SCELTA DEL FARMACO SCELTA FACILITATA PER LODONTOIATRA

Numero dei farmaci limitato Farmaci con un buon I.T. Somministrazioni per os Terapie a breve termine

SCELTA DEL FARMACO

farmaci di interesse odontoiatrico ansiolitici, sedativi antibiotici, antifungini, disinfettanti anestetici locali, vasocostrittori analgesici antiistaminici, cortisonici antiemorragici farmaci delle emergenze

SCELTA DEL FARMACO

Lodontoiatra dovr stabilire

SCELTA DEL FARMACO PER LODONTOIATRA

Scelta dellansiolitico-sedativo Scelta della profilassi antibiotica Scelta dellanestetico locale Scelta del vasocostrittore Scelta dellanalgesico Scelta della terapia antibiotica Scelta dellantiistaminico, cortisonico Scelta del farmaco nelle emergenze

SCELTA DEL FARMACO

TERAPIA ANTIBIOTICA

SCELTA DEL FARMACO TERAPIA ANTIBIOTICA QUANDO E NECESSARIA ? il momento migliore per curare un infezione allinizio quando lagente patogeno in fase di replicazione rapida ed pi sensibile ai farmaci linfezione orale acuta tende ad essere poco localizzata. Lantibiotico terapia indicata linfezione orale cronica tende ad essere localizzata (ascessi, granulomi periapicali, cisti) Sono necessarie operazioni di debridement In qualche caso lantibiotico terapia potrebbe non essere necessaria

SCELTA DEL FARMACO QUALE ANTIBIOTICO IN ODONTOIATRIA ?

Penicilline Macrolidi Lincosamidi Tetracicline Metronidazolo Chinolonici Vancomicina Cefalosporine

SCELTA DEL FARMACO

QUALE ANTIBIOTICO ? CRITERI DI SCELTA DI UN AGENTE ANTIMICROBICO
Determinazione dellagente patogeno

Interazione tra farmaci

SCELTA DEL FARMACO QUALE ANTIBIOTICO ?

SCELTA DEL FARMACO TERAPIA ANTIBIOTICA

ANTIBIOTICI IN ODONTOIATRIA

DATI CLINICI

Spettro antibatterico idoneo Sono ben tollerate

Sono battericide

Possono dare ipersensibilit Sviluppano fenomeni di resistenza Poco indicate in pazienti affetti da nefropatie

Attive per os Basso costo

Sono battericide

Spettro antibatterico medio-ampio Sono ben tollerate Interagiscono con pochi farmaci Attive per os Basso costo

Possono dare ipersensibilit Sviluppano fenomeni di resistenza Poco indicate in pazienti affetti da nefropatie Superinfezioni Disturbi G.E.

CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DELLE PENICILLINE

SCELTA DEL FARMACO AMOXICILLINA : PRECAUZIONI

SPETTRO MEDIO-AMPIO Superinfezioni ( per terapie croniche) Anziano

Superinfezioni Disturbi gastrointestinali Alterazioni dei processi di coagulazione Alterazioni dellomeostasi del Calcio

SCELTA DEL FARMACO PENICILLINE : PRECAUZIONI EFFETTO Resistenza FARMACO ALTERNATIVO macrolidi, clindamicina, metronidazolo, chinolonici, tetracicline macrolidi, clindamicina, metranidazolo, vancomicina chinolonici, tetracicline, macrolidi ridurre le dosi

Ipersensibilit In paziente con funzionalit renale ridotta

PENICILLINE
Idrosolubili Scarsamente concentrate: - Occhio - Cervello - Liquido prostatico Concentrazione urinaria elevata Concentrazione liquorale 1% di quella ematica - Per meningi infiammate sale al 5% Eliminazione renale: - Tubulo prossimale - Tubulo distale

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

MACROLIDI

Poco indicate in pz. epatopatici, in pz. gravide Batteriostatiche Interagiscono con molti farmaci (anticoagulanti orali, digitalici antiepilettici, benzodiazepine, Attive per os ciclosporine, cisapride) intolleranza tratto G.E. Non cross reagiscono con le penicilline

Spettro dazione idoneo

SCELTA DEL FARMACO MACROLIDI : CLARITROMICINA

Attiva anche su alcuni anaerobi Diffonde bene nei tessuti ; T di 4h Eliminata per via biliare e renale Meglio tollerata delleritromicina (minore intolleranza gastrointestinale) Evitare in gravidanza
MACROLIDI : AZITROMICINA

