PROTOCOLO CLNICO DE ATENDIMENTO NA REDE BSICA PROTOCOLO DE PR-NATAL DE BAIXO RISCO Unidade Bsica de Sade compete: - Rastrear todas

s as gestantes da regio para que nenhuma fique sem pr-natal; - Facilitar o incio precoce do pr-natal; - Prestar assistncia pr-natal, de preferncia Multiprofissional, a todas as gestantes da regio. - Abrir espao para agendamento a curto prazo ( Acolhimento ); - Agendar as visitas das gestantes Maternidade de referncia; - Propiciar a presena de acompanhante nas consultas de pr-natal; - Garantir a consulta de puerprio entre 7 a 10 dias aps o parto; As consultas devem ser mensais at a 32 semana; quinzenais entre 32 e 36 semanas; e semanais no ltimo ms e em hiptese alguma dar "alta" do prnatal; Considerando como objetivo humanizar o atendimento prestado s mulheres no ciclo gravdico-puerperal e visando a reduo da mortalidade e da morbidade materna e do recm-nascido, necessrio na prtica a identificao dos fatores de risco nas gestantes e prestar os cuidados de prnatal ou encaminh-las Referncia quando for o caso, de acordo com o que for pactuado a nvel local: FATORES DE RISCO DE MAIOR INCIDENCIA Sndrome Hipertensiva ou Hemorrgica em gestao anterior - Aborto inseguro (Gravidez indesejada ) - Hipertenso arterial crnica - Cardiopatia - Diabetes - DST AIDS (Transmisso vertical) - Gemelaridade ; - Infeco do trato urinrio; Multiparidade (4 ou mais Partos) - Idade > 35 anos; - Intervalo interpartal < que 2 anos ou > que 5 anos; - Dependncia de Drogas (Ilcitas ou no, incluindo lcool); - Tabagismo (dez ou mais cigarros ao dia); - Peso corpreo < que 45 Kg ou > que 75 Kg; - Cirurgia uterina anterior ou 2 cesreas FATORES DE RISCO COM MAIOR RECORRENCIA (se repetem em gestaes futuras) Morte Perinatal (explicada ou no) - Recm nascido de Baixo Peso (< 2500 g) - Recm nascido Prematuro (< 37 semanas) - Recm nascido com malformaes - Abortos de repetio (dois ou mais abortos) -Hum ou mais abortos tardios (entre 12 e 20 semanas) -Situao de Violncia

anteriores ou mais; - Outras doenas crnicas maternas;

Obs.: As gestantes que completarem 40 semanas sero encaminhadas ao Hospital de Referncia para avaliao , no sendo necessariamente caracterizadas como alto risco e tampouco devem receber alta do pr-natal. Encaminhar para atendimento de Urgncia / Emergncia os casos de (aps passar em consulta mdica na Unidade Bsica): - Trabalho de Parto; - Hemorragia genital; - Amniorrexe prematura; - Febre; Condies mnimas de atendimento para todas as gestantes : 1) Pronturio unificado e preenchido corretamente; 2) Carteira da gestante obrigatria, identificada, atravs de etiqueta adesiva, com o nome da Maternidade de Referncia para o parto e completamente preenchida (inclusive o nome da Unidade de Sade); 3) Exames de rotina : - ABO + Fator Rh - Hemograma completo - VDRL ( no 1 e no 3 trimestre com 30 semanas ) - Anti HIV ( no 1 e no 3 trimestre com 30 semanas ) - Urina tipo 1 ( no 1 e no 3 trimestre com 30 semanas ) - UROCULTURA no 3 trimestre - Sorologia para Toxoplasmose ( IgG e IgM) - Sorologia para Rubola ( IgG e IgM ) se no tiver sido vacinada - Sorologia para Hepatite B ( HbsAg e Anti HBc) se no tiver sido vacinada contra Hepatite B; - Protoparasitolgico - Colpocitologia onctica ( Papanicolau ) - Ultra Sonografia Obsttrica: pelo menos uma na 1 metade da gestao (antes de 20 semanas) - Glicemia de jejum ( Normal at 90 mg/dl ). Se a gestante tiver 2 ou mais fatores de risco* para Diabetes Gestacional, repetir glicemia de jejum a partir de 20 semanas (Obs.: glicemia de jejum = ou > 126 mg/dl = Diabetes Encaminhar para Referncia); - Se a glicemia de jejum estiver entre 90 e 125 mg/dl ou com 2 ou mais fatores de risco* para Diabetes Gestacional - Solicitar GLT de uma hora ( Glicemia 1 hora aps 50 g de Glicose, cujo valor normal abaixo de 130 mg/dl); - Se a 1 GLT estiver normal, repetir GLT de 1 hora entre 24 e 28 semanas. Se > 130 mg /dl Encaminhar para Referncia para seguir com rastreamento com GTT ou GLT de 2 horas; - Imunizao: Vacina Dupla Adulto - 3 doses

*FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL Idade > 35 anos Obesidade Hipertenso arterial crnica Antecedente Familiar de D.M. em parentes de 1grau (Pais, Filhos, Irmos) Antecedente Obsttrico de natimorto ou bito neonatal s/ causa definida Antecedente de feto com malformaes , macrossomia, polihidrmnio ou abortamento habitual Histria de Diabetes em gestao anterior Gestao atual com macrossomia, polihidrmnio ou malformao Cuidados nutricionais para todas as gestantes : Suplementao de ferro: 30 mg / dia a partir do 2 trimestre (a gestante vulnervel anemia ferropriva) = Cdigo REMUME Sulfato ferroso 40 mg drg ou comp = B03AA07 Suplementao de cido flico: 300 a 400 mcg/ dia (deficincia associada a defeitos do tubo neural do feto) = Cdigo REMUME cido flico 5 mg comp. =B03BB01 A dieta da gestante deve ser fracionada ( 5 a 6 refeies /dia) , em horrios regulares e dever conter : . 4 a 5 copos ( 200 ml ) de leite ou laticnios; . 2 pores de carnes; . vegetais folhosos( de folhas verde-escuras) e outras hortalias; . 3 unidades ou pores de frutas ctricas; . 2 pores ou unidades de outras frutas; . Pores adequadas de leguminosas e alimentos ricos em carboidratos; Problemas nutricionais comuns: - Azia ou empaxamento : recomendar maior fracionamento das refeies , ingesto de lquidos apenas entre as refeies , deitar somente duas horas aps se alimentar evitar consumo de refrigerantes ,chocolates, frutas ou sucos de frutas cidas, bicarbonato de sdio e o fumo. - Nuseas e vmitos : manter bolachas ou torradas prximas cama para ingesto antes de levantar , refeies pequenas e freqentes , lquidos entre as refeies , frutas cidas; evitar alimentos condimentados ou gordurosos , caf, mate e o fumo. - Constipao intestinal no final da gravidez e hemorridas : consumir 30 gramas de fibras por dia , ingesto elevada de lquidos e atividade fsica. PROTOCOLO CLNICO DE ATENDIMENTO NA REDE BSICA

