Lactente Sibilante (beb chiador) Autores 1 Gilberto Fisher

Publicao: Out-2002

1 - Qual a definio de lactente sibilante? Muito tem se escrito sobre o tema lactente sibilante, ou como se usa freqentemente no Brasil "beb chiador". muito difcil estabelecer-se uma clara definio do termo na medida que se trata de uma sndrome ou de um conjunto de causas que levam sibilncia de apresentao no primeiro ano de vida. O lactente com episdios freqentes de sibilncia pode ter seu diagnstico presuntivo de asma estabelecido, porm sempre se ter cautela em definir como asma "verdadeira", pois muitos destes deixaro de sibilar com o passar do tempo. 2 - Quais so os fatores de risco para a presena de sibilncia em lactentes? Nos ltimos anos alguns importantes estudos procuraram identificar fatores associados ao incio da sibilncia nos primeiros meses de vida. O estudo mais citado o do grupo do Arizona, iniciado por Taussig e seguido posteriormente por Martinez e colaboradores. Naquele estudo de coorte, os autores observaram que em torno de 50% das crianas apresentavam episdios de sibilncia nos primeiros anos de vida e essa prevalncia caa nos anos seguintes. Entretanto, um grupo de 14% desses que iniciaram a sibilncia precocemente mantinham esses sintomas aos 6 anos. Esses constituiriam o grupo de asmticos enquanto os demais seriam sibilantes transitrios, no asmticos. Os fatores reconhecidos como de risco para asma seriam: histria familiar de asma, atopia e exposio ao tabaco. O mesmo grupo e outros pesquisadores realizaram testes de funo pulmonar em lactentes e demonstraram alteraes anteriores ao primeiro episdio de sibilncia. Alteraes no tamanho de via area e tendncia prvia hiperreatividade foram demonstradas em alguns desses estudos. Esses seriam fatores de risco individuais que determinariam a tendncia sibilncia recorrente, independente de atopia, e que seria desencadeada principalmente por infeces virais. Nos estudos longitudinais coordenados por Fernando Martinez, esse grupo seria o de sibilantes transitrios precoces, os quais tenderiam a no desenvolver asma com o passar dos anos. O contrrio ocorreria com aqueles com caractersticas atpicas pessoais e familiares. Por outro lado, inmeros estudos demonstraram que a presena de infeco viral, especialmente aquela causada pelo vrus respiratrio sincicial, determina tendncia a sibilncia recorrente, embora transitria pois com o crescimento essa tendncia diminui at desaparecer. Num estudo realizado em Pelotas (RS), Albernaz e colaboradores encontraram uma forte associao entre hospitalizao por bronquiolite viral aguda e posterior tendncia a sibilncia. Outros fatores de risco associados com incidncia de infeces respiratrias tambm contribuem para o risco de sibilncia recorrente tais como: aglomerao, tabagismo, uso de foges a lenha, suspenso precoce de aleitamento materno, entre outras. 3 - Em um lactente sibilante, quais so os principais fatores de risco que sugerem tendncia asmtica ou no asmtica? Lactente sibilante com tendncia asmtica Histria familiar de asma
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Lactente sibilante com tendncia no asmtica Histria familiar de sibilncia transitria nos

Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre.

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Nveis sricos elevados de IgE Exposio ao tabaco durante a gestao e aps o nascimento Hiperresponsividade brnquica Presena de dermatite atpica e rinite alrgica Sibilncia associada a viroses respiratrias e a outros desencadeantes

primeiros anos de vida Nveis normais de IgE Exposio ao tabaco durante a gestao e aps o nascimento Reduo de calibre das vias areas (antes de expostos infeco viral) Ausncia de manifestaes clnicas de atopia Sibilncia principalmente associada a viroses

4 - Quais so as principais etiologias de sibilncia em lactentes? Causas freqentes ? Asma brnquica de apresentao precoce ? Sibilncia associada a virose ou decorrente de bronquiolite viral aguda ? Refluxo gastroesofgico e distrbio de deglutio Causas de menor freqncia, mas que devem sempre ser consideradas imunodeficincias, incluindo HIV fibrose cstica tuberculose aspirao de corpo estranho malformaes congnitas cardiopatias congnitas displasia broncopulmonar bronquiolite obliterante sndrome de Loefller

