Clase N3 4 Nov.

2003

PATOLOGA QUIRRGICA DE LA ATM

Una de las entidades en el quehacer odontolgico y de gran complejidad es tratar de entender a la ATM tanto en su dinmica, en su biomecnica, en su fisiologa, para que el da de maana podamos hacer un adecuado diagnostico e identificar la entidad patolgica que la esta afectando y ver la forma de solucionarla. Cuando hablamos de la ATM tenemos que entender la Anatoma o Articular o Ligamentaria o Muscular o Neurolgica o Vascular

Fisiologa: para comprender los trastornos, debemos saber primero como funciona en forma normal Clasificacin de los trastornos Fisiopatologa Ciruga

En todas las reas los tratamientos tiene que ser etiolgicos, no podemos tratar las causas, debemos ir al origen del problema, sino solo estaremos aliviando el problema por un tiempo determinado hasta que el organismo se acostumbre y vuelva a presentarse alguna otra patologa. ANATOMA ARTICULAR Superficies seas Fibrocartlago Articular Disco (conjuntivo fibroso) Ligamentos discocondilares

Fibrocartlago Articular: Tiene caractersticas especiales La superficie articular: es un tejido conjuntivo fibroso, no es hialino Capa Proliferativa: despus del tejido conjuntivo, rica en condroblastos Capa de cartlago hipertrfica: fundamentalmente dado por los condorcitos que estn mas aumentados de tamao. Cartlago mineralizado: a travs del cual comienza la mineralizacin hasta convertirse en hueso subcondral y finalmente sigue con la metafisis y despus la difisis de ese hueso.

ANATOMIA LIGAMENTARIA
Debemos saber que existen ligamentos crneomandibulares, discocondilares cada uno con roles y caractersticas bastante especiales. Los ligamentos intrnsecos de la articulacin son limitantes de los movimientos bordeantes mandibulares. Cpsula: que es la que rodea toda la articulacin Ligamento Medial: que esta por fuera de la cpsula. Une el borde externo del cndilo con el peasco del temporal Ligamento lateral: Puede tener dos fibras: Las externas ( oblicuas) Las internas (verticales)

Los ligamentos extrnsecos ayudan en alguna mediada a que la mandbula se mantenga en relacin con la fosa gleonidea porque estos ligamentos impiden que la mandbula haga movimientos mas all de los cuales esta fisiolgicamente preparada. Esfenomandibulares o nter espinoso Estilomandibular: desde la estiloide y la mandbula Pterigomandibular: conocido tambin como aponeurosis buccinato faringea

ANATOMA MUSCULAR La articulacin por si sola no se mueve, sino que son los 6 msculos masticadores ( 4 elevadores: el masetero, temporal, pterigoideo externo, pterigoideo interno, 2 depresores mandibulares) los que son los causante de la dinmica mandibular y de los movimientos que hay en la articulacin. Debemos entender que en la fisiologa y dinmica mandibular existe una estrecha relacin entre lo que es la oclusin, la musculatura y la articulacin propiamente tal. INNERVACIN Fundamentalmente dada por el nervio aurculo temporal y ramos del temporomaseterino. Recordar que no todos los tejidos de la articulacin son inervados, solo la cpsula, la sinovial y el tejido retrodiscal, son inervados. El disco y la superficie articular no son inervadas y tampoco son vascularizadas por lo tanto todo lo que es la nutricin y oxigenacin dependen fundamentalmente del liquido sinovial.

VASCULARIZACIN
Por la arteria temporal superficial, rama terminal de la cartida externa.

FISIOLOGA

El Tono y equilibrio muscular : son los responsable de la posicin postural de la mandbula, es decir, la relacin cntrica fisiolgica, que es un rea de relacin cntrica. La Oclusin: Tambin es importante la relacin que existe entre el MIC y la gua anterior. Esta inclinacin se relaciona con la inclinacin de los incisivos en una posicin de mutua proteccin. Movimientos de rotacin y traslacin: estn limitados por los distintos ligamentos y estn dados por fenmenos fisiolgicos diferentes. Lubricacin: entender que la articulacin esta cubierta por una cpsula, que esta totalmente aislada del resto de las estructuras adyacentes. En su interior esta el liquido sinovial que empapa toda esta estructura articular.

Funciones del liquido sinovial: Los fosfolpidos y la lubricina se adhieren a las superficies articulares (al cartlago fibroso) El cido hialuronico separa las superficies articulares, disminuyendo la energa de superficie, que es muy importante. Hay que pensar que entre la articulacin y el cartlago no tienen una capacidad reparativa que sea alta, por lo tanto no puede haber un roce muy importante porque si lo hubiera desgastaramos las superficies articulares y tendramos una articulacin de hueso contra hueso. La gran importancia del cido hialuronico es en trminos de inhibir la accin de las fosfolipasas. Por lo tanto o o o o las funciones son: Disminuye rea de contacto Disminuye energa de superficie Disminuye el desgaste Nutricin y oxigenacin

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ATM A) EXTRA ARTICULARES Como la mandbula tiene un punto de partida fijo que es la oclusin y es un hueso mvil, evidentemente la musculatura y la oclusin si bien no estn dentro de la articulacin tienen una estrecha relacin en lo que es la dinmica y fisiologa de la ATM.
1. Desordenes musculares: a. Co -contraccin protectora b. Dolor muscular local c. Dolor miofascial d. Mioespasmo e. Miositis

2. Desordenes Oclusales: repercuten de forma importante sobre la articulacin a. Clase II son maloclusiones y hay una mala relacin b. Clase III de la mandbula con respecto al crneo c. Clase I: estos pacientes tambin pueden tener trastornos oclusales (contactos
prematuros)

B) INTRAARTICULARES
1. Alteracin discocondilar: a. Disco anclado b. Bloqueo abierto c. Luxacin disco condilar reductible d. Luxacin disco condilar irreductible

