HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

PRESENTADO POR: DIANA MARCELA QUINTERO NATALIA FERNANDA ORDOEZ NELLY JHOANA SALAS

ESCUELA DE SALUD DEL CAUCA 19 DE AGOSTO DEL 2008 POPAYAN CAUCA

HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

PRESENTADO POR: DIANA MARCELA QUINTERO NATALIA FERNANDA ORDOEZ NELLY JHOANA SALAS PRESENTADO A: ALEJANDRA COBO

MATERIA: AFIANZAMIENTO CUARTO B DE AUX ENF

ESCUELA DE SALUD DEL CAUCA 19 DE AGOSTO DEL 2008 POPAYAN CAUCA

INTRODUCCION La realizacin de nuestro trabajo, fue hecha para mostrar que las hemorragias de vas digestivas altas, son un problema comn cuya gravedad vara desde cuadros agudos que ponen en peligro la vida del paciente hasta la prdida crnica de escasa cantidad de sangre que cursa con cuadros de anemia crnica. Aproximadamente el 80% de Los casos tienen un curso benigno y no requieren una intervencin teraputica especfica, el restante 20% se presenta con cuadros severos y es en este subgrupo en los que encontramos una alta tasa de mortalidad. Un paciente con HVDA siempre debe considerarse como crticamente enfermo y slo Cuando se complete la evaluacin clnica y paraclnica bsica y se determine la actividad del sangrado, la comorbilidad y el riesgo de resangrado se podrn definir la urgencia y el manejo ms adecuado. A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento de los pacientes con hemorragia Digestiva la mortalidad ha permanecido estable en los ltimos aos y oscila entre 8-10% lo que se explica por una mayor proporcin de pacientes con HVDA ancianos y con comorbilidad en los que la mortalidad asociada a esta entidad es muy alta.

OBJETIVOS Mediante este trabajo, se pretende mostrar: -Que es un EVDA -Como se debe manejar en urgencias -Medicamentos ms utilizados -Cuidados de enfermera -Incidencia del EVDA -Etiologa -Identificar signos y sntomas -Causa mas frecuentes de EVDA.

LAS HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS O EVDA La hemorragia digestiva alta es la extravasacin de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ngulo treitz que es un pliegue mucoso del duodeno a la pared heptico abdominal, hay dos tipos de EVDA la crnica que produce hipotensin, taquicardia y shock hipovolmico y la severa. Que produce palidez y anemia. EPIDEMIOLOGA. La edad media de presentacin es elevada, el 45% son mayores de 65 aos. La HDA es mas frecuente en hombres que en mujeres, aproximadamente en una proporcin de 2/1. ETIOLOGA: - ulcera peptica -Sndrome de Mallory-Weiss -esofagitis por reflujo -Varices esofgicas entre otras. -Ulcera Pptica. (Gstrica y duodenal):

Las lceras son erosiones (desgaste o corrosin) en el revestimiento del estmago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado que conecta con el estmago). Una lcera presente en el estmago se llama lcera gstrica y en el duodeno lcera duodenal y ambas se conocen con el nombre de lceras ppticas. Causas, incidencia y factores de riesgo Normalmente, el revestimiento del estmago y el intestino delgado tiene mecanismos de proteccin que previenen los daos por los cidos irritantes producidos en el estmago. Por muchas razones, estos mecanismos protectores se pueden deteriorar, llevando a la

destruccin de este revestimiento y ocasionado una inflamacin (gastritis) o una lcera. La causa ms comn de este dao es una bacteria llamada Helicobacter pylori y la mayora de las personas con lceras ppticas tienen este organismo viviendo en el tracto gastrointestinal. Por otro lado, muchas personas tienen esta bacteria viviendo en su tracto gastrointestinal, pero no tienen una lcera. Otros factores hacen mucho ms probable que una persona desarrolle una lcera, con o sin la Helicobacter pylori y son, entre otros:

Uso de aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES) como ibuprofeno o naproxeno. Consumo excesivo de alcohol. Consumo de tabaco, como en el caso de fumar cigarrillo

Sntomas

Nuseas Vmitos Prdida de peso Fatiga Deposiciones alquitranadas o sanguinolentas Vmito de sangre Acidez, indigestin o eructo Dolor en el pecho Dolor abdominal

Es importante destacar que es posible que no se presenten sntomas en absoluto a causa de una lcera. Signos y exmenes Para diagnosticar una lcera, el mdico ordenar los siguientes exmenes:

Una esofagogastroduodenoscopia (EGD), un examen especial llevado a cabo por un gastroenterlogo, en el cual se inserta un tubo a travs de la boca hasta el tracto gastrointestinal para mirar el estmago y el intestino delgado. Una serie GI superior, que consiste en una serie de radiografas que se toman despus de ingerir una sustancia llamada bario.

