de E.la 2 etapa y las tasas de hemorragia posparto (HPP), aumentan- Transversaldo el riesgo con la prolongacin del expulsivo. Sin embargo, no 2+hubo evidencia de asociacin con la infeccin posparto ni conuna puntuacin Apgar<7 a los 5 minutos (66;67). Existe evidencia de asociacin entre una 2 etapa prolonga- E.da y altos ndices de cesreas y de partos instrumentales. No hubo Poblacionalevidencia de asociacin con resultados adversos neonatales.(68). 2+ No se observ asociacin entre una duracin corta de la E.segunda etapa del parto y laceracin perineal, hemorragia pos- Transversalparto o puntuacin Apgar<7 a los 5 minutos (69). 3 Los partos prolongados se asociaban con el uso de MEF, Series dela deambulacin y el uso de analgsicos narcticos (en multpa- casosras). Adems, la edad materna mayor de 30 aos se asociaba con 3una 2 etapa ms larga, especialmente en nulparas (19). La duracin media de la 2 etapa en mujeres sin anestesia Series deepidural es de 54 minutos (lmite superior: 142 min) en las nul- casosparas y de 18 minutos (lmite superior: 60 min) en las multpa- 3ras(13;18;19). Se considera duracin normal de la 2 etapa de parto hasta GPC E.4 horas para nulparas con anestesia epidural, hasta 3 horas en Observacio-nulparas sin anestesia y multparas con anestesia y hasta un nales 2+mximo de 2 horas en multparas sin anestesia epidural. (70)Recomendaciones: Ver anexo 6 La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulparas es de hasta 2 horas tanto si tienen como no anestesia epidural. La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multparas es de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y de 2 horas si la tienen.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 45

43. La duracin normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en nulparas es de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y de hasta 2 horas si la tienen. La duracin normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en multparas es de hasta 1 hora tanto si tienen como no anestesia epi- dural.46 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 44. 4.3. Medidas de asepsia Preguntas para responder resultados?La atencin al parto y al nacimiento expone a los profesionales al contactocon uidos corporales maternos y del RN. Por otra parte, las prcticas inva-sivas, incluido el tacto vaginal, deben realizarse con las medidas de asepsianecesarias para evitar infecciones.Resumen de la evidenciaHigiene de manosEl lavado de manos simple o con gel alcohlico es e caz en la ECCdisminucin de infecciones asociadas al cuidado sanitario. 2+(71;72) Un lavado e caz de manos con jabn lquido no-medicado RS de ECAs,elimina los microorganismos transitorios y consigue una limpie- ECC yza efectiva de manos (73). descriptivos 1+VestimentaExiste una tendencia a eliminar el uso innecesario de delantales, Opinin debatas y mscaras, en general, debido a la ausencia de pruebas de expertaque estos sean e caces en la prevencin de infecciones relacio- 4nadas con la asistencia sanitaria (74).Uso de GuantesEl uso de guantes en la prevencin de infecciones relacionadas Opinin decon la asistencia sanitaria est indicado para la proteccin de las expertamanos de la contaminacin con materia orgnica y microorga- 4nismos y para la reduccin de los riesgos de transmisin de mi-croorganismos entre las pacientes y el personal (75).GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 47 45. Uso de mascarillas y guantesNo existe ningn estudio que sugiera un bene cio clnico de RS-cualquier uso de mascarillas quirrgicas para proteger a los Opinin demujeres durante los procedimientos de rutina o procedimientos experta 4mdicos invasivos (73).Recomendaciones Higiene de manos Las manos deben lavarse inmediatamente antes de cada episodio de contacto directo con la mujer y despus de cualquier actividad o con- B tacto que pudiera resultar en una potencial contaminacin de las manos. La manos visiblemente sucias o potencialmente muy contaminadas A con suciedad o

materia orgnica, debern ser lavadas con jabn lqui- do y agua. A menos que estn visiblemente sucias, las manos podrn ser lavadas preferiblemente mediante friccin con una solucin alcohlica, entre A la atencin a mujeres diferentes o entre diferentes actividades de cuidado a una misma persona. Vestimenta La seleccin del equipo de proteccin deber basarse en la evalua- cin del riesgo de transmisin de microorganismos a la mujer y del D riesgo de contaminacin de la vestimenta de los profesionales sani- tarios y de la piel por la sangre, uidos corporales y excreciones o secreciones. Se recomienda la utilizacin de trajes impermeables de cuerpo ente- ro cuando exista riesgo de salpicaduras frecuentes de sangre, uidos corporales, secreciones o excreciones, excepto sudor, a la piel o a la vestimenta de los profesionales sanitarios, como es el caso de la asis- tencia al parto. Uso de Guantes Los guantes debern utilizarse para los procedimientos invasivos, contacto con lugares estriles, membranas mucosas y piel no intacta, D y para todas aquellas actividades con riesgo de exposicin a sangre, uidos corporales, secreciones o excreciones, o instrumentos cortan- tes o contaminados.48 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 46. Los guantes sern siempre de un slo uso y debern colocarse inme- diatamente antes de un episodio en el que haya contacto con un pa- D ciente y retirarse tan pronto la actividad haya nalizado. Los guantes debern ser cambiados cada vez que se atienda a mujeres diferentes y entre actividades diferentes en un mismo paciente. Uso de mascarillas Las mascarillas faciales y las protecciones oculares debern ponerse D cuando haya riesgo de salpicaduras de sangre y uidos corporales en la cara o en los ojos.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 49 47. 4.4. Posicin durante el periodo expulsivo Preguntas para responderDurante siglos ha habido controversia sobre si permanecer en posicin ver-tical tiene ventajas sobre la posicin supina para las mujeres que estn entrabajo de parto. Ya en 1882, Engelmann describi la posicin que las muje-res adoptan naturalmente durante el parto (76). l observ que las mujeresprimitivas, sin la in uencia de los convencionalismos occidentales,

tratabande evitar la posicin dorsal y cambiaban de posicin cmo y cundo lo de-seaban. Los factores que in uyen en la posicin que adoptan las mujeres duran-te el parto son numerosos y complejos. Es difcil identi car la conductainstintiva porque est fuertemente in uida por las normas culturales. Paralas sociedades en las que la mayora de los nacimientos ocurren en un mediohospitalario, las normas culturales han estado moldeadas con el correr de losaos por las expectativas y las exigencias de los profesionales, as como porlas restricciones impuestas por procedimientos como la monitorizacin fetal,el tratamiento intravenoso, la analgesia, incluida la analgesia regional, losexmenes clnicos, etc. La posicin durante el periodo expulsivo, es un rea al que se le debeprestar atencin especial debido a la evidencia indirecta de que un ambientepositivo y de apoyo durante el trabajo de parto estimula en las mujeres unsentido de competencia y logro personal, in uye positivamente en su con- anza posterior como madres y disminuye el riesgo de depresin postnatal. Es preciso evaluar, por tanto, las pruebas disponibles acerca de la efec-tividad, los bene cios y las posibles desventajas del uso de diferentes posi-ciones durante el perodo expulsivo del trabajo de parto.Resumen de la evidenciaLas posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o Rs-MA delitotoma, se asocian a una menor duracin de la segunda etapa ECAsde parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episio- 1+tomas, menor dolor agudo durante la segunda etapa y menospatrones anormales de la FCF. Tambin se asocian a un mayornmero de desgarros de segundo grado y mayor numero dehemorragias posparto de ms de 500 ml (77).50 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 48. Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas (cuaECAsdrupedia) presentan menor dolor lumbar persistente (78) y en1+cuentran dicha posicin como la ms cmoda para dar a luz, conmenor dolor perineal posparto y con una percepcin de un partoms corto (aunque no hubiera diferencias reales de duracin) (79). En mujeres con analgesia epidural, se observa una reduc- RS-MA decin de la duracin del parto en las posiciones verticales (inclui- ECAsdo de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada a ms 1+de 60 grados de la horizontal) frente a posicin

supina durantela segunda etapa del parto (80). La posicin sentada es un factor protector del trauma pe- ECArineal y tambin proporciona un mayor confort y autonoma de 1+la madre en el nacimiento (81).Recomendaciones Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin A que les sea ms cmoda.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 51 49. 4.5. Pujos maternos y pujos dirigidos4.5.1. Pujos dirigidos o espontneos Preguntas para responder - gunda etapa del parto sobre los resultados maternos y neonatales?Una prctica obsttrica objeto de controversia es la de dirigir los pujos ma-ternos durante la segunda etapa del parto. De hecho, los bene cios del pujodirigido son cada vez ms debatidos, aunque el amplio uso de la analgesianeuroaxial hace que sea necesario en muchas ocasiones dirigir el pujo.Resumen de la evidenciaLa comparacin entre un grupo de mujeres a las que se les dirigi ECAel pujo y otro grupo con pujos espontneos no mostr diferencias 1+a los tres meses en la incidencia de partos con una duracin de lasegunda etapa mayor de dos horas, tasa de episiotomas, desgarrosdel esfnter anal, analgesia epidural durante la segunda etapa,frceps ni en el uso de oxitocina en la segunda etapa. Aunque enel grupo de mujeres con pujo dirigido se observ una disminucinen la capacidad vesical y en la urgencia urinaria (82). En mujeres con anestesia epidural se ha observado que el RS-MA departo con pujos no dirigidos incrementan los partos vaginales, ECAsreducen los partos instrumentales y el tiempo de pujo (83). 1+Recomendaciones Se recomienda el pujo espontneo. En ausencia de sensacin de pujo, A se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva de la segunda etapa del parto.52 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 50. 4.5.2. Momento optimo para pujar Preguntas para responderEn los ltimos 35 aos la analgesia epidural se ha convertido en el mtodoms comn para el manejo del dolor durante el parto en los hospitales. Unode los efectos negativos de la analgesia epidural es que frecuentemente inhi-be la natural necesidad de empujar una vez iniciado el periodo expulsivo.Los obstetras a menudo han tratado de compensar esta inhibicin impulsan-do a

las mujeres a empujar inmediatamente despus de alcanzada la dilatacincompleta. Este mtodo puede no estar basado en la evidencia (84). Retrasar el pujo se ha propuesto como una alternativa para permitir eldescenso y la rotacin espontnea de la cabeza fetal, reduciendo as la tasade partos instrumentales. Sin embargo, retrasar el pujo prolonga la segundaetapa del parto y este hecho ha sido asociado al traumatismo del suelo pl-vico y la subsecuente morbilidad materna (85;86). Adems, la segunda etapadel parto se ha considerado como de particular riesgo para el feto (87).Resumen de la evidenciaLa duracin total de la 2 etapa es signi cativamente ms larga RS-MA decuando se retardan los pujos aunque con una menor duracin ECAS, ECAdel pujo activo. Adems, existe un menor riesgo de partos con y E. de cohortefrceps medio y de parto instrumental rotacional cuando se re- 1+tardan los pujos. No existieron diferencias signi cativas en otrosresultados examinados (84;88;89).Recomendaciones En mujeres con analgesia neuroaxial se recomienda dirigir los pujos A una vez completada la fase pasiva de la segunda etapa del parto.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 53 51. 4.6. Prevencin del trauma perineal Preguntas para responder del trauma genital? (masaje del perin, aplicacin de calor perineal, uso de anestsicos locales en perin, aplicacin de fro perineal, proteccin del perin, de exin activa de la cabeza y extraccin activa de los hom- bros versus no hacer nada).El inters por encontrar estrategias capaces de disminuir el riesgo de traumaperineal durante el parto, se ha avivado ante la evidencia de que la episioto-ma debe practicarse de forma restrictiva y la controversia sobre la mejormanera de proteger el perin durante el expulsivo.Resumen de la evidenciaMasaje perinealLa realizacin del masaje perineal, comparando con la no reali- ECAzacin, no ha mostrado diferencias signi cativas en las tasas de 1+perineos intactos, desgarros de I grado y II grado, episiotomas,dolor vaginal a los 3 das, 10 das y 3 meses, dispareunias y en lano reanudacin de las relaciones sexuales (90).Aplicacin de calor/frioLa aplicacin de compresas calientes durante la 2 etapa del E. departo no previene traumas perineales (91). cohortes 2+ La aplicacin de compresas calientes iniciada durante la ECAsegunda etapa del parto, reduce

el riesgo de laceraciones peri- 1+neales de tercer y cuarto grados, pero no la tasa de suturas pe-rineales. Adems, reduce el dolor durante el parto y los primeros3 das posparto, pudiendo reducir tambin el riesgo de incontinencia urinaria durante los primeros 3 meses posparto (92).Proteccin activa del perin y de exin activa de la cabezaPosicionando las manos en modo proteccin del perin y contro- E. cuasilando la de exin de cabeza, comparado con la tcnica en la que experi-las manos se mantienen preparadas pero sin tocar ni la cabeza mental 1+fetal ni el perin, se observa un menor dolor a los diez das, ascomo un mayor nmero de episiotomas a pesar de que la tasade trauma perineal global sea similar en ambos grupos (93).54 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 52. La proteccin manual del perineo, mediante la de exin E. decontrolada de la cabeza fetal, disminuye el nmero de roturas Cohorte 2+del esfnter anal (94).Aplicacin de anestsico localEl uso de la lidocana en spray en la 2 etapa del parto no dismi- ECA 1+nuye el dolor perineal (95).Extraccin activa de los hombrosNo se han identi cado estudios que contemplen resultados sobre la interven-cin.Recomendaciones Masaje perineal No se recomienda la realizacin del masaje perineal durante la 2 A etapa del parto. Aplicacin de calor/frio Se recomienda posibilitar la aplicacin de compresas calientes duran- A te la 2 etapa del parto. Proteccin activa del perin y de exin activa de la cabeza Se recomienda la proteccin activa del perin mediante la tcnica de B de exin controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje. Aplicacin de anestsico local Se recomienda no utilizar la aplicacin de anestsico local en spray A como mtodo para reducir el dolor perineal durante la 2 etapa del parto.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 55 53. 4.7. Episiotoma Preguntas para responderLa episiotoma introducida en la prctica clnica en el siglo XVIII es amplia-mente utilizada durante el parto, a pesar de la pobre evidencia cient casobre sus bene cios, siendo todava un procedimiento muy controvertido.La justi cacin de su uso se basaba en la reduccin del riesgo de los desgarrosperineales, de la

disfuncin del suelo plvico, y de la incontinencia urinariay fecal. Se pensaba que los potenciales bene cios para el feto eran debidosa un acortamiento del periodo expulsivo que facilitaba mayor nmero departos espontneos. A pesar de los limitados datos, la episiotoma se convir-ti virtualmente en rutinaria, subestimando los potenciales efectos adversos,incluyendo su extensin a desgarros de tercer y cuarto grado, la disfuncindel esfnter anal y la dispareunia.Resumen de la evidenciaLa episiotoma restrictiva frente a la sistemtica incrementa el RS-MA denmero de mujeres con perineo intacto y el nmero de mujeres ECAsque reanudan la vida sexual al mes. Adems, disminuye la ne- 1+cesidad de reparacin y sutura perineal, as como el nmero demujeres con dolor al alta (85). Existe alta evidencia de que la utilizacin rutinaria de la ECA, RS-MAepisiotoma, comparada con la restrictiva, no mejora los resul- de ECAstados a corto y largo plazo de las mujeres (86;96). 1+ El sobrepeso del nio y la episiotoma mediolateral son E. Observa-factores de riesgo independientes para la lesin del esfnter, cionalaunque cabe mencionar que realmente solo un 22% de las epi3siotomas mediolaterales han sido realizadas correctamentedurante el estudio. La episiotoma hacia la lnea media estasociada a un mayor nmero de lesiones del esfnter anal (97). En mujeres con trauma perineal severo en partos anterio- E.res, la incidencia de recurrencia de traumatismo perineal grave descriptivoses similar al de cualquier otra mujer. No hay evidencia sobre la y de cohorte 3efectividad del uso de la episiotoma despus de partos contraumas de tercer o cuarto grado (98-100).56 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 54. Recomendaciones A No debe practicarse episiotoma de rutina en el parto espontneo. La episiotoma deber realizarse si hay necesidad clnica, como un parto instrumental o sospecha de compromiso fetal. Antes de llevar a cabo una episiotoma deber realizarse una analge- sia e caz, excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo. Cuando se realiza una episiotoma, la tcnica recomendada es la de episiotoma mediolateral, comenzndola en la comisura posterior de D los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho. El ngulo respecto del eje vertical deber estar entre 45 y 60 grados de realizar la episiotoma. La

episiotoma no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 57 55. 4.8. Mtodo y material de sutura en la reparacin perineal4.8.1. Mtodo de sutura en la reparacin perineal Preguntas para responder grado? desgarros perineales de I y II grado?Millones de mujeres en todo el mundo son sometidas a sutura perinealdespus del parto. La mayora de estas mujeres presentan dolor perinealen el puerperio y hasta el 20% continan con problemas a largo plazo, comodispareunia super cial. La morbilidad materna asociada a la reparacinperineal puede tener un impacto importante en la salud general de la mujer,producindole muchas molestias y distrs. Esto a su vez puede afectar lacapacidad de la mujer para cuidar de su beb y de otros miembros de sufamilia. Tradicionalmente se sutura la vagina con un punto cerrado continuo ylos msculos perineales y la piel se reparan con aproximadamente tres ocuatro puntos individuales, que necesitan anudarse por separado para pre-venir que se suelten. Durante ms de 70 aos, los investigadores han sugeri-do que el mtodo sutura continua sin cierre es mejor que los mtodosinterrumpidos tradicionales.Resumen de la evidenciaLa sutura de los desgarros de primer y segundo grado est ECArelacionada con una mejor cicatrizacin en la sexta semana 1+(101). La sutura continua en la reparacin de los msculos peri- RS-MA deneales est asociada con un menor dolor e incomodidad a corto ECAs yplazo (102;103) y con un mayor grado de satisfaccin de las ECAs 1+mujeres a los 3 meses (104).58 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 56. Las mujeres con reparacin en dos planos, comparado con ECAslas de reparacin en tres planos, no presentan una mayor dehis- 1+cencia de la herida. Sin embargo, la herida abierta al dcimo daes ms frecuente en las reparaciones en dos planos, aunque, estadiferencia desaparece a los 14 das. Estas mujeres presentanmenor dispareunia, menor tirantez y retirada de la sutura y unamayor frecuencia de sentir el rea perineal normal, as como,un menor dolor y un menor grado de in amacin o hematomay adems,

muestran un menor uso de analgsicos (103;105;106). La sutura continua se asocia con menos dolor a corto plazo, RS-MA defrente a la sutura discontinua. Si la sutura es continua para todas ECAslas capas (vagina, msculos perineales y piel) la reduccin deldolor es mayor frente a la sutura continua en piel perineal sola-mente (107). Sin embargo, un ensayo reciente no ha encontrado diferen- ECAcias signi cativas entre la tcnica de sutura discontinua y la su- 1+tura continua, en trminos de dolor, necesidad de analgesia oral,satisfaccin, nmero de resuturas y frecuencia de dispareunia(108).Recomendaciones Se recomienda realizar la sutura de los desgarros de primer grado con A el n de mejorar la curacin, a menos que los bordes de la piel se encuentren bien aproximados. Se recomienda la reparacin perineal de los desgarros de segundo A grado utilizando la tcnica de sutura continua. Si despus de la sutura muscular de un desgarro de segundo grado la piel est bien aproximada, no es necesario suturarla. Si la piel requie- A re aproximacin se recomienda realizarla con una tcnica intradr- mica continua.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 59 57. 4.8.2. Material de sutura en la reparacin perineal Preguntas para responderEl tipo de material de sutura utilizado para la reparacin perineal despusdel parto puede tener efecto sobre la magnitud del dolor y de la dispareuniasuper cial experimentada por las mujeres, tanto a corto como a largo plazo.Resumen de la evidenciaLas mujeres en el grupo de material sinttico reabsorbible presen- RS-MA detaron menor dolor a corto plazo (primeros 3 das y entre 4-10 das) ECAs yque las del grupo en las que se utiliz catgut, una menor necesidad ECAs 1+de analgesia, menor dehiscencia de sutura a los 10 das y menornecesidad de re-sutura a los 3 meses. Sin embargo, la retirada dematerial de sutura a los 3 meses fue ms frecuente en grupo conmaterial sinttico absorbible, y en relacin al dolor a largo plazono existieron diferencias estadsticamente signi cativas (109-111). Cuando se utiliza material de sutura de absorcin rpida, ECAcomparado con material sinttico de absorcin no rpida, el 1+dolor perineal persistente y el dolor al caminar, entre las prime-ras 24 horas y los 10 das, fue signi cativamente menor. Tambinfue menor en el este grupo la necesidad de retirar material