5 - Quais so os dados de histria que devem ser colhidos para se estabelecer a hiptese diagnstica de asma no lactente sibilante? Os principais dados sugestivos de asma so: ? Histria familiar de asma OU rinite alrgica. importante lembrar que muitos pais tiveram asma na infncia e no se recordam e que o diagnstico de rinite alrgica confundido com sinusite. Sintomas recorrentes de vias areas superiores podem, portanto, expressar rinite alrgica e no serem reconhecidos como tal. ? Presena de sintomas nasais na criana, tais como obstruo nasal, prurido, obstruo, podem no ter sido diagnosticados como rinite alrgica que uma condio freqentemente associada asma. Alguns lactentes iniciam sintomas nas primeiras semanas de vida, com prurido e obstruo nasal, no associados a viroses, podendo isto j estar expressando sinais de rinite alrgica. ? Episdios de sibilncia somente controlados por uso de broncodilatadores e corticosterides tambm sugerem o diagnstico de asma. 6 - Quais so os dados de histria que devem ser colhidos para se estabelecer outras hipteses diagnsticas, que no asma, no lactente sibilante? ? Dados de histria que sugerem o diagnstico de sibilncia associada a viroses: ? ausncia de histria pessoal ou familiar de atopia, asma ou rinite alrgica; ? presena de sibilncia relacionada a viroses respiratrias; ? primeiro episdio caracterizado como bronquiolite viral aguda, com subsequente sibilncia recorrente; ? tendncia a apresentar episdios somente no inverno, com reduo expressiva no vero. ? Dados que podem sugerir a associao de sibilncia com refluxo gastroesofgico e distrbio de deglutio: ? histria de piora noturna; ? crises de choro de causa inexplicvel (sugerindo esofagite); ? piora de sintomas durante ou aps mamadas. ? Dados sugestivos de aspirao de corpo estranho: ? episdio de sufocao com alimento ou objeto ? sibilncia de incio sbito www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

? Dados sugestivos de displasia broncopulmonar: ? histria de doena respiratria no perodo neonatal; ? prematuridade; ? uso de ventilao mecnica ou oxigenoterapia prolongada (maior do que 30 dias); ? sintomas contnuos desde o perodo neonatal. ? Dados sugestivos do diagnstico de imunodeficincia: ? histria de infeces respiratrias repetidas de resoluo lenta mesmo com uso de antibiticos; ? histria materna de SIDA. ? Dados sugestivos de tuberculose: ? histria de contgio domiciliar com tuberculose; ? sintomas constantes sem um incio preciso. ? Dados sugestivos de bronquiolite obliterante: ? quadro de infeco respiratria ( bronquiolite e/ou pneumonia viral) grave que, aps hospitalizao, determina sintomas contnuos de carter obstrutivo; ? necessidade de oxigenoterapia por perodo prolongado durante o primeiro episdio de sibilncia. ? Dados sugestivos de fibrose cstica: ? histria de leo meconial, suor salgado, tosse prolongada com secreo, fezes aumentadas de volume e com mal cheiro; ? histria de familiar de fibrose cstica ou bito em irmo de causa respiratria ou no esclarecida; ? histria de baixo ganho de peso. ? Dados sugestivos de malformaes ? histria de "pneumonia" tratada sem melhora das imagens do radiograma de trax; ? sintomatologia que piora com mudana de posio. ? Dados que sugerem cardiopatia ? histria de cansao nas mamadas; ? histria de baixo ganho de peso e altura; ? crises de cianose; ? percepo de "respirao rpida". 7 - Quais os achados relevantes de exame fsico que podem apontar para definio diagnstica de lactente sibilante? ? Peso e altura ? so importantes dados do exame fsico, pois baixo peso e crescimento alterado so dados que podem sugerir causas como fibrose cstica, bronquiolite obliterante, imunodeficincias e cardiopatias. ? Presena de malformaes em outros sistemas ? podem sugerir malformaes do aparelho respiratrio ou cardiovascular com compresso do aparelho respiratrio. ? Mucosa nasal plida e hipertrofia de cornetos ? sugerem rinite alrgica, que pode apoiar o diagnstico de asma. ? Pele com sinais de dermatite atpica ? tambm sugere o diagnstico de asma. ? Deformidade torcica ? rax com dimetro ntero-posterior aumentado sugere quadro ventilatrio obstrutivo crnico. ? Ausculta pulmonar ? sibilos localizados podem sugerir aspirao de corpo estranho, assim como compresso de via area por malformao ou adenopatia mediastinal. Estertores crepitantes fixos, que no mudam com a tosse podem sugerir quadros crnicos com bronquiectasias. ? Ausculta cardaca www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

