Consenso em Voz Profissional 2004

ABORL-CCF
ABLV
ANAMT
SOMERJ SORL-RJ ABMT-RJ IBRAMEP SPMT

Cmaras Tcnicas de Otorrinolaringologia, Medicina do Trabalho e Percias Mdicas do CREMERJ
Consenso Nacional sobre Voz Profissional

Voz e Trabalho: uma questo de sade e direito do trabalhador
Rio de Janeiro RJ, 13 e 14 de agosto de 2004 Centro de Convenes do Hotel Glria Entidades promotoras
Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial - ABORL-CCF
Comits de Otorrinolaringologia Ocupacional e de Laringe e Voz Profissional
Academia Brasileira de Laringologia e Voz - ABLV Associao Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro - CREMERJ
Cmaras Tcnicas de Otorrinolaringologia, Medicina do Trabalho e Percias Mdicas
Sociedade Mdica do Estado do Rio de Janeiro - SOMERJ Sociedade de Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro - SORL-RJ Associao Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT-RJ Instituto Brasileiro dos Mdicos Peritos Judiciais - IBRAMEP Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho - SPMT
OBJETIVOS
O termo "Consenso" deve ser entendido como aplicao em comum do bom senso, que fundamentalmente inclui conceitos, entendimentos, opinies, hbitos e condutas adotadas na prtica da assistncia mdica, e estas no devem se ater ao extremo rigor que caracteriza uma evidncia cientfica, o que arriscaria paralisar ou impedir que sejam listadas, elaboradas e definidas normas, sugestes e orientaes gerais, mais ou menos transitrias ou definitivas, e portanto passveis de reformulao a todo e qualquer tempo, conforme venha a determinar a Evoluo da Cincia Mdica.
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RELATRIO FINAL Carta do Rio e seus Anexos

submetidos e definidos pela Plenria do Consenso 2004
Apresentao.....................................................................................................................pg. 2 Participantes (relatores, autores e co-autores)...........................................................pgs. 3 e 4 Carta do 3 Consenso Nacional sobre Voz Profissional - Carta do Rio.................pgs. 5 a 7 ANEXO 1 Das atribuies e competncias................................................................pgs. 8 a 13
Relatores: 1Marcos Sarvat e 3Gaspare Bosco (RJ), 4Marcos Nemetz (SC) e 5Ndio Steffen (RS) e 6Everardo Costa (SP) Relatores: 7Paulo Pontes e 8Henrique Olival Costa (SP) e Marcos Sarvat (RJ)
ANEXO 2 Das necessidades dos profissionais da voz.............................................pgs. 14 a 18 ANEXO 3 Dos conceitos e evidncias cientficas....................................................pgs. 19 a 30
Relatores: 9Evaldo Macedo (PR), 10Andr Duprat e 11Luis Cantoni (SP) e Marcos Sarvat (RJ)
ANEXO 4 Das enfermidades e condies clnicas..................................................pgs. 30 a 33

Relatores: 2Domingos Tsuji (SP), 12Rui Imamura (SP), 13Agricio Crespo (SP) e Marcos Sarvat (RJ) Relatores: 14Geraldo SantAnna(RS), 15Sandra Irene Cubas (SP) e Marcos Sarvat (RJ) Relatores: 16Aizenaque Grimaldi (SP), 17Arlindo Gomes e Marcos Sarvat (RJ)
ANEXO 5 Dos riscos ambientais, individuais e questionrios...............................pgs. 34 a 38 ANEXO 6 Dos levantamentos a respeito das laringopatias.....................................pgs. 39 a 44 ANEXO 7 Do conjunto de elementos para composio de relatrios.....................pgs. 45 a 52
Relatores: 18Casimiro Junqueira, 19Heitor Dantas, 20 Denise Duro, 21Guido Heisler e Marcos Sarvat (RJ), 22 Osris Campons do Brasil (SP), 23Milton Nakao (MS) e 24Paulo Perazzo (BA)
ANEXO 8 Da proposta de reformulao das normas tcnicas.................................pgs. 53 a 64

Relatores: 25Daphnis Souto, 26Nadja Ferreira, 27Silvia Matheus, 28Heloisa Oliveira, 29Sergio Leichner e Marcos Sarvat (RJ) Relatores: 30Jorge Leite, Daphnis Souto, Sergio Leichner e Marcos Sarvat (RJ) e 31Jos A. Pinto e 32Reginaldo Fujita (SP)
ANEXO 9 Da proposta legislativa federal...............................................................pgs. 65 a 68

Apresentao
A necessidade gera a ao. As leis vo sendo criadas conforme a sociedade perceba a carncia de uma norma que torne a convivncia entre os cidados e as relaes de trabalho mais justas, harmnicas e pacficas, enfim, mais confortveis e civilizadas. A Academia Brasileira de Laringologia e Voz e a Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial, que congregam os mdicos otorrinolaringologistas brasileiros, souberam auscultar o problema sofrido pelos cidados que dependem da voz para obterem seu sustento. So dezenas de milhes os trabalhadores brasileiros que tm a voz como um instrumento fundamental para exercerem seu ofcio, entre professores, profissionais de teleatendimento, recepcionistas, comercirios, locutores, oradores, atores, cantores, profissionais liberais como advogados, mdicos, fonoaudilogos, psiclogos e muitos outros. A rigor, praticamente todas as profisses que demandam relacionamento pessoal, seja ao vivo ou por meio de telefone, exigem esforo vocal e seu exerccio torna-se invivel caso a voz da pessoa no apresente boa qualidade em termos de esttica, estabilidade e resistncia. De um modo geral, espera-se que a voz agrade a quem ouve, transmita a mensagem verbal e consiga resistir ao uso intensivo, mesmo em condies por vezes desfavorveis e infelizmente to comuns ambientes ruidosos, poludos, sob stress, umidade e/ou temperatura prejudiciais ao aparelho fonador. Aps 3 reunies realizadas entre 2001 e 2002, com a participao de profissionais da Fonoaudiologia e do Canto, entre outros, e cientes da complexidade do tema e em harmonia de princpios e conjugao de esforos, mdicos otorrinolaringologistas, foniatras, cirurgies crvico-faciais, mdicos do trabalho e mdicos peritos souberam se organizar e conseguiram concluir um texto que analisa, elucida, conceitua e orienta muitas das questes at ento obscuras. Em conjunto com entidades mdicas como a Associao Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT, Associao Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT-RJ, Sociedade de Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro - SORL-RJ, Instituto Brasileiro dos Mdicos Peritos Judiciais IBRAMEP e Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho - SPMT, sob os auspcios das Cmaras Tcnicas de Otorrinolaringologia, Medicina do Trabalho e Percias Mdicas do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro - CREMERJ e com a participao da SOMERJ, nos empenhamos e alcanamos lanar um documento (Carta do Rio e seus anexos) que supre grande parte das necessidades atuais a respeito das laringopatias ocupacionais e do cuidado com os cidados usurios de voz profissional como um todo. Essa proposta consensual ser divulgada aos profissionais e s autoridades municipais, estaduais e federais, de modo a refletir-se, confiamos, em mudanas das normas tcnicas e das leis e no aperfeioamento da conduta de todos os envolvidos e, mais importante, contribuindo para minimizar a ocorrncia e gravidade das laringopatias ocupacionais. Assim beneficiando a sade e o desempenho do trabalhador brasileiro, nosso Pas poder enfrentar mais energicamente todos os problemas sociais e econmicos que nos afligem. Agradecemos a todos os profissionais mdicos, fonoaudilogos, professores de Canto, regentes e cantores, engenheiros de segurana do trabalho, ergonomistas, advogados, administradores pblicos e parlamentares que participaram direta ou indiretamente, de forma constante ou eventual, pblica ou annima, autnoma ou representando disciplinas, rgos e servios pblicos ou privados. Relacionamos a seguir grande parte das pessoas que dedicaram seu tempo e experincia causa do Progresso do Conhecimento, de carter multidisciplinar e multiprofissional, integrado, hierarquizado e coordenado, de modo sincero, transparente e desprovido de razes classistas, corporativistas ou mercadolgicas. Coletivamente, souberam tratar tcnica e emocionalmente das questes difceis como sendo fceis (com coragem) e das fceis como sendo difceis (com seriedade). Portanto, contentes e amadurecidos pelo profcuo trabalho conjunto, temos certeza que estamos fazendo a nossa parte em alto e bom som e voz. E que saibamos continuar sendo analistas crticos, criativos, objetivos e ousados, revendo e renovando percepes e verdades que acreditamos estar sempre bem ali, a nosso alcance...
Marcos Sarvat
Coordenador do Consenso
Domingos Tsuji
Presidente da ABLV
Jos Victor Maniglia

Presidente da ABORL-CCF
Ren Mendes
Presidente da ANAMT
Instituio e endereo para correspondncia: Academia Brasileira de Laringologia e Voz Av. Indianpolis 740 - Moema - So Paulo SP CEP 04062-001 Tel (11) 5052-9515 e fax (11) 5052-1025 E-mail: supras@sborl.org.br Portal: www.sborl.org.br

Voz e Trabalho: uma questo de sade e direito do trabalhador Profissionais Relatores (autores)
1
Mdico especialista em Otorrinolaringologia, Cancerologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pelas respectivas Sociedades Brasileiras de especialidade da Associao Mdica Brasileira (AMB), Mestre em ORL pela UFRJ, Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP), Conselheiro do CRM-RJ e responsvel pela Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia, Secretrio-geral da SOMERJ, Ex-Presidente da SBLV no binio 1995-97 e Ex-Diretor de Defesa Profissional da ABORL-CCF (1994-2000). Mdico otorrinolaringologista, chefe do Grupo de Voz do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, Professor Livre-docente em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP, Fellowship na rea de Laringologia na Universidade Keio em Tokyo-Japo (1988-1990) e Presidente da Academia Brasileira de Laringologia e Voz (2003-2005). Mdico, especialista em Otorrinolaringologia, Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM-UERJ), Vice-Diretor do Departamento Profissional da SORL-RJ e Membro da Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia do CRM-RJ.
4
Mdico, especialista em Otorrinolaringologia e em Cirurgia de Cabea e Pescoo pelas respectivas Sociedades Brasileiras de especialidade da AMB, Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina da Universidade Regional de Blumenau, Santa Catarina, Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela EPM-UNIFESP e Diretor de Defesa Profissional da SBORL (2000-05).
Mdico, especialista em Otorrinolaringologia e em Cirurgia de Cabea e Pescoo pelas respectivas Sociedades Brasileiras de especialidade - AMB, Professor do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Mestre pela PUC-RS, Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela EPM-UNIFESP e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Laringologia e Voz no binio 1997-99.
6 Mdico especialista em Otorrinolaringologia pela AMB/ABORL-CCF, Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo e do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Doutor em Sade Coletiva pela UNICAMP, Mestre em Distrbios da Comunicao pela PUC/SP, Coordenador do Comit de Doenas Otorrinolaringolgicas Relacionadas com o Trabalho da ABORL-CCF e Membro do Comit Nacional de Rudo e conservao da Audio pela ABORL-CCF. 7 Mdico otorrinolaringologista e cirurgio de cabea e pescoo, Professor Titular de Otorrinolaringologia da EPM-UNIFESP, Ex-Presidente da ABORL-CCF por dois binios 1992-96, Ex-Presidente da SBLV binio 1991-93, Secretrio Regional da IFOS para Amrica do Sul e Amrica Central, Presidente do Congresso Mundial da Voz de 1999 e presidente do Congresso Mundial de ORL - Brasil 2009. 8 Mdico especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP, Professor adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Editor da Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia da Santa Casa de So Paulo e Diretor de publicaes da ABORL-CCF. 9
Mdico otorrinolaringologista do Departamento de ORL do Hospital de Clnicas da UFPR, Mestrado em Desordens da Comunicao pela UTP-PR, Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do PR, Professor- adjunto da UFPR, Chefe do Servio de Endoscopia do Hospital NS Graas, Curitiba PR, Coordenador do CPTD - Centro de Pesquisa e Tratamento da Disfagia, Membro da Dysphagia Research Society e mdico do Centro da Voz do Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia.
10
Mdico especialista em Otorrinolaringologia pela AMB/ABORL-CCF, Mestre e Doutor em ORL pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo - rea de concentrao ORL, Professor Assistente do Departamento de ORL da Santa Casa de So Paulo e Responsvel pelo Setor de Laringologia e Voz.
11
Mdico especialista em Otorrinolaringologia, Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina e Membro do Comit de Novas Lideranas da ABORL-CCF.
12 13
Mdico especialista em Otorrinolaringologia, Doutor em ORL pela FMUSP e Assistente da Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Mdico, especialista em Otorrinolaringologia pela ABORL-CCF, Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela EPM-UNIFESP, Professor e Coordenador da Disciplina de Otorrinolaringologia-Cabea e Pescoo da Universidade de Campinas-UNICAMP, Chefe do Departamento de Oftalmo-Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, Presidente da SBLV no binio 1999-2001 e Coordenador de Ensino, Treinamento e Residncia Mdica da ABORL-CCF.
14
Mdico, especialista em Otorrinolaringologia, Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Professor do Servio de Residncia em Otorrinolaringologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / FFFCMPA, Doutorando em Otorrinolaringologia da EPM-UNIFESP, Secretrio do Departamento de Defesa Profissional da ABORL-CCF, Vice-presidente da Academia Brasileira de Laringologia e Voz (ABLV) e Conselheiro do CRM-RS.
15
Mdica Otorrinolaringologista pela FMUSP, Mestre e Doutora em Otorrinolaringologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, especialista em Medicina do Trabalho, Membro da Sociedade Alem de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial e Coordenadora do Programa de Preveno de Disfonia Ocupacional em Professores da Subdelegacia do Trabalho SDT-1 Norte/SP.
16
Mdico especialista em Medicina do Trabalho, Presidente da Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho (2004-07), Presidente do Departamento de Medicina do Trabalho da Associao Paulista de Medicina, Diretor de Patrimnio da ANAMT (2004-07), Diretor Administrativo do Sindicato dos Mdicos de So Paulo (2001-05) e Diretor da ABRAPHISET - Associao Brasileira de Profissionais de Higiene e Segurana do Trabalho.
17
Mdico especialista em Clnica Mdica e Medicina do Trabalho, Mestre em Sade Coletiva pelo NESC/UFRJ, Mdico do Trabalho da Petrobrs, Ex-presidente da Associao Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT (gesto 2001-2004), Vice-Presidente da ABMT (1993-1999), Vice-Presidente da Regio Sudeste da ANAMT (1995-1998) e Diretor Cientfico da ANAMT (2004-2007).
18
Mdico especialista em Otorrinolaringologia e Medicina do Trabalho pelas respectivas Sociedades Brasileiras de especialidade da Associao Mdica Brasileira (AMB), Membro da Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia do CRM-RJ e delegado RJ do Departamento da Defesa Profissional da ABORL-CCF.
19
Mdico especialista em Otorrinolaringologia pela ABORL-CCF e AMB, Ex-Presidente da SORL-RJ e Diretor de Defesa Profissional da SORL-RJ.
20
Mdica especialista em Otorrinolaringologia pela AMB-ABORL-CCF, Mestre em Otorrinolaringologia pela UFRJ-RJ, Mdica do Servio de ORL do Hospital Central do IASERJ, Membro da Cmara Tcnica de ORL do CREMERJ e Ps-graduada em Cirurgia de Cabea e Pescoo pela PUC-RJ.
21
Mdico especialista em Otorrinolaringologia, Membro da cmara tcnica de ORL do CREMERJ, Diretor de cursos da Sociedade de ORL do Estado do RJ, Ex-diretor tesoureiro da Sociedade Brasileira de Laringologia e Voz (binio 1995-97) e Coordenador RJ-ES da Campanha Nacional da Voz.
22
Mdico especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, Mestre e Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM e Professor orientador do Curso de Ps-Graduao do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM
23 24
Professor adjunto da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Mestre em Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental e membro do Comit de Laringe e Voz Profissional da ABORL-CCF.
Mdico, especialista em Otorrinolaringologia, Professor auxiliar da Universidade Estadual da Bahia, Ex-secretrio do Departamento de Defesa Profissional da ABORL-CCF por dois binios (1996-2000), Presidente da Sociedade Baiana de Otorrinolaringologia, Ex-membro da Comisso de Titulo de Especialista da ABORL-CCF; Ex-secretario da SBLV binio 2001-03, Secretrio da ABLV, Professor do Servio e Residncia Mdica em ORL da Santa Casa de Feira de Santana - BA e Mestrando em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
25
Mdico especialista em Medicina do Trabalho, Titulo de Benemrito e Membro da Comisso Tcnico-Cientfica da ABMT, Membro da Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho do CREMERJ; organizador e ex-diretor do Servio Mdico da Petrobrs (1959-1982, aposentado), idealizador e responsvel pela implantao do Sistema Suplementar de Previdncia Privada, Consultor tcnico de diversas empresas e instituies no campo de Medicina do Trabalho e Seguridade Social.
26
Mdica especialista em Medicina do Trabalho, referncia em Medicina do Trabalho para pases de lngua portuguesa e espanhola - ALEST- ABPA, Mestre em Educao pela UERJ, Doutoranda em Educao pela UERJ, Diretora Cientifica da ABMT (2004-2006) e Professora Adjunta de Reumatologia da FRASCE-RJ.
27
Mdica especialista em Medicina do Trabalho, Gerente mdica da Sade Ocupacional da SEMIC, Mdica do Trabalho pela UNIRIO, Mdica Perita do INSS, Chefe da Auditoria do INSS, Membro do Conselho Superior da ABMT, Membro da Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho do CREMERJ.
28
Mdica especialista em Otorrinolaringologia e Medicina do Trabalho, Membro da ABORL-CCF e ABMT, Membro da Diretoria de Defesa Profissional da SORL-RJ, Membro da Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia do CREMERJ e Diretora Tcnica da Audioclinica do Rio de Janeiro.
29
Mdico especialista em Medicina do Trabalho, Mdico coordenador da Prontoclnica Sade Ocupacional, Mdico coordenador do Laboratrio Roche - Rio de Janeiro, Membro da Diretoria da ABESSOMA - Associao Brasileira das Empresas de Sade, Segurana e Meio Ambiente.
30 Mdico, especialista em Otorrinolaringologia, Professor Adjunto da Disciplina de ORL da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Diretor do Departamento Profissional da Sociedade de Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro (SORL-RJ), Membro da Comisso de tica da ABORL-CCF e Coordenador da Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia do CRM-RJ. 31
Mdico, especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, Diretor do Ncleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo de So Paulo, Chefe do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital So Camilo - So Paulo SP e Ex-presidente da SBLV no binio 2001-03.
32
Mdico, especialista em Otorrinolaringologia e em Cirurgia de Cabea e Pescoo pelas respectivas Sociedades Brasileiras de especialidade da AMB, Mestre Doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo pela EPM-UNIFESP e Chefe de Clnica de Otorrinolaringologia Peditrica da EPM-UNIFESP.

Profissionais Colaboradores (co-autores)
(Solicitamos compreenso com eventuais omisses ou imprecises)
1 Reunio (Pr-Consenso) - dias 6 e 7 de abril de 2001 - Auditrio do Centro Empresarial Rio - Rio de Janeiro, RJ. e/ou 2 Reunio (2 Consenso) - dias 27 e 28 de junho de 2002 - Auditrio do Centro Empresarial Rio - Rio de Janeiro, RJ. e/ou 3 Reunio (cont. do 2 Consenso) - dia 19 de outubro de 2002 - Auditrio do Conservatrio Brasileiro de Msica
- Rio de Janeiro, RJ (atividade paralela ao 2 Congresso Brasileiro de Canto).
Mdicos: Agricio Nubiato Crespo, Alessandro Goldner, Almir de Almeida Damaso, Amaury Jos Cruz Junior, Andr Duprat, Angela Maria O. Ribeiro, Anglica Cristina Pezzin Palheta, Angelo Ferreira Sales, Anna Thereza Barros Leadebal, Antonio Edson Alves Sampaio, Antonio Ernesto Batista Anglada, Arlindo Gomes, Ariovaldo Armando da Silva, Attila Cesar Mello Pannain, Carlos de Abreu Lima, Casimiro Villela Junqueira, Celso Barbosa Montenegro, Daphnis Ferreira Souto, Denise de Abreu Duro, Domingos Hiroshi Tsuji, Elane da C. Carvalho, Elizabeth Mota, rica Ortiz, Evaldo Macedo Filho, Everardo Costa, Fernando Lauro Peixoto Bandeira, Francisco de Assis Mota Borges, Francisco Jos de Paula Lima, Gaspare Bosco, Geraldo Andrade da Costa, Geraldo Druck SantAnna, Gisela Oliveira Dutra Fehlberg, Guido Herbert Heisler, Heitor Conde Ribeiro Dantas, Heloisa Soares de Oliveira, Henrique Olival Costa, Jarbas Cmara Pache de Faria, Jair de Carvalho e Castro, Jorge da Cunha Barbosa Leite, Jos Antonio Brito, Jos Manoel Gorgone de Oliveira, Jos Roberto Carvalhaes Fernandes, Jos Wilson Meireles da Trindade, Laura De Luca Frana, Leila Codeo de Lemos, Luciana Coelho Sancho, Luc Weckx, Luiz Allan Cantoni, Luiz Antonio Prata de Figueiredo, Luiz Henrique Caracciolo Costa, Luiz Ubirajara Sennes, Marcos Antonio Nemetz, Marcos Andr de Sarvat, Marcos Rogrio Leal de Almeida, Margareth Pereira Elias, Maria Aparecida de Souza Mendes, Maria Luiza Coelho Pinho, Mario Luiz Augustus da Silva Freitas, Mary Elizabeth Pinho, Mauro Junqueira de Andrade, Milton Nakao, Milton Minoru Takeuti, Mylene C. Pinto, Moacir Tabasnik, Nadja de Sousa Ferreira, Ndio Steffen, Osires Campons do Brasil, Otavio Mocellin Selles, Paulo Augusto de Lima Pontes, Paulo Pinheiro (e Deputado Estadual), Reginaldo Fujita, Regina Cristina M. R. Oliveira, Regina de Moura Quevedo, Rejane Cardoso Costa, Roberto Campos Meirelles, Rogrio Dedivitis, Rosana de Almeida Monteiro, Ronaldo Pereira Leal, Rui Imamura, Sergio Albieri, Sheila Torres, Shiro Tomita, Sidney de Oliva Magaldi Ferreira, Silvia Regina Fernandes Matheus e Simone Pavie Simon. Fonoaudilogos: Adriana Santos Rodrigues da Silva, Adriano Ferreira das Neves, Albilene F. de Vasconcelos Pitthan, Alcione Ramos Campeotto, Aline Rodrigues Cabral, Aline Wolf, Amanda Vargas da Palma, Amaryllis Frana Rivello Carvalho, Ana Cludia R. Guilherme, Ana Lcia dos Santos, Ana Luzia Vieira, Ana Regina Leonardo Gadelha, Andra Fernandes de Novais, Angela Albuquerque Garcia, Angela Maria Arajo de Castro, Carla Bogossian, Caroline Cabral Atkins, Claudia H. V. A. de Steenhagen, Christiane Ribeiro Anias, Cristiana M. Carvalho, Daniela Martins Galli, Deborah Feij Andrade, Deli Navas, Denise Cavalcanti de Almeida Rocha, Diva Esteves, Edneusa dos Santos Kalil, Elane da Silva Carvalho, Eliana Midori Hanayana, Elisa Gomes Hermida, Elizabeth dos Santos Almeida Duarte, Elizabeth Ferreira Marques, Eny La Gass, Fabiana Copelli Zambon, Fabio Coelho Marins, Ftima C. Augusto Menezes, Ftima R M Catramby, Ftima Regina Chaves Narciso Ferreira, Fernanda Cunha Ramiro, Filomena de Souza Pinheiro, Francine Pinto de Azevedo Oliveira, Francisco Pletsch, Ira Bittante de Oliveira, Iracema Dias, Iracema Gomes Digenes, Irandy Garcia Rosa, Irany Gonalves Ferreira, Isabel de Godoys Monteiro, Jaqueline Priston, Joana DArc R. de Oliveira, Juliana de Azevedo Marchi, Laura Nessimian, Lslie Piccolotto Ferreira, Leticia Merlin de Queiroz, Ligia Maria da Silva Marcos, Luciane de Medeiros Mignone, Luiz Ferreira de Brito Filho, Luiza de Tavares, Luiza S Brito, Lusiana Faro Gonalves Mol, Luzimar Cristina Dell Castella Freire, Magda Pires Barbosa, Mara Helena Weiss, Mrcia H. M. Menezes, Marcia Regina Salomo, Margarete Souza de Brito, Margarida Gomes Camacho, Maria urea Caldas Souto, Maria Creuza de Arajo, Maria Cristina Jabbur, Maria de Ftima Ribeiro, Maria do Carmo Gargaglione, Maria Eliana Araujo Costa, Maria Ermelinda Henriques da Silva, Maria Ftima de Moura Miranda, Maria Lecticia Quintans Howling, Maria Luiza de Arajo, Maria Luiza de Freire, Maria Thereza M. C. Rezende, Maria Silvia C. Vianna, Maria Souza de Arajo, Maricel Andrea Ruiz Barcena, Marilene M. C. Ferreira, Marlene Tiradentes Bruno, Maroli Barreto Carvalho, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Maryse Malta Muller, Mnica Marques, Mnica Pacheco, Monika Tsutsumi, Nadrea Fernandes de Novais, Nise Mary Cardoso, Ondina C. Pinheiro, Patricia Balata, Patricia Braz Rodriguez, Patrcia Cceres Gonalves, Patricia Regina Guerra da Silva, Prola Kaminetz, Quzia Soares da Silva, Regina Celia Crespo Guimares, Rejane Cardoso Costa, Rejane F. B. Queiroz, Roberval Pereira Filho, Rosana Lucia Braga Akiba, Rosane Goldenberg, Rosiane Yamasaki, Rosangela S. Garcia Azen, Ruth Bompet de Arajo, Samuelle Kelly Bruno Bed, Sheila Cruz, Solange Weigond Botelho, Sonia Marcia Braga Monteiro, Soraya Araujo Santos, Suzana Andrade Surerus, Suzana Dias de S Mendes, Suzane de Oliveira Agrizzi, Tania Corina Cruz Bueno, Tereza Castro Alves, Terezinha Torres, Vanessa Pedrosa Vieira, Vera Lcia Alves Fernandes, Vera Lcia Neves de Carvalho Leoni, Verena G. Bernini e Zuleide Lira. Profissionais do Canto (professores, regentes e/ou cantores): Alda Gomes de Arajo, Alza Helena de Magalhes Alves, Diana Goulart, Eliane Maria de O. Sampaio, Fbio Coelho Marins, Felipe Abreu, Glria M. A. Calvente, Jaqueline H. T. da Silva, Jorgina (Gina) Martins Pires, Jos Hue, Paulo Frichenbruder, Suzanne Brando e Vera Maria do Canto e Mello. Parlamentar: Deputado Estadual RJ Paulo Pinheiro. Promotor de Justia: Antonio Lopes Monteiro. Advogados: Evaristo Khnen, Antonio Ferreira Couto Filho e Sergio Pires de Oliveira. Outros profissionais: Anamaria de Moraes (ergonomista), Alessandra V. Cunha, Carmelita Seno Cardeira Alves (professora), Cosme Paschoal, Daniela Alves de Xavier, Jorgina Martins Pires, Jos Augusto de Souza (professor), Lourdes Silva dos Santos, Maria Iracema Saidy de Meirelles (assist. social), Maria Luiza Coelho Pinto Torres, Monique Tsuksumi, Nbia da Silva Costa, Reginara da Silveira Franco, Rita de C. Fraga (professora) e Silvana F. Franco.
4 Reunio (3 Consenso) - dias 13 e 14 de agosto de 2004 - Centro de Convenes do Hotel Glria - Rio de Janeiro, RJ.
Participantes (mdicos): Aizenaque Grimaldi de Carvalho, Alencar Polimeni Benetti, Alexandre Cury Martins, Alice Dadooman Artus, Ana Maria C. Veloso, Andr Duprat, Andrea de M. Rangel, Andria Migueres Arruda, Angelo Ferreira Sales, Antnio Donizeti Jorge, Antonio Edson Alves Sampaio, Antonio Ramos Maciel, Antonio Rogerio da Silva Julio, Arlindo Gomes, Arturo Frick Carpes, Carlos Augusto D. Limp, Casimiro Villela Junqueira Filho, Cecilia Maria Pereira Lima, Celia Kadow Nogueira, Cludia C. Mendes, Cludio Luiz Bley do Nascimento, Claudio Marcos Morais, Cristina de Sa Pacheco Rocha, Daniela Cecilio Capra Marques de Oliveira, Daphnis Souto, Denise de Abreu Duro, Domingos Hiroshi Tsuji, Doris Mary Zogahib, Eduardo Barbosa de Souza, Eduardo Pereira Bosaipo, Eliane Monteiro Raposo, Elizabete Mota, Elizabeth Maria Binotto Knabben, Evaldo Macedo, Everardo Costa, Ezio Falcucci Lemos, Felipe Barbosa Madeira, Fernanda C. R. P. Rose, Fernando Jorge dos S. Barros, Francisco de Assis M. Borges, Geraldo Druck Sant'Anna, Giordana Gomes Campos, Glria A Chimeli Lopes, Guido Herbert Fernandes Heisler, Gustavo Leal Del Tavares, Gutenberg de Lucena Tavares, Heitor Conde Ribeiro Dantas, Helena de Arajo Melo, Helio Fernando de Abreu, Helosa Soares de Oliveira, Izidoro Antonio Wendler, Jarbas Camara Pache de Faria, Jeferson Sampaio D'Avilla, Joo Aprigio Lorenzoni, Joo Gustavo Corra Reis, Joo Luiz dos Santos Ferreira, Joo Teles Jnior, Johnny Carlos Montero Bravo, Jorge da Cunha Barbosa Leite, Jos Antonio Pinto, Jos Eduardo Pedroso, Julio Heiwichen, Katia Lopes, Laura De Luca Franca, Lizete Terezinha de Souza, Luc Weckx, Luciana Tinoco Vieira Sica, Luiz Alan Cantoni, Luiz Ubirajara Sennes, Luthiana Carpes, Manoel Souza Magalhes, Marco Antnio Fonseca, Marcos Antonio Nemetz, Marcos Andr de Sarvat, Margui Vieira, Maria de Fatima Neves, Maria do Rosrio R. dos Santos, Maria Jos Fernandes Gimenes, Marise P.C. Marques, Martha Vernica C. Barbosa, Moacir Tabasnik, Modesto Rezende Ribeiro, Monica Machado Martins Ferreira Werneck, Nadja de Sousa Ferreira, Nancy Vieira Ferreira, Ndio Steffen, Otavio Mocellin Selles, Patrcia Santoro, Paulo Cesar Alves Carneiro, Paulo de A Tuono, Paulo Perazzo, Paulo Augusto de Lima Pontes, Regina Moura de Quevedo, Reginaldo Reginaldo Fujita, Renato Telles de Sousa, Roberto Calicchio de Campos, Roberto Campos Meirelles, Rommel Cond da Silveira, Ronaldo Pereira Leal, Rui Imamura, Samir Kalaou, Srgio Leichner, Sheila Maria Patricio Braga, Silvia Regina Fernandes Matheus, Simone Pavie Simon, Stella Dalva Pires Domingues, Suzi Vasconcelos, Tania Ward, Virgilio Lopes Fleury, Virgnia Caf, Virto Vieira de Souza, Waldir Torres Costa, Waldney Margalho Soares, Yamele Dela Gracia e Ylmara Siqueira de Castro.
Instituio e endereo para correspondncia: Academia Brasileira de Laringologia e Voz Av. Indianpolis 740 - Moema - So Paulo SP CEP 04062-001 Tel (11) 5052-9515 e fax (11) 5052-1025 E-mail: supras@sborl.org.br Portal: www.sborl.org.br