desutura a los 10 das y a los tres meses. Sin embargo, el nmerode mujeres con dehiscencia al dcimo da de la reparacin fuemayor en el grupo de material de absorcin rpida (104). Los resultados con la sutura de material sinttico absorbi- RS-MA deble (Dexon), en comparacin con la sutura de seda (no reab- ECAssorbible), y en comparacin con sutura de Nailon, muestran 1+mejores resultados relacionados con el dolor a corto plazo (112).Recomendaciones Se recomienda la utilizacin de material sinttico de absorcin normal A para la sutura de la herida perineal. Debe llevarse a cabo un examen rectal despus de completar la repa- racin para garantizar que el material de sutura no se ha insertado accidentalmente a travs de la mucosa rectal.60 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 58. 4.9. Maniobra de Kristeller Preguntas para responderEntre las maniobras usadas en la segunda etapa del parto, la maniobra deKristeller es una de las ms controvertidas. La prevalencia de su uso es des-conocida. Es preciso conocer si existe alguna justi cacin actual para suutilizacin.Resumen de la evidenciaLa maniobra de Kristeller, realizada mediante el cinturn in aRS de unble, no incrementa la tasa de partos vaginales espontneos ni ECAreduce la tasa de parto instrumental (113). 1+ La maniobra de Kristeller es ine caz en la reduccin de la ECAduracin de la segunda etapa del trabajo (114). 1+Recomendaciones A Se recomienda no realizar la maniobra de Kristeller.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 61 59. 5. Alumbramiento: Tercer etapa del parto5.1. Duracin del perodo del alumbramiento Preguntas para responderLa tercera etapa del parto es la que transcurre entre el nacimiento y la ex-pulsin de la placenta. La mayor complicacin en este periodo es la HPP,que sigue siendo un motivo de preocupacin primordial (115) ya que es laresponsable de la cuarta parte de las muertes maternas en el mundo (116).El grado de prdida sangunea se asocia con la rapidez con que la placentase separa del tero y con la efectividad de la contraccin uterina.La duracin de la tercera etapa del parto es importante porque la prevalen-cia de la HPP se incrementa cuando su duracin se alarga (117;118), aunqueno hay criterios universalmente

aceptados sobre la duracin ptima delalumbramiento.Resumen de la evidenciaA partir de los 10 minutos de duracin de la tercera etapa de E. departos con manejo activo, el riesgo de hemorragia posparto cohorteaumenta progresivamente con la duracin de la misma (118). 2+ Una duracin superior a los 30 minutos tras un manejo E.activo del alumbramiento, se asocia con un incremento en la transversalincidencia de hemorragias posparto (119). 3 El periodo de alumbramiento espontneo tiene una dura- RScin menor de 60 minutos en el 95% de las mujeres (120). 1+Recomendaciones La duracin de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no D se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontneo.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 63 60. 5.2. Manejo del alumbramiento Preguntas para responderExisten dos enfoques contradictorios para el manejo de la tercera etapa delparto: el manejo activo y el manejo siolgico o expectante. El manejo expectante es un enfoque no intervencionista, todavaampliamente utilizado (121;122). Los factores que contribuyen a la eleccinde este mtodo son el deseo de una experiencia ms natural durante elnacimiento, la creencia de que el manejo activo es innecesario en mujeresde bajo riesgo y el deseo de evitar los efectos asociados con el uso de losuterotnicos habituales (123). El manejo activo generalmente implica almdico o a la matrona y la principal ventaja asociada descrita es la reduccinde la incidencia de la HPP. Sin embargo, existe controversia sobre las ven-tajas e inconvenientes del pinzamiento y seccin precoces del cordn um-bilical.Resumen de la evidenciaExiste un buen nivel de evidencia de que el manejo activo de la RS-MA detercera fase del parto disminuye el riesgo de HPP, reduce la ECAsnecesidad de administracin de oxitcicos y acorta la duracin 1+de la tercera etapa del parto. (120). Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del RS-MA departo aumenta algunas complicaciones maternas, como presin ECAsdiastlica superior a 100 mm de Hg, nuseas, vmitos y cefalea, 1+no se observaron otras complicaciones como incremento deldolor durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisionespor sangrado, necesidad de antibiticos o fatiga

materna a lasseis semanas. No se encontraron diferencias en los resultadosneonatales. (120).Recomendaciones A Se recomienda el manejo activo del alumbramiento.64 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 61. Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestacin) de que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duracin, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la necesi- dad de oxitocina teraputica. El alumbramiento espontneo o siolgico es una opcin si la mujer lo solicita.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 65 62. 5.3. Utilizacin de uterotnicos Preguntas para responder (oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas y carbetocina)Los uterotnicos se introdujeron originalmente para el tratamiento de laHPP. La administracin pro lctica de rutina de un agente oxitcico formaparte del manejo activo del alumbramiento. Los agentes uterotnicos sedividen en tres grupos: alcaloides del cornezuelo de centeno, oxitocina yprostaglandinas y ltimamente se ha introducido tambin la carbetocina,un anlogo de la oxitocina. Sus mecanismos para prevenir la HPP son di-ferentes, as como su efectividad y efectos colaterales. Es necesario conocerla efectividad y la seguridad del uso pro lctico de los diferentes uterot-nicos.Resumen de la evidenciaHay evidencia de alta calidad que demuestra que el uso rutina- RS-MA derio de oxitocina como uterotnico en el manejo activo del alum- ECAsbramiento disminuye el riesgo de HPP>500 ml y la necesidad 1+teraputica de usar uterotnicos. Estos efectos tambin se ob-servan con el uso exclusivo de oxitocina (sin ningn otro com-ponente del manejo activo del alumbramiento) (124). No se observan diferencias entre el uso de oxitocina y el GPC-MAuso de ergotnicos en cuanto a la disminucin de la HPP>500 ml. 1+Se observ una disminucin del riesgo de extraccin manual dela placenta en el grupo de oxitocina en comparacin con losergotnicos (36). Se observan diferencias con mayor disminucin de la HPP GPC-MA>500 ml cuando se utiliza oxitocina+ergotnicos en comparacin 1+con los ergotnicos. No se encuentran diferencias en la duracinde la tercera etapa del parto ni en la tasa de extraccin manualde la placenta (36). Se observa que la combinacin

de oxitocina y ergotnicos GPC-MAdisminuye la HPP>500 ml y la necesidad del uso teraputico de 1+uterotnicos, cuando se comparan con oxitocina (36).66 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 63. La combinacin de oxitocina y ergotnicos produce un GPCMAaumento de complicaciones maternas tales como: elevacin de 1+la presin diastlica, vmitos y nuseas. No hay evidencia deotras complicaciones como prdida de sangre mayor de 1.000ml, tasa de transfusin sangunea, extraccin manual de la pla-centa, duracin de la tercera etapa del parto o resultados neo-natales. (36) El uso de prostaglandinas, muestra una menor prdida de RS-MA desangre y menor duracin del alumbramiento, cuando se compa- ECAsra con el uso de otros uterotnicos, aunque las prostaglandinas 1+presentaron ms efectos secundarios como vmitos, dolor ab-dominal y diarrea. (125).Recomendaciones Se recomienda la utilizacin rutinaria de oxitocina en el manejo de la A tercera fase del parto.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 67 64. 5.4. Dosis de oxitocina (I.V.) para el alumbramiento dirigido Preguntas para responder alumbramiento dirigido?La oxitocina se emplea como uterotnico en el manejo activo de la terceraetapa del parto. Sin embargo, existe controversia en cul es la dosis ptimaa emplear, existiendo una gran variabilidad en la prctica clnica.Resumen de la evidenciaLa evidencia es consistente con que la utilizacin de oxitocina ECAsIV reduce el riesgo de hemorragias posparto, pero no hay estu- 1+dios que valoren los resultados de oxitocina IV 2-3 UI frente aoxitocina IV 5-10 UI (126129).Recomendaciones Se recomienda la administracin de 10 UI IV lenta para la pro laxis de la hemorragia posparto.68 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 65. 6. Cuidados del recin nacido6.1. Pinzamiento del cordn umbilical Preguntas para responderSe cree que el pinzamiento precoz del cordn umbilical reduce el riesgo deHPP y de ictericia neonatal (130). Por otro lado, hay datos que sugieren quepuede haber bene cios si el pinzamiento se

realiza tardamente. Entre losbene cios se ha descrito una reduccin de la probabilidad de transfusinfeto-materna, (131) incremento de los niveles de hemoglobina (130) y dep-sitos de hierro en el neonato con una reduccin de la anemia durante la in-fancia (4;132), mejor adaptacin cardiopulmonar e incremento de la duracinde la lactancia (133).Resumen de la evidenciaHay evidencia de buena calidad que indique que el pinzamiento MA de ECAstardo del cordn umbilical en neonatos a trmino, al menos dos RS de ECAsminutos despus del parto, no incrementa el riesgo de hemorra- 1+gia posparto y mejoran los niveles de hierro en neonatos(134;135). A pesar de que existe un aumento de nios con policitemia MA de ECAsentre los de pinzamiento tardo, este hecho parece ser benigno y ECCs 1+(134). En el grupo con pinzamiento temprano se observ un me- RS de ECasnor nmero de neonatos con ictericia, medido por la necesidad 1+de Fototerapia (135).Recomendaciones A Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical. Se sugiere como conveniente el pinzamiento del cordn a partir del B segundo minuto o tras el cese del latido de cordn umbilical.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 69 66. 6.2. Contacto piel con piel Preguntas para responderEn muchas culturas los bebs son colocados directamente sobre el pechodesnudo de la madre inmediatamente despus del nacimiento. Histricamen-te este comportamiento era necesario para la supervivencia del RN. Actual-mente, la mayora de los nios nacen en un hospital y son separados de lamadre o vestidos antes de entregrselo. Se ha sugerido que estas rutinashospitalarias pueden perturbar la interaccin precoz entre la madre y su hijoy tener efectos nocivos sobre ambos.Resumen de la evidenciaHay evidencia procedente de ECAs de buena calidad que en- RS de ECAscuentra que el contacto piel con piel es bene cioso a corto plazo y E.para mantener la temperatura y disminuir el llanto del nio, y a Observacio- naleslargo plazo para aumentar el tiempo de lactancia materna 1+(136;137).Recomendaciones Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel con piel A con sus bebs inmediatamente despus del nacimiento. Para mantener caliente al beb, se recomienda cubrirlo y secarlo con una manta o toalla, previamente calentadas, al tiempo que se mantie- ne el contacto piel con piel con la madre. Se

recomienda evitar la separacin de la madre y el beb dentro de la primera hora de vida y hasta que haya nalizado la primera toma. Durante este periodo se recomienda que la matrona mantenga una vigilancia con observacin peridica que inter era lo menos posible en la relacin entre la madre y el RN con registro de signos vitales de los RN (color, movimientos respiratorios, tono y, si es preciso la fre- cuencia cardiaca) alertando al especialista de cualquier cambio car- diorrespiratorio.70 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 67. 6.3. Lactancia materna Preguntas para responderLa preocupacin por facilitar un inicio precoz de la lactancia ha motivado elque, en muchos centros, se adopte la prctica de estimular el agarre al pechoen la sala de partos, de la forma clsica. Sin embargo, se est proponiendoesperar a que el RN se encuentre preparado para iniciar la succin y que seala propia criatura quin encuentre el pezn y se a ance al pecho espontnea-mente. De esta forma, se respetara mejor el proceso de adaptacin de losrecin nacidos y se facilitara un agarre al pecho correcto.Resumen de la evidenciaLa mayora de RN sanos a trmino, presentan comportamientos RS de ECAsespontneos de alimentacin en la primera hora de vida (138). 1++ El contacto temprano piel con piel con succin se asocia RS de ECAscon una mayor duracin de la lactancia (137). 1+Recomendaciones La iniciacin de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible A despus del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora. Debe indicarse a las mujeres que si el RN no est intentando mamar, se le puede colocar enfrente del pecho para facilitar la puesta en marcha de los re ejos necesarios para conseguir un agarre adecuado, pero que no es recomendable forzar esta primera toma.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 71 68. 6.4. Bao del RN Preguntas para responderNo parece haber evidencia de que baar a los RN produzca bene cios, por elcontrario supone una prdida de temperatura corporal e inter ere con la recomendacin de permanecer en contacto piel con piel durante al menos la pri-mera hora. No existe adems ninguna contraindicacin al hecho de no baaral RN. Se

desconoce la funcin real de la vrnix, pero s se sabe que si no sebaa al beb la sustancia grasa es reabsorbida por la piel. Este efecto sugie-re que puede tener efectos protectores sobre la piel mejorando la acidi cacin,hidratando y protegiendo de la prdida de calor y de las infecciones.Resumen de la evidenciaNo existe evidencia para poder recomendar o no el bao inmediato en el RN.Sin embargo, distintas publicaciones hacen hincapi en la necesidad de es-perar a realizar el bao cuando la temperatura del RN se haya estabilizado,realizando al nacer solamente una limpieza del exceso de vrnix. Por otraparte, se insiste tambin en la conveniencia de no interferir en el contactopiel con piel.Recomendaciones Se recomienda no baar rutinariamente al RN en las primeras horas despus del nacimiento. Si la madre lo solicitara, el bao sera una opcin aceptable siempre que se haya alcanzado la estabilidad trmica del neonato y sin inter- ferir en el tiempo recomendado de contacto piel con piel.72 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 69. 6.5. Aspiracin nasofarngea y sondaje gstrico-rectal en el perodo neonatal Preguntas para responder - tico neonatal?El paso sistemtico de sondas para aspiracin de secreciones, sangre o meco-nio, en RN con buena vitalidad, as como la veri cacin de que el esfago,ano-recto y coanas son permeables sigue siendo una prctica comn en mu-chos centros (139;140). La aspiracin oro-naso-farngea se lleva a cabo con el n de minimizarlos riesgos de complicaciones respiratorias, principalmente el sndrome deaspiracin meconial (141); sin embargo algunas publicaciones han cuestionado su utilidad (142;143). Dado que la prctica de aspirar al RN tiene riesgos potenciales, la ne-cesidad de evaluacin de este procedimiento ampliamente practicado no debeser ignorada. (142-144).Resumen de la evidenciaLos RN a los que no se ha realizado aspiracin presentan una ECAfrecuencia cardiaca menor a los 3-6 minutos, un menor tiempo 1+mximo para obtener niveles de SaO2>92% y mejores resultadosen el Apgar a los 5 minutos (145).Recomendaciones No se recomienda la aspiracin sistemtica orofarngea ni nasofarn- A gea del RN. No se recomienda realizar el paso sistemtico de sonda nasogstrica ni rectal para descartar atresias en el RN sano.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL

73 70. 6.6. Pro laxis oftlmicaLa oftalma neonatal, tambin llamada conjuntivitis neonatal, es una in a-macin de la super cie ocular causada principalmente por bacterias y menosfrecuentemente por virus o agentes qumicos (146). Puede conducir a unalesin ocular permanente y a la ceguera. El contagio se produce principal-mente en el canal del parto, aunque tambin puede producirse intratero otras el nacimiento por secreciones contaminadas del personal sanitario omiembros de la familia (147;148). Se ha descrito que la pro laxis mediante pomadas antibiticas reducesigni cativamente el riesgo de desarrollar oftalma neonatal (149). Sin em-bargo, queda por resolver cul es la medicacin pro lctica ms efectiva, elrgimen y momento de la administracin ms adecuados. Por otra parte, existe preocupacin sobre las consecuencias que laalteracin de la vista y el olfato del RN ocasionada por la pro laxis pue-dan tener sobre el reconocimiento del pecho materno y el inicio de lalactancia.6.6.1. Efectividad de la pro laxis oftlmica sistemtica Preguntas para responderResumen de la evidenciaLa pro laxis oftlmica reduce de forma drstica la incidencia de E. Cuasi-oftalma gonoccica y ceguera (150). experimental 2+ La evidencia sobre la e cacia de la pro laxis oftlmica E. Cuasi-neonatal de la infeccin por chlamydia no es concluyente (150). experimental 2+Recomendaciones Se recomienda la realizacin de la pro laxis oftlmica en la atencin B rutinaria al RN.74 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 71. 6.6.2. Momento idneo para la pro laxis oftlmica Preguntas para responder RN?Resumen de la evidenciaHay evidencias sobre los periodos de incubacin en las infeccio- Opininnes oftlmicas (9 das para la gonorrea y 3-4 para la chlamydia) expertaque han servido de apoyo para retrasar el momento de realiza- 4cin de la pro laxis oftlmica (151).Recomendaciones El tiempo de administracin de pro laxis oftlmica puede ampliarse hasta las 4 horas tras el nacimiento.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 75 72. 6.6.3. Producto ms e caz para la pro laxis oftlmica Preguntas

para responderDesde 1884 se viene realizando pro laxis oftlmica en el RN, tanto parainfecciones gonoccicas como por chlamydia, con diferentes sustancias,obteniendo distintos resultados para cada una de ellas. Tambin se han idosustituyendo los distintos productos aplicados a lo largo del tiempo. Actual-mente se emplean varios tipos de antibiticos y antispticos diferentes (te-traciclina, aureomicina, eritromicina, nitrato de plata, e incluso solucionesyodadas) y en distintas formulaciones (colirio, crema o pomada).Resumen de la evidenciaDosis nicas de pomada oftlmica de eritromicina al 0,5%, de RStetraciclina al 1% o de nitrato de plata al 1%, son e caces y 2+comparables en la pro laxis oftlmica del RN. La solucin denitrato de plata puede producir conjuntivitis qumicas transitoriasen el RN (150).Recomendaciones Se recomienda la utilizacin de pomada de eritromicina al 0.5%, y como alternativa tetraciclina al 1%, para la realizacin de pro laxis oftlmica. Solamente en caso de no disponer de eritromicina o tetra- ciclina se recomendara la utilizacin de nitrato de plata al 1%.76 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 73. 6.7. Pro laxis de la enfermedad hemorrgica con vitamina KEl sndrome de hemorragia por d cit de vitamina K (HDVK) puede pre-sentarse de tres formas: - tndose de forma clsica con sangrado oral, umbilical, rectal o por la cir- cuncisin cuando si se haya realizado. lactancia materna y de aparicin a menudo en neonatos con enfermedad heptica o malabsorcin. En ms del 50% de nios diagnosticados de HDVK tarda se produce hemorragia intracraneal.6.7.1. Relacin riesgo bene cio de la pro laxis neonatal con vitamina K Preguntas para responder con vitamina K?Es bien conocido el riesgo de desarrollar un cuadro hemorragico por d citde vitamina k (HDVK) en el RN. La HDVK puede poner en riesgo la vidadel nio desde las primeras horas de vida hasta unos meses despus y laadministracin de vitamina K puede prevenir esta enfermedad. En diferentes partes del mundo se han utilizado varios mtodos depro laxis con vitamina K. Los bene cios de la pro laxis oral radican en quees un mtodo fcil y no invasivo. La principal desventaja es la incertidum-bre de la dosis absorbida, que tambin puede verse afectada por los vmi-tos o la regurgitacin. Adems, al ser necesarias varias dosis, el cumpli-miento puede ser un

