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Ana Cristina Barreto Bezerra responde (Parte 1):

Quais os conceitos mais atuais sobre crie e o que so as leses de mancha branca ou cavitaes que podem aparecer durante o tratamento ortodntico? Quais os estados da arte em relao aos mtodos de preveno de crie durante o tratamento ortodntico e condutas com relao s manchas brancas e leses de crie mais avanadas? Rosely Suguino

introduo Inicialmente gostara de dividir a pergunta em duas partes, devido complexidade das respostas. Iniciarei tecendo consideraes sobre a primeira parte da questo. Durante as duas ltimas dcadas temos presenciado uma evoluo mpar da cincia e especialmente da Odontopediatria, que compreende uma extensa e difcil rea da Odontologia. Esse tremendo progresso deixa-nos maravilhados e, ao mesmo tempo, extremamente preocupados, tanto no sentido da atualizao quanto na responsabilidade de transmitir aos nossos alunos e colegas os avanos, sem que tenhamos a pretenso de nos adiantarmos comprovao cientfica, hoje to bem estabelecida pelos grupos da MacMaster University (Canad) e de Oxford (Inglaterra) que estudam e guiam os trabalhos de pesquisa embasados cientificamente. Atualmente, esses conceitos esto bem estabelecidos tanto na Medicina quanto na Odontologia17,18. A Odontologia baseada em evidncias j um fato a ser

considerado, pois sua prtica tornou-se mais complexa e desafiadora nas ltimas dcadas. A necessidade de informaes confiveis e a revoluo eletrnica uniram-se para permitirem uma mudana radical de pensamentos e dedues. As informaes baseadas em evidncias fecharam um espao existente entre as pesquisas clnicas e a prtica real da Odontologia em suas diversas reas. Dessa forma, esto sendo constantemente transmitidos conhecimentos novos, embasados cientificamente, o que permite ao profissional clnico interpretar e aplicar os achados das pesquisas em benefcio dos seus pacientes. Os avanos conceituais e tcnicos sobre crie no ficaram margem de todo esse progresso. Como atuamos diretamente na Odontopediatria e na Cariologia, temos tentado acompanhar, com muito interesse, o ritmo frentico de evoluo das novidades. Muitos trabalhos de reviso sistemtica da literatura tm sido publicados e pesquisas clnicas randomizadas controladas15 realizadas in vivo, in vitro e in situ. So numerosssimos os artigos publicados na lite-

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ratura nacional e internacional. Portanto, cabe dentro dos conceitos da Odontologia embasada cientificamente fazer-se uma seleo dos trabalhos, filtrando aqueles que realmente atendem a esses conceitos. Assim, aceitamos o desafio de, em um espao limitado, transmitir de uma forma compilada, as informaes mais recentes que tivemos a oportunidade de ler e aprender. Espero poder acrescentar um pouco mais para aqueles que trabalham em uma rea difcil e complexa como a Ortodontia, sendo que no lhes caberia mais tempo e trabalho para a atualizao em outras. o que se pode aprender sobre os novos conceitos em cariologia Em primeiro lugar, interessante fazer-se uma reflexo atualizada sobre a doena crie dentria. O avano cientfico no entendimento da etiologia e progresso das leses de crie trouxe uma modificao na interpretao da doena e, assim, uma modificao nos critrios de diagnstico e filosofia de tratamento. Tambm, em relao ao diagnstico, preciso que se diga que os diferentes mtodos empregados para a deteco precoce das leses tm sido bem estudados e os avanos tecnolgicos esclareceram as dvidas e questionamentos quanto aos locais que apresentam leses iniciais, cujo diagnstico definitivo sempre mais difcil. Os exames visual e ttil continuam sendo de grande valia, porm a utilizao da sonda exploradora deve ser feita cuidadosamente. Vrios autores so concordes quanto ao perigo do uso de uma sonda muito afiada quando, durante a inspeo ttil, poder ocorrer a quebra de prismas de esmalte desmineralizados. Portanto, para o diagnstico de leses de crie faz-se necessrio um campo bem iluminado, superfcies limpas e secas, um olhar bastante aguado e uma soda exploradora de ponta romba. O exame radiogrfico continua sendo um mtodo auxiliar com diferentes tcnicas e aparelhos. Outros mtodos com tecnologia

