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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Relatrio de Gesto 2003 2006:

Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher


Srie C. Projetos, Programas e Relatrios

Braslia DF 2007

2007 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/ editora Srie C. Projetos, Programas e Relatrios Tiragem: 1. edio 2007 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 6 andar, sala 629 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-2933 / 3223-5591 Fax: (61) 3315-3403 E-mail: sade.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Elaborao: Alice Gonalves Mendes Ribeiro Ana Margareth Gomes Leite Cludia Arajo de Lima Daphne Rattner Giani Scwengber Cezimbra Isa Paula Hamouche Abreu Iolanda Vaz Guimares Lidiane Ferreira Gonalves Maria Jos de Oliveira Arajo Regina Coeli Viola Regina Rodrigues de Morais Apoio: Cssia Csar Leite Magda Andrade de Oliveira Valria Csar Leite Organizao: Regina Coeli Viola Rurani Ester Silva Isa Paula Hamouche Abreu Ceclia Simonetti (Consultora) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Relatrio de gesto 2003 2006: Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2007. 128 p. : il. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios) ISBN 978-85-334-1439-6 1. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher. 2. Sade da mulher. 3. Relatrios anuais. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 309 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0484 Ttulos para indexao: Em ingls: Management Report 2003-2006: Comprehensive Health Care on Women Health National Policy Em espanhol: Informe de Gestin 2003-2006: Poltica Nacional de Atencin Integral a la Salud de la Mujer EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Home page: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe Editorial: Normalizao: Heloiza Santos Reviso: Mara Soares Pamplona Capa, projeto grfico e diagramao: Srgio Ferreira

Sumrio
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATuRAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 PANORAMA DA SADE DA MuLHER NO BRASIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 POLTICAS DE SADE DA MuLHER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1 Breve histrico das polticas de sade da mulher no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.2 Contextualizao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher no mbito da construo do SuS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3 POLTICA NACIONAL DE ATENO INTEGRAL SADE DA MuLHER . . . . . . . . . . . 29 3.1 O processo de elaborao e implementao da Poltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.2 Diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.3 Objetivos Especficos e Estratgias da Poltica de Ateno Sade da Mulher . . . . . . . . . . . 31 4 IMPLEMENTAO DA POLTICA DE ATENO SADE DA MuLHER . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.1 Promover a ateno obsttrica e neonatal qualificada e humanizada, incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para mulheres e adolescentes . . . . . . . . 33 4.2 Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.3 Promover a ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual . . 62 4.4 Promover, conjuntamente com o PN-DST/Aids, a preveno e o controle das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV/aids na populao feminina . . . . . . . . .66 4.5 Ampliar e qualificar a ateno clnico-ginecolgica, inclusive para as portadoras da infeco pelo HIV e outras DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.6 Promover a ateno sade das mulheres em situao de priso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.7 Implantar um modelo de ateno sade mental das mulheres sob o enfoque de gnero. . . . . 69 4.8 Promover a ateno sade das mulheres negras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.9 Promover a ateno sade das mulheres lsbicas, bissexuais e transexuais . . . . . . . . . . . . 72 4.10 Promover a ateno sade da mulher ndia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.11 Promover a ateno sade das trabalhadoras do campo e da cidade . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.12 Promover a ateno sade das mulheres residentes em municpios ao longo da Rodovia Br-163 e em regies de construo de usinas hidreltricas na bacia do Rio Tocantins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

4.13 Implantar e implementar a ateno sade das mulheres no climatrio . . . . . . . . . . . . . . 77 4.14 Promover a ateno sade da mulher na terceira idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.15 Fortalecer a participao e o controle social na definio e implementao das polticas de ateno integral sade das mulheres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5 QuALIFICAO DE TRABALHADORES DA SADE PARA A ATENO INTEGRAL SADE DA MuLHER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 6 APOIO E DESENVOLVIMENTO DE PESQuISAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 7 AES INTEGRADAS E PARCERIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8 ARTICuLAES NO MBITO INTERNACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 9 GESTO ORAMENTRIA E EVOLuO DOS PRINCIPAIS GASTOS PERODO 2003-2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 9.1 Financiamento das Aes de Ateno Sade da Mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 9.2 Gesto Financeira da rea Tcnica de Sade da Mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9.3 Evoluo dos Principais Gastos com Sade da Mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 REFERNCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Anexo A Qualificao dos Trabalhadores em Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Anexo B Parcerias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Anexo C Posio Financeira em Novembro de 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Anexo D Demonstrativo da Aplicao dos Recursos de Projetos de Cooperao Internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Lista de Siglas e Abreviaturas