2. Desplazamiento complejo disco condilar: En forma conjunta el condilo con el disco se

desplazan y provocan alguna patologa. a. Subluxacin temporomandibular b. Luxacin temporomandibular

3. Trastornos inflamatorios: de las zonas inervadas de la articulacin

a. b. c. d. Sinovitis Retrodiscitis Capsulitas Artritis

4. Fracturas 5. Neoplasias a. Condroma b. Osteoma c. Osteosarcoma

6. Anquilosis: Soldadura o fusin entre las superficies articulares

a. Fibrosa b. sea

7. Alteracin crecimiento y desarrollo: a. Hiperplasia b. Hipoplasia c. Agenesia

APROXIMACION DIAGNOSTICA

Historia Clnica: lejos el mas importante ya que nos va a entregar el 90% del diagnostico articular, con solo hacer una buena ficha. Radiografas: Su valor no es tanto en trminos funcionales, uno puede ver morfologa, ver la relaciones, traumas, ver examen dinmico. Con la tcnica de Schuler se lleva el cono mas alto para no sobreproyectar.(distorsin por amplitud de la tcnica antigua) Se pretende ver funcionalidad pero podemos ver los limitantes del movimiento, no podemos ver tejidos blandos, discos, ni superficie articular, solo deducimos por ej que entre el condilo mandibular y la eminencia del temporal, en ese espacio RL, esta ubicado el disco, pero no se ve en trminos verdicos. T.A.C : en un corte coronal permite ver bien. Con la reconstruccin tridimensional nos permite ver en trminos volumtrico. R.N.M.: Esta est indicada para el 5% de las patologas que son de difcil diagnostico, nos permite ver tejidos blandos, tejidos duros. El hecho de poder ver tejidos blandos ha sido un gran aporte en el estudio imagenologico de la ATM. Adems es un examen dinmico, se ve como se mueve, las interferencias que hay, y permite ver con bastante exactitud, la fisiologa de la ATM o o o No irradia al paciente ( se puede hacer muchas veces) Permite ver tejido blandos Pueden ver tejidos duros con programas computacionales

El examen de rigor para una disfuncin tempormandibular es la historia clnica. Como examen complementarios se usa Rx, TAC, RNM.

A) TRASTORNOS EXTRA ARTICULARES

1. Desordenes musculares 2. Desordenes oclusales

1. DESORDENES MUSCULARES
Dentro de la fisiopatologa de los desordenes musculares lo que ocurre principalmente es una liberacin de bradicinina y sustancia P, que son mediadores del dolor. Tambin hay liberacin de prostaglandinas, fundamentalmente dado por el aumento de cido lctico (cuando se hace deportes si prepcaletar, o cuando hay fatiga muscular por poca oxigenacin), lo que genera un aumento de actividad muscular lo que hace que el paciente sienta dolor irradiado. Todo esto ocurre simultneamente.

Semiologia:

El dolor muscular es de tipo protoptico, osa, es un dolor mal definido, es un dolor irradiado, el paciente siente que le duele un rea o un segmento completo. A diferencia de un dolor articular en el que el paciente indica precisamente donde le duele. Esto se debe, a un aumento del cido lctico y aumento de la actividad muscular, consecutivo a una vasoconstriccin importante.(mialgia) Las cefalea holocraneana son cefaleas tensionales, por el estrs que se libera y que se manifiesta en desordenes musculares. Habitualmente estos paciente presentaran una Masticacin contra lateral: evidentemente el paciente morder por el lado contrario, para que el dolor no se exacerbe. Tratamiento: Aines Frulas oclusales: cualquier frula que se interponga entre la dentadura desencadenara una pacificacin de la musculatura. El alivio ser desde el punto de vista muscular. Toxina botulnica (botox) Tambin se pueden usar relajantes musculares, pero el problema es que el relajante muscular no mejora la sintomatologa en trminos del cido lctico (del dolor), lo que si hace es disminuir la hiperactividad muscular.

Toxina botulnica Cepa del Clostridium Botulnico Inhibe la liberacin de Acetil colina, por lo tanto acta directamente en la palca motora Inicialmente esta toxina fue usada con xito por los oftalmlogos para tratar el estrabismo divergente, ellos inyectaban la toxina en el msculo que esta hiperactivo, y lo neutralizaban permitiendo que el paciente tuviera una visn binocular. Hoy tambin es usada en ciruga plstica (botox) En pacientes que tiene hiperactividad o hipertrofias de algn grupo muscular masticador especifico. Se inyecta la toxina y provoca una denervacin qumica reversible, es decir, provoca una alteracin en la conduccin de la palca motora terminal, a lo largo de 4 a 6 meses segn la irrigacin del tejido u rgano muscular, y despus vuelve a reinervarse, es por eso que despus de un tiempo se debe volver a inyectar la sustancia para obtener resultados ptimos. En el fondo lo que provoca es el bloqueo neuromuscular. Inicialmente se ponan unos electrodos para que de una manera electromiografica pudiramos determinar donde estaba el grupo muscular y la palca motora terminal, para inyectar la mnima solucin posible con el mximo efecto deseado.

Que ocurre con la kinesoterapia? Cuando hay desordenes musculares bsicamente tenemos 2 formas de actuar en trminos generales, en cualquier grupo muscular. Podemos hacer aquinesia

(reposo) o hacemos ejercicio. Habitualmente se hace reposo, al hacer un plano hacemos reposo, la kinesiologa se relaciona mas que nada con desordenes intraarticulares. Generalmente los trastornos musculares no se manejan en forma inicial con es fisioterapia, aunque hay algunas terapias kinesicas como el ultrasonido, ultratermia que se pueden aplicar, y que lo que hacen es mejorar la irrigacin para que pueda mejorar el metabolismo de ese msculo, pero no se hace ejercicios.

