HEMOPTISIS

La hemoptisis es la expulsin de sangre por la boca con la tos o la presencia de esputo teido de sangre. Esta forma de emisin de sangre implica su procedencia del rbol traqueobronquial y es una de las manifestaciones mas alarmantes de las enfermedades pulmonares, aunque generalmente se trate de episodios autolimitados. Se trata de un problema muy poco frecuente en nios, pero su gravedad obliga siempre a valorar lo mas exactamente posible su procedencia y a una actuacin mdica de urgencia. Sea cual sea la edad, una hemoptisis que ocasione dificultad respiratoria o hipoxia puede poner en peligro la vida del nio, independientemente de la cantidad de sangre emitida. La hemoptisis se clasifica como moderada, masiva o amenazante en funcin del volumen y duracin de la hemorragia. La ltima requiere una prdida de sangre >240mL. en 24 horas. (Tabla 1). En cualquier caso hay que tener en cuenta que los nios mas pequeos tienden a deglutir el moco por lo que la cantidad de sangre eliminada no revela necesariamente la prdida real. Ante una hemoptisis lo primero que se tiene que hacer es tratar de localizar el origen del sangrado y descartar cualquier procedencia extrapulmonar: nasofaringe posterior, orofaringe, esgago o estmago. La etiologa de la hemoptisis en la infancia es distinta a la del adulto (Tabla2). En el nio la mayora suele ocurrir en el curso de una infeccin aguda de las vas respiratorias y acostumbra a ser aislada y escasa (esputo teido de sangre). La causa ms frecuente de hemoptisis recurrentes se dan en los pacientes afectos de fibrosis qustica (FQ) y se producen por la erosin de unas arterias bronquiales hiperplsicas, tortuosas y dilatadas debido a la inflamacin pulmonar crnica y a las infecciones broncopulmonares. La incidencia de hemoptisis en bronquiectasias no causadas por FQ es de alrededor del 10-15%. La aspiracin de cuerpos extraos puede provocarlas en los nios menores de 4 aos. ACTITUD DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA Ante una hemoptisis masiva hay que actuar de inmediato independientemente de la causa que la origine. Superada la fase aguda se plantearn las exploraciones pertinentes para conocer la etiologa y su tratamiento especfico. Es muy importante descartar cualquier otra posible causa de hemorragia (Tabla 3). Historia clnica:
Antecedentes.Familiares de enfermedad respiratoria, neonatales Existencia de fiebre, prdida de peso, alergia alimentaria, enfermedad pulmonar crnica. H de epistaxis recurrente, amigdalitis, RGE y vmitos de repeticin Hepatopata crnica, hipertensin portal, cardiopata, hematuria. Traumatismos recientes, atragantamiento

Consumo de frmacos, tabaco, cacana. Anamnesis.Encaminada a descubrir la posible etiologa de acuerdo a la edad del nio (Tabla 4). Se debe evaluar con la mxima precisin el volumen total y las caractersticas del sangrado. En ocasiones el nio puede orientar sobre el origen del sangrado refiriendo una sensacin de burbujeo en un pulmn. Exploracin fsica.Generalmente es normal, excepto si el nio presenta una infeccin respiratoria aguda o una enfermedad pulmonar crnica como sucede en la FQ. La presencia de hipoventilacin o sibilancias localizadas en un nio pequeo nos obliga a descartar la aspiracin de cuerpo extrao. La palidez cutnea permite determinar la gravedad o cronicidad de una enfermedad de base. La presencia de telangiectasias o hemangiomas sugieren una malformacin arteriovenosa. La presencia de roces o soplos cardacos sugieren la presencia de fstulas arteriovenosas o cardiopata. Exploraciones complementarias.Los exmenes de laboratorio incluirn inicialmente una hemograma completo, estudio de coagulacin, obtencin de esputo o secreciones nasofarngeas para Gram, cultivo, ATB, para bacterias hongos y micobacterias. Segn la sospecha diagnstica se practicar un Mantoux, un test de sudor y/o una gasometra. En el hemograma la presencia de anemia hipocroma y microctica puede orientar hacia una hemorragia reciente. La eosinofilia puede sugerir hipersensibilidad a las protenas vacunas o la existencia de un proceso autoinmune. Un anlisis de orina o la determinacin srica de creatinina y urea sern tiles para descartar una nefritis. Es obligado tambin el examen de heces. Los estudios inmunolgicos no suelen aportar datos relevantes pero en el sndrome de Heiner (hipersensibilidad a protenas vacunas), los niveles de IgE pueden ser superiores a 200 o 300 u/mL. y un 15% de estos pacientes presentan un dficit de IgA e IgG. Ante la sospecha de un S. de Goodpasture se determinarn los anticuerpos antimembrana basal glomerular, o los anticuerpos citoplasmticos antineutroflicos en la enfermedad de Wegener. Las RX de trax debe realizarse para tratar de localizar el foco de la hemorragia, pero hasta el tercio de las Rx son normales. Entre los hallazgos ms frecuentes se encuentra la presencia de infiltrados alveolares, bronquiectasias o cavitacin pulmonar. La presencia de atelectasias o atrapamiento areo sugiere la obstruccin bronquial por cuerpo extrao, adenopatas o tumoracin. La TC puede confirmar estas sospechas, siendo conveniente utilizar contraste para identificar estructuras vasculares o masas de origen vascular. La RNM es til para estudiar los hilios, el mediastino o las estructuras vasculares. La fibrobroncoscopia puede ser tanto diagnstica como teraputica. Puede localizar la lesin origen del sangrado: adenomas, adenopatas lesiones de la mucosa bronquial, cuerpos extraos, y permite obtener muestras para estudio microbiolgico, citolgicos o histopatolgicos. En las hemoptisis amenazantes la rentabilidad de la localizacin est directamente relacionada con la precocidad en su realizacin. Cuando la hemorragia es muy abundante puede ser difcil de localizar, lo que tambin ocurre cuando ha cedido la hemorragia. Mediante aspiracin por el canal puede extraerse material coagulado, realizar un lavado con SF froo aadiendo un vasoconstrictor tpico(adrenalina 1:20000). Si la hemorragia no se controla se puede realizar un taponamiento broncoscpico con cateter y baln. La broncoscopia rgida es mas til en las hemorragias masivas debido a su capacidad de aspiracin de grandes volmenes de sangre y por la