problema (152). La pro laxis intramuscular es unmtodo invasivo que puede causar dolor y/o generar un hematoma en ellugar de la inyeccin. Por otro lado se ha comunicado un incremento delriesgo de desarrollo de cncer infantil despus de la inyeccin intramuscu-lar de vitamina K (153;154).GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 77 74. Resumen de la evidenciaUna inyeccin nica de vitamina K previene la aparicin de ECAHDVK clsica. (155-157). 1+ A la luz de la evidencia disponible no existe una relacin E. Observa-directa entre el cncer infantil y la pro laxis con vitamina K IM cionales(158-160). 2++Recomendaciones La pro laxis con vitamina K de los RN debera ser ofrecida para A prevenir el raro, aunque grave y a veces fatal sndrome de hemorragia por d cit de vitamina K.78 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 75. 6.7.2. Va de administracin de la pro laxis con vitamina K Preguntas para responderHasta el informe Golding (153;154), la va intramuscular fue la ms comna la hora de administrar vitamina K a los RN. Posteriormente, se ha reco-mendado la suplementacin oral de vitamina K en varias dosis, para aquellosnios con alimentacin materna. Debido a la incertidumbre sobre la dosisptima, los regmenes son variados. Adems existen algunos problemas con la dosi cacin oral que podrancomprometer su efectividad como un bajo cumplimiento debido a que senecesitan varias dosis de vitamina K oral durante varias semanas. (152;161). En diciembre de 1992, el Colegio Australiano de Pediatra y el RealColegio Australiano de Obstetricia y Ginecologa recomendaron reemplazarla vitamina K IM por tres dosis orales de 1 mg cada una. Sin embargo, ladecisin fue anulada en 1994 debido al incremento en la incidencia de HDVK,enfatizando la e cacia de la pro laxis por va IM. En diferentes pases euro-peos, y a la luz del informe Golding (153), se comenz a administrar la vita-mina K por va oralResumen de la evidenciaUna dosis nica (1 mg) de vitamina K por va intramuscular despus RS de ECAsdel nacimiento es efectiva para prevenir la HDVK clsica.(155). 1+ Si se administra vitamina K por va oral, se necesitan ml- RS de ECAstiples dosis para una adecuada proteccin de los lactantes fren- 1+te

a la hemorragia por d cit de la vitamina K tarda.(155).Recomendaciones Se recomienda administrar la vitamina K en dosis nica por va IM A (1 mg) ya que este es el mtodo de administracin que presenta me- jores resultados clnicos.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 79 76. Si los padres rechazan la va IM de la vitamina K, puede ofertarse la va oral como segunda opcin teraputica, informndoles que reque- rir dosis de 2 mg al nacer, a la semana y al mes. En caso de lactancia materna exclusiva, se administrarn dosis adicionales.80 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 77. 7. Alivio del dolor durante el partoEn los ltimos aos se ha prestado una gran atencin a la importancia delalivio del dolor en el parto. Se ha extendido el uso de la analgesia neuroaxial,una tcnica muy e caz, aunque invasiva y no exenta de riesgos, que obligaa una mayor vigilancia y di culta la movilidad y la percepcin de la sensacinde pujo, por lo que relega a las mujeres a un papel ms pasivo. Sin embargo,la implementacin de otros mtodos de alivio del dolor de reconocida e -cacia y seguridad y que inter eren menos con la siologa del parto y elprotagonismo de las mujeres, ha sido escasa. Tal y como la GPC NICE (36) a rma: El deseo de analgesia y laeleccin del mtodo se ven in uenciados por muchos factores, entre elloslas expectativas de la mujer, la complejidad del parto y la intensidad deldolor. Para muchas mujeres el dolor del parto es severo, y la mayora requiere algn tipo de alivio del dolor. El dolor extremo puede dar lugar atraumas psicolgicos para algunas mujeres, mientras que para otras, losefectos secundarios indeseables de la analgesia pueden ser perjudicialespara la experiencia del nacimiento. Las formas e caces de alivio del dolorno estn necesariamente asociadas a una mayor satisfaccin con la expe-riencia del parto y, a la inversa, el fracaso del mtodo elegido puede con-ducir a la insatisfaccin. Por ello, una adecuada preparacin prenatal sobre lo que ocurrir du-rante el parto puede in uir favorablemente en la satisfaccin de las mujeresal evitar expectativas no realistas sobre su desarrollo, as como disponer deinformacin veraz sobre los diferentes

mtodos de alivio del dolor y poderacceder al abanico ms amplio posible de ellos.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 81 78. 7.1. Dolor, analgesia y satisfaccin materna Preguntas para responder de la mujer?El dolor del parto supone una preocupacin para muchas mujeres y la ma-yora requiere algn tipo de alivio del dolor. Por eso es importante conocerla relacin que pudiera haber entre el dolor y las formas e caces de aliviodel mismo y estudiar si el fracaso del mtodo elegido para el alivio de dolorpuede conducir a insatisfaccin materna con la experiencia del parto.Resumen de la evidenciaLa experiencia de parto est in uenciada por varios factores RS detales como las expectativas, nivel de preparacin, complicacin descriptivos,del parto y el grado de dolor experimentado (6). ECAs y RS 2++ La actitud y el comportamiento de los cuidadores es el RS defactor que ms in uye en la satisfaccin materna. Las mujeres descriptivos,estn ms satisfechas cuando sus expectativas de dolor y de ECAs y RS 2++eleccin del manejo del mismo se cumplen (6). Las mujeres con analgesia neuroaxial combinada intradural- ECA 1+epidural administrada en PCEA, (controlada por ellas) alcanzanmayor satisfaccin con el alivio del dolor durante el parto que lasque reciben apoyo continuo por la matrona ms otras formas deanalgesia (petidina IM, Entonox y mtodos no farmacolgicos).La satisfaccin global con la experiencia del parto y nacimientoes alta y similar en mujeres de ambos grupos (162). La satisfaccin con la experiencia del parto est relaciona- RS de E.da con cuatro aspectos claves: el grado y tipo de dolor, el alivio Observa-del dolor, la participacin, cuidado estructurado y control en la cionales 2++toma de decisiones (163). El cumplimiento de las expectativas es el factor que ms se E. derelaciona con la satisfaccin (164). Cohorte 2+Recomendaciones Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas B de la mujer en relacin con el alivio del dolor durante el parto.82 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 79. 7.2. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor7.2.1. Inmersin en el agua durante el perodo de dilatacin Preguntas para responder dilatacin en el alivio del dolor?La utilizacin teraputica del agua es una

constante a lo largo de la historiade la humanidad. La inmersin o la aplicacin de agua caliente han sidoutilizadas con xito en mltiples procesos dolorosos. A nales de los aos 70se introdujo la baera o piscina para partos en la maternidad del Hospital dePithiviers, en Francia (165). En su experiencia, la inmersin en agua a latemperatura corporal durante el trabajo de parto produjo un inmediato aliviodel dolor de las contracciones y facilit la relajacin y la movilidad de lamadre. Encontraron tambin una progresin de la dilatacin, lo que se haatribuido a una mejor liberacin de oxitocina al disminuir la ansiedad y elestrs como consecuencia de la inmersin en agua caliente. Desde su introduccin en las reas de parto, las baeras han recibidouna desigual atencin. El inters actual por realizar el mnimo de interven-ciones posibles en el parto, obliga a tomar en consideracin este mtodo f-sico de alivio del dolor.Resumen de la evidenciaEl uso de inmersin en agua en la primera etapa del parto redu- RS de ECAsce el dolor y el uso de analgesia regional (166). 1+ La inmersin temprana en agua aumenta el uso de analge- ECA 1+sia epidural y de oxitocina (167).Recomendaciones Se recomienda la inmersin en agua caliente como un mtodo e caz A de alivio de dolor durante la fase tarda de la primera etapa del parto.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 83 80. 7.2.2. Masaje Preguntas para responderEl masaje y el tacto tranquilizador durante el parto pretenden ayudar a lasmujeres a relajarse y aliviar el dolor de las contracciones, transmitir inters,comprensin y procurar consuelo. Parece que las mujeres aprecian estasintervenciones que les hacen sentirse cuidadas y les producen bienestar. Sinembargo es necesario conocer mejor el efecto del masaje en el alivio deldolor durante el parto.Resumen de la evidenciaEl masaje por la persona acompaante reduce el dolor y la an- 2 RSsiedad durante el parto y mejora el humor de la madre (168;169). 1+ El tacto tranquilizador reduce la ansiedad expresada du- E. derante el parto (170). cohorte 2+Recomendaciones Se recomienda el masaje y el contacto fsico tranquilizador como un B mtodo de alivio del dolor durante la primera y la segunda etapa del parto.84 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 81. 7.2.3. Pelotas de parto Preguntas para responder dolor durante el

parto?El uso de grandes pelotas de goma se ha popularizado en gimnasios y servi-cios de rehabilitacin para entre otros usos, mejorar la movilidad de la pelvisy relajar la musculatura. En los ltimos aos, se han comenzado a utilizar enlas reas de parto, tratando de buscar el bienestar de las mujeres al propor-cionarles un tipo de asiento cmodo que permite la movilizacin de la pelvisy el alivio consiguiente.Resumen de la evidenciaNo se han identi cado estudios en relacin a la utilizacin de pelotas departo como mtodo del alivio del dolor.Recomendaciones Las mujeres que elijan usar las pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo para buscar posturas ms confortables.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 85 82. 7.2.4. Tcnicas de relajacin Preguntas para responder dolor durante el parto?Habitualmente, en la preparacin a la maternidad de las embarazadas seensea, entre otras muchas cuestiones, a realizar tcnicas arti ciales de res-piracin, en la creencia de que contribuirn al alivio del dolor. Sin embargo,no se considera el hecho de que existe una regulacin involuntaria de larespiracin que permite su adaptacin a las diferentes situaciones y necesi-dades, incluyendo el trabajo de parto. Por otra parte, este tipo de tcnicaspodra interferir con la necesidad de estar tranquila y relajada, ocasionarestados de hiperventilacin y producir agotamiento.Resumen de la evidenciaExiste una falta de evidencia cient ca sobre la efectividad de las tcnicas derespiracin y relajacin en la reduccin del dolor medido durante el parto oen otros resultados clnicos.Recomendaciones Las mujeres que elijan utilizar tcnicas de respiracin o relajacin debieran ser apoyadas en su eleccin.86 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 83. 7.2.5. Inyeccin de agua estril Preguntas para responder dolor durante el parto?El mtodo de la inyeccin de agua estril fue utilizado como anestsico localen ciruga menor a nales del siglo XIX, empezndose a utilizar en obstetri-cia a nales de los aos veinte (171). Aproximadamente un 30% de las mujeres sufre dolor lumbar de formacontinua durante el parto. Este dolor probablemente sea debido a la presindel feto en las estructuras plvicas sensibles al dolor (172). La inyeccin de agua estril se ha descrito

como un mtodo muy senci-llo y barato para aliviar este tipo de dolor lumbar. La utilizacin de estemtodo analgsico no est extendida en nuestro mbito y una de sus mayoresdesventajas es el intenso escozor que noti can las mujeres durante la admi-nistracin de la inyeccin intradrmica.Resumen de la evidenciaNo hay consistencia en las preferencias de las mujeres sobre la RS de ECAseleccin de la inyeccin de agua estril para el alivio del dolor 1+lumbar en un futuro parto, ni en la necesidad de analgesia pos-terior (168) (169). En poblacin sana la inyeccin intradrmica de agua est- ECA 1+ril es ms dolorosa, produciendo mayor escozor, que la inyeccinsubcutnea (173). La utilizacin de inyecciones de agua estril disminuye en ECA 1+mayor grado el dolor lumbar y consigue mayor relajacin quela acupuntura (174).Recomendaciones Se recomienda la inyeccin de agua estril durante el parto como un B mtodo e caz de alivio del dolor lumbar, informando de que la inyec- cin intradrmica produce escozor y dolor intenso momentneos.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 87 84. 7.2.6. Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS) Preguntas para responder (TENS) para el alivio del dolor durante el parto?El mtodo TENS es una tcnica analgsica utilizada en varias patologas quese basa en enviar desde la piel una estimulacin nerviosa repetida para inhi-bir la transmisin de impulsos nociceptivos a nivel medular, es decir parainhibir la informacin dolorosa. La estimulacin con TENS es percibida porel paciente a nivel del rea subyacente, a la ubicacin de los electrodos, comosensacin de burbujeo o de contracciones brilares. Si bien se cree que el efecto analgsico del mtodo TENS es muy limi-tado, permite el control por la propia mujer, mantener la deambulacin, noafecta al estado de conciencia y supone una opcin para las que no deseanmedicacin.Resumen de la evidenciaExiste inconsistencia entre los resultados de los diferentes estu- RS-MA dedios y la evidencia que aporta el estudio que encuentra e cacia ECAsen el alivio del dolor es muy indirecta por lo que no sera apli- 1+ y ECA 1+cable en nuestro contexto (175;176).Recomendaciones El mtodo TENS no debiera ser ofrecida a las mujeres con parto A establecido.88 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

85. 7.3. Mtodos farmacolgicos de alivio del dolor Preguntas para responder durante el parto: xido nitroso y los opioides petidina, pentazocina y remifentanilo?7.3.1. xido NitrosoLa utilizacin de xido nitroso (N2O) en mezcla al 50% con Oxgeno es unaalternativa en la analgesia del trabajo de parto. En pases como Canad,Inglaterra, Finlandia, Suecia y Australia, se utiliza esta tcnica analgsica enel 40 al 60% de los nacimientos. El N2O se inhala por la propia mujer a tra-vs de una mascarilla o boquilla. Tiene la ventaja de ser de accin rpida(rpido inicio y rpido cese de accin),no acumularse y no deprimir la con-tractilidad uterina. En concentraciones de hasta un 50%, la auto-administra-cin materna se considera segura bajo vigilancia, y habitualmente no seasocia a inconsciencia, como ocurre con concentraciones mayores. El usoasociado de opioides parenterales para aumentar la e cacia analgsica au-menta este riesgo. La administracin de xido nitroso para el dolor del trabajo de partopuede hacerse mediante inhalacin de forma continua o de manera intermi-tente slo durante las contracciones. Para su uso adecuado se debe informar sobre la capacidad analgsica,la tcnica y sobre la posibilidad de efectos secundarios como mareos y/onuseas.Resumen de la evidenciaEl xido nitroso muestra un moderado alivio del dolor del par- RS de ECAsto y puede provocar nuseas, vmitos, ligero aturdimiento y 2+alteracin del recuerdo del parto. No existe evidencia sobre eldao fetal (177).GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 89 86. Recomendaciones 90 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS Se recomienda la inhalacin de oxido nitroso durante el parto como un mtodo de alivio del dolor, informando que su efecto analgsico B es moderado y que puede provocar nuseas y vmitos, somnolencia y alteracin del recuerdo. 87. 7.3.2. Opioides: Petidina, Pentazocina y RemifentaniloLa meperidina o petidina es un derivado sinttico de la fenilpiperidina. Apesar de su amplio uso, se ha cuestionado su e cacia y se ha sugerido que suefecto es principalmente sedativo ms que analgsico. La meperidina, como otros opioides, retrasa el vaciamiento gstrico,por lo que incrementa el volumen

gstrico durante el parto. Tambin produ-ce sedacin, depresin respiratoria dosis-dependiente y su metabolito, lanormeperidina, tiene efectos convulsivantes. La meperidina atraviesa la barrera placentaria y sus efectos sobre elfeto dependen de la dosis y del momento de la administracin. Las concen-traciones ms altas en el plasma fetal ocurren 2-3 horas despus de la admi-nistracin intramuscular a la madre. Los efectos neonatales se ven agravadospor la normeperidina que causa ms sedacin y depresin respiratoria. A pesar de tales desventajas, la meperidina sigue siendo popular enmuchas unidades obsttricas ya que es fcil de administrar y, por lo tanto,constituye una modalidad til de analgesia cuando otros mtodos estn con-traindicados o no disponibles. Cuando la analgesia regional est contraindicada o no disponible, laadministracin controlada por la paciente (PCA) de opioides es un mtodotil de control del dolor, siempre y cuando haya disponibilidad de equipo ypersonal. La PCA proporciona un cierto control a la mujer, y esto en s mis-mo est asociado con una mayor satisfaccin; sin embargo, es importante quelas mujeres sean instruidas sobre cmo utilizar el dispositivo de manera e caz. Se han usado muchos opioides en los dispositivos de PCA y ms recien-temente el remifentanilo. La pentazocina es un agente analgsico con propiedades sedativas. Estefrmaco inhibe ligeramente el efecto analgsico de la mor na y meperidinay revierte parcialmente la depresin cardiovascular, respiratoria y conductualcausada por la mor na y meperidina. Tambin posee un muy pequeo efec-to como antagonista de la nalor na. El remifentanilo, un opiceo de accin ultracorta, es rpidamente hi-drolizado por las esterasas de la sangre y los tejidos y no se acumula, inclusodespus de infusiones prolongadas. Cada vez hay ms informes de su usomediante PCA, aunque, como con el fentanilo, el rgimen de dosi cacinideal esta poco claro. La dosis ms utilizada con xito es de 0,2 0,8 g/Kgcon un tiempo de cierre de dos minutos. Sin embargo, se precisa una vigilan-cia estrecha, monitorizacin de la SaO2 y puede que sea necesario tambinoxgeno suplementario.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 91 88. Resumen de la evidenciaLos opioides parenterales tienen un efecto moderado en el alivio RS-MA dedel dolor del parto, independientemente del

frmaco o va de ECAs y ECAadministracin y pueden provocar nuseas y vmitos(178-180). 1+ Remifentanilo IV PCA en comparacin con la analgesia de ECA 1+infusin de meperidina IV, presenta una mayor e cacia y menorfracaso analgsico, menor efecto sedante, menor aparicin depatrones de FCF anmalos y menor desaturacin de la hemog-lobina, as como una mayor satisfaccin materna. No se observandiferencias signi cativas entre los dos tratamientos en el tipo departo ni en los resultados neonatales (181). La analgesia con remifentanilo IV PCA es menos e caz en ECA 1+la disminucin del dolor que la analgesia neuroaxial (182). La analgesia mediante administracin de remifentanilo IV ECA 1+produce menores tasas de ebre materna intraparto, en compa-racin con la analgesia epidural con ropivacana (183). La analgesia con remifentanilo IV PCA hace necesaria la ECA 1+administracin de oxgeno suplementario debido al efecto de-presor de la respiracin, as como la monitorizacin de la SaO2debido al riesgo de hipoxemia existente (182). Existe falta de evidencia de la dosis ptima, as como del efecto de losopioides sobre el RN, particularmente en la lactancia.Recomendaciones Si se elije la administracin de opioides parenterales como mtodo A analgsico, se recomienda informar que stos tienen un efecto anal- gsico limitado y que pueden provocar nuseas y vmitos. Se recomienda la administracin de antiemticos cuando se utilizan A opiodes intravenosos o intramusculares. Se recomienda monitorizar la SaO2 materna y administrar oxgeno A suplementario a las mujeres que reciban remifentanilo.92 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 89. 7.4. Analgesia neuroaxial Preguntas para responder obsttrica: Epidural tradicional vs Epidural a bajas dosis vs Combinada (intraduralepidural)? a la administracin de una analgesia neuroaxial? - taloides, coloides) previa a la realizacin de una tcnica de analgesia neuroaxial obsttrica? hasta una fase avanzada del parto? y sus resultados? - to y mantenimiento de la analgesia neuroaxial? obsttrica? parto y sus resultados?GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 93 90. 7.4.1. Analgesia neuroaxial frente a no analgesia Preguntas para