2. DESORDENES OCLUSALES
Importante tener en cuenta la relacin que existe entre la ATM, la gua anterior, la gua canina. Los pacientes clase II y III generalmente son lo que presentas mas problemas. CLASE II : Sin duda tiene mucho mas trastornos articulares. Los clase II tiene aun mas problemas porque aunque puedan mejorar su eficiencia masticatoria al llevar su mandbula hacia delante, con esto se estan tensando en forma permanente los ligamentos crneomandibulares, por lo que son pacientes que potencialmente producen con mayor frecuencia trastornos articulares. De cada 10 personas que tienen clase II, el 50% presenta trastornos intraarticulares con alguna g de patologa de disfuncin articular. Estos pacientes tambin tienen problemas respiratorios. Tiene mas riesgo de tener apnea de sueo. Es importante tener claro que a este tipo de paciente nunca se debe intentar compensar con ortodoncia, porque el paciente seguir con su arquitectura facial que es clase II. CLASE III: No tiene posibilidad de mejorar la eficacia masticatoria. Tratamiento: Cuando es leve se realiza desgaste selectivo, ortodoncia En casos mas complejos ciruga ortogntica (2002)

B) TRASTORNOS INTRAARTICULARES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alteracin disco condilar Desplazamiento complejo disco condilar Trastornos inflamatorios Fracturas Neoplasias Anquilosis Alteracin de crecimiento y desarrollo

1.- ALTERACION DISCO CONDILAR a. Disco anclado b. Bloqueo abierto c. Luxacin disco- condilar irreductible d. Luxacin disco- condilar reductible a) DISCO ANCLADO

El bruxismo, la inestabilidad oclusal,(macro o micro trauma) hacen que el condilo empiece a impactar el disco hasta provocar una adherencia en el espacio supradiscal. Tratamiento: Frula oclusal disminuyendo la carga muscular Fisioterapia (elongacin muscular): orientado a disminuir esta contractura. Artrocentsis (lavado de la articulacin) Habitualmente el disco anclado se libera solo (chasquido nico) pero cuando se mantiene en el tiempo se puede hacer una Artosentesis que es llegar a la cavidad supradiscal, se introduce una jeringa, y se inyecta una solucin ojala isotnica (suero fisiolgico) para que la presin que ejerce el liquido libere esas adherencias y posteriormente se inyecta una 2 aguja un poco mas adelante para que todo lo que se introdujo salga por lo otra aguja y provoquemos un lavado articular. Con la artrosentesis se logra: - Liberar friccin y adherencias - Eliminar los productos inflamatorios - Disminuir la sintomatologa - Hacer diagnostico diferencial con luxacin disco condilar irreductible Dx diferencial: En un paciente que este con disco anclado, no puede abrir la boca, en la luxacin discocondilar irreductible (bloque cerrado) el paciente tampoco puede abrir la boca. Pero si al hacer la artrosentesis el paciente puede abrir la boca, estamos hablando de una disco anclado; en cambio si el paciente no la puede abrir despus de eso, significa que estamos frente a una luxacin discocondilar irreductible. Fisioterapia: se hace ejercicios porque la nutricin del cartlago articular es por el liquido sinovial, y eso es generalmente cuando esta en reposo. Cuando hay compresin se eliminan los desechos, por eso que es importante que haya movimiento, para que se eliminen los desechos. Mientras mas inmovilidad se tenga, mas riesgo de que hayan adherencias. Cuando hay inmovilidad articular hay presin del condilo al disco y el disco presiona a la cavidad. Dentro de la articulacin hay una presin negativa por lo que es importante que el liquido sinovial libere la energa de superficie. Entonces si adems estoy comprimiendo esto, cuando tengo trastornos en la dinmica discocondilar se producirn adherencias, en cambio si hay movimiento no se producirn adherencias. b) BLOQUEO ABIERTO (open lock (2002) Cuando el condilo y el disco viene en forma conjunta, funciona normalmente. Pero cuando el paciente esta con el disco anclado, y tratar de abrir comienzan a distenderse los ligamentos discocondilares, por lo que el condilo va hacia delante pero el disco sigue pegado. Y el paciente tendr una apertura bucal que no es mxima (Dx diferencial con luxacin temporomandibular) sino que es una apertura bucal intermedia pero el paciente no puede cerrar la boca porque choca con el disco atrs.

Tratamiento Reduccin manual: se envuelven los dedos con gasa porque se produce una contraccin inmediata de los elevadores. Artorsentesis, porque libera las adherencias y permitir un correcto deslizamiento del disco con respecto a la fosa.

c) LUXACION DISCO CONDILAR Reductible : En que el disco esta adelante y cuando el paciente comienza a abrir se reduce Irreductible: Donde el condilo comienza a robar???Rodar??( no se entendio) al disco y hasta ah llega la abertura, no se puede abrir mas la boca, por lo que hay una limitacin de la apertura bucal. Esto tambin se llama bloque cerrado. Tratamiento

Frula oclusal: pacificar la musculatura, reposicionar la mandbula, disminuir el desgaste de los dientes y disminuir la carga intra articular Fisioterapia: ya que antiguamente se pensaba que con las frulas oculsales se poda recapturar el disco, pero con una RNM se puede verificar que no es cierto, nunca se recaptura, porque los ligamentos estn laxos y el disco ser traccionado hacia adelante por el pterigoideo externo, lo nico que se produce es un manejo de la zona retrodiscal, que normalemente esta irrigada e inervada por lo tanto duele. Entonces lo que se consigue es fibrosar la zona para que el paciente no sienta mas dolor, pero siempre tendr el disco luxado hacia adelante Artrocentsis (no mejora posicin discal) Es til solo para disminuir la sintomatologa, ya que libera los productos inflamatorios intraarticulares (prostaglandinas), eliminamos los desechos metablicos, pero no mejora la dinmica mandibular Artroscopia: Meniscopexia: consiste en introducir una cmara con un visor y un electro coagulador. Se inyecta lquido para distender elementos intraarticulares y permite hacer procedimientos en compartimientos pequeos, permite tener acceso al compartimiento supradiscal y hacer algunas resecciones de tejido (2002)