Rio de Janeiro, RJ, 13 e 14 de agosto de 2004 - Centro de Convenes do Hotel Glria
Entidades promotoras
Comits de Otorrinolaringologia Ocupacional e de Laringe e Voz Profissional
Academia Brasileira de Laringologia e Voz - ABLV Associao Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT Cmaras Tcnicas de Otorrinolaringologia, Medicina do Trabalho e Percias Mdicas do CREMERJ
Sociedade Mdica do Estado do Rio de Janeiro - SOMERJ Sociedade de Otorrinolaringologia do Estado do RJ - SORL-RJ Associao Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT-RJ Instituto Brasileiro dos Mdicos Peritos Judiciais - IBRAMEP Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho - SPMT
Concluses e Recomendaes - Carta do Rio

As Entidades supracitadas, por seus representantes oficiais no 3 Consenso Nacional sobre Voz Profissional, realizado nos dias 13 e 14 de agosto de 2004 na cidade do Rio de Janeiro, sob o lema Voz e Trabalho: uma questo de sade e direito do trabalhador, considerando
1. Que as enfermidades relacionadas ao aparelho fonador, decorrentes ou prejudiciais ao trabalho tm importante impacto social, econmico, profissional e pessoal, representando prejuzo estimado superior a duzentos milhes de reais ao ano*, em nosso Pas; 2. Que o emprego de pequena parte dessa quantia em medidas educativas, preventivas e curativas reduziria esse custo de forma significativa; 3. A necessidade de interveno multidisciplinar e multiprofissional na preservao da sade vocal da populao, principalmente nos grupos onde o uso da voz tem direta relao com seu desempenho e/ou aptido ao trabalho; 4. A necessidade de normatizao das condutas mdicas tcnico-cientficas no diagnstico e na teraputica das laringopatias que possam resultar, entre outros sinais e sintomas, em disfonias relacionadas ao trabalho; 5. A importncia de estimular a formao tcnica e definir as respectivas competncias dos profissionais diretamente atuantes na preveno, diagnstico, tratamento, capacitao e aperfeioamento dos trabalhadores que usam e dependem da voz; 6. A necessidade dos profissionais legalmente aptos e qualificados assumirem seu papel nas questes trabalhistas e de justia, na condio de peritos e assistentes-tcnicos; 7. A necessidade de ampliar a equipe multiprofissional que avalia e atende o indivduo que depende da voz para sua atividade ocupacional e verifica seu ambiente e condies de trabalho, de modo a ser composta idealmente por mdicos do trabalho, mdicos otorrinolaringologistas, mdicos peritos, fonoaudilogos, engenheiros de segurana do trabalho, de acstica, tcnicos destas reas, ergonomistas, arquitetos, qumicos, professores de canto e de tcnica vocal, entre outros profissionais, cada um com sua atribuio e competncia profissional, para que se possa proceder a anlises correspondentes, ambientais, arquitetnicas e de todos os demais fatores de risco que forem observados, obtendo-se as devidas confirmaes e/ou aferies junto s normas tcnicas de cada rea e respectivas sugestes de condutas a serem adotadas; 8. A necessidade de sensibilizar governantes de todos os nveis, legisladores, administradores pblicos e privados, empresrios e os prprios trabalhadores, quanto s conseqncias do no investimento em condies adequadas de trabalho para os profissionais que utilizam a voz profissional, e no que tange, tambm, importncia de exames preventivos, educao, capacitao e aperfeioamento vocal e tratamento precoce de eventuais problemas,
* Valor (sub)estimado a partir de levantamento que assinala afastamentos, licenas e readaptaes por disfonia na ordem de 2% dos professores ativos. Considerando-se os dados do MEC de que existem perto de 2 milhes de postos pblicos de atuao (funes docentes) em Ensino Fundamental, Mdio e Profissionalizante no Pas, no ano 2000, e supondo-se um salrio mdio mensal de R$ 300,00 (anual de R$ 3.600,00), e que estes professores devem ser substitudos (ou no haveria aula), multiplicando-se por 40.000 (os 2% dos cargos ativos) chega-se a um valor em torno de R$ 150.000.000,00 (cento e cinqenta milhes de reais) de perdas anuais no Brasil por laringopatias ocupacionais, apenas de professores. Se forem includos outros profissionais da voz, de setor pblico e privado, certamente os prejuzos ultrapassam R$ 200.000.000,00 (duzentos milhes de reais) ao ano.
DECIDEM, CONCLUEM E RECOMENDAM: 1. 2. Estabelecer definio de Voz Profissional como sendo a forma de comunicao oral utilizada por indivduos que dela dependem para sua atividade ocupacional; Estabelecer definio de disfonia como sendo toda e qualquer dificuldade ou alterao na emisso natural da voz., caracterizando um distrbio que limita a comunicao oral e pode repercutir de forma significativa no uso profissional da voz; Estabelecer definio de Deficiente Vocal como sendo a pessoa que apresenta incapacidade de desenvolver a funo fonatria na comunicao verbal, em carter permanente e irreversvel; Estabelecer definio de Laringopatia como representando o quadro de sinais e sintomas (ou sndrome) resultante do conjunto de quaisquer alteraes, disfunes e/ou enfermidades larngeas, do aparelho fonador ou de quaisquer outros sistemas orgnicos que possam repercutir na voz e na fala ou sejam causadas pelo mau uso ou abuso da voz; Estabelecer definio de Laringopatia Relacionada ao Trabalho como sendo o conjunto de sinais, sintomas, disfunes e enfermidades do aparelho fonador, que possam ter origem no uso inadequado da voz ou outra sobrecarga ao aparelho fonador, em decorrncia da atividade laborativa e/ou ambiente de trabalho, ou refletir em sua funo e nas condies de uso da voz no trabalho, em termos de qualidade, estabilidade e resistncia; Estabelecer definio de portador de Laringopatia Relacionada ao Trabalho como sendo um trabalhador que, tendo seu diagnstico mdico-ocupacional firmado, necessita ter acesso assistncia mdica e cuidados especiais, recebendo tratamento especfico que vise o retorno ao pleno uso profissional da voz; No utilizar a expresso disfonia ocupacional e propor sua excluso como doena ocupacional ou decorrente do trabalho, por representar apenas um dos muitos sintomas que podem compor uma sndrome de Laringopatia Relacionada ao Trabalho, devendo como tal ser considerada pelo mdico em sua elaborao diagnstica e definio da conduta teraputica, mdico-ocupacional ou mdico-pericial; Assinalar que multicausalidade e concausalidade podem ocorrer nas laringopatias em geral, reforando que o ambiente de trabalho e o nexo causal devem ser investigados e que a relao entre doena clnica e doena relacionada ao trabalho depende de avaliao mdica multidisciplinar e multiprofissional; Propor mudanas conceituais nas relaes de trabalho com os indivduos que utilizam a voz profissional, no sentido de serem submetidos a exames mdicos ocupacionais especficos (admissional, peridico, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e demissional) que atendam s necessidades de suas atividades, nas aes educativas e de preveno, na adaptao dos postos de trabalho e atividades de trabalho e para evitar sobrecarga do aparelho fonador;
3. 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Considerar que a legislao vigente sobre aptido e inaptido vocal para o trabalho ainda insuficiente e imprecisa, em especial quanto ao setor pblico, confundindo conceitos tais como voz, fala, aparelho fonador e palavra, devendo ser adequada ao nvel atual de conhecimento sobre o tema (Decreto 3.048/99, Quadro n 3 do Anexo III); 11. Reforar que uma pessoa pode apresentar voz adaptada ao uso habitual, independentemente de qualidades, conceitos ou julgamentos anatmicos ou estticos, e pode estar apta ao uso profissional da voz, podendo, conforme o caso, estar indicada a anlise de riscos, correo do ambiente e das condies de trabalho; 12. Alertar que o acesso ao atendimento mdico, para a imprescindvel investigao e concluso diagnstica, e, conforme o caso, s demais avaliaes auxiliares e complementares, deve ser garantido a todos os indivduos que usam a voz profissionalmente;
13. Recomendar que seja considerada a periodicidade da realizao dos exames mdicoocupacionais para os trabalhadores que utilizam a voz profissional, explicitados em anexo, em especial para aqueles que atuam em condies mais adversas; 14. Apontar a incoerncia do rigor da atual exigncia de normalidade larngea em exames admissionais e o contraste com a conceituao de aptido e exigncias nos demais exames mdicos ocupacionais ao longo da atividade laborativa; 15. Recomendar que, a critrio mdico, trabalhadores portadores de laringopatias e/ou alteraes vocais leves no sejam considerados, a priori, inaptos ao desempenho de cargos que demandem uso da voz, devendo, quando possvel, serem avaliados em ambiente de trabalho e/ou fora dele quanto a seu desempenho vocal e profissional; 16. Propor a ampliao dos servios e programas de educao, tratamento, capacitao e aperfeioamento vocal, facilitando o acesso e estimulando a adeso dos indivduos que utilizam voz profissional a estas iniciativas; 17. Intensificar a busca, o aperfeioamento e a aplicao de recursos em pesquisas que favoream a melhor compreenso das laringopatias relacionadas ao trabalho; 18. Enviar a presente Carta e os Anexos pertinentes, s entidades pblicas e s representativas de empregadores e de trabalhadores que utilizam voz profissional, para que estejam informados e participem ativamente do levantamento e da soluo dos problemas decorrentes da incapacidade ou afastamento por laringopatias relacionadas ao trabalho; 19. Solicitar ao Ministrio da Sade a abertura da Lista das Doenas Relacionadas ao Trabalho para, com o apoio das Entidades promotoras do Consenso, incluir item especfico referente s Laringopatias Relacionadas ao Trabalho; 20. Estreitar contatos e colaborao com os diversos rgos do Poder Executivo, em especial do Ministrio da Sade, do Trabalho e Emprego e da Previdncia e Assistncia Social, responsveis pela sade do trabalhador, no sentido de que as deliberaes deste frum sejam consideradas na elaborao e reformulao de polticas, portarias e normas que favoream uma efetiva reduo da incidncia das laringopatias relacionadas ao trabalho; 21. Propor em anexo, na forma de Legislao Federal, a criao do Programa Nacional de Sade Vocal, de carter preventivo, curativo e reabilitador; 22. Considerar como sugestes de condutas mdico-administrativas, diretrizes e recomendaes gerais o contedo dos diversos relatrios anexos, considerados permanentemente sujeitos a serem reformulados ou atualizados pelo conjunto das entidades promotoras. Rio de Janeiro, em 14 de agosto de 2004. Assinam os representantes de: Entidades promotoras
Comits de ORL Ocupacional e de Laringe e Voz Profissional
Academia Brasileira de Laringologia e Voz - ABLV Associao Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro - CREMERJ
Cmaras Tcnicas de Otorrinolaringologia, Medicina do Trabalho e Percias Mdicas
Sociedade Mdica do Estado do Rio de Janeiro - SOMERJ Sociedade de Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro - SORL-RJ Associao Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT Instituto Brasileiro dos Mdicos Peritos Judiciais - IBRAMEP Sociedade Paulista de Medicina do Trabalho - SPMT
ANEXO 1
Listar atribuies, competncias, recomendaes, limitaes e/ou restries referentes aos
mdicos e demais profisses envolvidas na avaliao, tratamento, cuidado, treinamento, capacitao e aperfeioamento das pessoas que utilizam a voz profissionalmente Definies sucintas:
O mdico que cuida da voz o especialista em Otorrinolaringologia (ORL), e auxilia os mdicos do trabalho e os mdicos peritos nas questes tcnicas, judiciais e trabalhistas relacionadas ao aparelho fonador, digestrio e respiratrio alto e cervical anterior. O mdico ORL diagnostica e trata das enfermidades, doenas e disfunes das vias aerodigestivas superiores garganta (faringe e laringe), nariz e ouvidos que afetem voz, deglutio, respirao alta, audio e equilbrio; requisita e avalia exames, conclui e define diagnstico e conduta, emite parecer, atesta, indica ou prescreve cuidados, repouso, terapias, medicamentos e a realizao de procedimentos ou cirurgias. Ao mdico do trabalho cabe analisar e interpretar os efeitos das condies de trabalho e do ambiente sobre a pessoa do trabalhador, caracterizar a aptido para o trabalho, o nexo causal e a incapacidade laborativa e dar soluo aos problemas de sade/doena dos trabalhadores. Ao mdico perito cabe formular laudo pericial mediante designao do juiz nas percias judiciais e nas demandas administrativas do MPAS e MTE.
(Vide Supremo Tribunal Federal, Representao 1.056-2 DF, julgada em 4/5/83)
O fonoaudilogo o profissional de nvel universitrio que trabalha com a comunicao humana em vrios aspectos, incluindo orientao preventiva, avaliao, aperfeioamento e terapia reabilitadora da voz e da fala; quando legalmente habilitado, obtm o ttulo de especialista em voz no campo da Fonoaudiologia. (Vide Lei
6965/81).
O professor de Canto ou instrutor de tcnica vocal o profissional que orienta e desenvolve a voz cantada, nos seus aspectos artsticos e tcnicos. Ajuda pessoas de todas as idades a desenvolverem de forma mais rpida e segura o seu potencial de voz, seja de forma individual ou coletiva (Canto Coral), no canto popular ou lrico, buscando adequar o cantor s particularidades e exigncias de cada gnero ou estilo musical. O instrutor ou professor de Dico e Oratria o profissional que orienta e desenvolve a fala em pblico, empregando mtodos de aperfeioamento da comunicao visando o desenvolvimento da flexibilidade da expresso corporal e vocal e a superao da inibio para aumentar a eficcia da apresentao oral, a percepo e a adaptao s caractersticas dos ouvintes, as tcnicas de organizao do pensamento, contedo e seqncia de exposio. O engenheiro de segurana o profissional que estuda e avalia as condies de salubridade e segurana dos ambientes de trabalho, para evitar e controlar as condies de risco nele existentes, que interfiram no uso da voz e na integridade do aparelho fonador, propondo as medidas de condicionamento ambiental indicadas para o controle de agentes fsicos, qumicos ou biolgicos evidenciados. O ergonomista o profissional que investiga e avalia as demandas da execuo do trabalho, definindo as modificaes necessrias para assegurar a tima interao entre este trabalho, o produto ou ambiente e as capacidades humanas e suas limitaes.
Obs: O Consenso se manifesta explicitamente contrrio ao termo "disfonia ocupacional" e a sua incluso na Lista de Doenas relacionadas ao Trabalho, pois a disfonia representa um mero sintoma de uma enfermidade - genericamente entendida como "laringopatia". Nesse sentido, fonoaudilogos podem perceber, assinalar, avaliar e descrever uma disfonia (frisamos, por ser um sintoma), e realizam a fonoterapia (no caso, terapia vocal), mas somente um mdico investiga e diagnostica a causa desse sintoma - a doena (no caso, uma laringopatia) e indica ou prescreve a teraputica.
Atribuies, competncias, limitaes e restries

Do Mdico ORL (engloba as do mdico em geral)
Atribuies e competncias:
1. Assistir o trabalhador realizando criteriosamente os atos mdicos, em especial a anamnese mdica, contemplando histria patolgica pregressa e histria ocupacional. Elaborar o pronturio mdico;
2. Indicar, solicitar, realizar e avaliar provas, exames e procedimentos complementares, como por exemplo laboratoriais, de imagem, laringoscpicos e endoscpicos, em especial os mais invasivos e que exigem anestesia tpica, uso de contrastes, ou aqueles que incluem aparelhagem, instrumentos e procedimentos, como os de avaliao de fossas nasais, cavidade oral, faringe, laringe e deglutio; 3. Firmar diagnstico nosolgico e etiolgico ou estabelecer hiptese diagnstica incluindo os elementos para sua caracterizao, seja por meio de procedimento clnico, cirrgico, antomo-patolgico, orgnico e/ou funcional; 4. Coordenar as equipes clnicas multiprofissionais de preveno e diagnstico; 5. Participar nos trabalhos das equipes multiprofissionais que nas empresas cuidam da promoo da segurana e da proteo da sade dos trabalhadores. Projetar e assessorar o programa de conservao da sade vocal, preveno e tratamento das laringopatias relacionadas ao trabalho; 6. Realizar percia mdica otorrinolaringolgica; 7. Solicitar avaliao e parecer a outros profissionais; 8. Planejar e determinar conduta teraputica, seus mtodos e seqncia, incluindo incio e trmino, e avaliar seus resultados; indicar e encaminhar, quando necessrio, para terapias complementares, acompanhando a evoluo e reavaliando ao seu trmino; 9. Definir, sugerir e justificar e/ou atestar a necessidade de afastamento, repouso, cuidados, restries e/ou uso de medicamentos, indicar e realizar procedimentos teraputicos invasivos tais como infiltraes e incluses de drogas e materiais absorvveis ou permanentes, prteses fonatrias ou cirurgias; 10. Indicar, definir, orientar e/ou realizar tratamentos clnicos, medicamentosos, procedimentos invasivos, endoscpicos e cirrgicos de todas as enfermidades, doenas, sndromes, alteraes, anormalidades e disfunes de quaisquer sistemas e rgos, e em especial os envolvidos com voz, fala e deglutio; 11. Emitir atestados, pareceres e relatrios gerais ou especializados e laudos quando designados como peritos; 12. Estar disponvel s solicitaes e ao relacionamento com os demais profissionais envolvidos no cuidado e treinamento da voz do paciente, como fonoaudilogos e professores de canto, para dirimir dvidas, prestar esclarecimentos e atender demandas especficas; 13. Na realizao de exame laringoscpico (por ex., videolaringoscopia), deve ser permitida, conforme o caso e havendo desejo e concordncia por parte do paciente, a presena dos envolvidos no cuidado e treinamento da sua voz (fonoaudilogos e professores de canto}, ou de um ou mais acompanhantes designados, desde que haja compromisso com o sigilo profissional; 14. Quando solicitado pelo paciente, deve o mdico por sua disposio tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cpias dos relatrios e exames realizados e do pronturio, devendo o paciente arcar com o nus do cumprimento de tal tarefa adicional; 15. Promover junto empresa, desde que disponha de embasamento tcnico e necessrio entendimento prvio, a emisso da CAT - Comunicao de Acidente do Trabalho, sempre que houver acidente ou doena decorrente do exerccio do trabalho.
Recomendaes, limitaes e/ou restries:

1. restrita ao mdico especialista em Medicina do Trabalho, no desempenho de sua atividade para o empregador, a definio da aptido ou inaptido do trabalhador para o exerccio da ocupao para a qual foi indicado. 2. Dever intervir em situaes no-emergenciais, clnicas ou cirrgicas, somente quando se sinta capacitado tcnica e profissionalmente para atuar, exceto nos casos emergenciais; 3. Deve respeitar, nos limites das leis que regulamentam as respectivas profisses, as prerrogativas de profisses complementares envolvidas na reabilitao do paciente, considerando seus pareceres na realizao de determinados procedimentos (exames, mtodos e tcnicas de terapia), ao elaborar o diagnstico e ao atestar alta, aptido ou incapacidade para o trabalho e a existncia ou persistncia de limitaes, seqelas ou disfunes; 4. No realizar terapia da voz, a no ser que esteja habilitado ou treinado neste campo; 5. No indicar terapia por profissionais no habilitados no manejo dos problemas de comunicao; 6. No instruir sobre tcnicas de Canto, a no ser que tenha experincia para tal e/ou em casos de leses potencialmente relacionadas ou agravadas por tais mtodos; 7. No opinar sobre as perspectivas profissionais ou artsticas, seja de um cantor, ator, locutor ou qualquer profissional da voz, a no ser que tenha treino e experincia para tal e/ou em caso de deficincias ou limitaes mais severas e leses ou enfermidades potencialmente relacionadas ou agravadas por sua atividade;
8. No declarar, em especial a um profissional artstico da voz, que ele no ter, no futuro, condies de manter sua carreira em decorrncia de alteraes vocais, a no ser que tenha treino e experincia para tal e/ou em caso de doenas graves ou de mau prognstico que afetem ou impeam futuramente sua fonao, quando ento o paciente dever ser informado.
Do Mdico do Trabalho: (gerais e/ou mais especficas)

Atribuies e competncias: 1. A caracterizao e a classificao da insalubridade e da periculosidade, segundo as normas do
Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), far-se-o atravs de percia a cargo de Mdico do Trabalho ou Engenheiro de Segurana do Trabalho, registrado no MTE (Artigo n 195 da Consolidao das Leis do Trabalho - CLT); 2. Para efeito de concesso da aposentadoria especial o laudo tcnico de condies ambientais de trabalho deve ser expedido por Mdico do Trabalho ou Engenheiro de Segurana do Trabalho ( 2 do artigo 68 do Decreto n 3.048, que aprova o Regulamento da Previdncia Social); 3. Planejar e implantar na empresa o programa de controle de sade vocal para os trabalhadores que usem a voz como instrumento de trabalho; 4. Emitir, todas as vezes que for necessrio, a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), anexando documentao mdica detalhada com os exames j realizados e pareceres especializados emitidos e a descrio da ocupao do paciente; 5. Vistoriar periodicamente e estudar detalhadamente os locais de trabalho, analisando sob que condies as pessoas exercem nos mesmos a sua atividade; 6. Promover ou realizar a avaliao fsica e mental dos trabalhadores, como parte integrante dos exames mdicos ocupacionais estabelecidos no Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional - PCMSO - com ateno especial para os sinais e sintomas relacionados ou que tenham influncia no desempenho de seu trabalho; 7. Elaborar a histria clnica e ocupacional de maneira bem conduzida e detalhada, de forma a favorecer o diagnstico de doena profissional ou do trabalho e a investigao de nexo causal; 8. Definir e declarar a aptido ou inaptido para o trabalho; 9. Estabelecer ou afastar ou atestar o nexo de doena do trabalho; investigar cuidadosamente aquelas doenas apresentadas como relacionadas ou agravadas pelo trabalho e as circunstncias de sua presena; 10. Realizar exames admissionais, demissionais e peridicos de rotina e outros de acordo com a programao aprovada pela empresa. Elaborar a estrutura do pronturio, atentando para que todos os documentos sejam objetivos, sem abreviaturas ou siglas, tornando fcil a sua leitura e compreenso; 11. Solicitar, somente quando necessrios ou indicados compulsoriamente, exames mdicos complementares, tais como laboratoriais, por imagem, laringoscpicos e/ou endoscpicos; 12. Realizar atendimento mdico clnico imediato no local de trabalho e encaminhar os de carter continuo e especializado ao sistema de assistncia mdica da empresa ou ao SUS, conforme o caso; 13. Solicitar relatrios e pareceres nas questes que envolvam aspectos otorrinolaringolgicos como voz, fala, audio, linguagem e deglutio ao mdico otorrinolaringologista, ambos considerando a solicitao de avaliaes complementares por outros profissionais; 14. Promover pesquisas e estudos epidemiolgicos para firmar diagnsticos nosolgicos e etiolgicos devido ao uso da voz como instrumento de trabalho; 15. Integrar e participar do trabalho da equipe multidisciplinar e/ou multiprofissional que na empresa cuida dos problemas de sade e segurana do trabalho; coordenar, planejar e administrar a poltica de sade e coordenar as aes de preveno e diagnstico de doenas e os programas de assistncia mdica; 16. Estudar as condies de trabalho e avaliar os resultados das pesquisas ambientais em especial aqueles agentes fsicos, qumicos ou biolgicos com potencial de risco para a voz e a sade do trabalhador; 17. Emitir atestados, pareceres, relatrios e laudos mdicos. Estabelecer, aps investigao minuciosa, o nexo causal entre a atividade laborativa e a doena apresentada pelo trabalhador; 18. Dar conhecimento ao empregador, trabalhadores e a CIPA (Comisso Interna de Preveno de Acidentes) sobre condies do trabalho e do ambiente com potencial de risco para a sade do trabalhador, sugerindo as medidas e as aes mdicas cabveis para seu controle; 19. Quando requerido pelo trabalhador, deve o mdico pr a sua disposio o seu pronturio mdico; 20. Atuar junto empresa para controlar ou atenuar a nocividade dos processos de produo e organizao do trabalho, sempre que haja risco de agresso sade;
10
21. Notificar, formalmente, o rgo pblico competente, quando houver suspeita ou comprovao de
transtornos da sade atribuveis ao trabalho, bem como recomendar ao empregador a adoo de medidas imediatas para sanar a situao, independente da necessidade de afastar o empregado do trabalho; 22. Promover o acesso ao trabalho de portadores de afeces e deficincias, desde que esse no as agrave ou ponha em risco sua sade e vida e as de seus colegas de trabalho.

1. Deve-se proceder a avaliao prvia e relatrio otorrinolaringolgico antes de ser solicitada ou considerada avaliao ou terapia fonoaudiolgica, a no ser orientaes preventivas ou noes de higiene vocal, no caso de pacientes sem queixa vocal; 2. Se entender necessrio incluir parecer fonoaudiolgico, dever consider-lo parte integrante e complementar de avaliao, exames, relatrios e/ou pareceres emitidos por mdico atuante no campo da Otorrinolaringologia; 3. No deve realizar terapia da voz, ou indicar tratamentos por profissional no habilitado em problemas de voz; 4. No opinar sobre as perspectivas profissionais ou artsticas, seja de um cantor, ator, locutor ou qualquer profissional da voz, a no ser que tenha treino e experincia para tal e/ou em caso de deficincias ou limitaes mais severas e leses ou enfermidades potencialmente relacionadas ou agravadas por sua atividade; 5. No declarar, em especial a um profissional artstico da voz, que ele no ter, no futuro, condies de manter sua carreira em decorrncia de alteraes vocais, a no ser que tenha treino e experincia para tal e/ou em caso de doenas graves ou de mau prognstico que afetem ou impeam futuramente sua fonao, quando ento dever informar o paciente.
Do Mdico-perito: (gerais e/ou mais especficas)

Atribuies e competncias:
1. Elaborar laudo mdico-pericial com base na realizao de vistoria dos locais de trabalho, histria clinica, exame fsico, parecer otorrinolaringolgico ou de outras especialidades mdicas ou profisses, alm de exames complementares a seu critrio; 2. Quando no for especialista em Otorrinolaringologia, solicitar parecer otorrinolaringolgico ao especialista de sua confiana ou declinar da misso mdico-pericial; 3. Solicitar, quando otorrinolaringologista, conforme seu critrio, os exames complementares especializados otorrinolaringolgicos e parecer fonoaudiolgico quando os julgar necessrios para concluir seu laudo mdico-pericial; 4. Quando no for especialista em Otorrinolaringologia, deixar a critrio do mesmo a solicitao de exames especializados otorrinolaringolgicos e parecer fonoaudiolgico, devendo, entretanto, solicitar do mesmo todo e qualquer esclarecimento que julgue pertinente para que possa elaborar, o mais claramente possvel, o seu laudo mdico pericial; 5. Fornecer ao mdico otorrinolaringologista, quando solicitado e legalmente autorizado, as informaes de relevncia mdica que estejam ou no apensadas aos autos.
Na Previdncia Social Atribuies e Competncias:

1. Avaliar a capacidade de trabalho do segurado profissional da voz, por meio do exame clnico, analisando documentos, provas, relatrios e laudos referentes ao caso. recomendvel que seja realizada ou assessorada por otorrinolaringologista; 2. Subsidiar tecnicamente a deciso para a concesso de benefcios; 3. Comunicar, por escrito, o resultado do exame mdico-pericial ao segurado com a devida identificao do mdico perito (CRM, nome e matrcula); 4. Orientar o segurado para avaliao mdica otorrinolaringolgica ou geral e tratamento, quando eventualmente no o estiver fazendo, e cobrar que seja tratado e reabilitado, quando necessrio; 5. Se houver dvida sobre os dados cadastrados e as condies apontadas, o mdico perito pode realiazar ou solicitar uma vistoria no local de trabalho.
11
Na Justia Trabalhista e Cvel Atribuies e Competncias: 1. Perito mdico-judicial aquele designado pela autoridade judicial assistindo-a para esclarecer dvidas
em assuntos especficos e naquilo que a lei determina (Art. 145 do Cdigo do Processo civil). Os juzes pressupem que os peritos tenham e demonstrem iseno e conhecimento tcnico sobre o assunto a ser periciado. O perito, por dever de ofcio, deve ser sempre neutro, previdente e competente, seu nico objetivo auxiliar tecnicamente o julgador com seu conhecimento, e somente ao juiz cabe o julgamento do caso; Atuar como mdico assistente tcnico, assistindo as partes em litgio; Atentar que em aes judiciais o pronturio mdico, exames complementares ou outros documentos podero ser liberados por autorizao expressa do assistido; Cabe ao perito examinar objetivamente o problema de voz alegado pelo trabalhador, solicitando, se necessrio, exames complementares ou se for o caso a assistncia de um otorrinolaringologista. O perito mdico judicial e os assistentes tcnicos, ao vistoriarem o local de trabalho, devem fazer-se acompanhar se possvel pelo prprio trabalhador que est sendo objeto da percia e por um representante da empresa, para melhor conhecimento do ambiente de trabalho e das caractersticas da funo; Estabelecer o nexo causal considerando todos os fatores intervenientes no litgio; Fornecer cpia de todos os documentos disponveis para que os assistentes tcnicos elaborem os seus pareceres. Caso o mdico perito judicial necessite vistoriar a empresa (locais de trabalho e documentos sobre sua guarda), ele dever informar oficialmente o fato, com antecedncia aos assistentes tcnicos das partes (ano, dia e hora da percia);
2. 3. 4. 5.
6. 7.

