CASO CLNICO ASSOCIAO DE CRISE HIPERTENSIVA AGUDA E TAQUICARDIA SEGUIDA POR ADMINISTRAO DE PAPAVERINA VIA INTRACISTERNAL DURANTE CIRURGIA

A DE ANEURISMA INTRACRANIAL

Introduo - Primeiro tratar da papaverina: origens, etc. Papaverina: um alcaloide isoquinolico extrado da Papaver somniferum, derivado do aminocido tirosina. indicado para isquemia cerebral e perifrica associada com espasmo arterial. A administrao de papaverina intracisternal virou prtica comum depois da craniotomia para hemorragia de aneurisma subaracnide. A papaverina age diretamente no msculo liso dos vasos sanguneos, provocando vasodilatao. Essa ao mais proeminente quando ocorre vasoespasmos. Devido sua ao vasodilatadora, a papaverina aumenta o fluxo sanguneo cerebral e diminui a resistncia cerebrovascular. Algumas complicaes j foram relatadas aps a administrao de papaverina, entre estas, taquicardia e hipertenso nunca tinham sido relatadas. Neste paciente, a administrao de papaverina intracisternal aps o clipping do aneurisma da artria comunicante anterior resultou em hipertenso e taquicardia que no era responsiva ao tratamento habitual.

Caso clnico Homem, 45 anos de idade, tem como queixa principal cefaleia intensa e repentina associada com vmitos e perda de conscincia 3 dias anteriores consulta. Foi feita tomografia computadorizada, que detectou uma extensa hemorragia subaracnidea (SAH), com dilatao do sistema ventricular. O paciente foi diagnosticando com SAH Grau II segundo Hunt & Hess. Escala de Hunt e Hess Assintomtica ou cefaleia leve e mnima rigidez da nuca Cefalia moderada a grave, rigidez da nuca, sem dficits neurolgicos focais Sonolncia, confuso e dficit neurolgico focal mnimo Estupor, hemiparesia moderada a grave, com possveis reaes de descerebrao e perturbaes neurovegetativas Coma profundo, rigidez de descerebrao, aspecto moribundo

Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V

Uma angiografia confirmou a presena de um aneurisma na artria comunicante anterior (dentro do Polgono de Willis), e aps isso, o paciente foi encaminhado para craniotomia e clipping do aneurisma. O paciente foi pr-medicado com lorazepam 2 mg VO (relaxamento muscular, sedao e efeito tranquilizante) e ranitidina 150 mg (anti-histamnico H2) na noite anterior cirurgia e 2 horas antes desta.

A anestesia foi feita com midazolam 0,04 mg/kg (sedativo), fentanil 2 mcg/kg (adjuvante de anestsico mais potente) e tiopental 5 mg/kg (anestsico). A intubao traqueal foi facilitada com a administrao de vecurnio 0,15 mg/kg (bloqueador neuromuscular). A manuteno da anestesia foi feita com O2 E N2O (33:66), isoflurano (anestsico por inalao) e vrias bolsas de vecurnio e fentanil. O relaxamento do crebro foi conseguido atravs de manitol 1g /kg (diminui a presso intracraniana) antes da abertura dural (abertura da dura-mter). Depois da disseco completa, um clip permanente foi colocado diretamente, no precisando de um clip temporrio. O paciente estava hemodinamicamente estvel at esse perodo da cirurgia. Foi feito monitoramento de presso arterial e presso venosa central (a PVC utilizada para medir a presso de enchimento do ventrculo direito). A ventilao foi ajustada de modo a manter o valor de CO2 exalado (ECO2) entre 30 e 35 mmHg (essas so as condies normais). Pouco antes de fechar a dura-mter, o cirurgio administrou 30 mg de papaverina diluda em soro fisiolgico 0,9% via intracisternal. Cerca de 10 segundos depois, houve um rpido acrscimo na presso arterial e frequncia cardaca. FC aumentou de 62 bpm para 127 bpm, acompanhada de um acrscimo da PA de 127/79 mmHg para 150/92 mmHg. Essas mudanas no foram acompanhadas por elevao na PVC nem em ECO2. A intensidade da anestesia foi aumentada pela administrao de doses extras de fentanil 50 mcg, tiopental 100 mg e vecurnio 2 mg. As mudanas acima citadas permaneceram por 12 minutos, e no foram responsivas s manobras anestsicas. Aps esse perodo, a FC comeou a decrescer, atingindo 86 bpm depois de 20 minutos. A PA tambm se normalizou. Nenhum efeito similar ocorreu at o fim da cirurgia e aps ela. O paciente recebeu alta no dia 7 do ps-operatrio.

Discusso Mecanismo de ao da papaverina: papaverina age diretamente no msculo liso da parede arterial por absoro transendotelial. Dentro da clula, causa decrscimo no nvel de nucleotdeo-cclico fosfodiesterases (dependentes de clcio) e aumento no nvel de AMPc, diminuindo a captao de sdio, causando diminuio da contratilidade do msculo liso e levando vasodilatao. Sendo assim, ela vem sido usada pelas vias intraarterial e intracisternal para prevenir vasoespasmos em pacientes com SAH causada por aneurisma. A administrao intracisternal associada a diversas complicaes como bradicardia, hipotenso, trombocitopenia e aumento (?) da presso intracraniana. A estimulao de diferentes reas do hipotlamo causa uma variedade de efeitos neurognicos no sistema cardiovascular. Em geral, a estimulao das partes posterior e lateral do hipotlamo causa aumento de PA e FC. A hiptese para o que aconteceu com o paciente que essas reas do hipotlamo tenham sido estimuladas quando a papaverina foi administrada, seja por migrao da droga at esse local, seja pela ao da droga quando foi absorvida (ela teria dilatado tanto os vasos que acabou por comprimir essas regies do hipotlamo? No sei).