Artroplastia: que es una ciruga abierta de la zona de la ATM donde se recapturta el disco, por la zona retrodiscal se lleva hacia atrs y se reinserta y se sutura al periostio de la zona posterior para que vuelva a estar en su posicin normal. Es una buena alternativa de tratamiento porque trata la causa del problema. 2.- DESPLAZAMIENTO COMPLEJO D C

Dentro de estas se encuentran las subluxaciones temoporomandibulares, que es capaz de ser autoreducida por el propio paciente y las luxaciones temoporomandibular son reducidas por el profesional. Se debe bsicamente a que el disco junto con el condilo sobrepasan completamente la eminencia del temporal y el paciente queda con la boca completamente abierta (Tambin llamado bloqueo abierto) Tratamiento Prevencin: a los paciente que tiene hiperlaxitud ligamentaria, deben tratar de evitar los movimientos bordeantes (se deben cuidar de no hacer mxima apertura) Reduccin manual PRECOZ: Entre mas tiempo pase, mas cuesta hacer la reduccin.

Cuando se luxa completamente se puede producir un hemartos (sangramiento dentro de la articulacin) por lo tanto si pasa mucho tiempo hay riesgo de que se produzca una anquilosis, por eso hay que reducir precozmente. Se debe tomar desde el ngulo por la zona oclusal, colocar los pulgares protegidos con una venda y bajar la mandbula y llevarla hacia atrs para sortear la eminencia del condilo del temporal. Tambin se puede usar una venda alrededor de la cara, porque los pacientes tienden a luxarse fcilmente y por eso se deja con venda para que no se luxe despus de la reduccin. Como tratamiento diferido para aquellos paciente cuya patologa es incompatible con su vida, que generalmente se debe a que presentan eminencias cortas y muy inclinadas entonces el paciente al mnimo movimiento sobrepasa completamente hacia el otro lado. Para estos casos se puede hacer: Condilectoma del temporal (mir): donde se elimina el condilo del temporal, por lo que el condilo va y vuelve sin problemas. Ac no se esta eliminando el movimiento sino que permitimos que hayan movimientos igual de amplios que haba previo a las luxaciones, pero ya no se luxara porque no tiene esa interferencia Implante temporal: ac si limita el movimiento, porque el condilo choca con el implante y no se luxa.

3.- TRASTORNOS INFLAMATORIOS

Sinovitis Capsulitas Retrodiscitis Artritis

que son tejidos inervadas dentro de la articulacin

En relacin a la semiologa la masticacin es ipsilateral (dolor epicritico) , porque al mascar por ese lado lo que sucede es que se separa la articulacin de la fosa glenoidea, por lo tanto el paciente sentira un alivio del dolor (descompresin de la articulacin). El paciente que tiene un dolor articular intraarticular, va a decir que si come por el mismo lado le duele menos, pero cuando el

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paciente tiene un dolor muscular debe comer por el otro lado (masticacin contralateral), esto sirve para poder dilucidar si nos encontramos frente a una patologa intar o extraarticular. La sinovitis se produce porque el disco esta despalzado hacia delante, entonces antes de que se fibrose (porque no siempre se fibrosa la zona retrodiscal para que funcione como disco) esta zona puede inflamarse y puede perforarse produciendo crepito, por lo tanto el comportamiento etiolgico no se puede predecir. Tratamiento: (capsulitis y retrodisitis) Aines Frula oclusal: ac no sirve cualquier frula oclusal, se necesitan frulas que tengan el contacto lo mas posterior posible, porque mientras mas atrs este, se esta acortando la palanca clase 3, con un brazo de resistencia mucho menor y de esa manera permitir la desoclucion y el alivio de la carga articular. El jig en estos casos esta contraindicado, porque se estara aumentando el brazo de resistencia y disminuyendo el brazo de potencia, ya que mientras mas adelante el contacto mayor es la presin que se hace contra la articulacin y mayor es la presin en la zona retodiscal.

ARTRITIS a) Degenerativa (osteoartrosis) b) Reumatodea c) Infecciosa d) Metablica e) Traumtica (osteoartritis)

Hay que recordar que todas estas artritis pueden dejar como secuela grave una anquislisis, donde hay una imposibilidad de movimiento de la articulacin

a) OSTEOARTOSIS O ARTRITIS DEGENERATIVA

En este coso hay un componente inmunolgico importante, en el que se observa una deformacin articular de todas las articulaciones Etiologa gentica- trauma ( microtrauma) En una RX de condilo: Se ve un aplanamiento condilar porque hay una destruccin de la superficie articular, y se ve una disminucin del espacio articular, porque tambin se destruye el fibriocartilago articular. Tratamiento Aines Frula oclusal, con contactos lo mas posterior posible y que tenga gua canina, incisiva o funcin de grupo

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Relajantes musculares porque cada vez que se esta contrayendo la musculatura elevadora estamos comprimiendo la articulacin, que se encuentra desde el punto de vista biolgico muy disminuida, por lo que es muy importante aliviarla. Ciruga Artroscopica para eliminar cualquier trastorno necrtico que vaya quedando dentro de la articulacin Artroplasta: remodelacin con ciruga abierta de la articulacin Habitualmente estos paciente se manejan con corticoterapia o citostaticos que son frmacos que disminuyen su reaccin inmunolgica.

