Arch Pediatr Urug 2003; 74(3): 219-222

PAUTAS

Traumatismo de crneo grave en la unidad de cuidados intensivos de nios

DRES ALICIA GARCA 1, SILVIA MUOZ 2, WALTER PREZ 3, MARTA ALBERTI 4, SAL WAJKOPF 5, SUSANA CARMINATTI 6 Palabras clave: TRAUMATISMOS CEREBRALES Key words: BRAIN INJURIES

Se define traumatismo de crneo (TEC) grave a aquel que presenta una de las siguientes caractersticas:
n

Indicaciones de colocacin de monitor de presin intracraneana (PIC)

La colocacin del sistema de monitorizacin de PIC se realizar en coordinacin con neurocirujano (catter subdural o intraventricular). a) Todo paciente con TEC grave. b) Paciente con injuria enceflica aguda y con escala de Glasgow ms alta, ejemplo politraumatizado con traumatismo de crneo leve o moderado pero con imposibilidad de seguimiento neurolgico clnico, por la necesidad de sedacin o de curarizacin.

Escala de coma de Glasgow de 8 o menos luego de la reanimacin inicial. Disminucin de escala de coma de Glasgow en tres puntos o ms en la evolucin inicial. El que requiere neurociruga en las primeras etapas del traumatismo

Objetivos
n

Mantener una presin de perfusin cerebral (PPC) entre 40 y 65 mm Hg. Mantener una presin intracraneana (PIC) menor de 15 a 20 mm Hg. Identificacin y correccin rpida de la hipotensin. El lmite ms bajo de presin arterial sistlica (percentil 5) puede ser estimado con la frmula: 70 mm Hg + (2 x edad en aos). Identificacin y correccin rpida de la hipoxia y de la hipoventilacin. Se define la hipoxia como: apnea, cianosis, Pa02 menor de 6065 mm Hg o saturacin de oxgeno menor de 90%. Se define hipoventilacin como frecuencia respiratoria inefectiva para la edad, gasping, frecuentes perodos de apnea o hipercapnia, PaCO2 mayor de 45 mm Hg.

Monitoreo concomitante
1) 2) 3) 4) Presin arterial media (PAM), por mtodo invasivo. PPC = PAM PIC. Saturacin arterial de oxgeno por pulsometra. PaCO2 mediante gasometras seriadas. La frecuencia est condicionada a los cambios teraputicos y a la respuesta de los mismos. Mantener entre 3540 mmHg, salvo que requiera hiperventilacin, en ese caso mantener entre 3035 mmHg. 5) PVC, mantener entre 1214 mmHg. 6) Saturacin de oxgeno en el golfo de la yugular (SjO2): mantener valores entre 55 a 75%. Est indicada su monitorizacin si la PIC es sostenidamente elevada y requiere hiperventilacin.

1. Pediatra intensivista. Asistente de UCIN. Pediatra de guardia de UCIN-CHPR-MSP. 2. Pediatra intensivista. Pediatra de guardia de UCIN-CHPR-MSP. 3. Pediatra intensivista. Neonatlogo. Ex Profesor Adjunto de UCIN. 4. Pediatra Intensivista. Profesor de UCIN. Jefe de UCIN. 5. Neurocirujano. Profesor Agregado de Neurociruga. 6. Neurocirujano. Jefe de Neurociruga de CHPR.

220 Traumatismo de crneo grave

PREOXIGENACIN (3-5 minutos) 100% O2 con BMV.

Atropina 0,02 mg/kg i/v Para menores de 5 aos o con bradicardia

Lidocana 1 mg/kg i/v

OPCIONES PARA SEDACIN Hipotenso (PA < 90) Normotenso (PA > 90)

Midazolam 0,1 mg/kg i/v

Tiopental 15 mg/kg i/v lento COMPRESIN CRICOIDEA

OPCIONES PARA RELAJACIN Opcin succinilcolina 1-2 mg/kg i/v Opcin rocuronio 0.6 1,2 mg/kg i/v

Intubar, corroborar posicin del tubo.

Figura 1. Secuencia rpida de intubacin

7) Extraccin cerebral de oxgeno: CEO2 = saturacin arterial de O2 saturacin venosa O2 (SJO2). Normal: 2442%. 8) Ecodoppler transcraneano: permite detectar cambios hemodinmicos cerebrales y la respuesta a maniobras teraputicas. Est indicado si la PIC es mantenidamente elevada y requiere hiperventilacin.

