Resumen Paper Renal Uremia Aguda en Gatos

Introduccin IRA se define como reduccin brusca y repentina de funcin renal, lo que causa acumulo de desecho nitrogenado y desregularizacin equilibrio hidoelectroltico y acidobsico. Azotemia: Acmulo productos desecho en sangre Uremia: Manifestacin clnica, Polisistmica de deterioro renal.

Fisiopatologa de la Uremia Aguda IRA clasifica en: pre renal, intrnseca, postrenal. Se identican componentes asociados a cada clasificacin, identificables con : Antecedentes, examen fsico, laboratorio y diagnostico por imagen. La clasificacin ayuda a establecer causa y pronstico, pero tienen caractersticas comunes y no excluyentes entre cada clasificacin.

1) Azotemia Pre renal: Respuesta adaptativa a menor perfusin renal (hipovolemia, vasodilatacin, bajo gasto cardiaco). En principio nefronas no estn afectadas, por tanto al devolver perfusin se resuelve azotemia. Si no resuelve evaluar causa intrnseca y postrenal. 2) IRA Intrnseca: Cuando agresiones citotoxicas a nefronas daan estructura y funcin. Causada por nefrotoxinas (mas comn por lirios y AINES) o isquemia; tambin por infeccin, obstruccin prolongada flujo salida orina, enfermedad sistmica intensa no renal (pancreatitis o neoplasia). IRA intrnseca tiene 4 fases secuenciales, y su transicin no es muy clara y no tienen que ocurrir las 4: o Iniciacin: Donde riones quedan expuestos al agente o trauma. Dura horas o das. Clnicamente silenciosa. Si se interviene reduce posibilidades lesin renal y mejorar probabilidad recuperacin. o Extensin: Donde inflamacin mediada por citoquinas y alteraciones a perfusin renal generan lesin epitelial tubular y endotelial vascular, causando muerte celular. Aqu TFG baja, orina no se concentra y hay oliguria.

Mantenimiento Es el periodo de lesin del parnquima renal, hay reduccin constante de TFG y disfuncin tubular con produccin variable de orina. Hay signos poli sistmicos de uremia, aqu es donde generalmente se va al Vet, pero ya se puede haber lesionado el rion lo que limita control y tratamiento de apoyo. Recuperacin Hay regeneracin del epitelio tubular. Dura das a meses. Hay aumento de TFG, mejor calidad de orina y mejora en consecuencias poli sistmicas. Cambios pueden ser graduales o precipitados.

3) Azotemia PostRenal: Es consecuencia de: a. Obstruccin de flujo de orina post nefrona b. Escape orina a travs de vas urinarias al organismo. Tiene signos clnicos caractersticos, ayudan al diagnostico rpido. Se pueden identificar desgarros a vas urinarias mediante exploracin fsica y pruebas diagnostico de imagen. Si es obstruccin de vas urinarias altas hay un reto mayor.

Obstruccin Uretral Felina: Sndrome en auge. Es la principal causa de uremia aguda en felinos. El 50% de los felinos con uremia aguda intensa presentaban obstruccin uretral aguda. Clculos de oxalato de calcio pueden causarla, tambin coagulos sanguneos y concreciones de materia celular (restos inflamatorios).

Obstruccion unilateral Generalmente sin signos clnicos si rion contralateral funciona bien, aunque podra haber lamidos en flanco o cambio de animo. Obstruccion mantenida genera fibrosis, genera atrofia rion afectado e hipertrofia rion contralateral: Sindrome del Rion Grande- Rion Pequeo. Se mantiene silenciosa hasta que afecta ureter del contralateral.

Riones bilateralmente pequeos La obstruccin seria una exacerbacin aguda de IRC.

Obstruccion Bilateral Los riones son simetricos.

En todos los gatos con uremia aguda intensa se debe evaluar si hay obstruccin uretral, ya que reversin de funcin renal esta relacionada inversamente con duracin de obstruccin. Se puede recuperar rion completo si obstruccin se soluciona en das, pero se recupera menos del 50% si se demora mas de dos semanas.

Diferencia entre enfermedad Aguda y Crnica. Diferenciar entre uremia aguda y IRC tiene valor pronstico y teraputico. El tratamiento oportuno de una reagudizacin de IRC por factores (pielonefritis, hipovolemia) puede permitir recuperacin completa. IRC terminal carece de recuperacin sustancial. Para diferenciar se estudia antecedentes, examen fsico, diagnostico por imgenes y Laboratorio.