Durante una EGD, el mdico puede tomar una biopsia de la pared intestinal para evaluar la presencia de H. pylori. Otras formas menos precisas de evaluar la presencia de este organismo incluyen un examen de sangre y una prueba de aliento.

El mdico tambin puede ordenar:

Examen de hemoglobina para verificar anemia.

Tratamiento Los medicamentos pueden incluir uno o ms de los siguientes:

Antibiticos para eliminar la Helicobacter pylori Bloqueadores de los cidos (como cimetidina, ranitidina, famotidina) Inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol) Medicamentos que protegen el revestimiento tisular (como sucralfato) Bismuto que puede ayudar a proteger el revestimiento y eliminar las bacterias

ESOFAGITIS POR REFLUJO

es el proceso por el cual hay cualquier inflamacin, irritacin o hinchazn del esfago, tubo que va desde la parte posterior de la boca hasta el estmago.

CAUSAS, Con frecuencia, la esofagitis es causada por el reflujo de lquido que contiene cido desde el estmago hacia el esfago (reflujo gastroesofgico). Las personas con sistemas inmunitarios debilitados debido al VIH y ciertos medicamentos (como los corticosteroides) pueden desarrollar infecciones que llevan a una esofagitis. La infeccin esofgica puede ser provocada por virus, como el herpes o el citomegalovirus, y hongos o levaduras u hongos levaduriformes (especialmente infecciones por cndida). La infeccin o la irritacin hacen que los tejidos se hinchen e inflamen y ocasionalmente se forman lceras. Igualmente, puede haber dificultad en la deglucin y una sensacin de ardor en el esfago. Sntomas

Dificultad para deglutir

Deglucin dolorosa Acidez (reflujo de cido) Lesiones bucales (herpes)

Signos y exmenes El mdico puede llevar a cabo los siguientes exmenes:

Endoscopia Trnsito esofagogastroduodenal (radiografa con el uso de bario) Biopsia

Tratamiento: El tratamiento depende de la causa especfica. La enfermedad del reflujo puede requerir el uso de medicamentos para reducir el cido y las infecciones demandan el uso de antibiticos.

SINDROME DE MALLORY WAISS

Son desgarros no perforantes en la mucosa gastroesofgica Tambin de denomina desgarro de Mallory-Weiss o sndrome de laceracin y hemorragia gastroesofgica. El desgarro de Mallory-Weiss se engloba dentro de los traumatismos del esfago. Es ms frecuente en los varones y puede aparecer a cualquier edad. Se han sugerido diversos factores predisponentes y desencadenantes de la produccin de las laceraciones. As, su incidencia es mayor en los alcohlicos. Tambin se ha considerado tpico que la hemorragia est precedida por situaciones que aumentan la presin abdominal: nuseas, vmitos, tos, convulsiones epilpticas, masaje cardaco externo, etc. Se ha relacionado adems con la ingesta aguda de alcohol o de salicilatos. No es raro encontrar asociadas otras lesiones gastrointestinales que pueden ser las causantes de las nuseas y los vmitos. Los desgarros pueden ser nicos o mltiples, pequeos o de gran tamao (*). Este sndrome se manifiesta habitualmente por hematemesis, que puede ser desde muy leve a masiva, pero en ocasiones se presenta slo como melenas. En la actualidad el sndrome de Mallory-Weiss es la causa del 5 al 10% de las hemorragias digestivas del tracto superior DIAGNOSTICO Su diagnstico es endoscopio y rara vez es demostrable por radiologa. Si las hemorragias han sido abundantes puede observarse un descenso del hematocrito. TRATAMIENTO El pronstico suele ser bueno y en la mayora de los casos es suficiente el tratamiento mdico conservador. Los desgarros suelen cicatrizar en 10 a 12 das sin ningn tratamiento especial. Pueden administrarse inhibidores de la secrecin gstrica (en particular inhibidores de la bomba de protones). Cuando la hemorragia no cesa est indicada la cauterizacin o la fotocoagulacin endoscpica. Raras veces se requiere ciruga para suturar el desgarro.