posibilidad de ventilar simultneamente al pacienete durante la exploracin; tambien est indicada ante la sospecha de cuerpo extrao.. La gamagrafa V/Q se utuilizara ante la sospecha de embolismo pulmopnar. La angiografa es til para evaluar posibles malformaciones vasculares.

Tabla 1.- Clasificacin de la gravedad de la hemoptisis segn la cantidad y duracin del episodio Moderada Menos de 60mL de sangre perdida durante todo el episodio Masiva Menos de 200mL de sangre en un perodo de 24 horas Amenazante Menos de 120 mL de sangre perdida en una hora

TABLA 2.- Causas de hemoptisis Infeccin Traqueobronquitis o neumonas Bronquiectasias Tuberculosis Abceso pulmonar Micosis pulmonar, micetoma Parasitosis, quiste hidatdico Aspiracin de cuerpo extrao Tumores bronquiales primarios o secundarios Enfermedades autoinmunes Hemosiderosis pulmonar Sndrome de Goodpasture Sndrome de Heiner Otras vasculitis (Churg-Strauss) Vasculopatas pulmonares Embolismo pulmonar Hipertensin pulmonar primaria Obstruccin de las venas pulmonares Congestin y edema pulmonar Estenosis mitral Estenosis artica Malformaciones arterio-venosas Enfermedad de Osler-Weber-Rendu Hemorragia pulmonar en el DRA Crisis pulmonar en la anemia falciforme Malformaciones broncopulmonares Traumatismos

TABLA 3.- Diagnstico diferencial del sangrado gstrico y respiratorio Gstrico Rojo oscuro o marrn Grumos, posos de caf Mezclado con comida pH cido Gastralgia Nauseas Respiratorio Rojo brillante Espumoso fluido Mezclado con esputo pH alcalino Dolor torcico, sensacin de gorgoteo Tos persistente

Tabla 4.- Etiologa de la hemoptisis segn la edad del nio Perodo neonatal EMH Neumona Hiopotermia Hemorragia intracraneal Kernicterus Secuelas de la ventilacin mecnica Sepsis, CID Hiperamonemia Lactante Malformaciones congnitas broncopulmonares y entricas Hemangiomas congnitos de la va area Infecciones Sndrome de Heiner Tumores malignos o metastsicos Nios o adolescentes Procesos infecciosos de la va area y parnquima pulmonar Bronquiectasias Malformaciones congnitas broncopulmonares Secuestro pulmonar, quiste broncgenos, fstulas arteriovenosas Cardiopatas congnitas adquiridas Enfermedades de mecanismo inmune: S. de Goodpasture, glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, Vasculitis de Scholein-Henon, LES, periarteritis nodosa, enfermedad de Wegener Fibrosis qustica Cuerpo extrao intrabronquial Traumatismos Inhalacin de txicos: No2, CO, cocana

Hemoptisis: revisin de la literatura

ARIANA GAMULIN

Servicio de Clnica Mdica, Hospital de Emergencias Clemente lvarez, Rosario.

Resumen La hemoptisis es un sntoma amenazante para los pacientes y generalmente es una manifestacin de una enfermedad significativa. La radiografa de trax, la historia y el examen fsico, junto con el conocimiento de enfermedades comrbidas y factores demogrficos, guan la evaluacin de los pacientes con hemoptisis menor. La hemoptisis masiva ocurre en menos del 5% de los pacientes con hemoptisis, siendo amenazante para la vida con requerimiento de control en UTI y la evaluacin broncoscpica de urgencia para la lateralizacin o localizacin del sitio de sangrado. El manejo debe ser individualizado y requiere la consulta interdisciplinaria pronta. La disponibilidad de las tcnicas endobronquiales y de la embolizacin arterial bronquial ha mejorado la habilidad de controlar los sangrados masivos a corto plazo y disminuido la necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia. En esta revisin se actualiza el enfoque diagnstico y teraputico de la hemoptisis, con la consideracin por separado de la hemoptisis masiva. Palabras clave: hemoptisis; broncoscopa; embolizacin; arterias bronquiales.