mais avanada esto sendo utilizados, como o laser de baixa potncia (DIAGNOdent), e mais recentemente o tomgrafo odontolgico, que nos fornece imagens variadas em trs dimenses, dirimindo dvidas e exibindo imagens at ento inimaginveis na prtica odontolgica diria (Fig. 1A, b, C). Da mesma forma, o avano na tecnologia dos materiais dentrios, principalmente os materiais adesivos e teraputicos (contendo flor e outros minerais), em associao com os novos conceitos, permitiu a prtica de uma Odontologia mais conservadora, biolgica e denominada atualmente de Odontologia de Interveno Mnima (MI). Em seo subseqente voltaremos a comentar os princpios dos conceitos atuais sobre tratamento com a abordagem da interveno mnima. Vrios estudos tm descrito a crie dentria como uma doena presente em todas as populaes do mundo e apontada como a principal causa de processos dolorosos e perda de dentes. Nas ltimas duas dcadas, pesquisas tm mostrado um declnio drstico na prevalncia da doena em crianas e jovens nos pases considerados desenvolvidos e, por essa razo, considerada erroneamente como erradicada, levando a afirmaes de que algumas populaes estavam livres da doena. Essas opinies, aliadas ao fato da dificuldade em se explicar o porque do real declnio da doena em vrias populaes do globo e em um perodo de tempo que poderia ser considerado curto, indicam a necessidade de se reconsiderar a definio da crie dentria dentro de um contexto mais atual e embasado em evidncias cientficas. Portanto, ao se contextualizar a doena nesta nova forma de entendimento, haver, certamente, conseqncias dramticas nos conceitos de diagnstico, nas estratgias dos programas preventivos e nas decises de tratamento. No se pode ignorar esse novo paradigma oriundo do progresso cientfico da cariologia, que nos permite um melhor entendimen-

Figura 1 - a) Tomgrafo odontolgico 3DX (Tquio, Japo). B) Figura demonstrativa dos planos de corte Z (axial), Y (sagital) e X (seccional). C) Imagem tomogrfica da profundidade da fissura de um molar: distncia A-B = quantidade total de esmalte.

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to concernente natureza da doena crie. Considerando-se que a maioria dos dados sobre prevalncia e severidade de crie nas diversas populaes publicada como resultado dos ndices CPO-D, ou seja, o registro de cavidades e restauraes, pode-se inferir que a doena crie tem sido diagnosticada e reconhecida pelos seus sinais e sintomas, que nada mais so do que estgios mais avanados da doena2. Como nos foi ensinado que leses de crie, quaisquer que fossem as suas dimenses, deveriam ser restauradas, o registro dessas restauraes nos ndices CPO-D termina por sugerir a atividade de crie pregressa do paciente. Tendo-se em mente essa questo, fica claro que mudanas no critrio de diagnstico de crie e na filosofia de tratamento tero repercusso direta e uma diferena radical nos dados referentes prevalncia e incidncia de crie14. Atualmente, a explicao predominante sobre o declnio da doena crie tem sido a ampla utilizao dos fluoretos nas suas mais diversas formas (Fig. 2). Entretanto, parece que a utilizao de flor contribui somente com cerca de 40-50% na reduo de crie em crianas4. Ainda no que diz respeito ao papel do flor, quando se comparou os ndices CPO-D de cidades com gua de abastecimento fluoretada e no fluoretada, registrando-se, alm das cavidades abertas, as leses iniciais de crie (mancha branca), no houve diferena nos incrementos de leses de crie entre as

mesmas. O significado dessa observao que os fluoretos tm o seu mecanismo de ao dirigido para a inibio do progresso da leso e, portanto, adiando o perodo de tempo para a deteco de uma leso cavitada. Parece que o flor, mais do que prevenir o incio da leso, retarda ou impede o progresso das leses j estabelecidas, o que est de acordo com a teoria de Fejerskov et al.3,19 sobre o efeito cariosttico dos fluoretos. Uma outra constatao encontrada na literatura que h um aumento da incidncia e prevalncia de crie com a idade, e que a atividade da doena no se limita a uma determinada faixa etria, podendo atingir crianas e adultos10, dependendo das condies em que cada indivduo se encontra em um dado momento. Outro ponto a considerar que o conceito de crie como doena infecciosa e transmissvel tornou-se clssico na Odontologia, desde os excelentes e marcantes estudos realizados por Keys6 em roedores, nas dcadas de 50 e 60. As bactrias encontradas como responsveis pelo aumento de crie nesses animais foram identificadas posteriormente como estreptococos do grupo mutans. Esse fato deu origem definio da doena crie como uma doena infecciosa especfica causada por essas bactrias, conceito que ganhou a confiabilidade e suporte da comunidade cientfica durante as quatro ltimas dcadas1,2.