Tratamiento de Uremia Aguda Manejo inicial: o Anular causas prerenales y postrenales de uremia o Identificar y corregir desiquilibrio electroltico y acido base. Tratamiento especfico si se identifica causa subyacente Tratamiento agresivo de sntomas y apoyo.

Equilibrio Hdrico Establecer y recuperar volemia ya que muchos llegan deshidratados severamente: podemos corregir perfusin renal y volumen extracelular y con eso corregimos azotemia prerenal y evitamos lesiones isqumicas. Proporcin de cristaloides necesarios se calcula en base al dficit de liquido extracelular. Este se repone por via endovenosa en 4-6 horas. Necesidades de mantenimiento y prdidas se adicionan al dficit para completar fluidoterapia. Vigilar cardiovascular porque es un volumen grande de lquido que ingresa. Fluido eleccin es Solucin salina Normal (0,9%). Paciente hipernatremico necesitar menos sodio, paciente con hipovolemia, hipotensin necesitar coloide o producto sanguneo. Velocidad y volumen depender de orina: Oligoanuria o Poliuria.

Respuesta a tratamiento deber monitorearse, porque Oliguria o Anuria post tratamiento predispondra a hipervolemia si se mantiene fluidoterapia. Se mide peso corporal (subida o baja de 1 kg es 1 lt de agua), cantidad de liquido se ajusta para mantener peso. Para calculo de euqilibrio hdrico general se usan todas las fuentes de ingreso: Liquido, alimento, medicamento y toda la prdida de liquidos: drenaje, diarrea, perdida insensible. Sobrehidratacin es complicacin mas frecuente en IRA y es potencialmente mortal.

Produccin de Orina Varia significativamente entre pacientes y en el mismo paciente. Produccin normal en gato euvolmico normotenso : 1-2 ml/kg/hora. Donte es requisito Euvolemia y presin arterial media mayor a 60 mmhg. Si la produccin de orina es menor a 0,5 ml/kg/hora tenemos Oligoanuria patolgica. No todos los pacientes con IRA tienen oligoanuria, pero observar que produccin normal o aumentada a veces no es normal. Si paciente se vuelve hipervolemico fluidoterapia debe cesar y quizs sea necesario utilizar diurticos: o Furosamida: Disminuyen transporte activo y necesidades energticas de porcin ascendente de neuronas, son los diurticos mas apropiados para hipervolemia. o Manitol: Si oliguria persiste post-rehidratacipon, Podemos utilizar manitol para promover diuresis osmtica. Se usa Manitol 0,5-1,0gr/kg IV en 10-20 minutos. Si hay diuresis en 60 min, se repite cada 8 horas. Tambien puede darse manitol en infusin a velocidad constante de 12mg/kg/min por 12-36 horas para mantener efecto. Manitol aumenta flujo sanguineorenal, reduce tumefaccin celular tubular, aumenta flujo tubular y ayuda a evitar obstruccin y colapso tubular. Tambien es vasodilatador dbil y antioxidante Es importante controlar lo Oligoanuria ya que facilita el control de desequilibrio hidroelctrico sobre todo si no podemos hacer dilisis. Agentes osmticos estn contraindicados en caso de sobrehidratacin por posibilidad de desencadenar edema pulmonar. Dopamina en gatos no aumenta orina, probablemente porque gatos tienen pocos receptores de dopamina renales. NO esta recomendada. Agonista DA1 selectivo, el fenoldopam, tiene resultados prometedores y estudio en gatos vio que indujo diuresis retrardada.

Hipertensin En crisis urmicas, gatos son generalemente hipertensos. Esto puede aumentar lesin renal. Hay que evitar hipertensin secundaria a sobrecarga de volumen en rehidratacin. Hipertensin: Presion constante sobre 180 mmhg, o presin arterial sistlica mayor a 160 mmHg y signos de lesin orgnica: tortuosidad, hemorragia, desprendimiento de arteria retiniana, accidente cerebrovascular o convulsin, hipertrofia ventricular izquierda. Amlodipidina: o Eficaz, sin efectos secundarios, administracin oral una vez al dia. o Bloquea los canales de sodio o Hipertensivo de eleccin en gatos. o 0,625 mg/gato Si amlodipidina no funciona, considerar adicionar inhibidor de ECA y/o antagonista alfa1.

