HIPERATIVIDADE

O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) tem vrias possveis causas. O conhecimento cientfico sobre as causas e suas influncias sobre o funcionamento do crebro e o comportamento humano tem aumentado muito nas ltimas duas dcadas. Ainda assim inicial o nosso conhecimento: temos mais hipteses do que certezas sobre o assunto. Estudos com pessoas que tiveram traumatismos, tumores ou doenas na regio frontal orbital (a parte anterior do crebro, logo acima da regio dos olhos) e que comearam a apresentar sintomas parecidos com os do TDAH, falam a favor do comprometimento desta rea especfica. A regio frontal orbital uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparao com outras espcies e parece ser responsvel pela inibio do comportamento (isto , controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar ateno, auto-controle e planejamento para o futuro. Estudos com animais de laboratrio nos quais se produzem leses nesta regio do crebro e que passam a apresentar sintomas parecidos, tambm so evidncias. O que parece estar alterado nesta regio cerebral o funcionamento de um sistema de substncias qumicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina). Elas passam informao entre as diversas partes do crebro. Estudos com Ritalina mostram que a medicao aumenta a quantidade destas substncias no crebro, diminuindo os sintomas do TDAH. As evidncias parecem apontar para um problema na quantidade de dopamina e noradrenalina que produzida no crebro dos pacientes com TDAH. Contudo, a idia de que o TDAH seja causado por uma menor quantidade de um ou dois neurotransmissores permanece promissora, mas ainda no h provas definitivas. o que temos de mais cientfico e mais embasado at o momento. Estudos que utilizaram medidas de atividade eltrica cerebral, fluxo sanguneo ou atividade cerebral por Tomografia por Emisso de Psitrons (um exame chamado PET Scan, que no est disponvel para uso geral, apenas para pesquisas) tm encontrado que a atividade cerebral em pacientes com TDAH reduzida na regio frontal, quando comparada com pessoas sem o transtorno. Em um estudo, pesquisadores da Universidade de Kansas tambm evidenciaram um metabolismo diminudo nas regies frontais de pacientes com TDAH quando comparados a pacientes com outros transtornos psiquitricos, o que refora a idia de uma alterao especfica do TDAH e no um achado ligado a problemas psquicos ou comportamentais em geral. POSSVEIS FATORES CAUSAIS Sabemos mais sobre o que no causa estas alteraes do que sobre as reais causas do TDAH. Estas so algumas das possveis causas (confira ao lado os mitos):

A) Hereditariedade: A contribuio gentica para o TDAH parece ser substancial, conforme sugerido pelas diferentes pesquisas. De qualquer forma, estes supostos genes parecem ser responsveis no pelo transtorno em si, mas por uma susceptibilidade ao TDAH, e o seu desenvolvimento parece depender da interao destes genes com diversos outros fatores ambientais. B) Substncias ingeridas na gravidez: Tem-se visto que a nicotina e o lcool quando ingeridos durante a gravidez podem causar alteraes em algumas partes do crebro do beb, incluindo-se a a regio frontal orbital. Pesquisas indicam que mes alcoolotras tem mais chance de terem filhos com problemas de hiperatividade e desateno. importante lembrar que muitos destes estudos somente nos mostram uma associao entre estes fatores, mas no mostram uma relao de causa e efeito. Mas tambm no podemos esquecer que estudos com animais mostram claramente alteraes no desenvolvimento cerebral dos filhotes causados por lcool e nicotina. C) Sofrimento fetal: Alguns estudos mostram que mulheres que tiveram problemas no parto que acabaram causando sofrimento fetal tinham mais chance de terem filhos com TDAH. A relao de causa no clara. Talvez mes com TDAH sejam mais descuidadas e assim possam estar mais predispostas a problemas na gravidez e no parto. Ou seja, a carga gentica que ela prpria tem (e que passa ao filho) que estaria influenciando a maior presena de problemas no parto. D) Exposio a chumbo: H algumas evidncias cientficas de que altos nveis de chumbo em crianas pequenas podem estar associados com maior risco para TDAH. Esta relao parece mais importante quando a exposio ao chumbo ocorre entre o 1o e o 3o ano de vida. Sabe-se por estudos em animais que o chumbo funciona como um irritante no crebro prejudicando o mesmo. E) Problemas Familiares: Algumas teorias sugeriam que problemas familiares ( alto grau de discrdia conjugal, baixa instruo da me, famlias com apenas um dos pais, funcionamento familiar catico e famlias com nvel scio-econmico mais baixo) poderiam ser a causa do TDAH nas crianas. Estudos recentes tm desmanchado esta idia. As dificuldades familiares podem ser mais conseqncia do que causa do TDAH. claro que problemas familiares podem ser desencadeadores de problemas de sade mental nas crianas, mas isto no vlido para vrios distrbios, incluindo o TDAH. Na atualidade, as investigaes cobrem um amplo e interessante campo que vai desde aspectos bioqumicos at neurolgicos e neuropsicolgicos. Assim,

