Odontogenic infections: immunologic approach

nfeces odontognicas:
abordagem imunolgica

KRISTIANNE PORTA SANTOS FERNANDES

Doutora em Imunologia ICB/USP; Mestre em Odontologia da rea de Concentrao Endodontia; Especialista em Endodontia; Professora titular de Endodontia do curso de Odontologia Universidade Braz Cubas; Professora do curso de Odontologia UNINOVE. kristianneporta@terra.com.br

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RESUMO
Neste artigo de reviso bibliogrfica, abordamos os possveis desdobramentos dos quadros infecciosos de origem odontolgica, do ponto de vista imunolgico. Assim, esto descritos os mecanismos iniciais de defesa, a resposta induzida englobando a reao inflamatria, a gerao da resposta adaptativa ou especfica, o envolvimento sistmico e, finalmente, os casos graves que, inclusive, podem levar o paciente a bito. Palavras-chave: Choque sptico. Imunologia. Infeco odontognica.

ABSTRACT
In this article of bibliographical review we analyse the results of the odontogenic infections from the immunologic viewpoint. Hence, we describe the first defense mechanisms, the induced response involving the inflammatory reaction, the specific or adaptable immune response, the systemic outcome and also the life threatening events.

Key words: Immunology. Odontogenic infection. Septic shock.

Recebido em: 16 mar. 2004 Aprovado em: 16 abr. 2004

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Infeces odontognicas: abordagem imunolgica ConScientiae Sade, v. 3, p. 85-94. So Paulo: UNINOVE, 2004.

Introduo

Material e mtodo
1. Imunidade natural ou inata
A primeira barreira encontrada por um agente invasor a imunidade inata constituda por um conjunto de mecanismos naturais de defesa que j esto presentes no organismo antes da exposio a micrbios infecciosos. O sistema inato ou imunidade natural representado pelo sistema-complemento, pelas clulas Natural Killer (NK) e pelos fagcitos. O complemento um sistema de protenas plasmticas que pode ser ativado pela ligao de suas protenas superfcie de microrganismos (via alternativa), pela ligao da lectina (protena do soro) superfcie de microrganismos (via lectina de manose [MBL]) ou pela unio do anticorpo ao antgeno (via clssica, demora de cinco a sete dias, pois requer anticorpo). Uma vez ativado, esse sistema gera mediadores inflamatrios, recrutamento de fagcitos e opsonizao (ligao covalente a superfcie bacteriana) de bactrias, facilitando sua fagocitose; pode tambm lesar diretamente certas bactrias, criando poros em suas membranas (JANEWAY et al., 2002). As NK matam clulas infectadas por microrganismos intracelulares por liberao do contedo txico de seus grnulos, gerando apoptose nas clulas-alvo. Embora possam ser isoladas em indivduos no infectados, sua atividade aumentada de 20 a 100 vezes quando expostas aos interferons (IFNs) e , fator ativador de NK ou interleucina-12 (IL-12) (produzida por macrfagos e linfcitos B) (id. ibid.). A IL-12, em sinergia com o fator de necrose tumoral (TNF), tambm pode induzir a produo de grandes quantidades de IFN pelas clulas NK, e esse IFN (ativador de macrfagos) crucial para o controle de algumas infeces, antes que as clulas T tenham sido ativadas para a sntese dessa citocina (ROITT et al., 2003).