Abenfo Aids ANS Anvisa ATSM Bemfam Caps Cebrap Cemicamp CGPNI CHPT CIB CISSR CIT Clap CNDM CNPD CNS Conasems Conass Contag CPN DAB DAE DAF DAPE DATASUS DFID DRAC DSEI DST Febrasgo FNS Funasa GLBTT GM HIV IBGE IDH Inca LOA MS Noas Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Agncia Nacional de Sade Suplementar Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria rea Tcnica de Sade da Mulher Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar no Brasil Centro de Ateno Psicossocial Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento Centro de Pesquisas Materno-Infantis de Campinas Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizao Centro de Humanizao das Prticas Teraputicas Comisso Intergestores Bipartite Comisso Intergovernamental para Promover a Sade Sexual e Reprodutiva no Mercosul Comisso Intergestores Tripartite Centro Latino-Americano de Perinatologia Conselho Nacional dos Direitos da Mulher Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento Conselho Nacional de Sade Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura Centro de Parto Normal Departamento de Ateno Bsica Departamento de Ateno Especializada Departamento de Assistncia Farmacutica Departamento de Aes Programticas Estratgicas Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade Department for International Development Departamento de Regulao Avaliao e Controle Distrito Sanitrio Especial Indgena Doena Sexualmente Transmissvel Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia Fundo Nacional de Sade Fundao Nacional de Sade Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis, e Transexuais Gabinete do Ministro Vrus da Imunodeficincia Humana Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ndice de Desenvolvimento Humano Instituto Nacional de Cncer Lei Oramentria Anual Ministrio da Sade Norma Operacional de Assistncia Sade

NOB OMS ONG ONU Opas PAB Pacs Paism PHPN PN-DST/ AIDS PNAISM PNDS PNH PPA PPI PSAL PSF Rehuna Ripsa SAS SCTIE SE SEGTES SEPM Seppir SGEP SIA Siaf SIH SIM Sinan Sinasc SUS SVS TFT UF UnB UNFPA Unicef USP

Norma Operacional Bsica Organizao Mundial da Sade Organizao No-Governamental Organizao das Naes unidas Organizao Pan-Americana da Sade Piso da Ateno Bsica Programa de Agentes Comunitrios de Sade Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento Programa Nacional de DST e Aids Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Pesquisa Nacional de Demografia e Sade Poltica Nacional de Humanizao Plano Plurianual Programao Pactuada Integrada Plano de Sade da Amaznia Legal Programa Sade da Famlia Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento Rede Interagencial de Informaes para a Sade Secretaria de Ateno Sade Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Secretaria-Executiva Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa Sistema de Informaes Ambulatoriais Sistemas Integrados de Acompanhamento Financeiro Sistema de Informaes Hospitalares Sistema de Informaes sobre Mortalidade Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Taxa de Fecundidade Total unidade Federada universidade de Braslia Fundo das Naes unidas para a Populao Fundo das Naes unidas para a Infncia universidade de So Paulo