o transtorno parece ser o resultado de uma interao complexa de um nmero de fatores diferentes, tendo a carga gentica um peso importante : se a carga gentica alta (muitos familiares com o mesmo problema) a influncia de fatores ambientais no precisa ser to grande; se a carga gentica baixa ou at inexistente, fatores ambientais (ainda no esclarecidos) devem estar presentes.

Tratamento
O tratamento de crianas, adolescentes e adultos com TDAHI envolve aspectos complementares. O primeiro deles o esclarecimento detalhado acerca do transtorno e a variedade de sintomas, o curso do mesmo ao longo da vida e as conseqncias no funcionamento social, profissional e familiar. O transtorno tem causa biolgica e sofre forte influncia gentica. No h nenhuma evidncia que psicoterapias, de qualquer tipo, modifiquem os sintomas bsicos de desateno, inquietude e impulsividade. A maioria dos mdicos especialistas indica o tratamento com medicamentos. A psicoterapia no uma alternativa a ser tentada antes do uso de medicamentos; ela pode entretanto ser recomendada associada aos mesmos com o nico objetivo de tentar abrandar as consequncias do TDAH na vida do indivduo. A psicoterapia no trata as causas do TDAH. Muitos pacientes necessitaro de psicoterapia em funo de uma multiplicidade de problemas em diferentes reas de sua vida. A psicoterapia mais indicada nos casos de TDAH a cognitivo-comportamental, que ensina tcnicas especficas para serem utilizadas no dia-a-dia. A avaliao do TDAH deve ser inicialmente feita por um mdico, mas freqentemente necessrio o trabalho em equipe para um diagnstico mais completo e tambm para o tratamento. Como a comorbidade do TDAH com outros transtornos comum (vide o setor sobre isto no site) um diagnstico bem aprofundado necessrio. O abuso e a dependncia de lcool e drogas (especialmente cocana) so comuns em adultos, especialmente nos homens, e devem ser tratados com profissionais de sade mental especializados (psiquiatra e psiclogo). Quadros depressivos e ansiosos devem tambm ser tratados com aqueles profissionais e freqentemente exigem o uso de medicamentos especficos. No caso de adultos casados, com freqncia algumas intervenes necessitam ser realizadas com o cnjuge, cuja participao no tratamento importante. No caso de crianas e adolescentes, h programas de orientao e treinamento para pais e professores. Existem propostas muito interessantes de reestruturao do ambiente escolar e domstico para crianas com TDAHI. Existem tambm vrias recomendaes que podem ser fornecidas ao paciente, de acordo com cada caso em particular, que amenizam suas dificuldades no dia-a-dia (tais como esquecimentos, impulsividade, etc.).