Attiva anche su alcuni gram e anaerobi T prolungata, 48-68h Eliminata principalmente per via biliare Meglio tollerata della claritromicina nel pz. epatopatico Evitare in gravidanza

SCELTA DEL FARMACO MACROLIDI : PRECAUZIONI

PATOLOGIA

FARMACO ALTERNATIVO

In pazienti con insufficienza epatica

( AZITROMICINA) CLINDAMICINA VANCOMICINA CLINDAMICINA

In pazienti gravide

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

CLINDAMICINA

SCELTA DEL FARMACO CLINDAMICINA

Spettro dazione
simile ai macrolidi; attiva su cocchi gram-positivi e sulla maggior parte di anaerobi orali gram-negativi batteriostatica attiva per os non cross reagisce con le penicilline

Clinica
solo per infezioni da Bacterioides anaerobi in odontoiatria: - infezioni periodontali - osteomieliti - profilassi in pz. allergici alla penicillina e macrolidi

Tossicit
glossiti stomatiti diarrea, enterocolite pseudomembranosa da tossina prodotta da Clostridium difficilis ( terapia con metronidazolo 500 mg x os; vancomicina 125 mg x os )

SCELTA DEL FARMACO CLINDAMICINA : PRECAUZIONI

PATOLOGIE

FARMACO ALTERNATIVO

Colite acuta e/o cronica

VANCOMICINA CIPROFLOXACINA OFLOXACINA

SCELTA DEL FARMACO CLINDAMICINA : INTERAZIONI

Miorilassanti Parasimpaticomimetici

aumento effetto del miorilassante antagonismo effetto parasimpaticomimetico

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

VANCOMICINA

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE LA VANCOMICINA Spettro dazione attiva su staffilococchi, inclusi i produttori di betalattamasi e quelli resistenti alla meticillina battericida (solo Gram-positivi) resistenza rara Non assorbita per os Eliminazione renale (ma senza utilizzare sistemi di trasporto) Antibiotico di 3a 4a scelta

SCELTA DEL FARMACO VANCOMICINA Uso in odontoiatria Profilassi Resistenza ad altri antibiotici Infezioni gravi Non d allergia crociata con penicilline

Azioni sfavorevoli Controindicata in gravidanza e negli anziani Allergie e superinfezioni solo occasionalmente Istolesiva Ototossica da uso cronico Nefrotossica

SCELTA DEL FARMACO VANCOMICINA : INTERAZIONI

aminoglicosidi, capreomicina aumento rischio ototossicit nefrotossicit cisplatino ciclosporina diuretici dellansa (furosemide, bumetanide) aumento rischio nefrotossicit aumento rischio ototossicit

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

METRONIDAZOLO

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE METRONIDAZOLO Spettro dazione : ampio cocchi e bacilli anaerobi antiprotozoario Battericida Attivo per os Non cross reagisce con le penicilline Spesso associato alla SPIRAMICINA e AMOXICILLINA Utilizzato nella periodontite rapidamente progressiva o negli ascessi odontogeni

METRONIDAZOLO

Effetti tossici:

Apparato gastrointestinale, nausea, vomito, diarrea Non va assunto con alcolici Non assumere nei primi tre mesi di gravidanza

SCELTA DEL FARMACO METRONIDAZOLO INTERAZIONI

Alcool Antiacidi

effetto tipo disulfiram riducono assorbimento metronidazolo aumenta tossicit litio aumenta conc. anticoagulante

Litio Anticoagulanti orali

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

TETRACICLINE

TETRACICLINE
In Odontoiatria Infezioni periodontali: - si concentrano nella gengiva Profilassi: - Actinomycetemcomitans resistente alle penicilline pu dare endocarditi - Actinomycetemcomitans presente nel 50% delle periodontiti delladulto e nel 100% di quelle giovanili - Nei pazienti a rischio occorre effettuare il trattamento per qualche settimana prima dellintervento odontoiatrico. La copertura (una volta che lActinomycetemcomitans sia debellato) va poi effettuata con amoxicillina

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

LE TETRACICLINE
Spettro dazione : ampio gram-positivi e gram-negativi aerobi ed anaerobi (Rickettsia, Spirochete, alcuni Protozoi, Chlamydia, Mycoplasma) batteriostatiche TETRACICLINA, DEMECLOCICLINA, DOXICICLINA, MINOCICLINA, LIMECICLINA

TETRACICLINE
Tossicit Disturbi a carico del tratto gastroenterico (stomatiti, glossiti, nausea, xerostomia, anoressia, diarrea) Epatotossicit (pi frequente in gravidanza) Nefrotossicit (non frequente) Si depositano nelle ossa in via di calcificazione, denti prima delleruzione Alterazioni ematologiche (ad es.: anemia emolitica) Fotosensibilit Superinfezioni Non somministrare in gravidanza