Apresentao
A rea Tcnica de Sade da Mulher situa-se no Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dape) da Secretaria de Ateno Sade (SAS). Seu papel elaborar as polticas de sade da mulher em um processo permanente de interlocuo com as demais reas Tcnicas do Dape e demais departamentos da SAS, alm de outras Secretarias do Ministrio da Sade cujas aes apresentam interface com a sade da mulher. Tem tambm o papel de elaborar normas tcnicas, manuais tcnicos, publicaes sobre temas relacionados sade da mulher e apoiar tecnicamente os estados e municpios na elaborao e implementao das polticas. A implementao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, elaborada em 2003, ocorre segundo os pressupostos organizacionais do Sistema nico de Sade (SuS). Essa Poltica de Ateno Sade da Mulher reconhece a importncia do processo de descentralizao e das diferenas dos nveis de gesto dos municpios, da sua organizao dos sistemas de sade e seu desenvolvimento tecnolgico. Dessa forma, a proposta que a Poltica seja um instrumento de apoio aos estados e municpios na implementao de aes de sade da mulher, que respeitem os seus direitos humanos e sua situao social e econmica. Sendo o municpio o lcus das aes, entende-se que a deciso poltica das secretarias municipais de sade fundamental para que as mulheres tenham os seus direitos reconhecidos e para que as polticas sejam realmente implantadas. Igual importncia possuem as secretarias estaduais de sade, no seu papel de apoio tcnico aos municpios na implementao das polticas. Este Relatrio de Gesto da rea Tcnica de Sade da Mulher registra as principais aes desenvolvidas, no perodo de 2003 a 2006, com a finalidade de atingir as metas da Poltica de Ateno Sade da Mulher. Apresenta os resultados alcanados, assim como aponta os desafios e as estratgias consideradas de maior relevncia para o aperfeioamento da Poltica em questo. O Relatrio de Gesto da rea Tcnica de Sade da Mulher 2003 a 2006 destina-se s demais reas tcnicas do Ministrio da Sade, bem como aos ministrios e s Secretarias do Governo Federal que possuem interface com a sade da populao feminina; gestores do Sistema nico de Sade; Conselho Nacional de Sade e suas Comisses; Conselho Nacional de Secretrios de Sade e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade; os diversos setores da sociedade, em especial o movimento de mulheres nas suas diversas formas de organizao; e outros atores, como as sociedades cientficas, pesquisadores e estudiosos da rea; organizaes nogovernamentais e Agncias das Naes unidas. Este relatrio possibilita uma viso global das aes realizadas pela rea Tcnica de Sade da Mulher, com suas diversas interfaces e parcerias. Espera-se que seja utilizado como instrumento de acompanhamento das aes do Governo Federal no campo da sade da mulher, contribuindo para o redirecionamento de polticas pblicas afins e facilitando o controle social, princpio bsico do Sistema nico de Sade.

1 Panorama da Sade da Mulher no Brasil


A sade e a doena esto intimamente relacionadas e constituem um processo cuja resultante est determinada pela atuao de fatores sociais, econmicos, culturais e histricos. Isso implica em afirmar que o perfil de sade e doena varia no tempo e no espao, de acordo com o grau de desenvolvimento econmico, social e humano de cada regio (LAuRELL, 1982; BRASIL, 2004c). Segundo o relatrio do Fundo de Populao das Naes unidas de 2002, sobre a situao da populao mundial: (a) h mais mulheres vivendo em situao de pobreza do que homens, (b) a disparidade entre os sexos aumentou na ltima dcada, (c) as relaes de poder, a sade e a distribuio do tempo podem ser mais importantes para medir o bem-estar entre homens e mulheres do que o rendimento. Em grande parte do mundo, as mulheres trabalham mais horas do que os homens e cerca de metade desse tempo dedicado a tarefas no-remuneradas, como cuidar dos filhos e da casa, o que normalmente no includo no sistema de contas nacionais. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais freqentemente. Os indicadores epidemiolgicos do Brasil mostram uma realidade na qual convivem doenas dos pases desenvolvidos (cardiovasculares e crnico-degenerativas) com aquelas tpicas do mundo subdesenvolvido, tais como as doenas infecciosas e parasitrias e a desnutrio. O perfil epidemiolgico da populao feminina apresenta diferenas de uma regio outra, exprimindo a heterogeneidade que caracteriza o Pas, seja em relao s condies socioeconmicas e culturais, seja em relao ao acesso s aes e servios de sade. As estatsticas sobre mortalidade so bastante utilizadas para a anlise das condies de sade das populaes. importante considerar o fato de que determinados problemas afetam de maneira distinta homens e mulheres. Isso se apresenta de maneira marcante no caso da violncia. Enquanto a mortalidade por violncia afeta os homens em grandes propores, a morbidade, especialmente provocada pela violncia domstica e sexual, atinge prioritariamente a populao feminina. Tambm no caso dos problemas de sade associados ao exerccio da sexualidade, as mulheres esto particularmente afetadas e, pela particularidade biolgica, tm como complicao a transmisso vertical de doenas como a sfilis e o vrus HIV, a mortalidade materna e os problemas de morbidade ainda pouco estudados. No Brasil, as principais causas de morte da populao feminina so as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias e as causas externas. Em 2003, esse conjunto de causas representou 62,8% do total de bitos com causas definidas em mulheres em idade frtil (10 a 49 anos). Em 2004 representou 62,9%. Entre essas causas, verificou-se que, enquanto as causas externas e as do aparelho circulatrio apresentaram uma estabilizao, as neoplasias tm aumentado. Entre 2000 e 2003, a mortalidade proporcional por neoplasias aumentou 5,9% (BRASIL, 2005t).