1. No solicitar avaliao fonoaudiolgica sem prvio relatrio otorrinolaringolgico, que dever ser sempre solicitado quando o perito no for otorrinolaringologista; 2. No solicitar ou aceitar pareceres ou intervenes de quaisquer profissionais sem prvio exame pelo mdico otorrinolaringologista, se no for especialista nesse campo; 3. Deve considerar as avaliaes fonoaudiolgicas, quando necessrias, como parte integrante e complementar dos exames e relatrios elaborados por mdicos atuantes no campo da Otorrinolaringologia; 4. Deve desconsiderar todo e qualquer exame complementar no solicitado por mdico, ou quando no realizado por mdico, estiver sem a assinatura do mdico responsvel com o seu respectivo registro no CRM; 5. O mdico da empresa, o mdico responsvel pelo PCMSO e o mdico que participa como prestador de servio no PCMSO da empresa, no podem ser peritos judiciais, securitrios e previdencirios nos casos que envolvam a firma contratante ou seus assistidos (presentes e passados). 6. No opinar sobre as perspectivas profissionais de qualquer profissional da voz, a no ser que tenha treino e experincia para tal e/ou em caso de deficincias ou limitaes mais severas e leses ou enfermidades potencialmente relacionadas ou agravadas por sua atividade; 7. No declarar, em especial a um profissional artstico da voz, que ele no ter, no futuro, condies de manter sua carreira em decorrncia de alteraes vocais, a no ser que tenha treino e experincia para tal e/ou em caso de doenas graves ou de mau prognstico que afetem ou impeam futuramente sua fonao, quando ento dever informar o paciente.
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Doenas Ocupacionais atribuies mdicas

O que cada campo de atividade analisa, investiga, define, determina e/ou informa
Na Clnica
(mdico ORL, por ex.)
O otorrinolaringologista atua em servio assistencial ou consultrio. Este profissional no pode, por lei, avaliar os postos de trabalho. Vale-se da informao unilateral prestada pelo paciente. Recebe pareceres, solicita exames e emite relatrios.
No Trabalho
(mdico do Trabalho)
o profissional mdico que atua dentro da empresa. Ele tem acesso ao local e ao processo de trabalho, mas no especialista e conhece pouco da clnica especfica do caso. Solicita exames, avaliaes e pareceres.
Na Previdncia
(mdico perito)
Um mdico qualificado como Perito tem acesso Clnica e ao local de trabalho, mas conhece pouco de uma e de outro. Vale-se de informaes escritas e assinadas que recebe (CAT e relatrios, por ex.) para emitir seu laudo pericial.
Diagnstico
O Clnico (por ex., mdico ORL) faz diagnstico nosolgico, topogrfico e, se possvel, etiolgico. Neste ltimo, limitase ao "sugestivo de" ou "compatvel com". Jamais deve apontar ou determinar uma possvel causa ocupacional, ou seja, no caracteriza o Nexo Causal, pois no tem acesso causa, tem s a informao dada pelo paciente, cuja veracidade no pode nem tem como comprovar.
Nexo Causal
O profissional conhece as causas e recebe a informao clnica os efeitos e est apto a estabelecer Nexo Causal. Com isso, pode solicitar abertura de CAT, troca de funo, afastamento prolongado ou definitivo, readaptao, etc.
Nexo Tcnico
O mdico Perito, caracterizado o nexo causal, estabelece o nexo entre a doena e o trabalho habitual de um determinado trabalhador, naquele cargo e empresa especficos.
Grau de Risco
Em face do diagnstico, o Clnico aponta os indicativos de risco para aquele paciente exercer aquelas funes que ele declarou exercer. O Clnico (por ex., mdico ORL) no est habilitado e afirmar se o trabalhador est apto ou inapto, capacitado ou incapacitado a exercer aquelas funes que declarou, pois nada pode comprovar. Assinala o tipo e caractersticas especficas da enfermidade diagnosticada, e pode, por ex., prever "alto risco" ou "baixo risco" para o uso profissional da voz.
Incapacitao
(temporria ou permanente) Conhecedor do diagnstico, do processo de trabalho e do grau de risco, o mdico do trabalho torna-se capaz de estabelecer a incapacidade para o trabalho, seja no admissional, no peridico, ou no demissional. Pode at discordar do Clnico e assumir o risco. sua prerrogativa e responde pela deciso: ele o responsvel pela sade do trabalhador dentro da empresa.
Nessa situao o mdico perito da Previdncia nada tem a fazer. assunto interno da empresa, pelo menos at o 15 dia de afastamento.
Afastamento Temporrio
O Clnico (por ex., mdico ORL) deve atestar afastamentos temporrios, de at 15 dias. Alm desse perodo, ir depender do Perito da Previdncia. Deve ento atestar com os esclarecimentos necessrios, de modo a que o Perito possa receber, considerar e acolher (ou no) as suas razes.
Aguardar Alta
O profissional deve aguardar a alta clnica, pois ele no responsvel pelo tratamento. A seguir, ele vai decidir sobre as condies de capacitao do trabalhador voltar ou no a exercer as mesmas funes, definindo se h ou no incapacidade.
Auxlio Doena
A partir do 16 dia, o trabalhador afastado passa a receber da Previdncia o AUXLIO DOENA, por autorizao do Mdico Perito, podendo aguardar a alta clnica ou antecipar-se a ela, aps exame pericial.
Afastamento Definitivo
Pelas implicaes que sero geradas, o atestado deve conter informaes bem claras e documentadas sobre o estado clnico do paciente. O mdico ORL deve considerar que desconhece as condies especficas de trabalho, pois recebe informao somente do paciente.
Readaptao
Por recomendao do profissional Mdico do Trabalho da empresa, o trabalhador pode ser remanejado de funo, dentro da empresa, independentemente de passar ou no pela Percia do INSS, podendo ser readaptado dentro da empresa ou remetido Previdncia Social.
Reabilitao Profissional
A Previdncia mantm grupos de trabalho especializados em reabilitar trabalhadores com seqelas permanentes e incapacitantes para suas funes habituais. O objetivo devolv-lo prontamente ao mercado de trabalho, ainda que em outra funo.
Seqelas
O Clnico (por ex., mdico ORL) indica a ocorrncia de seqelas definitivas, deve descrev-las detalhadamente, para instruir o Mdico do Trabalho na empresa ou o Mdico Perito, na Previdncia.
Estabilidade / Encaminha para Aposentadoria

Se a causa da enfermidade for de origem ocupacional, o trabalhador portador de seqelas permanentes e incapacitantes faz jus estabilidade no emprego, que pode variar de 12 meses a definitiva, at se aposentar. O profissional Mdico do Trabalho da empresa deve comunicar sua constatao ao Setor de Recursos Humanos da empresa.
Auxlio Acidente / Aposentadoria

O trabalhador portador de seqelas permanentes e incapacitantes faz jus ao Auxlio Acidente, cujo pagamento autorizado aps exame pericial e ser pago ao trabalhador, independente de seu salrio, at a aposentadoria, que ser integral, por ser acidentria (ocupacional).
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- -
ANEXO 2
Principais necessidades dos profissionais da voz - diferenciando voz cantada e falada
A voz o resultado da combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, entendendo o social como a insero de cada pessoa no meio em que vive e convive. Os parmetros mais comuns para a anlise das diferenas da voz falada e cantada so respirao, ressonncia e projeo de voz, qualidade vocal, articulao dos sons da fala, pausas e postura. Neste momento estamos preocupados com um profissional diferenciado, ou seja, aquele que ao produzir sua voz profissional, tem nela seu instrumento bsico de trabalho. Esses profissionais esto distribudos em vrias categorias:
1. Profissionais da arte: cantores (erudito, popular, coral, religioso e teatro musical) e atores (teatro, circo, televiso e dubladores), entre outros; 2. Profissionais da comunicao: locutores e reprteres (televiso e rdio) e telefonistas, entre outros; 3. Profissionais da educao: professores de diferentes reas e graus; 4. Profissionais de atendimento (marketing): operadores, vendedores, leiloeiros, camels, entre outros; 5. Profissionais de setores da indstria e comrcio: diretores, gerentes, encarregados de seo, supervisores, entre outros; 6. Profissionais de mercados financeiros (ou bursteis): operadores de prego a viva voz; 7. Outros usurios da voz: profissionais liberais, religiosos, oradores, etc.
Os problemas da voz ligados a tais profissionais so relativamente comuns em todas essas categorias. No entanto, apesar da ocorrncia destas desordens vocais, no existem estudos que avaliem que tipo de problema prevalece, quais alteraes de comportamento e/ou de estrutura do aparelho fonador so responsveis por essas alteraes, e tambm qual seja a efetividade dos programas de tratamentos existentes para esses profissionais. Um ponto importante neste aparente impasse diferenciar quais sejam as necessidades profissionais das vozes falada e cantada, quais as diferenas no uso, na qualidade, na extenso dos problemas e quais as diferenas que cada uso da voz exige para a abordagem de tratamento. As necessidades que caracterizam as vozes faladas e cantadas servem para definir a categoria e so teis para melhor compreend-las, porm do ponto de vista profissional, dentro de uma mesma categoria as necessidades podem divergir de forma acentuada. Protocolo de Caracterizao do profissional da voz Na relao entre os atributos vocais em sentido amplo e atividade profissional necessrio levar em considerao os parmetros Demanda, Requinte, Repercusso e Limitao. Demanda A demanda tem relao com o adequado emprego da voz e com as condies do ambiente e da organizao do trabalho onde a voz utilizada.
O emprego da voz deve ser caracterizado pelo tempo e intensidade de uso vocal no desempenho da atividade profissional. As condies do ambiente de trabalho devem ser caracterizadas pela situao de salubridade ambiental, meios de apoio comunicao verbal disponibilizados e grau de solicitao proveniente da organizao dos processos de trabalho.
Requinte O requinte se refere s necessidades de habilitao vocal e de controle sobre a voz necessrias para desempenhar a atividade profissional. Repercusso Representa o papel da voz no sucesso e qualidade do desempenho profissional, determinando o diferencial profissional do trabalhador. Significa o grau de impacto que a voz (ou sua alterao) poderia trazer ao resultado da atividade profissional. Limitao Refere-se relao entre a alterao da voz (ou da funo do sistema fonatrio) e as exigncias do seu uso profissional. Representa diversos graus entre a eufonia (uso da voz em sua plenitude) e a deficincia vocal (total incapacidade para o uso profissional da voz). Assim, uma limitao pode ser impeditiva para a arte (por ex., canto erudito) e ser compatvel com outra 14
atividade (por ex., locuo ou magistrio); sendo que a recproca tambm verdadeira, e em cada caso o mdico perito dever dispor de todas as informaes colhidas e relatadas pelo mdico especialista quanto a estes parmetros. O Consenso sugere que se busque uma forma mais objetiva de categorizar os profissionais da voz.
Como exemplo de tentativa de evoluir nesse sentido, pode-se cogitar de uma frmula como a seguinte:
Elite .................... pontuao total entre 75 e 100.... (por ex. cantor lrico?) Superior .............. pontuao total entre 50 e 74...... (por ex. cantor popular, ator e locutor?) Mdio ................. pontuao total entre 25 e 49....... (por ex. professor e operador de tele-atendimento?) Bsico ................. pontuao total entre 0 e 24......... (por ex. secretrias, profissionais liberais?)
Valor a ser estimado
a cada atividade ou caso especfico
Parmetro Demanda Requinte Repercusso Limitao
Peso Por ex., x 1 = Por ex., x 2 = Por ex., x 3 = Por ex, x 4 =

Pontuao Total
Nota final
(pontuar de 0 a 10)
+ + + = =
Caractersticas da VOZ FALADA

1. Respirao
a. b. c. d. e. natural; O ciclo completo de respirao varia de acordo com a emoo e o comprimento das frases e velocidade de fala; Inspirao relativamente lenta e nasal nas pausas longas, sendo mais rpida e bucal durante a fala; Pequena movimentao pulmonar e da expanso da caixa torcica; Coordenao pneumofonoarticulatria. As PV fazem ciclos vibratrios com o quociente de abertura levemente maior que o de fechamento. Produo de uma srie regular de harmnicos. Atrito das PV bastante aumentado durante emisses com nfase. Discreta movimentao da laringe no pescoo. Curta extenso de freqncias em uso habitual. Ressonncia equilibrada em condies naturais do trato vocal, sem uso particular de alguma cavidade, sem a necessidade de grande projeo da voz na conversao. Intensidade habitual ao redor de 64dB para conversao, com uma faixa de variao de cerca de 10dB. Quando necessria maior projeo vocal geralmente usam-se inspiraes mais profundas, com maior abertura de boca, sons mais agudos e mais longos. Pode ser neutra ou com pequenos desvios que identificam o falante. Extremamente sensvel ao interlocutor, natureza do discurso ou a aspectos emocionais da situao. O objetivo da voz falada a transmisso da mensagem, com articulao precisa mantendo a identidade dos sons. Vogais e consoantes com durao definida pela lngua que se fala. O padro de articulao sofre grande influncia dos aspectos emocionais do falante e do discurso. Fala espontnea e articulada. As pausas so individuais do falante, podendo ocorrer por hesitao, por valor enftico ou, ainda, refletir interrupes naturais do discurso. So normais e aceitveis, podendo ser silenciosas ou preenchidas por sons prolongados. So pessoais e dependem da caracterstica da lngua falada, personalidade e profisso do falante, objetivo emocional do discurso e fatores de controle neurolgico.
2. Fonao
a. b. c. d. e. a. b. c.
3. Ressonncia e projeo de voz
4. Qualidade vocal
a. b. a. b. c. d.
5. Articulao dos sons da fala
6. Pausas
a. b. a.
7. Velocidade e ritmo
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b. c.
Geralmente ocorrem variaes independentes da conscincia do falante, mas podem ser reguladas de acordo com o objetivo emocional da emisso. Levemente entoada. varivel, com mudanas constantes. As mudanas habituais na postura corporal no interferem de modo significativo na produo da voz coloquial. A linguagem corporal acompanha a comunicao verbal e a inteno do discurso. Por vezes com agregados ruidosos como grito, sussurro e assovio.
8. Postura
a. b. c. d.
EXIGNCIAS e NECESSIDADES do paciente-usurio de Voz FALADA profissional

1. 2. 3. 4. 5. Ter conhecimentos da fisiologia (mecanismos e funes) da voz e cuidados com o aparelho fonador. Conscientizao profissional. Evitar abuso e mau uso vocal no trabalho e principalmente nas atividades extraprofissionais. Atendimento mdico e fonoaudiolgico diferenciados considerando a voz como instrumento de trabalho. Evitar condies adversas: ambiente refrigerado, poeira, caro, mofo, acstica inadequada, competio sonora, presses psicolgicas, falta de hidratao adequada, alternncia de voz falada e cantada, mau uso e abuso vocal fora do uso de voz profissional, cantar ou falar fora de seu registro vocal, dinmica corporal inadequada, hbitos alimentares inadequados, consumo de tabaco, lcool e drogas, automedicao e problemas de sade geral. Referente a profissionais de tele-atendimento (marketing) e da indstria e comrcio: tempo de uso da voz definida de acordo com a profisso, hidratao, acstica e nveis adequados de presso sonora (som ambiental), condies apropriadas do ar (temperatura, umidade, movimentao e direcionamento, presena de poeiras, fumos, nvoas, etc.), condies ergonmicas do ambiente e do trabalho. Avaliao admissional e demissional - mdica: clnica, otorrinolaringolgica e outras especialidades, conforme o caso, a critrio do mdico do trabalho responsvel, visando determinao das condies de sade (em especial do aparelho fonador), diagnstico da existncia de enfermidades e determinao de eventual conduta teraputica. - fonoaudiolgica, visando (na admisso) avaliao, adaptao e aperfeioamento do uso da voz e da fala (orientao preventiva antes do incio das atividades quanto tcnica vocal especfica para o cargo); Referente a profissionais da Educao: adequao do ambiente de trabalho, acstica, hidratao, tempo de uso da voz, quantidade de horas de trabalho, nmero de alunos por sala de aula, condies do ar no ambiente de trabalho (uso de giz anti-alrgico, outros poluentes em suspenso no ar, condies tcnicas de condicionamento do ar); orientao preventiva sob superviso mdica e fonoaudiolgica e se necessrio suplementada por outros profissionais como parte do programa curricular no curso de Magistrio e Pedagogia. Referente a profissionais da Arte: conhecimento de seus limites antomo-fisiolgicos, adequada qualificao vocal, vestimenta compatvel necessidade do uso da voz e conhecimento prvio dos locais de apresentao e de trabalho.
6.
7.
8.
9.
Caractersticas da VOZ CANTADA

1. Respirao
a. b. c. d. e. f. treinada. Ciclos respiratrios programados de acordo com as frases musicais. Inspirao rpida e nasobucal Volume de ar muito maior durante o canto (do que na voz falada). Grande movimentao pulmonar durante a tomada de ar, com expanso das paredes do trax. Expirao com controle ativo.
2. Fonao
a. Quociente de fechamento da PV maior que o de abertura. b. Srie mais rica de harmnicos e com intensidade mais forte. c. Atrito da mucosa das PV reduzido, sem incio de sonorizao brusco, mas sim com mudana da tenso das estruturas. d. Laringe com permanncia da posio baixa e estabilizada, mesmo nas freqncias mais altas, (mas nem sempre para o canto popular).
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e. Ampla extenso de freqncias.
3. Ressonncia e projeo de voz

a. A ressonncia geralmente mista (cabea e peito). b. Intensidade muito varivel, controlada e de variao rpida. c. Projeo vocal uma necessidade constante no canto e para isso necessria uma inspirao sempre maior que para a fala. A boca est sempre aberta.
4. Qualidade vocal
a. Depende da natureza do coral, do estilo musical e do repertrio com integrao das caractersticas pessoais. b. Mais estvel devido ao treinamento, com menos influncia de fatores externos realidade musical.
5. Articulao dos sons da fala

a. A mensagem a ser transmitida est alm das palavras, privilegiando-se os aspectos musicais, com sacrifcio da articulao de certos sons, que podem ser subarticulados ou distorcidos. b. As vogais so geralmente mais longas que as consoantes e servem de apoio qualidade vocal. c. Os movimentos articulatrios bsicos recebem influncia dos aspectos tonais da msica e da frase musical em si; desta forma, as constries que produzem os sons e que so realizadas ao longo do trato vocal tendem a ser reduzidas.
6. Pausas
a. So pr-programadas e definidas pelo compositor e/ou pelo regente do coral, possuindo forte apelo emocional e de interpretao. b. As que ocorrem por hesitao do cantor no so aceitveis. c. Responder alta demanda em relao frase musical e articulao do texto.
7. Velocidade e ritmo
a. Dependem do tipo de msica, da harmonia, da melodia e do andamento que o regente confere ao tema. b. As alteraes so controladas, pr-programadas e ensaiadas.
8. Postura
a. menos varivel, procurando-se sempre manter o equilbrio do eixo corporal. b. As mudanas na postura corporal interferem tanto na produo da voz quanto na estabilidade da qualidade vocal.
EXIGNCIAS e NECESSIDADES do paciente-usurio de Voz CANTADA profissional

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ter conhecimento da fisiologia da voz e cuidados especiais para o canto. Musicalidade. Percepo auditiva. Afinao. Extenso vocal. Conscientizao profissional. Coordenao pneumo-fono-articulatria. Conscientizao sobre seus limites, abusos e mau uso da voz falada e cantada. Evitar auto-tratamento ou auto-terapia. Atendimento mdico e fonoaudiolgico diferenciados. Considerar condies adversas do trabalho, do ambiente e demanda vocal. Evitar mudanas constantes de professores de canto ou qualquer outro profissional que o acompanhe. Adequada qualificao vocal, vestimenta compatvel necessidade do uso da voz e conhecimento prvio dos locais de apresentao e de trabalho. 14. Uso de microfone sem fio (principalmente cantores) headset, caixas de som com retorno eficiente, adequadas condies ambientais (ar-condicionado, poluentes) e condies acsticas do ambiente, em especial se no dispuser de microfone. 15. Exame otorrinolaringolgico e fonoaudiolgico admissional / demissional.
DIFERENAS entre Canto erudito e popular No canto erudito se inserem a pera, a msica de cmara e a msica sacra. 17
Caractersticas do Canto erudito:

a. b. c. d. e. Estilos pr-determinados Qualidade vocal excelente Respeito partitura e ao compositor Homogeneidade de emisso Tcnica universal f. g. h. i. Controle de extenso e volume Conscincia vocal Repertrio especfico Emisso treinada e educada
Teatro musical:
Uso do treinamento para o canto erudito com produo coreogrfica
Caractersticas do Canto popular:

a. b. c. d. e. f. Permitido o uso de variaes da qualidade vocal Liberdade de improvisao Estilo prprio e leitura criativa Inmeras tcnicas Marca pessoal do cantor Emisso mais prxima da fala
Tipos de Canto coral e religioso:

a. b. c. d. Teatros, universidades, igrejas, escolas, bairros e empresas Femininos, masculinos e mistos Infantis e juvenis Profissionais e amadores e. Postura harmoniosa entre naipes vocais
- -
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ANEXO 3
Listar conceitos e evidncias cientficas reconhecidas
Consideraes prvias sobre a Medicina Baseada em Evidncias (MBE) 1. Porque se busca uma MBE:
a. Crescimento do conhecimento mdico; b. Ganhos Tecnolgicos mais recentes nem sempre apresentam grande magnitude de resultados; c. Necessidade do desenvolvimento do processo de deciso mdica, com nfase nos aspectos cientficos, mas com otimizao dos benefcios, e reduo de riscos e custos na aplicao dos recursos existentes.
2. Fundamentos da MBE:
Nem sempre as condutas clnicas aparentemente adequadas so de eficcia comprovada, e elas devem ser questionadas luz das melhores evidncias disponveis no momento, referendadas, de preferncia, pela pesquisa clnica de qualidade. Os fundamentos na MBE so basicamente a crtica ao conhecimento e a valorizao do melhor disponvel a ser oferecido ao paciente, segundo preceitos alicerados em pesquisas consistentes, de preferncia pesquisas clnicas, sendo essas evidncias graduadas pelo delineamento da pesquisa.
3. Estratgia Geral de busca e aplicao das melhores evidncias clnicas:

a. Prevalncia da doena + Magnitude das conseqncias + Disponibilidade de evidncias clnicas + Probabilidade de aprimoramento dos cuidados; b. Questo formulada; c. Escolha dos recursos de busca; d. Seleo da melhor evidncia clnica; e. Sumarizar evidncias obtidas; f. Aplicao da evidncia.
4. Tipos de Questes Clnicas e Desenhos de Pesquisa mais indicados:

a. b. c. d. e. Tratamento/Preveno; Prognstico; Causa; Diagnstico; Delineamentos (desenhos):
- Estudos randomizados e controlados; - Coorte; - Caso-controle; - Transversal (acurcia).
5. Tipos de Evidncia:
Ia - meta-anlise ou estudos controlados randomizados; Ib - pelo menos 1 estudo randomizado controlado; IIa - estudo bem controlado sem randomizao; IIb - um estudo bem desenhado quase experimental; III - estudo descritivos, tais como estudos comparativos, estudos de correlao ou casos; IV - relatos de comits, opinio ou experincia clnica de respeitadas autoridades.
6. Grau de Recomendao:
A) Requer pelo menos um estudo controlado randomizado, como parte do corpo e sugerindo uma recomendao especfica = evidncias de nveis Ia e Ib. B) Disponibilidade de estudos clnicos bem conduzidos mas no randomizados = evidncias de nveis IIa, IIb e III. C) Evidncia obtida de relatrios de comits especializados ou opinio e/ou clnica experincias de autoridades respeitadas = evidncia de nvel IV.
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Lista consensual inicial de conceitos e evidncias cientficas reconhecidas na rea de voz falada e cantada
Objetivos: O termo "consenso" deve ser entendido como aplicao em comum do bom senso, que fundamentalmente inclui conceitos, entendimentos, opinies, hbitos e condutas adotadas na prtica da assistncia mdica, e estas no devem se ater ao extremo rigor que caracteriza uma evidncia cientfica, o que arriscaria paralisar ou impedir que sejam listadas, elaboradas e definidas normas, sugestes e orientaes gerais, mais ou menos transitrias ou definitivas, e portanto passveis de reformulao a todo e qualquer tempo, conforme venha a determinar a Evoluo da Cincia Mdica.
1. O que voz.
Sob o ponto de vista fisiolgico, a voz humana pode ser definida como o som produzido pela passagem do ar pelas pregas vocais e modificado nas cavidades de ressonncia e estruturas articulatrias.
2. Sobre voz normal.

No existe uma definio aceitvel de voz normal, por falta de padres ou limites definidos, e, portanto, o conceito mais correto o de voz adaptada, ou seja, em que a pessoa (ou trabalhador) demonstra estabilidade e resistncia ao uso especfico, laborativo e/ou social, que habitualmente faz da voz.
3. Conceito de voz falada.

Voz falada a voz utilizada na comunicao oral e fornece ou transparece informaes fsicas e culturais do indivduo.
4. Conceito de voz cantada.

A voz cantada uma forma de comunicao oral, utilizada no canto e traduz caractersticas especficas relacionadas modificaes fisiolgicas, acsticas e musicais.
5. Voz profissional.
definida como a forma de comunicao oral utilizada por pessoas que dela dependem para sua atividade ocupacional.
6. Conceito de disfonia. Graus de intensidade e limitao vocal.

o principal sintoma de distrbio da comunicao oral, no qual a voz produzida no consegue, apresenta dificuldades ou limitaes em cumprir seu papel bsico de transmisso da mensagem verbal e emocional do indivduo. Uma disfonia representa toda e qualquer dificuldade ou alterao na emisso natural da voz. Portanto, toda disfonia uma limitao vocal, podendo ser classificada em um dos quatro graus de intensidade: Grau leve - disfonia eventual ou quase imperceptvel, e o trabalhador consegue desempenhar suas atividades vocais habituais com mnima dificuldade, rara fadiga, e sem interrupes; Grau moderado - disfonia percebida continuamente, a voz audvel, com oscilaes, e o trabalhador consegue desempenhar suas atividades vocais habituais, com percepo (por si prprio e/ou por ouvintes) de esforo, falhas, fadiga eventual a freqente e necessidade de interrupes; Grau intenso - disfonia constante, a voz torna-se pouco audvel, e o trabalhador no consegue desempenhar suas atividades, ou o faz com grande esforo, intensa fadiga e com grandes interrupes. Grau extremo ou afonia a quase ausncia ou total ausncia de voz, a voz torna-se inaudvel, exigindo escrita ou mmica para que a pessoa se faa entender e o trabalhador no consegue desempenhar suas atividades.
7. Tipos de disfonias.
Funcionais (ou primrias): quando o uso da voz a causa da disfonia; - Comportamentais: uso incorreto da voz uso abusivo da voz psicognicas - Inadaptaes: funcionais orgnicas Orgnico-funcionais: quando o uso da voz gera leses nas estruturas envolvidas na produo vocal; Orgnicas (ou secundrias): quando a voz apenas reflete uma alterao cuja causa independe da produo vocal
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8. Laringopatia.
Representa o quadro de sinais e sintomas (ou sndrome) resultado do conjunto de quaisquer alteraes, disfunes e/ou enfermidades larngeas, do aparelho fonador ou de quaisquer outros sistemas orgnicos que possam repercutir na voz e/ou na fala, ou sejam causadas pelo mau uso ou abuso da voz.
9. Tipos de laringopatias.
As classificaes nacionais e internacionais se referem ao termo disfonias e baseiam-se na identificao dos fatores causais. Em nosso meio se aceita como de uso corrente a classificao: orgnica, funcional e orgnico-funcional. Laringopatia orgnica em que se detecta, como causa primria da disfonia, alterao estrutural em quaisquer dos rgos ou sistemas responsveis pela voz, corporais ou psquicos, tais como alteraes neurolgicas, psiquitricas, inflamatrias ou tumorais do aparelho respiratrio e digestivo superior, e/ou por ao de traumas e doenas que atinjam pescoo, laringe, faringe, boca ou fossas nasais. Laringopatia funcional em que a causa primria da disfonia por mau uso ou abuso vocal, sem que sejam detectadas alteraes orgnicas ou estruturais. Laringopatias orgnico-funcionais em que se somam ou confundem as diversas causas acima.
10. Laringopatia Relacionada ao Trabalho.

Caracteriza-se como sendo o conjunto de sinais, sintomas, disfunes e enfermidades do aparelho fonador, que possam ter origem no uso inadequado da voz, relacionadas ao tipo de atividade e/ou na exposio ambiental, ou refletir em sua funo e nas condies de uso da voz no trabalho, em termos de qualidade, estabilidade e resistncia, sem prejuzo de considerar-se que enfermidades de diversos outros sistemas orgnicos podem repercutir no aparelho fonador. Os principais sinais e sintomas das laringopatias so (ou podem ser decorrentes de):
- Sensao ou observao de esforo fonatrio; - Alteraes pulmonares e estridor respiratrio (rudo inspiratrio e/ou expiratrio); - Dificuldade respiratria (perda de flego em repouso ou associada a esforos e/ou fala); - Alteraes nasossinusais (por ex. obstruo nasal); - Distrbios ressonantais ou articulatrios (voz nasalada, abafada, fala enrolada); - Pigarro (necessidade de limpar a garganta, sensao de muco ou algo preso); - Tosse (freqente, diurna ou noturna); - Azia, plenitude ou eructao (intolerncia ou sensibilidade a determinados alimentos, hbitos ou posturas); - Odinofagia (dor e/ou ardncia farngea ou cervical, deglutio ou espontnea); - Disfagia (dificuldade ou incmodo para engolir); - Disfonia (rouquido, aspereza ou soprosidade na voz); - Fadiga vocal (ou cansao precoce); - Oscilao vocal e episdios de afonia (falhas ou perda de voz); - Mudanas de registro (voz tornou-se mais grave ou aguda do que antes); - Limitaes de extenso (reduo de alcance de graves e/ou agudos); - Alteraes, desconforto ou dor no pescoo.
11. Conceituao de normalidade, adaptao, aptido e alterao vocal.

No esto estabelecidos critrios cientficos precisos de avaliao perceptual ou acstica da voz que possam definir, com preciso, aptido ou inaptido, em especial sobrepondo-se ou contrariando avaliao laringolgica ou acompanhamento do desempenho no ambiente de trabalho, como por exemplo, em sala de aula ou em postos de tele-atendimento. Em boa parte dos casos, o relato de anos de trabalho, com raros (ou sem) afastamento por disfonia (alegao de fcil constatao pelos Setores de Sade Ocupacional e/ou Percia Mdica), pode ou deve ser considerado um teste ideal para a concluso mdico-pericial em termos de aptido ou inaptido da voz para um determinado cargo ou atividade. Vale citar a relativa incoerncia e contradio que sofrem alguns profissionais da voz, que so considerados inaptos para assumir um novo cargo, mas aptos a prosseguir no exerccio de uma funo, em tudo semelhante aquela em que buscam admisso. De forma anloga, a laringe (em especial as pregas vocais) ou o aparelho fonador humano como um todo, mesmo com discretas (ou at moderadas) alteraes pode permitir ou fornecer uma voz bem adaptada, estvel e resistente e portanto, perfeitamente adequada ao uso profissional, e o trabalhador pode estar sendo erroneamente discriminado por uma norma pericial ultrapassada.
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Se assim fosse, por coerncia tcnica, dever-se-ia manter afastados, por exemplo, do Magistrio e de tele-atendimento todos os trabalhadores que apresentassem leses, ou que no apresentassem pregas vocais regulares, claras, com bordas livres lineares e fechamento gltico completo. Uma vez que no h uma definio precisa, anatmica ou funcional, do que seja normal, e sabendo-se que muitas alteraes so adaptativas ao uso mais intensivo, e que significativo percentual de trabalhadores que usam a voz de modo mais intensivo podem apresentar leses sem sintomas (como a disfonia), h que se ter extremo cuidado para no rotular como patologia ou leso incapacitante alguma alterao que deva somente ser observada e monitorada, com boas chances de se manter estvel e assintomtica ao longo de meses ou anos de carreira. E mais, uma pessoa com laringe normal pode no estar apta ao exerccio de determinado ofcio que exija uso da voz, por causa de outras alteraes no campo otorrinolaringolgico ou por fora de inadaptao quela funo, demanda vocal ou exposio ambiental especficas. Entretanto, ignorando tais particularidades, alguns rgos pblicos e empresas acabam por cometer a injustia de considerar inaptos ao cargo, por ex., de professor, pessoas que j atuam em outra matrcula, e por vezes em dupla regncia, sem histrico de licenas por problema vocal. Assim, deve-se evitar que por uma avaliao precipitada, venham a ser excludas do trabalho pessoas com caractersticas profissionais de normalidade que poderiam desempenhar seu elevado papel social normalmente, sem dificuldades ou exigncias especiais e sem causar problemas ou prejuzo para a sociedade. Por pertinente, frise-se que no existem bases tcnicas que sustentem a abrangncia pericial de avaliaes vocais computadorizadas, devendo tal esforo ser orientado para a realizao de anlises dos ambientes de trabalho e acompanhamento de desempenho. At o momento o valor das anlises espectrogrficas se restringe comparao intra-sujeito, em seguimento, caso a caso, em apoio avaliao fonoaudiolgica perceptual. No caso especfico do Magistrio, h que se manter em mente que um bom professor representa muito mais do que uma voz boa ou perfeita, ainda mais se esta julgada por critrios altamente subjetivos e portanto questionveis. Uma avaliao para ser justa e adequada dever considerar muito mais a competncia tcnica, a postura corporal, a projeo vocal, a clareza articulatria, o contedo, e principalmente o conhecimento, a didtica, a habilidade e o carisma no relacionamento humano, a vocao, a dedicao e outros atributos do campo eminentemente educacional, que de longe desqualificam um foco obsessivo na voz. De cada voz se espera, como supramencionado, ser relativamente bem audvel, estvel e resistente e agradvel aos ouvintes. As principais enfermidades que caracterizam as laringopatias esto relacionadas no Anexo 4 do Consenso, frisando que o termo disfonia ocupacional inadequado e deve ser abolido, pois se refere a um mero sintoma, um dos diversos que caracterizam as laringopatias. Deve ser considerado que as Leis 8213 e 9032 definem que a incapacidade para uma determinada funo decorre da impossibilidade total ou parcial de executar operaes e atividades prprias da funo; a total quando inviabilizar a totalidade da maior parte das operaes; a parcial quando apenas dificulta o exerccio nas suas atividades habituais. Outro critrio importante para avaliar incapacidade o risco de agravamento da leso ou alterao funcional pela continuidade do exerccio das atividades habituais poca do acidente e/ou do diagnstico da leso.
12. Deficiente vocal.