3) Mantener normovolemia. Administrar fluidos en cantidad necesaria para mantener la presin arterial en el valor normal para la edad. El percentil 50 se puede estimar con la siguiente frmula: 90 + (2 x edad en aos). Recordar que la hipotensin es un signo tardo de shock en los nios. No hay ninguna contraindicacin en aplicar grandes volmenes de lquidos si es necesario. Las soluciones a utilizar son suero fisiolgico al 0,9%. Si el hematocrito es menor de 30% indicar tranfusin de glbulos rojos. 4) Vasopresores: dopamina (5 a 10 gammas/kg/min), noradrenalina (0,05 a 5 gammas/kg/min), adrenalina (0,1 a 2 gamma/kg/min). Dada la extrema sensibilidad del encfalo a la hipotensin, aunque los vasopresores no deben sustituir al volumen, parece lgico utilizarlos como medio para acortar los tiempos hipotensivos y adems evitar la hiperperfusin de volumen que puede ocurrir en el intento de recuperar la presin arterial. 5) Sedacin y analgesia: midazolam: dosis inicial: 0,1 a 0,2 mg/kg i/v lento (no usar bolos rpidos por el riesgo de hipotensin). Luego continuar con infusin de 0,03 a 0,3 mg/kg/hora. Fentanilo: bolo lento de 3 a 5 gammas/kg i/v y luego infusin continua de 1 a 3 gammas/kg/hora. No debe usarse propofol. 6) Evitar la hipertermia. Descender temperatura con derivados pirazolnicos. 7) Frente a cualquier maniobra o movilizacin del paciente indicar lidocana: 1 a 2 mg/kg i/v. La aspiracin de va area se debe realizar en tiempos cortos preoxigenando al 100%. 8) Profilaxis de las convulsiones precoces. Se indicar difenilhidantona, dosis carga: 20 mg/kg i/v, luego dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da. La estrategia teraputica paso a paso contina siendo el mtodo mas adecuado para el manejo de estos pacientes. Si persiste la PIC elevada luego de las medidas generales, considerar: 1) La aparicin de nueva lesin ocupante. Repetir la TAC. 2) Una vez descartadas las lesiones potencialmente evacuables quirrgicamente se proceder al tratamiento escalonado mediante dos tipos de medidas que se denominan de primer y segundo nivel. El paso sucesivo de uno a otro depender de la respuesta teraputica obtenida en el plazo de 30 minutos desde el inicio de su aplicacin. En caso de que la medida teraputica no sea efectiva se debe pasar a la siguiente medida manteniendo el tratamiento anterior ( no efectivo) en los niveles mximos tolerables.

Medidas generales
1) Posicin de cabeza y cuello neutra a 30 del plano de la cama (mantener fijacin cervical, si la tiene). 2) Asistencia ventilatoria mecnica (AVM). Mantener una Pa02 de 100 mmHg con saturacin de oxgeno mayor de 95%. Mantener una PaCO2 entre 35 a 40 mmHg a revalorar segn situacin clnica (ver ms adelante). La intubacin orotraqueal es la va de eleccin, con proteccin de la columna cervical, mediante la maniobra de traccin o subluxacin de la mandbula. Est contraindicada la intubacin nasotraqueal. La intubacin se realiza con apoyo de frmacos en lo que se denomina secuencia rpida de intubacin (figura 1).

Dres Alicia Garca, Silvia Muoz, Walter Prez y colaboradores 221

ALGORITMO DE TEC GRAVE EN UCIN

neurociruga CGS < 8

c)

Colocar PIC

Si

PIC elevada

No

sedacin y analgesia

Si

PIC elevada

No

Si

ventriculostoma

No

Considere repetir TAC

drenaje de LCR

Si

PIC elevada

No

Si

bloqueo neuromuscular

Retirada cuidadosa del tratamiento

Si

PIC elevada

No

terapia osmolar

Si

No

PIC elevada

hiperventilacin moderada (30-35)

Si No

PIC elevada

Terapia segunda lnea

Figura 2.

Primer nivel
a) Si al paciente se le realiz ventriculostoma se proceder al drenaje de lquido cefalorraqudeo (LCR). Se extraern los mililitros necesarios para llegar a una PIC normal, lentamente, gota a gota y en general no ms de 5 a 6 ml. El manejo es exclusivo del mdico. No se debe utilizar el circuito para inyectar soluciones. b) En los pacientes que no sean portadores de ventriculostoma el primer paso consiste en la administracin de bloqueantes musculares. Se indica atracurio, bolo: 0,4 a 0,5 mg/kg i/v seguido de una perfusin de 0,3 a 0,6 mg/kg; o rocuronio: bolo de 0,6 a 1,2 mg/kg seguido de una perfusin de 0,3 a 0,9 mg/kg/hora.