este trabalho, sero revisados os principais mecanismos imunolgicos responsveis pela proteo do organismo contra as infeces odontognicas. Usualmente, essas infeces se restringem aos espaos contguos ao seu foco e so assim mantidas at que este seja removido e possa ser iniciada a reparao da regio injuriada. Os mecanismos de imunidade que mantm essa proteo, j que os microrganismos encontrados diariamente na vida de um indivduo normal so, em sua maioria, detectados e destrudos em questo de horas pelos mecanismos de imunidade inata ou natural. Apenas com o rompimento dessas linhas iniciais de defesa por um agente infeccioso que se desenvolver uma resposta imune adaptativa ou especfica, com a gerao de clulas efetoras (aps 96 horas) que visaro, especificamente, ao agente invasor, e de clulas-memria que preveniro as infeces subseqentes pelo mesmo invasor. No meio tempo entre imunidade inata e imunidade especfica, a infeco mantida sob controle pelas respostas induzidas. Essas aes geram citocinas que, embora sejam importantes no desenvolvimento subseqente da resposta adaptativa, no produzem imunidade protetora duradoura. Desse modo, os microrganismos presentes em um foco infeccioso causaro poucos danos ao organismo, a menos que possuam capacidade de disseminao e evaso dos mecanismos de defesa. Quando isso ocorre, as infeces odontognicas podem passar a ter um carter crnico ou, mais raramente, atingir o plano sistmico gerando quadros graves que inclusive talvez comprometam a vida do paciente. Detalharemos a seguir os principais mecanismos responsveis pela manuteno da defesa do organismo diante das infeces odontognicas, desde o primeiro contato com o agente infectante at as reaes sistmicas graves.

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Os fagcitos podem ser macrfagos ou neutrfilos (leuccitos neutroflicos polimorfonucleares). Os macrfagos originam-se de promoncitos na medula, amadurecem continuamente a partir dos moncitos circulantes e abandonam a circulao migrando para os tecidos em todo o corpo. Fagocitam e matam um grande nmero de microrganismos, alm de removerem restos celulares e resduos provenientes de tecidos lesados, sendo essenciais para a reparao tecidual. Alm dessas funes, os macrfagos so clulas de ligao da imunidade natural com a adaptativa ou especfica, pois tm a capacidade de fagocitar, processar e apresentar os antgenos de tal forma que estes possam ser reconhecidos pelos linfcitos (JANEWAY et al., 2002). Os neutrfilos, produzidos na medula, so abundantes no sangue, mas ausentes nos tecidos normais. Sua vida curta, sobrevivendo apenas durante poucas horas aps deixarem a medula ssea. O pus formado nos locais de inflamao contm muitos neutrfilos mortos e em degenerao que chegaram ao tecido pelo fenmeno da diapedese (id. ibid.). A fagocitose ou internalizao dos microrganismos depende de contato fsico entre a membrana do fagcito e a do microrganismo. A adeso pode ocorrer por acaso, o que raro, pois o potencial de membrana das duas clulas (negativo) dificulta a aproximao. Isso pode ser mudado se o microrganismo for recoberto por protenas que adicionem carga positiva sua membrana (opsonizao). As clulas fagocitrias ingerem partculas opsonizadas (revestidas por anticorpo e/ou complemento) e ainda podem reconhecer e ingerir muitos patgenos diretamente por meio de receptores como o CD-14, por exemplo, que uma molcula ligante de lipopolissacardeo (LPS), componente da parede celular de bactrias gram-negativas. Depois da adeso, os fagcitos emitem

pseudpodos que envolvem o microrganismo, formando um vacolo fagoctico que se funde a lisossomos ou grnulos citoplasmticos dos fagcitos. O microrganismo pode ento ser degradado pelas vrias enzimas contidas nessas organelas. No caso dos neutrfilos, os grnulos primrios contm enzimas como a lisozima, hidrolases cidas (fosfatase cida, catepsina B e D), proteases neutras (elastases, catepsina G), mieloperoxidase e protenas catinicas. Os grnulos secundrios, alm da lisozima, contm lactoferrina (por ser um quelante de ferro, impede o crescimento de vrias bactrias que dependem de ferro para multiplicar-se), colagenase, cininogenase, ativador de plasminognio, entre outros (ABBAS et al., 2002). Um outro mecanismo microbicida dos fagcitos envolve a produo de metablitos txicos do oxignio como o nion superxido, o perxido de hidrognio, o hipoclorito e o radical hidroxila. A combinao dos metablitos txicos do oxignio capaz de eliminar muitas bactrias (JANEWAY et al., 2002). Durante o processo da fagocitose, ocorre tambm um grande aumento no consumo de oxignio pelos fagcitos, conhecido como exploso respiratria. Nessas condies, os fagcitos modificam seu metabolismo para realizar uma gliclise anaerbia, gerando, assim, produtos cidos que se acumulam nos vacolos aumentando a eliminao de microrganismos. Isso apresenta a vantagem adicional de permitir que essas clulas consigam eliminar microrganismos mesmo em condies de anaerobiose como no interior de abscessos e granulomas (JANEWAY et al., 2002; CALICH; VAZ, 2001). Os fagcitos sintetizam ainda xido ntrico, que tambm possui ao microbicida inibindo as enzimas mitocondriais responsveis pela respirao celular, alm de reagir com o superxido, produzindo o peroxinitrito que citotxico (FERNANDES, 2002).