Figura 2 - Tipos variados de fluoretos tpicos disponveis no Brasil.

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Entretanto, questiona-se, atualmente, se esse conceito satisfaz os requisitos dos critrios clssicos de uma doena infecciosa transmissvel. De acordo com Last9, doena infecciosa uma doena que tem como causa um agente infeccioso especfico ou seus produtos txicos e se estabelece atravs da transmisso de uma pessoa, animal ou reservatrio infectados para um hospedeiro susceptvel... Alguns aspectos devem ser considerados quando se faz referncia ao papel exercido pelos estreptococos do grupo mutans. Em primeiro lugar deve-se enfatizar que esses microorganismos so nativos da cavidade bucal de todas as populaes do mundo. Sua relao com o processo da doena crie no deve ser considerada absoluta, pois muitos indivduos portadores de altas contagens de estreptococos do grupo mutans no desenvolvem a doena, enquanto outros, pouco contaminados, so portadores de leses de crie. Um segundo fato a considerar que alguns estudos mostram que a presena dessa bactria responsvel por somente 6-10% da experincia de crie em algumas populaes5. Outros tm mostrado que a contagem dessas bactrias na saliva de crianas no pode predizer o futuro incremento de crie nessa faixa etria e, quando somado a outros parmetros ditos convencionais, no aumentam a confiabilidade na predio de crie futura. Todas essas observaes parecem nos informar que os estreptococos do grupo mutans no exercem papel especfico no processo de crie. Entretanto, quando houver um aumento no metabolismo bacteriano e multiplicao das colnias, pode-se dizer que se estabeleceu um desequilbrio na homeostase da microbiota bucal, dando lugar a uma infeco oportunista, derivada de microorganismos que j estavam presentes no ambiente bucal do hospedeiro. Dessa forma, a teoria da placa ecolgica de Marsh e Martin12 sugere que, quando se estabelecer um desequilbrio da homeostase da microbiota, o tratamento da infeco oportunista dever ser direcionado para o re-equilbrio da microbiota residente. Se esses conceitos forem aceitos, fica claro que uma nova abordagem no diagnstico e tratamento da doena crie dever ser estabelecida. crie dentria desmineralizao / remineralizao: desequilbrio fisiolgico entre os fluidos do biofilme e a Hidroxiapatita A leso de crie pode ocorrer em qualquer superfcie dentria onde o biofilme se instala e permanece durante algum tempo sem que seja perturbado em sua estruturao, metabolismo ou deslocamento. Assim, durante os processos de desmineralizao, quando h uma queda do pH do meio (<5,5) decorrente da presena de cidos orgnicos, resultante da gliclise do metabolismo bacteriano, que por sua vez foi ativado pela presena de carboidratos fermentveis, estabelece-se uma troca inica resultante da diferena da presso osmtica entre o biofilme e a superfcie dentria. Nessa situao, acontece a dissoluo de ons da hidroxiapatita (HA) para o meio