Complicaciones Metabolicas Desequilibrio Acido Base Acidosis metabolica es secuela comn de uremia aguda y es secundarua a reduccin de excrecin renal de cidos y disminucin de creacin de bicarbonato. Acidosis metabolica leve puede controlarse con restauracin de volumen y comienzo de diuresis. Si acidosis es muy intensa o hay hiperpotasemia entonces la correccin debe ser mas agresiva. Tratamiento de acidosis intensa (Bicarbonato serico menor a 16mmol/L) se basa en bicarbonato en suero o gases en sangre venosa. Se administra bicarbonato sdico IV hasta alcanza concentracin deseada: Mayor a 20 mmol/L o hasta sobrecarga de sodio o hipopotasemia. Para reducir complicaciones iatrognicas, el objetivo inmediato no es restaurar equilibrio acido base, si no evitar efectos cardiovasculares adversos de acidosis. Por tanto se administra dosis primera mitad en 30 min y segunda mmitad en IV por siguientes 2 a 4 horas.

Hiperpotasemia Es la alteracin metabolica mas grave Se asocia a causas renales intrnsecas o postrenales de uremia aguda Se agrava por uso inapropiado de fluidos que tengan portasio o frmacos como ECA. Concentracion srica de Potasio varia entre pacientes con uremia aguda. Pueden aparecer arritmias potencialmente mortales con Potasio Mayor a 7 mEq/L. Hipocalcemia, acidosis y ciertos frmacos potencian hiperpotasemia. Hiperpotasemia moderada (menor a 7 mEq/L) se resuelve a menudo con restablecer dficit hdrico con solucin salina normal. Aqu hay hemodilucin y aumento de excresin por mejora de flujo renal. Tambin puede ser til Furosemida para excresin de potasio.

Si reposicin de volumen y diuresis no mitigan la cardiotoxicidad de hiperpotasemia, pueden ocuparse otras terapias para reduccin transitoria de potasio hasta que mejore funcin renal. Si el bicarbonato sdico esta contraindicado o no es eficaz, puede darse dextrosa hipertnica sola o con insulina regular, ya que la glucosa estimula liberacin de insulina y promueve captacin celular de potasio. Hay que ver glicemia en este caso para no causar hipoglicemia iatrognica. En gluconato de calcio no altera Potasio serico, pero mitiga cardiotoxicidad porque permite despolarizacin de membrana celular ante hiperpotasemia intensa.

Hipopotasemia Esta asociada a IR polirica. La administracin de fluidos sin potasio y diurticos, la ingesta inadecuada de potasio, vomitos y diarrea pueden llevar a hipopotasemia. Hipopotasemia puedealterar hemodinamia sistmica y disminuir TFG, causando mayor deterioro renal. Administrar complementos de potasio en forma de cristaloides luego de evaluacin de Potasio srico. Velocidad no superar 0,5mEq/kg/hora. Luego de corregida la hipopotasemia, terapia oral o IV de potasio mantiene normopotasemia.

Desequilibrio de sodio IRA altera uso normal de agua y sodio. Pacientes con funcin excretora alterada hay que ver liquidos suministrados y composicin. Hiponatremia e Hipernatremia son comunes y iatrognicas. Pacientes oliguricos generalmente son hiponatremicos por clearence renal de agua libre limitado. Hipernatremia puede ser consecuencia de perdidas gastrointestinales de fluidos hipotnicos, diuresis osmotca, perdida insensible, fluidoterapia rica en sodio, ingesta inadecuada de agua. El control hdrico y de sodio y el ajuste de fluidoterapia reduce al minimo la aparicin de esta complicacin.

Hiperfosfatemia Marcada hiperfosfatemia es signo distintivo de uremia aguda, y puede exacerbar hipopotasemia, promover deposito de fosforo y calcio en tejidos y provocar mayor dao a funcin renal. Tratamiento de hiperfosfatemia es reduccin de fosforo del alimento, adems de administrar quelantes de fosfato entrico (hidrxido de aluminio).

Manifestaciones Gastrointestinales de Uremia

Nauseas y vmitos son comunes de uremia aguda, deben controlarse para aumentar ingesta calrica. Vomitos urmicos estn mediados a nivel de sistema nervioso por efecto de toxinas urmicas en zona de quimioreceptores del cerebro y perifricamente por irritacin gastrointestinal. Alteraciones de motilidad gastrointesinal y presencia de edma intestina pueden contribuir. Generalmente se controlan con 1 o 2 frmacos si son vmitos prolongados. Se usa Antagonista dopaminergico (Metoclopramida) como tratamiento de eleccin. Tiene efecto procintico. Tambien antagonista afla2 adrenergico (proclorperacina) es efectivo en gatos, pero asociada a hipotensin o sedacin. Antagonista 5HT3 (Ondasetron y Dolasetron) son eficaces en vomitos urmicos y sin efectos adversos. Maropitant es antgonista de receptor de neuroquinina e inhibe vomito a travs de efecto perifrico y central. Parece prometedor. Gastritis y enteritis aguda se puede tratar con antagonista receptor H2 (Famotidina), pero tiene eliminacin renal. Tambien inhibidores de bomba de protones (Omeprazol) para reducir secrecin de acido gstrico.