b) ARTRITIS REUMATOIDEA
Inflamacin de la sinovial, donde hay un aumento de exudado intra articular Hay impotencia funcional en la cual hay aumento de volumen, con dolor Generalmente simtrica (ambas articulaciones se ven afectadas) Hay destruccin del cartlago articular Crepito: por la destruccin de cartlago articular, entonces queda contactando las dos superficies seas Hay una erosin sea que determina una perdida de la dimensin vertical posterior, hay una perdida de altura facial posterior, por lo que hay un tope molar prematuro y mordida abierta anterior Alteracin sistmica

Caso: paciente con overbite normal, y al cabo de tres aos de presentar la enfermedad presenta tope molar posterior y perdida de la superficie articular Tratamiento Reumatolgico ( corticoides, quimioterapia) Frula oclusal: para disminuir la carga articular Aines para el manejo agudo a corto plazo Ajuste oclusal Ciruga: de lo mas simple a lo mas complejo: o Infiltracin corticoides como elemento antiinflamatorio o Desgaste superficie articular o Artroplasta con injerto interposicional: puede ser un colgajo del msculo temporal o cartlago de la zona auricular de la oreja o injertos de grasa que actan como especie de disco para aliviar un poco la carga) o Reemplazo articular total (prtesis articular) El diagnostico de estos paciente generalmente no lo hacemos nosotros, ya vienen diagnosticados por un endocrinlogo o reumatlogo, ya que la ATM no es la primera articulacin que se afecta sino que afecta a grandes articulaciones como rodilla, codo, cadera. lo que si se puede pedir factor reumatoideo.

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Pregunta: Con el desgaste de la superficie articular voy a potenciar tambin la perdida oclusal?? Mientas mas se desgaste la articulacin en el fondo se esta provocando mas mordida abierta. El desgaste tiene que ser precoz, prematuro, cuando recin comienza la sintomatologa, los cuales se pueden asociar con alguna ciruga complementaria para devolver esa altura vertical o con alguna ciruga vertical de rama o ciruga ortognatica. Pero hay que tener claro que esta es una enfermedad crnica, por lo tanto se debe evaluar muy bien para poder dar una solucin estable a largo plazo.

c) ARTRITIS INFECCIOSA
Patogenia Hematgena en recin nacido Procedimientos invasivos sobre la ATM ( Ej. Una Artrocentsis mal efectuada) Estructuras adyacentes que por continuidad invadan la ATM como por ej: o Infecciones Odontognicas o Infecciones Parotdeas o Infecciones en el odo medio Etiologa Esos son los grmenes que con mayor frecuencia se encuentran: Gonococo mas frecuente S. Aureus S. Piogens (alfa beta hemolticos) H. influenzae Pseudomonas Gonococos y pseudomonas estn en el tracto genitourinario y en el canal del parto pueden provocar alguna lesin articular o dermocutanea y por continuidad pueden afectar a la articulacin Tratamiento ATB Artrotoma: abrir para poder liberar y lavar fundamentalmente cuando hay coleccin de secrecin purulenta en la articulacin Debridamiento: hacer un lavado importante porque la instalacin de una artritis infecciosa tambin es la gran causal de una anquilosis

d) ARTRITIS TRAUMATICA
Un microtrauma hace que el cartlago articular pierda su nutricin lo que descompone la matriz colgena y Proteoaminoglicanos del fibrocartlago lo que produce una ulceracin condral ( llamado condromalacia). Por la actividad de las enzimas proteo lticas y osteoclastos hay cambios de hueso subcondral (entre el cartlago y el hueso subyacente) lo que provoca una osteoartritis traumtica.

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Algunos autores con los estudios de postratamientos prolongados de ortodoncia, lo han llamado reabsorcin condilar progresiva. Donde despus de hacer el tratamiento ortodoncico, el paciente vuelve con mordida abierta anterior, ya que el cambio oclusal demasiado brusco sin una proteccin a la articulacin, provocan una reabsorcin condilar progresiva., Esto hace disminuir cada vez mas la altura facial posterior, lo que genera un tope molar posterior y por ende una mordida abierta anterior. Tratamiento Alivio carga articular (frula) Aines Ciruga: o Artrocentsis: como tratamiento sintomatologico, no como tratamiento causal o Artroplasta con un injerto posicional, osa poner algo (injerto) que devuelva la altura facial perdida (ej: con un injerto costo condral, trozo de hueso costal, o injerto de cresta iliaca o con osteotomia vertical de rama donde podemos llevar hacia arriba el segmento condilar y hacia abajo el segmento del resto de la mandbula)

4.- FRACTURA DE CONDILO

a) Intracapsulares: Dentro de las fracturas de condilo estn las intracapsulares (dentro de la cpsula) y cada vez que tengamos este tipo de fractura tendremos un hemartos, por lo tanto la son las que mas secuelas de anquilosis dejan Tratamiento o Ortopdico o Artrocentsis b) Extracapsulares (subcondileas) Tratamiento o Ortopdico y fisioterpico: Bloqueo por una semana y despus ejercicios con dinmica mandibular Existe una indicacin absoluta de intervenir las fracturas extracapsulares con ciruga haciendo Reduccin + OTS , cuando tenemos: Fracturas Bicondleas, porque ac hay una perdida de la dimensin vertical completa, perdida de altura facial posterior. Desplazamiento condilar a la fosa craneana media, porque el movimiento pude provocar una brecha osteomeningea con salida de LCR Inexistencia de parmetros oclusales

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Secuelas esqueletales: mordida abierta anterior o perdida de la dimensin vertical posterior o altura facial posterior.