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A ativao dos mecanismos inatos de defesa e o dano tecidual advindo dessa ativao geram a modificao do meio local, j que muitos mediadores, citocinas e quimiocinas so liberados durante esses processos. Esse conjunto de mediadores ser responsvel pela ativao de uma resposta imunolgica induzida: a reao inflamatria. Essa resposta induzida muito importante por duas razes. Primeiro, porque ela pode eliminar os patgenos ou mant-los sob controle at que possa ser montada uma resposta imune adaptativa. Segundo, porque influencia a resposta adaptativa, potencializando e direcionando sua eficcia (JANEWAY et al., 2002).

2. Reao inflamatria (resposta induzida)

A inflamao propicia o acmulo e ativao de clulas fagocticas no local da infeco, contribuindo para a eliminao de microrganismos. Alm disso, essencial para a restaurao dos tecidos (uma vez que a cicatrizao no ocorre na sua ausncia) e fundamental para o estabelecimento da resposta adaptativa (JANEWAY et al., 2002). A reao inflamatria vem sendo tradicionalmente dividida em aguda e crnica. Os quadros agudos so rpidos e duram minutos ou dias, dependendo do grau da injria. So caracterizados por acmulo de lquido, protenas plasmticas e neutrofilia no tecido inflamado. A inflamao crnica de maior durao e inclui influxo de linfcitos, macrfagos e proliferao de fibroblastos (STITES et al., 2000). A inflamao inicia-se na microcirculao que compreende as arterolas, os capilares e as vnulas ps-capilares. Esses vasos so constitudos por uma camada de clulas endoteliais revestida por uma membrana colgena. As vnulas ps-capilares so o stio principal de controle do processo inflamatrio,

local em que ocorrem as alteraes vasculares e a migrao celular. Os vasos linfticos formam redes de capilares que absorvem o lquido intersticial (linfa). O acmulo de lquido nos tecidos ou exsudato gerado pelo aumento do fluxo sangneo e da permeabilidade vascular durante o processo inflamatrio tambm drenado pelos vasos linfticos (JANEWAY et al., 2002). As respostas inflamatrias, que so caracterizadas clinicamente por dor, rubor, calor e tumor, refletem dois tipos de alteraes nos vasos sangneos locais. A primeira dessas alteraes reside num aumento do dimetro das arterolas (vasodilatao), levando a um aumento no volume de sangue local resultando no calor e rubor e a uma diminuio na velocidade do fluxo sangneo. Isso faz com que os leuccitos se movam para a periferia vascular, aumentando sua interao com o revestimento endotelial (ibid.). Em condies normais, o endotlio vascular age como uma membrana semipermevel. Em resposta a um estmulo inflamatrio e ao de mediadores, as clulas endoteliais das vnulas ps-capilares contraem-se, alargando as junes intercelulares e produzindo fendas, o que permite a passagem de substncias de dentro do vaso para o tecido afetado. Com o aumento da permeabilidade vascular, ocorre ento a sada de ons, seguidos por molculas maiores, como a albumina e o fibrinognio, componentes dos sistemas de coagulao, fibrinoltico, das cininas e do sistema-complemento, causando entumescimento e dor. A dor inflamatria ocorre tambm por ao de mediadores que podem atuar diretamente sobre os receptores de dor, como o caso da bradicinina, ou indiretamente, diminuindo de tal modo o limiar desses receptores que concentraes muito menores de mediadores lgicos passam a causar dor, como o caso das prostaglandinas (CALICH; VAZ, 2001).