A teraputica farmacolgica deve ser tentada na absoluta maioria dos casos onde o diagnstico claro e h comprometimento na vida social, profissional ou acadmica. Ela pode no estar indicada em casos mais leves ou quando no h comprometimento significativo. Existem muitos profissionais que prestam um desservio comunidade quando afirmam em meios de comunicao que os medicamentos "entorpecem" os pacientes, os tornam "robotizados", "zumbis" e que este um meio artificial de controle da doena. Estas alegaes so falsas. Geralmente so profissionais que esto desinformados e provavelmente no trabalham em centros especializados, alm de nunca terem acompanhado de perto um nmero suficiente de pessoas com TDAHI, antes e depois do tratamento farmacolgico, para observar a enorme diferena na vida destes indivduos. Vrios frmacos j foram estudados no tratamento do TDAHI, havendo evidncias mais slidas de eficcia com os seguintes (os medicamentos no disponveis comercialmente no Brasil esto assinalados com um asterisco): 1) ESTIMULANTES, como o metilfenidato (Ritalina), o pemoline (Cylert*), e as anfetaminas (Dexedrine*, Adderall*). Os estimulantes so a primeira escolha no tratamento de TDAHI segundo o NIH National Institute of Health, dos EUA. Nada menos que 90% de todas as crianas em tratamento para TDAHI nos EUA fazem uso de estimulantes. Existem quase 200 estudos clnicos, com mais de 6.000 crianas avaliadas, demonstrando que 70% respondem com um nico estimulante. Os estimulantes melhoram no apenas os sintomas tpicos de TDAHI (desateno, inquietude e impulsividade), como tambm aqueles de condies coexistentes (especialmente ansiedade e depresso). Exploses de raiva e comportamento intempestivo tambm melhoram com metilfenidato. Adultos tambm fazem uso de estimulantes, porm em doses proporcionais sua faixa etria. Os eventos adversos observados com o uso de estimulantes ocorrem em menos de 5% dos pacientes e so os seguintes : insnia, diminuio do apetite, dores de estmago e cabea e vertigem. Algumas crianas desenvolvem tiques quando iniciam o uso de estimulantes, mas no se sabe se a medicao causa os tiques ou se ela simplesmente revela uma condio pr-existente (crianas que tm Doena de Tourrette, caracterizada por mltiplos tiques, pioram quando usam estimulantes). Antigamente havia a crena de que o uso de estimulantes retardaria o crescimento de crianas e por isso se recomendava os "feriados" (alguns dias ou o final de semana) ou "frias" (meses) teraputicas. O uso de metilfenidato se associa a um menor ganho de peso, mas no de altura. Alguns autores ainda recomendam estes perodos sem medicamentos porque isto diminui a frequncia de perda do efeito (um evento mais raro) ao longo dos anos. 2) ANTIDEPRESSORES, em especial os tricclicos como a imipramina (Tofranil) e a desipramina (Norpramin*); a venlafaxina (Efexor) e a bupropiona (Wellbutrin*,

Zyban). Os antidepressores no so a primeira escolha no tratamento do TDAH, exceto quando existe um quadro depressivo significativo comrbido. Existem tambm estudos com os inibidores da mono-amino oxidase (IMAO) e os inibidores de recaptura de serotonina ou ISRS (Prozac, Zoloft, Cipramil, Aropax, Luvox) que no tm eficcia inequvoca no TDAHI, embora possam ser utilizados no tratamento de quadros depressivos associados. Os eventos adversos com o uso de tricclicos ocorrem apenas em doses mais altas e, mesmo assim, no so observados em todos os pacientes. Dentre eles, esto : boca seca, priso de ventre, taquicardia (batimentos cardacos acelerados), tonteiras, suores e ganho de peso. Em adultos que usam doses maiores, podem ocorrer arritmias cardacas, reteno urinria e agravamento de glaucoma (aumento da presso ocular). Os eventos adversos que podem ocorrer com a venlafaxina so nuseas, dores de cabea e diarria. No caso da bupropiona, os eventos adversos so ainda mais raros. Existe incidncia de convulso em doses maiores que 400mg por dia, numa proporo rarssima.