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presena de sopro sugere cardiopatia congnita Cianose pode sugerir cardiopatia congnita. Abdmen distendido pode sugerir fibrose cstica.

8 - Qual a importncia dos exames subsidirios para o diagnstico de lactente sibilante? A realizao de exames subsidirios depende de vrios aspectos. Casos de pouca intensidade, com forte sugesto para o diagnstico de asma ou sibilncia associada a viroses podem dispensar investigao e determinar apenas observao e tratamento. Por outro lado, crianas com sintomatologia intensa e alteraes no crescimento devem ser investigadas. A disponibilidade de exames subsidirios de maior especificidade para o diagnstico etiolgico deve tambm ser considerada. Realizar exames como estudo radiolgico de esfago, estmago e duodeno para diagnosticar refluxo gastroesofgico no est indicado, pois esse exame pode apenas excluir causas anatmicas de refluxo. Ele no permite diferenciao entre refluxo fisiolgico e doena do refluxo. A deciso de investigar um caso de sibilncia em lactente deve ser baseada numa observao clnica cuidadosa, com ateno para os dados de anamnese, exame fsico e, particularmente, evolutivos. Um lactente com sibilncia recorrente que est evoluindo favoravelmente, com bom ganho ponderal, alimentando-se bem e dormindo bem pode aguardar uma eventual investigao. O contrrio acontece naquela criana que no apresenta estas caractersticas ou seja, "no vai bem". Esta pode necessitar de investigao dependendo de evidncias obtidas com a anamnese, com o exame fsico e com o radiograma de trax. 9 - Qual o papel do radiograma de trax? O radiograma de trax pode ajudar muito em determinados diagnsticos, como malformaes, cardiopatias, aspirao de corpo estranho. Um radiograma de trax sem alteraes encaminha o diagnstico para situaes de pouca gravidade, reduz a possibilidade de malformaes congnitas e de outras etiologias, tais como aspirao de corpo estranho e displasia broncopulmonar. Os principais achados ao radiograma de trax que podem sugerir diagnsticos especficos de sibilncia em lactentes esto descritos no quadro a seguir. Achado ao radiograma de trax Diagnstico Hiperinsuflao pulmonar uniforme e persistente Fibrose cstica, bronquiolite obliterante rea de hiperinsuflao localizada que no se Aspirao de corpo estranho com mecanismo desinsufla no radiograma expirado valvular, bronquiolite obliterante, malformao com compresso em via area, tuberculose com compresso ganglionar em via area Radiograma do quadro inicial com Pneumonia viral grave com bronquiolite hiperinsuflao e infiltrados intersticias e obliterante como seqela alveolares intensos Imagens de infiltrados bilaterais com mudanas Pneumonia eosinoflica por parasitas (sndrome de localizao em poucos dias de Loeffler) Imagens csticas ou em aspecto de massa que Malformaes, neoplasias no se modificam em radiogramas subseqentes Imagens de infiltrados bilaterais com Displasia broncopulmonar espessamento, hiperinsuflao pulmonar, presena de estrias, leses bolhosas Consolidaes homogneas em diferentes locais Imunodeficincia em radiogramas diversos Presena de cardiomegalia, vasculatura Cardiopatia pulmonar proeminente www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Presena de atelectasias em lobos superiores e em regies posteriores

Sndromes aspirativas (refluxo-gastroesofgico, distrbio de deglutio)

10 - Quais seriam os outros exames complementares que poderiam ser utilizados? Podem ser teis tambm: ? tomografia computadorizada de trax ? dosagem de imunoglobulinas ? pesquisa de anti-HIV ? PPD ? Ecocardiograma

pHmetria esofgica estudo de deglutio estudo dinmico de deglutio exame parasitolgico de fezes

