Cirurgia baritrica, uma conquista mdica e judicial A cada ano, cresce o nmero de pessoas que encaram o desafio de emagrecer

reduzindo o tamanho do estmago por meio de cirurgia baritrica. Na ltima dcada, o nmero de cirurgias deste tipo cresceu mais de 500%. Atualmente, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking dos pases que mais realizam este tipo de interveno, ficando atrs apenas dos Estados Unidos. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica (SBCBM), a previso de que em 2011 sejam realizadas 70 mil cirurgias de reduo de estmago no pas. Mas quem precisa fazer a cirurgia baritrica enfrenta uma verdadeira maratona para conseguir que o plano de sade pague pelas despesas. A Lei n. 9.656/98 compreende a cobertura assistencial mdico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mrbida, doena listada e classificada pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Entretanto, nem sempre as seguradoras cobrem o procedimento. comum o plano alegar que a cirurgia de reduo de estmago puramente esttica e, por isso, negar a realizao da interveno. Outros pontos questionados pelos convnios so a carncia do plano e a pr-existncia da doena. Decises recentes do STJ enfrentam essas questes e, caso a caso, contribuem para firmar uma jurisprudncia sobre o tema. Muitas acabam beneficiando quem precisa da cirurgia baritrica como nico recurso para o tratamento da obesidade mrbida. No julgamento do Resp 1.175.616, os ministros da Quarta Turma destacaram que a gastroplastia (cirurgia baritrica), indicada como tratamento para obesidade mrbida, longe de ser um procedimento esttico ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial sobrevida do segurado que sofre de outras enfermidades decorrentes da obesidade em grau severo. Por essa razo, ilegal a recusa do plano de sade em cobrir as despesas da interveno cirrgica. No caso julgado, a Turma negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Mato Grosso, que alegava no haver previso contratual para a cobertura desse tipo de procedimento. Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomo, a Resoluo Normativa da Agncia Nacional de Sade (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mrbida e indica as hipteses nas quais a cirurgia baritrica obrigatria. Alm disso, o Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC) garante que clusulas contratuais que implicarem limitao de direito do consumidor devero ser redigidas com destaque, permitindo a imediata compreenso, tanto fsica quanto semntica, no podendo qualquer uma delas dar margem dupla interpretao. Afinal, um paciente com obesidade mrbida no se submeter a uma cirurgia de alto risco apenas com finalidade esttica, ressaltou o ministro. Carncia

Em outro julgamento (MC 14.134), a Unimed Rondnia teve que autorizar todos os procedimentos necessrios para a cirurgia de reduo de estmago de um paciente com obesidade mrbida, independentemente do perodo de carncia. A Quarta Turma negou pedido da cooperativa mdica, que tentava suspender a determinao da Justia estadual. Tcnica nova Ainda sobre reduo de estmago, os ministros da Terceira Turma determinaram que um plano de sade arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa tcnica de tratamento (Resp 1.106.789). A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituio ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma clusula contratual genrica que previa a cobertura de cirurgias gastroenterolgicas. Segundo a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doena, qualquer constatao de desequilbrio financeiro a partir da alterao do tratamento dependeria de uma comparao entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparao, apenas hipottica a afirmao de que a nova tcnica seria mais onerosa. Cirurgiaplstica No julgamento do Resp 1.136.475, a Terceira Turma entendeu que a cirurgia plstica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia baritrica faz parte do tratamento de obesidade mrbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de sade. Para o relator do processo, ministro Massami Uyeda, esta cirurgia no pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica, procedimentos expressamente excludos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/98. ilegtima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas remoo de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessrias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mrbida, ressaltou o ministro. Preexistncia da doena No Resp 980.326, a Quarta Turma confirmou deciso que determinou Unimed o pagamento de cirurgia baritrica a um segurado de Mossor (RN). O plano de sade havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de reduo de estmago, ao argumento de ser o autor portador de doena prexistente. Quanto alegao, o relator, ministro Luis Felipe Salomo, asseverou que no se justifica a recusa cobertura porque a seguradora no se precaveu

mediante a realizao de exames de admisso no plano, sobretudo no caso de obesidade mrbida, a qual poderia ser facilmente detectada. Alm disso, o ministro constatou que as declaraes do segurado foram submetidas apreciao de mdico credenciado pela Unimed, ocasio em que no foi verificada qualquer incorreo na declarao de sade do indivduo. Deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mrbida, concluiu. Dano moral Para as seguradoras, o prejuzo em recusar o tratamento pode ser ainda maior que o pagamento do custo do procedimento mdico em si. Foi o que ocorreu com a Golden Cross Assistncia Internacional de Sade. Depois de negar a cobertura de cirurgia baritrica a uma segurada, a empresa se viu r em uma ao de obrigao de fazer cumulada com dano moral. Em primeira instncia, a sentena determinou a cobertura da cirurgia para tratamento da obesidade mrbida, j que a doena representava risco sade da paciente. No entanto, o juiz afastou o dano moral. O Tribunal estadual manteve a deciso. No STJ, a Terceira Turma atendeu ao recurso da segurada (Resp 1.054.856). A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a recusa indevida do plano de sade de cobrir o procedimento pode trazer consequncias psicolgicas bastante srias. Da a ocorrncia do dano. No mesmo recurso, a ministra constatou que, para casos semelhantes, a indenizao foi fixada entre R$ 7 mil e R$ 50 mil. Na hiptese analisada, a Turma entendeu ser razovel o valor de R$ 10 mil pelo dano moral sofrido. Atendimento pblico A hiptese de realizao da cirurgia baritrica pelo SUS tambm alvo de judicializao no STJ. Por vezes, a determinao de antecipao de tutela para a realizao do procedimento questionada, mas os ministros tem entendido que analisar a urgncia ou no do procedimento implica reexame de provas e fatos, o que no permitido pela Smula 7/STJ (Ag 1.371.505). Soluo semelhante teve um recurso do Distrito Federal que questionou a impossibilidade de o paciente esperar na fila de precatrios para que recebesse valor arbitrado judicialmente para custeio de honorrios mdicos de uma cirurgia de reduo de estmago (Ag 1.265.444). Em 2008, o municpio de Lagoa Vermelha (RS) apresentou pedido de suspenso de liminar e de sentena (SLS 957) para que fosse desobrigado de cumprir determinao do Tribunal de Justia estadual para realizao ou custeio de cirurgia baritrica de uma moradora que sofria de obesidade mrbida. A deciso do TJ se deu em antecipao de tutela. O municpio alegou que a imposio de fornecimento de cirurgia no seria de sua responsabilidade e traria ameaa de grave leso economia. O ento

presidente do STJ, ministro Cesar Asfor Rocha, no acolheu a pretenso, porque o alegado prejuzo no estava evidente. Para o ministro, o custeio de cirurgia urgente de obesidade mrbida, a uma nica pessoa, em razo de suas circunstncias pessoais de grave comprometimento da sade, no tem o potencial de causar dano concreto e iminente aos bens jurdicos que podem ser protegidos pelas SLSs.