Sergi Banus Li. (Psicologo clnico infantil )Tarragona (Catalunya-Espaa) Descargado de: http://www.psicodiagnosis.es/areageneral/laspesadillasinfantilesylosterroresnocturnos/index.

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1- Introduccin
Las pesadillas infantiles y los Terrores nocturnos se engloban dentro de los Trastornos del Sueo y concretamente en el grupo de las Parasomnias. Se denominan parasomnias a aquellos trastornos del sueo caracterizados por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueo, a sus fases especficas o a los momentos de transicin sueo-vigilia. Normalmente no constituyen trastornos importantes pero s que pueden ser objeto de asesoramiento o intervencin psicolgica por los efectos secundarios que pueden producir en el nio (miedo a dormirse, a la noche, a conciliar el sueo slo, irritabilidad, ansiedad, etc.).

2- Diferencias entre Pesadilla y Terror Nocturno

PESADILLAS Normalmente el nio se despierta durante el episodio y recuerda el contenido del sueo. Los contenidos del sueo recordados son muy elaborados. Durante los episodios no suelen aparecer movimientos ni vocalizaciones ya que no existe tono muscular. En el caso de que aparezca alguna palabra o grito indica el final de la pesadilla. Al despertarse: sensacin de miedo y ansiedad asociadas al recuerdo de las imgenes onricas. Aparecen en la fase de sueo REM. Suelen darse en la segunda mitad de la noche. Inicio entre los 3 y 6 aos. Suelen remitir a medida que el nio se hace mayor. TERRORES NOCTURNOS A pesar de que puede incorporarse de la cama e incluso llorar o gritar, resulta muy difcil despertarle. No recordar nada. Contenidos inexistentes o muy vagos del episodio. Pueden aparecer verbalizaciones y/o vocalizaciones por la presencia de tono muscular.

Se experimenta una intensa ansiedad con gran activacin autonmica. Aparecen en el sueo No REM. Se dan en la primera mitad de la noche. Inicio entre los 4 y 12 aos. Suelen desaparecer con el tiempo y normalmente no precisan tratamiento farmacolgico.

3- Pesadillas Infantiles
Se trata de uno de los trastornos ms frecuentes en la infancia. Podemos definirlo como un sueo largo muy elaborado, con riqueza de detalles y que provoca en el nio una fuerte sensacin de ansiedad, miedo o terror. El contenido de los mismos es muy variado pero siempre existe un componente de peligro para la integridad fsica del nio. Por lo general no hacen referencia a situaciones reales (salvo en aquellos nios que han sufrido situaciones traumticas). El episodio suele terminar con el despertar del nio, volviendo ste a un estado de plena alerta y con la sensacin de miedo o ansiedad todava presente. A diferencia de lo que ocurre con los terrores nocturnos, el nio, normalmente, es capaz de relatar con todo detalle el sueo, sus personajes, circunstancias y hechos que se han ido sucediendo. Aunque las pesadillas no suelen suponer un riesgo, por s mismas, para la salud del nio, s que pueden producir un cierto temor a dormir, en especial, si stas son frecuentes. Es en estos casos

cuando se puede alterar el patrn de sueo y aparecer secundariamente la somnolencia excesiva, irritabilidad, ansiedad, etc. Las pesadillas suelen aparecer en la fase REM y con mayor frecuencia en la segunda mitad de la noche. Respecto a sus orgenes se han asociado con agentes externos que han provocado inquietud en el nio. A medida que disminuyen las causas que lo han producido irn desapareciendo. No suelen existir trastornos psicolgicos asociados a las pesadillas sino que normalmente tienen relacin con fases especficas del desarrollo emocional. Para algunos autores las pesadillas constituyen una expresin del proceso evolutivo de maduracin del sistema psquico y la puesta en marcha de mecanismos defensivos. Cuando son muy frecuentes, s que se ha asociado a nios con un perfil de inseguridad por algn motivo familiar, escolar u otro. Son tambin habituales en nios que han estado separados de sus madres durante un largo periodo de tiempo o si son hospitalizados. Segn el DSM-IV, la prevalencia oscila entre un 10-50% en nios de 3 a 5 aos. El primer episodio suele aparecer por primera vez entre los 3 y 6 aos. Normalmente estos episodios se superan con la edad y no necesitan ningn tipo de intervencin psicolgica.

Orientaciones para superar pesadillas

Ya hemos comentado que la pesadilla suele acabar con el nio despierto y con una gran ansiedad o miedo. -Los padres deben saber tranquilizar a los nios tras el episodio. -Es importante que acudan al dormitorio del hijo, lo escuchen pero sin entrar en demasiado detalles acerca del contenido del sueo. -No abrumarlo con demasiadas explicaciones de entrada (por ejemplo intentar demostrarle que los monstruos slo existen en su imaginacin). -Utilice una voz suave y trate de no mostrarse excesivamente preocupado o ansioso por lo que ha sucedido. -Dle instrucciones en el sentido de que ha tenido una pesadilla mientras dorma y que ya ha pasado todo. -Si el nio es pequeo o est muy asustado puede valorarse, tras el episodio concreto y su magnitud, la idoneidad de dejarle dormir en el dormitorio de los padres, o que alguno de ellos lo acompae durante algn tiempo mientras trate de conciliar el sueo. Tambin puede dejarse conectado algn pequeo piloto de luz. De todas formas, estos aspectos deben valorarse en cada caso para no crear hbitos inadecuados. -Para los nios ms mayores (a partir 7 u 8 aos) puede funcionar bien que los padres hablen por la maana acerca de la pesadilla. Hay que averiguar si hay algo que le preocupa en especial (en el cole, en casa...). -Es importante saber escuchar y/o interpretar las claves de su comportamiento (si han habido cambios en su conducta habitual contingentemente a la aparicin de las pesadillas, etc.) -Explicarle que estos episodios, aunque muy molestos, obedecen a unos procesos normales que se dan durante el crecimiento y tienen carcter transitorio. Con ello podremos contribuir a rebajar el