11 - Qual o papel da avaliao de funo pulmonar de lactentes? Um exame recentemente desenvolvido que pode ajudar no melhor entendimento da sibilncia em lactentes a funo pulmonar. Ainda um exame de pouca disponibilidade e sua utilizao na prtica clnica parece distante. Em centros de referncia terciria poder se tornar um exame til. A tcnica mais utilizada a da compresso do trax com jaqueta com uma mscara facial adaptada a um pneumotacgrafo. Obtm-se assim curvas fluxo-volume semelhantes quelas obtidas em espirometria convencional. Esta tcnica j disponvel em alguns centros da Amrica Latina (Chile, Argentina) e no Brasil (Porto Alegre). 12 - possvel obter-se resposta a medicamentos inalatrios nessa faixa etria? Embora a inaloterapia em lactentes seja, em alguns casos, de difcil realizao, o uso de corticosterides e broncodilatadores pode ser til. Os espaadores valvulados de pequeno volume so de grande utilidade para esse fim. Mesmo em situaes agudas a utilizao de medicao por aerossol dosimetrado superior utilizao dos nebulizadores eltricos, pois estes proporcionam baixos fluxos com conseqente reduo de partculas respirveis. O essencial que a tcnica de aplicao seja muito bem orientada. Os familiares devem mostrar em cada consulta como est sendo feita a aplicao. H espaadores valvulados nacionais que podem substituir os importados que so de alto custo. Veja mais sobre medicao inalada em http://www.pacientes.com.br/. 13 - Quais os melhores espaadores para inaloterapia em lactentes? Os espaadores a serem usados nesta faixa etria devem ter um volume mnimo de 100 ml. Embora seja difcil estabelecer-se o volume ideal para esta faixa etria, a maioria dos autores recomenda um espaador de 150 ml. A presena de mecanismo valvular auxilia num melhor aproveitamento da medicao e reduz os efeitos colaterais, em particular dos corticosterides inalatrios. A cmara importada (Aerochamber ) a de melhor qualidade, pois tem uma mscara bem adaptvel face da criana e vlvula resistente ao uso freqente. Existem cmaras nacionais que podem ser utilizadas, Alergochamber , Inal-air , Luftchamber , Flumax (de pequeno volume), embora os estudos de deposio de partculas mais acurados sejam indisponveis em nosso meio, o que torna difcil uma avaliao precisa de tais equipamentos. Os espaadores caseiros feitos com garrafa de refrigerante so alternativa para famlias sem renda para aquisio de espaadores comerciais. No entanto, nesta faixa etria, no h estudos que garantam sua eficcia. 14 - Qual a segurana do uso de esterides inalatrios em lactentes? A segurana dos corticosterides inalatrios tem sido muito discutida na faixa etria peditrica. Os estudos apontam para vantagem de seu uso em crianas asmticas com crises freqentes, graves e que determinam uso de costicosterides orais. Os efeitos colaterais mais temidos so aqueles www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