responderEl parto es descrito por muchas mujeres como uno de los momentos ms do-lorosos que experimentan en sus vidas. Ello ha motivado durante dcadas labsqueda de estrategias analgsicas. En Espaa, en los aos 70 irrumpen lastcnicas neuroaxiales en obstetricia, consiguiendo un intenso alivio del dolor,al interrumpir la transmisin de los impulsos nociceptivos en la medula espinalmediante la utilizacin de frmacos (anestsicos locales +/- opiodes) en suproximidad y consiguiendo, por ello, minimizar al mximo la exposicin fetala los mismos. Su alta e cacia promueve una rpida expansin en las dcadassiguientes convirtindose en la tcnica de referencia de la analgesia en el parto. En esta pregunta pretendemos evaluar, por tanto, la e cacia del mto-do analgsico obsttrico ms empleado en nuestro entorno y aclarar en qumedida puede interferir en el desarrollo del parto o qu efectos maternos yfetales son atribuibles realmente a dichas tcnicas, para informar adecuada-mente a las mujeres y facilitar as su decisinResumen de la evidenciaAnalgesia neuroaxial frente a no analgesiaLa analgesia neuroaxial provee un alivio efectivo del dolor en ECA 1+el parto (184). La primera etapa del parto es signi cativamente ms corta ECA 1+en mujeres que reciben analgesia neuroaxial que en las que nose les administr ningn tipo de analgesia (184).Analgesia neuroaxial frente a analgesia con opioides parenteralesLa analgesia neuroaxial frente al uso de opioides provee una RS-MA demayor satisfaccin, un mayor alivio del dolor en la primera y en ECAs 1+ 1+la segunda etapa del parto y una menor necesidad de analgesiaadicional (185). La duracin de la segunda etapa del parto, el riesgo de RS-MA departo instrumental y el uso de oxitocina son mayores cuando se ECAs 1+ 1+administra analgesia neuroaxial, tanto en dosis convencionalescomo en bajas dosis (185).94 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 91. Las mujeres tienen mayor riesgo de hipotensin, de tener RS-MA de ebre >38C y de retencin urinaria con la administracin de ECAs 1+ 1+analgesia neuroaxial (185). La analgesia neuroaxial est asociada a un mejor estatus RS-MA decido-base neonatal que los opioides. Adems, los RN tienen ECAs 1+ 1+menor riesgo de necesitar la administracin de naloxona (185;186). En relacin a la lactancia materna a las 6 semanas, no se RS-MA

dehan demostrado diferencias entre la administracin de analgesia ECAs 1+ 1+neuroaxial y la administracin de opioides parenterales (187). Las mujeres mani estan mayor dolor, sufren una mayor RS-MA desedacin y tienen ms nuseas con la utilizacin intravenosa de ECAs 1+ 1+remifentanilo que con la analgesia epidural (182).Recomendaciones Se recomienda informar a las mujeres de que la analgesia neuroaxial es el mtodo ms e caz para el alivio del dolor, pero que puede pro- A ducir hipotensin, retencin urinaria, ebre y alarga la segunda etapa del parto, incrementando el riesgo de parto instrumental. Se recomienda informar a la mujer de los riesgos, bene cios e impli- caciones sobre el parto de la analgesia neuroaxial.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 95 92. 7.4.2. Analgesia epidural tradicional vs epidural a bajas dosis vs combinada Preguntas para responder obsttrica: epidural tradicional vs epidural a bajas dosis vs combinada (intradural-epidural)?La analgesia neuroaxial (regional) puede ser epidural, intradural o una combi-nacin de ambas. La analgesia intradural no suele utilizarse como mtodo anal-gsico en obstetricia por su escasa duracin. Los regmenes tradicionales de la analgesia neuroaxial o a altas dosisempleaban slo anestsicos locales en concentraciones iguales o superioresa 0,25%; consiguindose un buen control del dolor pero con un signi cativobloqueo motor, probablemente implicado en su asociacin a parto prolon-gado o parto instrumental. los regmenes modernos o de bajas dosis, concen-traciones inferiores a 0,25% a las que se le asocian habitualmente opiodes,en cambio, preservan la funcin motora de las mujeres y facilitan as el par-to espontneo y su movilizacin (walking). La analgesia intradural-epiduralcombinada, consiste en la inyeccin de un frmaco opioide y/o anestsicolocal en el espacio intratecal y la colocacin de un catter epidural inmedia-tamente antes o despus, para el mantenimiento posterior de la analgesiaefectada habitualmente como epidural a bajas dosis. Esta tcnica persigueunir las ventajas de las dos tcnicas, intradural y epidural, con un comienzode accin muy rpido, un bloqueo sensitivo potente y menores cantidades defrmaco. En esta pregunta pretendemos esclarecer cules son los posibles bene- cios de una tcnica sobre otra, de existir estos.Resumen de la evidenciaLa analgesia combinada (intradural-epidural)

provee un comien- RS de ECAszo ms rpido de la analgesia que la epidural sola. Aunque una 1+vez establecida la analgesia, las dos tcnicas son igualmenteefectivas. Las mujeres estaban ms satisfechas con la administracin de la analgesia combinada pero se observ una mayorincidencia de prurito. No se observaron diferencias en relacina resultados neonatales o tipo de parto (188;189).96 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 93. La comparacin de los regmenes tradicionales con moder- ECA 1++nos a bajas dosis y combinada (intraddural-epidural) no mostrodiferencias en relacin a la severidad del dolor tras la adminis-tracin de la epidural y en nmero de mujeres con capacidadpara pujar (190). Entre los regmenes tradicionales y los modernos a bajas ECA 1++dosis se observaron diferencias tales como: ms mujeres conpartos espontneos, con una duracin de la segunda etapa delparto 60 minutos y ms mujeres con capacidad para pujar enel grupo de infusin de epidural a bajas dosis. La tasa de cesreasfue similar. Los RN de este grupo tenan ms posibilidades detener una baja puntuacin en el test de Apgar7 al minuto,aunque a los 5 minutos ni en la admisin en unidad neonatal(190). Los resultados a largo plazo no muestran diferencias entre ECAdiferentes regimenes en la satisfaccin materna con la experien- 1++cia del parto, ni en dolor de espalda, dolor de cabeza o de cuello.ni parestesias. Aunque las mujeres asignadas a rgimenes mo-dernos tuvieron menores tasas de incontinencia urinaria de es-fuerzo y menos problemas de control intestinal, comparando conlas mujeres del grupo tradicional (190). El bene cio de la analgesia combinada es la rapidez de la RS-MA deinstauracin del efecto analgsico, con el inconveniente de una ECAsmayor incidencia de prurito y el hecho de que es una tcnica ms 1+invasiva. Comparada con la epidural tradicional produce ademsmejor analgesia (precisa menos rescate) con menor retencinurinaria. Cuando se compara con la epidural a bajas dosis, nohay diferencias en la satisfaccin materna (192).Recomendaciones Se recomienda cualquiera de las tcnicas neuroaxiales a bajas dosis: A epidural o combinada. Si se precisa un rpido establecimiento de la analgesia se recomienda A la utilizacin de tcnica epidural combinada (epidural-intradural).GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 97

94. 7.4.3. Estudio de coagulacin Preguntas para responder

Es til

realizar un estudio de coagulacin de forma sistemtica previo a la administracin de una analgesia neuroaxial?La realizacin de un estudio de coagulacin previo a la prctica de una anal-gesia neuroaxial se ha convertido en un requisito imprescindible en muchas maternidades hospitalarias. De hecho, esta analtica ha pasado a formar parte de las determinaciones que se realizan de forma sistemtica en las l-timas semanas de embarazo. Sin embargo, actualmente se cuestiona su uti-lidad clnica en las mujeres sanas y su uso como procedimiento de rutina o si debe reservarse para mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, pre-eclampsia o sndrome HELLP, con coagulopatas o cuando, de forma individualizada, tras historia clnica y exploracin, se considere necesario. Por ello, parece adecuado evaluar la efectividad, seguridad y utilidad de la prctica rutinaria de este procedimiento en la atencin al parto de mujeres sanas.Resumen de la evidenciaLas pruebas de coagulacin son pobres predictores de hemorra- RS degia perioperatoria, ya que el riesgo de sangrado entre pacientes Observa-con test de coagulacin anormal y normal es similar (193). cionales III No existe evidencia suficiente para determinar si el recuen- GPC deto de plaquetas es un predictor de complicaciones relacionadas consenso IVcon la anestesia neuroaxial (9). La capacidad de prediccin de sangrado de las historias RS dedepende de lo especficas que estas sean y de la presencia de Observa-historia familiar de sangrado positiva y el sangrado despus de cionales IIIsucesos traumticos (salvo parto) (193).Recomendaciones No se recomienda realizar un estudio de coagulacin rutinario previo C a la analgesia neuroaxial en mujeres sanas de parto. No se recomienda realizar un recuento intraparto de plaquetas ruti- nario previo a la analgesia neuroaxial en mujeres sanas de parto.98 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 95. La decisin de realizar un recuento de plaquetas y un test de coagu- lacin debe ser individualizada y basada en la historia de la mujer, el examen fsico y los signos clnicos.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 99

96. 7.4.4. Precarga de soluciones intravenosas Preguntas para responder - venosas (cristaloides, coloides) previa a la realizacin de una tcnica de analgesia neuroaxial obsttrica?Cuando en los aos 70 se introdujo la analgesia neuroaxial en el parto, seutilizaban dosis elevadas que podan producir hipotensin materna y lasconsiguientes alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Para evitar estefrecuente efecto secundario que poda tener graves consecuencias se reali-zaba una perfusin previa de lquidos intravenosos. Debido a la actual utilizacin de regmenes modernos de analgesianeuroaxial con dosis bajas, se ha considerado conveniente revisar la necesidadde mantener dicha prctica.Resumen de la evidenciaExiste evidencia de que la precarga por va intravenosa antes de RS-MA dela tcnica neuroaxial reduce las tasas de hipotensin materna y ECAslas anomalas de la FCF cuando se administra analgesia epidural 1+a altas dosis. Sin embargo, la evidencia existente no permitecon rmar si es til en bajas dosis (194).Recomendaciones Se recomienda asegurar un acceso por va intravenosa antes de comenzar la analgesia neuroaxial. La precarga por va intravenosa no necesita ser administrada rutina- A riamente antes de la analgesia epidural con dosis bajas o con analge- sia intradural-epidural combinadas.100 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 97. 7.4.5. Instauracin de la analgesia Preguntas para responder hasta una fase avanzada del parto?El momento adecuado de instauracin de la analgesia neuroaxial ha sidomotivo de controversia. Durante mucho tiempo se pens que su administra-cin precoz tena efectos perjudiciales sobre el progreso del parto. Por ellose desaconsejaba hasta que la mujer se encontraba en fase activa de parto.Sin embargo, estudios recientes cuestionan este efecto.Resumen de la evidenciaLa administracin precoz (<3-4 cm de dilatacin cervical) de ECAsanalgesia epidural no in uye el uso de oxitocina, en el tipo de 1+parto, ni en la duracin del mismo (195197).Recomendaciones La analgesia regional puede proporcionarse cuando la mujer lo soli- A cite, incluso en fases tempranas de la primera etapa del parto.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 101

98. 7.4.6. Modo de administracin de analgesia epidural Preguntas para responder Cmo influye el modo de administracin de la analgesia epidural sobre el parto y sus resultados?Existen diferentes modos de mantener la analgesia epidural a las mujeres: perfusin continua, bolos administrados por el personal del hospital (PCA), y administracin controlada por la mujer (PCEA) exclusivamente como bolos o bien aadindolos a una perfusin continua (PC) de base (PCEA+PC). Las diferentes formas de administrar la analgesia pueden influir en su eficacia, en la satisfaccin materna, cantidad total de anestsico empleado, efectos secundarios, costes y en el caso de la PCEA en la gestin del tiempo del personal hospitalario. Por ello, es conveniente conocer la influencia de estas diferencias para la eleccin del modo de administracin ms adecuado en cada caso.Resumen de la evidenciaLos bolos intermitentes administrados por personal del hospital, RS-MA decomparada con PC, reduce la dosis total de anestsico local, ECAs 1+implicando un menor bloqueo motor (36). La PCEA, comparada con los bolos intermitentes adminis- RS-MA detrados por personal hospitalario, incrementa la satisfaccin de ECAs 1+la mujer en relacin con el alivio del dolor (36).Recomendaciones Se recomienda la administracin de PCEA. La PC y los bolos admi- A nistrados por personal hospitalario son alternativas vlidas en funcin de los diferentes recursos.102 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 99. 7.4.7. Vigilancia materna Preguntas para responder - te el establecimiento y mantenimiento de la analgesia neuroaxial?Uno de los efectos adversos que pueden aparecer durante el establecimien-to de la analgesia neuroaxial es la hipotensin, fundamentalmente relacio-nada con regmenes de altas dosis. Otros efectos adversos posibles como elprurito, la retencin urinaria o la ebre son de aparicin ms tarda. Las tcnicas anestsicas intraoperatorias, incluidas las neuroaxiales,precisan una monitorizacin mnima que incluye electrocardiograma (ECG),tensin arterial, saturacin de oxgeno (SaO2) y temperatura corporal. Sinembargo, parece necesario conocer el tipo de monitorizacin adecuado y suefectividad cuando se emplean tcnicas analgsicas durante el parto de unamujer sana.Resumen

de la evidenciaLa analgesia epidural produce un incremento signi cativo de RSs-MA dehipotensin, ebre materna, retencin urinaria (185;198). ECAs 1+ La incidencia de anomalias en la FCF es similar en mujeres ECAscon analgesia epidural en comparcin con mujeres con meperi- 1+dina (199). Las mujeres con analgesia epidural tenan menorvariabilidad en la FCF, ms aceleraciones aunque la incidenciade deceleraciones fue similar (200). Durante el establecimieto de la analgesia con opioides por RS-MA deva intradural se incrementa la incidencia de bradicardia fetal ECAs y(201-203). ECAs 1+Recomendaciones Se recomienda el control de la tensin arterial durante el estableci- miento de la analgesia neuroaxial y tras la administracin de cada nueva dosis. Se recomienda la MEC de la FCF durante los primeros 30 min del establecimiento de la analgesia neuroaxial y tras la administracin de cada siguiente bolo de 10 ml o ms de anestsico local a bajas dosis.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 103 100. 7.4.8. Anestsico local en la analgesia epidural Preguntas para responder obsttrica?Existen varios anestsicos locales empleados habitualmente en analgesiaobsttrica en nuestro entorno. A la clsica bupivacana se han unido en losltimos aos la ropivacana y la levobupivacana a los que se les ha atribuidomenor toxicidad y menor bloqueo motor. Sin embargo, convendra evaluarlas ventajas e inconvenientes de estos frmacos en el contexto clnico que nosocupa.Resumen de la evidenciaBupivacana comparada con levobupivacana y ropivacana, RS-MA deconsigue una mayor duracin del efecto de la analgesia (36). ECA 1+ Ropivacana consigue un menor bloqueo motor y una se- RS-MA degunda etapa del parto ms larga que la bupivacana y una mayor ECAincidencia de vmitos cuando se compara con levobupivacana 1+(36). Levobupivacana, va epidural, tiene una duracin de la RS-MA deanalgesia menor que ropivacana (36). ECA 1+ No existen diferencias importantes en otros resultados RS-MA de(maternos y neonatales) con la utilizacin de bupivacana, ropi- ECAvacana y levobupivacana (36). 1+Recomendaciones No hay diferencias importantes que permitan recomendar un anest- A sico local sobre otro.104 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

101. 7.4.9. Opioides en la analgesia epidural Preguntas para responder - sultados?El empleo de opioides en la analgesia neuroaxial permite disminuir las dosisde anestsicos locales utilizados, as como el bloqueo motor materno. Sinembargo, parecen aumentar el prurito y producir cierta depresin neonatalque podra interferir con el inicio de la lactancia. Por ello, es necesario evaluary actualizar la evidencia sobre los bene cios e inconvenientes de uso deopioides en la analgesia neuroaxial.Resumen de la evidenciaLa asociacin de fentanilo y bupivacana al 0,0625% va epidural RSMA dedisminuye la dosis total de anestsico local empleado, produce ECAsmenor bloqueo motor, mayor duracin de la analgesia y ms 1++prurito (204-208). El nmero de mujeres que mantienen la lactancia a la 6 ECAsemana posparto es mayor cuando no ha habido problemas en +1+la lactancia a las 24 h y cuando la concentracin de fentanilo ensangre de cordn umbilical es <200pg/ml (209). La administracin de fentanilo durante el parto, especial- E.mente en dosis altas, puede di cultar el establecimiento de la transversallactancia materna.(210). 3 En el establecimieto de la analgesia con opioides por va ECAintratecal puede incrementarse la incidencia de bradicardia fetal 1+y la incidencia del prurito (201). La combinacin de anestsico local con fentanilo intradu- ECAsral es ms e caz que slo anestsico local (202;203). 1+ La analgesia intradural con opiceos parece tener una RS-MA dee cacia analgsica similar a los 15 minutos de su administracin, ECAsaunque hay una mayor incidencia de prurito, en comparacin 1+con los anestsicos locales (211).GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 105 102. Recomendaciones Se recomienda la utilizacin de bajas dosis de anestsico local junto A con opioides para la analgesia epidural.106 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 103. 7.4.10. Mantenimiento de la analgesia epidural en el expulsivo Preguntas para responderLa analgesia epidural proporciona un efectivo alivio del dolor durante elparto. Sin embargo, est asociada con algunos efectos adversos obsttricos,que incluyen un aumento del riesgo de parto instrumental. Con frecuencia la administracin de analgesia se reduce o

interrumpecuando se aproxima la fase nal del parto, con el n de mejorar la capacidadde la mujer de pujar y reducir la tasa de parto instrumental. Sin embargo,con los regmenes modernos de analgesia (con bajas dosis de epidural) elbloqueo motor que presentan las mujeres es menor y la capacidad de parti-cipar activamente en los pujos no tendra porqu verse comprometida.Resumen de la evidenciaLa interrupcin de la analgesia epidural en la fase nal del par- RS-MA deto no mejora la tasa de parto espontneo ni otros resultados ECAsclnicos (212). 1+Recomendaciones Se recomienda mantener la analgesia epidural durante el periodo A expulsivo, el alumbramiento y la reparacin del perin si se precisa.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 107 104. 8. Monitorizacin fetalLa idea de que la tecni cacin del control del parto deba mejorar los resul-tados neonatales ha impulsado la monitorizacin fetal. Mediante la monito-rizacin fetal se pretende reconocer las situaciones de hipoxia fetal duranteel proceso del parto, con la intencin de poder intervenir y evitar el deterio-ro fetal. En este captulo se considerar cul es el mtodo ms adecuado para elcontrol de bienestar fetal en partos de mujeres sanas, cundo y cmo usar lamonitorizacin fetal y cmo interpretarla. Se valorarn los siguientes mto-dos de control fetal: auscultacin intermitente (AI), monitorizacin electr-nica fetal intermitente (MEFI), monitorizacin electrnica fetal continua(MEFC), anlisis del segmento ST del ECG fetal (STAN), pulsioximetrafetal, microtoma o muestra de sangre fetal (MSF) y estimulacin de la calo-ta fetal.8.1. Monitorizacin electrnica fetal continua (MEFC) vs auscultacin fetal intermitente (AI) Preguntas para responder fetal: MEFC frente a auscultacin fetal intermitente (estetoscopio de Pinard o Doppler)?La frecuencia cardaca fetal se puede monitorizar de forma intermitentemediante un estetoscopio fetal de Pinard o un dispositivo Doppler manual.Tambin es posible obtener de forma continua el registro de la frecuenciacardaca fetal mediante un equipo de cardiotografa (CTG). Este mtodo seconoce como monitorizacin electrnica fetal (MEF) y nos muestra un re-gistro continuo de la frecuencia cardaca fetal y las contracciones uterinasdurante el trabajo de parto. Aunque una CTG continua presenta ciertas ventajas, como son el pro-porcionar un registro escrito que se puede