Define-se como deficiente vocal a pessoa que apresenta incapacidade de desenvolver a funo fonatria (inclui voz, fala e linguagem) na comunicao verbal, em carter permanente e irreversvel. Por conseguinte, Deficincia Vocal a incapacidade de desenvolver a funo fonatria na comunicao verbal, que acomete uma pessoa em carter permanente e irreversvel.
13. Abuso vocal e mau uso da voz.

So comportamentos vocais negativos. Abuso vocal quando o uso da voz ultrapassa os limites saudveis, mesmo com a utilizao de uma boa tcnica vocal. Mau uso vocal caracterizado por desvios de padres corretos da emisso. Ambos podem levar ao surgimento sbito ou gradual de sinais e/ou sintomas e de efeitos danosos ao aparelho fonador.
14. Condies adversas e fatores irritantes para a sade vocal.

So considerados agentes irritantes o uso de lcool, fumo, drogas e medicamentos que possam causar alteraes especficas da fisiologia da mucosa das vias areas.
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So consideradas condies adversas endgenas e exgenas, entre outras, a desidratao, problemas auditivos, efeitos de medicamentos, poluio ambiental, alteraes de temperatura, alteraes acsticas. Esto mais bem detalhadas no Anexo 5.
15. Recomendaes para a avaliao do trabalhador com uso de voz profissional.

Todos os profissionais da voz, quando submetidos a exames mdico-ocupacionais devem, a critrio mdico, ser encaminhados consulta otorrinolaringolgica, podendo ser solicitados outros exames e avaliaes complementares, conforme as necessidades de cada caso. Os mdicos peritos que atuem em causas que envolvam pacientes disfnicos ou com laringopatias, devem se basear em relatrio e parecer mdico (otorrinolaringolgico e outros) e avaliao de fonoaudilogos e demais profissionais comprovadamente experientes em voz profissional.
16. Medicina (Laringologia) Psicossomtica e Efeito Placebo.

Segundo relata Eduardo Conte Pvoa, mdico clnico geral e ex-Presidente da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica - Regional RJ, a Medicina Psicossomtica surgiu a partir de vrias reflexes a respeito da integrao entre o corpo e a mente, principalmente no campo mdico, quando se passou a perceber que algumas doenas ou manifestaes somticas (no corpo) recebiam influncia significativa de aspectos psicolgicos ou at mesmo eram desencadeadas por situaes traumticas mal resolvidas. Freud, a partir da descoberta do inconsciente, foi o principal sistematizador da teoria que iria revolucionar o paradigma biomdico reinante no final do sculo XIX e incio do sculo XX. Observando reaes que ficaram designadas como converses histricas, percebeu que determinadas paralisias ou manifestaes (tais como: anestesia, surdez, afasias, cegueira, tremores) no se sustentavam em leses orgnicas, mas eram resultantes de conflitos de ordem psquica, cujo significado simblico era expresso no corpo. Vrios outros autores reformularam teorias a respeito da possibilidade dos fatores psicoafetivos estarem envolvidos (em conjunto com os demais fatores - genticos, ambientais, constitucionais) no processo de adoecer. So muitos os relatos que comprovam a existncia de doenas de origem psicossomtica, ou seja, com verdadeiro componente orgnico, detectvel por exames clnicos, diferenciando-se da somatizao ou converso, que so quadros onde existe a queixa mas no se encontra alteraes orgnicas. Clinicamente, uma ampla variedade de transtornos psicofisiolgicos pode estar associada ansiedade, entre eles:
Transtornos cardiovasculares - enfermidade coronariana, hipertenso arterial, arritmias; Transtornos respiratrios - asma brnquica, sndrome de hiperventilao, rinite alrgica; Transtornos endcrinos - hiper ou hipotiroidismo, doena de Addison, Sndrome de Cushing, alteraes das glndulas paratireides, hipoglicemia, diabetes; Transtornos gastrintestinais - transtornos esofgicos, dispepsia, lcera pptica, sndrome do clon irritvel, colite ulcerosa, Doena de Crohn; Transtornos dermatolgicos - prurido, hiperhidrose, urticria, dermatite atpica, alopecia areata, psorase, herpes, vitiligo; Dor crnica - lombalgias, cefalias, dor pr-menstrual, fibromialgia; Reumatologia - artrite reumatide; Transtornos imunolgicos - lpus, depresso imunolgica inespecfica
Com o crescente reconhecimento da implicao de fatores psicolgicos ou emocionais no desencadeamento e/ou agravamento da maioria das enfermidades orgnicas, listas como a acima acabam perdendo totalmente o valor. Quanto mais avanam os meios de investigao da patologia, mais se evidencia relevncia dos fatores psicolgicos na etiologia e desenvolvimento de um grande nmero de doenas at ento no consideradas como psicofisiolgicas. Esses transtornos englobam desde doenas neurolgicas, como a disfonia espstica (distonia focal larngea) ao refluxo laringo-farngeo (e seu clssico bolo dito histrico). Ansiedade e Transtorno Ansioso Biologicamente a etiologia da Ansiedade parece estar relacionada ao Sistema noradrenrgico, gabargico e serotoninrgico (da noradrenalina, gaba e serotonina, respectivamente) do lombo frontal e do Sistema Lmbico. Os pacientes ansiosos tendem a ter um tnus simptico aumentado, respondendo emocionalmente de forma excessiva aos estmulos ambientais e demorando mais a adaptar-se s alteraes do Sistema Nervoso Autnomo. Segundo Kaplan, a Ansiedade tem uma ocorrncia duas vezes maior no sexo feminino e se estima que at 5% da populao geral tenha um distrbio generalizado de Ansiedade.
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As teorias psicossociais sobre a gnese da Ansiedade so exaustivamente estudadas, no s pela Medicina como tambm pela Psicologia, pela Sociologia, pela Antropologia e pela Filosofia. Como a Ansiedade uma grande mobilizadora de distonias (desarmonias) do Sistema Nervoso Autnomo, a sintomatologia do Transtorno de Ansiedade rica em elementos fsicos e vegetativos (internos e autnomos). Portanto, neste tipo de transtorno encontramos a sintomatologia psquica e tambm a fsica. Sobre a sintomatologia geral, recomenda-se a observncia de ao menos 6 dos seguintes 18 sintomas, quando freqentemente presentes (marcados em negrito os que atingem rea ORL e podem refletir na voz):
1. tremores ou sensao de fraqueza 2. tenso ou dor muscular 3. inquietao 4. fadiga fcil 5. falta de ar ou sensao de flego curto 6. palpitaes 7. sudorese, mos frias e midas 8. boca seca 9. vertigens e tonturas 10. nuseas e diarria 11. rubor ou calafrios 12. polaciria (aumento de nmero de mices) 13. bolo na garganta 14. impacincia 15. resposta exagerada surpresa 16. dificuldade de concentrao / memorizao 17. dificuldade em conciliar e manter o sono 18. irritabilidade
Convm sublinhar que estes sintomas costumam estar relacionados ao estresse ambiental crnico. Alm disso, essas caractersticas tm um curso flutuante, varivel e com tendncia a cronificao. Na rea otorrinolaringolgica, existem evidncias de que muitos sinais e sintomas podem representar distonias vagais de origem psquica, na forma de distrbio sensitivo ou motor de faringe e/ou laringe, sendo observado que muitos pacientes trazem queixas e utilizam expresses que traduzem emoes sentidas na garganta tais como:
isso ficou preso na minha garganta minha voz ficou presa, travada senti um bolo essa no desceu aquilo ficou entalado ainda estou engasgado com isso no consegui engolir essa aquilo ficou atravessado na minha garganta vo ter que me engolir engoli o desaforo engoli em seco estou na maior secura por isso senti o corao na garganta ou na boca fiquei sem voz /sem ar/mudo com tal cena vomitei de dio/raiva ainda estou digerindo / ruminando esse fato fiquei com um n / um aperto na garganta fiquei angustiado estou no maior aperto estou por aqui com essa situao estou afogado de servio desafoguei-me logo estou no maior sufoco estou amargurado
O Efeito placebo Segundo Julio Rocha do Amaral e Renato Sabbatini, quando um medicamento receitado ou administrado a um paciente, ele pode ter vrios efeitos. Alguns deles dependem diretamente do medicamento, ou seja, de sua ao farmacolgica. Existe, porm, um outro efeito, que no est vinculado farmacologia do medicamento, e que tambm pode aparecer quando se administra uma substncia farmacologicamente inativa. o que denominamos "efeito placebo". um dos fenmenos mais comuns observados na medicina, mas tambm um dos mais misteriosos. Existe uma explicao fisiolgica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgnico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nvel de estmulos abstratos e simblicos. Segundo essa explicao, o que conta a realidade presente no crebro, no a realidade farmacolgica. A expectativa do sistema nervoso em relao aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reaes farmacolgicas desta droga. Pode tambm fazer com que substncias inertes provoquem efeitos que delas no dependem. Poderamos ento definir efeito placebo como o resultado terapeuticamente positivo (ou negativo) de expectativas implantadas no sistema nervoso dos pacientes por condicionamento decorrente do uso anterior de medicao, contatos com mdicos e informaes obtidas por leituras e comentrios de outras pessoas. Para quem faz pesquisa clinica, estuda um medicamento novo e quer determinar seu real valor, o efeito placebo um estorvo: constitui um conjunto de efeitos no medicamentosos a serem eliminados, na medida do possvel, com auxlio de tcnicas de pesquisa.
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Na prtica mdica, o efeito placebo pode ser til, pois esses efeitos no medicamentosos podem ser benficos ao paciente. A ao curativa de agentes teraputicos especficos, farmacologicamente ativos, pode ser reforada, por efeito placebo conseqente s expectativas de cura, despertadas nos pacientes dentro do contexto de uma boa relao mdico-paciente. Contrariamente, se no houver boa relao mdico/paciente, pode ocorrer um efeito placebo negativo de tal monta que prejudique a adeso ao tratamento. O paciente simplesmente ignora a receita ou toma os medicamentos de maneira completamente diferente da que foi prescrita. Mesmo se chegar a tom-los da maneira prescrita, vai exagerar todos os possveis efeitos negativos e ignorar os efeitos positivos do tratamento. Deve-se lembrar que alguns autores consideram que o efeito placebo tem o seu lado negro, pois as curas a ele devidas favorecem a perpetuao do uso de medicamentos e procedimentos teraputicos ineficazes e irracionais, como os que acontecem em parte da chamada "medicina alternativa". Em Otorrinolaringologia, em especial nas questes que envolvam faringe, laringe e as laringopatias de uma forma geral, e considerando o forte componente psicossomtico por vezes envolvido, muitas podem ser as prticas que se baseiem to somente em Efeito Placebo.
17. Evidncias cientficas reconhecidas.

A automedicao de uma forma geral est absolutamente contra-indicada, sendo importante o conhecimento de eventuais produtos, fitoterpicos ou remdios que estejam em uso, pois podem apresentar ao sinrgica e/ou adversa com medicamentos prescritos pelo medico.
A) Em termos de conduta profiltica para a sade vocal, indica-se:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Seguir avaliaes e cuidados clnicos gerais regulares; Identificar e respeitar predisposies, sensibilidades, alergias e limites individuais; Alternar atividade e repouso de forma adequada; priorizar sono regular e satisfatrio; Alimentao regular, evitando jejum prolongado ou abusos alimentares, em especial antes de dormir; Evitar excesso de tenso, stress e estado crnico de ansiedade; Evitar abuso de bebidas alcolicas, tranqilizantes e/ou estimulantes; Prevenir e tratar do refluxo, evitando alimentos cidos, gordurosos que causem azia ou m digesto; No forar a voz, evitando gritar ou cochichar; manter o volume normal da voz e articular bem as palavras; Evitar o uso intensivo da voz em ambientes ruidosos, que geram competio sonora, pois essa situao impede um retorno adequado da prpria voz. Quando uma pessoa no escuta bem sua voz, tende, por resposta natural, a elevar a intensidade e a freqncia da voz (fala mais alto e agudo). Este reflexo conhecido como Efeito de Lombard, e a agudizao e o aumento da intensidade da voz esto relacionados a uma maior agresso do aparelho fonador. Portanto, ao menos em tese, esto sujeitos a este potencial risco todos os profissionais da voz expostos a ambientes ruidosos. Como exemplo, citam-se professores que lecionem em salas de aula com rudo e reverberao, cantores que no tenham um retorno adequado da sua voz, competindo com o som dos instrumentos, atores que realizem cenas externas ou atuem em espaos com acstica no favorvel, camels em esquinas ruidosas, operadores de preges de bolsa, garons em casas noturnas, entre outros; Evitar durante o uso profissional da voz ar seco, mido, vento, frio, calor, mofo, poeira, odores, vapores, substncias volteis ou quaisquer agentes de poluio que podem exigir maior esforo muscular e/ou respiratrio na emisso vocal e/ou afetar a integridade mucoepitelial das vias aerodigestivas superiores. Buscar sempre o conforto ao cantar, sem esforo na garganta; No fumar nem utilizar drogas como maconha, cocana e demais psicotrpicos ilegais; Evitar obesidade e manter atividade fsica aerbica regular; Manter-se hidratado. A hidratao pode ser representada pela ingesto de 1,5 a 3 litros de lquidos em temperatura fresca ou ambiente (no gelada) ao dia, conforme caractersticas individuais, perdas hdricas dirias, atividade fsica, temperatura e umidade ambientais, monitorado pelo volume urinrio. Trabalhos demonstram que a hidratao pode influir nas caractersticas visco-elsticas das pregas vocais, assim como na umidificao da superfcie das pregas vocais, o que pode tornar recomendvel a inalao de solues fisiolgicas, que podem aliviar o esforo fonatrio. A ingesto de gua deve ser estimulada, pois a hidratao antes e durante o uso prolongado da voz diminui o esforo fonatrio. Seguir tcnicas de treinamento, aquecimento e desaquecimento vocais, valorizando as que demonstrem favorecer o desempenho vocal de forma imediata e no ocasionem fadiga vocal ou disfonia e outros sintomas de distrbio do aparelho fonador. So eficazes na obteno de melhora da qualidade vocal,
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11. 12. 13. 14.
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mas em si no influenciam para mudanas de hbitos, como parar de fumar, evitar abuso vocal, stress e refeies antes de deitar. 16. Participar de Programas de esclarecimento das funes e disfunes vocais. Trabalhos mostram que atores so mais esclarecidos em relao ao funcionamento da voz do que grupos-controle. Outros profissionais, no entanto, no apresentam essa informao no decorrer da sua formao. Diversos autores preconizam programas de informao a respeito da anatomia e da fisiologia da laringe, e da sade vocal como um todo, para usurios profissionais da voz. A eficcia de cursos curtos, de at dois dias, comprovada num perodo de meses de seguimento, mostrando diminuio das queixas de pigarro e dos episdios de disfonia.
B) Abordagem das laringopatias

1. Existem, conforme o diagnstico, evidncias cientficas comprobatrias dos benefcios causados por:
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. Repouso vocal absoluto ou relativo; Antiinflamatrios; Antibiticos; Antifngicos; Analgsicos; Corticosterides; Descongestionantes; Mucolticos; Inalaes e nebulizaes; Bloqueadores de bomba de prton; Anticidos; Prcinticos; Cuidados posturais e dietticos; Toxina botulnica; Cirurgias tais como adenotonsilectomias, rinosseptoplastias, turbinectomias, faringopalatoplastias, microcirurgias da laringe, tiroplastias, laringectomias, laringotraqueoplastias; Radioterapia e quimioterapia anti-neoplsica; Orientao vocal preventiva, instruo sobre tcnica vocal, fonoterapia e emprego de recursos de amplificao sonora.
2. Existem evidncias cientficas comprobatrias dos malefcios causados por: a. Abuso vocal; b. Fumo (tabagismo); c. Abuso de lcool (etilismo-alcoolismo); d. Refluxo laringo-farngeo; e. Efeitos colaterais de vrios medicamentos (por ex., uso prolongado de corticosterides inalatrios) e substncias de uso popular. f. Exposio a produtos qumicos e irritantes das vias areas. 3. Quanto s evidncias cientficas comprobatrias dos benefcios ou malefcios causados por: a. balas mentoladas No h estudos cientficos a respeito. b. cristais de gengibre No h trabalhos relacionando sua ao nos problemas da laringe ou da voz. O gengibre tem sua ao antiinflamatria comprovada cientificamente, assim como os efeitos colaterais relacionados aos antiinflamatrios. Trabalhos demonstram inibio da agregao plaquetria pelo gengibre. Tanto a dose teraputica quanto a dose txica do gengibre no so bem estabelecidas, apesar da existncia de trabalhos buscando uma dose ideal. O gengibre deve ser evitado uma vez que a dose ideal no estabelecida, no h controle do princpio ativo do gengibre nos cristais disponveis, e a sua utilizao pode expor o paciente a efeitos colaterais, dependendo da dose utilizada e pode exacerbar os efeitos colaterais dos antiinflamatrios no hormonais. c. mastigar cravo No h estudos cientficos a respeito. d. gargarejos com vinagre e similares No h trabalhos relacionando sua ao nos problemas da laringe ou da voz. Estudo de meta-anlise assinala relao do uso contnuo de lquidos de gargarejo contendo lcool com a ocorrncia de carcinomas de orofaringe. Substncias com Ph
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menor do que 5,5 podem estar relacionadas com eroso dos dentes, assim, o gargarejo com tais substncias deve ser evitado. e. prpolis e mel No h trabalhos relacionando sua ao nos problemas da laringe ou da voz. O mel tem ao antibacteriana cientificamente comprovada, com artigos demonstrando sua ao contra pseudomonas e stafilococus, mesmo em diluies de at 10 vezes. O mecanismo no est restrito sua ao osmolar, mas tambm a um efeito antibacteriano direto. Diversos artigos realizados in vitro e in vivo se restringem ao tratamento de feridas cutneas. No h evidncia cientfica mostrando a sua efetividade clnica nas vias aero-digestivas superiores. No controle de quadros de rinoconjuntivite no mostrou efetividade em reduzir os intervalos de processos recorrentes. Os trabalhos com mel so realizados com produtos pasteurizados, e o profissional deve estar atento origem do mel, devendo preferir produtos industrializados. A ao antibacteriana do prpolis comprovada em estudos in vitro, sobre cepas de streptococus pyogenes. Um trabalho com grupo controle randomizado mostra eficcia do uso contnuo de prpolis via oral spray aquoso em crianas durante o inverno, havendo diminuio dos episdios de rinofaringite em crianas que utilizaram prpolis. O prpolis aquoso spray mostrou-se efetivo na diminuio do nmero de crises de asma, quando comparado com placebo. No foram descritos efeitos colaterais do prpolis aquoso. Os trabalhos no comentam sobre solues alcolicas de prpolis, devendo ser evitado seu uso nesse meio. No h trabalhos demonstrando benefcios do mel ou do prpolis especificamente em relao a voz, seja como proteo, preveno ou tratamento. f. rom No h trabalhos relacionando sua ao nos problemas da laringe ou da voz. Pode ter ao antimicrobiana e antifngica, e sua absoro controversa. Quando ingerida em concentraes ideais pode ser observada nos pulmes, entre outros rgos. A dose do princpio ativo a ser ingerida para obter ao teraputica no est definida.
g. leite e derivados No h trabalhos relacionando sua ao na laringe ou na voz. H artigos que comentam sobre o leite deixar o muco mais espesso, e que isto poderia prejudicar a lubrificao das pregas vocais; porm no h artigos cientficos demonstrando uma possvel influencia sobre a voz. h. ma No h trabalhos relacionando sua ao nos problemas da laringe ou da voz. Tem ao adstringente e daria fluidez ao muco faringo-larngeo, mas no h comprovao de efeitos sobre a voz, seja como proteo, preveno ou tratamento. i. cafena Acredita-se que a cafena possa ter uma ao diurtica, comprometendo a qualidade da voz por interferir na lubrificao das pregas vocais. No entanto h apenas um trabalho na literatura estudando a repercusso do caf na qualidade vocal. Neste estudo foram analisadas as vozes de 8 sujeitos, sendo detectadas alteraes substanciais na qualidade vocal aps a ingesto de cafena, porm com grande variao intra-sujeitos. H, portanto, evidente necessidade de estudos com um maior nmero de indivduos para definir as implicaes do caf na laringe e/ou na voz. Por outro lado, sabido que a cafena pode aumentar o refluxo gastroesofgico, e existem diversos trabalhos cientficos nesta linha; assim, ao aumentar o refluxo poderia levar a uma agresso secundria da laringe. Trabalhos comparativos demonstram que o caf sem cafena tambm predispe o indivduo ao refluxo gastroesofgico, porm com menor intensidade, e acredita-se que, alm da cafena, o caf tenha outras substncias que contribuam na gnese do refluxo. Portanto, a ingesto de caf deve ser evitada pelos profissionais da voz que tenham refluxo gastroesofgico e/ou refluxo laringofarngeo. Uma srie de alimentos, prticas, hbitos e posturas esto relacionados ao surgimento e/ou agravamento de quadros de refluxo gastroesofgico e/ou laringofarngeo, com possveis repercusses na forma de laringopatias e disfonias. List-los e comentar o seu peso conceitual se mostra tarefa de um Consenso especfico.
j.
18. Estimativa de perodo mdio de evoluo, tratamento, reduo ou afastamento de uso profissional da voz:
Alerta: Trata-se de mera referncia de graduao, para fins de orientao e padronizao mnima de nomenclatura clnica, buscando uma relao com prazos de recuperao. Portanto, tais prazos no podem nem devem ser esperados, impostos ou exigidos como norma tcnica. Por exemplo: uma laringite leve pode no necessitar de afastamento, um hematoma pode estar resolvido em 7 dias e um ndulo pequeno pode no acarretar afastamento. Essa lista pode no mximo ser entendida como um perodo mdio para restabelecimento de condies plenas para uso profissional da
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voz, no sentido de cessao de risco de agravamento ou definio de caminho para a cura, exatamente dentro dos objetivos expressos do presente Consenso. a. b. c. d. e. f. g. h. Laringites virais agudas leves 1 a 5 dias; Laringites virais agudas moderadas 5 a 10 dias; Laringites bacterianas agudas leves 5 a 10 dias; Laringites bacterianas agudas moderadas 10 a 20 dias; Hematoma de prega vocal 10 a 20 dias; Ndulos, plipos e cistos vocais pequenos 30 a 45 dias; Ndulos, plipos e cistos vocais moderados 45 a 90 dias; Paralisias e leses maiores ou processos mais intensos indefinido
19. Definio de uso intenso da voz:

Trata-se do uso da voz de forma mais contnua e intensa, comum na atividade de professores, vendedores ambulantes, operadores de tele-atendimento, telefonistas, cantores e locutores, entre outros, em perodo superior a 6 (seis) horas ao dia, ou, mesmo em tempo inferior, em ambientes ou situaes mais exigentes, seja por exposio a rudo, como em salas de aula sem isolamento acstico e em vias pblicas que gerem competio sonora e/ou sob exposio a fatores ambientais como ar seco, mido, vento, frio, calor, poeira, mofo, odores, vapores, substncias volteis ou quaisquer agentes de poluio que possam exigir maior esforo muscular e/ou respiratrio na emisso vocal e/ou afetar a integridade mucoepitelial das vias aero-digestivas superiores.
20. Multicausalidade e concausalidade:

Existem profissionais da voz que desgastam o aparelho fonador fora do ambiente de trabalho e vm a apresentar sinais ou sintomas aps a atividade laboral, levando a uma errnea impresso de causa e efeito. o caso do professor que canta de forma inadequada no fim de semana, e vai perceber o desgaste vocal na atividade de magistrio, e no no canto amador. Hbitos nocivos como lcool, tabaco e drogas podem alterar o aparelho fonador, e seus efeitos podem se manifestar de forma mais ntida nos indivduos que usam mais intensamente a voz no trabalho. Falar muito na vida social ou em outra atividade, sofrer de tenso, ansiedade, insnia, alergia ou refluxo so outros exemplos de situaes e questes clnicas que podem coexistir e serem causas concomitantes de laringopatias. Registre-se que a abordagem diagnstica deve contemplar toda a notvel gama de fatores causais que envolvem as laringopatias, possam ou no ser definidas como de origem ocupacional e, embora em geral ocasionem repercusses ocupacionais, opta-se pela denominao de relacionadas ao trabalho.
21. Classificao de risco clnico de desenvolvimento de laringopatia:

Alerta: O objetivo-padro em termos de controle de ocorrncia de acidentes de trabalho e seqelas por exposio a fatores qumicos e riscos ambientais atingir-se RISCO ZERO. Entretanto, em se tratando de laringopatias relacionadas ao trabalho, inexiste a possibilidade de risco zero e considerada invivel a implantao de um controle mdico-ocupacional preventivo perfeito, que detecte todas as alteraes e torne desnecessrios eventuais tratamentos, licenas ou afastamentos.
1. Risco inerente (risco menor de desenvolver laringopatia) - ex: profissionais liberais; 2. Baixo risco (maior probabilidade) - ex: professores em meio expediente, em adequadas condies ambientais; 3. Risco moderado - ex: professores em tempo integral e/ou inadequadas condies ambientais; 4. Alto risco - ex: profissionais que exercem atividades que envolvem constante abuso, gritos ou uso da voz em ambiente excessivamente ruidoso e/ou poludo.
22. Tipos bsicos de profissionais da voz comumente submetidos a uso intensivo da voz (risco clnico moderado e alto):
a. Uso intenso, constante e prolongado, sem grande exigncia de qualidade - professores, advogados, polticos, operadores de tele-atendimento, atendentes, telefonistas, comercirios, alguns profissionais liberais; b. Uso intenso, no constante nem prolongado, com grande exigncia de qualidade - cantores, professores de canto, regentes de corais, atores, locutores, alguns profissionais liberais;
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c. Uso em mltiplas funes combinadas ou eventuais, amadores sem preparo - cantores que so professores, profissionais liberais que so cantores, uso de voz falada e cantada, uso social intenso de voz (falada), etc.
23. Fixao de periodicidade de reavaliaes / exames peridicos:

Todos os profissionais da voz devem ser submetidos sempre a anamnese e exame otorrinolaringolgico com laringoscopia. Videolaringoscopia, videolaringoestroboscopia e amostra vocal correspondente ao exame so tcnicas que devem ser solicitadas quando houver indicao formal para as mesmas, para maior garantia de sade do aparelho fonador para o incio de determinada atividade. As avaliaes devero ser documentadas e seguir os protocolos indicados neste consenso. Outros exames e avaliaes complementares podem ser requisitados, caso a caso, conforme suspeita clnica, sinais e sintomas, caso a caso. Os usurios intensos (acima definidos) de voz profissional devem ser avaliados e acompanhados por mdico otorrinolaringologista de forma regular, ao menos anualmente. Em caso de intercorrncias, sinais e sintomas persistentes, tais como estridor respiratrio (rudo inspiratrio ou expiratrio), dificuldade respiratria (perda de flego), distrbio ressonantal ou articulatrio (fala nasalizada ou enrolada), sensao ou relato de esforo fonatrio, pigarro, tosse, ardncia na faringe, azia, plenitude ou eructao, dor farngea espontnea ou deglutio, disfagia (dificuldade para engolir), disfonia (rouquido, aspereza ou soprosidade), fadiga vocal, oscilao vocal, episdios de afonia (falhas ou perda de voz), mudanas de registro (voz mais grave ou aguda), limitaes de extenso (reduo de graves e/ou agudos) ou alteraes, desconforto ou dor no pescoo, devero ser mantidos sobre controle mais freqente ou constante. Os demais indivduos e os usurios moderados ou leves de voz profissional, devem ser avaliados conforme necessidade ou eventual surgimento de sinais ou sintomas persistentes, supracitados.
24. Exames preventivos e medicalizao.