HEMOPTYSIS: REVIEW OF THE LITERATURE Summary Hemoptysis is a threatening symptom for patients and is generally a manifestation of a significant disease. Chest X-ray, history and physical examination, along with knowlegde about co-morbid and demographic factors, guide the evaluation of patients with minor hemoptysis. Massive hemoptysis occurs in less than 5% of patients. It is life-threatening and requires intensive care control and emergency bronchoscopic study in order to localize the site of bleeding. Management must be individualized and requires prompt especialized consultation. The availability of endocronchial techniques and of bronchial artery embolization has improved the chance of controling massive bleeding and decreased the need of emergency surgical intervention. The present review updates the diagnostic and therapeutic approach to hemoptysis, with special consideration of massive hemoptysis. Key words: hemoptysis; bronchoscopy; bronchial artery embolization.
Definicin

Expectoracin hemorrgica proveniente del tracto respiratorio inferior. Hemoptisis masiva: sangrado potencialmente fatal caracterizado por la eliminacin de 600 ml (o ms) de sangre en un perodo de 24 horas.1,2 Fisiopatologa La sangre que atraviesa los pulmones proviene de dos de los siguientes circuitos: Circulacin pulmonar de baja presin (15-20 mmHg de sistlica y 5-10 mmHg de diastlica). Circulacin bronquial: circuito bajo la presin sistmica. Existen generalmente una a dos arterias bronquiales para cada pulmn, naciendo tpicamente de la aorta y menos comnmente de las arterias intercostales.3 Se describen tres patrones de circulacin bronquial con nacimiento desde la aorta: 1) un tronco intercostal nico en la derecha desde donde nace las arterias bronquiales derecha e izquierda (30,5%), 2) un tronco intercostal derecho que da origen a la arteria bronquial derecha y a un segundo tronco comn del que surgen las arterias bronquiales derecha e izquierda (25%) y 3) un tronco intercostal derecho que origina una arteria bronquial derecha y dos arterias bronquiales a la izquierda (12,5%).4 Normalmente ambas circulaciones se hallan interconectadas. Estas anastomosis permiten el drenaje de la sangre arterial bronquial en el corazn izquierdo. El volumen de estas comunicaciones puede incrementarse en condiciones crnicas inflamatorias como tuberculosis, bronquiectasias o fibrosis qustica. En estas circunstancias, nuevas colaterales desde las arterias bronquiales o desde otras arterias sistmicas intratorcicas pueden desarrollarse tambin. Estas colaterales pueden disminuir el xito teraputico de la embolizacin de las arterias bronquiales para controlar la hemoptisis masiva.4 Las arterias bronquiales son generalmente la fuente ms importante de hemoptisis. Etiologa La frecuencia de las causas de hemoptisis vara segn las caractersticas demogrficas de la poblacin considerada como muestra. En EUA, las etiologas ms frecuentes son las enfermedades inflamatorias crnicas pulmonares y el carcinoma broncognico. En los pases subdesarrollados, la causa nmero uno contina siendo la TBC.1 En casos de Rx de trax sin evidencia de lesin, cerca del 80% corresponde a infeccin canalicular. Las causas de hemoptisis se describen en la siguiente lista:

Enfermedades de las vas areas:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bronquitis aguda o crnica. Bronquiectasias. Cuerpos extraos. Trauma de la va area. Formacin de fstulas entre un vaso y el rbol bronquial.5 Neoplasias Carcinoma broncognico primario. Los pacientes con carcinoma primario de pulmn son generalmentes mayores de 50 aos, ms frecuentemente varones y fumadores.6 Carcinoma metastsico endobronquial (ms comnmente a partir de melanoma, mama, colon o carcinoma de clulas renales). Carcinoide bronquial (considerar en pacientes jvenes o de edad media , no fumadores, con hemoptisis recurrente). Sarcoma de Kaposi en pacientes HIV+.7

Enfermedades del parnquima pulmonar:

1. Infeccin: TBC, neumona, absceso pulmonar, aspergiloma (50-85% puede complicarse con hemoptisis).8 2. Desrdenes inflamatorios o inmunes: incluyendo sndrome de Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idioptica, neumonitis lpica y granulomatosis de Wegener.9 3. Coagulopatas. 4. Iatrognicas: Biopsia percutnea (5-10%) o transbronquial. En una serie de pacientes sometidos a broncofibroscopa, se report sangrado en el subgrupo de pacientes con biopsia transbronquial, endobronquial y cepillado, con una frecuencia aproximada del 2%. 5. Miscelneas: Hemorragia pulmonar inducida por cocana: la hemorragia alveolar difusa asociada con disnea y hemoptisis es una complicacin comn del abuso de cocana, y se da en 6% de fumadores habituales de crack. Se postulan como mecanismos la vasoconstriccin pulmonar con dao epitelial y/o endotelial anxico y la citotoxicidad directa sobre las clulas epiteliales alveolares y trombocitopenia inducida por cocana. La hemorragia pulmonar oculta es ms frecuente y se halla en las autopsias en el 30% de los pacientes que fallecen sbitamente por sobredosis de cocana. Tambin se describe rabdomilisis con dolor torcico y hemoptisis.10,11 6. Hemoptisis catamenial caracterizada por hemoptisis recurrente y coincidente con las menstruaciones, causada por endometriosis endotorcica. Patologa intrnseca de la vasculatura pulmonar o que afecta la presin dentro de los vasos: 1. Tromboembolismo pulmonar. 2. Malformacin arteriovenosa.