externo. Inicialmente essa perda representada pelos ons mais solveis do cristal de HA como carbonato e magnsio para, em seguida, ons importantes como o clcio e fosfato tambm serem solubilizados. Quando o pH chega em nveis mais baixos, at aproximadamente 4,5, o on flor tambm perdido2,8,13,19. importante lembrar que a saliva tem capacidade de neutralizao dos cidos orgnicos atravs do seu sistema tampo bicarbonato/fosfato, elevando o pH, que retorna aos nveis de neutralidade em condies normais. Durante a elevao do pH ocorrem os processos de remineralizao, ocasio em que, novamente acontece um dinamismo inico entre o biofilme e a superfcie dentria, havendo o retorno dos ons perdidos para dentro dos cristais da HA. A disponibilidade de flor no meio ambiente favorece a incorporao tambm desse on, que extremamente eletronegativo e de fcil ligao. Em decorrncia, temos um cristal de HA fluoretado, ou a fluorhidroxiapatita, sendo menos solvel a um novo desafio cariognico. Em outras palavras, o mineral das superfcies dentrias pode se dissolver e se re-depositar sob o biofilme sempre que as condies qumicas nessa interface forem favorveis. Portanto, sempre que houver uma superfcie dentria com acmulo de biofilme metabolicamente ativo haver o perigo de uma modificao estrutural no esmalte, representada pela perda mineral e modificao na composio dos cristais de HA. O esmalte jovem (dentes com menos de dois anos na cavidade bucal) mais susceptvel aos processos de desmineralizao, pois ainda no incorporou uma quantidade maior de ons minerais sua estrutura, tornando-se mais susceptvel solubilizao durante os desafios cariognicos. Esse processo de aquisio de minerais chamado de maturao ps-eruptiva. Com a continuidade desses processos por longo perodo de tempo, onde a desmineralizao se sobrepe remineralizao havendo, portanto, um desequilbrio na fisiologia da cavidade bucal, uma quantidade significativa de ons perdida e a conseqncia o aparecimento da leso inicial de crie. Clinicamente essa modificao estrutural no esmalte pode ser vista como uma mancha branca, opaca e spera em sua superfcie (esmalte cretceo), localizada em locais onde o acmulo do biofilme patente (Fig. 3). A mancha branca, ou leso inicial de crie, histologicamente reconhecida como leso de sub-superfcie (Fig. 4). Dependendo da intensidade da ocorrncia dos processos de desmineralizao e remineralizao, podemos afirmar que o paciente est sob um alto desafio cariognico ou o prprio ambiente bucal o fator de cariogenicidade. Com o passar do tempo e a continuidade dos processos de desmineralizao, a perda mineral pode ser to intensa que a re-deposio de ons na rea atingida no acompanha a velocidade de solubilidade ocasionada pelo alto desafio cariognico. Portanto, a formao de cavidade uma possibilidade. Atualmente, com o reconhecimento da necessidade de controle do biofilme atravs da higiene bucal e o

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Figura 3 - Leso inicial de crie (leso de sub-superffcie) visvel clinicamente, com esmalte de aspecto cretcio, branco e opaco.

Figura 4 - Leso de sub-superfcie, vista em um corte com luz polarizada.

Figura 5 - Leso de crie no tratada, com evoluo em dentina.

contato com os fluoretos, esse processo pode levar vrios meses ou anos, at que a desmineralizao atinja o limite amelo-dentinrio e progrida para uma cavidade em dentina (Fig. 5). A perda mineral em qualquer superfcie dentria pode ser revertida se o equilbrio do ambiente bucal for restaurado ou modificado e, principalmente, pelo controle ou remoo do biofilme. medida em que a remineralizao retorna aos padres fisiolgicos, isto , houver um equilbrio entre a desmineralizao e a remineralizao, os efeitos podem ser vistos clinicamente quando as leses iniciais de crie (mancha branca) adquirem outra caracterstica, qual seja, a de uma mancha de tamanho menor, de cor branca ou acastanhada, lisa e brilhante (Fig. 6). A reverso ou remineralizao tambm pode

ocorrer em leses cavitadas, desde que mantidas sem a presena do biofilme. conveniente enfatizar que os processos de desmineralizao e remineralizao, que ocorrem na interface da superfcie slida do dente e da fase lquida do biofilme, so eventos extremamente dinmicos. A atividade metablica desses processos resulta em graus diferentes de intensidade de solubilidade da HA, demonstrando uma flutuao constante no equilbrio do micro ambiente que circunda os elementos dentrios. A extenso e a velocidade dessas perdas minerais (desenvolvimento e progresso da leso) so determinadas por uma variedade de fatores intrabucais chamados de fatores determinantes (composio bacteriana do biofilme, fluxo

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Classe Social
o ca u Ed
or/dieta
composio freqncia

Saliva - Secreo depsito microbiano pH tempo depsito microbiano pH dente dieta

capacidade tampo tempo de eliminao do acar

a nd Re

Co mp o

r ta me

nto

Saliva - Composio

Atitude
Figura 6 - Leso inicial de crie em fase de remineralizao. Notar o aspecto liso e brilhante do esmalte.

e cim he n Co

nto

Figura 7 - Esquema dos fatores determinantes e confundidores ou modificadores11.