Deve-se, em prol da sade fsica e mental, evitar a excessiva interveno, que no meio mdico denominada "medicalizao". Esta (to freqente) distoro se d a partir da instalao de um temor exagerado de enfermidades, e que de repente "a voz seja afetada ou destruda". Portanto, deve-se evitar, ao recomendar cuidados preventivos, criar uma excessiva preocupao no sentido de que exames e intervenes "preventivas" sejam vitais. No h justificativa tcnica para generalizar condutas preventivas para um profissional da voz (por ex. professor, cantor, etc.) que esteja atuando e/ou se desenvolvendo, sem problemas, ou seja, sem sinais ou sintomas de laringopatias ou problemas vocais (instabilidade, fadiga, rouquido, dor, perda de extenso, etc). De fato, uma detalhada avaliao mdica (clinica e ORL, no mnimo) e checagem fonoaudiolgica so imprescindveis para os que estejam "iniciando sintomas", o que torna recomendvel que tais alteraes, ao serem percebidas, acarretem imediato encaminhamento avaliao mdica ORL. Da mesma forma, ao incio do processo de aprendizado do Canto e de demais carreiras que exijam uso intensivo ou mais exigente da voz, tal avaliao pode, ao que tudo indica, ser benfica, e evita desgastes e tropeos futuros. O Consenso rejeita que se proponha que todo profissional da voz precise ser examinado anualmente, ou seguir fonoterapia constantemente, e frisa que tal conduta pode ter algum valor somente para casos especficos de pessoas que mantenham sinais ou sintomas mais relevantes ou constantes. Acentue-se que a excessiva interveno, seja na forma de medicalizao ou "fonalizao" ocasionam perda de tempo e de recursos, dois bens dos quais os cidados em geral esto muito carentes, e devem ser poupados para momentos de real necessidade.
25. Conceituao de gravidade das intercorrncias clnicas:

Leves que tenham exigido tratamento e/ou afastamento de at 10 (dez) dias; Moderadas que tenham gerado tratamento e/ou afastamento de 10 (dez) a 30 (trinta) dias; Intensas que tenham gerado tratamento e/ou afastamento superior a 30 (trinta) dias ou cirurgia;
26. Critrios gerais de acompanhamento e alta:
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Os trabalhadores que utilizam a voz profissionalmente, aps intercorrncias consideradas leves, devem ser avaliados e acompanhados por mdico otorrinolaringologista de forma regular, por perodo mnimo de 3 (trs) meses. Os trabalhadores de risco clnico baixo ou moderado, aps intercorrncias consideradas moderadas ou intensas, devem ser avaliados e acompanhados por mdico otorrinolaringologista de forma regular, por perodo mnimo de 6 (seis) meses. Os trabalhadores de risco clnico alto, aps intercorrncias consideradas moderadas ou intensas, devem ser avaliados e acompanhados por mdico otorrinolaringologista de forma regular, ao menos trimestral ou semestralmente, por perodo mnimo de 12 (doze) meses.
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ANEXO 4
Enfermidades e condies clnicas que predispem s laringopatias
Define-se Laringopatia como representando o quadro de sinais e sintomas (ou sndrome) resultante do conjunto de quaisquer alteraes, disfunes e/ou enfermidades larngeas, do aparelho fonador ou de quaisquer outros sistemas orgnicos que possam repercutir na voz e na fala ou sejam causadas pelo mau uso ou abuso da voz. A disfonia um dos sintomas que compem as laringopatias, e pode por vezes, embora com risco de impreciso, representar as laringopatias, especificamente as que repercutam na voz ou sejam decorrentes do abuso ou mau uso da voz. Assim, a expresso disfonia ocupacional no deve ser proposta como representando doena ocupacional ou decorrente do trabalho, por significar apenas um dos muitos sintomas que podem compor uma sndrome de Laringopatia Relacionada ao Trabalho. O mdico, em sua elaborao diagnstica e definio da conduta teraputica ou mdico-pericial dever considerar todos os sinais e sintomas detectveis no paciente, atento ao fato de que uma laringopatia pode no vir acompanhada de disfonia.
A - ENFERMIDADES ORGNICAS
I ENFERMIDADES LARNGEAS:
As enfermidades larngeas constituem as principais causas de disfonia. Podem ser de origem inflamatria (causadas por trauma, agentes qumicos e orgnicos), por leses estruturais (congnitas e adquiridas), por leses de origens tumorais, granulomatosas e no-granulomatosas, por leses neurolgicas centrais e perifricas e de origem idioptica. So alteraes que interferem diretamente nas caractersticas antomo-funcionais da laringe, principalmente das pregas vocais, causando repercusses nas caractersticas vibratrias da cobertura mucosa das mesmas, resultando em distrbio ou prejuzo das qualidades do som produzido, incluindo estabilidade e resistncia, apresentando fadiga, falhas ou fragilidade ao uso mais exigente, intenso ou prolongado ou sob condies ambientais ou emocionais desfavorveis.
I-1 - Inflamatrias:
1 - Ndulo vocal (ou leses nodulares, ditas reacionais); 2 - Plipo; 3 - Cisto de reteno; 4 - Pseudocisto; 5 - Edema de Reinke
a) leve b) moderado c) acentuado d) simtrico e) assimtrico f) com degenerao polipide
6 - Granuloma de contato (ou posterior); 7 - Cordite inespecfica; 8 - Leucoplasias;
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9 - Espessamento ou formao nodular; 10 - Escara (cicatriz ou fibrose); 11 - Hemorragia subepitelial; 12 - Laringite posterior (hiperemia, edema ou redundncia de mucosa de rea posterior aritenoidea, inter-aritenoidea e/ou cricoidea); 12 - Laringite crnica difusa ou localizada; 13 - Laringite aguda infecciosa; 14 - Everso de ventrculo (abaulamento, cisto); 15 - Outras.
I-2 Manifestaes ORL de refluxo gastroesofgico (e/ou laringo-farngeo):

1 - Sinais somente (eritema e edema da regio aritenidea, paquidermia, edema subgltico, entre outros); 2 - Sintomas somente (disfonia, pigarro, sensao de corpo estranho, tosse seca, entre outros); 3 - Sinais e sintomas (sndrome); 4 - Doena do refluxo comprovada por exames complementares e/ou prova teraputica.
I-3 - Alteraes estruturais mnimas (AEM):

1 - Cisto epidermide
a) superficial; b) profundo.
2 - Sulco vocal
a) oculto; b) estria maior; c) estria menor; d) bolsa; e) rigidez inespecfica.
3 - Ponte de mucosa; 4 - Vasculodisgenesias; 5 - Micro-diafragma ou membrana anterior; 6 - Assimetrias larngeas; 7 - AEMs combinadas entre si ou com outras leses (plipos, leses nodulares, granulomas); 8 - Indiferenciadas, no classificadas, ou outras.
I-4 - Doenas tumorais, granulomatosas e no-granulomatosas:

1 - Neoplasias benignas 2 - Neoplasias malignas 3 - Neoformaes vasculares (ectasias) (Obs: linfangiomas e hemangiomas e etc. esto no item 1) 4 - Papiloma viral 5 - Granulomatosas
a) infecciosas b) no infecciosas
6 - Laringocele 7 - Cisto sacular 8 - Outras
I -5 - Paresias e paralisias larngeas perifricas (sensitivas e/ou motoras):

1 - Do nervo larngeo superior
a) unilateral b) bilateral
2 - Do nervo larngeo inferior (recurrente)

3 - Vagal
I-6 - Outras enfermidades larngeas

1 - Traumas fsicos e qumicos
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2 - Congnitas 3 - Alterao dos parmetros vibratrios da mucosa da prega vocal de causa indefinida 4 - Outras
II - OUTRAS DOENAS OTORRINOLARINGOLGICAS:

O som produzido na laringe sofre modulao, ressonncia e articulao nas cavidades bucofarngeas e nasossinusais. Assim sendo, qualquer anormalidade ou enfermidade (inflamatria, infecciosa, traumtica, tumoral, anatmica-funcional enfim, entre outras) que acometa essas estruturas poder influir na produo, rendimento, qualidade e estabilidade vocal. A funo auditiva parte fundamental do processo de vocalizao, pois a modulao da voz (variaes da intensidade, da freqncia sonora, da entonao, entre outras caractersticas) depende diretamente do controle (ou feedback) auditivo. 1 - Infeces das vias aerodigestivas superiores; 2 - Tumores das vias aerodigestivas superiores; 3 - Alteraes estruturais das fossas nasais ou do cavum (desvios de septo, imperfurao coanal, hipertrofia
de adenides);
4 - Anormalidades do esfncter velo-farngeo (fissura submucosa, fissura palatina); 5 - Hipertrofia de tonsilas palatinas (amgdalas); 6 - Rinossinusites agudas; 7 - Rinossinusites crnicas; 8 - Perdas auditivas: a) temporrias; b) permanentes. 9 - outras
III - DOENAS DE OUTROS SISTEMAS:

A produo vocal ideal requer a interao bem coordenada de inmeras funes do organismo, ou seja, condies clnicas ideais. Em algumas atividades vocais profissionais, as exigncias vocais so de tal magnitude, que seu uso pode ser considerado uma atividade verdadeiramente atltica, e, portanto, anormal (no sentido de pouco comum) e de risco. Possuir adequada condio funcional pulmonar, cardiovascular e digestiva mostra-se fundamental para que seja alcanado um timo desempenho vocal. Assinale-se que grande nmero de situaes, restries, limitaes ou enfermidades de quaisquer outros sistemas do organismo podem influir negativamente na produo vocal. Estados infecciosos quaisquer, febre, privao de sono, fadiga, desidratao, anemia, hipoglicemia, desnutrio, ansiedade e tenso (aguda ou crnica), desinteresse, desmotivao ou depresso podem repercutir mais ou menos intensamente na voz. 1 - Sistema endcrino (principalmente alteraes de hormnios tireoideanos e sexuais); 2 - Do colgeno (reumticas, como artrite reumatide, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjegren, etc); 3 - Do sistema imunolgico (auto-imunes e por deficincias); 4 - Atpicas (alergias); 5 - Do sistema cardiovascular (como hipertenso arterial, cor pulmonale, malformaes vasculares e alteraes
cardacas que comprometam a funo respiratria e/ou diretamente os nervos larngeos);
6 - Do aparelho respiratrio (como enfisema pulmonar, bronquite crnica, bronquiectasias, paralisia do nervo
frnico);
7 - Digestrias (como refluxo laringo-farngeo); 8 Neurolgicas:

a) Distonias focais larngeas (disfonia espasmdica ou espstica); b) Paralisias supra e/ou pseudobulbares; c) Disfonia atxica; d) Tremor essencial (e outros tremores); e) Miastenia grave; f) Esclerose mltipla; g) Doena de Parkinson; h) Outras.
9 - Doenas psiquitricas e distrbios psquicos de uma forma geral; 10 - Simulao; 11 - Dependncias de: a) lcool; b) Drogas; c) Tabaco; d) Outras.
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B - DISTRBIOS OU CONDIES FUNCIONAIS

Quando um indivduo executa uma fonao em 150 Hertz a mucosa das pregas vocais executa um movimento ondulatrio da ordem de 150 batimentos por segundo, e para que a cobertura epitelial no sofra eroses com tal nvel de utilizao, a lubrificao e umidificao devem ser permanentes, dependendo da consistncia e volume do muco. A voz extremamente sensvel a fatores psicolgicos. Quando fatores emocionais como o stress, a depresso e a ansiedade se tornam incontrolveis, podem ocorrer alteraes nas funes autonmicas e/ou no controle neuromotor envolvidos na fonao, resultando em disfunes vocais importantes. Fatores orgnicos como o crescimento (puberdade) e envelhecimento podem resultar em disfunes do trato vocal levando a distrbios vocais mais ou menos evidentes. O uso excessivo da voz, por tempo prolongado, em alta intensidade e/ou com postura vocal inadequada, pode resultar em fadiga e tenses musculares inadequadas, gerando trauma e congesto mucosa, com conseqente impacto sobre a voz. A persistncia desses diversos fatores funcionais compe um quadro disfuncional, que pode ser definido como sendo a: a) causa da formao de vrias leses.
Por ex., o abuso vocal (agudo ou crnico) levando ao trauma e formao reacional de uma leso polipide;
b) conseqncia (reao ou adaptao) ao surgimento das leses por outras causas, no relacionadas ao uso da voz. Por ex., um cisto ou sulco vocal congnito levando adoo de uma fonao compensatria de esforo. Como principais exemplos, temos: 1. Fadiga geral ou sistmica; 2. Sndrome da tenso-msculo-esqueltica; 3. Puberfonia (inclui os distrbios da muda vocal); 4. Presbifonia (inclui distrbios idiopticos relacionados ao envelhecimento, arqueamentos de bordas livres de
pregas vocais e sndromes atrficas, inespecficas ou localizadas);
5. 6. 7. 8.
Inadaptaes vocais; Disfonias psicognicas Movimento paradoxal de pregas vocais Mau uso e/ou abuso vocal, por:
a) Tenso aumentada; b) Ataque brusco; c) Posio de laringe elevada; d) Constrio ntero-posterior; e) Constrio medial; f) Tom de fala inapropriado; g) Fonao vestibular; h) Uso excessivo da voz; i) Intensidade abusiva (falar alto ou gritar em excesso) j) Emisso persistente em tom basal (vocal fry); k) Falta de variabilidade de freqncia (monotonal);
9. Outras.
- -
33
ANEXO 5
Listar riscos ambientais e individuais e sugerir questionrios para levantamento sobre sade vocal
1. Riscos ambientais e condies em postos de trabalho, que podem interferir na produo vocal
Os riscos ambientais e condies em postos de trabalho listados para qualquer atividade profissional e reconhecidos pela legislao vigente, podem ter aplicao para a voz ocupacional, sendo considerados de relevncia para as atividades vocais os relacionados aos seguintes agentes:
Qumicos inalao de poeiras, fumos, nvoas, gases, substncias volteis, compostas ou produtos qumicos em geral; Biolgicos exposio a vrus, bactrias, fungos e bacilos; Ergonmicos tempo de uso vocal dirio, perodo de uso (noturno e diurno) e mltiplos perodos, uso contnuo, uso repetitivo, intensidade de uso, esforo fsico no desempenho funcional, levantamento e transporte manual de peso, exigncia postural, controle de produtividade, imposio de ritmos de trabalho, exposio a situaes causadoras de estresse; Fsicos condies de acstica, temperatura, umidade, movimento do ar (ventilao) e presso no posto de trabalho.
2. Condies e hbitos pessoais de risco para a atividade vocal

Os riscos descritos para o ambiente ocupacional tambm se aplicam para as atividades vocais extraocupacionais, ou seja, embora as conseqncias (disfonia e outros sintomas) possam ser sentidas ou percebidas na atividade laborativa, as causas podem estar fora do ambiente de trabalho, o que diferencia de forma clara as laringopatias relacionadas ao trabalho da surdez ocupacional, cuja causa pode ser diretamente associada exposio a nveis elevados de presso sonora no ambiente de trabalho.
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Ser portador de enfermidades que repercutam de forma moderada ou intensa no aparelho fonador; No seguir avaliaes e cuidados clnicos gerais regulares; No ser capaz de identificar e respeitar predisposies, sensibilidades, alergias e limites individuais; No alternar atividade e repouso de forma adequada; no obter sono regular e satisfatrio, sofrer de fadiga ou estafa; No seguir alimentao regular, sofrer jejum prolongado ou abusos alimentares, em especial antes de dormir; Sofrer excesso de tenso, estresse e estado crnico de ansiedade; Abusar de bebidas alcolicas, tranqilizantes e/ou estimulantes; No prevenir e/ou tratar do refluxo, evitando alimentos cidos, gordurosos que causem azia ou m digesto; Forar a voz, gritar ou cochichar; no manter o volume normal da voz e no articular bem as palavras; Usar a voz de forma intensiva em ambientes ruidosos, que geram competio sonora e/ou sob exposio a fatores ambientais, como ar seco, mido, vento, frio, calor, mofo, poeira, odores, vapores, substncias volteis ou quaisquer agentes de poluio que podem exigir maior esforo muscular e/ou respiratrio na emisso vocal e/ou afetar a integridade mucoepitelial das vias aero-digestivas superiores. No estar consciente da necessidade de buscar sempre o conforto ao cantar, sem esforo na garganta; Fumar ou utilizar drogas como maconha, cocana e demais psicotrpicos ilegais; Estar obeso e/ou no manter atividade fsica aerbica regular; No atentar para a hidratao, representada pela ingesto de 1,5 a 3 litros de lquidos em temperatura fresca ou ambiente (no gelada) ao dia, conforme caractersticas individuais, perdas hdricas dirias, atividade fsica, temperatura e umidade ambientais, monitorado pelo volume urinrio; No seguir tcnicas de treinamento, aquecimento e desaquecimento vocais, valorizando as que demonstrem favorecer o desempenho vocal de forma imediata e no ocasionem fadiga vocal ou disfonia e outros sintomas de distrbio do aparelho fonador.
k. l. m. n. o.
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3. Questionrio de Auto-avaliao da Sade Vocal

(aqui especfico para professores, podendo ser adaptado para demais profisses que utilizem a voz vide modelo geral sugerido no anexo 6):
Conceitos adotados pelo Consenso Nacional sobre Voz Profissional:

1. A adoo da auto-avaliao como parte integrante dos exames mdicos ocupacionais no acompanhamento e controle da sade dos profissionais da voz, em especial dos professores; 2. Todo formulrio de avaliao, em especial os gerados por motivo ocupacional, deve ser encabeado pelo item "Identificao", onde deve constar o nmero de documento de identidade, a entidade ou o profissional que encaminhou, o estado empregatcio atual do paciente e qual o motivo do encaminhamento; 3. Os vrios modelos de questionrios apresentados podem ser unidos num s, completo, que pode atender aos diversos nveis de atendimento (triagem, consultrio e percia). O profissional que usa a voz, com raras excees, suficientemente instrudo para preencher sozinho um questionrio, at mesmo na ante-sala da consulta; 4. O atendimento de primeiro nvel deve ter caractersticas de triagem: curto, rpido, barato e eficiente. H que se ter bom senso para considerar as restries econmicas das empresas, e s acrescentar custos extras aos exames admissionais se houver justificativa clnica clara e especfica; 5. A presente auto-avaliao torna-se aplicvel a todos os nveis e graus de ensino, para controle de Sade de professores; 6. A auto-avaliao deve ser preservada em pronturio mdico; 7. A auto-avaliao deve preceder qualquer outro procedimento clnico (invasivo ou no) que vise a avaliao do aparelho fonador. A auto-avaliao composta por seis partes, conforme o que segue: PARTE 1 - IDENTIFICAO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Entidade Mantenedora de Ensino..................................... H quanto tempo exerce o Magistrio (no apenas nesse emprego): ..........anos Data da Avaliao....../ ...... ./ ........ Nome................................................................................ Data de Nascimento........ /...... / ....... Sexo: ( ) M ( )F Disciplina(s) que leciona..................................................
PARTE 2 - ORGANIZAO DO TRABALHO 1. Em quantas instituies leciona?

( )uma ( )duas ( )trs ( )mais que trs ( ( ( ( ( ( ( ( ) educao infantil ) ensino fundamental 1 a 4 srie ) ensino fundamental 5 a 8 srie ) ensino mdio ) curso tcnico profissionalizante ) curso pr-vestibular ) curso livre ) supletivo ( ( ( ( ( ( ) educao superior ) curso de ps-graduao ) educao distncia ) educao especial ) aulas particulares (individuais ou pequenos grupos) ) outras:...........................................
2. Indique todos os nveis ou graus de ensino nos quais leciona:
No que diz respeito s aulas e atividades vocais: 3. Qual a sua carga horria mxima durante a semana de trabalho?
( ( ( ( ( ( ( ) 1 a 3 horas-aula por dia ) 4 a 6 horas-aula por dia ) 6 a 8 horas-aula por dia ) mais que 8 horas-aula por dia ) menos de 40 minutos ) 40 minutos ) 50 minutos
4. Qual das duraes das aulas a mais freqente na sua jornada diria de trabalho?
35
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) 60 minutos ) 100 minutos ) mais de 100 minutos ) no h ) menos de 15 minutos ) 16 a 20 minutos ) 21 a 30 minutos ) mais de 30 minutos ) menos de 30 alunos ) de 31 a 50 alunos ) de 51 a 100 alunos ) de 100 a 150 alunos ) mais de 150 alunos ) sim ) no Qual (ou quais)?....................................................................
5. Quantos minutos de intervalo no seu perodo de aulas so concedidos habitualmente?
6. Dentre as aulas que voc ministra, qual o nmero mximo de alunos por sala de aula?
7. Exerce outra atividade profissional alm de professor?
8. Em qual atividade profissional que voc ocupa a maior parte do seu tempo?
) professor ) outra:..............................................................
PARTE 3 - AMBIENTE DE TRABALHO 1. A seu ver, em termos de rudo e competio sonora, seu ambiente de trabalho mostra-se:
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) silencioso e adequado (agradvel) ) levemente ruidoso (tolervel) ) desconfortavelmente ruidoso (incomodativo) ) intensamente ruidoso (insuportvel) ) limpo, fresco e arejado (agradvel) ) levemente poludo, quente, frio, abafado ou ventoso (tolervel) ) moderadamente poludo, quente, frio, abafado ou ventoso (incomodativo) ) intensamente poludo, quente, frio, abafado ou ventoso (insuportvel) ) tranqilo ) um pouco tenso e estressante ) moderadamente tenso e estressante ) muito tenso e estressante ) Sim ( ) No
2. A seu ver, em termos de poluio do ar, seu ambiente de trabalho mostra-se:
3. A seu ver, em termos de lhe causar tenso, stress e ansiedade, seu ambiente de trabalho mostra-se:
4. Dispe de gua vontade e de fcil acesso? PARTE 4 - SINTOMAS CLNICOS 1. Sente dor ou irritao na garganta?
( ( ( ( ( ( ) no ( ) sim ( ) tarde ( ) noite
2. Em que perodo do dia acontece mais freqentemente?

) manh ) no (
3. Sensao de corpo estranho na garganta:

) sim ( ( ( ) tarde ) sim ) tarde ( ) noite ( ) noite

) manh ) no ) manh
5. Sente necessidade de pigarrear? 6. . Em que perodo do dia acontece mais freqentemente? 7. Sente dor no pescoo?
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( ( ( ( ( ( ( (
) no ) manh ) no
( ( (
) sim ) tarde ) sim ( ) constante com flutuao ( ) em episdios intermitentes ( ) noite
8. Em que perodo do dia acontece mais freqentemente? 9. Tem rouquido? 10.Em caso afirmativo, a rouquido :
) constante
11. Se a rouquido for intermitente ou com flutuaes,quando ela mais comum?

) durante o dia de trabalho ) final de semestre letivo ( ) no decorrer da semana ( ) todos os perodos acima
12. Mantm habitualmente algum cuidado ou medicao para a garganta ou para a voz?
) No ) Sim. Quais?............................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ) Sim ) No ) Nenhum - nenhuma dificuldade, uso pleno da voz ) Leve - mnima perturbao ou limitao no uso da voz ) Moderado - alguma perturbao ou limitao no uso da voz ) Intenso - grande perturbao ou limitao no uso da voz ) Extremo no consegue usar a voz no trabalho
13. Alguns desses sintomas perguntados anteriormente levaram-no a procurar um mdico?

( ( ( ( ( ( (
14. O seu grau de dificuldade em exercer o Magistrio, por questes vocais, :
15. Quantos dias nos ltimos 30 dias sentiu limitaes vocais (conforme grau acima)
( ( ( ( ( ) Nenhum dia uso contnuo da voz ) ....... dias de dificuldade leve ) ....... dias de dificuldade moderada ) ....... dias de dificuldade intensa ) ....... dias de dificuldade extrema
16. Informaes que considere relevantes e que no foram perguntadas acima: ...........................
......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
PARTE 5 - HBITOS E ESTILO / QUALIDADE DE VIDA 1. Em termos de uso da voz, dentro e/ou fora do trabalho, voc se qualifica como sendo uma pessoa que:
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) fala pouco (introvertida) ) fala moderadamente (comunicativa) ) fala muito (tagarela) ) fala demais (compulsiva) ) tranqila ) um pouco tensa e ansiosa ) moderadamente tensa e ansiosa ) muito tensa e ansiosa ) bebe poucos lquidos (esquece ou no sente sede, e urina menos de 3 x ao dia) ) bebe moderadamente (1 a 2 litros ao dia) ) bebe muito (mais de 2 litros ao dia) ) bebe demais (a necessidade de urinar freqente e lhe incomoda) ) come pouco (fica em jejum ou cumpre menos de 3 refeies ao dia) ) come moderadamente (cumpre 3 refeies ao dia) ) come muito (no controla a gula e percebe que abusa um pouco) ) come demais (sente o estmago cheio e/ou que est perdendo o controle)
2. Em termos de tenso, stress e ansiedade,.voc se qualifica como sendo uma pessoa:
3. Em termos de ingesto de gua / hidratao, voc se qualifica como sendo uma pessoa que:
4. Em termos de alimentao, voc se qualifica como sendo uma pessoa que:
5. Em termos de peso corporal, voc se qualifica como estando:
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( ( ( (
) magro (abaixo do peso ideal) ) no peso ideal ) pouco acima do peso ideal ) obeso (muito acima do peso ideal)
6. Cigarros (tabaco):
( ) sim. Quantas unidades ao dia?............cigarros /dia H quantos anos tabagista?..............anos. ( ) nunca foi tabagista ( ) ex-fumante desde............... Fumou por........anos, com uma mdia de ....... cigarros ao dia
7. lcool?
( ) sim ( ) no quantidade:...............latas de cerveja / dia ...................doses de destilado / semana ...................copos de vinho / dia ( ) sim, especificar tipo e freqncia de uso: .................................................
8. Outras drogas:
( ) no ( ( ( (
9. Enfermidades que exijam cuidados permanentes:

) no ) diabetes ) hipertenso arterial ) outras, especificar:........................................... ( ( ) sim, especificar:........................................... ) sim, especificar:...........................................
9. Medicamentos de uso contnuo:

( ) no ( ) no ( ( ( (
10. Prtica de atividade esportiva: 11. Em termos de cuidados com sua sade, voc se qualifica como sendo uma pessoa:
) desligada ) controlada / previdente ) preocupada ) alarmada
PARTE 6 - REAVALIAO Ao responder pela segunda vez este questionrio, solicitamos que nos informe: 1. Houve modificaes no seu ambiente de trabalho? Em caso afirmativo, especifique. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2. Voc alterou seus hbitos visando cuidados com a preservao da voz? Em caso afirmativo, especifique. .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
- -
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ANEXO 6
Dos levantamentos a respeito da incidncia das laringopatias
O Consenso Nacional sobre Voz Profissional prope:
1. A adoo dos questionrios abaixo como parte integrante dos exames mdicos ocupacionais no acompanhamento e controle da sade dos profissionais da voz; 2. As presentes avaliaes tornam-se aplicveis para todos os cargos e atividades, desde que o Mdico do Trabalho responsvel pelo Programa de Controle Mdico da Sade Ocupacional (PCMSO) identifique os riscos e inclua os fatores especficos que deseje controlar, peculiares s atividades e caractersticas da empresa, do ambiente e/ou condies de trabalho; 3. A auto-avaliao deve ser analisada pelo Mdico do Trabalho e/ou otorrinolaringologista, devidamente tabulada, e arquivada no pronturio mdico; 4. A auto-avaliao deve preceder a qualquer outro procedimento clnico (invasivo ou no) que vise a avaliao do aparelho fonador. 5. Todos os questionrios devem ser encaminhados s entidades promotoras nacionais da rea de ORL (ABORL-CCF e ABLV), que estaro se empenhando para aferir e divulgar seus resultados, sem discriminao da origem, informando apenas a cada uma das instituies seus dados especficos, de modo a obterem comparao com o total geral. 6. O objetivo obter informaes das entidades pblicas e representativas de empregadores e de empregados usurios de voz profissional, a respeito de como se encontra a atual situao das condies de trabalho e dos trabalhadores, listando a incidncia, caractersticas e particularidades dos problemas decorrentes, para as partes, da incapacidade ou afastamento por laringopatias ou disfonias; 7. Por ocasio da elaborao do Relatrio anual do PCMSO, o Mdico do Trabalho coordenador do Programa dever incluir no relatrio os dados referentes a incidncia de laringopatias relacionadas ao trabalho no ano e determinar a prevalncia dessas doenas entre os profissionais que utilizam a voz profissionalmente no ltimo dia til do ano;. 8. Este consenso recomenda aos mdicos que produzam e publiquem trabalhos cientficos que tratem da laringopatias relacionadas ao trabalho e que apresentem os mesmos em eventos cientficos, em particular nos que renam mdicos otorrinolaringologistas e mdicos do trabalho. So propostos trs questionrios que se completam: 1. Auto-avaliao colhido pelos Servios Especializados em Medicina do Trabalho SESMT junto aos trabalhadores, desde que se enquadrem como indivduos que utilizam a voz profissional. 2. tica do rgo empregador (pblico ou privado) listando a incidncia, caractersticas e particularidades dos problemas relacionados s laringopatias; 3. Demandas colhidas pelos rgos de classe (Sindicato, por ex.) listando as queixas dos profissionais.
1. Questionrio de Auto-avaliao para trabalhadores que utilizam a voz profissional

Cabe ao mdico do trabalho identificar os riscos e fatores especficos que deseje controlar, peculiares atividade e s caractersticas da empresa, ambiente e/ou condies de trabalho. Recomenda-se especial ateno ao controle da relao entre jornada de trabalho e pausas para repouso.
PARTE 1 - IDENTIFICAO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Instituio em que trabalha........................................ Ocupao (cargo ou funo) em que atua.............................................. H quanto tempo exerce essa atividade (no apenas nesse emprego): ..........anos Data da Avaliao......../ ...... ./........ Nome...................................................................................... Data de Nascimento........ /....... / ....... Sexo: ( ) M ( )F
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PARTE 2 - ORGANIZAO DO TRABALHO 1. Em quantas empresas ou instituies trabalha?

( )uma ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )duas ( )mais que duas
2. Qual a sua carga horria mxima de uso da voz durante a semana de trabalho?
) at 4 horas ao dia ) 4 a 6 horas ao dia ) 6 a 8 horas ao dia ) mais que 8 horas ao dia ) no h ) menos de 15 minutos ) 16 a 20 minutos ) 21 a 30 minutos ) mais de 30 minutos ) sim ) no Qual?...................................................
3. Quantos minutos de intervalo no seu perodo de uso da voz lhe so concedidos habitualmente?
4. Exerce outra atividade profissional?
5. Em qual atividade profissional que voc ocupa a maior parte do seu tempo?
) na que lhe apresenta o questionrio ) outra:..............................................................
PARTE 3 - AMBIENTE DE TRABALHO 1. A seu ver, em termos de rudo e competio sonora, seu ambiente de trabalho mostra-se:
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) silencioso e adequado (agradvel) ) levemente ruidoso (tolervel) ) desconfortavelmente ruidoso (incomodativo) ) intensamente ruidoso (insuportvel) ) limpo, fresco e arejado (agradvel) ) levemente poludo, quente ou frio, abafado ou ventilado (tolervel) ) moderadamente poludo, quente ou frio, abafado ou ventilado (incomodativo) ) intensamente poludo, quente ou frio, abafado ou ventilado (insuportvel) ) tranqilo ) um pouco tenso e estressante ) moderadamente tenso e estressante ) muito tenso e estressante ) Sim ( ) No
2. A seu ver, em termos de poluio do ar, seu ambiente de trabalho mostra-se:
3. A seu ver, em termos de lhe causar tenso, stress e ansiedade, seu ambiente de trabalho mostra-se:
4. Dispe de gua para beber vontade e de fcil acesso? 5. Seu ambiente de trabalho servido por ar condicionado?
) No. Possui ventilao natural ) Possui ar condicionado local ) Possui ar condicionado central
PARTE 4 - SINTOMAS CLNICOS 1. Sente dor ou irritao na garganta? (caso responda no, pule a pergunta seguinte)
( ( ( ( ) no ) manh ) no ( ( ) sim ( ) tarde ( ) noite
2. Em que perodo do dia acontece mais freqentemente? 3. Sensao de corpo estranho na garganta: (caso responda no, pule a pergunta seguinte)
) sim ( ) tarde ( ) noite

) manh
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5. Sente necessidade de pigarrear? (caso responda no, pule a pergunta seguinte)

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) no ) manh ) no ) manh ) no ( ( ( ( ( ) sim ) tarde ) sim ) tarde ) sim ( ) constante com flutuao ( ) em episdios intermitentes ( ) noite ( ) noite
6. . Em que perodo do dia acontece mais freqentemente? 7. Sente dor no pescoo? (caso responda no, pule a pergunta seguinte) 8. Em que perodo do dia acontece mais freqentemente? 9. Tem rouquido? (caso responda no, pule a pergunta seguinte) 10.Em caso afirmativo, a rouquido :
) constante
11. Se a rouquido for intermitente ou com flutuaes,quando ela mais comum?

) durante o dia de trabalho ) final de semestre letivo ( ) no decorrer da semana ( ) todos os perodos acima
12. Mantm habitualmente algum cuidado ou medicao para a garganta ou para a voz?
) No ) Sim. Quais?............................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ) Sim ) No ) Nenhum - nenhuma dificuldade, uso pleno da voz ) Leve - mnima perturbao ou limitao no uso da voz ) Moderado - alguma perturbao ou limitao no uso da voz ) Intenso - grande perturbao ou limitao no uso da voz ) Extremo no consegue usar a voz no trabalho
13. Alguns desses sintomas perguntados anteriormente levaram-no a procurar um mdico?