Onde tratar?
Aqui esto relacionados apenas os centros vinculados a universidades que realizam atendimento pblico gratuito. A ABDA no pode indicar mdicos ou centros particulares. Os centros abaixo so especializados no atendimento a portadores de TDAHI, realizando tambm pesquisas e treinamento. Rio de Janeiro GEDA - Grupo de Estudos de Dficit de Ateno Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Saiba mais sobre o GEDA Av. Venceslau Brs 71 - fundos Rio de Janeiro - RJ CEP 22290-140 Tel : 21-2543-6970 Coordenador: Dr. Paulo Mattos So Paulo PRODATH - Projeto de Dficit de Ateno e Hiperatividade Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Rua Dr. Ovdio Pires de Campos 3 andar sala 4037 - HC-USP Cerqueira Csar - SP CEP 05403-010 Tels: 11-3069-6971 e 11-3063-2163 Coordenador : Dr. Mrio Louz Neto So Paulo ADHDA - Ambulatrio para Distrbios Hiperativos e Dficit de Ateno Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia - HC - USP

Av. Dr. Ovdio Pires de Campo, s/n - CEP 05403-010 Telefone : 11-3069-6277 / 3069-6094 Coordenador : Dr. nio Roberto de Andrade Paraba Servio de Psiquiatria Infantil Hospital Universitrio de Joo Pessoa, 6 andar Telefone: (83) 216-7201 Coordenador: Dr. Genrio Barbosa Porto Alegre Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Hospital de Clnicas de Porto Alegre - UFRGS Saiba mais sobre o Serv. Psiq. da Infncia e Adolescncia Rua Ramiro Barcelos 2350 Porto Alegre - RS CEP 90035-003 Tel: 51-316-8294 Coordenador : Dr. Luiz Rohde Ribeiro Preto GEAPHI (Grupo de Estudos Avanados e Pesquisa em Hipercinesia) Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP Servio de Psiquiatria da Infncia - campus - Balco 4 (rosa)

Como diagnosticar?
Crianas e Adolescentes O guia apresentado abaixo extrado do Manual de Diagnstico e Estatstica - IV Edio (DSM-IV) da Associao Psiquitrica Americana. Ele utilizado por profissionais especializados em TDAH para o diagnstico clnico. Conhecendo-o voc poder ter uma idia de como o diagnstico feito e poder suspeitar do mesmo ao "aplicar" os critrios abaixo em algum que voc conhece. Lembre-se que o diagnstico definitivo s pode ser fornecido por um profissional. CRITRIO A: Assinale com um X na coluna correta Nunca ou Raramente Ele presta pouca ateno em detalhes e faz erros por falta de ateno nos deveres? Ele mexe com as mos e ps quando est sentado ou se mexe muito na cadeira? Pouco Bastante Quase Sempre

Ele tem dificuldade de ficar concentrado nos deveres e tambm nos jogos? Ele sai do lugar na sala de aula ou em outras situaes (ex: mesa de jantar) quando deveria ficar sentado? Ele parece estar prestando ateno em outras coisas quando se fala com ele? Ele corre ou trepa nas coisas quando deveria ficar tranqilo? Ele tem dificuldade em seguir instrues at o fim ou deixa os deveres sem terminar? Ele tem dificuldade de ficar em silncio enquanto brinca? Ele desorganizado com os deveres e outras atividades no dia-a-dia? Ele "eltrico" e fica "a mil por hora?" Ele evita ou antipatiza com deveres ou atividades que exijam concentrao? Ele fala demais? Ele perde material da escola ou coisas do dia-a-dia? Ele responde s perguntas antes dos outros terminarem de falar? Ele se distrai com facilidade com coisas fora daquilo que est fazendo? Ele tem dificuldade de esperar a vez? Ele se esquece de coisas que deveria fazer no dia-a-dia? Ele interrompe os outros ou se mete na conversa dos outros? CRITRIO B: Responda SIM ou NO Alguns desses sintomas estavam presentes antes dos 7 anos de idade? CRITRIO C: Responda SIM ou NO Existem problemas causados pelos sintomas em 2 ou mais situaes (por ex., na escola, no trabalho e em casa)? CRITRIO D: Responda SIM ou NO H problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas?

CRITRIO E Os sintomas no so mais bem explicados pela presena de um outro problema (tal como depresso, deficincia mental, psicose, etc.). Como suspeitar do diagnstico: 1) necessrio haver pelo menos 6 sintomas assinalados na coluna laranja ou vermelha, no CRITRIO A.