analizar en cualquier momentodel trabajo de parto o despus del mismo y aportar ms parmetros cuanti-GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 109 105. cables relacionados con los patrones de la frecuencia cardaca fetal, tambinpresenta ciertos inconvenientes, como son la complejidad de los patrones dela frecuencia cardaca fetal que di culta la estandarizacin, el limitar la mo-vilidad y el desviar hacia el cardiotocgrafo el centro de atencin durante elparto por parte de los profesionales, la mujer y su acompaante. Adems, aunque se propone que ciertas anomalas espec cas en elpatrn de la frecuencia cardaca fetal en la CTG estn asociadas a un mayorriesgo de parlisis cerebral, la especi cidad de la CTG para predecir la par-lisis cerebral es baja, con una tasa de falsos positivos de hasta el 99,8%, in-cluso en presencia de mltiples desaceleraciones tardas o de reduccin enla variabilidad (213). Estos hechos han planteado preocupaciones sobre la e cacia y el usorutinario de la CTG continua en el trabajo de parto (214). La evidente con-tradiccin entre el uso generalizado de la CTG continua y las recomendacio-nes para limitar su uso habitual (215) indican que es necesario realizar unanueva evaluacin de esta tcnica.Resumen de la evidenciaLa MEFC comparada con la AI reduce el ndice de crisis con- RS de ECAsvulsivas pero no tiene impacto en los ndices de parlisis cerebral y ECCs(216). II La MEFC incrementa el nmero de cesreas y de partosinstrumentados (216). No se dispone de evidencia su ciente para diferenciar la ECAefectividad de la auscultacin mediante Doppler o estetoscopio IIde Pinard (217).Recomendaciones Tanto la MEFC como la AI son dos mtodos vlidos y recomendables B para el control del bienestar fetal durante el parto. La AI se puede realizar tanto con ultrasonidos Doppler como con estetoscopio.110 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 106. 8.2. MEFC vs Monitorizacin electrnica fetal intermitente (MEFI) Preguntas para responder fetal: MEFC vs MEFI?Tratando de obtener lo mejor de cada mtodo surge la propuesta de la MEFI,que pretende mantener a la gestante libre del equipo de monitorizacin lamayor parte del tiempo, pero manteniendo la capacidad de una valoracinde las variables que aporta el

registro carditocogr co continuo, como puedenser la variabilidad o la reactividad, imposibles de valorar con los procedi-mientos de auscultacinResumen de la evidenciaEl empleo de MEFI a intervalos regulares (con auscultacin ECAintermitente entre los intervalos) parece ser tan segura como la Ibmonitorizacin electrnica fetal continua en partos de bajo ries-go (218).Recomendaciones Tanto la MEFC como la MEFI acompaado de AI son dos mtodos A vlidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 111 107. 8.3. MEFC con o sin pulsioximetra Preguntas para responder fetal: la MEFC con o sin pulsioximetra cuando se presentan alteracio- nes de la FCF?La pulsioximetra determina de forma continua la saturacin arterial deoxgeno de la hemoglobina fetal por medios pticos. Valores de saturacinde oxgeno por encima del 30% aseguran un equilibrio cido-bsico fetalnormal. La saturacin arterial de oxgeno parece guardar relacin con lasalteraciones cardiotocogr cas, por lo que podra mejorar la especi cidad dela vigilancia fetal intraparto. Se trata de saber si aporta bene cios su utilizacin conjunta con lamonitorizacin continua en presencia de registros cardiotocogr cos pato-lgicos.Resumen de la evidenciaLa evidencia proporciona un apoyo limitado al uso de la pul- RS de ECAssioximetra fetal en presencia de una CTG anormal por reducir Iala cesrea por riesgo de prdida del bienestar fetal. Sin embargo,la tasa general de cesreas no se reduce (219).Recomendaciones A No se recomienda el uso rutinario de la pulsioximetra fetal.112 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 108. 8.4. MEFC con o sin anlisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal de un RCTG patolgico Preguntas para responder fetal: MEFC con o sin anlisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal de un RCTG patolgico?El anlisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal, mediante un electrodoinsertado en el cuero cabelludo fetal, proporciona informacin de la capaci-dad del miocardio fetal para responder a la hipoxia durante el trabajo departo. Se pretende as valorar la funcin miocrdica fetal, que representa unamedida indirecta del estado de oxigenacin del cerebro fetal. Durante la

hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona de forma sio-lgica con una elevacin del segmento ST y un progresivo aumento en laonda T negativa, representan un miocardio que no responde adecuadamen-te al stress hipxico. La nalidad de esta pregunta es determinar si la utilizacin conjuntadel anlisis del segmento ST (STAN) del ECG feta con la monitorizacincontinua en presencia de registros cardiotocogr cos patolgicos aportabene cios con respecto al uso aislado de la cardiotocografa.Resumen de la evidenciaLa incorporacin del anlisis del segmento ST del ECG fetal a MA de ECAsla CTG patolgica ha mostrado reducir la necesidad de la toma Iade MSF, los partos vaginales instrumentados, la encefalopataneonatal y la acidosis metablica en estudios que incluyen a RS de ECAs y E.mujeres de bajo y alto riesgo. Aunque no existen diferencias en Observa-el nmero de cesreas, en Apgar menor de siete a los cinco cionalesminutos, ni en las admisiones en unidad de cuidados neonatales. II(220-222).GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 113 109. Recomendaciones No se recomienda la utilizacin rutinaria del anlisis del segmento ST A del ECG fetal en el parto normal. En las maternidades hospitalarias donde el anlisis del segmento ST B del ECG fetal est disponible, se recomienda su utilizacin slo en mujeres con CTG anormal.114 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 110. 8.5. MEFC con o sin microtoma de sangre de la calota fetal (MSF) Preguntas para responder fetal: MEFC con o sin microtoma de sangre de la calota fetal (MSF)?La toma de muestra de sangre fetal es un procedimiento mediante el cual setoma una cantidad pequea de sangre del feto, generalmente del cuero ca-belludo. La toma de muestra de sangre fetal y luego la medicin de los par-metros del equilibrio cido-base (pH, exceso/d cit de base, etc.) se hanintroducido con la nalidad de identi car a aquellos fetos que estn verda-deramente en riesgo y que se deben extraer de forma inmediata, de aquellosque no estn realmente en riesgo. Es importante establecer el valor de estaprueba como complemento de la CTG hasta el punto de que se ha llegado arecomendar no practicar

cardiotocografa si no se dispone de este procedi-miento.Resumen de la evidenciaLa evidencia procedente de comparaciones indirectas sugiere RS ECAs yque la MSF evita algunos partos instrumentados y cesreas. El ECCs II E.procedimiento que ha mostrado ms utilidad en la disminucin de Cohorte IIde los falsos positivos de la MEFC es la MSF (216;223).Recomendaciones Se recomienda la recogida de MSF en presencia de un registro CTG B patolgico.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 115 111. 8.6. MEFC con o sin estimulacin de la calota fetal cuando se presentan alteraciones de la FCF Preguntas para responder fetal: MEFC con o sin estimulacin de la calota fetal cuando se presen- tan alteraciones de la FCF?Muchos centros han disminuido el uso de MSF para la determinacin del pH(224) sin haber sufrido un impacto negativo en la morbi-mortalidad neonatal.Esto ha sido posible gracias al aumento de la utilizacin del test de estimu-lacin fetal, tcnica que se presenta como una alternativa menos invasiva yque permite una menor dependencia a la MSFResumen de la evidenciaLa estimulacin digital de la calota fetal tiene un valor predictivo MA de E.positivo pobre pero un alto valor predictivo negativo para el Transversadiagnstico de acidemia fetal (225). les IIIRecomendaciones Se recomienda la estimulacin digital de la calota fetal como mtodo diagnstico complementario ante la presencia de un registro CTG patolgico.116 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 112. 8.7. Aplicacin de un sistema de categorizacin de la MEFC Preguntas para responder en el resultado neonatal?Existe una gran disparidad de criterios a la hora de realizar las clasi cacionesde los patrones de frecuencia cardiaca fetal, pero adems no son aplicadasde forma generalizada. Sera previsible que la utilizacin de criterios estrictosde clasi cacin mejorara la capacidad de la monitorizacin cardiotocogr -ca para conseguir una indicacin apropiada de las intervenciones. Adicionalmente, la adopcin de unos criterios uniformes de clasi cacinde los registros de frecuencia cardiaca fetal, debera aportar bene cios en elterreno de la reproducibilidad de los resultados de la investigacin.Resumen de la evidenciaNo hay sistemas de

categorizacin validados mediante ensayos RS de ECAsque demuestren la efectividad de aplicar un sistema de clasi ca- y E.cin de los registros cardiotocogr cos continuos en distintas Observa- cionalescategoras de riesgo (222). IIRecomendaciones Se recomienda la utilizacin de la clasi cacin de la CTG aportada en el Anexo 3.3.2.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 117 113. 9. Lneas de investigacin futuraCuidados durante el partoCuidados de profesionales y acompaantes del estado de nimo de la mujer, su sensacin de seguridad y con an- za, sobre los resultados durante el parto. - faccin materna con la experiencia del parto. - ada por familiares o personas de con anza de la mujer que han re- cibido entrenamiento para desarrollar su papel de soporte fsico y emocional versus el acompaamiento por personas que no han reci- bido ese entrenamiento.Restriccin de lquidos y slidos - gesta de slidos durante el parto.Primera etapa del partoAtencin una a una mujeres y sus hijos a largo plazo. continuo afecta a los resultados clnicos.Tratamiento de retardo - cina en el tratamiento del retardo de la primera etapa.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 119 114. Segunda etapa del partoDuracin - vo sobre el suelo plvico.Tercera etapa del PartoManejo del alumbramiento - to del cordn y sus efectos en la madre y el nio.Utilizacin de uterotnicos de la carbetocina durante el alumbramiento dirigido en mujeres con parto de bajo riesgo.Dosis de oxitocina para el alumbramiento dirigido UI vs 5 UI-10UI y estudios que investiguen los efectos del modo de administracin rpida o lenta en los resultados maternos y neonatales.Cuidados del recin nacidoPinzamiento del cordn umbilical pinzamiento (1, 2, tras respiracin o tras latido y el balance riesgo- bene cio del nio y de la madre.Lactancia materna duracin del periodo de alumbramiento, necesidad de oxitocina tera- putica, tasa de extracciones manuales de placenta, hemorragias, tasas de lactancia materna a corto y largo plazo y vnculo madre-hijo.Producto ms e caz para la pro laxis oftlmica del RN - ciones ms rmes.120 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

115. Alivio del dolor durante el partoDolor, analgesia y satisfaccin materna - nados con la satisfaccin, que incluyan resultados sobre el bienestar emocional y psicolgico materno. As como, un mtodo slido de evaluacin de la satisfaccin materna.Inmersin en agua idneo de utilizacin de la inmersin en agua caliente para el alivio del dolor.Inyeccin de agua estril - petidas, de variaciones en la dosis, nmero y localizaciones de las inyecciones y la posibilidad de disminuir el dolor de su aplicacin.xido nitrosoEfectividad tcnicas analgsicas no farmacolgicas tcnicas analgsicas no farmacolgicas.Requisitos previos a la analgesia neuroaxial recuento plaquetario.Precarga de soluciones intravenosas previo a la analgesia Neuroaxial: ms modestos en la tensin arterial (< 20%) pueden comprometer el ujo placentario y alterar la FCF.Cuando se utilizan opioides: opioides en la analgesia neuroaxial sobre la lactancia materna.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 121 116. Monitorizacin fetal los mtodos complementarios a la cardiotocografa (pH fetal, Pulsioxi- metra, segmento ST del ECG) para la evaluacin del bienestar fetal. impacto que AI y la MFE continua tienen en los resultados neuropsicolgicos en el recin nacido. anlisis computerizado de la frecuencia cardiaca fetal est comen- zando a mostrar resultados prometedores, que debern ser tenidos en cuenta dentro de los nuevos desarrollos de la investigacin. clasi ca- ciones de los registros de frecuencia cardiaca fetal en los resultados neonatales. A partir de ah se deberan disear estudios que pongan a prueba la utilizacin de una categorizacin homognea para mejo- rar la efectividad de la cardiotocografa.122 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 117. AnexosAnexo 1. AbreviaturasAGREE Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for EuropeAI auscultacin intermitenteCTG cardiotocografaDE Desviacin estndarDMP Diferencia de medias ponderadasECA ensayo clnico aleatorizadoECC Ensayo clnico controladoEEC espinal-epidural combinadaEE.UU. Estados Unidos de AmricaFCF frecuencia cardaca fetalGPC gua de prctica clnicaHPP hemorragia pospartoIC intervalo de con anzaIM intramuscularIV intravenosoLS lmite superiorMEF

monitorizacin electrnica fetalMEFC monitorizacin electrnica fetal continuaMEFI monitorizacin electrnica fetal intermitenteNE nivel de evidenciaNHS National Health ServiceNICE National Institute for Health and Clinical ExcellencePICO Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o ResultadoOMS Organizacin Mundial de la SaludOR odds ratiosPCEA analgesia epidural controlada por pacienteRCTG Registro cardiotocogr ocoRN recin nacidoRR Riesgo relativo=razn de RiesgoRS revisin sistemticaRS-MA revisin sistemtica meta-anlisisSD desviacin estndarSEGO Sociedad Espaola de Ginecologa y ObstetriciaSIGN Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSNS Sistema Nacional de SaludSPSS Statistical Package for the Social ScienciesTENS estimulacin nerviosa elctrica transcutneaUCI unidad de cuidados intensivosGUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 123 118. Anexo 2. GlosarioAcompaamiento: Presencia de la persona elegida por la mujer durante todo el proceso de parto y nacimiento desde el ingreso en la maternidad hospitalaria (familiar, cnyuge, persona de con anza,).Amnioscopia: Observacin directa del color y cantidad del lquido amniti- co por medio del amnioscopio.Analgesia combinada: Analgesia intradural+analgesia epidural.Analgesia epidural: tipo de analgesia neuroaxial en la que se introduce el anestsico en las proximidades de la mdula (espacio epidural), sin perforar la duramadre.Analgesia epidural ambulante=Walking-epidural (WE): Se denomina Wal- king epidural a la tcnica analgsica que permite a la embarazada mantener su movilidad durante la primera fase del parto, al mismo tiempo que se mantiene una buena calidad analgsica. La epidural ambulante consiste bsicamente en reducir la cantidad de anestsico neuroaxial, usando para ello los anestsicos locales a bajas concentra- ciones y asocindoles opioides, de tal modo que slo las bras sensitivas se bloqueen, manteniendo la calidad analgsica y conserven su funcin las motoras, las que controlan el movimiento.Analgesia intradural: Es un tipo de analgesia neuroaxial en la que se perforan la duramadre y aracnoides, y se introduce el anestsico en el espacio subaracnoideo mezclndose con el lquido cefalorraqudeo.Analgesia neuroaxial: analgesia provocada por bloqueo del impulso doloro- so en el

nivel de la mdula espinal.Auscultacin intermitente: Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal me- diante estetoscopio de Pinard o mediante Doppler, durante 1 minuto despus de una contraccin, cada 15-30 minutos durante la fase activa de la primera etapa del parto y cada 5-15 minutos en la segunda etapa del parto.Bebidas isotnicas: Bebidas con gran capacidad de rehidratacin. Incluyen en su composicin bajas dosis de sodio, normalmente en forma de clo- ruro de sodio o bicarbonato sdico, azcar o glucosa y, habitualmente, potasio y otros minerales.Bradicardia neonatal: Frecuencia cardiaca menor de 100 lpm.Cardiotocografa: La cardiotocografa es una forma de evaluacin fetal que registra simultneamente la frecuencia cardaca fetal, los movimientos124 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 119. fetales y las contracciones uterinas. El procedimiento se puede hacer a travs de la piel (cardiotocografa externa) o mediante la colocacin de un electrodo directamente sobre el cuero cabelludo del feto a travs del cuello uterino (cardiotocografa interna).Categorizacin: Procedimiento de clasi cacin de los registros cardiotoco- gr cos que permiten establecer categoras de riesgo de bienestar fetal.Cetosis: Situacin metablica del organismo originada por un d cit en el aporte de carbohidratos, lo que induce el catabolismo de las grasas, a n de obtener energa, generando unos compuestos denominados cuer- pos cetnicos.Corioamnionitis: infeccin de las membranas placentarias y del lquido am- nitico. Tambin se denomina infeccin intraamnitica o amnionitis.Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colabo- racin Cochrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta organizacin.Decisin informada: Es la capacidad de decidir sobre un procedimiento o accin teraputica despus de haber recibido una informacin veraz y comprensible.Dehiscencia: Separacin de los bordes de una herida quirrgica suturada en ms de 0,5 cm.Desgarro perineal grado I: desgarro que afecta a la horquilla perineal, la piel perineal y la mucosa vaginal.Desgarro perineal grado II: afecta, adems de lo descrito anteriormente, a la piel y la mucosa, la aponeurosis y los msculos del perin, sin llegar al esfnter anal.Desgarro perineal grado III: se extiende a todo lo anterior y al esfnter rectal.Desgarro perineal grado IV: incluye extensin a

mucosa rectal, y llega a dejar descubierta la luz del recto.Distocia: parto o alumbramiento que procede de manera anormal o difcil.Dispareunia: La dispareunia o coitalgia es la relacin sexual dolorosa. Abar- ca desde la irritacin vaginal poscoital hasta un profundo dolor. Se de ne como dolor o molestia antes, despus o durante la relacin sexual. El dolor en las mujeres puede implicar ardor, quemadura, contraccin o dolor cortante, que puede localizarse en la parte interior o exterior de la vagina, en la regin plvica o en el abdomen.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 125 120. Distrs respiratorio: situacin de inestabilidad respiratoria que ocasione necesidad de vigilancia especial, monitorizacin, oxgenoterapia o ingreso para observacin o tratamiento.Dosis perineal - altas concentraciones: bupivacana-levobupivacana 0,25% o mayor; ropivacana 0,2% o mayor y lidocana 1,5% o mayor.Doula: Las doulas son mujeres, en su mayora madres, que acompaan a otras mujeres durante la gestacin, parto y puerperio, ofreciendo so- porte, tanto fsico como emocional.Embase: Base de datos europea (holandesa) producida por Excerpta Mdi- ca con contenido de medicina clnica y farmacologa.Encopresis: incontinencia fecal.Enfermedad hemorrgica precoz por d cit de vitamina K: abarca los 15 primeros das de vida.Enfermedad hemorrgica tarda por d cit de vitamina K: comprende desde las 2 semanas hasta 2-3 meses y se re ere a sujetos por lo dems sanos.Ensayo clnico aleatorizado (ECA): Es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento estndar (o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferen- cia en los resultados. As se evala la e cacia del tratamiento.Episiotoma: realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya nalidad es la de ampliar el canal blando para abreviar el parto y ayudar a la salida del feto.Especi cidad: probabilidad de que una medida clasi que correctamente a una persona sana.Estimulacin de la calota fetal: Tcnica mediante la cual se procede a la es- timulacin fetal mediante la presin sobre la calota fetal durante un tacto

vaginal o por puncin de la calota fetal. Se considera que el test es negativo si se produce, al menos, una aceleracin de la FCF de al menos 15 latidos por minuto y 15 segundos de duracin. El test positivo se de ne como ausencia de aceleracin de la FCF o aceleracin de menos de 15 latidos por minuto o menos de 15 segundos de duracin.Estrs post-traumtico: Es una respuesta tarda o diferida a un aconteci- miento estresante o a una situacin excepcionalmente amenazante o126 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 121. catastr ca, que causara por s mismo malestar generalizado en casi cualquier persona.Estudio de casos-control: Estudio que identi ca a personas con una enfer- medad (casos), por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control). La relacin entre uno o varios fac- tores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad se exa- mina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles.Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de indi- viduos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.Estudio Transversal: Es aqul que describe la frecuencia de un evento o de una exposicin en un momento determinado (medicin nica). Permi- te examinar la relacin entre un factor de riesgo (o exposicin) y un efecto (o resultado) en una poblacin de nida y en un momento deter- minado (un corte). Llamados tambin estudios de prevalencia.Hiperdinamia uterina: contracciones intensas del tero.ndice kappa: proporcin del acuerdo potencial por encima del azar que obtienen distintas mediciones de un mismo hecho.Intervalo de con anza (IC): Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado pre jado de seguridad o con anza. A menudo se habla de in- decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor en el 95% los casos.Investigacin cualitativa: Es una metodologa que comprende una pluralidad de corrientes tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza por estudiar los fenmenos en su contexto natural, intentado encontrar el sentido o la interpretacin de los mismos a partir de los signi cados que las per- sonas les conceden. Para ello se sirve de los materiales empricos (en- trevistas, observaciones, textos, etc.)

