SECRETARA DE DESARROLLO SOCIAL INSTITUTO PARA LA ATENCIN DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL DISTRITO FEDERAL

SOLICITUD DE REGISTRO AL PADRN DE LA PENSIN ALIMENTARIA Solicitud de: Homnimo Primera vez IDP Reingreso IDP

Folio

426445

Anotar el IDP, en caso de Reingreso

(Registrar si el solicitante cuenta con homnimo(s) en padrn de pensionados)

Datos Generales del Solicitante

Nombre completo del adulto mayor (sin abreviaturas) (*)Apellido paterno

(*) (*) (*)

Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento: Ocupacin:

Grado mximo de estudios: Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Nombre del Tutor: Domicilio
(*)

Tipo de vialidad Nombre de vialidad Nmero exterior Rgimen habitacional

(*)

(*)

(*)

Nombre de Rgimen Hab. (*)Tipo de asentamiento

(*) (*)

Nombre asentamiento Unidad Territorial Cdigo Postal

(*) (*)

(*)Coloca

entre que calles se encuentra el domicilio

(*)

Tiempo de residencia

Documentos comprobatorios de requisitos

(*)Tipo

de comprobante (edad)

(*)Tipo

de comprobante (residencia)

Datos de la solicitud
(*)

Fecha de elaboracin de esta Solicitud

Bajo protesta de decir verdad, declaro que los documentos y datos que se integran en la presente solicitud son verdaderos. Asimismo manifiesto que actualmente no cuento con otra tarjeta de la Pensin Alimentaria.
(*)

M U E S T R A
/ /
(*)EDAD
Da Mes Ao

(*)

Sexo

Masculino

Femenino

Marca con una "x" la opcin que corresponda

CURP

Tel. Casa

Pertenencia tnica Pensionado Si 1 No 2

Marca con una "x" la opcin que corresponda

Dependencia que lo pensiona:

CALLE, AVENIDA, CALLEJN, CERRADA, BOULEVARD, CARRETERA, ETC.

PONER SLO EL NOMBRE DE LA VIALIDAD

NMERO EXTERIOR, KM, ETC. LO QUE SE LEA DESDE LA CALLE. EN CASO DE MANZANA (MZ), LOTE (LT), EDIFICIO (EDIF), ENTRADA (ENT), SIEMPRE SEPARADOS POR UN ESPACIO

NM. INT.

UNIDAD HABITACIONAL, CONJUNTO HABITACIONAL, CONJUNTO RESIDENCIAL, UNIDAD, PREDIO, ETC.

COLONIA, BARRIO, PUEBLO.

NOMBRE DE LA COLONIA, BARRIO, PUEBLO O LOCALIDAD EN ZONAS RURALES, ETC. -

Seccin electoral

(*)

Delegacin

Calle 1 Calle 2

Tipo de Vivienda

Casa, Departamento, Albergue, Asilo, en Va Pblica, Crcel

ACTA DE NACIMIENTO, CURP, ACTA NOTARIADA, PASAPORTE, CARTILLA DEL SMN, FM2, FM3, ARTICULO 14

NO. DE FOLIO

CREDENCIAL DE ELECTOR, CONSTANCIA DE RESIDENCIA ART. 14

EN CASO DE SER CREDENCIAL DE ELECTOR, REGISTRAR CLAVE DE ELECTOR

(*)

Hora de elaboracin:
h h m m am/pm

m m

Firma del adulto mayor

_______________________________________________________________________

Responsable de elaboracin de la solicitud Manifiesto que corrobor la firma de la persona adulta, as como los documentos forman parte del expediente del adulto mayor.
(*)

originales

comprobatorios

de requisitos,

y que las copias simples de stos

Responsable de la elaboracin
Nombre Completo PROF SERV A A.M. ENLACE J.U.D. DE C.R. Firma

COMPROBANTE DE SOLICITUD DE REGISTRO AL PADRN DE LA PENSIN ALIMENTARIA

(*)

Folio
h h m m

426445
am/pm

Fecha de elaboracin de esta Solicitud

d d m m a a a a

(*)

Hora de elaboracin:
Nombre (s)

Nombre completo del solicitante

Apellido Paterno Apellido Materno

Con esta fecha ha quedado registrada su solicitud para ingresar como derechohabiente de la Pensin Alimentaria, la cual ser atendida con apego al Reglamento de la Ley que Establece el Derecho a la Pensin Alimentaria para Adultos Mayores en el Distrito Federal
(*)

Responsable de la elaboracin:
Nombre Completo PROF SERV A A.M. ENLACE J.U.D. DE C.R.
INSTITUTO PARA LA ATENCION DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL DF

Firma

Para cualquier aclaracin o duda contctenos al correo electrnico del Instituto : ad_mayor@df.gob.mx.

Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Adultos Mayores Derechohabientes de la Pensin Alimentaria, el cual tiene su fundamento en el Reglamento Interior de la Administracin Pblica del Distrito Federal, la Ley que Establece el Derecho a la Pensin Alimentaria para Adultos Mayores en el Distrito Federal y su Reglamento, cuya finalidad es incorporar a los adultos mayores de 68 aos y ms, residentes en el Distrito Federal, al Padrn de Derechohabientes de la Pensin Alimentaria, una vez que cumplan con los requisitos que marca la normatividad correspondiente y slo podrn ser transmitidos a Mexican Payment Systems S. A. de C. V. los siguientes datos: Nombre del derechohabiente, clave de identificacin de persona (IDP), colonia y/o rgimen habitacional y unidad territorial, esto para la generacin de su tarjeta electrnica a travs de la cual accede a la pensin alimentaria; adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio o completar el trmite de solicitud de registro al programa Pensin Alimentaria. Asimismo, se le informa que sus datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es la Lic. Norma Anglica Licona Alberto, Directora de la Pensin Alimentaria y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es Venustiano Carranza No. 49, 1er Piso, Colonia Centro, Delegacin Cuauhtmoc. El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono: 5636-4636; correo electrnico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mx"

M U E S T R A

Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Adultos Mayores Derechohabientes de la Pensin Alimentaria, el cual tiene su fundamento en el Reglamento Interior de la Administracin Pblica del Distrito Federal, la Ley que Establece el Derecho a la Pensin Alimentaria para Adultos Mayores en el Distrito Federal y su Reglamento, cuya finalidad es incorporar a los adultos mayores de 68 aos y ms, residentes en el Distrito Federal, al Padrn de Derechohabientes de la Pensin Alimentaria, una vez que cumplan con los requisitos que marca la normatividad correspondiente y slo podrn ser transmitidos a Mexican Payment Systems S. A. de C. V. los siguientes datos: Nombre del derechohabiente, clave de identificacin de persona (IDP), colonia y/o rgimen habitacional y unidad territorial, esto para la generacin de su tarjeta electrnica a travs de la cual accede a la pensin alimentaria; adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio o completar el trmite de solicitud de registro al programa Pensin Alimentaria. Asimismo, se le informa que sus datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es la Lic. Norma Anglica Licona Alberto, Directora de la Pensin Alimentaria y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es Venustiano Carranza No. 49, 1er Piso, Colonia Centro, Delegacin Cuauhtmoc. El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono: 5636-4636; correo electrnico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mx"