3. Fstulas entre un vaso y el rbol traqueobronquial, frecuentemente asociados a aneurismas articos torcicos y fatales si no se diagnostican y tratan quirrgicamente. Se describen las fstulas trqueoinnominadas,como complicacin de la traqueostoma, entre la trquea y la arteria innominada que cruza la superficie anterolateral de la trquea a nivel del esternn superior.12 4. Elevacin de la presin capilar pulmonar: estenosis mitral o falla cardaca izquierda significativa. 5. Apnea obstructiva del sueo con hipertensin pulmonar. 6. Iatrognica: Perforacin de la arteria pulmonar por catter de SwanGanz (complicacin rara).

Criptogentica:
Sin causa definida luego de la evaluacin. Ocurre en el 30% de los casos. En una serie de 67 pacientes con hemoptisis idioptica, el pronstico fue favorable con resolucin del sangrado dentro de los 6 meses en la mayora de los pacientes, con un tiempo de seguimiento luego de la BFC de 38 meses. 85% de los pacientes permanecieron bien sin evidencia de TBC activa ni de carcinoma broncognico y slo 1 desarroll carcinoma broncognico a 20 meses de seguimiento. La broncofibroscopa permiti la exclusin de causa especfica en pacientes con Rx normal.13 Evaluacin de la hemoptisis *Determinar si el sangrado proviene del tracto respiratorio superior o del tracto gastrointestinal. Diagnstico diferencial: Hemoptisis

Hematemesis

Prdromo: hormigueo en la garganta o un deseo de toser. Sangre eliminada mediante la tos. Sangre roja y aireada. Puede estar mezclada con esputo. pH alcalino. Examen con MO: macrfagos cargados con hemosiderina.

Prdromo: nuseas, y discomfort abdominal. Eliminacin de la sangre mediante el vmito. Sangre oscura. Puede contener comida digerida. pH cido.

*Historia clnica y examen fsico: edad, hbito tabquico, duracin de la hemoptisis y asociacin con sntomas de bronquitis aguda o de exacerbacin de bronquitis crnica, sntomas compatibles con infeccin (TBC, neumona, etc.), compromiso de VAS, presencia de otros sitios de sangrado (coagulopatas ), drogadiccin. Radiografa de trax: Herramienta en la bsqueda de la causa del sangrado. til en el hallazgo de lesiones parenquimatosas (cavitarias o infiltrativas, tumores, atelectasias). En el caso de sangrado intraalveolar puede observarse un patrn reticulonodulillar. Es normal o no localizadora en 20-46 % de los casos.1 Laboratorio: Estudio Hemograma Orina completa y funcin renal Perfil de coagulacin (TP, KPTT y plaquetas) Motivo de la solicitud Evaluacin de la magnitud y cronicidad del sangrado. Deteccin de sndrome pulmn-rin. Diagnstico de coagulopatas.

Evaluacin posterior dirigida a confirmar los diagnsticos sospechados segn los hallazgos de la historia clnica, examen fsico, Rx y laboratorio. Broncofibroscopa flexible: Procedimiento particularmente til , que permite la localizacin del sitio de sangrado y la visualizacin de la patologa endobronquial causante del mismo, as como la toma de biopsias para estudios anatomopatolgicos y bacteriolgicos y determinados procedimientos teraputicos. Presenta eficacia comprobada en la evaluacin de pacientes con enfermedad endobronquial central, con diagnsticos definitivos en el 95% de los tumores primarios endoscpicamente visibles.14 La BFC presenta una exactitud diagnstica sorprendentemente baja en el diagnstico etiolgico de la hemoptisis, entre 0 y 40%, en especial en pacientes con Rx de trax no localizadoras o normales, en los cuales la incidencia de cncer de pulmn broncognico es baja (5 al 6 %).15,16 En varios estudios que evaluaron la utilidad de BFC en el diagnstico etiolgico de la hemoptisis en pacientes con Rx de trax no localizadoras, se examinaron

diversas variables, identificndose como factores de riesgo que predicen los pacientes que ms probablemente presenten tumor en la BFC los siguientes:17

Sexo masculino. Edad mayor de 50 aos. Historia de fumador (ms de 40 paquetes/ao). Duracin de la hemoptisis mayor de una semana. Sangrado superior a 30 ml/da.

En contraste, la BFC es habitualmente diagnstica en pacientes con Rx de trax localizadoras.