que mejor puedan describir las situaciones tanto rutinarias como problemticas, y lo que signi can en las vidas de los individuos.Lquidos claros: agua, zumos de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, caf y t sin leche, bebidas energticas.Litotoma: posicin en la que la mujer es colocada en decbito supino con las caderas y rodillas exionadas y los muslos en abduccin y rotacin externa.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 127 122. Manejo activo del alumbramiento: comprende la administracin pro lctica de uterotnicos, la traccin controlada del cordn umbilical y el masa- je uterino tras la expulsin de la placenta.Manejo siolgico del alumbramiento: Manejo del alumbramiento sin admi- nistracin de uterotnicos y expulsin de la placenta por la gravedad y el pujo materno.Maniobra de Kristeller: La maniobra de kristeller consiste en presionar el fondo del tero durante 5 a 8 segundos, sincrnicamente con la contraccin uterina, con una pausa de 0,5 a 3 minutos, con el n de facilitar el avance nal y la expulsin de la cabeza fetal.Masaje perineal: Movimiento de vaivn acompaado de presin sobre la horquilla vulvar.Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la Natio- nal Library of Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (PubMed).Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de diferentes estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohortes, etc.) en un nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes.Monitorizacin electrnica fetal intermitente: Registro cardiotocogr co de la frecuencia cardiaca fetal por un periodo de 15-30 minutos cada 2 horas con auscultacin intermitente cada 15-30 minutos entre los perio- dos de monitorizacin electrnica.Morbilidad: Enfermedad o frecuencia en que se presenta una enfermedad en una poblacin.Mortalidad: Tasa de defunciones o el nmero de defunciones por una en- fermedad determinada en un grupo de personas y un perodo deter- minado.NICE (National Institute for Clinical Excellence): Forma parte del NHS (National Health Service de Inglaterra). Su papel es proveer a mdi- cos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia disponible, fundamentalmente en forma de guas clnicas.Nulpara: mujer que no ha dado a luz a un lactante

viable con anterioridad.Oxitocina teraputica: la empleada como tratamiento de una posible hemo- rragia debido a un problema del alumbramiento (no como producto dirigido a facilitar el alumbramiento dirigido).128 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 123. Partograma: representacin visual gr ca de los valores y eventos relaciona- dos con el curso del trabajo de parto. La lnea de accin se dibuja a la derecha de la lnea que muestra el progreso de la dilatacin cervical, a un ritmo de 1cm por hora. Una lnea de accin de 2 horas est despla- zada 2 horas a la derecha de la lnea de progreso y, si el progreso se ralentiza de manera que la lnea cruza la lnea de accin, se establece el diagnstico de retardo de la dilatacin.Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clnico, idealmente idntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree que no tiene ningn efecto espec co para aquella enfermedad. En el contexto de intervenciones no farmacolgicas al placebo se denomina habitualmente como tratamiento simulado.Pro laxis neonatal con vitamina K: Enfermedad hemorrgica precoz por d cit de vitamina K: abarca los 15 primeros das de vida.Pujo: fuerza que se suma a la que realiza el msculo uterino al contraerse para que esta sea ms efectiva.Pujos dirigidos: dirigiendo la forma y el momento de pujar durante el parto.Pujos espontneos: instintivos, sin decir ni cmo ni cundo realizarlos.Pujos inmediatos: inmediatamente despus de alcanzar la dilatacin completa.Pujos retrasados: hasta que la mujer sienta ganas de pujar o la cabeza del feto llegue al suelo plvico.Rasurado perineal: prctica de eliminar el vello del perin usando una cuchi- lla.Rgimen moderno de analgesia neuroaxial (rgimen a bajas dosis): analgesia neuroaxial que utiliza anestsicos neuroaxiales (ej.: bupivacana) en una concentracin < 0.25%, generalmente asociado a opioides. La cual se puede instaurar como epidural o como combinada (intradural-epidural).Rgimen tradicional (rgimen a altas dosis): analgesia realizada con anest- sicos locales (ej.: bupivacana) en una concentracin 0.25%.Retraso diagnstico: posibilidad de que pase desapercibida una atresia (rec- tal o esofgica) producindose un retraso indebido en su tratamiento.Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemticamente identi cada, evaluada y

resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados. Puede incluir o no el meta- anlisis.Series de Casos: Anlisis de series de pacientes con la enfermedad.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 129 124. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network): Agencia escocesa mu- tidisciplinaria que elabora guas de prctica clnica basadas en la evi- dencia as como documentos metodolgicos sobre el diseo de las mismas.Soluciones de carbohidratos: En general, soluciones azucaradas.STAN: anlisis del segmento ST del electrocardiograma fetal.TENS: La estimulacin elctrica nerviosa transcutnea es una tcnica anal- gsica no invasiva basada en la estimulacin electrica de bras nerviosas aferentes a traves de la piel mediante la aplicacin de unos electrodos. Su modo de accin se basa en el freno del impulso doloroso en la m- dula espinal, la liberacin de endor nas, la participacion en mecanismos centrales y el bloqueo nervioso perifrico. Se trata de un metodo sen- cillo y con pocos efectos secundarios por lo que se ha estudiado su uso en analgesia obsttrica.Tipos de Material de Sutura:* ABSOBIBLES: materiales que pueden ser degradados por el tejido en el sitio donde se coloca. La absorcin depende del tejido, del tipo de sutura, de la edad y del estado general del paciente. Existe una variedad de suturas:NO SINTTICASCatgut. Elaborado de colgeno. Puede ser simple y cromado. Se utilizan en tejidos que cicatrizan rpido. Es ampliamente utilizada en ciruga gine- colgica y genitourinaria.SINTTICAS ABSORBIBLES Estn hechos de polmeros sintticos. Producen menor reaccin in a-matoria, son de ms fcil manejo y tienen mayor resistencia a la tensin.Dexon: Es un polmero y Vicryl: cido lctico o lactato.130 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 125. Anexo 3. Comunicacin e caz entre profesionales y mujeres de parto Para establecer una comunicacin e caz han demostrado su utilidad y ser muy bien valorados las siguientes actitudes y comportamientos: el papel que se va a desempear en la atencin a la mujer. que disminuir la ansiedad, el miedo y el estrs que experimentan mu- chas mujeres. y esperar respuesta antes de entrar en ella e indicar al resto de personal que haga lo mismo.

Evitar en todo momento la presencia de personal innecesario. Animar a la mujer a adaptar el ambiente de su habitacin a sus necesidades individuales, grado de penumbra, temperatura, msi- ca, objetos personales, etc. o Utilizar preguntas abiertas y no dirigidas para conocer cmo se siente la mujer, conocer sus necesidades y qu puede contribuir a su comodidad y bienestar y si algo le angustia o le preocupa en especial. Si la mujer tiene un plan concreto sobre el parto, comentarlo con ella. En todos los casos es muy importante conocer las expectativas de la mujer sobre el desarrollo de su parto y el nacimiento del beb. Favorecer su libertad de movimientos y de expresin emocional, la ingesta de lquidos, y respetar su necesidad de no sentirse observada ni enjuiciada. y mostrar en todo momento apoyo, comprensin y con anza en la ca- pacidad de la mujer de afrontar el parto. Conviene evaluar el conoci- miento que la mujer tiene sobre mtodos de alivio del dolor para poder proporcionar la informacin y el asesoramiento que le permita la elec- cin de los que mejor se adapten a ella. - tocgrafo o en la documentacin clnica. procedimiento o examen, y explicar y solicitar su permiso si le propo- nemos una exploracin con nes docentes o sta va a ser repetida por profesionales en formacin. Solicitar permiso para la permanencia du- rante el parto de personal en formacin.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 131 126. con anza en las posibilidades de la mujer, muestren una total disponi- bilidad hacia ella, as como el mximo respeto a sus decisiones. Ensear a procurar confort y a practicar masaje para alivio del dolor, si la mujer lo reclama. de cuando se volver, as como de cualquier cambio de profesional o de que se ha reclamado la intervencin de otros especialistas. Estos debe- rn presentarse y explicar el por qu de su concurso. y necesidad de aislamiento y concentracin que tenga cada mujer.132 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 127. Anexo 4. PartogramaGUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 133 128. Ejemplo: Registro en partograma134 GUAS DE PRCTICA CLNICA

EN EL SNS 129. Anexo 5. Algoritmo de diagnstico de prolongacin de la primera etapa del parto Prolongacin de la primera etapa del parto Ofrecer soporte a la mujer, hidratacin y un mtodo Diagnstico de prolongacin de la primera etapa del parto apropiado y efectivo para el control del dolor. Nulpara < 2 cm de Considerar tambin: Multpara < 2 cm de dilatacin en 4 horas Descenso y rotacin de la cabeza fetal. dilatacin en 4 horas o Cambios en la intensidad, frecuencia y duracin pogreso lento de las contracciones uterinas. Posicin y altura de la presentacin. Estado emocional de la mujer. Estado fetal. Estado de la bolsa Integra Rota Amniorrexis Explicar tcnica y que: Acorta la duracin del parto una hora. Amniorrexis Puede hacer que las contracciones sean ms intensas y dolorosas. Practicar tacto vaginal 2 horas despus Oxitocina Progreso < 1 cm Explicar que: Progreso > 1 cm acorta la duracin del parto, pero no modifica el tipo de parto, al ser ms frecuentes e intensas las contracciones. La MCFCF es necesaria. Administrar oxitocina Ofertar analgesia epidural antes de comenzar con oxitocina. Aumentar la dosis de oxitocina cada 30 min Exploracin vaginal 4 horas despus de iniciar la administracin hasta alcanzar 4-5 de oxitocina contracciones en 10 minutos. Progreso > 2 cm Progreso < 2 cm Exploracin vaginal Considerar cesrea cada 4 horasMCFCF monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetalGUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 135 130. Anexo 6. Duracin de la segunda etapa del parto con y sin analgesia neuroaxial CON Epidural NULIPARAS SIN Epidural CON EpiduralMULTIPARAS SIN Epidural 1h 2h 3h 4h Dilatacin completa FASE PASIVA FASE ACTIVA Duracin de la segunda etapa del parto Fase Pasiva Fase Activa TOTAL Expulsivo Con epidural 2h 2h 4h Nulparas Sin epidural 2h 1h 3h Con epidural 2h 1h 3h Multparas Sin epidural 1h 1h 2h136 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 131. Anexo 7. Piel con PielRecin nacidos tributarios del Contacto Piel Con PielPuede realizarse contacto piel con piel sin restricciones y siempre que

segarantice la vigilancia durante el procedimiento en los siguientes casos: competente. Los procedimientos y las medidas mdicas no urgentes no deben reali-zarse inmediatamente tras el parto, porque son maniobras demorables y queinter eren con el contacto piel con piel.Procedimiento para realizar contacto piel con piel y el procedimiento del contacto piel con piel y la posibilidad de rea- lizarlo con su hijo o hija nada ms nacer. Responder a sus dudas y necesidades de forma individual, respetando en todo momento su decisin. con un acompaante para la madre si lo desea y evitando el exceso en el nmero de profesionales. contacto piel con piel a que se descubra el abdomen/pecho ayudn- dola si lo necesita y cubrindola con un muletn caliente. suavemente el dorso con un pao precalentado, comprobando que respira sin di cultad, con buenos movimientos torcicos y que tiene buen tono muscular muletn seco y caliente, que no sobrepase los hombros del beb para permitir el contacto visual.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 137 132. a. Madre prxima a 45 con el RN en posicin prona entre sus pechos. b. RN con las extremidades abiertas y exionadas y la cabeza ladeada y ligeramente extendida, apoyada en el pecho materno, evitan- do la exin e hiperextensin del cuello. ser conveniente la colocacin de una almohada a la madre la madre. del cordn. Rh fetal, gases). - bramiento dirigido. - tacto piel con piel evaluando su coloracin, respiracin y tono muscular. postura cmoda (cama 45 con almohada) que le permita interaccio- nar y mirar a su hijo/a, animndola a tocarle y acariciarle, respetando sus deseos y su intimidad. - neamente, sin forzar la primera toma, Se puede facilitar el acceso al pecho pero es preferible dejar que realice el agarre espontneo. la cama. hasta que se complete la primera toma anotndose cundo y cmo se produce. de alta en rea de Partos.138 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 133. Anexo 8. Aspectos tcnicos de utilizacin de xido nitroso (226) La administracin de xido nitroso para la analgesia durante el parto requiere conectar los aparatos y equipos a puntos de gas e instruir a las mujeres sobre cmo utilizar el dispositivo para la auto-administracin de

analgesia por inhalacin. Procedimiento estandarizado para la administracin de xido nitro- so por matronas. I. Antecedentes A. Establecer el Procedimiento estandarizado. B. Supervisin Tras un perodo de formacin y supervisin para establecer las competen- cias, no se requerir supervisin directa continua. Sin embargo, el aneste- sista debe estar disponible para cualquier consulta o asistencia. C. Indicaciones: Mujeres con parto doloroso o con dolor perineal durante el proceso de reparacin despus del parto vaginal, que soliciten analgesia con xido nitroso. D. Precauciones / Contraindicaciones: Mujeres que: 1. No pueden sostener una mascarilla 2. Tienen deterioro de la conciencia o intoxicacin 3. Han recibido cantidades signi cativas de opiceos por va intravenosa 4. Con tratamiento de vitamina B12 o con d cit de vitamina B12 5. Deterioro en la oxigenacin 6. Hemodinmica alterada 7. Con compromiso fetal 8. con contraindicaciones clnicas como Hipertensin intracraneal, disten- sin gastro-intestinal, neumotrax, bulla en sematosa, falta de colabo- racin o entendimiento del empleo.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 139 134. II. Materiales Mquina kalinox III. Puesta en marcha y administracin de xido nitroso para Mujeres en el parto A. Pre-evaluacin del tratamiento Evaluacin de la idoneidad del usuario (la madre y el feto) y la ausen- cia de contraindicaciones. Signos vitales como la presin arterial, fre- cuencia cardaca, saturacin de oxgeno, y controlar la frecuencia cardaca fetal. B. Puesta en Marcha (si procede) Garantizar que el equipo est conectado y que funciona correctamente C. Preparacin de la mujer 1. Informar a la mujer de su efecto analgsico moderado y posibles efec- tos secundarios: nuseas, vmitos, mareos y alteraciones de recuerdo. 2. Instruir a la mujer en la auto-administracin: cmo colocar correcta- mente la mscara para crear un cierre hermtico o la boquilla y la fre- cuencia respiratoria para lograr un efecto analgsico mximo. D. Procedimiento: La mujer sujeta la boquilla en la boca o mantiene la mscara sobre la nariz y la boca creando un cierre su cientemente hermtico como para activar una segunda etapa de apertura del regulador de ujo de xido nitroso (50%) en oxgeno (50%). El profesional que este a cargo de la atencin ser instruido y con- rmar por

escrito la orden de que no se permitir la administracin de opioides adicionales sin la supervisin directa del profesional de anestesia o personal facultativo mientras la mujer contina utilizando la analgesia con xido nitroso. E. La terminacin del tratamiento El uso de xido nitroso se interrumpir cuando la mujer as lo solicite o cuando no sea necesario la analgesia, o cuando aparezcan efectos secun- darios indeseables.140 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 135. IV. Documentacin Las profesionales matronas anotarn en el expediente de la mujer, como parte del progreso del parto, la utilizacin del xido nitroso, su e cacia y los efectos secundarios o complicaciones habidas. V. Evaluacin de Competencias A. Competencia inicial 1. Las matronas asistirn a sesiones de formacin sobre xido nitroso proporcionadas por anestesistas obsttricos, y tras las sesiones tendrn que demostrar: a. Comprensin de los equipos b. Capacidades de con guracin adecuada del equipo c. Comprensin de las indicaciones y contraindicaciones d. Conocimientos de los posibles efectos secundarios e Habilidades para ofrecer el consentimiento informado e instruc- ciones a los mujeres que soliciten este mtodo de analgesia 2. Adems, las matronas tendrn que realizar tres veces la puesta en marcha y administracin de xido nitroso a las mujeres, bajo la obser- vacin de un miembro del equipo de anestesia o personal entrenado ya cuali cado antes de que se considere competente. B. Competencia continuada Las matronas recibirn actualizaciones en el uso de xido nitroso por parte del equipo de anestesia obsttrica y se volver a realizar evaluaciones anuales para asegurar la continua competencia. REFERENCIAS 1. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (Suppl 5): S131-59. 2. Camann W, Alexander K. Easy labor: Every womans guide to choosing less pain and more joy during childbirth New York: Ballantine Books, 2006. 3. Leeman L, Fontaine P, King V, Klein MC, Ratcliffe S. Nature and manage ment of labor pain. Am Fam Physician 2003; 68:1115-20. 4. Marmor TR, Krol DM. Labor pain management in the United States: understanding patterns and the issue of choice. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (Suppl 5): S173-80.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 141