salivar e capacidade tampo da saliva, presena de carboidratos fermentveis e presena de flor, clcio e fosfato). Associados aos fatores determinantes existem, segundo Manji et al.11 (Fig. 7), os fatores confundidores, cujo desenho esquemtico tenta explicar a relao entre os fatores etiolgicos que so responsveis pela doena crie. discusso Deve ser lembrado que, pelas caractersticas do ambiente bucal, onde a exposio das superfcies dentrias ao biofilme metabolicamente ativo constante, a doena crie pode ser considerada cumulativa. Esse fato leva s seguintes implicaes: a crie no pode ter uma nica abordagem de cura, deve ser controlada durante toda a vida. As intervenes preventivas so consideradas tratamentos no invasivos na filosofia da Odontologia de mnima interveno13,20, que tem como objetivo restaurar o equilbrio do micro ambiente bucal. Quando se faz o diagnstico dos estgios no cavitados das leses iniciais recomenda-se um monitoramento dos efeitos de programas preventivos individuais ou populacionais16, quando so preconizados ou implementados. Infelizmente, com todo o progresso da cincia, at o momento no foi identificado um nico teste que, isoladamente, possa predizer o risco individual crie. A Odontologia restauradora invasiva considerada exclusivamente sintomtica, ou seja, os procedimentos invasivos, mesmo os mais conservadores, sofrem deteriorao e esto sujeitos aos diferentes fatores hostis proporcionados pelas caractersticas inerentes ao ambiente bucal: umidade, presena de microorganismos, grandes diferenas de temperatura e texturas diversas de alimentos, entre outros. Assim, todo tratamento restaurador deve ser seguido por um programa especfico de manuteno de sade. Quando ocorrem leses de

crie recorrentes deve-se reconhecer que o evento um simples reflexo de controle insuficiente da doena e no uma entidade diferente da doena crie20. Embora no seja possvel uma discusso detalhada e longa em um nico artigo, esta viso atual sobre a doena crie pode ser concluda com a certeza de que o progresso cientfico nos conduz continuamente a mudanas de paradigmas em diferentes situaes e reas da Odontologia. Pode-se afirmar, de acordo com essas novas vises, que a crie dentria no pode ser considerada uma doena infecciosa causada por um agente especfico, mas reflete uma mudana na composio e atividade metablica do biofilme, onde pode ocorrer um desequilbrio do meio em relao s estruturas mineralizadas. Assim, a crie dentria deve fazer parte de um grupo de doenas consideradas complexas ou multifatoriais como o cncer, diabetes, doenas cardiovasculares e tantas outras de difcil abordagem. No se pode determinar que essas doenas tenham um nico fator causal, como atribuir sua etiologia a mutaes de um nico gene, ou a um nico fator ambiental. Essas doenas so uma associao de mutaes de vrios genes, possuem fatores ambientais modificadores e alguns comportamentos e estilos de vida so considerados de risco para o aparecimento da doena. Um dos maiores desafios dos pesquisadores da rea das cincias da sade verificar qual desses fatores pode contribuir para o estabelecimento de estratgias de diagnstico, terapia e preveno7. Diante dos conhecimentos atuais no campo da Odontologia e da Cariologia, podemos empreender uma abordagem multifacetada para o tratamento dos pacientes. Reconhecemos que a substituio contnua de restauraes gera tratamentos mais complexos e onerosos com um imenso prejuzo para o indivduo, que certamente ter seus dentes cada vez mais enfraquecidos pela perda de estrutura.

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concluso Com as novas luzes dos conhecimentos trazidos pela cincia, possvel evitar-se danos extensos e estabelecer uma nova atitude, levando adoo de uma Odontologia biolgica e preventiva

no controle da doena e, quando da necessidade de interveno invasiva, adotar a filosofia dos cuidados restauradores de mnima interveno.

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- Especialista em Odontopediatria e em bioqumica Oral. - Mestre em Odontopediatria. - Doutora em Odontologia. - Ps Doutorado na Universidade de Michigan. - Professora Orientadora do Programa de Ps Graduao em Cincias da Sade da Universidade de braslia.

Endereo para correspondncia ana cristina barreto bezerra SHIS QI 17 conj. 15 casa 03 Lago Sul CEP: 71645-150 braslia - DF E-mail: acrisbarreto@gmail.com

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