nivel de ansiedad asociada al episodio y el temor a que se vuelva a producir. -El hablar sobre lo sucedido en un ambiente calmado y ldico siempre resulta una gran herramienta teraputica. Puede tambin, segn la edad del nio, utilizarse el dibujo como medio para sacar fuera el miedo y plasmarlo en un papel donde podr manipular la historia. Cada nio es diferente y as sucede con la vivencia de la pesadilla, por tanto, deberemos ajustarnos a las peculiaridades de cada caso.

4- Los Terrores Nocturnos

Los denominados Terrores Nocturnos son menos frecuentes que las pesadillas, no obstante, tienen tambin una alta incidencia en la poblacin infantil. Durante el episodio es habitual que el nio se siente bruscamente en la cama y comience a gritar y llorar con una expresin facial de terror y signos de intensa ansiedad. A diferencia de lo que sucede en las pesadillas, no suele despertarse fcilmente a pesar de los esfuerzos de otras personas que tratan de sacarlo del trance desagradable. Si finalmente se consigue, el nio se muestra confuso, desorientado durante unos minutos y con una cierta sensacin de temor pero no tan acusado como en el caso de las pesadillas. No hay recuerdo del sueo y si no se ha despertado totalmente vuelve a dormir inmediatamente sin recuerdo de lo sucedido al da siguiente. Segn DSM-IV, la prevalencia de los terrores nocturnos en poblacin infantil es de 1-6%, siendo ms frecuente en nios. Normalmente se inicia en nios de edades comprendidas entre 4 y 12 aos, remitiendo espontneamente durante la adolescencia. Los terrores nocturnos suelen aparecer en las fases 3 y 4 del sueo No REM, normalmente en la primera mitad de la noche. Los nios con terrores nocturnos no presentan una mayor incidencia de trastornos mentales o psicopatolgicos que la poblacin general a diferencia de lo que se suele observar con poblacin adulta. La tensin emocional y la fatiga parecen incrementar la aparicin de estos episodios. Hechos traumticos recientes (hospitalizaciones, separacin de la madre, muerte ser querido, etc.) son factores de riesgo que pueden desencadenar y mantener los episodios.

Algunos autores defienden un componente hereditario en los terrores nocturnos e incluso se apuntan factores genticos (el 96% de los sujetos de un estudio con terrores nocturnos tenan familiares en primer, segundo o tercer grado con el trastorno). Sin embargo, esto no debe minimizar la influencia de los factores externos o ambientales como el estrs, cuya presencia se asocia de forma muy evidente con algunos de estos episodios.

Controlar los terrores nocturnos

Es importante establecer claramente el diagnstico diferencial con las pesadillas comentadas anteriormente ya que se trata de trastornos diferentes pero que se expresan en el mismo mbito: el sueo. Los terrores nocturnos normalmente desaparecen con el tiempo y no suelen precisar tratamiento farmacolgico, salvo en aquellos casos que por su frecuencia o intensidad constituyan un problema para el nio y as lo estime un profesional de la salud. Para estos casos el pediatra o mdico puede prescribir frmacos de la familia de las benzodiacepinas de conocido efecto ansioltico. En los casos leves, que son la mayora, los padres deben adoptar una actitud tranquila y de conocimiento del trastorno. Durante los episodios simplemente tienen que vigilar que el nio no se caiga de la cama o sufra cualquier dao fsico derivado de su incorporacin de la cama y su estado (recordemos que el nio no est despierto). -No hablarle ni intentar despertarle. -Hay que esperar a que el episodio siga su curso natural pero bajo nuestra vigilancia. Tanto en los terrores nocturnos como en las pesadillas es necesario valorar la conducta del nio durante la vigilia. Considerar si existen problemas en la escuela u otro mbito que puedan estar influyendo en el mismo. De confirmarse la existencia de dichos factores externos, debera actuarse sobre ellos a fin de solucionar el problema. Pueden tambin ser necesarias la aplicacin de tcnicas que enseen al nio a afrontar los sueos que le provocan ansiedad. Se puede entrenar la relajacin o hacer que el sueo pierda su carcter amenazante. Hay nios que desarrollan la capacidad de desconectar o finalizar el sueo cuando ste pasa a ser amenazante (son conscientes de que estan soando pese a estar dormidos). Otra tcnica muy efectiva consiste en despertar al nio antes de la hora en la que habitualmente aparecen los episodios (en la primera mitad de la noche). Esto requerir la observacin previa durante varios das para poder establecer el momento aproximado en que se produce. Con esta accin se corta el ciclo del sueo y, por tanto, la aparicin del episodio.

La enuresis nocturna es la emisin incontrolada e involuntaria de orina durante el sueo en nios a partir de 5 aos (edad en que se considera que el nio debera controlar sus esfnteres). Es un problema muy frecuente y tiene solucin. La informacin ofrecida en esta web esta basada en la experiencia profesional de ms de 15 aos tratando nios con enuresis, y pretendeayudar e informar a padres que tienen nios que se hacen pis por la noche.

EL CONTROL DE ESFNTERES : Cmo se produce

cuando y cmo deja un nio de hacerse pis ?