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O acmulo de protenas plasmticas no tecido passa a exercer uma presso osmtica tal que, mesmo com o fechamento das junes endoteliais, pode continuar ocorrendo acmulo de lquido no tecido, agora devido sada de gua por difuso transcitoplasmtica. Esse aumento de permeabilidade importante no s para trazer componentes plasmticos que podem ajudar na eliminao de microrganismos, mas tambm para diluir eventuais toxinas e aumentar a drenagem linftica, carregando, assim, antgenos para os linfonodos (id. ibid.). Clinicamente, reconhecemos essas manifestaes inflamatrias na polpa como pulpite, no peripice como pericementite e no periodonto como periodontite. O carter agudo ou crnico desses quadros depender da natureza da infeco (virulncia e quantidade de bactrias), das condies imunolgicas do indivduo e de fatores locais (injria tecidual prvia, grau de envelhecimento do tecido, comprometimento da circulao sangnea e condies anatmicas). O segundo efeito dos mediadores inflamatrios sobre o endotlio induzir a expresso de molculas de adeso, que se unem superfcie de moncitos e neutrfilos circulantes, aumentando a velocidade de migrao atravs da parede dos pequenos vasos locais para os tecidos (diapedese). Desse modo, durante um processo infeccioso, a induo de molculas de adeso nos vasos locais, assim como as alteraes provocadas nas molculas de adeso, expressas nos leuccitos, recruta um grande nmero de leuccitos circulantes, inicialmente neutrfilos (quadros agudos) e mais tarde, moncitos (quadros crnicos) para o stio de infeco. Aps deixarem os vasos, os fagcitos caminharo ao foco infeccioso guiados pela ligao a quimiocinas que estaro associadas matriz extracelular em um gradiente crescente de concentrao (JANEWAY et al., 2002).

O acmulo de neutrfilos no tecido periapical conhecido clinicamente como abscesso dento-alveolar agudo. Quando essa situao ocorre no peridonto, temos o abscesso periodontal agudo. Os quadros de abscesso crnico (periapical ou periodontal) caracterizamse pela presena de uma via de drenagem (como uma fstula, por exemplo) e de um infiltrado misto de macrfagos, linfcitos e plasmcitos. A ocorrncia da resposta inflamatria depende da liberao de mediadores qumicos que foram gerados nos processos de ativao da imunidade inata. Dentre esses mediadores destacamos os derivados do sistema complemento, as citocinas e as protenas sintetizadas pelos macrfagos e neutrfilos e as quimiocinas produzidas por vrios tipos celulares. Os mediadores liberados com a ativao do complemento (C3a, C4a e C5a) induziro (CALICH; VAZ, 2001): o aumento da permeabilidade vascular permitindo um vazamento aumentado de lquido dos vasos e um extravasamento de imunoglobulina e molculas do complemento; o aumento da aderncia dos fagcitos s paredes dos vasos, facilitando sua migrao; o aumento da capacidade de fagocitose e dos receptores para complemento dos fagcitos; na presena de Imunoglobulina E (IgE), a ativao dos mastcitos levando-os liberao de seus contedos granulares, que incluem a histamina e o leucotrieno B4 (LTB4). Os macrfagos, ao interagirem com os componentes bacterianos alm da fagocitose, produzem citocinas. As citocinas secretadas em resposta a uma infeco so um grupo diferenciado de molculas e exercem diferentes efeitos (JANEWAY et al., 2002):

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IL-1: ativao do endotlio, ativao dos linfcitos; IL-8: quimiotactismo e ativao dos neutrfilos; TNF-: ativao do endotlio, aumento da permeabilidade vascular; IL-6: ativao dos linfcitos, aumento da produo de anticorpos; IL-12: ativao das clulas NK, induo da diferenciao dos linfcitos T. Os fagcitos liberam ainda outras protenas com efeitos locais potentes como (CALICH; VAZ, 2001): enzimas ativadoras do plasminognio; fosfolipase; prostaglandinas; leucotrienos, especialmente o LTB4; fator ativador de plaquetas (PAF).