5.- NEOPLASIAS OSTEOCONDROMA (CONDROMA U OSTEOMA) Dentro de las neoplasias es el ms frecuente Se da habitualmente sobre los 25 aos Se manifiesta como una disfuncin en la ATM Aumento de volumen peri auricular RX: forma condilar anormal. 6.- ANQUILOSIS
Fusin entre superficies articulares (imposibilidad de movimiento) Etiologa: o Traumtica (artritis traumtica) o Infecciosa (artritis infecciosa) Tipos segn tejido de unin: o Fibrosa o sea Segn partes comprometidas o Total: afecta a toda la articulacin o Parcial: Parte de la articulacin (ac hay un gran grado de movimiento)

Semiologa Limitacin e imposibilidad de movimientos mandibulares dependiendo si es uni o bilateral Dficit vertical y sagital mandibular del mismo lado. Importante tener presente el rol del crecimiento vertical de la mandbula, ya que si no crece el condilo tampoco crece el maxilar, por lo que habr un doble plano oclusal y mandibular. Un lado de la mandbula se ve mas grande que el otro, porque un lado no creci porque estaba soldado y hubo un impedimento del movimiento y de la accin muscular, que son condicionantes para el crecimiento seo Desviacin mandibular hacia lado afectado Dficit vertical maxilar Trastornos respiratorios, fono articulatorio, masticatorio. Dentro de los trastornos respiratorios lo que causa mayor riesgo es la ANQUILOSIS BILATERALES, en la cual los pacientes no tiene desarrollo mandibular. Esto es un riego vital permanente ya que la intubacin de estos pacientes, en caso de alguna operacin o accidentes es muy difcil y tiene gran riesgo de muerte. La longitud de los msculos genihioideos, geniogloso y el hiodes, son determinantes importantes al paso de la va area superior, se debe pensar que estos pacientes no respiran bien y que ante

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cualquier emergencia se pueden morir. Estos pacientes cuando son pequeos hacen apneas y el mayor riesgo de la apnea es la muerte sbita. Tratamiento Artroplasta: con reseccin en bloque de todo el sector anquiltico (siempre) Se evala si es necesario hacer la coronoidectomia ipsilateral, ya que como ese condilo nunca se ha movido, el msculo temporal estar traccionanado hacia arriba por lo que la coronoides es muy grande y puede ser un tope al momento de la abertura bucal porque choca con el arco zigomtico. Evaluar si se colocaran elementos interposicional (entre el hueso que queda mandibular y la cavidad glenoidea, que puede ser injerto de msculo, de cartlago o grasa que haga las veces de disco) Evaluar el uso de un injerto costocondral, si tengo una disminucin de la altura facial y mas encima saco un pedazo de anquilosis la altura facial quedar aun mas disminuida y se debe recuperar Distraccin osteognica, es la mejor alternativa Evaluar la necesidad de hacer una prtesis articular Evaluar cirugas ortognaticas complementarias en pacientes adultos que tiene gran deformidad dentoesqueletal importante.

OBJETIVO: Recuperar funcin articular Devolver arquitectura facial

Caso: Paciente con anquilosis. Existe una fusin completa de toda la articulacin temporomandibular. Es una anquilosis total, y sea. Tratamiento: artorplastia resecando el bloque anquilotico y se instala un injerto costocondral para devolver la altura facial posterior que esta disminuida. Tcnica quirrgica: Se hace la demarcacin, de la zona, cuidando el nervio facial que emerge por el agujero estilomastoideo y da sus rama temporofacial y cervicofacial. Se dibuja la rama mandibular, 2 cm por debajo esta el borde anterior del ECM Se hace una incisin para preservar el ramo curvo del facial Se identifica el ngulo mandibular para poder liberar el masetero por fuera y el pterigoideo interno por dentro. Despus se hace una extensin de Alcayat???, abordaje preauricular, y es un abordaje en la fosa temporal para despus poder interponer el msculo en la articulacin que se esta formando. Se reseca el bloque anquilotico. Con la osteotomia se reseca la parte mas superficial y profunda. El problema es que por dentro del condilo pasa la maxilar interna por lo que se debe ser muy cuidadoso para no provocar una hemorragia. Hacia arriba se debe cuidar de no pasar a la fosa craneal media. Luego se toma el colgajo del msculo temporal se sutura al tejido blando en el fondo (a la parte mas profunda de a fosa glenoidea) para que haga las veces de disco articular para permitir un

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movimiento mas fluido y para evitar que en el postoperatorio vuelva a reinstalarse una anquilosis, si es que quedara hueso contra hueso. El injerto costocondral es importante siempre sacar un trozo de hueso con cartlago porque este es mas liso. El colgajo queda como msculo pero despus se fibrosa y queda una cicatriz. Esto se hace solo cuando no hay disco, y cuando hay una anquilosis parcial se intenta rescatar ese disco y no se hace el colgajo del msculo temporal. Finalmente se ha recuperado la altura facial. Pero queda con una mordida abierta de un lado que se puede tratar haciendo inmediatamente una ciruga ortognatica o hacer un tratamiento ortopdico y esperar que haya una extrucion del segmento dentolaveolar espontnea. Se colocan unos elsticos que van de abajo atrs y de arriba adelante, los cuales pretenden que el paciente en forma normal lleve la mandbula hacia el otro lado, para evitar que se anquilose, es decir hacer fisioterapia. Despus se tracciona el arco y se ve que el segmento dentoalveolar ha bajado harto. Estos tratamiento dependen en un 50% tambin del paciente, ya que son muy importantes los ejercicios que se hagan en el postoperatorio.

