VALORACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA Lic. Ma. Del Carmen Mata Obregn, ENC.

LIPIDOS

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS CALCIO

SODIO
PO TA SI O

OLIGOELEMENTOS LIQUIDOS VITAMINAS

La malnutricin proteico calrica

La malnutricin proteico calrica afecta a una importante poblacin de pacientes renales y constituye un factor de alto riesgo de morbi-mortalidad. Varios mtodos de anlisis del estado nutricional se han utilizado en esta poblacin incluyendo la encuesta diettica, antropometra y determinaciones bioqumicas sricas.

44 Pacientes de la Unidad de Renal - HU

AMB
20% 0-5 percentil 7% 5-15

PCT
11% 0-5 percentil 6% 5-15 percentil

ALBUMINA INGESTA ACTUAL CTL

34-37% Desnutricin severa Deficiente en: Protenas 87% Energa 75% Hca: 87% Lipidos 95%

Causas de desnutricin en ER
REDUCCION EN LA INGESTA DE NUTRIENTES POR ANOREXIA
ENFERMEDADES CRONICAS ASOCIADAS: DIABETES, LUPUS ERITEMATOSO, IC

ENFERMEDADES AGUDAS INTERCURRENTES

ACUMULACION DE TOXINAS UREMICAS

PERDIDA DE LA ACTIVIDAD METABOLICA DE LOS RIONES

Causas de anorexia en pacientes en dilisis.

Restricciones alimentarias Hospitalizaciones frecuentes Procedimientos quirrgicos Factores psicosociales y econmicos Dilisis inadecuadas Enfermedades subyacentes Mal estado de dientes Inflamacin, infeccin, sepsis Malestar abdominal, vmitos.

Factores que aumentan el catabolismo proteico en los pacientes en dilisis.

Ingesta baja de caloras Alteraciones endocrinas Inflamacin, infeccin, sepsis Acidosis Perdida de aminocidos (9-13g por sesin) HD (2-4g) DP Perdida de protena (5-15g por sesin) DP Peritonitis

Para conocer el grado de DESNUTRICIN hospitalaria es disponer de mtodos sencillos que puedan ser aplicables en la mayora de los hospitales Capaces de producir datos comparables con la poblacin sana Reproducibles Significativos Capaces de predecir con fiabilidad los resultados de otros mtodos ms sofisticados de valoracin

Es difcil porque todas las tcnicas actuales de valoracin nutricional se ven afectados por el tipo de enfermedad y el grado de agresin metablica

Un parmetro aislado como medida de riesgo nutricional y de seguimiento clnico tiene dificultades de comprobacin.

Si utilizamos VARIOS INDICADORES de forma estructurada podemos observar su utilidad para evaluar la presencia de desnutricin en determinados casos.

La composicin corporal est asociada con la morbilidad y mortalidad en el ser humano. Los estudios ms recientes han centrado la importancia en la determinacin de la grasa y la masa muscular sobre el ndice de masa corporal (IMC), especialmente en el riesgo de mortalidad relacionada con la malnutricin y evolucin clnica. El conocimiento de la composicin corporal y la distribucin de los fluidos en los pacientes renales es de gran importancia desde el punto de vista nutricional y de adecuacin de la dosis de dilisis.

Composicin corporal
MTODOS INDIRECTOS METODOS DIRECTOS 1. Tomografa computalizada 2. Resonancia magnetica 3. Absorciometria de Rayos X de energa Dual DEXA.

1. Antropometra 2. Hidrodensitometria 3. Bioempedancia elctrica

ANTROPOMETRIA
El peso corporal

Peso seco (real): es el peso registrado despus de la dilisis sin que el paciente presente edema perifrico detectable, con presin arterial normal y sin hipotensin postural. Lo que parece tener ms valor, son los cambios de peso. Una prdida involuntaria de peso superior al 10 % en los ltimos seis meses

La estatura

Estimacin de estatura por Altura de rodilla Estatura por traccin Tiene un valor pronstico. IMC igual o inferior a 16 se acompaa de un aumento de la morbilidad

El ndice de masa corporal (IMC)

ANTROPOMETRIA
Masa grasa subcutnea Pliegues cutneos. Tricipital Subescapular Bicipital Ileocrestal CMB AMB DINAMOMETRIA Mano empuada

Masa muscular Fuerza Muscular

Los principales errores en la interpretacin de estas pruebas antropomtricas son por imprecisin, ya que los resultados dependen mucho de quin, dnde y cmo se mide, poca fiabilidad, pues factores como la hidratacin, tono muscular, edad, etc.,

PUNTOS DE CORTE POR DINAMOMETRIA SEGN EDAD Y GENERO

Intensidad de la perdida de peso en funcin del tiempo

Tiempo Perdida de Perdida de peso peso significativa grave (%) (%) 1-2 5 7.5 10 >2 >5 >7.5 >10
% cambio de peso = peso habitual-peso actual) x 100/peso habitual

1 semana 1mes 3 meses 6 meses

BLACKBURN,GL,BISTRIAN,BR Nutritional and metabolic assesment of the hospitalized patient.

Clasificacin del estado nutricional sobre la base del pliegue cutneo tricipital
Estado nutricional PCT (% del ideal) Adecuado Desnutricin leve 90-80% Desnutricin moderada 80-70 Desnutricin grave <70%

110-90%

PCT%= PCT actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100 Los pliegues cutneos se deben tomar despus de la sesin de dilisis

Clasificacin del estado nutricional en base a la CB y CMB

Estado nutricional CB (%) del ideal Adecuado Desnutricin Desnutricin Desnutricin leve moderada grave 90-80% 80-70% <70%

110-90%

CMB (%) del 110-90% ideal

90-80%

80-70%

<70%

%CB o %CMB= CB o CMB actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100 Tomar las mediciones despus de la dilisis.

Clasificacin del estado nutricional en base a la AMBc (corregida)

AMB= (CBcm-3.14xPCTcm)2 4x3.14

-10 varones -6.5 mujeres Desnutricin grave

Normal

Desnutricin leve moderada

> Percentil 15 < percentil 15 < percentil 5

EXAMEN FISICO: Perdida de grasa subcutnea. Perdida de masa muscular. (sienes, hombros, clavculas, escapulas, Costillas, rodillas, pantorrillas) Edema. Ascitis.

EXAMEN FISICO

Cambios visibles en: Piel Cabello Ojos Boca Edema Palidez Debilidad general Apatia Temblores Etc.

Ingesta de nutrientes Apetito Preferencias Aversiones Alergias Monitoreo frecuente de ingesta ENCUESTA DIETETICA Porcentajes de adecuacin de ingesta actual/ requerimientos nut. Para paciente renal

Riesgo Nutricional en funcin de la ingesta alimentaria

Adecuado Ingesta Buena ingesta alimentaria Desnutricin leve Disminucin de la ingesta pero con Mejora Desnutricin Moderada Reduccin moderada sin mejora evidente. O tiene dieta liquida. Desnutricin Grave Gran reduccin de la ingesta y en declinacin, dieta liquida o ayuno.

Riesgo Nutricional en funcin de sntomas gastrointestinales.

Adecuado Sntomas gastrointestinal es. Sin sntomas Desnutricin leve Nauseas y sntomas de corto plazo < de 2 semana Desnutricin Moderada Vmitos y sntomas de gravedad moderada Desnutricin Grave Diarrea y otros sntomas persistentes, anorexia.

Riesgo Nutricional en funcin de la ingesta de proteica nPNA g/kg/dia

Adecuado Desnutricin leve Desnutricin Moderada Desnutricin Grave

Ingesta proteica

>1.2

0.91-1.2

0.6-0.9

<0.6

MONITOREO DE LA INGESTA: RECORDATORIO DE 24 HR PROMEDIO DE 3 DIAS DE LA SEMANA.

Clasificacin del estado nutricional a partir de PREALBMINA serica

<30mg/dl En pacientes en hemodilaisis se han encontrado niveles bajos y se han asociado a mayor riesgo de mortalidad.

El objetivo es mantener valores > a 30mg/dl

Su vida media corta (2 das), la convierte en un parmetro de evolucin y seguimiento en el paciente crtico. Es el parmetro ms sensible a los cambios en el estado nutricional .

Clasificacin del estado nutricional a partir de ALBMINA serica

Estado Nutricional Parmetro Adecuado >4.0g/dl Desnutricin Desnutricin Desnutricin leve moderada grave 3.1-4 2.1-3 <2.1

Una reduccin significativa de los valores de albmina se asocia con un incremento en la aparicin de complicaciones y mortalidad. Los valores de albmina al ingreso de los pacientes crticos tienen valor pronstico. No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional (por la elevada vida media de la albmina: 20 dias).

Clasificacin del estado nutricional a partir de TRANSFERRINA serica

Estado Nutricional Parmetro Adecuado >180mg/dl Desnutricin Desnutricin Desnutricin leve moderada grave 151-180 100-150 <100

Sus niveles plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica y disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome de malabsorcin y alteraciones inespecficas inflamatorias. El dficit crnico de hierro, la politransfusin y las alteraciones en la absorcin intestinal, lo invalidan como parmetro nutricional en el paciente crtico. Su vida media es de (8-10 das).

Clasificacin del estado nutricional a partir del RECUENTO LINFOCITOS TOTALES

Estado Nutricional Parmetro

Adecuado >1.500mm3

Desnutricin Desnutricin Desnutricin leve moderada grave 1.201-1,500 800-1,200 <800

Clasificacin del estado nutricional a partir del COLESTEROL serico. <150-180mg/dl Se asocia con mayor mortalidad, en pacientes en hemodilisis crnica. Se asocia con mayor mortalidad en pacientes en dilisis peritoneal (hipertrigliceridemia)

>200-300mg/dl

Urea serica
Refleja la degradacin proteica endogena (catabolismo) o exgeno (ingesta) Determinacin seriada es til para el MONITOREO de la ingesta proteica actual del paciente. Los pacientes desnutridos muestran reduccin en los niveles sericos. Los niveles predialiticos bajos se correlacionan con un aumento en la mortalidad.

Hemodilisis: 130-200mg/dL Dilisis peritoneal: 100-150mg/dL

Creatinina serica
El nivel de cratinina es proporcional a la ingesta proteica y a la masa somtica (de msculo esqueltico). Niveles sericos bajos sugieren una reduccin de la masa muscular esqueltica o una ingesta proteica deficiente o ambas. En pacientes en dilisis crnica el riesgo de muerte aumenta cuando los niveles sericos de creatinina caen por debajo de 9-11mg/dl.

Bicarbonato serico
Monitorear mensualmente para evitar acidosis metablica asociada con oxidacin elevada de aminocidos de cadena ramificada, degradacin proteica elevada, disminucin de la sntesis de albmina. Mantener un bicarbonato serico por encima de 22mmol/L

Factor de crecimiento Insulinosimil 1 (IGF-1)

Protena serica influida por la ingesta proteica energetica. Vida media de 2-6 horas Mejor marcador del balance nitrogenado. Valores bajos se asocia con desnutricin calrico-proteica, hipercatabolismo agudo, infeccin y uso de esteroides.

Valores deseables 20-50%

Es un mtodo clnico basado en la interpretacin clnica y en algunos sntomas y parmetros fsicos. La valoracin subjetiva global del estado nutricional, realizada por expertos, es un buen indicador de malnutricin y de la posibilidad de complicaciones.

Tratamiento dialtico. Frecuencia del tratamiento dialtico Alimentacin habitual en los das de tratamiento dialtico y fuera del tx. Preferencias alimentarias. Hbitos de alimentacin.

Etc.

FICHA DE SEGUIMIENTO NUT. Estatura Peso actual Peso seco IMC % Peso teorico % Peso habitual % Cambios en el peso. PCT PCB PCSE PCIC CB AMB CMB IMPEDANCIA BIOELECTRICA Agua, Grasa y Masa magra INGESTA DIARIA DE PROTEINAS Y OTROS NUT. ABSORCION DE GLUCOSA A PARTIR DEL DIALIZADO EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

DATOS DE LABORATORIO

Cambios en el peso Cambios en la ingesta alimentaria Sntomas gastrointestinales Incapacidad funcional Comorbilidades Reserva grasa Reserva muscular Signos de edema /ascitis.

Fuente: Adaptado de Kalantar-Zadeh et al. Nephrol Dial Transplant 1999,14:1732-1738.

IMC Ingesta Proteica Albmina Transferrina Recuento total de linfocitos.

EL PACIENTE CON ER. NECESITA UN NUTRIOLOGO URGENTEMENTE.

GRACIAS POR SU ATENCION.