macrfagos; e liberao de histamina pelos basfilos; RANTES (produzida por linfcitos T, clulas endoteliais, plaquetas): atrai moncitos, clulas NK, linfcitos T, basfilos, eosinfilos e clulas dendrticas; degranula basfilos; ativa linfcitos T; MIP-1 e MIP-1 (produzidos por moncitos, linfcitos T, clulas endoteliais, neutrfilos, fibroblastos, mastcitos): atraem moncitos, clulas NK, linfcitos T, basfilos e clulas dendrticas; NAP-2 (produzido por plaquetas): mobiliza e ativa neutrfilos. Outras vias podem estar associadas na deflagrao ou potencializao da reao inflamatria de origem imunolgica. Essas vias incluem os sistemas plasmticos (peptdeos derivados da degradao da fibrina e da ativao do sistema complemento e do sistema das cininas), a estimulao neurognica (neuropeptdeos), a ativao de mastcitos, plaquetas e clulas endoteliais e ainda a liberao de mediadores lipdicos (prostaglandinas, leucotrienos e PAF) (CALICH; VAZ, 2001). A inflamao, como j exposto, desempenha papel fundamental no aumento do nmero de fagcitos no foco infeccioso, ampliando sobremaneira as chances de eliminao dos microrganismos. Entretanto, a capacidade destrutiva dessas clulas, particularmente dos neutrfilos, to til no combate s infeces, pode, em condies particulares, ser dirigida contra os prprios tecidos do hospedeiro, causando leses teciduais. As enzimas lisossomais e protenas catinicas contidas em seus grnulos e as espcies reativas de oxignio e nitrognio produzidas podem danificar o endotlio vascular, destruir cartilagens ou ossos e modificar a matriz extracelular (id. ibid.).

Protenas pequenas denominadas quimiocinas tambm tm papel importante no recrutamento (por meio do estmulo para adeso destas clulas s endoteliais) e na conduo das clulas fagocitrias ao foco infeccioso (por intermdio de um gradiente crescente da molcula de quimiocina associada matriz extracelular, ou seja, quimiotaxia). Essas protenas podem ser produzidas por uma ampla variedade de tipos celulares, em resposta a produtos bacterianos, vrus e agentes que causam dano fsico. Como exemplos de quimiocinas temos (JANEWAY et al., 2002): IL-8 (produzida por moncitos, macrfagos, fibroblastos, queratincitos, clulas endoteliais): mobiliza, ativa e degranula os neutrfilos e atrai linfcitos T virgens; MCAF ou MCP-1 (produzido por moncitos, macrfagos, fibroblastos, queratincitos): atrai moncitos, clulas NK, linfcitos T, basfilos e clulas dendrticas; ativa

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As modificaes ocorridas na superfcie das clulas endoteliais induzidas pelos mediadores inflamatrios, principalmente o TNF, tambm levam expresso de molculas que deflagram a coagulao sangnea nesses pequenos vasos locais, obstruindo-os e cortando o fluxo sangneo. Isso pode ser importante na tentativa de impedir que o agente infeccioso entre na corrente circulatria, disseminando-se pelo sangue para os rgos de todo o corpo. O fluido que vazou para os tecidos a partir do plasma transporta o microrganismo invasor, diretamente ou encerrado numa clula fagocitria, pelo sistema linftico, para os linfonodos regionais, nos quais se pode iniciar uma resposta imune adaptativa (CALICH; VAZ, 2001). As respostas adaptativas ocorrem quando os microrganismos suplantam ou escapam dos mecanismos no adaptativos descritos anteriormente. Para que essa resposta seja montada, os antgenos dos patgenos devem ser transportados aos rgos linfides locais pelas clulas apresentadoras de antgeno (macrfagos, dendrticas e clulas B). Uma vez presentes nos orgos linfides, os antgenos sero processados e apresentados s clulas T virgens antgenoespecficas, que circulam nesses locais, iniciando a resposta especfica.