El tiempo ptimo para la realizacin de la broncofibroscopa es dentro de las 48 horas del sangrado.
TAC de trax de alta resolucin (HRTC): Su exactitud en la identificacin de anormalidades de las vas areas ya es conocida. Algunos estudios han evaluado el rol de la HRTC en el diagnstico de la hemoptisis. En un estudio de 91 pacientes con hemoptisis, la TAC de trax de alta resolucin demostr todos los tumores vistos en la BFC y adems, varios que estaban fuera del alcance endoscpico.18 En un estudio prospectivo de 57 pacientes con hemoptisis, se evaluaron la contribucin de la HRTC comparada con la Rx de trax convencional y la BFC.14 La radiografa de trax result normal en el 14% de los pacientes, anormal no localizadora en el 67% (las etiologas ms frecuentes en este grupo fueron bronquiectasias, TBC, aspergilomas intracavitarios y traqueobronquitis aguda), y anormales localizadoras en el 19% (45% cncer de pulmn, la totalidad en asociacin con adenopata hiliar ipsilateral marcada). Respecto a la TAC de trax de alta resolucin, en 88% de los pacientes fue anormal arrojando en el 27% diagnstico de cncer broncognico confirmado por BFC y en el 49% diagnstico de bronquiectasias. As, present buen rdito diagnstico en anormalidades de la va area, tumores centrales y perifricos, y enfermedades de la va area perifrica como bronquiectasias. La HRTC fue sugestiva del diagnstico correcto en el 63%, surgiendo como mtodo diagnstico importante en pacientes con sospecha de cncer de pulmn y bronquiectasias. En un estudio prospectivo sobre 482 pacientes con hemoptisis, la BFC localiz el sitio de sangrado en el 77% y la TC en el 83%. Tomando en consideracin slo los pacientes con carcinoma de pulmn, la Rx de trax result normal en el 11% y la BFC diagnstica en el 87%, incluyendo 6 pacientes con Rx normal. Simultneamente la TC o Rx y BFC detectaron todos los carcinomas de pulmn. Cuando la Rx de trax fue inespecfica, la TC result diagnstica en 43% vs. la BFC en el 14% con una diferencia estadsticamente significativa. Los autores concluyen que la BFC y la tc son estudios tiles y complementarios en el

diagnstico etiolgico y para localizar el sitio de sangrado, siendo preferible la BFC en pacientes con sospecha de cncer de pulmn y la TC en la sospecha del resto de las patologas, en especial con Rx de trax normal.19 Otros estudios evaluaron la utilidad de la TC, concluyendo su rdito diagnstico en pacientes con sospecha de cncer de pulmn no identificado en BFC y Rx normal,20 as como para estadificar cncer de pulmn o diagnstico y extensin de las bronquiectasias.21 La exactitud diagnstica de la tomografa de trax de alta resolucin para las anormalidades de la va area ha sido documentada y puede captar tumores centrales y perifricos as como enfermedades de la va area perifrica como bronquiectasias. Broncofibroscopa vs. TAC de trax de alta resolucin:

Son estudios complementarios, cada uno con ventajas especficas en ciertas situaciones clnicas. El rdito diagnstico de la combinacin de ambos mtodos es de 81%.

HEMOPTISIS MASIVA Definicin: La hemoptisis masiva se puede definir basado en el volumen de sangre como la expectoracin de sangre excediendo los 600 ml en un perodo de 24 horas, o desde el punto de vista de la magnitud del efecto, como el volumen de sangre que expectorado puede ser amenazante para la vida en virtud de la obstruccin de la va area . Etiologa: TBC: Mecanismos de lesin:

Enfermedad pulmonar activa cavitaria o no cavitaria. Enfermedad activa que causa ruptura de aneurismas de Rasmussen. Enfermedad inactiva pulmonar por bronquiectasias residuales, erosin de un bronquiolito a travs de un vaso o bronquio o mediante cavidad que adquiera subsecuentemente un micetoma o anastomosis broncopulmonares en pared de una vieja cavidad.

BRONQUIECTASIAS:

Inflamacin crnica de las vas areas que causa hipertrofia y tortuosidad de las arterias bronquiales, con expansin de los plexos vasculares submucosos y peribronquiales. Causas: infeccin bacteriana o

viral previa, alteraciones de las defensas del husped, fibrosis qustica, TBC, clearance mucociliar inadecuado. INFECCIONES MICTICAS:

Micetomas: en enfermedad cavitaria preexistente (TBC, sarcoidosis, cncer, absceso, infarto, enfisema, etc.). Etiologa ms frecuente:

Aspergillus fumigatus.

Infecciones micticas invasivas: causa poco frecuente de hemoptisis. La mayora ocurre en pacientes con enfermedades malignas hematolgicas o inmunosuprimidas. Ms frecuente: aspergilosis y mucormicosis. El 5090% de los pacientes con aspergilosis presentan hemoptisis, la cual puede ser masiva.22-28 El 33 al 50% de pacientes con leucemias y hemoptisis presentan diagnstico de micosis (aspergillus), ms frecuente coincidiendo con la recuperacin medular de PMN.23,24 Hongos dismrficos: histoplasmosis aguda y neumonitis por blastomicosis. En casos de mediastinitis fibrosante por histoplasma, el 45% presentan hemoptisis.25

ABSCESO DE PULMN:

En la forma aguda por necrosis del parnquima . La hemoptisis masiva ocurre en el 20 al 50% de los pacientes con hemoptisis.26 En la forma crnica se produce por ruptura de arterias bronquiales hipertrofiadas.

MALFORMACIONES VASCULARES Y CARDACAS:

Malformaciones arteriovenosas pulmonares. Son mltiples en 33-50% y bilaterales en 8-20%. Pueden ser parte del sndrome de telangiectasia hemorrgica hereditaria. Estenosis mitral. Tromboembolismo de pulmn. Generalmente no es masiva, aunque puede transformarse en masiva con anticoagulacin o agentes trombolticos. Embolia sptica pulmonar por endocarditis derecha. Enfermedades cardacas congnitas o hipertensin pulmonar severa. Aneurisma de aorta: hemoptisis masiva o submasiva.