relacionados com o crescimento. Estudos de longo prazo com uso de esterides inalados em doses baixas ou moderadas tm mostrado que eles no interferem no crescimento final. Em lactentes no h estudos que possam embasar seu uso com segurana. No entanto, em lactentes com perfil sugestivo de asma, com sintomatologia intensa e necessidade freqente de esterides orais, o esteride inalatrio pode ser usado com cautela, por perodos limitados, atravs de espaadores valvulados e com controle clnico estrito. 15 - Qual o perodo de uso de corticosterides inalatrios? Quais os cuidados que se deve tomar ao utiliz-los? Quando se decide utilizar os esterides, necessrio um perodo mnimo de observao que de 3 meses. O controle clnico inclui observao de melhora clnica (reduo de sintomatologia, reduo da necessidade de uso de broncodilatadores e de corticosterides sistmicos, reduo de freqncia em emergncia), controle de eventuais efeitos colaterais ( monilase de mucosa oral e raros efeitos sistmicos dos esterides inalatrios). 16 - Qual o tipo de corticide inalatrio que se deve usar? Qual a dose? O critrio de escolha de esteride inalatrio deve levar em conta tambm a droga com menores efeitos colaterais, assim como a menor dose possvel para controle dos sintomas. A fluticasona e a budesonida preenchem estes critrios dentre os esterides disponveis atualmente no Brasil. A dose usualmente utilizada nesta idade de 100 mcg por dia. Ressalte-se que no h dados na literatura que suportem o uso dessas drogas nesta faixa etria de maneira indiscriminada. Os critrios anteriormente citados parecem justificar seu uso de maneira cautelosa. 17 - Qual o papel do ambiente no manejo de crianas com sibilncia? Talvez seja nessa faixa etria que os aspectos ambientais mais tenham importncia. O tabagismo o fator ambiental que pode melhor representar esse aspecto do manejo. Lactentes expostos ao tabaco apresentam maior nmero de infeces respiratrias e de episdios de sibilncia. Aqueles com predisposio para asma tero maior freqncia de episdios obstrutivos. Outros inalantes como fumaa decorrente de queima de lenha ou outros combustveis, inseticidas e produtos de limpeza tambm podem aumentar a freqncia de episdios de sibilncia. Exposio precoce a infeces virais em creches ou em ambientes com aglomerao tambm predispem os lactentes a desenvolverem sintomas respiratrios. 18 - Quando um lactente sibilante deve ser referido para atendimento especializado? Lactentes com sibilncia recorrente ou crnica com repercusso clnica devem ter acesso a investigaes especficas e, por conseqncia, atendimento secundrio e tercirio. Por outro lado, crianas que apresentam episdios eventuais, que respondem ao tratamento com broncodilatadores e corticosterides orais por prazos curtos, podem ser acompanhadas sem investigaes ou tratamentos especializados. 19 - Quadro 3 etiologia de sibilncia em lactentes Causas freqentes ? Sibilncia associada a viroses ou decorrentes de Bronquiolite Viral Aguda ? Asma Brnquica de apresentao precoce ? Refluxo gastroesofgico e distrbio de deglutio ? HIV e imunodeficincias ? Fibrose Cstica ? Tuberculose www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Causas de menor freqncia que devem sempre ser consideradas

? Aspirao de corpo estranho ? Malformaes congnitas cardiopatias congnitas ? Displasia broncopulmonar ? Bronquiolite Obliterante ? Sndrome de Loefller 20 - Leitura recomendada Albernaz EP, Menezes AMB, Csar JA, Victora CG, Barros FC. Hospitalizao por bronquiolite aguda como fator de risco para sibilncia recorrente. Cadernos de Sade Pblica 2000; 16:10491057. Allen DB. Safety of inhaled corticosteroids in children. Pediatr. Pulmonol. 2002; 33:208-220. Fink JB. Aerosol device selection: Evidence to pratice. Resp. Care 2000; 45:874-885. Hanrrahan JP, Tager IB, Segal MR. The effect of maternal smoking during pregnancy on early infant lung function. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 145:1129-1135. Helms PJ. Issues in pediatric asthma. Pediatr. Pulmonol. (suppl.) 2001; 21:49-56. Long CE, McBridge JT, Hall CB. Sequelae of respiratory syncytial virus infection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 151:1678-1681. Martinez FD, Morgan W, Wrigth AL, Taussig LM. Initial airway function is a risk factor for recurrent wheezing respiratory illness during the first three years of life. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143:312316. Martinez FD, Taussig LM, Wright AL. Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995; 332:133-138. Martinez FD. Definition of pediatric asthma and associated risk factors. Pediatr. Pulmonol. Suppl. 1997; 15:9-12. Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109. Phelan PD, Olinsky A, Robertson CF. Asthma: clinical patterns and management. In: Phelan, Olinsky, Robertson. Respiratory illness in children. 4ed, Blackwell Scientific Publications, London, 1994; pp. 143-183. Tager IB, Hanrrahan JP, Tosteson TD. Lung function, pre and postnatal smoke exposure and wheezing in the first year of life. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 147:811-817. von Mutius E, Morgan WJ. Acute, chronic, and wheezy bronchitis. In: Taussig LM , andau LI. L Pediatric Respiratory Medicine. Mosby, St Louis 1999; pp. 547-556. von Mutius E, Martinez F. Epidemiology of childhood asthma. In: Murphy S, Kelly HW. Pediatric asthma. Marcel Dekker Inc., New York 1999; pp. 1-39.

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