7.- ALTERACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Hiperplasia Hipoplasia Agenesia

HIPERPLASIA CONDILEA
Existe una hiperplasia de la zona proliferativa Clnicamente hay un aumento de volumen de cabeza y cuello condilar: sea en la radiografa vamos a ver eso, etiopatogenicamente hablando hay que entender que es la cabeza del cndilo la que est creciendo y por el concepto de deriva tambin va a crecer el cuello Generalmente se presenta entre los 15 19 aos. En el pic puberal Tipos: por el vector principal que tenga el tipo de crecimiento - vertical (tambin llamada hipertrofia hemimandibular) - horizontal (elongacion hemimandibular)?? - Muchas veces son mixtas, con predominio de uno u otro

Semiologa Aumento altura facial posterior, porque hay un lado que esta creciendo mas que el otro Mordida abierta posterior, cuando hay un predominio vertical Latero pro mandibulismo, cuando hay un predominio horizontal, se va hacia delante (no tanto hacia abajo) Desviacin contralateral del mentn Mordida cruzada contralateral

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Si hay un componente horizontal franco tambin se puede ver una mordida en tijera ipsilateral

Cuando el problema es inicial tendremos todas las caractersticas mencionadas anteriormente, pero cuando eso se mantiene en el tiempo comienzan las Compensaciones dento esqueletales, osa ya no solo hay un problema en el condilo, sino que tambin en el maxilar y vamos a tener: Extrusin dentoalveolar ipsilateral maxilar (del mismo lado de la hiperplasia) Canteo plano oclusal Lingualizacin piezas lado sano Abombamiento borde basilar ipsilateral Aumento de la altura del cuerpo mandibular del lado enfermo, si hay un componente mas bien horizontal o vertical.

Ortopantomografa En lado enfermo se observa: o Aumento de tamao cabeza y cuello condilar con forma normal o Leve elongacin del cuerpo mandibular o Desplazamiento basilar del conducto dentario o Borramiento de la escotadura pregoniaca o Descenso del seno maxilar, porque todo el segmento maxilar crece con el crecimiento de la rama mandibular, del condilo Pronostico depende de: Edad, mientras antes se presente y podamos tratarla el pronostico ser mejor Grado de crecimiento anormal, ya que hay hiperplasias que son muy agresivas, muy demostrativas y sintomatologicas, pero hay otras que no son tan evidentes Duracin del crecimiento, desde que se diagnostico hasta que fue tratado Tipo de crecimiento, si es de tipo vertical o horizontal. Diagnostico diferencial con prognatismo asimtrico: Como clnico, como puedo darme cuenta si estoy frente a una hiperlpalsia condilea o estoy en presencia de un prognatismo asimtrico? Observaremos una mandbula que se va hacia adelante porque es muy grande o esta muy adelantada y que es asimtrico. Ademas habitualmente este paciente que es clase 3 presenta una interferencia canina y desva la mandbula hacia un lado. Este condilo esta siendo traccionado mas que el otro por lo que se esta estimulando mas el crecimiento del condilo traccionado, porque el cartlago condilar crece por estmulos funcionales y genticos, por lo tanto si yo estoy traccionando mas, tambin crecer mas un lado que el otro. Por lo tanto clnicamente ambos paciente se vern mordiendo hacia el lado, entonces mediante los siguientes puntos se debe hacer el diagnostico:

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Anamnesis: la hiperplasia se manifiesta entre los 15 y 19 aos, en cambio el prognatismo asimtrico se ve desde pequeo. Ortopantomografa: en la hiperplasia de condilo se ve el condilo mas grande con una morfologa similar a lo normal, en cambio en el prognatismo asimtrico como hay un grado funcional mas importante que un grado hormonal, el condilo tendr la misma cantidad de masa pero distribuido de otra manera, osa se ve mas largo y flaco Cintigrafa (muestra el metabolismo osa y en una hiperplasia condilia al examen cintigrafico se vera un aumento de la captacin del radio frmaco, en cambio en el prognatismo asimtrico no. Existe una excepcin, que es cuando hay disfuncin articular porque ac habr inflamacin y habr mayor irrigacin por lo que habra captacin del radiofrmaco, por lo tanto hay que descartar que el paciente con prognatismo asimtrico tenga disfuncin con algn grado de inflamacin articular, por que si la tiene el examen estar alterado.

Tratamiento: Fase activa o Condilectoma: siempre se hace y ojal se lo mas precoz posible

Fase pasiva: se comienza a liberar hormona de crecimiento, y por alguna razn un condilo capta mas que el otro y empieza a crecer y posteriormente se estabiliza. Pero queda mas grande y con una deformidad importante, entonces ac se puede realizar: o Condilectoma en forma inmediata o O comenzar con un tto ortodoncico para planificar una Osteotomia sagital de rama contralateral o Ciruga ortogntica

SPECT: (Simple photon egnition? Tomografie computaraize ) Tomografia axial computarizada de emicion de fotones simples. Es un corte, igual que el TAC, de un cintigrama sea, que muestra volumetricamente la dispersin del radio frmaco. En cortes se puede ver la captacin de un condilo en relacin al homologo.

Caso: Paciente que estuvo en tratamiento ortodoncico, lo dieron de alta pero el paciente comienza con una desviacin de la lnea media. Este paciente tenia hiperplasia condilea derecha con desviacin del mentn hacia el lado izquierdo. Se realiza la ciruga, con abordaje preauricular, se hacen estudios cefalometrico, se determina cuanto fue lo que creci el condilo y que es lo que hay que resecar. Lo mnimo que se puede resecar en una hiperplasia de condilo, es el cartlago, ya que si se deja se estn dejando celulas que potencialmente pueden volver a provocar una hiperplasia. Lo mximo que se puede resecar se determina con un estudio cefalometrico y asi ver que cantidad se requiere resecar para lograr un equilibrio.