Pelo menos 6 sintomas VERDES e menos que 6 sintomas ROSA: TDAH Tipo Predominantemente Desatento Pelo menos 6 sintomas ROSA e menos que 6 sintomas VERDES: TDAH Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo 6 ou mais sintomas VERDES e 6 ou mais sintomas ROSA: TDAH Tipo Combinado.

2) Os CRITRIOS B, C, D devem obrigatoriamente ter resposta SIM. 3) O CRITRIO E necessita da avaliao de um especialista, uma vez que os sintomas do Critrio A ocorrem em muitos outros transtornos da infncia e adolescncia. Se os critrios A, B, C, D e E estiverem satisfeitos, o diagnstico de TDAH garantido. Adultos 1) OBRIGATRIO ter tido TDAH na infncia (veja o texto no site). Isto pode exigir consultar os pais, parentes mais velhos ou mesmo professores. O TDAH no adulto meramente a continuao do TDAH da infncia e adolescncia. 2) No necessrio ter pelo menos 6 sintomas do CRITRIO A na coluna LARANJA ou VERMELHA. Veja no quadro abaixo quantos sintomas so necessrios para o diagnstico: Idade 17 a 29 anos 30 a 49 anos Mais que 50 anos Sintomas VERDE 4 4 3 4 3 Sintomas ROSA 5

3) Os CRITRIOS B, C, D devem obrigatoriamente ter resposta SIM. 4) O CRITRIO E necessita da avaliao de um especialista, uma vez que os sintomas do Critrio A ocorrem em muitos outros transtornos do adulto (especialmente ansiedade e depresso).

A causa do TDAH
O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) tem vrias

possveis causas. O conhecimento cientfico sobre as causas e suas influncias sobre o funcionamento do crebro e o comportamento humano tem aumentado muito nas ltimas duas dcadas. Ainda assim inicial o nosso conhecimento: temos mais hipteses do que certezas sobre o assunto. Estudos com pessoas que tiveram traumatismos, tumores ou doenas na regio frontal orbital (a parte anterior do crebro, logo acima da regio dos olhos) e que comearam a apresentar sintomas parecidos com os do TDAH, falam a favor do comprometimento desta rea especfica. A regio frontal orbital uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparao com outras espcies e parece ser responsvel pela inibio do comportamento (isto , controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar ateno, auto-controle e planejamento para o futuro. Estudos com animais de laboratrio nos quais se produzem leses nesta regio do crebro e que passam a apresentar sintomas parecidos, tambm so evidncias. O que parece estar alterado nesta regio cerebral o funcionamento de um sistema de substncias qumicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina). Elas passam informao entre as diversas partes do crebro. Estudos com Ritalina mostram que a medicao aumenta a quantidade destas substncias no crebro, diminuindo os sintomas do TDAH. As evidncias parecem apontar para um problema na quantidade de dopamina e noradrenalina que produzida no crebro dos pacientes com TDAH. Contudo, a idia de que o TDAH seja causado por uma menor quantidade de um ou dois neurotransmissores permanece promissora, mas ainda no h provas definitivas. o que temos de mais cientfico e mais embasado at o momento. Estudos que utilizaram medidas de atividade eltrica cerebral, fluxo sanguneo ou atividade cerebral por Tomografia por Emisso de Psitrons (um exame chamado PET Scan, que no est disponvel para uso geral, apenas para pesquisas) tm encontrado que a atividade cerebral em pacientes com TDAH reduzida na regio frontal, quando comparada com pessoas sem o transtorno. Em um estudo, pesquisadores da Universidade de Kansas tambm evidenciaram um metabolismo diminudo nas regies frontais de pacientes com TDAH quando comparados a pacientes com outros transtornos psiquitricos, o que refora a idia de uma alterao especfica do TDAH e no um achado ligado a problemas psquicos ou comportamentais em geral.