SCELTA DEL FARMACO TETRACICLINE : INTERAZIONI

Anticoagulanti orali Digossina Anticonvulsivanti cronici Litio Metotrexato Teofillina Sali di calcio, latticini, ferro

conc. aumentate conc. aumentate conc. Doxiciclina ridotte conc. aumentate conc. aumentate conc. aumentate assorbimento tetraciclina ridotto

SCELTA DEL FARMACO TETRACICLINE : CONTROINDICAZIONI

CONDIZIONI DEL PAZIENTE

FARMACO ALTERNATIVO

con insufficienza renale gravidanza

doxiciclina clindamicina

SCELTA DEL FARMACO

CEFALOSPORINE

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE CEFALOSPORINE 1a Generazione (cefalexina, cefadroxil, cefazolina) ATTIVITA: buona Gram-positivi moderata Gram-negativi 2a Generazione (cefacloro, cefotetan, cefoxitina, cefuroxima) ATTIVITA: migliore Gram-negativi minore stafilococchi 3a Generazione (cefotaxima, ceftriaxone, ceftazidima) ATTIVITA: minore stafilococchi migliore streptococchi Meno nefrotossiche 4a Generazione (cefepima) ATTIVITA: buona Gram-negativi Idrolizzate dalle -lattamasi ma pi resistenti delle penicilline

SCELTA DEL FARMACO CEFALOSPORINE : PRECAUZIONI

La maggior parte pu essere somministrata solo per via parenterale ecc. CEFALEXINA, CEFADROXIL (1agen), CEFACLORO (2agen) Tossicit renale Danno reazione di ipersensibilit Allergia crociata con le penicilline I composti contenenti il gruppo metiltiotetrazolo (cefamadolo, cefatetan, cefaperazone) tendono a provocare intolleranza allalcool e sanguinamento

SCELTA DEL FARMACO CEFALOSPORINE : INTERAZIONI

anticoagulanti orali diuretici dellansa (furosemide, bumetanide) uricosurici (probenecid)

aumento effetto anticoagulante aumento nefrotossicit cefalosporine

riduzione eliminazione ceflosporine

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

FLUOROCHINOLONI

SCELTA DEL FARMACO ALTERNATIVA ALLE PENICILLINE

I FLUOROCHINOLONI Spettro dazione batteri aerobi gram-negativi nuova generazione : moderata-buona attivit su batteri gram-positivi battericidi

CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA, OFLOXACINA

FLUOROCHINOLONI
Tossicit Generalmente ben tollerati: lievi disturbi gastrointestinali, vertigini, cefalea. Raramente effetti neurologici Rotture tendinee Ipersensibilit Fototossicit Clinica Trattamento infezioni delle vie urinarie In Odontoiatria: periodontiti refrattarie, in particolare associate ad actinomycetemcomitans, enterococchi, enterobatteri o pseudomonas (ciprofloxacina)

SCELTA DEL FARMACO FLUOROCHINOLONI INTERAZIONI FANS Anticoagulanti orali Antidiabetici orali Ciclosporina Teofillina Caffeina Antiacidi, sucralfato, ferro, Sali di zinco tossicit sul SNC dei chinoloni aumento effetto anticoagulante aumento effetto antidiabetico aumento rischio nefrotossicit aumento tossicit teofillina aumento concentrazioni caffeina riduzione assorbimento chinoloni

SCELTA DEL FARMACO FLUOROCHINOLONI : CONTROINDICAZIONI

CONDIZIONI PAZIENTE

FARMACO ALTERNATIVO

gravidanza

clindamicina

Tengono conto :

- spettro antibatterico - tollerabilit - resistenza - ipersensibilit - costo

SCELTA DEL FARMACO PER LODONTOIATRA

Scelta dellansiolitico-sedativo Scelta della profilassi antibiotica Scelta dellanestetico locale Scelta del vasocostrittore Scelta dellanalgesico Scelta della terapia antibiotica Scelta dellantiistaminico, cortisonico

SCELTA DEL FARMACO ANESTETICO LOCALE

CRITERI DI SCELTA efficacia, durata dazione, tempo di latenza reazioni avverse potere allergizzante attivit intrinseca vasodilatante via metabolica vie di somministrazione

SCELTA DEL FARMACO PER LODONTOIATRA

Scelta dellansiolitico-sedativo Scelta della profilassi antibiotica Scelta dellanestetico locale Scelta del vasocostrittore Scelta dellanalgesico Scelta della terapia antibiotica Scelta dellantiistaminico, cortisonico