VARICES ESOFAGICAS

Protuberancia de las venas esofgicas que puede ser causada por

Cirrosis heptica Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplnica

DIAGNSTICO: LA DEMOSTRACIN DE VRICES ESOFGICAS O GSTRICAS SE HACE POR

Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite adems efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscpica. Ultrasonido (con doppler): Detecta las vrices y la magnitud del flujo hepatofugal. Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que permiten: determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la anatoma, distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal, en pacientes con indicacin quirrgica. TRATAMIENTO

b) Vasopresina: infusin endovenosa en suero glucosado por una vena perifrica: 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstriccin del territorio esplcnico, con lo que disminuye la presin portal. Como efectos colaterales, puede haber vasoconstriccin en otras reas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino.

c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza slo en las vrices esofgicas (no en las gstricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilizacin de vasopresina. d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gstrico, provocado por la gastropata hipertensiva. e) Ligadura elstica de las vrices por va endoscpica. f) Tratamiento quirrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento mdico. Consiste en practicar una desconexin o una anastomosis portosistmica. Ambas tcnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La tcnica de ligadura directa de las vrices, que fuera utilizada durante muchos aos, no debe efectuarse porque tiene un alto porcentaje de resangramiento. CUADRO CLNICO: SIGNOS, SNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO DE UNA EVDA -HIPOTENSION: baja de la presin arterial -TAQUICARDIA: ritmo cardiaco acelerado. -NUSEAS Y VMITOS. -DOLOR ABDOMINAL. -SUDORACIN.: (diaforesis) -AGITACIN, NERVIOSISMO, ANSIEDAD. -PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS. -ANEMIA: enfermedad de la sangre caracterizada por una disminucin anormal en el nmero de glbulos rojos (eritrocitos o hemates) o en su contenido de hemoglobina. Los hemates son los encargados de transportar el oxgeno al resto del organismo, y los pacientes anmicos presentan un cuadro clnico causado por el dficit de oxgeno en los tejidos perifricos. HEMATEMESIS: vmito en sangre que vara desde rojo rutilante, por sangrado intenso a sangre degradada por el jugo gstrico, indicando que la lesin es proximal al ligamento de TREITZ. MELENAS: expulsin por el ano con heces negras mal oliente se origina en los segmentos proximales del yeyuno, proviene se lesiones proximales al intestino Delgado e incluso del colon derecho si el transito intestinal es lento. Es caracterstica en lactantes, puede presentarse sola o con hematemesis. HEMATOQUECIA. Deposicin de sangre roja rutilante, fresca que puede proceder de la defecacin ir mezclada con ella o ser independiente, puede provenir del ilen, el colon o lesiones altas masivas con transito intestinal acelerado sugiere que la lesin es distal al ligamento de TREITZ. SANGRE OCULTA: es la conformacin de sangre en el tracto gastrointestinal por medio de hallazgo qumico (prueba de guayaco) o microscpico en el examen de material fecal .En el paciente pedriatico, la sangre usualmente se descubre luego de algunas manifestaciones de perdida crnica de sangre por sntomas de palidez, astenia, adinamia o fatiga. -VA VENOSA. -REPOSO EN CAMA. -DIETA ABSOLUTA -SONDA NAGOGASTRICA

COMPLICACIONES: SIGNOS Y SNTOMAS -Shock Hipovolmico: -Hipotensin severa. -Taquicardia. -Sudoracin. -Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular: -Oliguria. -Neumona por aspiracin: -Fiebre. -Disnea. -Angor hemodinmico: -Dolor torcico. -Sudoracin. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Omeprazol: va oral 40 MG cada 12 horas por cinco das y omeprazol intravenoso 80 g en bolo, seguido de 8 MG/hora por 72 horas, luego 20 MG/da va oral por 18-56 das Somatostatina: suprime la secrecin cida y disminuye el flujo sanguneo esplcnico por lo que tericamente puede servir como agente hemosttico Bloqueadores de la secrecin gstrica: los bloqueadores h2; con la ranitidina 1 ampolla de 50 MG cada 8 horas aplicada en 30 minutos mnimo y sigue tratamiento va oral Antifibrinolticos: una meta-anlisis aunque no mostr disminucin del resangrado deline una tendencia a menos intervenciones quirrgicas y menor mortalidad se necesitan ms estudios para recomendaciones concretas respecto a su uso rutinario Beta-bloqueadores: en pacientes con sangrado por vrices esofgicas su uso disminuye la tasa de desangrado Propanolol. Es un bloqueador beta adrenrgico no selectivo. Disminuye el gasto cardaco y produce vasoconstriccin esplcnica. Se logra un efecto favorable con l, al disminuir la frecuencia cardiaca en un 25%. La dosis es de 0.5 a 3 MG/Kg./da. Se administra por va oral y es bien tolerado. No disminuye la perfusin heptica. Vasopresina: infusin endovenosa en suero glucosado por una vena perifrica: 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstriccin del territorio esplcnico, con lo que disminuye la presin portal. Como efectos colaterales, puede haber vasoconstriccin en otras reas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino. MANEJO EN URGENCIAS Puede iniciarse prehospitalariamente por paramdicos. La restauracin Del volumen intravascular y la estabilizacin de la presin arterial (PA) son la primera Prioridad ms que identificar la causa del sangrado Las metas de la reanimacin sugeridas son presin arterial media mayor de 60 Mm. Hg.,