A gentica e o TDAH
O transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) um transtorno do tipo multifatorial, ou seja, causado por vrios fatores. Estes fatores podem ser ambientais ou biolgicos. A combinao de diferentes fatores de cada grupo que determina o desenvolvimento da doena. A participao de genes foi sugerida, inicialmente, a partir de observaes de que nas famlias de afetados com TDAH a presena de parentes tambm afetados com TDAH era mais freqente do que nas famlias que no tinham crianas com TDAH. A prevalncia da doena entre os parentes das crianas afetadas cerca de 2 a 10 vezes mais do que na populao em geral (ou seja, todas as famlias, no s aquelas com afetados). Isto o que chamamos de recorrncia familial.

Porm, em qualquer transtorno do comportamento a recorrncia familial pode ser devido a influncias ambientais, como se a criana aprendesse a se comportar de um modo "desatento" ou "hiperativo" por ver seus pais se comportando desta maneira, o que excluiria o papel de genes. Foi preciso, ento, comprovar que a recorrncia familial era de fato devida a uma predisposio gentica, e no somente ao ambiente. Outros tipos de estudos genticos clssicos, alm dos estudos de famlias (que do a prevalncia de parentes afetados) foram fundamentais para se ter certeza da participao de genes. Estes estudos so os estudos com gmeos e adotados. Nos estudos com adotados compara-se pais biolgicos e pais adotivos de crianas afetadas, verificando se h diferena no risco ou na presena da mesma doena (TDAH) entre os dois grupos de pais. Estes estudos mostraram que os pais biolgicos tm 3 vezes mais TDAH que os pais adotivos. Os estudos com gmeos comparam gmeos univitelinos e gmeos fraternos, quanto a diferentes aspectos do TDAH (presena ou no, tipo, gravidade etc...). Sabendo-se que os gmeos univitelinos tm 100% de similaridade gentica, diferente dos fraternos (50% de similaridade gentica), se os univitelinos se parecem mais naquelas caractersticas do que os fraternos, evidencia-se componentes genticos. Quanto mais parecidos, ou seja, quanto mais concordam em relao quelas caractersticas, maior a influncia gentica para a doena. Realmente, os estudos de gmeos com TDAH mostraram que os univitelinos so muito mais parecidos, ou concordantes, do que os fraternos, chegando a ter 70% de concordncia, o que evidencia uma importante participao de genes na origem do TDAH. A partir dos dados destes estudos, o prximo passo na pesquisa gentica do TDAH foi comear a procurar que genes poderiam ser estes. importante salientar que no TDAH, como na maioria dos transtornos do comportamento, multifatoriais, nunca devemos falar em determinao gentica, mas sim em predisposio, influncia. O que acontece nestes transtornos que a predisposio gentica envolve vrios genes, e no um nico gene (como a regra para vrias de nossas caractersticas fsicas). Isto fcil de entender se considerarmos a complexidade do TDAH (diferentes tipos, com outros problemas associados ou no, diferentes tratamentos...): ser que existe um gene que, sozinho, controle todos estes aspectos? Provavelmente no existe, ou no se acredita que exista, o gene do TDAH. Alm disto, estes genes podem ter diferentes nveis de atividade, alguns podem estar agindo em alguns pacientes de um modo diferente que em outros; eles interagem entre si, somando-se ainda as influncias ambientais. O peso de sua contribuio vai depender de tudo isto, e por este motivo que falamos apenas em predisposio. Mas, se no existe o gene do TDAH, que genes so estes? Biologicamente, o TDAH parece originar-se porque certos processos, normais no funcionamento do nosso crebro, esto alterados de algumas maneira, acontecendo ou em excesso ou aqum do que deveriam. So processos relacionados, por exemplo, cognio, funes executivas (organizao, planejamento) e atividade motora. Estes processos so resultado do funcionamento de diferentes sistemas de neurotransmissores (substncias qumicas que fazem a comunicao entre neurnios), especialmente a dopamina e a noradrenalina. Esta hiptese de certa forma confirmada quando se observam dados de estudos de neuroimagem (que

indicam provveis reas cerebrais envolvidas no TDAH), e tambm verificando o modo de ao dos medicamentos que tratam o TDAH. Ento, acredita-se que os genes que codificam componentes daqueles sistemas sejam os genes que, quando alterados, do predisposio ao TDAH.