CNCER DE PULMN:

Causa infrecuente de hemoptisis masiva (3% en una serie).26 Ms frecuentemente son tumores grandes, centrales, de la variedad escamosa (83%) y cavitados (48%). Ocurre en la presentacin en el 7 al 10% de los pacientes y durante el curso de la enfermedad en un 20%.26 Carcinoide bronquial: ms frecuente vascularizados, endobronquiales, centrales. Frecuencia de hemoptisis: 45 a 83%.26

Metstasis pulmonares: mama, colon, rin y melanoma. Cncer de esfago por contigidad.24

ENFERMEDADES AUTOINMUNES:

Sndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, LES, hemosiderosis pulmonar idioptica, poliangitis microscpica. El hallazgo anatomopatolgico es la capilaritis pulmonar y la hemorragia alveolar difusa. Puede formar parte del sndrome pulmn-rin. Resulta importante el diagnstico y tratamiento precoces. Debe considerarse que el grado de hemoptisis puede ser menor que la cantidad del sangrado debido a que su localizacin alveolar no produce estimulacin del reflejo de la tos en igual grado que en las vas areas mayores.

HEMOPTISIS IATROGNICA:

Constituye 8-15 % de los casos de hemoptisis masiva. Biopsia transbronquial (2-9%).28 Catter de Swan Ganz.

FIBROSIS QUSTICA:

60% de los pacientes presentan hemoptisis en algn momento de la evolucin. 5 al 7% masivas.

CRIPTOGENTICA:

Presenta una frecuencia de 8-15 %,29 con un buen pronstico en pacientes con Rx de trax y BFC normales. La sobrevida es de 85-95 %. Los hallazgos BFC ms frecuentes: va area normal o bronquitis. La incidencia de cncer de pulmn se describe en 2-6%.

Metodologa diagnstica :

Historia clnica: algunos puntos fundamentales del interrogatorio son los

siguientes:

Historia de enfermedad pulmonar, cardaca o renal previas? Historia de tabaquismo? Hemoptisis u otros sntomas pulmonares o infecciosos previos? Historia familiar de hemoptisis o aneurismas cerebrales (sugerentes de telangiectasia hemorrgica hereditaria? Historia de erupcin cutnea? Exposicin a agentes orgnicos qumicos? Historia de viajes realizados? Exposicin al asbestos?

Antecedentes de desrdenes hemorrgicos, o uso de aspirina, DAINE o anticoagulantes? Historia de enfermedades o sntomas de VAS o del tracto gastrointestinal?

Datos del examen fsico que pueden proveer claves diagnsticas:

Presencia de telangiectasias (sugieren telangiectasia hereditaria hemorrgica). Erupcin cutnea compatible con vasculitis, LES, embolismo graso o endocarditis infecciosa. Hemorragias en astilla sugerentes de endocarditis o vasculitis. Dedos en palillo de tambor (enfermedades crnicas pulmonares). Malformacin arteriovenosa pulmonar grande que puede producir un soplo torcico que aumenta con la inspiracin. Hallazgos sugestivos de hipertensin pulmonar: R2 aumentado, soplo de regurgitacin mitral o de insuficiencia pulmonar. Soplos cardacos sugestivos de valvulopatas cardacas congnitas, endocarditis con embolias spticas o estenosis mitral. Diferencia de dimetro en MM.II. compatible con la presencia de trombosis venosa profunda. Neumotrax espontneo + hemoptisis+ intersticiopata: linfangioleiomiomatosis. lceras orales + uvetis + ndulos cutneos o pstulas: enfermedad de Behet. 30% de estos pacientes mueren por ruptura de aneurisma de arteria pulmonar.

Laboratorio:
1. Hemograma completo con recuento leucocitario diferencial. 2. Electrolitos, uremia y creatinina. 3. Hepatograma. 4. TP-KPTT. 5. Orina completa. 6. Gases en sangre arterial. 7. Tipificacin de grupo y factor. 8. Esputo para grmenes comunes y BAAR (directo y cultivo). 9. Citolgico de esputo en caso de sospecha de cncer de pulmn. 10. Espirometra en la cama del enfermo en caso de ser posible (para evaluar la tolerancia a una potencial ciruga). Si existe sospecha de :

Drogas especficas - dosajes pertinentes (ejemplo: aspirina). Disfuncin plaquetaria cualitativa- tiempo de sangra.

Estudios especializados de laboratorio segn la sospecha clnica: Test serolgicos para vasculitis sistmicas (ANCA), LES, sndrome de Goodpasture ( Anticuerpos anti-membrana basal glomerular).

Ecocardiograma para deteccin de endocarditis, valvulopatas o hipertensin pulmonar. Ecocardiograma transesofgico para identificacin de aneurisma de aorta torcica.

Rx. de trax Manejo inicial: El manejo inicial de los pacientes con hemoptisis masiva puede resumirse en tres pasos:26

Paso 1: incluye las estrategias iniciales dirigidas a la proteccin de la va area y la promocin de la detencin del sangrado. Paso 2: orientado a la deteccin de la fuente y causa del sangrado. Paso 3: comienza luego de que el episodio agudo ha cedido, y el manejo se dirige segn el riesgo de resangrado. Incluye tratamientos especficos y definitivos.

Paso 1: Proteccin de la va area y estabilizacin del paciente:

Control del paciente en Unidad de Terapia Intensiva, para monitoreo de

parmetros hemodinmicos y seguimiento del volumen del sangrado.