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El control de esfnteres es un proceso que precisa del desarrollo y maduracin del Sistema Nervioso Central, y que depende de otros factores importantes en la adquisicion de este control como son el aprendizaje y el condicionamiento. El primer momento de control de esfnteres ocurre en torno a los 15-18 meses. A esta edad el nio "no controla" el pis pero percibe la sensacin de orinarse encima, y lo comunica . Ms tarde, a partir de los 18 meses el nio puede anticipar la sensacin de "pip" ; percibe la sensacin de presin en la vegiga ( "mama, tengo pipi", "quiero hacer pipi" ) . Sobre los 2 aos o 2 aos y medio, el nio inicia el control : acude solo al bao o con ayuda de sus padres. Este proceso se da primero de da, y algo ms tarde de noche. Por lo general, el control completo de esfnteres se logra alrededor de los 3 - 4 aos.

y si no es as?
Si a esta edad el nio "se sigue haciendo pis" de forma involuntaria, se dice que tiene enuresis (enuresis primaria). Pero dado que el control de esfnteres requiere de un aprendizaje por parte del nio, que puede demorarse, lo normal es esperar un margen de tiempo (hasta los 5 aos) para diagnosticar el problema de la enuresis.

LA ENURESIS NOCTURNA
La enuresis se denomina comunmente con el nombre de: eneuresis, mojar la cama, "hacerse
pis", incontinencia infantil, pis nocturno, etc .

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La mayora de los nios que presentan enuresis nocturna controlan la miccin durante el da, pero se hacen pis durante el sueo. Se distinguen dos tipos de enuresis nocturna :

ENURESISPRIMARIA

Nios a partir de 5 aos, que nunca han aprendido a controlar la miccin. Nios que tras un perodo de control (superior a 6 meses) , vuelven de nuevo a hacerse pis por la

ENURESISSECUNDARIA noche.

CAUSAS DE LA ENURESIS

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La enuresis no es una enfermedad, y raramente existe otra enfermedad coexistente que lo explique. Hoy en da se manejan multiples factores como "posibles causantes" de la incontinencia infantil. Algunos de ellos son los siguientes:

Retraso de la capacidad de "mantener la orina" (ste puede ser un factor hasta la edad de 5 aos aproximadamente). Vejiga pequea (nios con micciones diurnas frecuentes). Entrenamiento inadecuado del uso del bao, iniciar demasiado pronto o demasiado tarde el control del pipi.. Presencia de sueo profundo (es muy comn que los nios con enuresis presenten sueo profundo que les impide recibir el aviso de "vejiga llena"). Factores neurolgicos, fisiolgicos, genticos (el problema suele ser reincidente en familias con algn miembro que sufri enuresis) Circunstancias emocionalmente crticas para el nio: (nacimiento de un nuevo hermanito, cambio de colegio o de domicilio, etc...)

DATOS DE LA ENURESIS

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Este problema afecta al 20 % de los nios de cinco aos de edad. La enuresis tiene mayor incidencia en los nios que en las nias En las familias con padres que tuvieron enuresis, existe una alta probabilidad de que el hijo tambin desarrolle este problema (Aproximadamente un 45%, si uno de los padres fue enurtico, y casi un 80% si lo fueron los dos) La enuresis primaria es la forma ms comn de incontinencia urinaria entre los nios. Muchos de los nios con enuresis nocturna se hacen varias veces pis durante la noche. En los nios con enuresis, slo un 1-2% de los casos estn vinculados a factores orgnicos.

CONSEJOS PARA LOS PADRES

Qu hacer si su hijo tiene ms de 5 aos y moja la cama?

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La enuresis no depende de la voluntad del nio, sino que se trata de un retardo para alcanzar el control de la miccin. Evite cualquier tipo de reproche, burla o castigo. No ponga paales a su hijo. El nio al no sentirse mojado se "acomodar" al problema y la enuresis se mantendr por ms tiempo.. No restrinja al nio la ingestin de agua. Adems de ser molesto para el nio, le privarar de las sensaciones y mecanismos necesarios para conseguir un control total de esfnteres. No levante a su hijo por la noche para hacer pis, ya que el momento en que el nio despierte no coincidir con la sensacin de vejiga llena por el nio. Ser un esfuerzo intil y no lograran que el nio aprenda el reflejo de la miccin. No realice usted todas las labores cotidianas asociadas a mojar la cama. Haga que el nio coopere retirando las sabanas mojadas, cambiandose de ropa... No transmita al nio su preocupacin por el problema. En vez de ello, pongale solucin. Una vez que el nio tenga la edad apropiada para iniciar el tratamiento de la enuresis, no lo demor y evitar que se instaure el problema de la enuresis .

EL TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
" Mi hijo sigue haciendose pis en la cama hay alguna solucin? "

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En general, hasta los 5-6 aos de edad los nios que mojan la cama "suelen tolerar" el problema. A partir de esta edad, y a medida que la enuresis persiste, tanto el nio como los padres lo perciben como un factor que repercute negativamente en la calidad de vida del nio. Muchos nios lo consideran como un fracaso personal y temen situaciones como quedarse a dormir fuera de casa y que los amigos se enteren de que todava se hace pis en la cama. Sin embargo, la enuresis se soluciona en breve tiempo siguiendo el tratamiento adecuado. Por ello se aconseja empezar cuanto antes.

Qe tratamientos existen para solucionar la enuresis?