PROTOCOLO CLNICO DE DOENAS MAIS FREQUENTES NA GESTAO Infeco urinria na gestao 1 Bacteriria Assintomtica Definio : urocultura positiva com mais de 100.000 colnias /ml do mesmo germe . Tratar de imediato , pois pode desencadear Trabalho de Parto Prematuro ou Pielonefrite . Tratamento da Bacteriria Assintomtica e de casos leves (Cistites) = como o germe mais comum a E. coli: 1 escolha : Nitrofurantona ( Macrodantina )= (Cdigo REMUME G04AC01) exceto no ltimo ms de gestao = 100 mg V. O.6/ 6h 2 escolha : Cefalexina ( Keflex) = ( Cdigo REMUME J01DA01) = 500 mg V . O . 6/ 6 h ou Amoxacilina = (Cdigo REMUME J01CA04) 500 mg V. O. 6/6 h Durao do tratamento : 10 dias . Controles : Nova Urocultura 15 dias aps o trmino do tratamento Se positiva, novo tratamento baseado no Antibiograma. Nova Urocultura 15 dias aps o trmino do 2 tratamento Positiva-se, encaminhar para referncia de Urologia. 2 - Casos mais graves ( p. ex. : Pielonefrite Aguda ) Gestante com queixas urinrias , febre ,desidratada , Sinal de Giordano + e estado geral comprometido : Encaminhar ao Hospital de Referncia para Internao, Hidratao E.V. e Antibioticoterapia E.V. SNDROMES HEMORRGICAS DA GESTAO Da primeira metade : - Abortamento Abortamento habitual Prenhez ectpica Neoplasia trofoblstica gestacional benigna Descolamento crio amnitico Da segunda metade : - Placenta prvia - Descolamento prematuro da placenta - Rotura uterina HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAO Abortamento Conceito : morte ovular ocorrida antes da 22 semana de gestao , precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando ocorre entre 13 e 22 semanas. Diagnstico : Clnico = Atraso menstrual, perda sangunea uterina e clicas. Exame especular : visualizao do colo uterino, origem do sangramento , fragmentos ovulares no colo e vagina; Toque vaginal : Colo fechado + Ultra sonografia com bcf +

= Ameao de Abortamento = Repouso, Abstinncia sexual por 7 dias aps cessado sangramento e antiespasmdicos. Acompanhamento na Rede Bsica. Colo fechado+ US sem bcf = Aborto retido = Esvaziamento Encaminhar ao Hospital de Referncia Colo dilatado = Abortamento inevitvel + US Completo = Acompanhar na Rede Bsica Incompleto = Esvaziamento Encaminhar ao Hospital de Referncia Abortamento incompleto infectado ( febre +secreo uterina com odor ftido): Em geral ocorre na mulher vtima de aborto inseguro ( Aborto provocado com manipulao no estril da cavidade uterina) GRAVE PROBLEMA DE SADE PBLICA e no ocorrncia policial. A mulher vitimada deve ser tratada de forma digna e no preconceituosa. Encaminhar ao Hospital de Referncia com urgncia para o tratamento adequado. Abortamento habitual Conceito: ocorrncia de trs ou mais abortamentos consecutivos O casal deve submeter-se a investigao no intervalo intergestacional para se saber a causa possvel e tratamento adequado Encaminhar ao Servio de Referncia ( Ambulatorial ou Hospitalar) Aborto legal Conceito : o aborto permitido pela legislao brasileira , em duas eventualidades : 1) No h outro meio de salvar a vida da gestante 2) A gravidez resultante de estupro, aps consentimento da gestante ou seu representante legal, quando incapaz. Encaminhar aos Servios que atendem a mulher vtima de estupro e fazem aborto legal. Gravidez ectpica Conceito : a nidao do ovo fora da cavidade uterina. Diagnstico: Clnico (atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina, dores no baixo ventre, exame especular : presena de sangramento , mucosas descoradas , sinais de irritao peritoneal etc e ao toque vaginal percebe-se amolecimento do colo , aumento de volume do tero , dor palpao anexial que tambm pode apresentar tumorao) . Laboratorial : Teste positivo de gravidez ( Beta hCG na urina ou no sangue ) Ultra-sonogrfico : presena de tumor anexial ,lquido livre em fundo de saco posterior (se no US acessvel , pode-se fazer a puno de fundo de saco vaginal posterior , procura de sangue na cavidade abdominal , em ambiente hospitalar). Conduta : Geralmente cirrgica = Encaminhar ao Hospital de Referncia . Mola Hidatiforme Conceito: Tumor funcionante , derivado do tecido trofoblstico, produtor de gonadotrofina corinica (hCG). Diagnstico : Sangramento genital no 1 trimestre , Pr- eclampsia precoce. Ao US imagens tpicas de mola, em flocos de neve.