Figura 1. Proporo de bitos de mulheres entre 10 e 49 anos, segundo o grupo de causas selecionadas. Brasil, 2004.

Outras Causas 34%

Neoplasias 22%

Gravidez, Parto e Causas Puerprio Externas 3% 19%


Fonte: SIM/SVS/MS

Doenas do Aparelho Circulatorio 22%

Por solicitao da rea Tcnica de Sade da Mulher, a Faculdade de Sade Pblica da universidade de So Paulo realizou, em 2002, o Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos Projeto Gravidez, Parto e Puerprio (GPP). O estudo investigou bitos de mulheres em idade frtil (mulheres de 10 a 49 anos) ocorridos no primeiro semestre de 2002, em hospitais ou domiclios de 24 capitais de estado e do Distrito Federal. No estudo em questo, as dez primeiras causas de morte encontradas foram as seguintes, em ordem decrescente: (1) acidente vascular cerebral, (2) aids, (3) homicdios, (4) neoplasia de mama, (5) acidentes de transporte, (6) doena hipertensiva, (7) neoplasia de rgos digestivos, (8) diabetes, (9) doena isqumica do corao, (10) e neoplasia de colo de tero (BRASIL, 2006h). Nesse estudo, a mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto no aparece entre as dez primeiras causas de bito nas mulheres em idade reprodutiva. No entanto, a gravidade do problema evidenciada quando se atenta que a gravidez um evento relacionado vivncia da sexualidade, portanto no doena, e que em 92% dos casos as mortes maternas so evitveis. Ateno Obsttrica A anlise das informaes do Sistema nico de Sade (SuS) nos ltimos anos mostra um incremento considervel do nmero de consultas pr-natal realizadas por mulheres que realizam o parto no SuS, conforme indicado no quadro abaixo. O aumento mais importante ocorreu entre 1997 e 1998, em decorrncia da incluso do acompanhamento pr-natal no conjunto de aes bsicas que devem ser desenvolvidas pelos municpios que recebem recursos por meio do Piso da Ateno Bsica (PAB). No Brasil, a proporo referida de sete ou mais consultas de prnatal foi de 47,8% em 2002 e 49,9% em 2003. Por sua vez, a razo entre o nmero de consultas de pr-natal e parto passou de 1,2 consultas por parto, em 1995, para 5,4 consultas por parto, em 2005, conforme demonstrado no quadro 1 (BRASIL, 2005t).

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Quadro 1. Razo entre o Nmero de Consultas Pr-Natal e Partos no SUS, Brasil e Regies, 19952005. Regies Norte Nordeste Sudeste Sul CentroOeste Brasil 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004* 2005 1,1 0,8 1,4 2,2 1,9 1,2 1,2 1,0 2,0 2,3 1,9 1,6 1,5 1,2 2,9 2,5 2,2 2,0 1,6 2,0 4,5 3,5 4,2 3,1 1,9 2,1 4,9 3,6 4,7 3,5 2,9 2,4 5,7 4,4 4,2 4,0 3,1 2,6 5,8 4,8 5,2 4,2 3,6 3,2 5,8 4,6 5,3 4,4 4,2 4,0 6,6 5,1 5,6 5,1 3,3 3,3 5,2 4,3 3,7 4,1 5,5 4,3 6,4 5,1 6,7 5,4

Fonte: SIA/SIH - DATASuS MS * No ano de 2004 ocorreram eleies municipais.