3. Resposta adaptativa ou especfica

A resposta adaptativa composta de fenmenos celulares (mediados por linfcitos T e macrfagos ativados) e fenmenos humorais (mediados pelos anticorpos produzidos pelos plasmcitos). A preparao das clulas T e a diferenciao das clulas T efetoras armadas ocorrem nos rgos linfides perifricos (linfonodos, bao e tecidos linfides associados com as superfcies mucosas). As clulas T efetoras armadas deixam esses rgos para efetuar imunidade celular nos stios de infeco por meio da eliminao de

clulas infectadas (linfcitos T citotxicos) e da ativao de macrfagos para eliminar parasitas intracelulares (linfcitos T auxiliares tipo 1). Algumas clulas T efetoras (linfcitos T auxiliares tipo 2) permanecem nos rgos linfides para participar da ativao de linfcitos B e secretar anticorpos (JANEWAY et al., 2002). A imunidade humoral envolve a produo de anticorpos por plasmcitos derivados dos linfcitos B. Os anticorpos podem ligar-se com alta afinidade a stios crticos em toxinas e bactrias e neutraliz-los. Os patgenos e seus produtos, porm, so destrudos e removidos do corpo principalmente por meio da degradao, captao pelos fagcitos. Os anticorpos que revestem os patgenos se ligam a receptores nos fagcitos que, assim, so ativados para engolflos e destru-los. Os receptores para anticorpos em outras clulas levam exocitose de mediadores armazenados (como a histamina dos mastcitos) (JANEWAY et al., 2002, PEAKMAN; VERGANI, 1999). Os anticorpos tambm podem iniciar a destruio do patgeno, ativando o sistema complemento (via clssica). Os mecanismos adaptativos so especficos e portanto mais potentes na eliminao da infeco, porm, como citado, os microrganismos podem desenvolver mecanismos de evaso gerando quadros infecciosos crnicos, muito comuns nas infeces endodnticas (pulpite, pericementite) e periodontais (periodontite).

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4. Cronicidade
Quando a infeco no totalmente eliminada, a inflamao aguda vai gradualmente dando lugar crnica, e a manuteno dessa reao gera modificaes na estrutura dos tecidos envolvidos, principalmente devido ativao persistente dos macrfagos. A ativao contnua de macrfagos pode induzir substituio do tecido normal por um tecido fibroso ou de granulao pelos mesmos

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mecanismos usados para regenerao, ou seja, essas clulas passam a sintetizar fatores de crescimento e proliferao celular que promovem proliferao e migrao de fibroblastos, neoformao de capilares sangneos e sntese de componentes da matriz extracelular, como fibronectina, colgeno e proteoglicanos (ABBAS et al., 2002; JANEWAY et al., 2002). Desse modo, a inflamao crnica est usualmente associada aos granulomas e cistos (como os derivados da infeco endodntica: granuloma apical e cisto apical). Embora as infeces odontolgicas geralmente possuam um carter localizado, um quadro infeccioso muito grave ou ainda uma infeco persistente podem gerar efeitos sistmicos no organismo, porque possvel que as citocinas produzidas pelas clulas imunes tenham efeitos a distncia.

5. Efeitos sistmicos dos quadros infecciosos

Alm de seus importantes efeitos locais, as citocinas produzidas pelos macrfagos apresentam efeitos a distncia, que contribuem para a defesa do organismo. Assim, a IL-1, a IL-6, o TNF e outras atuam sistemicamente (JANEWAY et al., 2002; CALICH; VAZ, 2001): no hipotlamo (principalmente TNF), gerando elevao da temperatura corporal pela sntese de prostaglandina E2. A febre geralmente benfica, pois a maioria dos agentes de doenas cresce melhor sob temperaturas mais baixas; em temperaturas elevadas, as respostas imunes adaptativas so mais intensas e as clulas hospedeiras protegidas dos efeitos deletrios do TNF; no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, aumentando os nveis de corticides no sangue (pico aps seis horas de inflamao);

no fgado (principalmente IL-6), induzindo os hepatcitos a sintetizarem protenas de fase aguda. Essas protenas so importantes porque mimetizam a ao dos anticorpos, mas, ao contrrio destes, tm especificidade ampla. Assim, so capazes de ligar-se superfcie bacteriana, agindo como opsoninas e tambm gerando a ativao do sistema complemento. Como exemplos dessas protenas temos protena C reativa e a lectina ligadora de manose; no endotlio da medula ssea (principalmente IL-1) para aumentar liberao de neutrfilos (leucocitose), potenciando, assim, a fagocitose; na gordura e no msculo, mobilizando protenas e energia para permitir o aumento de temperatura corporal, gerando ainda perda de peso e apetite; nas clulas dendrticas (principalmente TNF), estimulando sua maturao e migrao para os linfonodos, estimulando o incio da resposta adaptativa. O envolvimento sistmico deve ser encarado como uma complicao sria de uma infeco odontolgica porque existe o risco de ela sobrepujar as barreias imunolgicas e assumir um carter grave, podendo haver inclusive risco de morte.