diuresis Mayor de 30 cc/hora y PVC entre 5-10 mm Hg. Despus de la reanimacin inicial se procede a evaluar la severidad del sangrado. Evaluacin de la severidad del Sangrado Leve-Moderado. Pulso y PA normales, hemoglobina mayor de 10 g/dl, no comorbilidades y edad menor de 60 aos. Esos pacientes son admitidos a salas generales, puede permitrseles ingerir lquidos. La frecuencia cardaca (FC), PA y la diuresis se monitorizan horariamente. La endoscopia se realiza en forma electiva, incluso en pacientes de muy bajo riesgo puede darse salida sin su realizacin. Severo. Edad mayor de 60 aos, pulso mayor de 100 latidos por minuto, PA sistlica menor de 100 mm Hg, hemoglobina menor de 10 g/dl, comorbilidades. Debe colocarse una sonda vesical y monitorizar la diuresis cada hora, igualmente la FC y la PA. Si existe cardiopata de base puede ser razonable la insercin de un catter venoso central para monitora de PVC. Una vez estabilizado hemodinmicamente debe ser llevado a endoscopia. Transfusin Las indicaciones de transfusin de glbulos rojos empaquetados (GRE), son sangrado extremo, es decir hematemesis con shock y cuando la hemoglobina es menor de 10 g/dl, individualizando la decisin en pacientes conocidos con anemia crnica. La endoscopia debe realizarse luego de la reanimacin inicial y lograda la estabilidad pero esto ltimo no siempre es posible en los casos de sangrado severo, en dichos casos debe considerarse la intubacin orotraqueal previa con el objetivo de prevenir la aspiracin pulmonar Siendo la endoscopia el procedimiento diagnstico de eleccin, bajo ciertos contextos y sobre anlisis de cada caso pueden realizarse otro tipo de investigaciones diagnsticas como los estudios con radionclidos y la arteriografa, sobre todo en casos de sangrado rpido y masivo cuando la endoscopia determina el sitio de origen del sangrado, sangrado del intestino delgado y sangrados intermitentes sin localizacin de la fuente . ENFOQUE TERAPEUTICO. 1. Despus de la estabilizacin hemodinmica y respiratoria, conviene continuar con la administracin de oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardiorespiratorias. 2. La utilizacin de sonda nasogstrica es muy cuestionada y actualmente se acepta solamente como preparacin para la realizacin de la endoscopia en los casos de severa distensin y pacientes con abundantes cogulos. 3. Una vez estabilizado el paciente hemodinmicamente, se le debe practicar una endoscopia de vas digestivas altas, no solamente diagnstica sino teraputica. Se considera como esencial pudiendo realizar el diagnstico y resolver teraputicamente el origen del sangrado agudo en la gran mayora de los pacientes. La hemostasia del foco sangrante por medio de los actuales equipos de endoscopia ofrece mltiples posibilidades para controlar el sangrado. Se describen tcnicas con termocoagulacin, fotocoagulacin y