136. Anexo 9. Informacin para las mujeres que elijan analgesia neuroaxial Antes de la eleccin de la epidural, la mujer debe ser informada sobre los riesgos y bene cios, y las implicaciones sobre el parto. Esta informacin sobre la epidural debe incluir que: A mayores tasas de cesrea. A riesgo de parto vaginal instrumental. A GPP A142 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 137. Anexo 10. Vigilancia materna La presin sangunea debera ser medida durante el establecimiento de la analgesia neuroaxial cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y tras cada bolo cuando se administra de forma intermitente. Si la paciente no est libre de dolor 30 minutos despus de cada ad- ministracin de anestsico local y/o opioide, el profesional de anestesia debera reevaluarla. Se deben llevar a cabo evaluaciones horarias del nivel de bloqueo sensorial y del grado de bloqueo motor. Se recomienda la MEC de la FCF durante los primeros 30 min del establecimiento de la analgesia neuroaxial y tras la administracin de cada siguiente bolo de 10 ml o ms.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 143 138. Anexo 11. Tcnica de la auscultacin fetal intermitente deber ser informada de los bene cios y riesgos de cada una de las tc- nicas con estetoscopio de Pinard del preparto y posteriormente tras cada examen encaminado a deter- minar si el trabajo de parto se ha establecido. - liza como se detalla: El corazn fetal se debe auscultar al menos cada 1530 minutos durante el perodo de dilatacin y al menos cada 515 minutos en el periodo expulsivo. o La auscultacin se llevar a cabo durante 3060 segundos, como mnimo, despus de una contraccin. o El pulso materno tambin debe ser conocido para diferenciar entre el ritmo materno y el latido cardiaco fetal. o En el partograma debe registrarse la hora en que se realiz la auscultacin, el latido fetal, la presencia o ausencia de aceleracio- nes y deceleraciones y la duracin de la auscultacin El cambio de auscultacin intermitente o de MEFI a MEFC en mu- jeres de bajo riesgo debera realizarse en las siguientes situaciones: - pus de la administracin de cada bolo adicional.144 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

139. Anexo 12. Algoritmo de decisin segn resultados de pH fetal pH en sangre fetal pH 7,25 pH 7,20-7,24 pH < 7,20 Repetir el pH en 1 hora si el registro Repetir el pH en 30 minutos si el de la FCF contina patolgico o registro de la FCF contina antes si aparecen anomalas patolgico o antes si aparecen adicionales en el trazado anomalas adicionales en el trazado Extraccin fetal urgente pH en sangre fetal Normal Dudoso Anormal pH 7,25 pH 7,20-7,24 pH < 7,20 Si el registro de la FCF permanece sin cambios y los resultados del pH fetal son estables, no se debe realizar Tercer pH un tercer pH a menos que aparezcan anomalas necesario adicionales en el trazadoGUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 145 140. Anexo 13. Registros cardiotocogr cos Registro Cardiotocogr co mujer y la fecha. ser anotado, en ese momento, sobre el registro, debindose anotar la fecha y la hora en que sucede adems de la rma (por ejemplo, tacto vaginal, microtoma o posicin sentada para la epidural). opinin acerca de un registro, debe anotar sus conclusiones sobre el registro as como en la historia, junto con la fecha, hora y rma. de parto. Clasi cacin de la CTG en funcin de la frecuencia cardiaca fetal Frecuencia Variabilidad Clasi cacin Desaceleraciones Aceleraciones cardiaca (l/m) (l/m) CTG - 110-160 l/m 5 Ninguna Presentes tranquilizador La ausencia de - Desaceleraciones variables aceleraciones tpicas con mas de 50% de transitorias en < 5 durante contracciones (durante unos CTG no - 100-109 l/m un registro, 40-90 90 minutos) tranquilizador - 161-180 l/m por otra parte minutos - Desaceleracin prolongada normal, tiene nica (de hasta 3 minutos) un signi cado incerto La combinacin de varias observaciones no tranquilizadoras originan una CTG anormal - Desaceleraciones variables atpicas con ms del 50% - < 100 l/m de las contracciones o CTG anormal - > 180 l/m < 5 durante desaceleraciones tradas - Patrn ms de 90 (DIPII), ambas durante ms sinusoidal 10 minutos de 30 minutos minutos - Deceleracin prolongada nica de >3 minutos CTG Ausencia total de variabilidad y reactividad con o sin deceleraciones o preterminal bradicardia146 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

141. De nicin de las categorias del registro cardiotocogr co. Registro Normal: Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura clasi cados como tranquilizadores. Registro Sospechoso: Registro de la FCF con 1 criterio clasi cado como no tranquilizador y el resto tranquilizadores. Registro Patolgico: Registro de la FCF con 2 ms criterios no tranqui- lizadores o 1 o ms clasi cado como anormal. Informacin ampliada acerca de la clasi cacin de los registros de la FCF debe considerarse tranquilizador. signi cativas. variables. e iniciar los preparativos para la rpida extraccin del feto, la cual debe llevarse a efecto si no se ha obtenido la recuperacin fetal en 9 minutos. Si la FCF se recupera antes de los 9 minutos la decisin de extraccin fetal debe ser reconsiderada. - raciones y sin ningn otro parmetro adverso, no debe ser considerada como sospechosa. Sin embargo, un aumento de la frecuencia cardaca basal, incluso dentro del rango normal, con otras caractersticas anor- males o no tranquilizadoras debe aumentar la vigilancia. evaluacin sistemtica, documentada sobre la base de estas de niciones y clasi caciones. 1. Cambio de posicin materna a decbito lateral, preferiblemente sobre el izquierdo. 2. Examen vaginal para descartar prolapso de cordn o evolucin rpida del parto. En este momento podra procederse a la estimu- lacin de la calota fetal como mtodo diagnstico complementario.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 147 142. 3. En caso de mujeres en las que se est administrando oxitocina: en presencia de un trazado sospechoso de la FCF se debe consultar con el obstetra. Si el trazado de la FCF se clasi ca como patol- gico, se debe suspender la oxitocina y proceder a una evaluacin completa de la condicin del feto por un obstetra antes de reanu- dar la oxitocina. 4. Monitorizacin de la presin sangunea materna para descartar hipotensin materna. 5. Si el patrn anormal est asociado a hiperdinamia no secundaria a oxitocina debe considerarse la utilizacin de tocolticos. 6. El uso prolongado de la oxigenoterapia en la madre puede ser perjudicial para el feto y debe evitarse. No hay estudios que eva- len los bene cios o los riesgos asociados con el uso a corto plazo de la oxigenoterapia materna en los casos de presunto compromi- so fetal. Caractersticas de las deceleraciones variables atpicas Las

deceleraciones variables atpicas se de nen por presentar una o varias de las siguientes caractersticas:148 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 143. Anexo 14. Declaracin de inters Han declarado ausencia de con ictos de inters las siguientes personas: Idoia Armendariz Mntaras, Gerardo Atienza Merino, M Pilar de laCueva Barrao, Jose Luis de Pablo Lozano, Itziar Etxeandia Ikobaltzeta,Marian Fernndez Bao, Luis FernndezLlebrez del Rey, Isabel Fernandezdel Castillo Sainz, Rosario Fernndez Fontanill, Manuel Fillol Crespo, JosManuel Garca Adanez, Jos ngel Garca Hernndez, Blanca HerreraCabrerizo, Raquel Jimnez Calahorra, Mara del Carmen Maceira Rozas,Juan Carlos Melchor Marcos, Juan Manuel Odriozala Feu, Jos Mara Pari-cio Talayero, Yolanda Olivares Saralegui, Alberto Puertas Prieto, Charongel Salgado Barreira, Marta Sancha Naranjo, Olivia Santiago Soriana,Rafael Ucieda Somoza.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 149 144. Bibliografa 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Sign 50: A guideline developers handbook [Monografa en Internet]. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guide- lines Network. Disponible en: http://www sign ac uk/guidelines/fulltext/50/index html 2008. 2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS 2007;Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/01. 3. National Institute for Clinical Excellence. The guidelines manual.[monografa en Internet]. London: NICE: 2004;National Institute for Clinical Excellence,13- 4-2007[acceso 15-5-2008]; Disponible en: http://www.nice.org.uk/page. aspx?o=422950. 4. World Health Organization. Maternal and newborn haelth/safe motherhood division of reproductive health. Care in Normal Birth: a practical guide. Report of a Technical Working Group. Ginebra 1996; [Citado 12 feb 2008]. disponible en:http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publications/care_in_normal_birth_practical_guide.pdf. 5. Minsterio de Sanidad y Consumo; Observatorio de Salud de la Mujer y del Sistema Nacional de Salud.Estrategia de atencin al parto normal en el Sistema Nacional de

Salud.[monografa de Internet}. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo 2008;[acceso abril de 2008}. Disponible en: www.msc.es/organizacin/ sns/planCalidadSNS/pf/excencia/atencinParto/estrategiaPartoEnero2008.pdf. 6. Hodnett ED. Pain and womens satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 SUPPL.). 7. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2008;(Issue 4. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub2). 8. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto. (Revisin Cochranae traducida) En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 1, 2008;1.Oxford: Update software Ltd. Disponible en : http://www.update-software.com ( Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester,UK: John Wiley &Sons,Ltd). 9. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: An updated report by the Ameri- can Society of Anesthesiologists Task Force on obstetric anesthesia. Anesthe- siology 2007;106(4):843-63.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 151 145. 10. OSullivan G, Liu B, Hart D, Seed P, Shennan A. Effect of food intake during labour on obstetrics outcome: randomised controlled trial. BMJ 2009;338-b784. 11. Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral uid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003930. 12. Kubli M, Scrutton MJ, Seed PT, et al. An evaluation of isotonic sports drinks during labor. Anesth Analg 2002;94(2):404-8. 13. Kilpatrick SJ, Laros RK. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989;741:85-7. NE3. 14. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 1993;814:486-91 NE3. 15. Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 1954;686:1568- 75 NE3. 16. Gross MM, Drobnic S, Keirse MJN. In uence of xed and timedependent factors on duration of normal rst stage labor. Birth 2005;321:2733 NE3. 17. Chamberlain G, Steer P. Turnbulls Obstetrics. 3rd ed. London: Harcourt 2001. 18. Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active labor in normal preg- nancies. Obstet Gynecol 1996;873:355-9. NE3. 19. Albers LL.

The duration of labor in healthy women. J Perinatol 1999;192:114- 19. NE3. 20. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;1874:824-8 NE3. 21. Lavender T, Hart A, Walkinshaw S, et al. Progress of rst stage of labour for multiparous women: an observational study. BJOG: an international journal of obstetric & gynaecology 2005;11212:1663-5. 22. Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, et al. Outcomes of women presenting in active versus latent phase os spontaneus labor. Obstet Gynecol 2005;1051:77-9. 23. Grupo de trabajo. Maternidades Hospitalarias. Estndares y Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Politica Social 2009. 24. Levran D, Shoham Z, Geranek M, Greenwald M, Mashiach S. The evalue of amnioscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988;284:271-4. 25. Blix E, Reiner LM, Klovining A, et.al. Prognostic value of the labour admission test and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG: an international journal of obstetric & gynaecology 2005;11212:1595-604. 26. Reveiz LGH, Cuervo LG. Enemas durante el trabajo de parto Revisin Cochra- ne traducida. En: La Biblioteca Chchrane Plus, 2008;Nmero 1.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.152 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 146. 27. Basevi V, Lavender T. Rasurado perineal sistemtico en el ingreso a la sala de partos Revisin Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus,2008 Nmero 2 Oxford: Update Software Ltd Disponible a : http://update-software com Traducida de The Cochrane Library, 2008;Issue 2. Chichester,UK: John Wiley & Sons, Ltd. 28. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Review In: Cochran Database of Systematic Re- views 2004;Oxford: Update Software. 29. Hodnett E, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3). 30. Bloom SL, Mclntire DD, Kelly MA, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998;3392:76-9. 31. MacLennan AH, Crowther C, Derham R. Does the option to ambulate during spontaneus labour confer any advantage or disadvantage? J Matern Fetal In- vestig 1994;31:43-8. 32. Molina FJ, Sola PA,

Lopez E, et al. Pain in the rst stage of labor: relationship with the patients position. J Pain Symptom Manage 1997;132:98-103. 33. Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labor, and comfort. Appl Nurs Res 1990;31:7-13. 34. Roberts CL, Algert CS, Olive E. Impact of rst-stage ambulation on mode of delibery among women with epidural analgesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;446:489-94. 35. Souza JP, Miquelutti MA, Cecatti JG, Makuch MY. Maternal position during the rst stage of labor: A systematic review. Reproductive Health 2006;310. 36. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Intrapar- tum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline 2007. 37. Cammu H, Van Eeckhout E. A randomised controlled trial of early versus delayed use of amniotomy and oxytocin infusion in nulliparous labour. Br J Obstet Gynaecol 1996;1034:313-8. 38. Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et.al. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 1992;3267:450-4. 39. Smyth RM, Aldred SK, Markham C. Amniotoma para acortar el trabajo de parto espontneo revisin Cochrane traducida. En: la Biblioteca Cochrane Plus. Nmero 1 Oxford: Update Software Ltd Disponible en: http://www.up- date-software.com Traducida de The Cochrane Library 2008;Issue 1.Chiches- ter, UK: John Wiley&Sons, Ltd. 40. Keane HE, Thornton JG. A trial of cetrimide/chlorhexidine or tap water for perineal cleaning. Br J Midwifery 1998;61:34-7.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 153 147. 41. Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal chlo- rhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections exclud- ing Group B Streptococcal and HIV. Cochrane Review In: Cochran Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2005;Oxford: Update Software. 42. Anonymous. World Health Organization partograph in management of labour. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme Lancet 1994;343(8910):1399-404. 43. Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of different partogram action lines on birth outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochran Database of Systematic Reviews 2008;Issue 4.Art.No.:CD005461.DOI:10.1002/14651858. CD005461.pub2. 44. Lavender T, Al revic Z, Walkinshaw S. Partogram action

line study: a ran- domised trial. BJOG 1998;1059:976-80. 45. Lavender T, Al revic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;1082:295-302. 46. Yonekura ML. Risk factors for postcesarean endomyometritis. Am J Med 1985;786B:177-87. 47. Dare FO, Bako AU, Ezechi OC. Puerperal sepsis: a preventable post-partum complication. Trop Doct 1998;282:92-5. 48. Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, et al. Prelabor rupture of the membranes at term: expctant management at home or in hospital? The TermPROM Study Group. Obstet Gynecol 2000;964:533-8. 49. Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, et.al. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;1775:1024-9. 50. Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, et al. International multicenter term PROM study: evaluacin of predictors of neonatal infection in infants born to patients with premature rupture of membranes at term. Premature Rupture of the Membranes American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;179(3 Pt 1):635-9. 51. Ezra Y, Michaelson-Cohen R, Abramov Y, et al. Prelabor rupture of the mem- branes at term: When to induce labor? European Journal of Obstetrics. Gyne- cology and Reproductive Biology 2004;1151:23-7. 52. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortering spontaneus labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):Art.No.: CD 006167. DOI: 10.1002114651858.CS006167.pub 2. 53. Blanch G, Lanvedre T, Walkinshaw S, et al. Dysfunctional labour: A randomised trial. BJOG 1998;1051:117-20.154 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 148. 54. Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour.1. Obstertric outcome. BJOG 1987;282:92-5. 55. Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol 1999;94(3):455- 63. 56. Xenakis EM, Langer O, Piper JM, Conway D, Berkus MD. Low-dose versus high-dose oxytocin augmentation of labor a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1995;173(6):1874-8. 57. Jamal A, Kalantari R. High and low dose oxytocin in augmentation of labor. Int J Gynaecol Obstet 2004;87(1):6-8. 58. Satin AJ, Leveno KJ, Sherman L, et al. High-dose oxytocin: 20-versus 40-

minute dosage interval. Obstet Gynecol 1994;83(2):234-8. 59. American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal de- livery. Washington, DC: The College 2000;ACOG practice bulletin no.: 17. 60. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004;191(3):933-8. 61. Myles TD, Santolaya J. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol 2003;102(1):52-8. 62. Janni W, Schiessl B, Peschers U, et.al. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81(3):214-21. 63. Kuo YC, Chen CP, Wang KG. Factors in uencing the prolonged second stage and the effects on perinatal and maternal outcomes. J Obstet Gynaecol Res 1996;22(3):253-7. 64. Van Kessel K, Reed S, Newton K, et al. The second stage of labor and stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1571-5. 65. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, et al. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol 1995;173(3 Part 1):906-12. 66. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. BJOG 1992;99(5):381-5. 67. Paterson CM, Saunders NS, Wadsworth J. The characteristics of the second stage of labour in 25,069 singleton deliveries in the North West Thames Health Region, 1988. BJOG 1992;99(5):377-80. 68. Moon JM, Smith CV, Rayburn WF. Perinatal outcome after a prolonged second stage of labor. J Reprod Med 1990;35(3):229-31. 69. Mahon TR, Chazotte C, Cohen WR. Short labor: characteristics and outcome. Obstet Gynecol 1994;84(1):47-51.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 155 149. 70. Sprague AE, Oppenheimer L, McCabe L, Brownlee J, Graham ID, Davies B. The Ottawa Hospitals Clinical Practice Guideline for the Second Stage of Labour. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(9):769-79. 71. Ryan MAK, Christian RS, Wohlrabe J. Handwashing and respiratory illness among young adults in military training. American Journal of Preventative Medicine 2001;21(2):79-83. 72. Fendler EJ, Ali Y, Hammond BS, Lyons MK, Kelley MB, Vowell NA. The impact of alcohol hand sanitizer use on infection rates in an

extended care facility. Am J Infect Control 2002;30(4):226-33. 73. Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, epic phase 1. The Development of National Evidence-based Guidelines for Preventing Hospital-acquired Infections in England-Standard Principles: Technical Report. London: Thames Valley University 2000;191p. 74. Garner JS. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: Guidelines for Isolation Precaution in Hospitals. Infection Control Hospital Epidemiology 1996;17(1):53-80. 75. Clark L, Smith W, Young L. Protective Clothing; Principles and Guidance. London: ICNA 2002;39p. 76. Engelmann GJ. Labor among primitive peoples. St Louis: JH Chambers, 1882. 77. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posistion in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. (Cochrane Review) In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005;Oxford: Update Software. 78. Stremler R, Hodnett ED, Petryshen P, et al. Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth 2005;32(4):243-51. 79. Ragnar I, Altman D, Tyden T, et al. Comparison of the maternal experience and duration of labour in two upright delibery positionsA randomised contro- lled trial. BJOG 2006;113(2):65-70. 80. Roberts CL, Algert CS, Cameron CA, Torvaldsen S. A meta-analysis of upright posistions in the second stage to reduce instrumental deliveries in women with epidural analgesia. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84(8):794-8. 81. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measu- res in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: A randomized trial. J Midwifery Womens Health 2005;50(5):365-72. 82. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, et al. A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol 2005;192(5):1692.-1696.156 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 150. 83. Brancato RM, Church S, Stone PW. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2007;37(1):4-12. 84. Gleeson NC, Grif th AP. The management of the second stage of labour in primiparae with epidural analgesia. Br J Clin Pract 1991;45(2):90-1. 85. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Outcomes

of routine episio- tomy: a systematic review. JAMA 2005;293():(17):2141-8. 86. Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, et al. Episiotomy and perineal tears presumed to be imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(4):364-8. 87. Sleep J, Roberts J, Chalmers I. Care during the second stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJN, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Osford: Oxford University Press 1989;112944. 88. Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA, et al. Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and metaanalysis. BJOG 2004;111(12):1333-40. 89. Simpson KR, James DC. Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal wellbeing: a randomized clinical trial. Nurs Res 2005;54(3):149-57. 90. Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ 2001;322(7297):1227-80. 91. Albers LL, Anderson D, Cragin L, et al. Factors related to perineal trauma in childbirth. J Nurse Midwifery 1996;41(4):269-76. 92. Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34(4):282-90. 93. McCandlish R, Bowler U, Van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998;105(12):1262-72. 94. Laine K, Pirhonen T, Rolland R, Pirhonen J. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol 2008;111(5):1053-7. 95. Sanders J, Peters TJ, Campbell R. Does lidocaine spray reduce perineal pain during spontaneous vaginal delivery? A randomised controlled trial. Current Controlled Trials 2006;[www.controlledtrials.com/isrctn/trial/IS- RCTN99732966/0/99732966.html ]. 96. Carroli G BJ. Episiotomy for vaginal birth. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 1998 Oxford: Update Software 1998.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 157 151. 97. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Risk factors for obstetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth 2006; 2006;33(2):11722. 98. Dandolu V, Gaughan JP, Chatwani AJ, et al. Risk of recurrence of anal sphinc- ter lacerations. Obstet Gynecol 2005;105(4):831-5. 99. Harkin R,