6. Complicaes das infeces odontognicas

Algumas infeces odontognicas passam a ser mortais por caminharem para planos mais distantes, gerando complicaes como o acometimento retrofarngico, a supurao pleuropulmonar, a meningite, a endocardite, o comprometimento das vias areas (angina de Ludwig, mediastinite), ou ainda por atingirem a corrente sangnea levando aos quadros de septicemia (HOVINGA; CHRISTIAANS, 1987; RUBIN; COZZI, 1987; TUFFIN, 1989, ZEITOUN; DHANARAJANI, 1995; MAS et al., 1996; ELIAS, 1999).

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Nas complicaes de infeces odontognicas, so freqentemente encontradas culturas mistas, assim como nas infeces que lhes deram origem. Os germes mais isolados so estafilococos, estreptococos a e b hemolticos e bacilos gram-negativos anaerbios (Prevotellas, Porphyromonas) (GREENBERG et al., 1979). Nos casos em que a infeco est se disseminando para a corrente circulatria (septicemia), pode haver a produo excessiva e sbita de citocinas (choque), e os mesmos mecanismos pelos quais o TNF- contm uma infeco local com tanta eficincia tornam-se catastrficos. Os quadros de choque esto associados infeco e liberao de componentes de bactrias gram-negativas (como o LPS), ou devido a enterotoxinas estafiliccicas (como o S. aureus, um gram-positivo), ou ainda em razo de exotoxinas de estreptococos (DONOFF; GURALNICK, 1977; EGBERT et al., 1987; QUINN; GUERNSEY, 1985). A liberao sistmica de TNF- nessas situaes causa vasodilatao e perda de volume plasmtico, devido ao aumento da permeabilidade vascular, conduzindo aos quadros de choque ou sndrome do choque txico. A coagulao intravascular disseminada igualmente deflagrada pelo TNF-, levando formao de microtrombos e ao consumo de protenas da coagulao, de modo que o paciente perde a capacidade de coagular o sangue, de maneira apropriada, em segundos ou minutos (STITES et al., 2000). Tal condio pode levar falncia de rgos vitais como rins, fgado, corao e pulmes, que so rapidamente comprometidos pela insuficincia de perfuso normal; conseqentemente, o paciente vai a bito. Os pacientes assim acometidos necessitam urgentemente do controle do quadro infeccioso (por meio da drenagem dos focos de exsudato purulento e da administrao de antibiticos) e

da normalizao de seu estado hemodinmico. Posteriormente, o foco infeccioso deve ser removido pelo tratamento endodntico, periodontal ou cirrgico (DONOFF; GURALNICK, 1977; EGBERT et al., 1987; QUINN; GUERNSEY, 1985).

Concluso
Toda teraputica odontolgica deve ser direcionada para a preveno de tais quadros; assim, fundamental que se (DONOFF; GURALNICK, 1977; EGBERT et al., 1987; ELIAS, 1999; QUINN; GUERNSEY, 1985): mantenha durante qualquer interveno odontolgica o controle rigoroso da cadeia assptica; administrem antibiticos aps exodontias (principalmente se houver infeco periodontal ou periapical crnica); administrem antibiticos nos casos de quadros inflamatrios agudos acompanhados de febre, supurao e trismo (pericoronarite e abscessos); monitore o paciente que apresente quadro inflamatrio agudo acompanhado de febre, supurao e trismo, a fim de indicar a hospitalizao quando no houver regresso do quadro aps o incio da teraputica antibitica; indique profilaxia antibitica antes do tratamento de pacientes debilitados sistemicamente. A correta conduta teraputica, o cuidado na manuteno da cadeia assptica e a compreenso dos mecanismos de imunidade so fundamentais para o estabelecimento de um tratamento que mantenha o carter localizado da infeco odontognica, trazendo segurana ao paciente e facilitando a reparao da regio infectada.

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