Los tratamientos al uso para solucionar la enuresis son:

Medicacin (Imipramina, Desmopresina) Alarmas de enuresis (pipi-stops o detectores de orina)

MEDICACION UTILIZADA EN EL TRATAMIENTO DE LA ENURESIS: Imipramina (Nombre comercial : Tofranil ) : Actualmente en desuso. Se ha utilizado durante muchos aos para el tratamiento de la enuresis, a pesar de tratarse de un antidepresivo con muchos efectos colaterales.

Acetato de Desmopresina (Nombre comercial : Desmopresin, Minurn ) : La DDAVP es una hormona sinttica anloga a la hormona antidiurtica (vasopresina), disponible en spray nasal o comprimidos. Genera en el nio una retencin de lquido por lo que dismuye el volumen de orina durante el sueo. Si bien durante el periodo de medicacin disminuye el nmero de noches que el nio moja la cama, al suspender el tratamiento el problema vuelve a presentarse. ALARMAS o PIPI-STOPS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENURESIS: Las alarmas de enuresis o detectores de orina (Nombre comercial : Dimpo, Nitetrain-R ) : son aparatos que se utilizan por la noche y que estn provistos de un sensor que detecta la humedad (la emisin de orina), produciendo a continuacin un sonido para que el nio acuda al bao . Se emplean para ensear el control de la miccin durante la noche.
Diversos estudios realizados en nios de 5 a 15 aos han demostrado que la forma de abordar la enuresis con mejores resultados es el tratamiento con empleo de alarmas de eneuresis o pipi-stops. En la actualidad existen varios modelos en el mercado y es importante asegurarnos de emplear un pipi-stop fiable y de calidad que garantice buen desarrollo de la terapia.

El tratamiento con alarmas de enuresis

Para un nio, la forma natural de adquirir el control de la miccin es un aprendizaje que ocurre en dos pasos: la percepcin de la sensacin de presin en la vejiga ( las "ganas de hacer pis" ) y el posterior control del esfnter urinario. Y ambos son necesarios. Los nios con enuresis nocturna no presentan dificultades durante el da para controlar la miccin. Sin embargo, durante la noche no son conscientes de esa sensacin (presin en la vejiga) y lo que ello significa (acudir al bao).

Las alarmas de enuresis (pipi-stop o detectores de orina) funcionan sustituyendo al "avisador natural" que todos
tenemos cuando sentimos ganas de acudir al bao por la noche. El uso de las alarmas o pipi-stop nos ayuda a ensear al nio a reconocer cuando su vejiga est llena por la noche y a despertarse para ir al servicio o aguantar. Cuando el aprendizaje es adquirido por el nio, se retira el pipi-stop.

ENLACES ENURESIS

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 2005 Ana Carballo Conti - Pediatr

Descargado de : http://www.freewebs.com/eneuresis-enuresis-nocturna-infantil/

Enuresis en la infancia Enuresis in childhood

A. Daz Centro de Salud de Villava

INTRODUCCIN A pesar de que la enuresis es un problema de alta prevalencia en la poblacin infantil y, en la mayora de los casos abordable desde atencin primaria, se puede afirmar que existe un vaco al respecto en nuestra formacin como especialistas de pediatra. Por ello cuando los padres nos consultan por este problema en ocasiones no estamos capacitados para intentar un abordaje de la misma, limitndonos en la mayora de los casos a dar mensajes tranquilizadores, en espera de una resolucin espontnea, sin tener en cuenta las repercusiones que la enuresis puede tener para el nio o la familia. En ocasiones cuando la presin familiar lo exiga nos limitbamos al envo a otras especialidades como urologa o psiquiatra. Quizs esa falta de formacin vena motivada porque, hasta hace unos aos, era fundamentalmente la psiquiatra la que trataba a estos nios, dando especial relevancia a implicaciones psicolgicas, emocionales e incluso psicopatolgicas como generadoras del problema. Si bien no se pueden negar dichas implicaciones en algunos casos muy concretos de enuresis, la mayora tienen una explicacin biolgica y dichos problemas son ms bien una consecuencia de la misma. Por tanto podemos concluir diciendo que la enuresis es un asunto esencialmente peditrico. DEFINICIN Y TIPOS Es importante unificar criterios definitorios sobre el concepto de enuresis y sus tipos, ya que slo de esta forma podremos valorar y comparar diferentes estudios epidemiolgicos, hiptesis etiolgicas y analizar diferentes tipos de terapias frente al mismo tipo de enuresis. En la actualidad el concepto ms universalmente aceptado como enuresis se refiere a una miccin funcionalmente normal que ocurre involuntariamente durante el sueo, al menos cuatro veces al mes en nios que han cumplido los cinco aos. Enuresis primaria. Es la que ha ocurrido siempre, sin perodo de continencia previo. Enuresis secundaria. Es la que acontece tras un perodo de continencia previo de, al