SCELTA DEL FARMACO TERAPIA ANTALGICA

- Blocco dei sistemi di ricezione (antinocicettivi periferici) - Parziale potenziamento dei sistemi inibitori (antinocicettivi centrali)

FANS, PARACETAMOLO

SCELTA DEL FARMACO FANS

CRITERI DI SCELTA

- Rapporto attivit
analgesica / antiinfiammatoria / antipiretica - Effetti collaterali

ATTIVITA ANTIINFIAMMATORIA GRAVITA EFFETTO GASTROLESIVO ELEVATA

ELEVATA MEDIA FENBUFEN DICLOFENAC KETOROLAC ETODOLAC KETOPROFEN SULINDAC INDOMETACINA FLURBIPROFEN TOLMENTIN INDOMETACINA PIROXICAM NIMESULIDE KETOROLAC CELECOXIB FENOPROFEN ASPIRINA KETOPROFEN NAPROSSENE ASPIRINA SULINDAC MELOXICAM IBUPROFEN NAPROSSENE IBUPROFENE DICLOFENAC DIFLUNISAL DIFLUNISAL NIMESULIDE TOLMENTIN ETODOLAC MELOXICAM CELECOXIB PARACETAMOLO PARACETAMOLO

ATTIVITA ANALGESICA ELEVATA

DIFLUNISAL FLURBIPROFEN KETOPROFEN NAPROSSENE TOLMENTIN KETOROLAC NIMESULIDE DICLOFENAC

MEDIA

MEDIA ETODOLAC SULINDAC ASPIRINA IBUPROFENE INDOMETACINA CELECOXIB PARACETAMOLO BASSA FENBUFEN MELOXICAM

BASSA

BASSA

ASSENTE

SCELTA DEL FARMACO FANS

Effetti collaterali
Turbe gastroenteriche Turbe ematologiche Alterazioni renali Turbe respiratorie Manifestazioni allergiche Turbe neurologiche

GRAVITA EFFETTO GASTROLESIVO

ELEVATA
KETOROLAC KETOPROFEN INDOMETACINA TOLMENTIN PIROXICAM

ATTIVITA ANALGESICA
ELEVATA
DIFLUNISAL FLURBIPROFEN KETOPROFEN NAPROSSENE TOLMENTIN KETOROLAC NIMESULIDE DICLOFENAC

MEDIA
FENOPROFEN ASPIRINA NAPROSSENE SULINDAC

MEDIA
ETODOLAC SULINDAC ASPIRINA IBUPROFENE INDOMETACINA CELECOXIB PARACETAMOLO

BASSA
IBUPROFEN DICLOFENAC DIFLUNISAL NIMESULIDE ETODOLAC MELOXICAM CELECOXIB PARACETAMOLO

BASSA
FENBUFEN MELOXICAM

SCELTA DEL FARMACO FANS : PRECAUZIONI

CONDIZIONI DEL PAZ.

FARMACI ALTERNATIVI

gravidanza anziano

paracetamolo paracetamolo ridurre le dosi protezione con antiulcera tramadolo paracetamolo protezione con antiulcera tramadolo

ipersensibilit corticosteroidi (cronici)

.1 .2

FARMACI ALTERNATIVI PARACETAMOLO OPPIACEI

Diapositiva 61 .1 .2
...; 19/06/2008

FARMACI ALTERNATIVI

PARACETAMOLO OPPIACEI
...; 19/06/2008

SCELTA DEL FARMACO TERAPIA ANTALGICA

PARACETAMOLO : PRECAUZIONI Pazienti con alterazioni metaboliche

( laccumulo del metabolita satura il glutatione legandosi ai gruppi sulfidrilici delle proteine epatiche determinando necrosi)

Terapia alternativa : FANS OPPIACEI

SCELTA DEL FARMACO TERAPIA ANTALGICA

OPPIACEI Uso in Odontoiatria in caso di dolori molto gravi in caso di ipersensibilit a FANS e/o PARACETAMOLO in caso di uso contemporaneo di CORTICOSTEROIDI in caso di pericolo di ulcera e di controindicazioni al PARACETAMOLO in caso di uso concomitante di anticoagulanti orali e controindicazioni al PARACETAMOLO

TERAPIA DEL DOLORE IN ODONTOIATRIA Oppiacei

DOLORE MODERATO
Oppiacei a bassa efficacia: - codeina - destropropossifene - pentazocina - tramadolo

