Manejo del paciente quemado

Jos Manuel Gallardo Desriviers Dr. Eduardo Costa Adriasola

24 Junio 2011

 Quemadura

es una lesin tisular inflamatoria, que provoca destruccin de tejidos en distinto grado.
consideran como heridas traumticas, llegando a producir trastornos internos cuando son muy extensas.
CAMBIOS VIOLENTOS OBLIGAN A TOMAR DECISIONES DE FORMA RPIDA Y EFICAZ

Se

de cada 200- 300 personas sufre algn tipo de quemaduras al ao.

frecuentes en nios y hombres.

Ms

Especialmente
Ms

en invierno y en el hogar.

frecuentes en cara, cuello y extremidades.

 Muerte
Muerte

celular por accin directa del agente (qumicas). celular por isquemia prolongada (elctricas).

Coagulacin

intravascular explica la mayor extensin de las lesiones: Liberacin de sustancias vasoactivas, vasodilatacin, aumento de permeabilidad. sistmicos por sustancias vasoactivas.

Fenmenos

Vasodilatacin: reaccin vascular drmica frente a cambios de T. Se moviliza volumen en alta cantidad
Alteracin permeabilidad: disminuye el poder onctico intravascular y ocurre la extravasacin de volumen. Colgeno se altera, se une a sodio y se fija el agua: - Plasmaferesis - Mximo de fuga a las dos horas - Recuperacin inicia a las 12 horas Coagulacin intravascular: activacin del factor XII: - Cascada de coagulacin
El grado de compromiso de los plexos drmicos superficiales y profundos delimita la lesin

 Sustancias vasoactivas entran

Desequilibrio

a la circulacin general.

coloideosmstico: - Fuga de protenas - Edema Dolor: liberacin de hormonas y sustancias proinflamatorias. Shock: si no hay reposicin adecuada de fluidos. Hemoconcentracin: coagulacin. Hipoxia sostenida: Respuesta neurohumoral - Acidosis al trauma clsica - Alteraciones del potencial de membrana - F.O.M.
MUERTE: quemaduras mayores al 15% SCT sin un correcto manejo inicial con volumen

 Alteraciones

hemodinmicas muy intensas en los primeros 7 das: Periodo inicial

- Plasmaferesis: 2 das, Fase de retencin (gran edema) - Reposicin onctica: 4 das, aporte de protenas y coloides. - Eliminacin renal: demora 4 a 5 das, Fase de eliminacin: menor edema por hiponatremia.

 Alteraciones

producto de la accin directa de la quemadura luego de la primera semana (10- 20 das): Periodo intermedio

- Desnutricin - Hiponatremia - Anemia - Depresin hematopoytica - Inmunosupresin: favorece la infeccin

Depende de la cobertura cutnea, dura hasta la reepidermizacin. Su prolongacin por complicaciones locales o sistmicas da un pronstico vital.

 Lograr

la cubierta drmica puede demorar meses: Periodo de rehabilitacin total.

- Secuelas orgnicas - Secuelas estticas - Secuelas pisicolgicas

 Agentes

fsicos:

- Trmicos - Elctricos - Radiaciones

 Agentes

qumicos: custicos, cidos, lcalis, oxidantes, reductores, venenos, etc.

Agentes

biolgicos: provocadas por algunos seres vivos como insectos, peces o medusas.

 Cuatro

conceptos:

- Profundidad de la lesin - Extensin - Localizacin - Edad del paciente

 Determina

la evolucin clnica Vara con respecto a las primeras horas Tres grados

Tipo de quemadura: Clasificacin de BENAIM.

Es la ms usada, fcil manejo y anticipa la evolucin clnica.

- Tipo A: superficial. Flictenas, punteado hemorrgico, dolorosas, regeneran espontneamente con resultado esttico excelente.

- Tipo AB: intermedia.

- Tipo B: total. Piel indolora, acartonada, dura, sin turgor, color blanco, evoluciona a escara, curacin por cicatrizacin (injerto). Mal resultado esttico.

 Determina
Lo

la posibilidad de evolucionar con shock (mortalidad).

ms usado para determinar la extensin es la tabla de Pulansky- Tennison (Regla de los nueve).

 Determina

el pronstico funcional.

Ejemplo: Lesiones tipo B en pliegues de flexin, cara, manos y pies: secuela funcional alta.
Una

quemadura puede no ser grave desde el punto de vista vital, pero s funcional y/o esttico.