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Se mantiene el espacio supradiscal indemne y el disco tambin. Solo se aborda el espacio infradiscal porque ese es el cartlago que nos interesa resecar. Es parecido a una fractura de condilo, se hace una fractura quirrgica. En los pacientes que tienen hiperplasia condilea y que adems tiene una alteracin gentica importante (deformidad o anomala dento facial) tenemos dos opciones: Esperar a que termine su crecimiento, donde el ortodoncista tendr que estar trabajando siempre sobre un plano que esta cambiando Hacer la condilectomia

SINDROME DE 1 Y 2 ARCO Disostosis mandbulo facial o Sndrome de Treacher Collins Microsoma hemifacial o Sndrome de Goldenhar Secuencia de Pierre Robin

En las cuales hay una alteracin en la diferenciacin, migracin y proliferacin de las clulas de la cresta neural, y se les llama Neurocristopatias (patologa de las clulas de la cresta neural) Presentacin clnica: Clasificacin de la OMENS, da cuenta de las alteraciones que presentan estos pacientes O ORBIT (orbitarias) M MANDIBLE (mandibulares) E EAR (oreja) N NERVE FACIAL (nervio facial VII) S SOFT TISSUE (tejidos blandos del hemilado comprometido) ALTERACIN MANDIBULAR Esta clasificacin es desde el punto de vista teraputico: CLASIFICACION M0: mandbula normal M1: rama mandibular y cndilo pequeo, pero de forma normal M2: rama y cndilo pequeo con forma anormal: o M2a: fosa glenoidea en buena posicin, ATM funcional o M2b: fosa en posicin infero antero medial, atm afuncional M3: agenesia ATM, cndilo y rama Semiologa: Dficit vertical (porque no hay rama) , transversal y sagital mandibular (clase II de ese lado y clase II contralateral si el defecto es muy importante) Desviacin mentoniana hacia el lado afectado, exacerbado durante la apertura bucal (porque hay un condilo pequeo) Canteo plano oclusal Segn severidad:

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o o

Silencio condleo (si hay agenesia) Contralateralidad abolida (si hay agenesia de condilo porque tampoco habra msculo pterigoides externo que haga la contralateralidad)

TRATAMIENTO INTEGRAL Saber el tipo de alteraciones que tienen estos pacientes para derivar al especialista correspondiente para efectuar el tratamiento 1. Alteraciones orbitarias 2. Alteraciones mandibulares 3. Alteraciones auriculares 4. Alteracin tejidos blandos Caso: Sndrome de Goldenhar, con un importante dficit del desarrollo, desviacin de la lnea media. Tratamiento: lo primero que se debe tratar es la alteracin orbitaria, ya que cuando hay agenesia del globo ocular o falta de desarrollo de la orbita, (recordar que la orbita es uno de los determinantes del crecimiento maxilar) se debe tratar precozmente, con una prtesis que se debe ir cambiando (aumentando de tamao) para que se estimule el crecimiento periorbitario, para ir estimulando el crecimiento de globo ocular y este a se vez vaya estimulando al crecimiento maxilar Tratamiento alteracin mandibular Se tratan cuando hay una por lo menos denticin temporal, porque las intervenciones que van a mejorar la rama mandibular, necesitan de una estabilidad oclusal para que su resultado sea estable en el tiempo. No se puede operar antes de que el paciente tenga su denticin temporal, porque despus recidivaran. Debe hacerse a los 5 o 6 aos. Distraccin osteognica: si tenemos cantidad de hueso adecuado, algunos textos hablan que se hace solo en caso de M0, M1, M2a con la ATM funcional. Si tengo M2b tengo que hacer una artroplastia Trasplante centro crecimiento ( injerto costo condral) para M3.: porque la costilla con su cartlago crece de manera muy similar al crecimiento mandibular, entonces al estimularlo funcionalmente, muscularmente estaremos estimulando el crecimiento de ese injerto y que posteriormente se comportara igual que un codilo Prtesis articular actualmente existe un sofware, se toma un scanner y se manda a USA o Brazil. Se hace una estereolitografa, que hace una reconstruccin en resina epoxica de cmo es la condicin del paciente y sobre esto se construye una prtesis completa articular que es a la medida y despus en la ciruga calza perfectamente. Injerto costocondral con ciruga ortogntica : en pacientes mas adultos con alteraciones mas severas

Alteracin auricular: Microtomia

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Es una de las ultimas intervenciones que se hacen. La oreja como es un cartlago crece durante todo la vida por lo tanto si se opera muy precozmente quedara con una oreja grande. Secuencia de Piere Robbin: Malformacin primaria de una estructura que altera el desarrollo normal de otros zonas anatmicas. Hay una serie de hallazgos(fisura palatina y glosoptosis) que derivan de una alteracin inicial (micrognatia). El nico problema gentico es la mandbula pequea. La lengua hacia atrs (glosoptosis ) es porque como la mandbula creci poco , la lengua no pudo descender. La fisura se debe a que la lengua no descendi y los procesos palatinos no se fusionaron. El mayor problema que presentan es la obstruccin respiratoria, porque la lengua esta obstruyendo la va area superior.

Caso: Niita que fue operada de secuencia de Piere Robbin. Se planifico hacer una distraccin osteogenica mandibular, para llevar la mandbula hacia delante y poder corregir la posicin de la lengua para que la paciente pueda ventilar en forma normal. El abordaje es por el ngulo mandibular, se hace una pequea osteotoma, por detrs del ngulo para no daar los grmenes dentarios. Se instala un pin por detrs de la zona de la osteotoma y despus se instala otro delante en la zona sinfisiaria. Se instala el aparato de distraccin que se ira activando para que la mandbula crezca, para que la lengua pueda descender. Y corregir el problema respiratorio. Resultado: se ha ganado en lumen de la va area superior
Preguntas: Como se puede ver la diferencia entre una hiperplasia condilea y una hipolasia del condilo del lado opuesto? HIPOPLASIA El paciente ser clase II(sagitalmente) El canteo del plano oclusal hacia el lado que creci poco Adems con estudios cefalometricos y cintigrafia HIPERPLASIA El paciente es clase III Tendr canteo del plano hacia el otro lado o mordida abierta

PACHI

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