Fitzpatrick M, OConnell PR, et al. Anal sphincter disruption at vaginal delivery: Is recurrence predictable? European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology 2003;109(2):149-52.100. Sangalli MR, Floris L, Faltin D, et al. Anal incontinence in women with third or fourth degree perineal tears and subsequent vaginal deliveries. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40(3):2448.101. Fleming VE, Hagen S, Niven C. Does perineal suturing make a difference? The SUNS trial. BJOG 2003;110(7):684-9.102. Kettle C, James DC. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2006 Oxford: Update Software 2006.103. Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 1. A randomised evaluation of two stage postpartum peri- neal repair leaving the skin unsutured. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:435-40.104. Kettle C, Hills RK, Jones P, Darby L, Gray R, Johanson R. Continuous versus interrupted perineal repair with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359():(9325):2217-23.105. Oboro VO, Tabowei TO, Loto OM, Bosah JO. A multicentre evaluation of the two-layered repair of postpartum perineal trauma. J Obstet Gynaecol 2003;23(1):5-8.106. Grant A, Gordon B, Mackrodat C, Fern E, Truesdale A, Ayers S. The Ipswich childbirth study: one year follow up of alternative methods used in perineal repair. BJOG 2001;108(1):34-40.107. Kettle C, Hills RK, Ismail KMK. Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de la episiotoma o los desgarros de segundo grado (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 1 OxfORd: Update Software Ltd Disponible en: http://www.update-software.com (Tradu- cida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1 Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd ) 2008.108. Kindberg S, Stehouwer M, Hvidman L, Henriksen TB. Postpartum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture tech- niques leaving the skin unsutured. BJOG 2008;115(4):472-9.109. Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair.(Cochrane Reiew). In: Cochrane Database of Systematic Re- views, Issue 1, 2006;Oxford: Update Software.158 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 152. 110. Upton A, Roberts CL, Ryan M, et al. A randomised trial,

conducted by mid- wives, of perineal repairs comparing a polyglycolic suture material and chromic catgut. Midwifery 2002;18(3):223-9.111. Greenberg JA, Lieberman E, Cohen A.P, Ecker JL, et al. Randomized com- parison of chromic versus fast-absorbing polyglactin 910 for postpartum peri- neal repair. Obstet Gynecol 2004;103(6):1308-13.112. Verspyck E, Sentilhes L, Roman H, Sergent F, Marpeau L. [Episiotomy tech- niques]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35(1 Suppl):1S40-51.113. Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane database of Systematic Reviews. Issue 4 Art No : CD006067 DOI: 10 1002/14651858 CD006067 pub2 2009.114. Api O, Balcin ME, Ugurel V, Api M, Turan C, Unal O. The effect of uterine fundal pressure on the duration of the second stage of labor: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(3):320-4.115. Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva: World Health Organization 1989;p.30.116. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. Geneva, Switzerland: Author, 2006.117. Hibbard B. Obstetrics In General Practice. The Third Stage Of Labour. Br Med J 1964;1:1485.118. Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, Hurd WW. Third stage of labor: analysis of duration and clinical practice. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1279.119. Combs CA, Laros JrRK. Prolonged third stage of labor: Morbidity and risk factors. Obstet Gynecol 1991;77(6):863-7.120. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Review, Issue 2, 2005 Oxford: Update Software 2005.121. Festin MR, Lumbiganon P, Tolosa JE, et al. International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour. Bull World Health Organ 2003;81(4):286-91.122. Winter C, Macfarlane A, Deneux-Tharaux C, et al. Variations in policies for management of the third stage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in Europe. BJOG 2007;114(7):845-54.123. Chong YS, Su LL, Arulkamaran S. Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Curr Opin Obstet Gyne- col 2004;16(2):143-50.124. Elbourne D, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. (Cochrane Review). En: Cochrane Database of Systematic Reviews,Issue 2 2005;Oxford: Update Software.GUA DE PRCTICA

CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 159 153. - vencin de la hemorragia postparto ( Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nmero 2 Oxford: Update Software Ltd Dis- ponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2 Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd ) 2008.126. Fujimoto M, Takeuchi K, Sugimoto M, Maruo T. Prevention of postpartum hemorrhage by uterotonic agents: comparison of oxytocin and methlergome- trine in the management of the third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(11):1310-4.127. Jago AA, Ezechi OC, Achinge GI, Okunlola MA. Effect of oxytocics on the blood pressure of normotensive Nigerian parturients. The journal of maternal- fetal & neonatal medicine: the of cial journal of the European association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians 2007;20(9):703-5.128. Ghulmiyyah LM, Wehbe SA, Saltzman SL, Ehleben C, Sibai BM. Intaumbili- cal vein injection of oxytocin and the third stage of labor: randomized double- blind placebo trial. Am J Perinatol 2007;24(6):347-52.129. Martinez MM, Lopez Farfan JA, Ramos Alvarez G, Lopez Colombo A. [Oxi- tocin trough umbilical vein to shorten the third stage of labor ]. Ginecol Obstet Mex 2006;74(2):89-94.130. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(Issue3).131. Smith JR, Brennan BG. Management of the Third Stage of Labor: Multimedia. [www emedicine com/med/topic3569 htm ] 2006.132. Chaparro CM, Fornes R, Neufeld LM, Alvarez GT, Cedillo RE, Dewey KG. Early umbilical cord clamping conntributes to elevated blood lead levels among infants with higher lead exposure. J Pediatr 2007;151:506-12.133. Mercer JS. Current best evidence: a review of the literature on umbilical cord clamping.In: Wickham S editor (s). Midwifery: best practice Vol 4, Edinburgh: Elsevier, 2006;114-29.134. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007;297(11):1241-52.135. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008;Issue 2.Art No.: CD004074.DOI:

10.1002/14651858.CD004074.pub2.136. Mercer JS, Erickson-Owens DA, Graves B, Haley MM. Evidence-based prac- tices for the fetal to newborn transition. J Midwifery Womens Health 2007;52(3):262-72.160 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 154. 137. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recin nacidos sanos (Revisisn Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nmero 1 Oxford: Update Software Ltd Dis- ponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1 Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd) 2008.138. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants, in Cochrane Database of Sys- tematic Reviews. Issue 2, Chichester, John Wiley & Sons Ltd 2003.139. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care, 4th edn. Elk Grove Village, IL,USA: American Academy of Pediatrics, 1997;117-18.140. Wiswell TE, Tuggle JM, Turner BS. Meconium aspiration syndrome-have we made a difference? Pediatrics 1990;85:715-21.141. Carson BS, Losey RW, Bowes WA, Simmons MA. Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol 1976;126:712-15.142. Falciglia HS. Failure to prevent meconium aspiration syndrome. Obstet Gyne- col 1988;71:349-53.143. Falciglia HS, Henderschott C, Potter P, Helmchen R. Does DeLee suction at the perineum prevent meconium aspiration syndrome? Am J Obstet Gynecol 1992;167:1243-49.144. Wiswell TE, Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syn- drome-unresolved issues. Pediatr Clin North Am 1993;40:955-80.145. Gungor S, Teksoz E, Ceyhan T, Kurt E, Goktolga U, Baser I. Oronasopharyn- geal suction versus no suction in normal, term and vaginally born infants: a prospective randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45(5):453-6.146. Albert DM, Jakobiec FAE. Principles and practice of ophthalmology: clinical practice. Philadelphia: W B Saunders Company 1994.147. Deschenes J, seamone C, Baines M. The ocular manifestations of sexually transmitted diseases. Can J Ophthalmol 1990;25:177-85.148. Isenberg SJE. The eye in infancy. 2nd Edition. St Louis: Mosby 1994.149. Canadian task Force on the Periodic Health Examination.

Periodic health examination, 1992 update: 4. Prophylaxis for gonococcal and chlamydial oph- thalmia neonatorum. Can Med Assoc J 1992;147(10):144954.150. Goldbloom RB. Prophylaxis for gonococcal and chamydial ophtalmia neonato- rum. En: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Canadian Guide to Clinical preventive Health Care Ottawa: health Canada 1994;168-75.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 161 155. 151. Dumas L, Landry I, savoie A. (Perinatal interventions.The importance of152. Croucher C, Azzopardi D. Compliance with recommendations for giving vita- min K to newborn infants. BMJ 1994;308(6933):894-5.153. Golding J, Paterson M, Kinlen LJ. Factors associated with childhood cancer in a national cohort study. Br J Cancer 1990;62:3048.154. Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Childhood cancer, intramus- cular vitamin K, and pethidine given during labour. BMJ 1992;305(6849):341-6.155. Puckett RM, Offringa M. Uso pro lctico de vitamina K para la hemorragia por de ciencia de vitamina K en recin nacidos. Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus 2008.156. Sutherland JM, Glueck HI, Gleser G. Hemorrhagic disease of the newborn: breast feeding as a necessary factor in the pathogenesis. Am J Dis Child 1967;113:524-33.157. Vietti TJ, Murphy TP, James JA, Pritchard JA. Observations on the prophy- lactic use of vitamin K in the newborn infant. J Pediatr 1960;56:343-6.158. Department of Health. Vitamin K for newborn babies, PL/CMO/98/3. London: Department of Health 1998.159. Roman E, Fear NT, Ansell P, Bull D, Draper G, McKinney P, et al. Vitamin K and childhood cancer: analysis of individual patient data from six case-control studies. Br J cancer 2002;86(1):63-9.160. Fear NT, Roman E, Ansell P, Simpson J, Day N, Eden OB. United Kingdom Chilghood Cancer Study. Vitamin K and childhood cancer: a report from the United Kingdom Childhood Cancer Study. Br J cancer 2003;89(7):1228-31.161. Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, et al. Clinical Guidelines And Evidenc Review For Post Natal Care. Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006.162. Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, et al. Maternal satisfaction with chil- dbirth and intrapartum analgesia in

nulliparous labour. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003;43(6):463-8.163. Lally JE, Murtagh MJ, Macphail S, Thomson R. More in hope than expectation: a systematic review of womens expectations and experience of pain relief in labour. BMC medicine 2008;6:7.164. Christiaens W, Bracke P. Assessment of social psychological determinants of satisfaction with childbirth in a cross-national perspective. BMC Pregnancy Childbirth 2007;7:26.165. Odent M. Lo que aprend del primer hospital con piscina para partos. In: Vida fetal enyefdlh, editor. Obsare S.L. 2007.162 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 156. 166. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Inmersion in water in pregnancy, labour and birth. (Cochrane Review). En: Cochran Database of Systematic Reviews, Issue 2 2004;Oxford: Update Software.167. Eriksson M, Mattsson L, L.L. Early or late bath during the rst stage of labour: a randomised study of 200 women. Midwifery 1997;13(3):146-8.168. Huntley AL, Coon JT, Ernst E. Complementary and alternative medicine for labor pain: a systematic review.. Am J Obstet Gynecol 2004;191(1):36-44.169. Simkin PP, OHara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: system- atic reviews of ve methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl):S131-S159.170. Cheung NF. Choice and control as experienced by Chinese and Scottish childbearing women in Scotland. Midwifery 2002;18(3):200-13.171. Burton C. Instrumentation for dorsal column stimulator implantation. Surg Neurol 1974;2(1):39-40.172. Melzack R, Schaffelberg D. Low-back pain during labor. Am J Obstet Gynecol 1987;156:901-5.173. Martensson L. Subcutaneous versus intracutaneous injections of sterile water of labour analgesia: a comparison of perceived pain during administration. BJOG: an international journal of obstetrics & gynaecology 2000;107(10):1248-51.174. Martensson L, StenerVictorin E, Wallin G. Acupunture versus subcuaneous injections of sterile water as treatment of labour pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(2):171-7. tion does not relieve labor pain: Updated systematic review. Contemporary Reviews in Obstetrics and Gynaecology 1997;9(3):195-205.176. Chao AS, Chao A, Wang TH, Chang YC, Peng HH, Chang SD, et al. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acu- puncture points during the rst stage of labor: a randomized double-blind placebo-controlled

trial. Pain 2007;127(3):214-20.177. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Nature):S110-26.178. Bricker L, Lavender T. Parenteral opioids for labor pain relief: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Nature):S94-109.179. Elbourne D, Wiseman RA. Types of intra-muscular opiods for maternal pain relief in labour. (Cochrane Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(3).180. Tsui MH. A double blinded randomised placebo-controlled study of intramus- cular pethidine for pain relief in the rst stage of labour. BJOG: an interna- tional journal of obstetric & gynaecology 2004;111(7):648-55.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 163 157. 181. Evron S, Glezerman M, Sadan O, Boaz M, Ezri T. A novel systemic analgesic for labor pain. Anesth Analg 2005;100:233-8.182. Volmanen P, Sarvela J, Akural EL, Raudakoski T, Korttila K, Alahuhta S. Intravenous remifentanil vs. epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour: a randomised, controlled, double-blinded study. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(2):249-55.183. Evron S, Ezri T, Protianov M, Muzikant G, Sadan O, Herman A, et al. The effects of remifentanil or acetaminophen with epidural ropivacaine on body temperature during labor. Journal of Anesthesia 2008;228(2):105-11. - ity of care during labor and delivery in primiparous patients who underwent early obstetrical analgesia. Ginecol Obstet Mex 1999;67:522-6.185. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour. (Cochrane Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Oxford: Update Software.186. Reynolds F, Sharma S, Seed PT. Analgesia in labour and fetal acid-base bal- ance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. BJOG: an international journal of obstetric & gynaecology 2002;109(12):1344-53.187. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002 2002;186((5Suppl Nature)):S69-S77.188. Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. (Cochrane Review) En Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Oxford: Update Software.189. Zeidan AZ. Combined spinal-epidural

compared with low dose epidural during ambulatory labour analgesia in nulliparous women. Egyptian Journal of An- aesthesia 2004;20(3):273-81.190. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358(9275):19-23.191. MacArthur C. A randomised controlled trial of mobile and non-mobile tech- niques of regional analgesia for labour, evaluating short and long term out- comes. [www ReFeR nhs uk/ViewRecord asp?ID=1210] 2004.192. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto (Revisin Cochra- ne traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2 Oxford: Up- date Software Ltd Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2 Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd ) 2008.164 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 158. 193. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, Greaves M. Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. Br J Haematol 2008;140(5):496-504.194. Hofmeyr GJ. Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour. (Cochrane Review) En Cochrane Database of Systematic Reviews,Issue 3 2004;Oxford: Update Software.195. Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarena section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2006;Mar.194(3):600-5.196. Luxman D, Wolman I, Groutz A, Cohen JR, Lottan M, Pauzner D, et al. The effect of early epidural block administration on the progression and outcome of labor. Int J obstet Anesth 1998;Jul.7(3):161-4. - se of Labor annd the Risk of Cesarean Delivery. A ve-year Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2009;111(4):871-80.198. Mayberry LJ, Clemmens D, De A. Epidural analgesia side effects, co-interven- tions, and care of women during childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Nature):S81S93.199. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, et al. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anes- thesiology 1997; 1997;87(3):487-94.200. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, et al. Cesarean delivery: a randomized trial of

epidural analgesia versus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women. Anesthesiology; 2002;96(3):546-51.201. Mardirosoff C, Dumont L, Boulvain M, et al. Fetal bradycardia due to intra- thecal opioids for labour analgesia: a systematic review. Int J Gynaecol Obstet 2002;109(3):27481.202. Wong CA, Scavone BM, Slavenas JP, Vidovich MI, Peaceman AM, Ganchiff JN, et al. Ef cacy and side effect pro le of vaying doses of intrathecal fentan- yl added to bupivacaine for labor analgesia. Int J Gynaecol Obstet 2004;Jan;13(1):19-24.203. Lim Y, Sia AT, Ocampo CE. Comparison of intathecal levobupivacaine with and without fentanyl in combined spinal epidural for labour analgesia. Med Sci Monit 2004;Jul;10(7):PI87-91. nulliparous women in labour. A randomized double-blind study of plain bupivacaine and low dose bupivacaine with fentanyl. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995;4(2):82-8.GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 165 159. 205. Russell R, Reynolds F. Epidural infusion of low-dose bupivacaine and opioid in labour: Does reducing motor block increase the spontaneus delivery rate? Anaesthesiology 1996;51(3):266-73.206. Reynolds F, Russell R, Porter J, et al. Does the use of low dose bupivacaine/ opioid epidural infusion increase the normal delivery rate? International Jour- nal of Obstetric Anesthesia 2003;12(3):156-63.207. Porter J, Bonello E, Reynolds F. Effect of epidural fentanyl on neonatal res- piration. [Erratum appears in Anesthesiology 1998 Dec; 89(6):1615]. Anesthe- siology 1998;89(1):79-85.208. Chestnu DH, Owen CL, Bates JN, et al. Continuous infusion epidural analgesia during labor. A randomized, double-blind comparison of 0.0625% bupivacaine/0.0002% fentanyl versus 0.125% bupivacaine. Anesthesiology 1988;68(5):754-9.209. Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, et al. Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding: a prospective, randomized, double-blind study. Anesthesiology 2005;103(6):1211-7.210. Jordan S, Emery S, Bradshaw C, et al. The impact of intrapartum analgesia on infant feeding. BJOG: an international journal ofobstetrics & gynaecology 2005;112(7):927-34.211. Bucklin BA, Chestnut DH, Hawkins JL. Intrathecal opioids versus epidural local anesthetics for labor analgesia: a meta:analysis. Reg Anesth Pain Med 2002;Jan-Feb;27(1):23-30.212.

Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynes-Greenow CH. Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue Oxford, 2005;Oxford: Update Software.213. Nelson KB, Dambrosia JM, Ting TY, Grether JK. Uncertain value of electro- nic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. N Engl J Med 1996;334:6138.214. Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Ef cacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstetrics & Gynecology 1995;86:61320.215. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring: the use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Clinical Guideline Number 8 2001; London:RCOG ,UK.216. Al revic Z, Devane D, Gyte G. Continuous cardiotocography (CTG) monito- ring for fetal assessment during labour. (Cochrane Review) In: Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Oxford: Update Software.217. Mahomed K, Nyoni R, Mulambo T, et al. Randomised controlled trial of in- trapartum fetal herat rate monitoring. BJM 1994;308(6927):497-500.166 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 160. 218. Herbst A, Imgemarsson I. Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomized study. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:663-8.219. East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal as- sessment in labour. Cochran Database of Systematic Reviews, 2007;(2):CD004075.220. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. (Cochrane Review) In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2005;Oxford: Update Software.221. Ojala K, Vaarasmaki M, Makikallio K, et al. A comparison of intrapartum automated fetal electrocardigraphy and conventional cardiotocography- a randomised controlled study. BJOG 2006;113(4):419-23.222. Su LL, Chong YS, Biswas A. Use of fetal elctrocardiaogram for intrapartum monitoring. Ann Acad Med Singapore 2007;36:416-20.223. Weber T. Cardiotocography supplemented with continuous fetal pH monitoring during labor. Effect on rate of obstetrical interventions and neonatal condition. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61(4):351-5.224. Goodwin TM, Milner-Masterson L, Paul RH. Elimination of fetal scalp blood testing on a busy obstetric service. Obstet Gynecol

1994;83:971-4.225. Skupski DW, Eglinton GS. Intrapartum fetal stimulation tests: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2002 Oct;100(4):830.226. Judith T, Bishop C. Administration of Nitrous Oxide in Labor: Expanding the Options for Women. Resources for clinicians 2007;52(3).GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 167 161. P.V.P.: 10 MINISTERIO MINISTERIODE CIENCIA DE SANIDADE INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL