TIVA - TCI

Autores: Dr. Spezia, Flavio Dra. Torres Fernndez, Mara Fernanda H.I.G.A. Eva Pern de San Martin

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Resumen

Conceptos farmacocinticos FC del propofol FC del remifentanilo TCI (Target Controll Infussion) TCI del sur Consideraciones generales Conclusiones

Conceptos farmacocinticos

Volumen de distribucin Modelos

compartimntales
Vida media de

eliminacin
Vida media Ke0 Vida media contexto

sensible

Volumen de distribucin

Se define como el volumen aparente (no se corresponde con ningn espacio anatmico ad hoc sino que engloba varios territorios y tejidos) en el cual una dosis se debera disolver para alcanzar una determinada CP. Es por la tanto una expresin numrica, matemtica, que se expresa en unidades de volumen (litros).

CP = Dosis/Vd.

Modelos Compartimntales

Monocompartimental
Es el modelo ms sencillo y el frmaco se comporta como si tras la administracin, se disolviera en un nico compartimento semejante a un recipiente.
Su dimetro sera el VD, la altura la CP, y la salida la velocidad de eliminacin. As cuanto mayor sea el dimetro (mayor VD) menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacin ser menor: se conoce que cuando ms se distribuye un frmaco menor CP y por lo tanto menor velocidad de eliminacion prolongndose el t1/2.

Tricompartimental
Puede ser representado conformado por tres recipientes:

COMPARTIMENTO CENTRAL (V1): el plasma y los tejidos mejor irrigados. Es precisamente en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el Cl del frmaco. COMPARTIMENTO PERIFRICO RPIDO (V2): territorios peor irrigados pero de rapida difusion desde el central: masa muscular. COMPARTIMENTO PERIFRICO LENTO (V3): tejidos pobremente perfundidos (piel o grasa), es el compartimento donde el frmaco difunde con la lentitud mayor desde el central. Este volumen tiene gran importancia ya que puede captar a los frmacos muy liposolubles, pudiendo actuar como reservorio.

La evolucin temporal de las CP, se describe mediante una ecuacin triexponencial: 1a.- Despus de la administracin en el compartimento central (V1) comienza la fase de distribucin rpida alfa hacia los tejidos peor irrigados (V2).

2a.- Fase de distribucin lenta beta se caracteriza por el paso del frmaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambin por el retorno del V2 hacia V1. 3a.- Fase de eliminacin o terminal gamma en la cual se produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1, y es precisamente en esta fase cuando pueden aparecer fenmenos de efectos prolongados (recurarizacin, remorfinizacin) y se desarrolla la mayor parte del verdadero Cl metablico y/o eliminacin.

Vida media de eliminacin

Se define como el tiempo necesario para que la CP

disminuya en un 50%. t 1/2= 0.639*Vd/Cl

La t1/2 esta relacionado directamente con el Vd e

indirectamente con el Cl, por lo tanto las modificaciones fisiopatolgicas de ambos parmetros afectaran tambin al t 1/2.

Uso practico de la vida media de eliminacion

La t 1/2 de eliminacin tiene una gran importancia cuando los frmacos se administran en bolo. No obstante este parmetro tiene un valor limitado cuando se utilizan infusiones de frmacos con distribucin multicompartimental ya que al existir varios compartimentos se producen movimientos del frmaco entre los mismos, originando una disminucin precoz de la CP, pero con un retorno posterior del frmaco al compartimento central, produciendo por lo tanto un aumento en la t1/2, encontrndose la paradoja que para un mismo frmaco la t1/2 era diferente si se administraba en bolo o en infusin, lo cual es un contrasentido ya que su valor es por definicin independiente de la dosis.

Vida media contexto sensible

Se define como el tiempo necesario para que la CP de un frmaco que ha sido administrado en perfusin, disminuya hasta el 50% despus de suspenderla. Es el tiempo que debe transcurrir para que la concentracin en el receptor disminuya por debajo del umbral en el cual se produce el efecto. Se ha demostrado de una manera paradjica, que cuando se administraba un frmaco en infusin, los pacientes se recuperaban antes que la t1/2 trascurriera. Este fenmeno puede explicarse por el modelo tricompartimental, ya que al suspender (en el compartimiento central) la administracin del frmaco, el depositado en los compartimentos perifricos (V2, V3) retorna al central (V1), dando lugar a una prolongacin en el t1/2, pero con una recuperacin ms precoz de los efectos clnicos.

Vida Media Ke0

El retraso (histresis) que se observa entre la administracin y el comienzo de los efectos clnicos est regulada por una constante de tiempo: ke0. Cuanto mayor sea su valor, con mayor rapidez (velocidad) el frmaco acceder y tambin abandonar el compartimento del efecto (biofase). El t1/2 ke0 es el tiempo necesario para que la concentracin en el receptor alcance el 50% de la plasmtica; en 3-4 mltiplos de este valor se considera que se alcanza el estado estacionario o de equilibrio. En este sentido interesan frmacos en los cuales el ke0 sea elevado ya que obtendremos un inicio rpido de su efecto, y al ser el t1/2 ke0 pequeo en poco tiempo de perfusin se alcanza la situacin de equilibrio plasma-biofase (estado estacionario).

FARMACO Tiopental Propofol Ketamina Midazolam Fentanilo Remifentanilo Vecuronio Atracurio

Ke0 (min) 0,6 0,2 1,3 0,14 0,10 0,6 0,1 0,1

T1/2 Ke0 (min) 1,01 2,67 0,67 4,8 6,6 0,9 3,7 5,9

 Unin a prot.: 98%

FC del Propofol

T alfa: 2- 4 min. T beta: 30 60 min. T gamma: 4 7 hs. Cl: 30 ml/kg. min. T Ke0: 2,67 min VMCS: 15 a 20 min. VD inicial: 20 40 l. VD final: 170 360 l. Metabolismo: heptico

FC del Remifentanilo

Unin a prot.: 70% T alfa: 50 seg. T beta: 6 a 9 min. Cl: 30 40 ml/kg. Min. T Ke0: 0,9 min. VMCS: 3- 4 min. VD inicial: 33 l. Metabolismo: esterasas

plasmticas

TCI

Conceptos Modelos farmacocinticos Practica con bomba Braun

Concepto

TCI (Target Controll Infussion) es una tcnica de

administracin de drogas IV, basada en una simulacin farmacocintica y farmacodinamica en tiempo real. Su objetivo es controlar y mantener un nivel teraputico adecuado al estimulo.

Modelos farmacocinticos
Frmaco Modelo
Marsh

Objetivo
Plasma

Parmetros Peso

Propofol Schnider

Plasma

Altura, Sexo, Peso, Edad

Efecto

Plasma Remifentanilo Minto Efecto

Altura, sexo, peso, Edad

Valores mnimos aceptados: Peso = 30 Kg Edad = 16 aos Altura = 130cm

Practica con bomba Braun

Establecemos una concentracin objetivo en plasma o efecto

El modo TCI calcula la dosis/flujo necesaria en la bomba para alcanzar el objetivo establecido

Se administra la medicacin al paciente a la dosis calculada

El anestesilogo conoce en todo momento la Ce y Cp estimada por el algoritmo

Inicio de la anestesia
1. Acceso a la librera de frmacos 2. Seleccin del frmaco

3. Seleccin de la concentracin 4. Seleccin del modelo

5. Introduccin parmetros modelo 6. Introduccin del objetivo

7. Inicio de la terapia

Pantalla de infusin

Nombre del medicamento

Modo TCI, Modelo, Objetivo

Concentracin objetivo dentro de los lmites de seguridad Concentracin plasmtica real Concentracin efecto real

Objetivo actual

Estado de la terapia y datos

Estado de la terapia

1. Pantalla de infusin

2. Informacin de estado bsica

3. Grfica evolucin

rea blanca: Concentracin efecto real Lnea continua: Concentracin plasmtica real Lnea punteada instante actual Visualizamos los 15min pasados y los 5min futuros

Datos del paciente

El despertar
Tenemos dos opciones: 1.- Establecer un objetivo (plasmtico o efecto) igual a 0 2.- Detener la infusin

Tanto en la pantalla de estado como en la grfica veremos como la Cp y la Ce decrecen lentamente. Visualizaremos una estimacin para el tiempo de despertar

Consideracion:
Relacin Concentracin Plasmtica Efecto sin limitacin
Concentracin 5 [g/ml] 4 3 2 E-Obj: 1 g/ml 1 Paciente duerme 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo 10 [min] Concentracin Efecto Pico Plasma (4 g/ml) Concentracin de Plasma

Concentraciones muy elevadas de propofol pueden provocar efectos cardiovasculares adversos*.

Relacin Concentracin Plasmtica Efecto con limitacin al 200%

Concentracin 5 [g/ml] 4 3 2 Concentracin Efecto E-Obj: 1g/ml 1 Paciente duerme 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo 10 [min] Pico Plasma (3 g/ml) Cp pico = 200% Ce P-Lmite = 200% Concentracin de Plasma

Los efectos colaterales (retraso en alcanzar el obj) son despreciables con lo que parece razonable limitar el pico plasmtico *.

Retraso en alcanzar objetivo < 1 min. Despreciable

Posibilidad de limitar el pico plasmtico cuando trabajamos en modo efecto

 Nomogramas Entendiendo los

nomogramas

TCI del sur

Nomograma de

remifentanilo y CP de remifentanilo
Aplicacin del

nomograma
Nomograma de propofol

y CP de propofol
Aplicacin del

nomograma

Nomogramas

Los nomogramas son una opcin prctica para estimar la concentracin plasmtica (CP) de un medicamento y as poder administrarlo de forma farmacocintica. Poder estimar y alcanzar la CP deseada en un paciente ayuda a la administracin de una anestesia ms segura y predecible con menos eventos adversos.

Entendiendo los Nomogramas

Los nomogramas tienen cuatro variables: la primera, en el eje de la X, corresponde al tiempo en minutos de infusin del medicamento. La segunda, en el eje de las Y, representa la tasa de infusin en mg/ Kg/hora para el propofol, y en mcg/Kg/min para el remifentanilo. Las lneas curvas representan las concentraciones plasmticas. Para el nomograma de remifentanilo las lneas rectas representan la concentracin segn la edad. En el extremo inferior, los pacientes con 80 aos, y en el superior, los de 20. La divisin proporcional de estas lneas permite ubicar las diferentes edades. As, el punto medio representara a los pacientes con 50 aos.

Nomograma de RMF

CP Intubacin = 7 8 ng/ml CP Ciruga de trax = 6 -7 ng/ml CP Ciruga de abdomen = 5 - 6 ng/ml CP Tejidos blandos = 3,5 - 4 ng/ml CP Extubacin = 3 - 3,5 ng/ml CP Sedacin = 2 - 3 ng/ml

Aplicacin del nomograma

INTUBACIN

Para el caso de un paciente de 30 aos, con 70 kilogramos de peso cul ser la infusin de remifentanilo para alcanzar un objetivo de 7 a 8 ng/ml en plasma?

Observando el nomograma de remifentanilo, el rombo (20 aos), el cuadrado (50 aos) y el crculo (80 aos) de color amarillo, que se encuentran ubicados en una hilera, representan la concentracin plasmtica entre 7 y 8 ng/ml despus de seis minutos infusin. As, entre los extremos de 20 y 80 aos se pueden ubicar las diferentes edades. Toda vez que el paciente tiene 30 aos de edad, necesitar una infusin de 0,5 mcg/Kg/ min en seis minutos para alcanzar el objetivo deseado.

ENTONCES: 0,5 (mcg/kg/min) x 70 kg x 60 min = 2100 mcg/hora Nuestra concentracin habitual es de 10 mcg/ml: (2100 mcg/hora) / (10 mcg/ml) = 210 ml/h Se ajusta la primera tasa de infusin a 210 ml/hora para que le infunda 21 ml. De dnde resultan estos 21 ml? Como la infusin se debe pasar en seis minutos, y este tiempo es el 10% de 60 minutos (1 hora), entonces: 210 ml/hora x 10% hora = 21 ml. Por lo tanto, cada vez que se calcule la tasa de infusin para intubacin en 6 minutos, basta con dividir la tasa de infusin por hora entre 10 y se obtiene el volumen a infundir.

Extrapolando los datos del nomograma se tiene que las dosis de intubacin en seis minutos para las diferentes edades son las siguientes:

20 aos 0,55 mcg/Kg/min 30 aos 0,50 mcg/Kg/min 40 aos 0,45 mcg/kg/min 50 aos 0,40 mcg/kg/min 60 aos 0,36 mcg/kg/min 70 aos 0,33 mcg/kg/min 80 aos 0,30 mcg kg/min

MANTENIMIENTO

Para el mismo paciente que ser llevado a una colecistectoma laparoscpica (ciruga abdominal), cul es la tasa de infusin para mantener una CP de 5 ng/ml?
Para el ejemplo, se debe elegir la lnea azul (5ng/ml). En sta se ubica la edad del paciente, y se elige la tasa de infusin que le corresponde en el eje de las Y, en este caso, 0,23 mcg/kg/min. ENTONCES: 0,23 mcg/Kg/min) x 70 Kg x 60 min = 980 mcg/hora. (980 mcg/hora) / (10 mcg/ml) = 98 ml/hora. Debe programarse la bomba a 98ml/hora para alcanzar una CP aproximada de 5 ng/ml.

EXTUBACIN Para el mismo caso, y al momento de extubar al paciente con la menor incidencia de tos posible, se requiere una CP de entre 3 y 3,5 ng/ml de remifentanilo. Cul es la tasa de infusin por hora de remifentanilo requerida para mantener la CP deseada? Para esta CP se ubica la lnea verde (3ng/ml) de acuerdo con la edad del paciente, encontrando que la tasa de infusin por hora que le corresponde en el eje de las (Y) es de 0,14 mcg/kg/min. Esta debe ser ajustada aproximadamente 10 minutos antes del despertar. (0,14 mcg/Kg/min) x 70 Kg x 60 min = 590 mcg/hora. (590 mcg/hora) / 10 mcg/ml = 59 ml/hora. La tasa de infusin de la bomba es de 59ml/hora para poder extubar al paciente con la menor incidencia de tos.

Nomograma de propofol

CP Intubacin = 2,5 - 3,5 mcg/ml CP Mantenimiento = 1,8 - 2,5 mcg/ml CP Extubacin = 1 - 1,7 mcg/ml CP Sedacin = 1,5 - 2 mcg/ml

Aplicacin del nomograma

INTUBACIN Paciente de 40 aos con 60 kilogramos de peso, el cual requiere una infusin de propofol para mantener una CP de 3 mcg/ml. Cul es la tasa de infusin? El primer paso para encontrar esta tasa es buscar la curva en el nomograma con la concentracin plasmtica de 3 mcg/ml, la cual es de color violeta Observando el inicio de la curva en el eje de las Y, la tasa de infusin con la que se debe iniciar es de aproximadamente 11 mg/Kg/hora Como la constante de Ke0 del propofol no es tan rpida, el estado estable no va a ser tan rpido. Por lo tanto, el prximo cambio en la tasa de infusin ser en 10 minutos, es decir, en el punto B. Observando el eje de las Y, la tasa de infusin que le corresponde a ese punto es de aproximadamente 9 mg/Kg/hora. Infortunadamente, este tipo de infusin no es prctica pues se necesitan 20 minutos para alcanzar una concentracin deseada, razn por la cual es preferible una dosis de infusin rpida de 2 mg/ Kg, iniciando la infusin directamente con el mantenimiento.

MANTENIMIENTO

Para el mismo paciente que ser llevado a una colecistectoma laparoscpica (ciruga abdominal), cul es la tasa de infusin para mantener una CP de 2 mcg/ml?
Lo primero es ubicar en el nomograma la curva de la CP plasmtica deseada, lnea curva de color rojo (2 mcg/ml). Inmediatamente finalizada la dosis de 2 mg/kg se inicia la infusin. Para ello se ubica la lnea roja localizada en el nomograma. Como ya se tiene una dosis de carga con la cual se omitieron 20 minutos de infusin, se inicia la infusin en el punto C, como si hubieran transcurrido 20 minutos de infusin. La infusin que le corresponde en el eje de las Y es de aproximadamente 5,2 mg/Kg/hora).

RESUMIENDO
Primer paso: dosis de 2 mg/Kg. 60 Kg x 2 mg/Kg = 120 mg de propofol en bolo. Segundo paso: infusin a 5,2 mg/Kg/hora. 5,2 mg/kg/hora x 60 kg = 312 mg/hora Usando bomba de jeringa por ej. se programa a 31 ml/hora. Diez minutos despus de iniciada la infusin, se pasa al punto D de la lnea roja (2 mcg/ml), y se observa en el eje de las Y que la tasa de infusin que le corresponde a este punto es de aproximadamente 4,8 mg/ Kg/hora (28 ml/hora). Luego se saltea al punto F de la lnea roja (2 mcg/ml) y se mantiene (24 ml/hora). Con esta tcnica se logra dosis de intubacin y se mantiene la concentracin deseada.

EXTUBACIN Es hora de finalizar la anestesia, ahora se requiere una CP aproximada de 1,5 mcg/ml de propofol para extubarlo con la menor incidencia de tos.

Los primero es ubicar en el nomograma la CP de 1,5 mcg/ml. Para alcanzar esta concentracin se toma directamente el punto F de la lnea negra (1,5 mcg/ml). Tomando en el eje de las Y la tasa de infusin que le corresponde a este punto, se observa que es de aproximadamente 3,1 mg/Kg/hora. Por lo tanto, se ajusta la infusin a 18 ml/hora, 10 minutos antes de extubar.

Consideraciones grales

Cateter venoso grueso: el calibre nos puede afectar la infusin. Si se desea reponer lquidos hacerlo por una via venosa extra. Disminuir el espacio muerto: prolongadores cortos de la llave de 3

vias al paciente. clonidina)

Considerar coadyuvantes: ketamina y dexmedetomidina (o NO OLVIDAR ANALGESIA POSTOPERATORIA Raro pero no olvidar: sndrome de infusin de propofol

Conclusiones

La investigacin cientfica est centrada en el estudio y desarrollo de nuevos modelos farmacocinticos, que permitan mayor exactitud y precisin en la infusin. El uso de monitores de la profundidad anestsica, permite ajustar en tiempo real la cantidad de frmacos administrados al paciente de acuerdo a sus necesidades reales; as como efectuar una modulacin de la infusin de las drogas, permitiendo incrementar la dosis necesaria desde una sedacin hasta una anestesia, dependiendo de la etapa del procedimiento quirrgico.

Muchas Gracias