 Los

extremos de la vida son los ms frecuentemente afectados por quemaduras. importante tener en cuenta que son los rangos etarios que se ven ms afectados en evolucin y pronstico:

Es

- Inmunidad insuficiente - Respuesta fisiolgica alterada - Asociacin de comorbilidades - Etc.

Gravedad funcional: basada en la profundidad y localizacin de la lesin

- Toda quemadura tipo B en localizacin especial, puede ser grave funcionalmente: prpado, dorso del pene, etc.

Gravedad esttica: la condiciona la profundidad y localizacin? - Quemadura tipo AB tiene epidermizacin profunda, puede generar cicatriz hipertrfica (ojo en zonas neutras).

Gravedad psquica: depende de las reacciones al tratamiento y de las secuelas. No tiene relacin con el dao fsico, ms bien con el resultado.

Quemadura tipo A que cura de forma cerrada, que no permita eliminacin de exudado, se puede infectar. Puede profundizar y pasar a tipo B. Los mejores resultados son con la desecacin de la superficie quemada. Si la quemadura es superficial y no se infecta, curara en menos de 15 das sin dejar secuelas, independiente del procedimiento curativo. En las tipo B: escarotoma precoz entre los 3 a 6 primeros das, seguido de cubierta temporal o definitiva (no hacerla si no hay posibilidad de cubrirla).
TIPO AB PUEDEN MANEJARSE COMO A, PERO TENIENDO CUIDADO CON LAS CICATRICES HIPERTROFICAS

 El

porcentaje de superficie quemada, aunque es de gravedad progresiva, si las lesiones son mixtas, no es proporcional. aos es el corte.
respiratoria tiene alta mortalidad.

20

Injuria

Patologa

de base no da un valor especfico, solo consignarla.

IG adulto = (% QA X 1) + (%QAB X 2) + (%QB X 3) + EDAD (MINIMO 20) IG NIO = (%QA X 1) + (%QAB X 2) + (%QB X 3) + (40 - EDAD)

40: leve, sin riesgo vital > ambulatorio u hospitalizar si lesin es en zona especial. 41- 70: moderado, riesgo vital si hay enfermedad agravante > hospitalizar en Ciruga. 100: grave, mortalidad <50% > servicio especializado o UTI. 150: crtico, mortalidad >50% > servicio especializado o UTI. >150: sobrevida excepcional

 Primeros

auxilios en el sitio del accidente:

- Agente traumtico - Gravedad de las lesiones - Lugar en que se acta - Medios con que se cuenta

Objetivo

principal: accin de la noxa no se prolongue

 Lquidos

calientes:

- Accin instantnea. - Retirar de inmediato ropas impregnadas. - Cubrir al paciente con lo ms limpio. - Poner bajo chorro de agua fra, si la zona no es extensa.

 Fuego:

- Oxgeno aviva la combustin. - No correr ni permanecer de pie (inhalacin). - Debe tirarse al suelo y rodar. - Si est inconsciente, cubrir con frazadas o echar agua. - No tirar tierra o arena.

 Elctrica:

- Cortar el suministro de corriente primero. - Puede haber muerte por inhalacin de corriente o fibrilacin. - Reanimacin precoz, en el lugar del accidente.

 Quemadura

qumica:

- Profusa dilucin con agua. - No ocupar compresas hmedas, mantiene la accin del agente (s, cuando es por fsforo). - Bicarbonato de sodio una vez disuelto el agente cido, si es lcali uso vinagre . - Si es cal en polvo, eliminarla antes de lavar (hidrxido de calcio genera ms calor).

 No No

contaminar la regin daada.

dar bebidas estimulantes (Alcohol, Gatorade, Powerade, etc). drogas calmantes subcutneas o intramusculares.

Evitar

 Objetivo:

mantener una buena oxigenacin tisular.

- Oxigeno humidificado - Intubacin endotraqueal - Debridar escaras en cuello y trax.

 Slo

va endovenosa dosis

Pequeas Evitar

opiceos (vasodilatan)

- Cloruro mrfico 3-4 mg ev (1/3 ampolla disuelta en suero) en 30 segundos. - Repetir cada 5 a 15 minutos si es necesario - Dosis mxima 2-3 mg/Kg

 Frmula

de Parkland (Parkland Hospital) Ringer Lactato 3-4 ml/Kg/% s.c.q. por 24 horas.