menos, seis meses de duracin. Es en sta donde deberemos poner especial atencin en investigar una posible causa orgnica o patolgica responsable del sntoma. Enuresis monosintomtica. Es un concepto cada da mas utilizado, siendo de por s suficientemente descriptivo. La enuresis nocturna monosintomtica presenta una prevalencia de patologa urolgica similar a la poblacin general. Este tipo debera ser perfectamente asumible desde las consultas de atencin primaria. Enuresis polisintomtica o sndrome enurtico. Es la que se acompaa de sntomas miccionales diurnos tales como polaquiuria, urgencia miccional, retencionismo... El sndrome enurtico requerir un estudio diagnstico distinto y un tratamiento especfico segn su etiologa. ETIOLOGA Habra que distinguir dos grandes grupos de causas como origen de la enuresis: - No patolgicas o funcionales. - Patolgicas. No patolgicas La enuresis primaria nocturna monosintomtica (ENPM) representa ms del 90% de los casos. En su gnesis se valoran las siguientes posibles causas: Vejiga pequea. Un gran nmero de nios enurticos presentan una vejiga pequea, con incapacidad de almacenar toda la orina producida por la noche. Suelen ser nios con micciones diurnas frecuentes y que en ocasiones mojan la cama ms de una vez en la misma noche. Incapacidad para retrasar la miccin urgente. Hay una incapacidad para inhibir la contraccin del detrusor tras el impulso inicial de orinar. Si a una vejiga pequea se suma la dificultad para retrasar la miccin, no da tiempo suficiente para despertarse una vez se produzca el llenado vesical. Sueo profundo. Aunque se ha demostrado que los enurticos tienen un patrn EEG igual al de los no enurticos durante el sueo, muchos de ellos tienen un sueo muy profundo con un elevado umbral para el despertar ante un estmulo miccional nocturno. Deficiencia nocturna de hormona antidiurtica (ADH). A diferencia de lo que ocurre en nios que no presentan el problema, los enurticos no incrementan la secrecin de ADH durante el sueo lo que implicara un aumento de la produccin de orina por la noche y, consecuentemente, el episodio enurtico. Herencia. Ya se sospechaba que jugaba un papel transcendental si nos atenemos al importante porcentaje de antecedentes familiares existentes en este tipo de enuresis. Cuando los dos padres presentaron el problema, la posibilidad en los hijos es del 77%; si uno slo de los padres fue el afectado, el porcentaje en los hijos disminuye al 45% y si no hay antecedentes familiares la incidencia es inferior al 15%. Recientemente, Eiberg ha descubierto que el gen responsable de la ENPM est

localizado en el cromosoma 13 (13q). El tipo de herencia es autosmica dominante. Este gen es el responsable de los receptores vesicales implicados en la miccin y del bajo nivel de ADH nocturna. As pues, la hiptesis etiopatognica ms admitida es la que bajo una evidente influencia gentica determina una baja secrecin nocturna de ADH. sta da lugar a un aumento en la produccin de orina durante la noche, lo cual produce un sobrellenado vesical que da lugar al episodio enurtico. Causas patolgicas Existen diversos procesos que adems de poder producir sintomatologa especfica pueden dar lugar a la aparicin de una enuresis. Se podran destacar: - Infecciones de orina. - Urter ectpico. - Diabetes inspida y mellitus. - Obstruccin uretral. - Encopresis (estreimiento). - Vejiga neurgena o inestable. En ellas, en general, el motivo del diagnstico es habitualmente ms elocuente que una enuresis monosintomtica. La enuresis puede producirse tambin como consecuencia de episodios que supongan un estrs emocional en la vida del nio: el nacimiento de un hermano, el comienzo de la actividad escolar o conflictos familiares ms importantes (separacin de los padres...). Parece como si el nio presentase sntomas regresivos en demanda de mayor atencin. En las causas patolgicas se requerir la actuacin multidisciplinar de: pediatras, urlogos, psiclogos, psiquiatras, trabajador social, segn los casos. Es evidente que si sospechamos una vejiga neurgena, tengamos que solicitar la intervencin del urlogo para un correcto diagnstico urodinmico y el correspondiente tratamiento especfico. Si lo que se sospecha es un conflicto familiar de suficiente entidad como causa generadora de enuresis requeriremos la ayuda del psiquiatra-psiclogo y trabajador social. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en los tres pilares clsicos de la medicina: anamnesis, exploracin y exmenes complementarios (Anexo 1). Anamnesis Es el elemento clave para llegar a una sospecha diagnstica. Recogeremos los siguientes datos: - Datos socio-familiares: estudios de los padres, nivel socioeconmico. Estabilidad de la pareja. Composicin familiar; nmero de hermanos, lugar que

ocupa. Cambios en la estructura familiar. - Antecedentes familiares: padres, hermanos. - Tipo de enuresis: primaria o secundaria; monosintomtica o polisintomtica. - Regularidad de la enuresis y nmero de episodios durante la misma noche. - Tendencia evolutiva, ha mejorado con el paso del tiempo? - Enuresis diurna asociada: puede alertar sobre una vejiga inestable. - Caractersticas del chorro miccional: dbil, intermitente. Puede indicar disinergia del esfnter del detrusor o, en varones, una vlvula de uretra posterior. - Frecuencia miccional diurna, urgencia miccional: una excesiva frecuencia sugiere escasa capacidad vesical. Una miccin muy infrecuente, por el contrario, har pensar en una disfuncin miccional adquirida. - Otros sntomas urinarios: polaquiuria, disuria, etc. En enuresis secundaria: - Edad de control y edad de aparicin, circunstancias que rodearon a esa recada. - Hbito intestinal: estreimiento, encopresis. - Consultas previas por su problema. Tratamientos previos y resultado. - Exmenes complementarios realizados: tipo y resultados. - Actitudes inadecuadas hacia el nio: culpabilizadoras, reproches, castigos, etc. - Grado de preocupacin familiar. - Grado de preocupacin en el nio. Est ms contento los das secos? - Patrn de sueo. - Situacin del nio con el entorno escolar y familiar. - Patologa asociada. Medicaciones que toma de forma regular. Exploracin fsica Aunque con la historia clnica ya tengamos una clara orientacin etiopatognica, es importante realizar una exploracin rutinaria que incluya examen abdominal y genital, posible observacin del chorro miccional y una sencilla evaluacin neurolgica: reflejos perifricos, sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, etc. sobre todo en los casos que se asocien con enuresis diurna y encopresis. Como es lgico pensar, en la prctica totalidad de las ENPM encontraremos un examen fsico normal. Pruebas complementarias