DOLORE GRAVE
Oppiacei ad alta efficacia - meperidina - buprenorfina

SCELTA DEL FARMACO

TERAPIA ANTALGICA OPPIACEI

METISERGIDE

SCELTA DEL FARMACO PER LODONTOIATRA

Scelta dellansiolitico-sedativo Scelta della profilassi antibiotica Scelta dellanestetico locale Scelta del vasocostrittore Scelta dellanalgesico Scelta della terapia antibiotica Scelta dellantiistaminico, cortisonico

Febbre Fatica Ansia Depressione Insonnia

Abbassano la Soglia del dolore

ansia favorisce (emergenze in odonto) infarto del miocardio angina pectoris sincope collasso cardio-circolatorio crisi ipertensive crisi convulsive

SCELTA DEL FARMACO PAZIENTE ANSIOSO Compito dellOdontoiatra Analisi differenziale Escludere: Depressione Psicosi Eccesso di caffeina, psicostimolanti Astinenza da alcool, fumo Tirotossicosi Terapie non farmacologiche Valutare rischio / beneficio Scelta del farmaco Durata della terapia farmacologica una tantum

SCELTA DEL FARMACO PAZIENTE ANSIOSO TERAPIA FARMACOLOGICA

Farmaci attivi sul Gaba Benzodiazepine Farmaci Betabloccanti Propranololo Farmaci attivi sulla 5-HT Buspirone Isapirone Ritanserina Meprobamato

SCELTA DEL FARMACO PAZIENTE ANSIOSO

BENZODIAZEPINE ( 1a scelta )

CRITERI DI SCELTA DELLE BENZODIAZEPINE AZIONE TERAPEUTICA

Attivit
Ansiolitica Sedativa-ipnotica Miorilassante Anticonvulsivante

SCELTA DEL FARMACO

BENZODIAZEPINE

IN BASE ALLATTIVITA

SCELTA DEL FARMACO

BENZODIAZEPINE

IN BASE ALLEMIVITA

SCELTA DEL FARMACO

BENZODIAZEPINE

IN BASE AL TEMPO DI LATENZA

SCELTA DEL FARMACO BENZODIAZEPINE IN BASE AL METABOLISMO

Le Benzodiazepine sono altamente metabolizzate La maggior parte viene metabolizzata da enzimi microsomiali e danno metaboliti attivi

SCELTA DEL FARMACO

BENZODIAZEPINE

IN BASE AL METABOLISMO

DELORAZEPAM

20-30

inattivi
.3

Diapositiva 78 .3
...; 07/03/2008

BENZODIAZEPINE : PRECAUZIONI

:
in base agli effetti collaterali a breve termine

Sedazione, stanchezza, sonnolenza Atassia Amnesia Effetto paradosso

SCELTA DEL FARMACO EFFETTI COLLATERALI

BENZODIAZEPINE PAZIENTE A RISCHIO

Bambino, anziano, epatopatico Bambini, anziani : effetto paradosso Anziani : pi sensibili ad effetti amnesici ed atassici Anziani, epatopatici :
pi sensibili ad analgesici e sedativo-ipnotici hanno enzimi microsomiali ridotti opportuno scegliere Benzodiazepine che non diano metaboliti attivi bisogna iniziare con dosi basse : non pi di met della dose adulto

SCELTA DEL FARMACO PAZIENTE PEDIATRICO

Profilassi ansiolitica-sedativa Ansiolitici - benzodiazepine sono da evitare per possibili effetti paradossi - gli antiistaminici con effetto sedativo hanno scarsa azione ansiolitica

SCELTA DEL FARMACO PAZIENTE PEDIATRICO Profilassi ansiolitica-sedativa Sedativi - Trimeprazina : antiistaminico sedativo - Prometazina : antiistaminico sedativo - Protossido dazoto in alternativa - Midazolam

SCELTA DEL FARMACO

BENZODIAZEPINE

PAZIENTE ANZIANO, PAZIENTE EPATOPATICO

DELORAZEPAM

20-30

inattivi
.4

Diapositiva 83 .4
...; 07/03/2008

SCELTA DEL FARMACO

BENZODIAZEPINE

CONTROINDICAZIONI

Pazienti gravide Pazienti con diminuita aerazione alveolare

Scelta del farmaco Paziente gravida

Alternativa alle benzodiazepine

SCELTA DEL FARMACO

ALTERNATIVA ALLE BENZODIAZEPINE

PAZIENTE GRAVIDA Farmaci betabloccanti : PROPARANOLO (non agiscono sui sintomi centrali ma riducono quelli autonomici)