( ( ( ( ( ( (
14. O seu grau de dificuldade em exercer sua profisso, por questes vocais, :
15. Quantos dias nos ltimos 30 dias sentiu limitaes vocais (conforme grau acima)
( ( ( ( ( ) Nenhum dia uso contnuo da voz ) ....... dias de dificuldade leve ) ....... dias de dificuldade moderada ) ....... dias de dificuldade intensa ) ....... dias de dificuldade extrema
16. Informaes que considere relevantes e que no foram perguntadas acima: ...........................
......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
PARTE 5 - HBITOS E ESTILO / QUALIDADE DE VIDA 1. Em termos de uso da voz, dentro e/ou fora do trabalho, voc se qualifica como sendo uma pessoa que:
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) fala pouco (introvertida) ) fala moderadamente (comunicativa) ) fala muito (tagarela) ) fala demais (compulsiva) ) tranqila ) um pouco tensa e ansiosa ) moderadamente tensa e ansiosa ) muito tensa e ansiosa ) bebe poucos lquidos (esquece ou no sente sede, e urina menos de 3 x ao dia) ) bebe moderadamente (1 a 2 litros ao dia) ) bebe muito (mais de 2 litros ao dia) ) bebe demais (a necessidade de urinar freqente e lhe incomoda)
2. Em termos de tenso, stress e ansiedade,.voc se qualifica como sendo uma pessoa:
3. Em termos de ingesto de gua / hidratao, voc se qualifica como sendo uma pessoa que:
4. Em termos de alimentao, voc se qualifica como sendo uma pessoa que:
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( ( ( ( ( ( ( (
) come pouco (fica em jejum ou cumpre menos de 3 refeies ao dia) ) come moderadamente (cumpre 3 refeies ao dia) ) come muito (no controla a gula e percebe que abusa um pouco) ) come demais (sente o estmago cheio e/ou que est perdendo o controle) ) magro (abaixo do peso ideal) ) no peso ideal ) pouco acima do peso ideal ) obeso (muito acima do peso ideal)
5. Em termos de peso corporal, voc se qualifica como estando:
6. Cigarros (tabaco):
( ) sim. Quantas unidades ao dia?............cigarros /dia H quantos anos tabagista?..............anos. ( ) nunca foi tabagista ( ) ex-fumante desde............... Fumou por........anos, com uma mdia de ....... cigarros ao dia
7. lcool?
( ) sim ( ) no quantidade:...............latas de cerveja / dia ...................doses de destilado / semana ...................copos de vinho / dia ( ) sim, especificar:.........................................
8. Outras drogas:
( ) no ( ( ( (
9. Enfermidades que exijam cuidados permanentes:

) no ) diabetes ) hipertenso arterial ) outras, especificar:........................................... ( ( ) sim, especificar:........................................... ) sim, especificar:...........................................
9. Medicamentos de uso contnuo:

( ) no ( ) no ( ( ( (
10. Prtica de atividade esportiva: 11. Em termos de cuidados com sua sade, voc se qualifica como sendo uma pessoa:
) desligada ) controlada / previdente ) preocupada ) alarmada
PARTE 6 - REAVALIAO Ao responder pela segunda vez este questionrio, solicitamos que nos informe: 1. Houve modificaes no seu ambiente de trabalho? Em caso afirmativo, especifique. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2. Voc alterou seus hbitos visando cuidados com a preservao da voz? Em caso afirmativo, especifique. .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
2. Questionrio para rgo empregador (pblico ou privado)

(Pressupe que seja colhido e enviado ABLV o questionrio de auto-avaliao dos trabalhadores empregados que utilizam a voz profissional)
1. Quantos funcionrios trabalham na empresa ou rgo? Resp: ....... trabalhadores. 42
2. Quantos dependem diretamente da voz para exercerem sua funo (so profissionais da voz): Resp: ............trabalhadores, correspondendo a .......% do total de funcionrios. 3. Quantas licenas por problema vocal foram concedidas nos ltimos 6 (seis) meses? Resp: a) dentre os que so profissionais da voz: ..... licenas b) dentre os demais: ...... licenas. 4. Qual o tempo mdio de licena concedida por problema vocal nos ltimos 6 (seis) meses?
(basta dividir o nmero total de dias concedidos pelo nmero de trabalhadores licenciados)
Resp: a) dentre os que so profissionais da voz: ..... dias b) dentre os demais: ...... dias. 5. Quantos trabalhadores esto afastados atualmente por problema vocal? Resp: a) dentre os que so profissionais da voz: ..... trabalhadores. b) dentre os demais: ...... trabalhadores. 6. Houve necessidade de contratao de outros trabalhadores para substituir os que estavam afastados? Resp: ( ) Sim. Quantos? ......................Por qual perodo mdio? .................dias ( ) No 7. Houve necessidade de pagamento de horas extras para compensar os trabalhadores que estavam afastados? Resp: ( ) Sim. Qual o total de horas? ....................................... Por qual perodo? .............................................. ( ) No 8. Existe por parte do rgo empregador algum Programa visando a preservao da voz dos trabalhadores? ( ) Sim ( ) No, mas est em fase de elaborao. ( ) No
3. Questionrio para rgo de classe (Associao ou Sindicato, por ex.)

(Pressupe que seja colhido e enviado ABLV o questionrio de auto-avaliao dos trabalhadores empregados que utilizam a voz profissional)
1. Quantos trabalhadores so filiados ao rgo? Resp: ....... trabalhadores. 2. Quantos dependem diretamente da voz para exercerem sua funo (so profissionais da voz): Resp: ............trabalhadores, correspondendo a .......% do total de filiados. 3. Quantas licenas por problema vocal foram anotadas nos ltimos 6 (seis) meses? Resp: a) dentre os que so profissionais da voz: ..... licenas b) dentre os demais: ...... licenas. 4. Qual o tempo mdio de licena concedida por problema vocal nos ltimos 6 (seis) meses?
(basta dividir o nmero total de dias concedidos pelo nmero de trabalhadores licenciados)
Resp: a) dentre os que so profissionais da voz: ..... dias b) dentre os demais: ...... dias. 5. Quantos trabalhadores esto afastados atualmente por problema vocal? Resp: a) dentre os que so profissionais da voz: ..... trabalhadores. b) dentre os demais: ...... trabalhadores. 6. Foram abertas CATs para os trabalhadores afastados por problemas vocais decorrentes das atividades de trabalho? Resp: ( ) Sim ( ) No 7. Existe algum Programa visando a orientao dos trabalhadores com relao aos cuidados com a voz profissional? ( ) Sim 43
( ) No, mas est em fase de elaborao. ( ) No 8. Existe algum Programa de reabilitao para os trabalhadores com problemas vocais decorrentes das atividades de trabalho? ( ) Sim ( ) No, mas est em fase de elaborao. ( ) No Obs: As entidades que subscrevem este Consenso continuaro se articulando com os rgos governamentais (municipais, estaduais e federais), no sentido de obter dados estatsticos mais precisos e consistentes. To logo possam dispor dessas informaes iro divulg-las amplamente, em especial atravs de seus veculos de comunicao e nos eventos cientficos que venham a promover.
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ANEXO 7
Conjunto de elementos que podem ser empregados na composio de relatrios da Avaliao ORL e/ou de exames especficos
O emprego de tais formas e conceitos compilados pelo Consenso deve ter sua aplicao definida por critrio exclusivamente mdico, conforme as particularidades e necessidades de cada caso, no existindo regras obrigatrias.
AVALIAO OTORRINOLARINGOLGICA
Importantes consideraes gerais: A laringoscopia indireta (com uso do espelho de Garcia) pode ser suficiente para concluso mdica, compondo a Avaliao mdica otorrinolaringolgica, ou Avaliao ORL, formalizada atravs de Relatrio. Outros exames, a critrio mdico, tais como exames de videolaringoscopia, videolaringoestroboscopia e eletromiografia larngea podem compor a avaliao otorrinolaringolgica e, portanto, no devem ser solicitados nem executados como representando a Avaliao ORL completa, em si. Recomenda-se que a expresso Laudo seja reservada para Laudos periciais e o termo Parecer represente atendimento a questionamentos especficos, de apoio a um relatrio ou laudo. Esses procedimentos podem completar a Avaliao ORL e, em determinados casos, repercutir na forma de melhor observao, definio e segurana diagnstica e da, ao menos em tese, numa mais precisa e eficaz indicao teraputica. Entretanto, este Consenso alerta que no h como pretender fixar um Protocolo de Atendimento, padronizar condutas clnicas ou pior, tentar tornar obrigatrio o emprego de determinada tcnica ou instrumentais especficos de auxlio ao diagnstico, alguns de custo relativamente alto, por todos os profissionais, para todos os pacientes, em todas as regies e situaes, desprezando a realidade econmica de trabalhadores, empresas, clnicas e servios mdicos e (em especial) do prprio Estado, que no podem arcar com os custos da implantao rotineira de uma avaliao ideal, hoje vivel apenas em alguns raros centros de excelncia, clnicos ou acadmicos, pblicos ou privados, em nosso Pas. Assim, por causa de tal condio e realidade assistencial, h que se considerar nveis de avaliao e relatrios, conforme exposto abaixo, e ressaltar que procedimentos como videolaringoscopia e videolaringoestroboscopia representam somente uma forma mais prxima do ideal de observao e anlise mais objetiva, por permitirem documentao e registro (em vdeo, CD ou DVD) das imagens da faringe e da laringe (e das fossas nasais e da nasofaringe, por vezes), de forma dinmica e passvel de reviso e reinterpretao mdica, a qualquer momento, e a comparao em seguimento, da forma a mais objetiva e precisa disponvel na atualidade, por assinalar, por exemplo, alteraes estruturais mnimas, facilitando sobremaneira o trabalho clnico e pericial, ao agregar e documentar dados objetivos ou menos subjetivos. Por determinao legal, os pronturios clnicos e respectivos relatrios devem ser mantidos por no mnimo 5 (cinco) anos, sob guarda do profissional ou clnica que os realizou (ou que tenha sido remunerado para tal). Os arquivos de exames mdico-ocupacionais, sob guarda de mdicos do trabalho e/ou de servios ou empresas que executem PCMSO devem ser mantidos por no mnimo 20 (vinte) anos. No caso de realizao de outros procedimentos, como exames de video, esses devem ser mantidos por perodo mnimo de 5 (cinco) anos, sob guarda do mdico assistente ou da pessoa jurdica (servio ou clnica) que se responsabilize pelo atendimento, na forma de arquivo de imagens e sons, em meio analgico ou digital, e posto disposio do paciente, a quem cabe arcar com custos de eventuais cpias feitas por seu interesse e solicitao. Fotos, que representam partes do exame, no precisam ser arquivadas de modo permanente, e servem de mera ilustrao momentnea de trechos do exame, de leses especficas ou do relatrio como um todo. Deve-se, de uma forma geral, anotar a poca de incio dos sintomas vocais (e relacionados s laringopatias), detectar os provveis fatores de risco envolvidos de origem laboral e extra-laboral, determinar ou supor a Evoluo Clnica, associar a significncia estatstica da prevalncia dos sinais e sintomas observados em grupos de trabalhadores submetidos as mesmas condies laborativas e comparar o Exame ORL prvio admisso ao atual ou posterior. Frise-se, por oportuno, que: o mdico otorrinolaringologista quem determina patologia / doena / tratamento; o mdico do trabalho quem determina aptido ou inaptido; E o mdico perito quem determina se h relao de nexo causal.
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A Avaliao ORL, bem mais ampla, conforme o caso e indicao mdica, pode ser considerada adequada, satisfatria e suficiente e, portanto, realizada em 3 nveis de complexidade: a) complexidade menor (laringoscopia indireta); b) complexidade intermediria (inclui ticas rgidas ou flexveis e/ou videolaringoscopia); c) complexidade maior (inclui videolaringoestroboscopia e/ou demais mtodos, como eletromiografia larngea,
eletroglotografia, quimografia, etc.)
Avaliao ORL de complexidade menor: O Relatrio prev anamnese dirigida, descrio de achados anormais percebidos ao exame clnico e laringoscopia indireta, concluso (diagnstico ou impresso diagnstica) e conduta sugerida ou indicada. Avaliao ORL de complexidade intermediria: O Relatrio inclui anamnese, descrio de achados anormais percebidos ao exame clnico e laringoscopia com tica rgida ou flexvel (com ou sem vdeo), concluso (diagnstico ou impresso diagnstica) e conduta sugerida ou indicada. Avaliao ORL de complexidade maior: O Relatrio inclui anamnese, descrio de achados anormais percebidos ao exame clnico e videolaringoestroboscopia e/ou outros procedimentos realizados, concluso (diagnstico ou impresso diagnstica) e conduta sugerida ou indicada. Itens como prescrio mdica, requisio de outros exames (como eletromiografia, endoscopia, phmetria, laboratoriais e/ou de imagem), podem complementar a Avaliao ORL, conforme o caso e situao de atendimento. Da mesma forma, a formulao de prognstico, atestados, estimativa de prazos de recuperao e data de retorno para reavaliao podem, a critrio exclusivo do mdico assistente, serem acrescentados ao Relatrio. Frise-se que, em todos os casos, o mdico ORL assistente, na dependncia de critrios individuais de certeza clnica, experincia e impresso especfica, e em especial conforme a confiana que obtenha quanto aos resultados dos mtodos de avaliao disponveis, poder ou no se sentir em condies de estimar prognstico, na forma de uma Impresso Evolutiva, informando quanto aos prazos e expectativas para recuperao, em termos de tempo, auxiliando na definio quanto ao carter de gravidade do comprometimento da laringopatia, se esta se caracteriza como temporria, definitiva, reversvel ou irreversvel, opinando sobre tempo a ser determinado para retorno e reavaliao.
Relatrio ORL
Alerta:
Aqui se apresenta um modelo de relatrio extremamente minucioso, que serve somente de base de dados para compor os relatrios empregados na prtica clnica. Portanto, conforme o nvel de complexidade da Avaliao ORL considerado possvel ou necessrio, essas informaes podero ser mais ou menos resumidas, simplificadas e/ou excludas em parte ou no todo. No sentido de colaborao para concluso pericial, em especial em casos mais difceis ou que gerem dvidas, a realizao de videolaringoestroboscopia pode ser considerada, a critrio mdico, necessria ou mesmo imprescindvel, por permitir a deteco e o registro de detalhes como fendas glticas fonatrias ou alteraes estruturais mnimas que possam repercutir na voz, comprometendo sua qualidade ou resistncia. Em geral, so aceitas duas frmulas estruturais bsicas de apresentao: textual (descritiva e cursiva, com conceitos e frases) ou esquemtica (com marcaes em itens pr-definidos).
Forma textual Anamnese mdica:
(modelo no obrigatrio mera base de dados)
Alm de dados pessoais como nome, nome da me (conferindo Carteira de Identidade ou RG), idade ou data de nascimento, profisso e motivo da consulta ou encaminhamento (clnico ou pericial), a entidade ou profissional que encaminhou, o estado empregatcio atual, dever conter a queixa principal e minucioso relato do paciente sobre sua histria patolgica pregressa geral e vocal, em termos de grau e condies de utilizao, estabilidade e resistncia observadas. Anotar queixas objetivas e subjetivas, tempo de evoluo, tratamentos e respostas teraputicas prvias. Interrogar a respeito de uso profissional da voz, abuso vocal, hbitos alimentares, estado clnico geral, medicamentos em uso regular ou eventual, alteraes hormonais (por ex.
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funo tireoideana), alergias, fadiga, sono, ansiedade, estresse, prtica de canto, sensao de esforo, tabagismo, etilismo, consumo de drogas e sintomas compatveis com refluxo. As laringopatias, includas as ocupacionais e as relacionadas ao trabalho, caracterizam-se por uma srie de sinais, sintomas, disfunes e enfermidades do aparelho fonador, primrias ou secundrias, que possam refletir em sua funo e no uso da voz no trabalho, em termos de qualidade, estabilidade e resistncia. Devem ser interrogados ou observados seus principais sinais e sintomas, quais sejam:
- Sensao ou relato de esforo fonatrio; - Estridor respiratrio (rudo inspiratrio ou expiratrio); - Dificuldade respiratria (perda de flego); - Distrbio ressonantal ou articulatrio (fala nasalada ou enrolada); - Pigarro (sensao de muco, algo preso ou necessidade de limpar garganta); - Tosse (freqente, diurna ou noturna); - Ardncia na faringe; - Azia (queimao epigstrica), plenitude ou eructao; - Odinofagia; dor farngea ou cervical, eventual, contnua, espontnea ou deglutio; - Disfagia (dificuldade para engolir); - Disfonia (rouquido ou soprosidade); - Fadiga, oscilao, instabilidade ou fragilidade vocal; - Episdios de afonia (falhas ou perda de voz); - Mudanas de registro (voz mais grave ou aguda); - Limitaes de extenso (reduo de graves e/ou agudos); - Alteraes, desconforto, presso, bolo ou dor no pescoo.
Exame ORL:
Pode incluir:
Avaliao da qualidade vocal, ectoscopia da face e do pescoo, otoscopia, rinoscopia anterior, boca, faringe, laringe, palpao do pescoo, observando e relatando caractersticas gerais da voz e aspecto, simetria e mobilidade das diversas estruturas do trato aero-digestivo superior, em repouso e movimento. De uma forma geral, em especial em pacientes com obstruo nasal ou distrbios articulatrios e/ou ressonantais, deve-se verificar o estado da rea nasal posterior, do cavum e do esfncter velo-farngeo. Em cantores, deve-se tambm observar os ajustes e possveis compensaes faringo-larngeas que ocorram na voz falada e na voz cantada, podendo para isso contar com a participao de fonoaudilogo e/ou professor de Canto.
Pode-se atentar para o aspecto e/ou mobilidade de:

Lngua, palato, faringe, tonsilas palatinas (se presentes, hipertrofiadas ou no), base de lngua, valcula epigltica, epiglote, pregas aritenoepiglticas, pregas vestibulares, aritenides, regies inter-aritenoidea e retro-cricoidea, seios piriformes, pregas vocais, subglote e traquia. Articulaes temporo-mandibulares, abertura e fechamento bucal, ocluso e avaliao geral dos dentes e da gengiva. Pescoo: musculatura cervical como um todo, amplitude de movimentos, pontos dolorosos, cadeias linfticas, laringe, tireide e pulsos carotdeos, entre outros.
Pode-se assinalar a presena ou a ausncia de: Recomenda-se graduar a constatao em um dos 3 (trs) nveis leve, moderado e intenso
Tremores, irregularidades ou instabilidades em repouso ou fonao; Colorao e volume de regio aritenoidea e rea posterior retro-cricoidea; Constrio supragltica fonao, medial ou ntero-posterior; Alongamento e elevao larngea, se presente e simtrica na passagem de tons graves para agudos; Mobilidade de aduo e abduo de pregas vocais, se presente e simtrica; Aspecto de bordas livres de pregas vocais, se lineares ou com elevaes ou alteraes, descrevendo e localizandoas (inclui fonao inspiratria); g. Alteraes vasculares (vasculodisgenesias), descrevendo e localizando-as; h. Colorao de pregas vocais, se claras ou hiperemiadas, em qual trecho; i. Onda mucosa, em termos de amplitude e simetria (na videolaringoestroboscopia); j. Coaptao gltica (analisada em tom mdio fonao de /e/), se completa (na videolaringoestroboscopia); k. Fenda gltica fonao de tons mdios e agudos, descrevendo-a e graduando-a (na videolaringoestroboscopia); l. Fonao inspiratria, descrevendo amplitude e simetria; m. Linfadenomegalias, massas ou alteraes cervicais, estado de glndulas salivares e tireide; n. Outros. a. b. c. d. e. f.
Recomenda-se assinalar o instrumental utilizado na avaliao:

a. b. c. d. Anestsicos: local de aplicao, tipo de droga, concentrao e nmero de puffs; Fontes de luz: marca, modelo, potncia; ticas rgidas e/ou flexveis: marca, modelo, dimetro; Outros.
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Pode-se anotar o Grau de tolerncia do paciente laringoscopia (qualquer mtodo):

a. b. c. d. e. Excelente dispensa anestsico, realiza as manobras com facilidade e propicia imagem de boa magnificao; Boa demanda anestsico, realiza as manobras com facilidade e propicia imagem de boa magnificao; Regular demanda anestsico, realiza as manobras com dificuldade e propicia imagem satisfatria (no ideal); Ruim demanda anestsico e sedao, realiza as manobras com dificuldade e propicia imagem pouco satisfatria; Pssimo mesmo sob anestesia local e sedao no realiza as manobras e propicia imagem insatisfatria.
Obs: Todos os ambientes onde seja realizada laringoscopia e/ou anestesia tpica devem dispor de equipamento bsico de reanimao laringoscpio para entubao, ambu, tubos oro-traqueais, soros, equipos, material e medicamentos usuais, tais como corticosterides, anti-hipertensivos, diazepam, atropina e adrenalina.
Concluso, conceitos, impresso diagnstica e/ou hiptese(s) diagnstica(s):

Pode-se estimar a situao clnica e definir ou interrogar um ou mais possveis quadros diagnsticos. Exemplos / opes:
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Exame sem alteraes, compatvel com normalidade; Leso nodular em regresso, cisto vocal compensado, plipo maior do que no exame anterior; Alterao estrutural mnima. Cisto epidrmico esquerda?; Plipo vocal, ndulos vocais (obs: estimar se pequenos, mdios ou grandes); Quadro disfuncional, quadro de abuso vocal crnico; Edema de Reinke (estimar se leve, moderado ou intenso), citar se assimtrico ou simtrico; Tumorao de prega vocal esquerda, suspeita de neoplasia epitelial T2; Presbifonia, quadro neurolgico; Quadro alrgico; faringolaringite de refluxo, associada; Paciente sem impedimentos ORL ao uso profissional da voz, no sentido de seu desenvolvimento e na prtica vocal mais intensiva, como em magistrio, teatro e/ou canto; k. As alteraes assinaladas so compatveis com voz normal, estvel e resistente ao uso mais intensivo.
Alerta: Em casos que tenham repercusso ocupacional, o ato de conceituar formalmente a aptido ou inaptido para determinada atividade laborativa atribuio exclusiva do mdico especialista em Medicina do Trabalho. O mdico ORL pode mencionar em seu relatrio se h ou no impedimentos na rea ORL ao uso profissional da voz, no sentido de seu desenvolvimento e na prtica vocal mais intensiva, mas a concluso quanto aptido ou inaptido deve ser deixada a cargo do mdico do trabalho. Ressalve-se que em casos clnicos da assistncia mdica rotineira, em pacientes sem necessidade de relatrio para fins ocupacionais, o mdico ORL pode mencionar se o paciente est ou no em boas condies, sob seu ponto de vista, para retornar determinada atividade, como em perodos ps-operatrios, em que o atestado deve expressar que o paciente, por exemplo, dever manter repouso vocal (absoluto ou relativo), afastado de atividades que exijam uso profissional da voz por x dias.
Conduta:
Pode o mdico assistente ORL formalizar uma indicao teraputica para o caso ou a necessidade de prosseguir ou aprofundar a investigao diagnstica. Exemplos / opes:
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Conduta expectante, manter atividade; manter cuidados e orientao em curso; Indicado tratamento cirrgico (opo: com terapia vocal pr e ps-op.); Indicada microlaringoscopia e bipsia para definio antomo-patolgica; Indicada fonoterapia / orientao vocal; Manter (ou seguir) cuidados gerais e especficos, mantendo hidratao e evitando abusos vocais; Realizada orientao preventiva (por ex: parar fumo!); Indicada (ou recomendada) reduo de carga horria com uso profissional da voz, durante 3 a 4 meses; Solicitada avaliao alergolgica, neurolgica, gastroenterolgica (por exemplo: vdeo-esofagografia e endoscopia digestiva alta); Requisitados exames complementares para avaliar tireide (ultrassom) e funo tireoideana (laboratoriais); Solicitada eletromiografia larngea. Observao: esse exame pode estar indicado em especial para pacientes que apresentem alterao de mobilidade larngea, suspeita de fixao, paresia ou paralisia (por ex., aps trauma larngeo) e em distrbios neurolgicos centrais e/ou neuro-musculares em fase inicial ou de definio diagnstica; A concluir em seguida, com exames, quanto indicao de cirurgia; ou teste teraputico para refluxo; Iniciada medicao antibitica e antinflamatria.
k. l.
Prognstico ou Impresso Evolutiva Conceituao de limitaes e deficincia.
48
Pode-se, conforme o caso, informar ou definir, para fins de orientao do paciente, do rgo empregador e do mdico do trabalho e/ou do perito, e dos profissionais envolvidos em sua avaliao e seguimento, se h limitao ou deficincia, em carter temporrio ou definitivo, reversvel ou irreversvel: Exemplos / opes:
a. Bom quando h boas perspectivas de cura ou reabilitao da laringopatia, em curto ou mdio prazo (semanas a alguns meses); com a ressalva de desde que seguindo a conduta proposta; b. Reservado (incerto) quando no h certeza de recuperao em curto ou mdio prazo; ou quando existe a necessidade de rever o paciente em prazo determinado (algumas semanas ou meses) para determinar a mudana de abordagem teraputica, como a eventual necessidade de cirurgia; c. Ruim quando as expectativas de recuperao so desfavorveis, em termos de recuperao ou reabilitao da laringopatia assinalada; d. Outros, citando a presena de limitao ou deficincia.
Reavaliao:
Prev, define ou determina o retorno do paciente para nova avaliao mdica. Exemplos / opes:
a. b. c. d. e. Em 3 a 4 meses, para definio quanto necessidade ou indicao de cirurgia; Em seguida, para avaliao dos exames solicitados; Peridica, a cada 3 meses, por 1 ano; conforme evoluo ou eventual necessidade; Conforme aceitao / deciso do paciente ou da famlia quanto conduta proposta; Outros.
Na elaborao do Relatrio da Avaliao ORL (que inclui os exames laringoscpicos e outros), pode-se seguir um padro descritivo (extrado do supracitado), ou adotar uma ficha-padro, esquemtica, dividida em itens a serem marcados com x, resumida, conforme o caso, da abaixo sugerida:
Forma esquemtica
(modelo no obrigatrio mera base de dados)
Relatrio de Avaliao ORL

Nome:.............................................................................................. Idade:......anos Gnero: masc ( ) fem ( ) Carteira de Identidade ou RG: n .................................rgo expedidor....................... Estado: ............ Profisso: .................................................. Solicitante: ............................................................. Data: ..../...... /...... Motivo do Exame: Clinico ( ) Admissional ( ) Peridico ( ) Demissional ( ) Anamnese (Resumo das queixas): ........................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Alerta: Aqui pode ser includo o relato do exame ORL geral, que contemple ectoscopia da face e do pescoo, otoscopia, rinoscopia anterior (e posterior, exame de cavum e esfncter velofarngeo, conforme o caso), boca, faringe, laringe, palpao do pescoo, observando e relatando, de forma sucinta, aspecto, simetria e mobilidade das diversas estruturas do trato aero-digestivo superior em repouso e movimento. Especificamente quanto laringe e pregas vocais, recomenda-se citar: EXAME DA LARINGE
( ( ( ) LARINGOSCOPIA INDIRETA ) VIDEOTELELARINGOSCOPIA ) ESTROBOSCOPIA ( ) TELELARINGOSCOPIA ( ) NASOFARINGOLARINGOSCOPIA ( ) VIDEONASOFARINGOLARINGOSCOPIA ( ) GRAVAO DE COPIA PARA O PACIENTE (foto, vdeo, CD ou DVD)
ACHADOS GERAIS Laringe simtrica ( ) Laringe assimtrica ( ) Contrao/constrico ntero-posterior ( ) Contrao Medial ( ) Mobilidade de abduo simtrica ( ) Mobilidade de aduo simtrica ( ) PREGAS VOCAIS Sem alteraes: ambas as pregas apresentam bordas livres claras e lineares ( ) Alteraes Leses bilaterais: Simtricas em localizao ( ) Assimtricas em localizao ( ) Simtricas em tamanho ( ) Assimtricas em tamanho ( )
49
Descrio (compatvel ou sugestiva de):
PVD (prega vocal direita) Aspecto:

Colorao clara ( ) Hiperemiada ( ) Borda livre linear ( ) Borda livre irregular ( )
PVE (prega vocal esquerda) Aspecto:

Colorao clara ( ) Hiperemiada ( ) Borda livre linear ( ) Borda livre irregular ( )
Leso:
Nodular ( ) Polipide ( ) Edematosa ( ) Cstica ( ) Leucoplsica ( ) Sulco vocal ( ) Vasculodisgenesias ( ) Sinquia ( ) Outro .............................
Leso:
Nodular ( ) Polipide ( ) Edematosa ( ) Cstica ( ) Sulco Vocal ( ) Leucoplsica ( ) Vasculodisgenesias ( ) Sinquia ( ) Outro .............................
Localizao:
1/3 anterior ( ) 1/3 mdio ( ) 1/3 posterior ( )
Localizao:
1/3 anterior ( ) 1/3 mdio ( ) 1/3 posterior ( )
Superficial ( ) Intracordal ( ) Outras..................................
Superficial ( ) Intracordal ( ) Outras..................................