Proteccin de la va area: Lateralizacin del sitio de sangrado (en caso de ser

conocido) hacia abajo, de modo de proteger el pulmn no sangrante del riesgo de broncoaspiracin.26

En caso de compromiso de la va area o persistencia del sangrado a pesar de las medidas instituidas, se debe proceder a la intubacin del paciente con un tubo endotraqueal N 8 o mayor, lo cual permitir adems la subsiguiente exploracin broncoscpica, la localizacin del sitio de sangrado y la aspiracin adecuada.23 En caso de que el sangrado pueda ser lateralizado (derecho o izquierdo) ms que localizado, puede realizarse la intubacin unilateral selectiva para proteger al pulmn no sangrante o utilizar un tubo endotraqueal de doble lumen para taponamiento endobronquial en caso de disponer de personal mdico adiestrado.

Administracin de oxgeno suplementario.

Correccin de coagulopata. Expansin volumtrica segn parmetros hemodinmicos. Disminucin de la consistencia de las heces. Supresores de la tos.
Paso 2: Localizacin de la fuente y causa del sangrado: La broncofibroscopa y la angiografa son los mtodos de eleccin para la localizacin del sitio de sangrado en hemoptisis.26 Broncofibroscopa: Realizada en forma precoz (dentro de las primeras 48 horas) en el paciente estable, se obtiene el mximo rendimiento diagnstico para la localizacin del sitio de sangrado, lo cual requiere la visualizacin de regiones con sangrado fresco, no cogulos sanguneos dentro de los bronquios. En el caso del paciente inestable hemodinmicamente, se debe realizar el estudio en cuanto el estado del paciente lo permita. Para mxima seguridad, la mayora de los pacientes deben ser intubados para realizar la broncofibroscopa cuando la hemoptisis masiva es la indicacin. Si ocurre resangrado o se produce aceleracin del sangrado, se puede retirar el broncoscopio y realizar la aspiracin para controlar la va area. Broncofibroscopa rgida: permite mejor succin y mayor variedad de teraputicas durante el procedimiento, pero debe realizarse en el quirfano bajo anestesia general y el campo de visualizacin es ms reducido que con la BFC flexible. As, el BFC rgido se utiliza en pacientes con hemoptisis continua luego de una BFC flexible inadecuada en la cama del enfermo. Mala visualizacin de vas areas distales y del lbulo superior. Pueden utilizarse ambas en forma conjunta, permitiendo mejor visualizacin de las vas areas ms dstales y del lbulo superior.30

Arteriografa : El mayor rendimiento diagnstico corresponde a la arteriografa bronquial, ya que la mayor fuente de sangrado proviene de la circulacin bronquial, siendo de origen pulmonar en menos del 10% de los casos. Se debe realizar en la mayor parte de los pacientes la arteriografa de la circulacin bronquial primeramente. Solamente en caso de sospecha de malformacin AV o embolia pulmonar se puede realizar primero la arteriografa de la circulacin pulmonar.

Permite la localizacin del sitio de sangrado y su embolizacin como teraputica. Sin embargo presenta las siguientes dificultades:

Variabilidad anatmica normal significativa en el nmero y localizacin de las arterias bronquiales. Raramente el ndice de sangrado es suficiente como para permitir la extravasacin sangunea necesaria para ser identificada como fuente de sangrado, por lo que su localizacin generalmente es sugerida por la presencia de sitios tortuosos, hipervascularizados, lo cual no confirma el sitio de sangrado. Parapleja por canulacin de la arteria bronquial en el caso de nacimiento de la arteria espinal anterior de la misma (5% de la poblacin).

Indicacin: En forma urgente luego de la BFC en el paciente que persiste con sangrado (posibilidad de embolizacin) o como parte del estudio electivo en el paciente que se ha estabilizado. TAC de trax: Utilidad:

Sugerir diagnsticos como bronquiectasias,1 absceso de pulmn y masas pulmonares (cncer, aspergiloma, malformaciones arteriovenosas). Guiar la BFC y la arteriografa a los sitios de mayor rdito. La utilizacin de contraste permite la visualizacin de malformaciones arteriovenosas y aneurismas torcicos.1

Desventajas: Requiere traslado del paciente.

Excepto en hemoptisis amenazante para la vida, la TC debe realizarse previamente a la BFC.1 La mayora de los autores favorecen el uso de la BFC como primer mtodo en el paciente inestable o con sangrado persistente. Recomendaciones:
Estabilizacin del paciente y control de la va area. Estudio inicial: Broncofibroscopa flexible. Broncofibroscopa rgida en caso de mala visualizacin con el procedimiento anterior. o Broncofibroscopa rgida inicial en paciente que por la intensidad del sangrado sugieren que el estudio flexible no ser exitoso. o Arteriografa en caso de que el paciente contine sangrando y la fuente sea an incierta.
o o

Finalmente, dependiendo de la severidad del sangrado y la informacin proporcionada por los estudios previos, realizar TAC de trax.