Conduta : Encaminhar ao Hospital ou Centro de Referncia para esvaziamento e seguimento ps molar. Descolamento Crio Amnitico Conceito : Sangramento genital de pequena monta e que ao exame de US mostra rea de descolamento crio-amnitico . A evoluo boa. Conduta : conservadora , esclarecimento da gestante . HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAO Placenta Prvia Conceito : a implantao da placenta , inteira ou parcialmente, no segmento inferior do tero , a partir da 22 semana . Classificao : Total : recobre toda a rea do orifcio interno do colo do tero. Parcial : recobre parcialmente o orifcio interno do colo do tero Marginal:a margem placentria atinge a borda do orifcio interno, sem ultrapass-lo . Diagnstico : Clnico (perda sangunea via vaginal, indolor, sbita, de cor vermelho-viva,em geral de pequena quantidade ,no acompanhada de dor. episdica , recorrente e progressiva . Volume e tono uterino normal , batimentos cardacos do feto presentes) e Ultrassonogrfico (confirma diagnstico clnico e localizao placentria) . Conduta : No fazer toque vaginal (exceto em ambiente cirrgico). A gestante com episdios hemorrgicos deve ser encaminhada ao Hospital de Referncia para internao, repouso e reposio das perdas sanguneas. Entre a 28 e a 34 semanas indica-se o uso de corticides para acelerao da maturidade pulmonar fetal conforme esquema abaixo: DOSE BETAMETASONA 12,0 mg I.M. 2 4 TOTAL DE DOSES INTERVALO 24horas 12 horas

DEXAMETASONA 6,0 mg I.M.

Repetir o esquema 7 dias aps . A repetio de mais ciclos deve ser individualizada , sendo admitido no mximo 3 ciclos. A antecipao e a via de parto depender do caso. Descolamento prematuro de placenta Conceito : a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em gestao de 22 ou mais semanas. responsvel por altos ndices de mortalidade materna e perinatal. Associa-se hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores mecnicos (traumatismos, brevidade do cordo, toro do tero gravdico, etc), fatores placentrios (placenta circunvalada, infartos, etc) e por ltimo, ao uso de drogas ilcitas.

Diagnstico : Clnico (Dor abdominal sbita , perda sangunea de cor vermelhoescura via vaginal e em quantidade pequena, incompatvel com o quadro materno de hipotenso ou choque; algumas vezes o sangramento oculto. O tero apresenta-se hipertnico ,doloroso,sensvel palpao . Os batimentos cardacos fetais em geral no so mais audveis . Pode haver quadro materno de choque e coagulopatia). Ao US (quando possvel faz-lo) v-se rea retroplacentria hipoecognica (correspondente ao hematoma retroplacentrio). Conduta : um quadro grave , que se surgir em Unidade da Rede Bsica , deve ser removida de imediato ao Hospital de Referncia. Rotura Uterina Conceito:Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, sobretudo alm da 28 semana e durante o trabalho de parto, precedida por quadro clnico de iminncia de rotura uterina, o que facilita sua preveno (por isso, sua freqncia representa um indicador da qualidade da assistncia obsttrica prestada). Causas mais freqentes: - Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica por uso de ocitcico ou misoprostol) em paciente com cirurgias uterinas anteriores (cesrea corporal e miomectomias). - Cicatrizes de cesrea corporal anterior . - Insistncia no parto via baixa em casos de Desproporo cfalo-plvica no diagnosticada (Parto obstrudo ou no uso de Partograma). - Traumas externos - Manobras de verso externa/interna feitas de forma tempestiva. Diagnstico: Sinais de iminncia de rotura uterina : contraes subentrantes intensas e excessivamente dolorosas ; Sndrome de distenso segmentar (Bandl- Frommel) : Sinal de Bandl (anel prximo ou contguo cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do tero) e Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para a frente). Rotura uterina instalada : Dor abrupta no hipogstrio , seguida de acalmia dolorosa transitria ; paralisao do trabalho de parto ; hemorragia (externa e/ou interna) de intensidade varivel ; choque relacionado ao volume da hemorragia ; sinais de irritao peritonial e deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade rotura completa) , feto superficial e com ausculta negativa , em geral . Conduta : Tratamento cirrgico (Remoo imediata ao Hospital de Referncia).