El uso de bloqueantes musculares disminuyen la PIC por diferentes mecanismos: reduccin de las presiones intratorcicas y de la va area con la consiguiente mejora del retorno venoso cerebral y prevencin de la desadaptacin al ventilador. e) Osmoterapia. 1) El manitol es efectivo para el control de los incrementos de la presin intracraneana. Se realizar en dosis de 0,25 g/kg hasta 1 g/kg en bolos i/v rpidos en 10 a 15 minutos y a demanda segn los valores de PIC. La normovolemia debe ser mantenida mediante la administracin de fludos. Se debe mantener un estricto control de diuresis, osmolaridad y natremia. No repetir si la osmolaridad supera los 320 osm/l. 2) Suero salino hipertnico al 3%. Puede ser una alternativa al manitol especialmente en aquellos pacientes que se encuentren en

222 Traumatismo de crneo grave

una situacin hemodinmica inestable o la natremia sea inferior a 135 mEq/l. Su uso debe excluir el uso del manitol. No administrar juntos. No reiterar si la osmolaridad es mayor de 360 osm/l. La dosis es de 1 a 5 ml/kg, en bolo, de 15 minutos. f) Hiperventilacin moderada. Si la terapia hiperosmolar es inefectiva se debe aumentar la ventilacin para obtener PaCO2 entre 30 a 35 mmHg. La medida del flujo sanguneo cerebral, saturacin del golfo de la yugular o tensin de oxgeno tisular debe ser considerada cuando la ventilacin se incrementa. Una contraindicacin formal de hiperventilacin moderada es la existencia de niveles SjO2 iguales o inferiores a 60% o la presencia en la TAC de lesiones sugestivas de infartos cerebrales. En estos casos se pasar directamente al segundo nivel.

30 minutos, seguido de una perfusin de 1 a 5 mg/kg/hora. No es necesario EEG plano o registros salva supresin para conseguir efectos beneficiosos, pero es intil aumentar la dosis de la droga despus de alcanzado este nivel electroencefalogrfico. Su retiro debe ser siempre progresivo. c) Craniectoma decompresiva. Si hay evidencia de swelling en la TAC, uni o bilateral, considerar craniectoma decompresiva uni o bilateral respectivamente. g) Si hay evidencia de isquemia y no existen contraindicaciones se considerar la hipotermia moderada: entre 32 a 34C. No hay reportes en pediatra que avalen esta teraputica.

Soporte nutricional
En lo posible utilizar nutricin enteral. De lo contrario alimentacin parenteral teniendo en cuenta que es un paciente hipercatablico.

Segundo nivel
Ante situacin de hipertensin intracraneana intratable y antes de pasar al segundo nivel teraputico considerar la repeticin de la TAC. Si no existe lesin neuroquirrgica se preceder a: a) Si hay evidencia de hiperemia sin isquemia, considerar la hiperventilacin intensa transitoria: PaCO2 entre 25 a 30 mmHg. Con estricto monitoreo de SjO2, FSC y diferencia arteriovenosa de oxgeno yugular. Contraindicada la hiperventilacion si SjO2 es menor o igual a 60%. b) Barbitricos. La terapia con altas dosis de barbitricos est indicada en el tratamiento de la hipertensin intracraneana refractaria (PIC mantenidamente elevada, superior a 25 a 30 mmHg). Exige un adecuado monitoreo hemodinmico y soporte cardiovascular. Se utiliza tiopental, bolo de 1 a 10 mg/kg a pasar en

Retirada de las medidas teraputicas

Tras 24 a 48 horas de normalidad de la PIC y de la PPC iniciar la retirada iniciando por la ltima introducida. El tiopental retirarlo gradualmente en 48 horas.

Bibliografa
1) Chesnut R. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003; 4(Supl.3). 2) Wajskopf S. Traumatismo encfalo craneano. 2 ed. Montevideo: Oficina del Libro-AEM, 2002. 3) Casado Flores J. Traumatismo craneoenceflico. In: Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: Norma Capitel, 2003: 1901-23. 4) In A. Trauma en Pediatra. Buenos Aires: MacGraw-Hill, 2002.