Paso 3: Administracin de tratamiento especfico para detener el sangrado 1,4,31

Tratamiento broncoscpico Mtodo Lavado con solucin salina helada4 Promueve hemostasia por induccin de vasoconstriccin. Estudio no controlado:50 ml de SF a 4 en alcuotas (500ml) instilados a travs de endoscopio rgido. De 23 ptes. Solamente 2 requirieron lavado repetido por resangrado.30-32 No testeado en estudios controlados. Agentes tpicos4 Epinefrina (1:20000). Trombina tpica. Soluciones de trombinafibringeno. Taponamiento endobronquial4 Aislamiento del segmento sangrante mediante un cateter baln de taponamiento para prevenir la aspiracin de sangre del pulmn contralateral y preservar el intercambio gaseoso. Es necesario primeramente localizar el segmento sangrante. Broncofibroscopio flexible Dos estudios han lateralizado en segmento reportado xito. sangrante. Riesgo de injuria Colocacin de catter mucosa isqumica Fogarty baln (4 a 7 y neumona French de 100 cm) en postobstructiva. ste segmento o subsegmento a travs del broncoscopio, el cual permanece inflado durante 24 horas. Catter baln doble lumen (6 F - 170 cm). Permite la remocin del broncofibroscopio sin cortar el extremo del catter y la irrigacin de sustancias vasoactivas por un segundo canal.33 Fotocoagulacin con laser4 En caso de visualizacin de lesin sangrante mucosa localizada (lesiones endobronquiales). BFC rgida o flexible. No comprobados. Mecanismo de accin Descripcin Resultados

Tratamientos no broncoscpicos Mtodo Mecanismo de accin Descripcin Resultados

Terapia Vasopresina endovenosa: efecto farmacolgica vasoconstrictor sistmico. Produce vasoconstriccin de las arterias bronquiales.

Vasopresina EV Precaucin en pacientes con en dosis de 0,2 enfermedad coronaria e a 0,4 HTA. unidades/min.34 Puede intervenir negativamente con la embolizacin de las arterias bronquiales.

Acido tranexmico: agente

antifibrinoltico que inhibe la activacin del plasmingeno4.

Glucocorticoides,inmunosupresores y plasmafresis en hemoptisis causada

por mecanismos inmunes4.

GnRH agonista y danazol: en

hemoptisis catamenial4. Angiografa y embolizacin
1,4,35,36

Canulacin de las arterias bronquiales por angiografa es de utilidad diagnstica y la canulacin del vaso sangrante puede detener el sangrado (angiografa selectiva).34 Menos frecuentemente el origen es en la circulacin pulmonar (ej.: catter de Swan-Ganz) o en arterias no bronquiales (en una serie: 45%).37 Se utiliza como un tratamiento semidefinitivo o como puente para la ciruga. Tambin es posible la canalizacin superselectiva colocando un microcatter profundamente en la circulacin bronquial.35

Embolizacin es exitosa en el control a corto trmino del sangrado.4 En varias series el ndice de xito inmediato es de 64100%.4 Recurrencia: 20-46% de los pacientes (por embolizacin incompleta, revascularizacin o recanalizacin). En un estudio sobre 77 embolizaciones, el ndice de resangrado fue 32%, siendo ms frecuente en TBC.38 Falla tcnica: 13%.4 Complicaciones 34(en un estudio:18,8%)39

Perforacin vascular. Dolor torcico, fiebre, hemoptisis. Embolos ectpicos.

Mielopata isqumica por embolizacin inadvertida de

la arteria espinal.

Radiacin4

Reduccin del edema en los vasos sangrantes.

Se ha utilizado en casos de aspergiloma y tumores vasculares como angiosarcoma o hemangioendotelioma.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: Indicaciones: Pacientes con sangrados lateralizados, incontrolables deben ser derivado tempranamente para tratamiento quirrgico. Se deben realizar test de funcin pulmonar y consulta temprana con el cirujano torcico.

Tratamiento de eleccin:

Aneurisma artico roto. Malformacin arteriovenosa. Quiste hidatdico. Ruptura pulmonar iatrognica. Injuria torcica. Adenoma bronquial. Bola fngica resistente al tratamiento mdico.

Contraindicaciones relativas:

Enfermedad pulmonar subyacente severa. TBC activa. Enfermedad pulmonar subyacente difusa (fibrosis qustica, MAV mltiples, bronquiectasias multifocales, fibrosis pulmonar avanzada). Hemorragia alveolar difusa. Cncer de pulmn con invasin a trquea, mediastino, corazn, grandes vasos o pleura parietal. Enfermedad maligna terminal.

Mortalidad quirrgica: 20%. Morbilidad: 25-50% adicional. Complicaciones comunes: Empiema, fstula broncopleural, hemorragia pulmonar postoperatoria, infarto de pulmn, insuficiencia respiratoria. Infeccin de la herida, y hemotrax. Manejo conservador: Procedimientos invasivos no estn indicacados en el control de ls hemoptisis en determinadas situaciones, a saber: Tratamiento anticoagulante. Discrasia sangunea. Sndrome de Goodpasture. Pronstico: Mortalidad se halla influenciada por las etiologas malignas y el ndice de sangrado. En un estudio de 59 pacientes con hemoptisis, la mortalidad fue de 59% en pacientes con neoplasias y 58% en pacientes con sangrados mayores a 1.000 ml/24 horas, mientras que fue 9% si el sangrado era inferior a esa cantidad.1 Gua general de manejo de la hemoptisis masiva (Recibido: mayo 2002. Aceptado: agosto 2002) Bibliografa: 1. Eddy JB: Clinical assesment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 28:1643-7, 2000. 2. Cahill BC, Ingbard DH: Massive hemoptysis: assessment and management. Clin Chest Med 15:147-6, 1994.
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