SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Leptospirosis cdigo INS: 455

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

Descripcin del evento: la leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial ms frecuente en pases tropicales, la cual inicia como un cuadro febril
inespecfico, acompaado principalmente de cefalea y mialgias, solamente el 10% de los casos cursan con ictericia. Se puede presentar insuficiencia renal,
heptica y hemorragia pulmonar aguda, complicaciones que son responsables de los casos de muerte. El diagnstico presuntivo se establece con los sntomas
ms un antecedente epidemiolgico de riesgo, la prueba de ELISA apoya el inicio del manejo mdico, sin embargo la confirmacin se realiza con micro
aglutinacin en muestras pareadas.

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-014 V:04 AO 2015

B. Tipo de ID*

A. Nombres y apellidos del paciente

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS CLNICOS
Fiebre
Mialgias

5.1. Signos y sntomas (marque con X los que se presenten)

Cefalea
Hepatomegalia

Ictericia

6. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
1. Perros
2. Gatos
3. Bovinos

6.1 Hay animales en la casa?

(Marque con una X los que tenga)

6.2 Contacto con animales enfermos en

los ltimos 6 meses?

o
o

1. S
2. No

6.4 Ha visto ratas dentro o alrededor de

su lugar de trabajo?

o
o

1. S
2. No

6.6 Alcantarillas destapadas cerca del

domicilio o sitio de trabajo?

o
o

1. S
2. No

6.8 Contacto con aguas estancadas

durante los ltimos 30 das

o
o

1. S
2. No

6.10 Disposicin de residuos slidos

o 1. Recoleccin
o 2. Disposicin peridomiciliaria
6.12 Conoce personas con sintomatologa similar en la
misma vivienda durante los ltimos 30 das

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

4. Equinos
5. Porcinos
6. Ninguno

7. Otros

6.1.1 Cul otro?

6.3 Ha visto ratas dentro o alrededor

de su domicilio?

o
o

1. S
2. No

6.5 Fuentes de agua

1. Acueducto
2. Pozo comunitario

3. Ro
4. Tanque de almacenamiento

o
o

6.7 Inundaciones en la zona en los

ltimos 30 das?

1. S
2. No

6.9 Antecedentes de actividades deportivas, de bao o pesca en los ltimos

30 das antes del comienzo de los sntomas en:
1. Represa
2. Ro

3. Arroyo
4. lago/laguna

5. Sin antecedente

6.11 Tiempo de almacenamiento de la basura en casa

o
o

Entre 1 a 3 das
Entre 4 a 7 das

o
o

1. S
2. No

3. Ms de 7 das

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

LEPTOSPIROSIS (Cd INS: 455)

VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

* El tipo de documento debe ser coincidente con la

A. Nombres y apellidos del paciente * Se relaciona con el tipo de documento de identidad que edad del paciente.
tiene el paciente que est siendo notificados. Diligencie * El tipo y nmero de documento debe coincidir con
B. Tipo de ID
una sola opcin en esta variable.
la informacin ingresada en la ficha de datos
C. Nmero de identificacin
bsicos.

OBLIG

SI

5. DATOS CLNICOS
Variable con mltiples opciones de respuesta.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Corresponde a los principales signos y sntomas que
permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.
estn presentes y permiten sospechar leptospirosis

5.1 Signos y sntomas

SI

6. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

6.1 Hay animales en la casa?

Para la sistematizacin de la variable, debe

Variable con mltiples opciones de respuesta. Marque con
reconocer si el caso convive o no con animales, lo
una X los animales que habitan en la casa o finca donde vive
cual deber reflejarse con los criterios de 1 = Si 2 =
el paciente
No.

SI

6.1.1 Cul otro?

Diligencie el espacio siempre y cuando en la variable 6.1 Depende de la respuesta en la variable 6.1, opcin 7
haya marcado la opcin 7 = Otro.
= Otros.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.2
Contacto
con
animales
1 = Si
enfermos en los ltimos 6 meses?
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.4 Ha visto ratas dentro o
1 = Si
alrededor de su lugar de trabajo?
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Variable con mltiples opciones de respuesta. Marque con Para la sistematizacin de la variable, debe
una X teniendo en cuenta las diferentes fuentes de agua con reconocer las fuentes de agua que refiere el caso, lo
cual deber reflejarse con los criterio 1 = Si 2 = No.
las que preparan alimentos o para bao.

SI

6.3 Ha visto ratas dentro

alrededor de su domicilio?

6.5 Fuentes de agua

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.6 Alcantarillas destapadas cerca
1 = Si
del domicilio o sitio de trabajo?
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
6.7 Inundaciones en la zona en los
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
2 = No
permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.
ltimos 30 das?
Tenga en cuenta que las inundaciones se presenten en el
sitio de vivienda del paciente

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.8
Contacto
con
aguas
1 = Si
estancadas durante los ltimos 30
2 = No
das?
Incluye piscinas, pozos, tanques, lagunas, lodos

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Para la sistematizacin de la variable, debe

6.9 Antecedentes de actividades
reconocer si el caso realiz alguna actividad
deportivas, de bao o pesca en los Variable con mltiples opciones de respuesta. Marque
deportiva acutica en el periodo mencionado, lo cual
ltimos 30 das antes del comienzo con una X las opciones segn correspondan.
deber verse reflejado con las opciones 1 = Si 2 =
de los sntomas en:
No.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Recoleccin
2 = Disposicin domiciliaria

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.11 Tiempo de almacenamiento de 1 = 1-3 das
2 = 4-7 das
basura en casa
3 = Ms de 7 das

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

6.12
Conoce
personas
con Marque con una X la opcin segn corresponda.
sintomatologa similar en la misma 1 = Si
vivienda durante los ltimos 30 das 2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

6.10 Disposicin
slidos

de

residuos