FONAO INSPIRATRIA
Expanso de lmina prpria de PVD: Sim ( ) No ( ) Expanso de lmina prpria de PVE: Sim ( ) No ( ) Exposio ligamentar de PVD: Sim ( ) No ( ) Exposio ligamentar de PVE: Sim ( ) No ( ) Espessamento epitelial em PVD: Sim ( ) No ( ) Espessamento epitelial em PVE: Sim ( ) No ( ) Comprometimento da lmina prpria de PVD: Sim ( ) No ( ) Comprometimento da lmina prpria de PVE: Sim ( ) No ( ) Leses aparentemente ocultas em PVD: Sim ( ) No ( ) Tipo:................................... Leses aparentemente ocultas em PVE: Sim ( ) No ( ) Tipo:................................... Regular ( ) Irregular ( ) Regular ( ) Irregular ( )
CICLO VIBRATRIO (ESTROBOSCOPIA) Peridica ( ) Aperidica ( ) Assimetria de fases entre as pregas vocais: Sim ( ) No ( )
ONDA MUCOSA (ESTROBOSCOPIA) PVD Vibrao: Presente ( ) Ausente ( ) Onda mucosa:

Aumentada ( ) diminuda ( ) ausente ( )
PVE Vibrao: Presente ( ) Ausente ( ) Onda mucosa:

Aumentada ( ) diminuda ( ) ausente ( )
Assimetria de fases ao longo da prega vocal Sim ( ) No ( ) Amplitude: normal ( ) aumentada ( ) diminuda( )
Assimetria de fases ao longo da prega vocal Sim ( ) No ( ) Amplitude: normal ( ) aumentada ( ) diminuda( )
COAPTAO (ESTROBOSCOPIA) Completa ( ) Incompleta ( ) Fenda (Tipo): (Obs: fenda observada na fonao de /e/ em tom mdio) 1 - Fusiforme ( ): anterior ( ) 1/3 mdio ( ) toda extenso gltica ( )
1/3 posterior ( )
50
2 - Triangular ( ): posterior ( ) mdio-posterior ( ) toda extenso gltica ( ) 3 - Ampulheta (anterior e posterior) ( ) Duplo fuso ( ) 4 - Irregular ( ) 5 - Outras ( ) ........................................ INSTRUMENTAL UTILIZADO E CONDIES DA AVALIAO
Anestsicos tpicos: local de aplicao, tipo de droga, concentrao e nmero de puffs: ........................................ Fontes de luz: marca, modelo, potncia: ....................................................................................................................... ticas rgidas e/ou flexveis: marca, modelo, dimetro: ...............................................................................................
Grau de tolerncia do paciente laringoscopia:

tima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) pssima ( )
AVALIAO DA VOZ E DO COMPORTAMENTO VOCAL Sem registro ( ) Com registro ( ), com gravao em.....................
(informar mtodo de registro por ex. gravador de fita, digital ou computador)
Anlise subjetiva ( )
Instrumental / Computadorizada ( ) ( ( ( ( ( ) Diplofnica ) Tensa-estrangulada ) Crepitante ) Infantilizada ) Viirilizada ( ( ( ( ( ) Feminilizada ) Sussurrada ) Pastosa ) Montona ) Comprimida
Qualidade vocal - tipos de voz ( ) Neutra ( ) Rouca ( ) Soprosa ( ) spera ( ) Bitonal
Graus de alterao ( ) Ausente ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa Ressonncia ( ) Equilibrada ( ) Hiponasal ( ) Hipernasal
( ) Larngea (
) Farngea
Pitch
( ) Adequado ( ) Agudo ( ) Grave Loudness ( ) Adequado ( ) Forte ( ) Fraca Modulao ( )Adequada ( ) Restrita ( ) Excessiva Velocidade de fala ( ) Adequada ( ) Aumentada ( ) Reduzida Articulao dos sons da fala ( ) Adequada ( ) Travada ( ) Indiferenciada ( ) Exagerada Tenso fonatria ( ) Presente ( ) Ausente Medidas Fonatrias Tempos mximos de fonao /a/.......seg //.......seg /i/.......seg Nmeros: conta at...... /u/.......seg /s/.......seg /z/.......seg Relao s/z: .......
Qualidade da emisso ( ) Estvel ( ) Instvel ( ) Flutuao de freqncia ( ) Flutuao de intensidade ( ) Uso de ar de reserva ( ) Quebra de sonoridade Dinmica Respiratria Tipo respiratrio: ( ) Superior ( ) Mdio ( ) Inferior Modo respiratrio: ( ) Nasal ( ) Bucal ( ) Misto Coordenao pneumo-fono-articulatria: ( ) Adequada ( ) Inadequada
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CONCLUSES Diagnstico, impresso e/ou (hiptese(s) diagnstica(s): ...................................................................................... Conduta: ........................................................................................................................................................................... Prognstico: ..................................................................................................................................................................... Reavaliao: ..................................................................................................................................................................... Observaes: ........................................................................................................................................................................................ Assinatura e CRM ....................................................................
(mdico responsvel pela avaliao e pelo relatrio ORL)
QUESTES ESPECFICAS DA AVALIAO ORL DE CANTORES

Adotado e adaptado a partir do Protocolo elaborado pelo GEV-RJ Grupo de Estudos da Voz do Rio de Janeiro
A. Informaes adicionais prestadas pelo aluno-paciente: 1. Freqncia e tipo das atividades de canto e/ou fala: .................................................. 2. Objetivos pretendidos no estudo de canto:................................................................. 3. J fez aula de canto, fonoterapia ou atividades relacionadas voz?.......................... 4. Quais, quando e por quanto tempo?................................................. B. Informaes prestadas pelo professor de Canto: 1. Avaliao da qualidade da voz cantada: .....................................................................
(emisso, ressonncia, timbre, afinao, ritmo, musicalidade, passagem, etc)
2. Dinmica vocal (controle de intensidade vocal): ........................................................ 3. Avaliao da respirao e apoio no canto:................................................................... 4. Avaliao postural e articulatria para o canto: .......................................................... 5. Outras observaes relevantes:.................................................................................... C. Informaes a serem prestadas pelo mdico ORL: 1. Percebe algum aspecto no quadro clnico geral que possa inspirar cuidados especiais em relao atividade do canto? ......................................................................................... 2. So normais o aspecto e a funo das fossas nasais, septo, cornetos, boca, lngua, palato, faringe, amgdalas e ouvidos? Parece normal a ATM? ............................................... 3. So normais o aspecto e a mobilidade da laringe, epiglote, bandas ventriculares, seios piriformes, aritenides e pregas vocais? ....................................................... 4. A coaptao eficiente nos registros de peito e cabea/falsete? eficiente em relao intensidade (forte e suave)?............................................................................ 5. Qual o diagnstico?..................................................................... 6. H alguma restrio para a atividade do canto do ponto de vista ORL?.................................................. 7. H necessidade de algum tipo de tratamento (cirurgia, fonoterapia, medicao, cuidados especiais, etc.)?.................................................................................... 8. Qual o prognstico? aconselhvel uma reavaliao no futuro? Quando?............................................... 9. No caso de no dispor de videolaringoscopia, se houver alterao (leso, AEM, etc) de prega vocal, descreva-a e indique aproximadamente seu local e extenso de forma esquemtica.
Solicitao de parecer por parte do Mdico do Trabalho Ao solicitar uma avaliao para emisso de parecer ou relatrio otorrinolaringolgico de interesse ocupacional, o mdico do trabalho dever informar, se possvel, os aspectos mais relevantes da histria ocupacional e as razes do encaminhamento, e se relevante, assinalar as condies do trabalho exercido pelo paciente. - 52
ANEXO 8
Sugesto de Reformulao das Normas Tcnicas
Cargos estatutrios de Municpios, Estados e Governo Federal possuem legislaes prprias que em geral exigem sade para o cargo e colhem declarao de no ser portador de quaisquer enfermidades. Em geral solicitam laringoscopia ou videolaringoscopia, ao invs de uma Avaliao ou Parecer ORL em auxlio ao mdico perito pelo exame admissional. Esse Consenso orienta que, como rotina, devem os mdicos do trabalho e mdicos peritos solicitar formalmente (por escrito) uma Avaliao ou Parecer ORL, informando os antecedentes, expressando a razo do pedido e necessidades ou questionamentos especficos ao caso. Ressalte-se que as aes judiciais por doena ocupacional, em geral requerem vultuosas indenizaes, podendo comprometer significativamente a sade financeira da empresa, sem contar os mltiplos aborrecimentos e a tendncia da multiplicao destes feitos judiciais num mesmo local de trabalho. Portanto, a correta avaliao no exame admissional e peridico pea fundamental na garantia e manuteno de sade do empregado e da empresa. Devem ser conhecidas e seguidas: Lei 6.514 / 77
Determina padres a serem seguidos e fiscalizados em locais de trabalho, obedecendo condies mnimas de segurana e das condies de trabalho.
Portaria n. 3.214 / 78
Esta Portaria regulamentou a Lei n. 6.514, criando as Normas Regulamentadoras (NR) relativas segurana e medicina do trabalho, que so de observncia obrigatria pelas empresas privadas e pblicas que possuam empregados regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho - CLT.
N.R. 4 - Servios especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho

Estabelece gradao de risco (de 1 a 4) conforme o tipo de atividade e ambiente de trabalho e no menciona risco vocal . Este Consenso sugere e/ou indica que as diversas atividades profissionais que dependem da voz sejam graduadas de acordo com o risco. 1. Risco inerente (risco menor de desenvolver laringopatia) - ex: profissionais liberais; 2. Baixo risco (maior probabilidade) - ex: professores em meio expediente, em adequadas condies ambientais; 3. Risco moderado - ex: professores em tempo integral e/ou inadequadas condies ambientais; 4. Alto risco - ex: atividades que envolvam constante abuso, gritos ou uso da voz em ambiente excessivamente ruidoso e/ou poludo. Nessa gradao h que se considerar os tipos bsicos de profissionais da voz comumente submetidos a uso intensivo da voz (risco clnico moderado e alto): a. Uso intenso, constante e prolongado, sem grande exigncia de qualidade - professores, advogados, polticos, operadores de tele-atendimento, atendentes, telefonistas, comercirios, alguns profissionais liberais; b. Uso intenso, no constante nem prolongado, com grande exigncia de qualidade - cantores, professores de canto, regentes de corais, atores, locutores, alguns profissionais liberais; c. Uso em mltiplas funes combinadas ou eventuais, amadores sem preparo - cantores que so professores, profissionais liberais que so cantores, uso de voz falada e cantada, uso social intenso de voz (falada), etc.
N.R. 7 - PCMSO Esta norma estabelece a obrigatoriedade da elaborao e implementao do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), por parte de todos os empregadores e instituies que admitam trabalhadores como empregados, visando a preveno, rastreamento e diagnstico precoce de agravos sade relacionados ao trabalho. Atividades previstas para o PCMSO: 53
a) b) c) d) e) f) g)
Avaliao Mdica Admissional; Avaliao Mdica Peridica; Avaliao Mdica por Mudana de Funo; Avaliao Mdica para o Retorno ao Trabalho; Avaliao Mdica Demissional; Fornecimento de Atestados de Sade Ocupacional (ASO); Relatrios Estatsticos; Arquivos de Exames.
Os mdicos do trabalho so os responsveis e coordenadores do PCMSO, feito atravs de:

- Exames clnicos - so aqueles realizados pelo mdico no consultrio. - Exames complementares - so os realizados em laboratrios ou por outros profissionais especializados, com o objetivo de prevenir doenas ocupacionais. Os Exames complementares exigem equipamentos especficos e so realizados para auxiliar o atendimento mdico. Exemplo: audiometrias, exames de sangue, urina, etc.
Esse Consenso refora que os mdicos responsveis pelo PCMSO devero estar atentos s laringopatias ocupacionais e aos riscos e necessidades especficas dos profissionais da voz, desenvolvendo Programas que preservem a sade vocal dos trabalhadores sob sua responsabilidade. Ao final do presente anexo o Consenso apresenta duas sugestes de Anexo II, especfico para as laringopatias relacionadas ao trabalho, baseadas no j existente Anexo I Quadro II, que trata das Diretrizes e Parmetros mnimos para avaliao e acompanhamento da audio em trabalhadores expostos a nveis de presso sonora elevados. N.R. 9 - PPRA
Esta norma estabelece a obrigatoriedade da elaborao e implementao do Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), por parte de todos os empregadores, visando a preservao da sade e segurana dos trabalhadores, atravs do levantamento dos riscos ambientais existentes nos locais de trabalho. Grau de Risco e como Identific-lo: O grau de risco est ligado ao tipo de atividade da empresa, variando de 1 a 4, definido pela N.R.-4. Desse modo, empresas constitudas apenas por escritrios tm risco 1 e siderrgicas tem risco 4. A caracterizao feita atravs do CNPJ da empresa.
O Programa de Preveno de Riscos Ambientais dever incluir as seguintes etapas:

a) b) c) d) e) f) antecipao e reconhecimento dos riscos; estabelecimento de prioridades e metas de avaliao e controle; avaliao dos riscos e da exposio dos trabalhadores; implantao de medidas de controle e avaliao de sua eficcia; monitoramento da exposio aos riscos; registro e divulgao dos dados.
O PPRA deve estabelecer critrios e mecanismos de avaliao da eficcia das medidas de proteo implantadas considerando os dados obtidos nas avaliaes realizadas e no controle mdico da sade previsto na NR 7. Devero ser adotadas as medidas necessrias suficientes para a eliminao, a minimizao ou o controle dos riscos ambientais sempre que forem verificadas uma ou mais das seguintes situaes:
a) identificao, na fase de antecipao, de risco potencial sade; b) constatao, na fase de reconhecimento de risco evidente sade; c) quando os resultados das avaliaes quantitativas da exposio dos trabalhadores excederem os valores dos limites previstos na NR 15 ou, na ausncia destes os valores limites de exposio ocupacional adotados pela American Conference of Governamental Industrial Hygienists -ACGIH, ou aqueles que venham a ser estabelecidos em negociao coletiva de trabalho, desde que mais rigorosos do que os critrios tcnico-legais estabelecidos; d) quando, atravs do controle mdico da sade, ficar caracterizado o nexo causal entre danos observados na sade os trabalhadores e a situao de trabalho a que eles ficam expostos.
54
Para o monitoramento da exposio dos trabalhadores e das medidas de controle deve ser realizada uma avaliao sistemtica e repetitiva da exposio a um dado risco, visando introduo ou modificao das medidas de controle, sempre que necessrio. Dever ser mantido pelo empregador ou instituio um Registro de Dados, estruturado de forma a constituir um histrico tcnico e administrativo do desenvolvimento do PPRA. Os dados devero ser mantidos por um perodo mnimo de 20 (vinte) anos. O Registro de Dados dever estar sempre disponvel aos trabalhadores interessados ou seus representantes e para as autoridades competentes. Essas normas legais consideram ou pretendem:
a) Melhorar o padro de vida e do trabalho dos trabalhadores; b) Conforto e a sade no trabalho - so comprovadamente fatores de produtividade. c) Os custos com ausncias por doenas e suas implicaes previdencirias e legais so muito maiores que o investimento nos programas de segurana e sade no trabalho determinados pela legislao. d) Previne indenizaes trabalhistas, em grande parte, milionrias; e) Previne os dirigentes da empresa, como pessoa fsica, da sua responsabilidade criminal, bem como a empresa de sua responsabilidade civil, no caso de ao judicial;
NR 17 - Dos nveis de rudo em ambiente de trabalho.

17.5. - condies ambientais de trabalho 17.5.2. - Nos locais de trabalho onde so executadas atividades que exijam solicitao intelectual e ateno constantes, tais como: salas de controle, laboratrios, escritrios, salas de desenvolvimento ou anlise de projetos, dentre outros, so recomendadas as seguintes condies de conforto: a) nveis de rudo de acordo com o estabelecido na NBR 10152, norma brasileira registrada no INMETRO. b) ndice de temperatura efetiva entre 20 e 23 C. c) velocidade do ar no superior a 0,75 m/s. d) umidade relativa ao ar no inferior a 40% (quarenta por cento). 17.5.2.1. - Para as atividades que possuem as caractersticas definidas no subitem 17.5.2, mas no apresentam equivalncia ou correlao com aquelas relacionadas na NBR 10152, o nvel de rudo aceitvel para efeito de conforto ser de at 65 dB e a curva de avaliao de rudo (NC) de valor no superior a 60 dB. 17.5.2.2. - Os parmetros previstos no subitem 17.5.2 devem ser medidos nos postos de trabalho, sendo os nveis de rudo determinados prximos a zona auditiva e as demais variveis na altura do trax do trabalhador.
Lista das Doenas Relacionadas ao Trabalho

Em maio de 1999 o Ministrio da Sade, por sua Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas, Coordenao de Sade do Trabalhador, definiu a Lista das Doenas Relacionadas ao Trabalho", conforme previsto no Pargrafo 3, Inciso VII, Artigo 6 da Lei 8.080/90, e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social publicou a mesma lista atravs do Decreto 3048, de 06/05/99. Do ponto de vista conceitual, a Comisso de Especialistas em Patologia do Trabalho montada pelo Ministrio da Sade preferiu trabalhar com a compreenso ampla de "doenas relacionadas com o trabalho", o que permitiu a superao da confusa denominao ou talvez - sutil diferena entre "doenas profissionais" e "doenas do trabalho", presentes na conceituao legal (Lei 8.213/91). Lista ou relao de doenas profissionais ou do trabalho que seja suficientemente clara e objetiva para todas as partes interessadas:
mdicos do Sistema nico de Sade (SUS), que fazem o diagnstico destas entidades e o nexo causal entre a leso e a exposio ao agente; b) mdicos da Percia Mdica do INSS, a quem compete avaliar a incapacidade laborativa e estabelecer o nexo tcnico entre a doena e a existncia do agente no trabalho do segurado; c) funcionrios do INSS a quem compete caracterizar administrativamente as doenas profissionais ou do trabalho; d) os segurados da Previdncia Social cobertos pelo Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT) e/ou seus dependentes. a)
A ausncia de listas ou relaes de doenas aumentava a subjetividade das decises administrativas e tcnicas, alm de favorecer e estimular a transferncia destes conflitos para a esfera judicial. Os conflitos e mal-entendidos eram agravados pela ausncia no apenas dos nomes das doenas reconhecidas para fins do Seguro Social brasileiro, como tambm de critrios diagnsticos para estas mesmas entidades, bem como de critrios para avaliao da incapacidade laborativa.
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Por proposta da Comisso de Especialistas em Patologia do Trabalho, decidiu-se que a lista ou relao de doenas profissionais ou do trabalho deveria, idealmente, ser tambm desenvolvida e reconhecida pela Previdncia Social e deveria utilizar os mesmos nomes e conceituaes, assim como os mesmos critrios para caracterizao diagnstica. Esto includas pelo menos trs categorias:
Grupo I: Doenas em que o Trabalho causa necessria, tipificadas pelas "doenas profissionais", strictu sensu, e pelas intoxicaes profissionais agudas; Grupo II: Doenas em que o Trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas por todas as doenas "comuns", mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais, e que, portanto, o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A Hipertenso Arterial e as Neoplasias Malignas (Cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses constituem exemplo tpico; Grupo III: Doenas em que o Trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou pr-existente, ou seja, concausa, tipicadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.
Passveis de serem mais ou menos correspondentes s laringopatias, e podendo refletir na voz, temos:
a) Neoplasia maligna da laringe (C32), tendo como agente ou causa o asbesto ou amianto (Z57.2); b) Reaes ao Stress Grave e Transtornos de Adaptao (F43.-), Estado de Stress Ps-Traumtico (F43.1), tendo como agente ou causa outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho; reao aps acidente do trabalho grave ou catastrfico ou aps assalto no trabalho (Z56.6); circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96); c) Outros transtornos neurticos especificados (Inclui Neurose Profissional) (F48.8), tendo como agentes ou causa problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-); desemprego (Z56.0); mudana de emprego (Z56.1); ameaa de perda de emprego (Z56.2); ritmo de trabalho penoso (Z56.3); desacordo com patro e colegas de trabalho (condies difceis de trabalho) (Z56.5); outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6); d) Transtorno do Ciclo Viglia-Sono Devido a Fatores No-Orgnicos (F51.2), tendo como agentes ou causas problemas relacionados com o emprego e com o desemprego; m adaptao organizao do horrio de trabalho (Trabalho em turnos ou Trabalho Noturno) (Z56.6); circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96); e) Sensao de Estar Acabado (Sndrome de Burn-Out, Sndrome do Esgotamento Profissional) (Z73.0), tendo como agente ou causa ritmo de trabalho penoso (Z56.3); outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6); f) Doenas do sistema respiratrio relacionadas com o trabalho, tais como a laringotraquete aguda (J04.2) ou crnica (J37.1) que tm como agente ou causa o bromo (X49.-; Z57.5) e o iodo (X49.-; Z57.5); g) Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, relacionadas com o trabalho; transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a presso, de origem ocupacional (M70); outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a presso (M70.8), tendo como agente ou causa posies foradas e gestos repetitivos (Z57.8), ritmo de trabalho penoso (Z56.3) e condies difceis de trabalho (Z56.5).
Esse Consenso (atravs de parte de seu Anexo 4) indica que as laringopatias devam ser includas de forma especfica na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, mesmo considerando que a voz est sujeita a apresentar alteraes no relacionadas ao trabalho e possivelmente relacionadas ao trabalho, estas de forma direta ou indireta: Alteraes vocais no relacionadas ao trabalho:
So as decorrentes de tabagismo, etilismo, refluxo, neuropatias, miodistrofias e miopatias, inflamaes especficas e inespecficas, abuso vocal, mau uso da voz, presbifonia, entre outras.
Exemplos: edema de Reinke, alguns polipos, paralisias, tumoraes, leucoplasias, sulcos vocais.
Alteraes vocais possivelmente relacionadas ao trabalho: De forma direta: Por condies ambientais:
- Competio sonora; - Baixa temperatura; - Baixa umidade do ar; - Poeira, vapores, etc. Ex.: Laringites crnicas, crnicas agudizadas e de repetio.
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Por condies idiossincrticas:

- Abuso vocal (exigncia acima do limite pessoal); - Mau uso da voz (exigncia alm das possibilidades vocais pessoais, implicando uso inadequado, com falhas na emisso da voz, por falta de treinamento vocal adequado).
De forma indireta:
Agravamento de condies pessoais de mau uso e de abuso, pr-existentes ao incio da atividade, por:
- Falta de treinamento vocal; - Stress patolgico; - Insatisfao com o trabalho.
N.R.-7 Do Anexo II:

Um dos objetivos do Consenso Nacional sobre Voz Profissional obter o reconhecimento oficial de que as laringopatias e doenas oriundas do uso profissional da voz sejam consideradas ou assemelhadas a uma doena ocupacional. H, entretanto, que se atentar para o fato de que muitas das atividades extra-ocupacionais, como hbitos individuais e fatores ambientais, podem estar relacionados, da mesma forma que os gerados pelo trabalho, na gnese de laringopatias em tudo assemelhadas entre si. Ao contrrio das perdas auditivas induzidas pelo rudo, no existem leses caractersticas ou patognomnicas das diversas causas ocupacionais de laringopatias. Uma forma vivel de aperfeioamento da assistncia prestada ao trabalhador ser obter um novo anexo portaria que regulamenta as Doenas Ocupacionais, seguindo o modelo da Norma Reguladora 7 (NR 7) do PCMSO do Ministrio do Trabalho. Nesse sentido, Consenso Nacional que o protocolo mnimo de atendimento mdico aos profissionais da voz deva incluir algumas rotinas e procedimentos, aqui apresentados em duas frmulas sugeridas para a criao de um Anexo II N.R.-7:
Sugesto 1: N.R.-7 Anexo II:

Diretrizes e Parmetros mnimos para preveno, avaliao, controle e acompanhamento dos trabalhadores expostos a riscos de desenvolvimento de laringopatias ocupacionais
Art 1 - A presente norma diz respeito regulamentao sobre o uso da voz como instrumento predominante de trabalho na atividade do trabalhador e o estabelecimento de medidas visando a preveno, o diagnstico e a recuperao de laringopatias devidas ou relacionadas ao trabalho. Art 2 - Voz profissional a forma de comunicao oral utilizada por pessoas que dependem da voz em sua atividade profissional. Art 3 - Verificada por meio da anlise profissiogrfica, a participao da voz como ferramenta predominante ou freqente no exerccio da sua atividade, o trabalhador ao ingressar na empresa obrigatoriamente dever participar do Programa Nacional de Sade Vocal - PNSV (ou Programa de Preservao da Voz Profissional PPVP), desenvolvido diretamente pela empresa ou por outra entidade contratada para essa finalidade. Art. 4 - So atividades preventivas obrigatrias do PPVP: 1 - No campo da promoo da sade vocal. (Aes educativas) So atividades de carter educativo a serem desenvolvidas durante o processo de admisso, nas empresas que empregam trabalhadores para usar a voz profissional e posteriormente no mnimo a cada ano, como responsabilidade obrigatria da empresa de realizar treinamento/reciclagem dos empregados quanto utilizao de tcnicas vocais preventivas de distrbios vocais e/ou de aperfeioamento do uso da voz e da fala como principal instrumento para proteo contra os riscos do uso da voz no trabalho. Cabe ao Mdico coordenador do PCMSO ou ao otorrinolaringologista que realiza o controle dessa atividade, estabelecer a programao anual de treinamento/reciclagem na empresa sob sua responsabilidade. Esse treinamento/reciclagem deve ser ministrado no horrio normal de trabalho por fonoaudilogo, com o objetivo de transmitir aos trabalhadores conhecimentos tericos e tcnicas prticas para o bom uso da
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voz profissional, de acordo com as caractersticas da ocupao que lhes destinada. Alm deste conhecimento o programa de educao vocal do trabalhador tambm deve abranger esclarecimentos gerais sobre princpios de sade vocal, enfermidades mais prevalentes e sua preveno e tcnicas gerais de condicionamento para o uso da voz. 2 - No campo da proteo das condies vocais. (Aes preventivas). 2.1 - Exame mdico admissional; Tem por finalidade evitar que as condies vocais apresentadas por candidatos a emprego sejam agravadas pelo desempenho da atividade de voz profissional. Como complemento do exame mdico fsico e mental, previsto no PCMSO da empresa, deve ser realizada uma avaliao por mdico otorrinolaringologista que inclua inspeo do aparelho fonador, e na falta deste pelo mdico do trabalho devidamente capacitado, com o fim de verificar se h alguma condio de restrio ou cuidado na utilizao da voz profissional. Os candidatos a profissionais da voz devero estar capacitados para tal, apresentando o certificado respectivo, obtido em curso de formao especializado. Aps a apresentao do certificado devero ser submetidos a exame mdico do aparelho fonador, que dever apresentar resultado normal, ou que assinale alguma alterao ou patologia no impeditiva ao desempenho do cargo. Nesse parecer, alm da anamnese com o histrico atual e pregresso dos aspectos laringolgicos que possam comprometer o desempenho da funo, devem ser observadas condies como timbre da voz, presena de disfonias, gagueira etc. que dificultem a execuo das tarefas. Para observao das condies do aparelho fonador alm da percepo clnica deve ser feito o exame local, empregando, a critrio mdico, as tcnicas de diagnstico suficientes para tal, desde as mais simplificadas, como a laringoscopia indireta (por meio do espelho de Garcia) s mais avanadas (como a videolaringoestroboscopia). Todas as fases do exame devem ser descritas em relatrio e includas com detalhes na Ficha Mdica Admissional do candidato a emprego, permitindo a concluso final de apto ou inapto para a funo, de competncia do mdico do trabalho. 2.2 - Exame mdico peridico: a) Fica estabelecida a obrigatoriedade do preenchimento do Questionrio de Auto-avaliao como parte integrante dos exames mdicos ocupacionais no controle de sade dos profissionais da voz. A autoavaliao deve preceder qualquer outro procedimento clnico invasivo ou no na avaliao do sistema fonador b) Deve ser realizado anualmente de acordo com o esquema estabelecido pelo mdico coordenador, com o objetivo de verificar as condies do aparelho fonador seguindo em princpio o mesmo esquema do exame mdico admissional. Se o mdico examinador verificar qualquer sinal ou sintoma de anormalidade que possa comprometer o desempenho vocal, dever encaminhar o trabalhador para obteno de parecer por mdico otorrinolaringologista e confirmao de diagnstico. Todos os exames complementares solicitados, bem como o laudo do especialista, devem ser transcritos na ficha mdica de continuao e o resultado positivo ou negativo arquivado no pronturio mdico do trabalhador. Cpias dos resultados dos exames devem ser fornecidos ao trabalhador. c) Identificados pelo otorrinolaringologista indcios ou propenso para laringopatias (alteraes, disfunes e/ou enfermidades larngeas, do aparelho fonador ou de qualquer outro sistema orgnico que possa repercutir na voz e na fala), deve o mdico coordenador do PCMSO, quando houver, ou o mdico responsvel pelo exame peridico, verificar se esta condio est relacionada ao trabalho. Caso conclua o diagnstico como doena ocupacional, dever seguir o disposto na NR-7. Nestes casos, aps o tratamento e a alta, o profissional da voz dever ser encaminhado para orientao preventiva, com o objetivo de evitar recidivas das enfermidades. No ser permitido o retorno ao mesmo posto de trabalho se as condies do mesmo no se enquadrarem no disposto no item 3 desta norma. d) Caso no se configure o acidente de trabalho, cabe ao otorrinolaringologista indicar o tratamento mdico ou complementar (fonoaudiolgico e outros) necessrio para a recuperao da voz. Nesse caso a empresa enviar o paciente para tratamento no sistema pblico de sade (SUS) ou ao seu sistema de seguro sade prprio, se dispuser do mesmo, sem que haja impedimentos a que a empresa tome a iniciativa de providenciar e viabilizar tais intervenes, por sua conta, se achar conveniente. 2.3 - Outros exames mdicos ocupacionais
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Sero realizados de acordo com as rotinas estabelecidas na NR-07. 3 - O PPVP e o ambiente de trabalho. O ambiente onde trabalham pessoas que empregam voz profissional deve obedecer aos seguintes requisitos: 3.1 - no deve apresentar nveis de presso sonora, no posto de trabalho, que sejam superiores a 75 dBA de modo continuo ou 80 dBA de forma intermitente. So admitidas doses equivalentes a at 85 dBA para trabalhos com durao de at 3 horas como jornada de trabalho para cada perodo de 24 horas. O trabalho deve ser suspenso quando o nvel de presso sonora for superior a 90 dBA (observar NR-17, supra-citada). 3.2 - No devem estar presentes no ambiente de trabalho outros agentes ambientais desfavorveis, principalmente os qumicos e biolgicos. 3.3 - A qualidade do ar condicionado, quando houver, dever estar de acordo com as normas especficas para condicionamento de ar, institudas pelo Ministrio do Trabalho e do Emprego (MTE). 3.4 - A exigncia vocal para o trabalho: a jornada dos profissionais da voz no deve ultrapassar 6 horas dirias sem o uso de equipamentos de amplificao. obrigatrio o fornecimento de sistemas de amplificao de voz para os profissionais que atuam em auditrios e salas de aula, sendo considerado um EPI. 3.5 - A acumulao de dois ou mais cargos com uso profissional da voz consiste em aumento do risco ocupacional devendo ser objeto de declarao compulsria ao empregador, sob pena de responsabilidade, consistindo na adequao do processo de trabalho que envolve o desenvolvimento de tecnologias de ergonomia, engenharia de segurana, acstica, amplificao sonora, entre outros.
(Obs: estes itens podem ser teis para que os empregadores saibam como deve ser o ambiente e a organizao do trabalho, contribuindo para diminuir o conflito no momento de reconhecer ou afastar o nexo causal e a necessidade de fiscalizao ou autuao pelo MTE. Pode-se supor que caso no existam normas claras sobre como deve ser o trabalho, teremos nas laringopatias e distrbios da voz uma nova fonte de desavenas, semelhante ao que ocorre nas DORT)
3.6 O emprego das tcnicas de fonoterapia de fundamental importncia nesta fase da preveno, para auxiliar no adequado uso da voz e da fala, em especial para aprendizagem da voz profissional, reduzindo o esforo vocal, e desse modo garantindo melhor desempenho, qualidade e resistncia fonatrias. 4 - As condies para diagnstico no PPVP. 4.1 Sintomas de laringopatias evidenciados na vigncia de qualquer modalidade de contrato de trabalho somente tero validade por meio do diagnstico da alterao e do relatrio realizado por mdico otorrinolaringologista, cabendo ao mdico do trabalho em vista do parecer exarado estabelecer, ou no, a respectiva caracterizao do nexo com a ocupao exercida pelo trabalhador, e se for o caso, propor somente o afastamento do trabalho ou tambm a emisso da CAT. A presena de postos de trabalho adequados conforme o item 3 desta norma, profissionais capacitados legalmente e treinados conforme determina a lei, devem ser levados em considerao para o estabelecimento do diagnstico etiolgico e, portanto, do nexo causal. Art. 5 - So atividades e condies para recuperao da sade vocal (assistncia mdica e tratamento especializado) que compe o PPVP: 1 - As atividades e condies de recuperao da sade vocal consistem na garantia, alm do acesso ao diagnstico, acompanhamento e assistncia mdica, na garantia do emprego, por indicao mdica, de tcnicas fonoaudiolgicas complementares, ou, no caso de cantores, de tcnica vocal especfica para o Canto e de todo o arsenal especializado dirigido para recuperao da capacidade vocal do profissional da voz. 2 - Diante da evidncia da presena de laringopatias (alteraes, disfunes ou enfermidades) o profissional da voz deve ser encaminhado a tratamento e conforme o caso, afastado do trabalho, no auxilio doena ou no auxilio acidente, para recuperao da sua sade vocal.
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3 - O diagnstico precoce e a instituio imediata do tratamento so condies desejadas para o xito da recuperao do profissional da voz. Tambm esto envolvidos nessa rea os encaminhamentos a servios mdicos de Otorrinolaringologia e seus conexos que mantenham boas condies fsicas de funcionamento, com pessoal tcnico capacitado e condies para oferecer atendimento adequado em termos de tempo de espera e qualidade, viabilizando interveno precoce sobre as diversas alteraes, disfunes e/ou enfermidades que possam repercutir na voz e na fala, antes de seu agravamento, minimizando as licenas ou afastamentos do trabalho. 4 - Na presena de laringopatias (disfunes, doenas ou acidentes) relacionadas ao trabalho, as unidades pblicas de sade devem contar para seu atendimento com equipes capacitadas para seu atendimento que tenham condies tcnicas para intervir, diagnosticar e corrigir tais problemas, definindo a conduta teraputica apropriada para cada caso, de modo a viabilizar alternativas para garantir o retorno do profissional da voz ao trabalho, da forma mais adequada possvel. 5 - Fica facultado s empresas encaminhar os profissionais da voz a instituies e servios particulares desde que tenham condies tcnicas para intervir, diagnosticar e corrigir os problemas que se apresentem, definindo a conduta teraputica apropriada para cada caso, de modo a viabilizar alternativas para garantir o retorno do profissional da voz ao trabalho. 6 - Aps diagnstico mdico e considerando a indicao teraputica de medicamentos, cirurgias ou tcnicas complementares, deve-se avaliar a viabilidade de permanncia do profissional da voz em sua ocupao ou em seu ambiente de trabalho ou a necessidade de reduzir sua carga de trabalho vocal ou afast-lo de suas atividades, temporria ou definitivamente, para outras funes que no exijam o uso por tempo prolongado da voz. Art 6 - So atividades de reabilitao que integram o PPVP: 1 - Aps o tratamento das laringopatias e havendo indicao mdica de reabilitar o profissional da voz para o exerccio da mesma atividade por meio de tcnica fonoaudiolgica, o mesmo ser encaminhado ao setor respectivo do SUS para ser submetido ao programa e acompanhamento especializado com esse objetivo. 2 - Caso no seja possvel o seu retorno mesma atividade, dever o mesmo ser treinado (readaptado) para o desempenho de uma atividade mais compatvel com suas habilidades atuais.
Sugesto 2: N.R.-7 Anexo II:

Diretrizes e Parmetros mnimos para preveno, avaliao, controle e acompanhamento dos trabalhadores expostos a riscos de desenvolvimento de laringopatias ocupacionais.
1. OBJETIVOS: 1.1 Estabelecer diretrizes e parmetros mnimos para avaliao, controle, preveno e acompanhamento da voz profissional, atravs de exames mdicos gerais e otorrinolaringolgicos, complementares, fonoaudiolgicos e de canto, de referncia e seqenciais; 1.2 Fornecer subsdios para adoo de programas que visem a manuteno da sade do aparelho fonador (Sade Vocal) e a preveno das laringopatias; 1.3 Criao de Programa de Preveno das Laringopatias de origem ocupacional e Conservao da Voz Profissional. 2. DEFINIES E CARACTERIZAES: 2.1 Entende-se por voz profissional a forma de comunicao oral, utilizada por indivduos que dela dependem para sua atividade ocupacional; 2.2 Entende-se por alteraes vocais induzidas todo e qualquer distrbio da qualidade vocal decorrente de fatores orgnicos e/ou funcionais;
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2.3 Para avaliao da voz profissional recomendvel e, na maior parte dos casos, necessria, a avaliao multiprofissional, integrada e hierarquizada de acordo com as respectivas atribuies e competncias; 2.4 Entende-se por avaliao otorrinolaringolgica e da voz (nesse caso, tambm fonoaudiolgica e/ou de canto, quando cantor), o conjunto de procedimentos necessrios para avaliao do aparelho fonador e da voz do indivduo que utiliza a voz como instrumento de trabalho. 2.4.1. Procedimentos na avaliao mdica: (por clnico ou otorrinolaringologista, conforme o caso) a. Anamnese clnico-ocupacional, detalhando aspectos da voz; b. Exame otorrinolaringolgico geral; c. Exames laringoscpicos; d. Exames complementares a critrio mdico; e. Avaliao por outros profissionais mdicos ou no-mdicos. 2.4.2. Procedimentos na avaliao da voz: (por fonoaudilogo e/ou professor de Canto, conforme o caso) a. Histrico e anamnese da voz b. Avaliao funcional da voz falada c. Avaliao da tcnica de canto 2.5 Todos os trabalhadores expostos a riscos ou situaes de trabalho que impliquem no desencadeamento ou agravamento de alteraes vocais devem ser submetidos a avaliao otorrinolaringolgica e de aspectos especficos de sua voz (falada e/ou cantada) no momento de: a. admisso; b. periodicamente; c. mudana de funo; d. retorno ao trabalho; e. demisso. 2.5.1 Consideraes: a. A mesma metodologia das avaliaes dever ser adotada no exame admissional e no demissional. b. As avaliaes em situaes de retorno ao trabalho e mudana de funes ficaro a critrio do mdico coordenador do Programa de Controle Mdico de Sade ocupacional. c. As avaliaes peridicas devero seguir os critrios:
c1) Para trabalhadores expostos a riscos ou situaes de trabalho que impliquem no desencadeamento ou agravamento de doenas ocupacionais relativas voz, ou, ainda, aqueles que sejam portadores de laringopatias ou doenas crnicas relacionadas voz, os exames devero ser repetidos a critrio do mdico coordenador do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), de acordo com a demanda vocal e o quadro clnico do trabalhador. c.2) Atentar s recomendaes conforme grupos homogneos de exposio e/ou de morbidade. c.3) A cada ano, ou a intervalos menores, a critrio do mdico encarregado do PCMSO c.4) Anual para trabalhadores com idade abaixo de 18 (dezoito) e acima de 45 (quarenta e cinco) anos. c.5) A cada dois anos para os trabalhadores entre 18 (dezoito) e 45 (quarenta e cinco) anos de idade.
d. Para os trabalhadores que, durante a admisso, no tenham sido submetidos a avaliao otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica (e por professor de canto, quando cantor), sero considerados, como referncia, os exames realizados na 1 avaliao e os demais como seqenciais. e. As avaliaes peridicas devero ser realizadas em at 24 horas aps a jornada de trabalho sem a necessidade de repouso vocal. f. Quando houver necessidade, o mdico do trabalho e/ou o otorrinolaringologista e/ou o fonoaudilogo e/ou o professor de canto solicitaro avaliao de outros profissionais habilitados na rea. g. Sugere-se que o mdico responsvel pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) implante um programa de conservao da sade vocal.
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3. PRINCPIOS E PROCEDIMENTOS BSICOS PARA AVALIAO DE PROFISSIONAL DA VOZ 3.1 - Avaliao otorrinolaringolgica 3.1.1 - Anamnese clnico-ocupacional Nome ................................. idade.............sexo........ data ..../.. .../...... Nome da me......................................... Procedncia tnica............................... Profisso ................................. RG...................rgo emissor .................................... Profissional da voz h quanto tempo? ...................... Carga horria mdia: ........ h / dia Outra atividade profissional? .................... Atividade extra-ocupacional com o uso da voz? ...................... Relata problema vocal? sim ( ) no ( ) Disfonia : presente ( ) ausente ( ) Queixas relacionadas ao uso profissional da voz: Se disfonia est presente:
Incio : repentino ......... progressivo ............ H quanto tempo apresenta disfonia? ............................. A disfonia constante? sim ( ) no ( ) A disfonia intermitente? sim ( ) no ( ) A disfonia persiste por qual perodo? ........................................ Freqncia de ocorrncia da disfonia Semanal ( ) Mensal ( )
Outros.....................................
Fatores desencadeantes
( ( ( ( ( ) Abuso vocal ) Infeces das vias area superiores (nariz e garganta) ) Stress e tenso emocional ) Alergia ) Outros..............................
Fatores agravantes (se utiliza e quanto)

( ) Tabaco: h quanto tempo?............. quantidade ......... cigarros / dia ( ) lcool : freqncia ................. quantidade .......... ( ) Outros fatores .......................
Fatores de melhora (se utilizou e apresentou melhora)

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Repouso vocal ) Fonoterapia ) Medicamentos ) Cirurgia ) seco / ar condicionado ) fechado / fumantes ) ruidoso ) poeira e outros inalantes ) outros .. ) alimentar-se tarde da noite ) deitar aps as refeies ) pigarrear / limpar a garganta freqentemente ) sussurrar com freqncia ( ) cantar ( ) rir e falar alto ( ) outros
Ambiente de trabalho
Hbitos
Antecedentes mrbidos pessoais

( ) anormalidades das vias aero-digestivas superiores ( ) esofagite, gastrite ou lcera pptica ( ) cirurgias prvias
Doenas concomitantes:
( ) alergias (rinite alrgica, asma, outros) ( ) doena do refluxo gastroesofgico ( ) otolgicas ( ) diabetes ( ) hormonais (por ex. tireoideanas) ( ) cardiovasculares
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( ) doenas neurolgicas ( ) estado gripal freqente ( ) doenas pulmonares
( ) doenas psiquitricas ( ) outras .
Uso de medicamentos
( ( ( ( ( ( ) anti-histamnico ) anti-hipertensivo ) antiarrtmico ) anticido ) hormnios tireoideanos ) reposio hormonal ( ( ( ( ( ) anabolizantes ) ansiolticos ) antidepressivos ) corticosterides ) outros...........................................
3.1.2 . Exame otorrinolaringolgico geral: boca, orofaringe, nariz, ouvidos, cabea, pescoo e outros. 3.1.3 Avaliao laringoscpica.
Obs: A adoo do mtodo fica a critrio do mdico assistente, recomendando-se que, quando possvel, o exame laringoscpico tenha imagem e som arquivados, informando-se os equipamentos utilizados.
3.1.3.1 Laringoscopia indireta (espelho de Garcia) ou tele-laringoscopia (endoscpio rgido, via oral)
Respirao silenciosa Emisso das vogais Emisso sustentada por 5 seg da vogal /e/ ou /i/, modal, agudo e grave. Forte e fraco. Emisso repetida do /i//i//i/ - diadococinesia. Repetir 3 vezes. Emisso da vogal /i/ respirar /i/ respirar /i/ /i/ ...../i/ ........./i/ Fonao inspiratria emisso da vogal /i/ durante a inspirao. Emisso da vogal /i/ em escala ascendente e descendente.
3.1.3.2 - Nasofibroscopia com luz contnua, com ou sem vdeo (sugestes de tarefas a serem solicitadas).
Acrescente-se a emisso da vogal /i/ em escala ascendente e descendente e trechos de fala encadeada.
3.1.3.3 - Protocolo para avaliao videolaringoestroboscpica (vide grupo 8) 3.2 - Avaliao da voz falada (vide grupo 8) 4. PROTOCOLO DE AVALIAO DO PROFISSIONAL DA VOZ CANTADA Parmetros da anamnese a) H quanto tempo canta?............................................................................ b) J fez alguma aula de canto? Fonoterapia? Por quanto tempo? Por que? ..........................
........................................................................................................................................................................
c) Ainda faz Fonoterapia? (Caso afirmativo, com quem? Nome e telefone) ............................................
........................................................................................................................................................................
d) Qual sua carga horria de canto? ................................................. e) Descreva seu ambiente de trabalho:............................................. f) Posio de trabalho (sentado / em p): .......................................... g) acompanhado por uma banda? Quantos e quais instrumentos?.......................................... h) Voc toca algum instrumento?........................................................................................................................ i) Tipo de roupa usado nas apresentaes ?....................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
j) Hbitos Dirios:.........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
k) Hbitos nocivos: .....................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
l) Sade geral (algum problema de sade?): ................................................................................................ m) Depois de cantar sente dor ou cansao (em que parte?) ................................................................. n) Queixas vocais no canto (disodias).Deixar a pessoa relatar. No estipular parmetros.
................................................................................................................. ..........................................................................
o) Personalidade Perceber caractersticas durante a entrevista. importante tentar definir o tipo de personalidade com a qual o professor vai lidar, para que a aula atenda s necessidades de cada aluno: ( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( ) Seguro ( ) Inseguro
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5. CONDUTAS PREVENTIVAS 6.1 Riscos inerentes ao contedo humano - predisponentes. Riscos inerentes ao ambiente - agravadores. (Observar grupo 5)
6.2 Programa de Aprimoramento, Controle e/ou Preveno 6.2.1 Programa de adequao e adaptao jornada de trabalho; 6.2.2 Aquecimento e desaquecimento; 6.2.3 Condicionamento Ambiental; 6.2.4 Etapa de educao de hbitos pessoais intervenientes na voz profissional; 6.2.5 Reciclagem de qualificao vocal PARA INCLUSO NA LEGISLAO PREVIDENCIRIA E ANEXO DE RECONHECIMENTO PARA AUXILIO-ACIDENTE E INCLUSO NA LISTA A E B DA LEI 8213/91 E DECRETO 3048/99 1 - Incluso de diagnsticos que contemplem as laringopatias e a voz nas suas diversas alteraes e graus, com repercusso na capacidade laborativa (incapacidade temporria e definitiva); 2 - Criar norma previdenciria que inclua os procedimentos de reconhecimento de capacidade laborativa, incapacidade laborativa e fixao de nexo causal e tcnico, para o reconhecimento de direito inicial do trabalhador visando a concesso de benefcios previdencirios; 3 - Essa proposta de alterao dos diplomas legais proporcionar a gerao de estatstica real, dimensionando o problema de forma nacional, auxiliando a fundamentar e redirecionar as polticas nacionais de sade pblica.
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ANEXO 9 ANEXO 9
Proposta de Legislao Federal
Projeto de Lei Federal proposto pelo Consenso: a Lei da Voz
Substitutivo ao Projeto de Lei N 1128, de 2003
(PL de Autoria do Deputado Federal Carlos Abicalil)
"Dispe sobre a criao do Programa Nacional de Sade Vocal e d outras providncias.

Art. 1 Fica institudo o Programa Nacional de Sade Vocal que dever ser adotado por todos os setores que empreguem profissionais da voz. Pargrafo nico - Voz profissional a forma de comunicao oral utilizada por indivduos que dela dependem para sua atividade ocupacional. Art. 2 O Programa Nacional de Sade Vocal abranger: I Programa de preveno: Consiste na realizao, por profissionais legalmente especializados e capacitados para esse fim, de aes preventivas individuais, coletivas e ambientais em instituies, pblicas ou privadas, onde se realiza trabalho com uso de voz profissional, com a finalidade de identificar indcios ou propenso para o desenvolvimento de laringopatias de origem ocupacional o conjunto de sinais, sintomas, disfunes e enfermidades do aparelho fonador, que possam ter origem no uso inadequado da voz, tipo de atividade e/ou na exposio ambiental, ou refletir em sua funo e nas condies de uso da voz no trabalho, em termos de qualidade, estabilidade e resistncia; 1 A avaliao e o diagnstico das condies individuais do aparelho fonador sero realizadas por mdico otorrinolaringologista e/ou mdico do trabalho a quem caber a coordenao das atividades do programa preventivo nas instituies onde se realiza trabalho com voz profissional. A avaliao ambiental de competncia da engenharia de segurana, que tambm deve estabelecer as medidas para condicionar um ambiente salubre com a finalidade de evitar e controlar os riscos ambientais. 2 As avaliaes dos indivduos e do ambiente de trabalho sero realizadas por equipe multiprofissional de diagnstico coordenada por profissionais mdicos, preferencialmente otorrinolaringologistas e/ou mdicos do trabalho, com a participao, conforme o caso, de fonoaudilogos, professores de Canto ou instrutores de Tcnica Vocal, de Dico e Oratria, engenheiros de segurana, ergonomistas e outros profissionais que se faam necessrios, todos atuando conforme respectivas atribuies, competncias e limites legais. 3 Diante da evidncia da presena de laringopatias, as unidades do Sistema Unificado de Sade (SUS) devero contar com pessoal especializado que disponha de condies tcnicas para intervir no sentido de avaliar e corrigir tais problemas, definindo uma orientao apropriada para cada caso e viabilizando alternativas para garantir a efetivao ou a continuidade da atividade do profissional da voz. II Programa de capacitao: Os profissionais da voz, em especial os de maior risco, devero receber, em horrio de trabalho, ao incio da atividade, e em periodicidade a critrio do coordenador do PCMSO, palestras ministrada por mdicos e fonoaudilogos que lhes forneam conhecimentos tericos e prticos a respeito dos princpios da sade vocal, preveno, enfermidades, tratamentos, terapias e o uso mais adequado possvel da voz profissional; 1 Essas palestras comporo o Curso de Informao Vocal (CIV) de carter preventivo e informativo, regulamentado pelos Ministrios da Educao e do Trabalho e do Emprego, e ser ministrado aps exame mdico do aparelho fonador e avaliao da voz, com resultado normal ou que assinale alguma alterao no limitante e sem risco significativo de agravamento. Somente podero ser admitidos para cargos com uso profissional da voz os profissionais portadores de Certificado de CIV, a ser expedido por rgo especializado, seguindo protocolo a ser definido.
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(Obs: a exigncia de capacitao prvia admisso evita que as empresas tenham que realizar triagens caras em grupos numerosos de candidatos no habilitados ao uso da voz ou admitir pessoas incapazes para este tipo de trabalho, como ocorre com freqncia na rea de teleatendimento. H que se definir quais rgos oferecero esses cursos, qual a sua validade e se de fato h benefcios em tornar essa capacitao obrigatria, ou se bastaria estimular essa formao, oferecendo um adicional aos que freqentassem tais palestras de carter informativo e preventivo anualmente)
2 So considerados profissionais de maior risco os que utilizam a voz como instrumento predominante de trabalho de forma contnua ou intermitente de maneira intensa, comum na atividade de professor, vendedor ambulante, operador de tele-atendimento (marketing), telefonista, cantor e locutor, entre outros, em perodo superior a 4 (quatro) horas dirias seguidas, ou, com interrupes mesmo em tempo superior, em locais sem adequado condicionamento ambiental, a serem regulados por portaria do Ministrio do Trabalho; 3 Como parte integrante das aes de capacitao, os Cursos de Formao de professores, advogados e de profissionais da voz de maior risco devero conter em suas diretrizes curriculares conhecimentos sobre sade vocal ministrados por mdicos e fonoaudilogos.
Opo a considerar: 3 Como parte integrante das aes de capacitao, os Cursos de Formao de profissionais de maior risco, que habitualmente usam a voz como instrumento de trabalho (professores, advogados, cantores, telefonistas, operadores de tele-atendimento, profissionais de marketing direto, vendedores, etc.) devero exigir o Certificado de Profissional da Voz antes da matrcula em seus quadros, alm de conter em suas diretrizes curriculares matria que proporcione conhecimentos sobre Sade Vocal, ministrados por mdicos e fonoaudilogos.
(Obs: visa-se evitar que pessoas incapazes para trabalhar com a voz sejam surpreendidas com uma reprovao num exame admissional, como por exemplo um professor disfnico crnico que somente percebe que no vai poder dar aulas aps a concluso do curso, quando na realidade deveria ter sido tratado antes ou durante o curso).
III Programa de proteo: Consiste na adequao do processo de trabalho que envolve o desenvolvimento de tecnologias de Ergonomia, Engenharia de Segurana, Salubridade Ambiental, Acstica, Amplificao sonora, Medicina e Fonoaudiologia em geral para auxiliar o uso da voz e a fala, em especial para o ensino e a aprendizagem, reduzindo o esforo vocal para garantir melhor desempenho, qualidade e resistncia fonatrios. IV Programa de diagnstico precoce e de recuperao. Consiste na estruturao e manuteno de servios mdicos em Otorrinolaringologia e reas conexas no Sistema nico de Sade, que tenham condies estruturais e de funcionamento, dispondo de pessoal e capacidade de prestar servios e oferecer atendimento adequado em curto tempo de espera e com qualidade, viabilizando interveno precoce sobre as diversas laringopatias de origem ocupacional, antes de seu agravamento, minimizando eventuais licenas ou afastamentos prolongados. V Programa de reabilitao. Consiste na garantia, alm de acesso ao diagnstico, ao acompanhamento e assistncia mdica e a aplicao de tcnicas fonoaudiolgicas complementares, ou, se for o caso de cantores, de tcnica vocal para o Canto, para reabilitao dos profissionais acometidos por laringopatias; nico - Aps diagnstico mdico e considerando a indicao teraputica de medicamentos, cirurgias ou terapias complementares, deve-se avaliar a viabilidade da permanncia do profissional em sua atividade ou a necessidade de reduzir ou afast-lo de suas funes, temporria ou definitivamente, podendo, conforme o caso, readapt-lo em outra atividade que no exija o uso por tempo prolongado da voz, ou seja, mais de 6 (seis) horas dirias, contnuas ou intermitentes. Art. 3 Caber ao Ministrio da Educao e ao Ministrio da Sade a formulao de diretrizes para viabilizar a plena execuo do Programa Nacional de Sade Vocal. Art. 4 O Programa Nacional de Sade Vocal ter carter preventivo, curativo e reabilitador. Quando detectada alguma laringopatia, ser garantido ao profissional da voz o pleno acesso ao diagnstico e tratamento mdico e reabilitao julgada necessria e indicada pela equipe de diagnstico, e interveno preventiva e corretiva sobre o ambiente de trabalho, se considerado insalubre. Art. 5 Ser considerado acidente do trabalho o caso de profissional da voz que tenha comprovado por meio de laudo mdico pericial especializado oficial, uma relao de causalidade entre sua atividade e o
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desenvolvimento de enfermidade que afete a qualidade e/ou a resistncia de sua voz. por uma laringopatia de forma transitria, permanente e ou irrecupervel. 1 - O laudo dever levar em conta se: a) o nmero de horas trabalhadas excede a 6 (seis) horas dirias na instituio reclamada; b) as condies ambientais do local de trabalho esto dentro das normas especficas a serem fixadas pelo Ministrio do Trabalho; c) as atividades do profissional fora do ambiente de trabalho e outros agentes etiolgicos so capazes de causar a enfermidade. 2 - Nos casos em que forem constatadas condies ambientais adequadas, cumprindo regulamentao do Ministrio do Trabalho e do Emprego, carga horria adequada, profissional capacitado e treinamento de acordo com a legislao, no ser reconhecido o nexo causal entre o trabalho e a patologia, j que o agente etiolgico estar ausente no posto de trabalho. Art. 6 Fica institudo o dia 16 de abril como Dia Nacional da Voz, devendo ser priorizada, em especial nessa data, campanha que estimule a preveno e o diagnstico precoce e informe a populao a respeito das diversas laringopatias desordens, alteraes, disfunes e/ou enfermidades larngeas, do aparelho fonador ou de quaisquer outros sistemas orgnicos que possam repercutir na voz e na fala, ou sejam causadas pelo mau uso ou abuso da voz. Sala das Sesses, em Deputado X JUSTIFICATIVA
O Consenso Nacional sobre Voz Profissional, realizado entre 2001 e 2004, sob a promoo de vrias entidades mdicas como a Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-facial e a Associao Nacional de Medicina do Trabalho, sob os auspcios da autarquia federal Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, estabeleceu definio de VOZ PROFISSIONAL como sendo a forma de comunicao oral utilizada por indivduos que dela dependem para sua atividade ocupacional. Nesse mesmo frum mdico foi assinalado que as enfermidades vocais relacionadas ao trabalho tm importante impacto social, econmico, profissional e pessoal, e representam prejuzo estimado superior a duzentos milhes de reais ao ano, apenas em termos de professores afastados, em nosso Pas. Estabeleceu-se a definio de LARINGOPATIA RELACIONADA AO TRABALHO como melhor representando o quadro de sinais e sintomas (ou sndrome) resultante do conjunto de quaisquer alteraes, disfunes e/ou enfermidades larngeas, do aparelho fonador ou de quaisquer outros sistemas orgnicos que possam repercutir na voz e na fala ou sejam causadas pelo mau uso ou abuso da voz. Esta plenria mdica tambm indicou que no seja utilizada a expresso disfonia ocupacional e muito menos proposta sua incluso como doena ocupacional ou decorrente do trabalho, por representar apenas um dos muitos sintomas que podem compor uma sndrome de laringopatia ocupacional, e que devem ser considerados pelo mdico em sua elaborao diagnstica e definio da conduta teraputica ou mdico-pericial. Tal Consenso afirma que o emprego de pequena parte dessa quantia em medidas educativas, preventivas e curativas reduziria esse desperdcio de forma significativa, e apela pela necessidade de sensibilizar governantes de todos os nveis, legisladores, administradores pblicos e privados, empresrios e os prprios trabalhadores, quanto s conseqncias do no investimento em condies adequadas de trabalho para os profissionais que utilizam a voz profissional, e ressalta a importncia de exames preventivos, educao, capacitao e aperfeioamento vocal, diagnstico, tratamento precoce e prticas reabilitadoras de eventuais problemas. As laringopatias de origem ocupacional representam uma srie de sinais, sintomas, disfunes e enfermidades do aparelho fonador, primrias ou secundrias, que possam refletir em sua funo e no uso da voz no trabalho, em termos de qualidade, estabilidade e resistncia. Segundo o Consenso Nacional sobre Voz Profissional, o uso intensivo da voz refere-se ao emprego da voz de forma mais contnua e intensa, comum na atividade de professores, vendedores ambulantes, operadores de teleatendimento (marketing), telefonistas, cantores e locutores, entre outros, em perodo superior a 6 (seis) horas ao dia, ou, mesmo em tempo inferior, em ambientes mais exigentes, seja por exposio a nveis elevados de presso sonora (barulho), como em salas de aula sem isolamento acstico e junto a vias pblicas que gerem competio sonora e/ou sob exposio a fatores ambientais como ar seco, mido, vento, frio, calor, poeira, mofo, odores, vapores, substncias volteis
de
de 2004.
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ou quaisquer agentes de poluio que possam levar a fadiga precoce, exigir maior esforo muscular e/ou respiratrio na emisso vocal e/ou afetar a integridade mucoepitelial das vias aero-digestivas superiores. Muitas atividades, em especial o magistrio, exigem sobremaneira da voz, que, se no executada adequadamente, coloca o profissional em situao de risco ocupacional. Em geral, as alteraes do aparelho fonador podem repercutir na conduta vocal do trabalhador, prejudicando tambm o aluno em sua aprendizagem, em funo da dificuldade de compreenso da mensagem recebida e da possvel influncia desse mau modelo vocal em sua prpria expresso oral. O Programa Nacional de Sade Vocal (PNSV) ter como objetivo prevenir a ocorrncia de prejuzos sade vocal, promover o bem-estar no trabalho dos profissionais da voz em geral, e, por conseqncia reduzir os afastamentos e readaptaes, tanto em nmero de trabalhadores, quanto na durao do tempo da licena solicitada e indicada. Alm do ganho nas condies normais e qualidade de vida dos profissionais e na sua produtividade, e, no caso dos professores, na qualidade objetiva do ensino, a atuao dos Programas mencionados no PL acima (Preveno; Capacitao; Proteo, Diagnstico Precoce, Tratamento e Recuperao) alcanar os objetivos propostos, resultando na reduo dos gastos com contrataes temporrias de profissionais substitutos e/ou estagirios, e tambm com os funcionrios afastados de seus cargos. Nesse sentido, como estmulo eficaz preveno e melhora das condies tcnicas e ambientais disponveis nos postos de trabalho, h que se compensar os profissionais da voz que sofram de enfermidade que afete a qualidade e/ou a resistncia de sua voz, e que obtenham comprovao mdico-pericial oficial, em laudo elaborado por especialista em Medicina do Trabalho, auxiliado por mdicos otorrinolaringologistas e/ou de outras especialidades e profisses, como fonoaudilogos, que alcance atestar qual seja a laringopatia e confirme a existncia de relao de causalidade entre a atividade profissional e o desenvolvimento da alterao do aparelho fonador. Portanto, esta lei define que parte das enfermidades que afetam o aparelho fonador e a voz podem ser consideradas doenas profissionais ou Laringopatias Relacionadas ao Trabalho, e pretende estender aos profissionais os benefcios previdencirios e legais como um todo, tais como os adicionais legais previstos em lei sobre sua remunerao, em vista da insalubridade qual tais profissionais estejam ou tenham sido expostos. Desde o ano de 1999 as entidades mdicas nacionais e estaduais da rea de Otorrinolaringologia instituram o Dia Nacional da Voz, e dedicam-se nesta data, ou na semana que inclui esse dia, divulgao de aspectos preventivos e curativos relacionados voz, informando e divulgando amplamente, atravs de todos os meios de comunicao existentes, que as alteraes da voz, assim como o pigarro, a tosse, a dor ou a dificuldade em engolir, entre outros sintomas, podem representar aviso de enfermidades mais graves, como o cncer da laringe ou da faringe. Essa campanha anual, que inclui em anos alternados um mutiro de atendimento gratuito a dezenas de milhares de pessoas, e j contou com a participao voluntria de personalidades como Xuxa, Patricia Pillar, Fernanda Abreu, Toni Garrido, Marilia Pera, Leila Pinheiro, Thalma de Freitas, Gabriel Pensador, Pel, Parreira e Lima Duarte, entre outros, foi adotada em 2003 por organizaes mdicas de todo o mundo, que assumiram o mesmo dia 16 de abril como sendo o Dia Mundial da Voz. Portanto, justifica-se que uma iniciativa brasileira que contagiou o mundo, criada que foi por um mdico otorrinolaringologista gacho, Prof. Dr. Ndio Steffen, seja oficialmente reconhecida e integre de forma justa, necessria e definitiva, o calendrio nacional brasileiro. Sala das Sesses, em Deputado de de 2004.
- -
ABLV
ACADEMIA BRASILEIRA DE LARINGOLOGIA E VOZ
ABORL-CCF
ASSOCIAO BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CRVICO-FACIAL
Av. Indianpolis 740 - Moema - So Paulo SP CEP 04062-001 Tel (11) 5052-9515 e fax (11) 5052-1025 E-mail: supras@sborl.org.br Portal: www.sborl.org.br
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Consenso em Voz Profissional 2004

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SOMERJ SORL-RJ ABMT-RJ IBRAMEP SPMT

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RELATRIO FINAL Carta do Rio e seus Anexos

ANEXO 4 Das enfermidades e condies clnicas..................................................pgs. 30 a 33

ANEXO 8 Da proposta de reformulao das normas tcnicas.................................pgs. 53 a 64

ANEXO 9 Da proposta legislativa federal...............................................................pgs. 65 a 68

Consenso Nacional sobre Voz Profissional

Jos Victor Maniglia

Consenso Nacional sobre Voz Profissional

Consenso Nacional sobre Voz Profissional

Consenso Nacional sobre Voz Profissional

Concluses e Recomendaes - Carta do Rio

Atribuies, competncias, limitaes e restries

Recomendaes, limitaes e/ou restries:

Do Mdico do Trabalho: (gerais e/ou mais especficas)

Recomendaes, limitaes e/ou restries:

Do Mdico-perito: (gerais e/ou mais especficas)

Na Previdncia Social Atribuies e Competncias:

Recomendaes, limitaes e/ou restries:

Doenas Ocupacionais atribuies mdicas

Estabilidade / Encaminha para Aposentadoria

Auxlio Acidente / Aposentadoria

Parmetro Demanda Requinte Repercusso Limitao

Peso Por ex., x 1 = Por ex., x 2 = Por ex., x 3 = Por ex, x 4 =

Caractersticas da VOZ FALADA

3. Ressonncia e projeo de voz

5. Articulao dos sons da fala

EXIGNCIAS e NECESSIDADES do paciente-usurio de Voz FALADA profissional

Caractersticas da VOZ CANTADA

e. Ampla extenso de freqncias.

3. Ressonncia e projeo de voz

5. Articulao dos sons da fala

EXIGNCIAS e NECESSIDADES do paciente-usurio de Voz CANTADA profissional

Caractersticas do Canto erudito:

Caractersticas do Canto popular:

Tipos de Canto coral e religioso:

3. Estratgia Geral de busca e aplicao das melhores evidncias clnicas:

4. Tipos de Questes Clnicas e Desenhos de Pesquisa mais indicados:

2. Sobre voz normal.

3. Conceito de voz falada.

4. Conceito de voz cantada.

6. Conceito de disfonia. Graus de intensidade e limitao vocal.

10. Laringopatia Relacionada ao Trabalho.

11. Conceituao de normalidade, adaptao, aptido e alterao vocal.

12. Deficiente vocal.

13. Abuso vocal e mau uso da voz.

14. Condies adversas e fatores irritantes para a sade vocal.

15. Recomendaes para a avaliao do trabalhador com uso de voz profissional.

16. Medicina (Laringologia) Psicossomtica e Efeito Placebo.

17. Evidncias cientficas reconhecidas.

A) Em termos de conduta profiltica para a sade vocal, indica-se:

11. 12. 13. 14.

B) Abordagem das laringopatias

19. Definio de uso intenso da voz:

20. Multicausalidade e concausalidade:

21. Classificao de risco clnico de desenvolvimento de laringopatia:

23. Fixao de periodicidade de reavaliaes / exames peridicos:

24. Exames preventivos e medicalizao.

25. Conceituao de gravidade das intercorrncias clnicas:

26. Critrios gerais de acompanhamento e alta:

6 - Granuloma de contato (ou posterior); 7 - Cordite inespecfica; 8 - Leucoplasias;

I-2 Manifestaes ORL de refluxo gastroesofgico (e/ou laringo-farngeo):

I-3 - Alteraes estruturais mnimas (AEM):