Ringer Lactato 1,5 ml/Kg/%s.c.q. + 2.000 cc como aporte basal en adultos, en las primeras 24 horas

Frmula Asistencia Pblica

VOLUMEN PRIMER DA: % QUEMADURA A x 4 = x cc % QUEMADURA AB x 3 = y cc % QUEMADURA B x 2 = z cc

SUMA = VOL. PARCIAL = x+y+z cc VOL. PARCIAL x kg/peso = ---------- VOL. TOTAL 24hrs. (maximo 150 cc x kg de peso)

Primeras 8 hrs la mitad, en las 16 hrs siguientes el resto

 Coloides

solo despus de 24 h: luego de recuperada la permeabilidad (0,5 ml/Kg/% s.c.q.)

deben ajustarse segn: hemodinamia, Hto seriado, diuresis, PVC, PA. las primeras 48 horas, solo va oral

Clculos

En

 Conservar

temperatura corporal Sondaje vesical SNG Profilaxis ttano Vitaminas (C, B12) Inhibidores de la secrecin gstrica Evaluar la administracin de antibiticos

 Inhalacin

de humo

Hipoxia

tisular prolongada

Hipoxemia

 Se

asocia a alta mortalidad. de muerte en el lugar.

50-80%

Depsito

de particulas, atelectasias, neumonas aspirativas. Ojo con las qumicas que tiene tiempo de latencia de 12 h.

Toxicidad

sistmica: CO, CO2 y cianuro.

 Combustin

disminuye p02, por lo tanto provoca hiperventilacin y aumento de absorcin de gas txico.
astenia y descoordinacin motriz.

Vrtigo,

Hay

obstruccin bronquial o edema pulmonar.

 Tiempo

de exposicin Quemadura de cara Partculas en orificio respiratorio Tos con expectoracin con estras de partculas Modificacin de la voz Disnea, broncoespasmo con ruidos gruesos Apoyo: fibrobroncoscopa (diagnstico y teraputico), radiografa de trax, gases arteriales, CO en sangre.

 Intubacin
Hidroxicobalamina

(antdoto cianuro): acidosis e inestabilidad hemodinmica, paro cardio-respiratorio hiperbrica: compromiso de conciencia o alto nivel de CO en sangre.

Oxigenoterapia

 Presiones

parciales de oxgeno elevadas (hasta 2,5 veces mayor que la atmosfrica).

= 100%

FiO2

Incremento de

la capacidad de transporte de O2 en la sangre (aumenta O2 disuelto en plasma, Ley de Henry). aerbico. el metabolismo

Reactiva

 Debridacin

de escaras: escarotma

Utilizacin

de injertos: segn evolucin de las heridas.

 Indicaciones:

- Quemaduras profundas circunferenciales - Tensin a la palpacin. - Dolor y resistencia al estiramiento de los dedos. - Disminucin del llene capilar. - Prdida de pulsos ulnares o radiales.
Observacin a las 24 para evaluar procedimiento si en un inicio no est indicado.

 Autoinjertos:

de herida abierta contaminada a cerrada y limpia. Regiones dadoras Extremidades y tronco Clasificacin
Espesor: parcial o total Forma: estampillas, laminares o expandidos o en malla

Origen: autoinjerto, aloinjerto u homoinjerto, heteroinjerto o xenoinjerto.

Condiciones

Buen estado general

Granulacin
Sin infeccin (especialmente por Gram +)

h nutricin plasmtica 12 h vasos entre injerto y zona receptora 24 h crecen vasos en injerto 48 h comunicacin vascular bien establecida 72 h comunicacin de fibras elsticas
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 Estabilizacin

general Analgesia adecuada Evitar posibles infecciones de piel. Asepsia Tratamiento local de heridas
Curacin con sol. Fisiolgica con o sin antispticos.

Eliminar flictenas, cuerpos extraos, tejido desprendido, materias grasas.

Curacin cerrada o abierta Cerrada: cubrir con tpico Abierta: alza ropa, temperatura ideal

Gua clnica Gran quemado. Serie Guas Clnicas MINSAL n55, 2007.
Guas de la practica clnica. Manejo de quemados. Dr. Carlos Ramrez y cols. Asociacin colombiana de Facultades de medicina. Manejo inicial de quemaduras. Revista chilena de pediatra v. 70 n.4 Santiago julio 1999. Dr. Belisario Aguayo. http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.pdf http://www.ferato.com/wiki/index.php/Quemadura http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000030.htm

ABC of wound healing: BURNS. Student BMJ. Vol 14, September 2006.

Fin por fin