A todos los nios se les practicar un anlisis bsico de orina que incluya urocultivo. Slo en los casos de sospecha de patologa orgnica se remitir al nio para valoracin por el urlogo, quien proceder a la realizacin de los exmenes oportunos: ecografa, cistografa, estudio urodinmico, etc. TRATAMIENTO Justificacin Es obvio que una enuresis con base patolgica requerir de un tratamiento especfico, pero es necesario que actuemos en los casos de ENPM cuando es un problema que tiende a una resolucin espontnea. Adems de ser un problema que tiene una alta prevalencia en la poblacin infantil (mas del 10% de nios mayores de 5 aos), una de las justificaciones para intentar un tratamiento con estos nios son las consecuencias que puede tener tanto para l como para la familia. El nio con frecuencia se ve sometido a reproches, incomprensiones, burlas por parte de los hermanos y ocasionalmente a castigos. Todo ello crea en l inseguridad, malestar, se siente diferente a los dems con lo que desarrolla una idea negativa de s mismo pierde la autoestima. Esta imagen junto a la tensin familiar repercutir en el desarrollo de su futuro comportamiento. Son nios que pueden presentar una falta de motivacin escolar, timidez, aislamiento social, etc. Tambin a los padres y hermanos el problema crea ciertas incomodidades; hay que lavar la ropa, acondicionar una cama, secar el colchn y limita ciertas actividades como campamentos, vacaciones, etc. Evidentemente el grado de afectacin difiere mucho de unos nios a otros, en ello va a jugar un papel trascendental la actitud de la familia. RECUERDO HISTRICO Enuresis proviene del trmino griego enourein que significa vaciar la orina. Deba ser un problema que suscitaba una gran preocupacin social a tenor de las mltiples soluciones que se le ha intentado dar a lo largo de la historia y que han quedado reflejados en la literatura. Oraciones, rituales diversos, terapias terrorficas, punitivas, avergonzantes, dietas especiales, soluciones farmacolgicas diversas, punciones raqudeas, terapias quirrgicas, alarmas peligrosas, etc. Algunos eran tratamientos realmente crueles, otros peligrosos y la mayora absolutamente ineficaces. Terapia actual Ante un problema de resolucin espontnea aplicaremos el principio clsico de primun non nocere . Nos referiremos fundamentalmente al tratamiento de la enuresis monosintomtica, ya que la que ocurre en el contexto de una causa patolgica requerir, como hemos dicho, de un diagnstico y un tratamiento especfico.

Hablaremos fundamentalmente de las siguientes soluciones, mtodos que de ninguna manera son excluyentes y que en ocasiones vendr bien combinarlos: - Terapia motivacional. - Utilizacin del pipi-stop. - Utilizacin de la desmopresina Terapia motivacional y pipi-stop La terapia motivacional tiene por objeto suprimir la ansiedad, eliminar las alteraciones emocionales y de conducta, recuperando la autoestima, favorecer la relacin familiar y sobre todo hacer al nio participar activamente en el programa de tratamiento responsabilizndolo de su aprendizaje y por tanto de su curacin. Captacin Lo primero ser la captacin del nio enurtico. Es evidente que algunos padres nos manifestaran el problema de una manera espontnea, pero tambin es cierto que un porcentaje estimable de los mismos no consultan en espera de la resolucin espontnea, sin tener en cuenta las posibles repercusiones en el nio. En la historia peditrica existe un apartado que hace referencia al control de esfnteres y que nos servir de estimable ayuda para dicha captacin. Entrevista con los padres: una vez captado el nio enurtico, realizaremos la primera entrevista con los padres. sta debe ser duradera para que se lleve en un clima de relajo suficiente y de esta forma ganarnos la confianza de la familia; ello implica habilitar un tiempo fuera de las consultas espontneas habituales de nuestro trabajo diario. En un principio, es mejor que el nio no est presente porque pueden salir a la luz conductas inadecuadas de los padres hacia el hijo y ste tomar una actitud de reproche. En primer lugar explicaremos minuciosamente en qu consiste la enuresis y los trastornos que rodean a la misma, nos ayudaremos de diferentes tcnicas en virtud del nivel cultural de los padres. Puntualizaremos la no relacin entre el problema del nio y su nivel de inteligencia. Sorpresivamente, se ha comprobado cmo algunos padres piensan que sus hijos pueden estar menos capacitados. Por supuesto, evitaremos siempre la palabra enfermedad sustituyndola por la de problema. Posteriormente, rellenaremos un protocolo con todos los aspectos relacionados anteriormente en la anamnesis y que nos permitirn seleccionar los casos que requieren de la intervencin de otros profesionales: psiclogo, urlogo, etc. Despus de realizar el protocolo daremos algunos consejos bsicos: - Liberalizar el consumo de agua. Est demostrado que la restriccin sistemtica de lquidos en los nios les provoca ansiedad; es posible que los primeros das beban de una manera compulsiva, situacin que se normaliza precozmente. - Eliminar los paales si no lo haban hecho. - Evitar conductas sobreprotectoras. - Implicar al nio en su autolimpieza, hacindole ver que no se trata de un