Anemia A menudo hay anemia normo normo. Perdida sangunea por ulceras gstricas y disfuncin plaquetaria urmica pueden contribuir a anemia. Anemia puede producir complicaciones en pacientes en estado crtico, asi que debe mantenerse los niveles de Hemoglobina sobre 10g/dL. La administracin complementaria subcutnea de eritropoyetina humana recombinante (rHU EPO) produce respuesta inicial. Usada crnicamente produce aplasia en el 20-70% pacientes por anticuerpos anti rHUEPO. La darbepoetina alfa tiene eficacia similar a rHuEPO, tiene potencia mayor, semivida mas prolongada, eficacia clnica con administracin menos frecuentes y mayor seguridad por menor incidencia en producir anticuerpos.

Tratamiento del Dolor Analgesia es componente importante de tratamiento. Gatos con obstruccion uretral tienen dolor en abdomen medio craneal con intensidad de leve a notable por edema intersticial o espasmo uretral. Gatos con IRA intrnseca tienen dolor a consecuencia de inflamacin o tumefaccin renal. Gatos con uremia intensa tienen ulceras bucales y gastrointestinales. Este dolor puede aliviarse con agentes tpicos con ludocaina, o con colutorios bucales de clorhexidina 0,2% que reduce infeccin y acelera curacin Buprenorfina y Butorfanol dan analgesia fiable y eficaz.

Consideraciones farmacolgicas IR puede alterar farmacocintica de frmacos: biodisponibilidad oral, volumen de distribucin, unin a protenas y tasa de metabolismo y excresin. Para reducir toxicidad y obtener mximo beneficio, suele ser necesario modificar frecuencia o dosis. En humanos hay guias que sirven como referencia para los gatos donde hay posologa y dosificacin para estos casos.

Tratamiento Dietetico para IRA Pacientes con uremia aguda estn en estado catablico generalmente. Acidosis metabolida de IRA aumenta catabolismo protenas, exacerba azotemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, perdida de masa corporal magra. Causas metabolicas de anorexia y vomitos deben tratase de manera agresiva y fomentar ingesta por via oral de caloras. Gatos son exigentes en comida, en hospitalizacin ofrecerles dietas no relacionadas con la dieta seleccionada a largo plazo, para evitar aversin a dieta teraputica seleccionada. Si gatos rechazan comer, sondas proactivas de alimentacin enteral combaten el catabolismo y ayudan a evitar perdida de masa corporal una vez controlados los vomitos. Se administran dietas renales felinas liquidas .

Indicaciones para Dilisis Hemodialisis o dilisis a veces son las nicas opciones para un paciente con uremia aguda que no responde al tratamiento medico agresivo. Indicaciones para iniciar Dialisis: o Hiperpotasemia grave o Sobrecarga volumen resistente al tratamiento con restriccin de liquido y diurticos o Uremia resistente al tratamiento o Toxicidad aguda o Sobredosis farmacologcias. Idealmente dilisis creara ventana de estabilidad lo suficientemente prolongada para permitir recuperacin renal. En las primeras faces de azotemia progresiva, puede ocuparse dilisis para evtar o interrumpir el desarrollo de uremia.

Pronstico y resultado Pronostico para gatos con uremia depende de: o Causas subyacentes o Extensin de lesin renal o Enfermedad o falla orgnica concomitante o Edad

o Respuesta al tratamiento. Mortalidad general del 47% en gatos con IRA intrnseca. La mitad de los gatos sobrevivientes permanecieron azotemicos persistentemente. No hay asociacin entre magnitud de azotemia al momento de presentacin y evolucin de la enfermedad. Gatos con uremia aguda secundara a obstruccion uretral aguda evolucionan mejor que los que tienen IRA intrnseca. Un gran porcentaje 70% de gatos sobrevivientes a obstruccion ureteral aguda seguir siendo azotemico por enfermedad renal preexistente o obstruccion parcial persistente. Pronostico a largo plazo para gatos que sobreviven a episodio de uremia aguda es de regular a bueno dependiendo de etiologa subyacente. Diagnostico e intervencin temprana mejoran supervivencia y disminuyen posibilidad de lesin renal persistente.