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INFORMATIVA PER PRESCRIZIONE DI LEVONORGESTREL (NORLEVO) La sottoscritta Sig.

na/ra____________________________________ nata a _____________________( ) il_____________________ e residente in______________________________________________________ identificata tramite documento di identit____________________ n _____________________ - riferisce di aver consumato un rapporto sessuale a rischio di concepimento, e chiede la prescrizione di un contraccettivo di emergenza ("pillola del giorno dopo"); - stata informata che tale farmaco inibisce l' annidamento dell' ovulo (anche se fecondato) alla parete uterina; - stata informata che tale metodo non infallibile, e risulta efficace solo se il farmaco viene assunto a brevissimo tempo dall' atto sessuale; fallisce invece, in percentuali sempre maggiori, con l' allungarsi di tale periodo. Viene generalmente ritenuto efficace se assunto entro le 72 ore; - stata informata che nella letteratura medica sono stati descritti effetti collaterali quali: nausea (23%), vomito (6%), vertigini (11%), affaticamento (17%), tensione mammaria (11%), dolori pelvici (18%), altri meno frequenti (diarrea, perdite vaginali), mentre non possibile escludere comunque effetti collaterali ancora non noti, diversi per tipologia o per gravit. - stata informata di ogni altro aspetto del problema, ed e' stato risposto esaurientemente alle domande che ha posto al suo Medico. CONSENSO AL TRATTAMENTO CON LEVONORGESTREL (NORLEVO)

La sottoscritta_________________________________________________ ha preso visione dell' informativa, avendo ricevuto esaurienti risposte ai propri dubbi. Dichiara di aver esposto correttamente ed esaurientemente al medico le circostanze della propria richiesta e tutti i problemi fisici che riguardino le proprie condizioni di salute in modo che egli possa valutare eventuali controindicazioni. In particolare: Nega di essere affetta da disfunzione epatica o renale grave; Nega precedenti problemi di trombosi e/o trombofilia; Nega di essere intollerante al galattosio, di essere affetta da deficit di Lapp-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio; Nega che la propria condizione di salute abbia controindicato la prescrizione della normale terapia contraccettiva ormonale in precedenza; Nega di avere assunto allinterno del medesimo ciclo mestruale Levonorgestrel; Nega di avere subito, in precedenza, aborti spontanei o di avere sofferto di gravidanze extrauterine; Nega di essere affetta da ulteriori rilevanti problemi di salute, sia ginecologici che non: (in caso di risposta affermativa elencare quali) _________________________________________________________________________________ CONSENTE pertanto al trattamento con il farmaco NORLEVO (Levonorgestrel), la cosiddetta "pillola del giorno dopo", e ne chiede opportuna prescrizione. (Nome e Cognome della paziente per esteso, data, firma) Nome, Cognome, timbro e firma del medico prescrittore