escleroterapia que puede practicarse con alcohol absoluto, eloato de etanolamina, polidocanol y varios ms. 4. Previa a la realizacin de la endoscopia se puede utilizar vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua destilada o solucin salina durante un perodo de 20 minutos con intervalo de 30 minutos por tres o cuatro dosis, y se contina con una infusin continua a razn 0.4 a 0.6 U/minuto. Se puede utilizar el anlogo sinttico de la vasopresina, la terlipresina. Sin olvidar que esta medida es temporal y no reemplaza el tratamiento indicado que es el control del sangrado bajo endoscopia. 5 .El uso de inhibidores de la bomba de protones, con reduccin del resangrado y la necesidad de ciruga, especialmente con el omeprazole iniciando con una dosis de carga de 80mg, posteriormente en infusin continua por 72 horas a una rata de 8mg /h por infusin. Esto logra mantener un pH intragstrico por encima de 7 en forma continua lo que permite que los mecanismos de la coagulacin y cicatrizacin se den idealmente. En la actualidad es el tratamiento medico con el que se obtienen los mejores resultados. 6.En caso de no contar con inhibidores de la bomba de protones se pueden utilizar bloqueadores H2, entre los que se destacan la ranitidina con una dosis de carga de 50mg I.V. y posteriormente una infusin de 12,5mg/h, o 50mg I.V. cada 6-8h.Tambien se ha utilizado la famotidina I.V.. No demuestran un beneficio importante en el control del sangrado. 7. Despus de salir de una Unidad de Cuidados Intensivos se podr continuar un monitoreo hemodinmico menos controlado. Esto se puede realizar en pisos revisando cada 4 horas la tensin arterial , la frecuencia cardiaca y los volmenes de diuresis. Igualmente hemoglobina y hematocrito cada 24 horas. Con evaluacin mdica continua. Si el sangrado se reiniciar el esquema de manejo con una nueva evaluacin, resucitacin, estabilizacin, endoscopia o tratamiento quirrgico segn sea indicado. E.FACTORES DE RIESGO DE RESANGRADO: La endoscopia digestiva alta permite clasificar el riesgo y la posibilidad de resangrado. Estos factores importantes son la presencia de coagulo adherido, vaso visible o expuesto, sangrado activo, y el tamao de la lesin. Estos representan estigmas de resangrado e internacionalmente se reconocen con los siguientes porcentajes: sangrado activo 90%; vaso expuesto 50%; coagulo adherido 25%. F. TRATAMIENTO QUIRURGICO. Gracias a los grandes avances en la endoscopia diagnstica y teraputica la intervencin quirrgica por HVDA es necesaria en menos del 5% de los casos. En la actualidad se reconoce como indicacin de ciruga el fracaso del procedimiento endoscopio

VALORACIN POR ENFERMERIA Necesidad Respiracin. El paciente no presenta alteraciones en esta Necesidad Alimentacin Hidratacin. Estado nutricional sin alteraciones. Presencia de nauseas y vmitos (hematemesis). Durante Las primeras 48 72 horas permanecer en dieta absoluta. Necesitar aporte de lquidos para recuperar la hipovolemia producida por Los vmitos. Necesidad Eliminacin. Puede ser portador de SNG para vaciado gstrico, controlando aspecto y dbito. Puede presentar perdida activa de lquidos. Necesidad Actividad Movilidad Reposo. Paciente con reposo en cama prescrito las primeras 48 72 horas. Puede tener Problemas para conciliar el sueo debido a ruidos, incomodidad, Procedimientos invasivos y preocupaciones ante su enfermedad. Nivel de dependencia alimentacin, Nivel de dependencia eliminacin Nivel de dependencia higiene personal, Nivel de dependencia movilidad Necesidad Estado Emocional. Puede verse afectado el estado emocional, por miedo a la evolucin de su proceso y nerviosismo por Los procesos invasivos a realizar. Necesidad Seguridad. rganos de los sentidos sin alteraciones. El paciente puede presentar dolor abdominal. Paciente portador de va perifrica y SNG, puede generar broncoaspiracin. Necesidad Cuidados de la Salud. El paciente y la familia necesitan informacin sobre el proceso y sobre las tcnicas invasivas que se necesiten.

CONCLUCIONES:

-Gracias a este trabajo se entendi la importancia de vigilar los sntomas que tiene una persona que padece de evda - Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l. - En la anamnesis es necesario considerar la edad del nio, la forma cmo se exterioriza el sangramiento, la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros sntomas. En relacin a la edad, hay que tener en cuenta que hay causas que se presentan ms comnmente en determinados grupos sectarios -se identificaron los signos y los sntomas del evda -la evda, se divide en dos clases la severa y la crnica. - uno de los medicamentos mas utilizados, es la vasopresina. - como se debe realizar el manejo de urgencias. - El sangrado que no puede ser detenido con manejo endoscpico es una clara indicacin de manejo quirrgico . - Las lceras son erosiones (desgaste o corrosin) en el revestimiento del estmago o el duodeno -La esofagitis es la Inflamacin del esfago