castigo sino de una participacin en su problema que le ayudar a resolverlo. Por ltimo explicaremos la metodologa de trabajo que vamos a seguir con el nio. Acabaremos mandando una analtica bsica de orina que incluya urocultivo y citando para la prxima entrevista con el nio, a la que debern venir provistos de un cuaderno, unas pegatinas y el pipi-stop. Puede resultarnos ms operativo hacer el primer da ambas entrevistas; ello implica, que mientras estamos con los padres, el nio esperara fuera de la consulta. Cualquier solucin ingeniosa suele ser til para que al nio se le haga agradable dicha espera. Entrevista con el nio y sus padres: debe ser especialmente delicada, cuidaremos el ms mnimo detalle. Hablaremos con toda naturalidad de su problema, de la frecuencia con que se presenta, e incluso es conveniente manifestarle que nosotros tambin la padecimos a su edad, ello probablemente le tranquilice. Aseguraremos la confidencialidad mutua (establecemos como un secreto), ello implica que si estamos ausentes en alguno de los controles, el nio deber volver otro da. Al comenzar las explicaciones diremos al nio que si algo no entiende que no est preocupado, los papas resolvern las posibles dudas. De esta manera el nio est ms tranquilo y receptivo. No obstante, seremos sencillos y grficos en los contenidos, adaptndonos a las diferentes edades. El contenido de la entrevista lo dividiremos en: el manejo del cuaderno, la utilizacin del pipi-stop y consejos. a) Manejo del cuaderno: el nio utilizar un cuaderno de hojas amplias donde anotar; en una columna los das de la semana, en otra la puntuacin obtenida cada da y al margen har un anlisis de lo ocurrido ese da. Si el nio moja la cama pondr 0 puntos, si moja menos de lo habitual 1 punto. Dos puntos si ha salido seco pero ha necesitado la ayuda familiar y 3 si ha salido seco sin ayuda. Cuando el nio no domine las cifras utilizar pegatinas de colores. Cada da repasar la puntuacin obtenida con sus padres, los cuales adoptarn actitudes afectivas motivadoras. Aunque existen multitud de variantes, este sistema es ms participativo para el nio. Al final de la semana sumar la puntuacin obtenida, comprobando si ha conseguido la meta marcada. La primera semana (o semana de prueba) no pondremos una meta concreta ya que la puntuacin inicial obtenida suele diferir bastante de unos nios a otros; adems nos servir para partir de una base, plantear las dificultades que han surgido y resolver dudas. Es bastante comn que cuando el nio consigue una puntuacin alta en la semana de prueba, su optimismo le lleve a ponerse una meta demasiado ambiciosa en la siguiente; ello puede resultar peligroso porque caso de no conseguirla su decepcin ser importante. Por ello, nosotros deberemos aconsejarle al principio hacia objetivos menos ambiciosos. Es preferible una marcha lenta pero progresiva. En el hipottico caso de que una semana no supere la meta se mantendr la misma en la siguiente. b) El pipi-stop: es un aparato que consta de un pequeo sensor, una placa de baquelita con un circuito elctrico impreso y un timbre que suena cuando el sensor detecta la

humedad. Existen diferentes modelos. El sensor se colocar encima del calzoncillo o braguita. Mediante este artilugio sonoro, el nio tiene conciencia de lo que est haciendo y corrige su comportamiento. Los primeros das, los padres debern estar atentos al sonido y despertar al nio caso de que ste no lo haya odo. Como es lgico la puntuacin con ayuda es inferior a sin ella como ya hemos referido. c) Consejos: dirigidos fundamentalmente a ensear la prctica de ejercicios vesicales; mantener tiempos progresivamente mayores sin hacer pis una vez que aparece el reflejo miccional con el fin de aumentar la capacidad vesical. Ello beneficiar sobre todo a los nios que visitan con mucha frecuencia el water y que suele ser reflejo de esa escasa capacidad de la vejiga. Recordaremos la importancia de su autolimpieza. Entrevistas posteriores: en las entrevistas posteriores comentaremos lo acontecido durante la semana, acordaremos la meta para la siguiente y reforzaremos algunos consejos. Si el nio es mayor no es necesario que acudan los padres, aunque mantendremos contactos con ellos para asegurarnos que no existen problemas. Estas entrevistas son de corta duracin y deben hacerse en horarios que no alteren la asistencia escolar. Cuando el nio ha conseguido la meta final (21 puntos o pegatinas, de manera regular) los padres le harn entrega de un regalo previamente acordado al principio del tratamiento, deber ser un regalo asequible y a ser posible prctico, ya que es importante no acostumbrar a nuestros hijos a los estmulos materiales y nunca stos deben sustituir a los afectivos. Ser el momento de ir eliminando progresivamente el pipi-stop. Al principio lo hacemos a das alternos dejando libertad al nio para ponerlo algn da que por cualquier circunstancia tenga inseguridad. Una vez conseguido el dominio a das alternos, se eliminar de forma total. La experiencia ensea que algunos nios, al pasar al pipi-stop a das alternos y comprobar que igualmente salen secos los das sin l, deciden su eliminacin total, decisin que debe ser respetada. Poco a poco iremos distanciando las entrevistas 15 das, 1mes, 2 meses, etc., pero siempre dejando una puerta abierta ante cualquier problema que pueda plantear el nio o la familia. Desmopresina Es una sustancia anloga a la vasopresina, con un potente y duradero efecto antidiurtico pero con un mnimo efecto vasopresor. Teniendo en cuenta la hiptesis etiopatognica actual en la gnesis de la ENPM, se podra considerar a la desmopresina como un tratamiento de primera lnea. Hoy es la principal arma farmacolgica. A la clsica forma de presentacin para inhalacin nasal, se ha incorporado recientemente la presentacin oral en comprimidos, lo que facilita la administracin a nios con rinitis o problemas nasales que imposibilitaran la absorcin correcta de la

presentacin nasal (1 insuflacin = 10 g; 1 comprimido = 20 g). Una de las principales ventajas de este preparado es la rapidez de accin, observando los efectos beneficiosos al poco tiempo de iniciado el tratamiento. Entre sus principales inconvenientes estn el importante nmero de recadas al abandonarlo, situacin que disminuye de manera ostensible cuando la medicacin se suspende de manera lenta y gradual. Hoy la mayora de los autores prefieren iniciar con dosis altas, mximo 40 g al da, durante los 2 3 primeros meses para luego rebajar la dosis a razn de una insuflacin o medio comprimido al mes hasta la dosis mnima eficaz en cada nio. Cuando elijamos este tratamiento no deberemos olvidar restringir el aporte de lquidos, al menos una hora antes de administrar el preparado, con ello evitaremos el efecto indeseable de intoxicacin hdrica e hiponatremia. CONSEJOS PARA EL CONTROL DE ESFNTERES Cundo, dnde y cmo ensear a los nios el control de la miccin son interrogantes que se plantean con frecuencia en las consultas de pediatra y para los que en ocasiones no tenemos una respuesta precisa. Con frecuencia nos limitamos a dar una edad aproximada y/o plantear enseanzas rgidas, uniformes y frecuentemente precipitadas. Cuando aconsejamos a los padres sobre estos aspectos, suele resultar bastante prctico recurrir a comparaciones con otras facetas del desarrollo psicomotor (ej. la deambulacin) ms fcilmente comprensibles para ellos. Cundo La miccin es, en las primeras etapas de la vida, un acto reflejo automtico. Su control depende de la maduracin del S.N.C. y de la capacidad vesical. La adquisicin de este control es variable de unos nios a otros, si bien la edad ms frecuente suele ser los dos aos y medio para el diurno y algo ms tarde para el nocturno. Por tanto, la primera conclusin que hemos de sacar es que un entrenamiento adecuado no ha de ser de ningn modo precipitado y deber ser variable de unos nios a otros. En general, existen signos que nos anunciarn el momento oportuno para cada nio: mantener los paales secos durante 2-3 horas, salir seco despus de la siesta, anuncio del pip en el momento de mojar el paal, etc. Este ltimo signo es frecuentemente mal interpretado por los padres: indica que el nio va siendo consciente de que algo est cambiando en su cuerpo, aunque en un principio sea incapaz de adelantarse al reflejo miccional. Dnde Puede ser diferente segn costumbres sociales; en nuestro medio se utiliza habitualmente el orinal. Es aconsejable que los padres lo compren un tiempo antes de proceder a la enseanza con el fin de ir familiarizando al nio con el objeto, de esta forma evitaremos el paso brusco de la calidez del paal a un elemento que puede resultar extrao y fro. Hay nios que posiblemente por imitacin muestren preferencias por el water, lo cual debe ser respetado. Cmo

Una vez decidido el momento y el lugar, crearemos un clima de entrenamiento relajado y agradable, incluso recurriremos a situaciones de juego. No suele ser aconsejable empearnos en mantener al nio tiempos excesivamente prolongados, con ello lo nico que conseguiremos es que el nio muestre rechazo a las enseanzas. Cuando ocasionalmente el nio consiga el pis en el orinal, utilizaremos estmulos afectivos: una sonrisa, una palabra cariosa, suele ser lo ms adecuado; desaconsejamos los estmulos materiales. Hay que tener en cuenta que el nio entiende la calidez de la palabra ms que el contenido de los mensajes. Tendremos en cuenta que en las fases iniciales de la enseanza el nio tendr numerosos fallos, al igual que un nio que empieza a caminar da dos pasos bien y tres mal. Cuando consiga progresos deberemos respetar su autonoma, ello implica ponerle ropa adecuada. BIBLIOGRAFA 1. MIGULEZ C, MARTN E, GARCA N, GARCA M, GALIANO E. Quin es y quin no es enurtico. Urol Integr Invest 1996; 1: 3-6. 2. FOYMAN B, BURCIAGA RR, BROOK RH. Enuresis infantil, prevalencia, importancia que se atribuye a tratamientos prescritos. Pediatrics 1986; 21: 222231. 3. DEL POZO J. Incidencia de la enuresis nocturna en Espaa. Drug Farma, S.L. 1998. 4. FERGUSON DM, HORWOOD LJ, SHANNON FT. Factores relacionados con la edad de abstencin del control vesical nocturno. Pediatrics 1986; 22: 331-341. 5. Snchez M, Snchez A. La enuresis en nuestro medio. Urol Integr Invest 1996; 1: 11-15. 6. EIBERG H, BERNDT Y, MOHR Y. Assignment of dominant intherited nocturnal enuresis to chromosome 13q. Nature Genetic 1995; 10: 354-356. 7. MIGULEZ C, GARCA M, GALIANO E. Costumbres, remedios y tratamientos de la enuresis a lo largo de la historia. Serie monogrfica. Drug Farma S.L., 1998. 8. TORO J. Enuresis causas y tratamiento. Ed. Martnez Roca S.A. Barcelona, 1992. 9. SANTONJA V, ZOMEO C. Tratamiento de la enuresis, un enfoque global. Urol Integr Invest 1996; 1: 66-73. 10. LUNA MJ, TORO J. Trastornos psicopatolgicos asociados a la enuresis. Urol Integr Invest 1996; 1: 53-56.

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