Entretanto, o acesso ao pr-natal, como condio primeira para a assistncia obsttrica, apresenta ainda importantes diferenciais por regio, residncia e escolaridade. No ano de 2003, o percentual de nascidos de mes que fizeram sete ou mais consultas foi menor no Norte e no Nordeste, independentemente da escolaridade da me. Nos anos de 2002 e 2003, os estados das regies Norte e Nordeste apresentaram as maiores propores de nascidos vivos cujas mes no realizaram consulta de pr-natal. Os percentuais de no ocorrncia de pr-natal so elevados quando se trata de mes sem instruo, 17,8% em 2002 e 16,3% em 2003. No entanto, para os nascidos vivos de mes que freqentaram de 8 a 11 anos de estudos, esses percentuais foram de 1,5% e 1,3%, em 2002 e 2003 respectivamente (BRASIL, 2005t). Apesar do aumento do nmero de consultas de pr-natal, a qualidade dessa assistncia ainda precria. Isso se evidencia pelos seguintes aspectos: incidncia preocupante de sfilis congnita, hipertenso arterial continuando como a causa mais freqente de morte materna no Brasil e tambm porque somente cerca de 15% das gestantes inscritas no Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mnimo de procedimentos preconizados pelo Programa, incluindo-se a oferta do teste anti-HIV, os dois exames de VDRL e a consulta puerperal, segundo dados do SISPRENATAL para os anos de 2005 e 2006. A sfilis uma condio patolgica cujo diagnstico e tratamento pode ser realizado com baixo custo e pouca dificuldade operacional, uma vez que a imensa maioria dos laboratrios dispe de tecnologia para a realizao do exame. Entretanto, a transmisso vertical da sfilis permanece um problema de sade pblica no Brasil. Estudos de representatividade nacional estimam uma prevalncia em gestantes de 1,6% da infeco, com uma estimativa de 12 mil crianas nascendo com sfilis congnita por ano. Entretanto, em 2004 foram notificados apenas 5.205 casos em menores de 1 ano de idade por 1.000 nascidos vivos. Em 2005, foram notificados 5.710 casos em menores de 1 ano de idade por 1.000 nascidos vivos. Segundo caractersticas maternas, a maior proporo dos casos de sfilis congnita ocorre em crianas cujas mes tm entre 20 e 29 anos de idade (54%) e que fizeram pr-natal (75,8%). Entre as mes que fizeram pr-natal, 53,7% tiveram o diagnstico de sfilis durante a gravidez, mas somente 14,1% tiveram os seus parceiros tratados (BRASIL, 2005s; BOLETIM EPIDEMIOLGICO, 2006). No Brasil, a pr-eclmpsia/eclmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna e determina o maior nmero de bitos perinatais, alm do aumento significativo do nmero de neonatos com seqelas quando sobrevivem aos danos da hipxia cerebral (BRASIL, 2005t). Como a hipertenso pode cursar com poucos sintomas ou mesmo de forma assintomtica, sua deteco torna indispensvel o uso de uma tcnica muito simples e de baixssimo custo: a aferio da presso arterial em todas as consultas de pr-natal. A realizao deste procedimento e a instituio de condutas corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianas.

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Por outro lado, a mortalidade por causas perinatais representa atualmente o principal contingente das mortes no primeiro ano de vida. Seus fatores causais esto intimamente ligados s condies de sade e nutrio, nvel de escolaridade e de vida das mulheres, assim como qualidade da ateno prestada durante o pr-natal, no parto e ao recm-nascido. A diminuio da mortalidade infantil observada no Pas 33,2/1.000 nascidos vivos em 1996 para 22,64/1.000 nascidos vivos em 2004 decorreu principalmente da queda do componente ps-neonatal. A mortalidade neonatal passou a ser o principal componente da mortalidade infantil em termos proporcionais a partir dos anos 90 e, diferentemente do observado para a mortalidade ps-neonatal, vem se mantendo estabilizada em nveis elevados. A Taxa de Mortalidade Neonatal foi de 15,8/1.000 nascidos vivos em 2003 e de 15,0/1.000 nascidos vivos em 2004 (BRASIL, 2005r; BRASIL, 2005t). Figura 2. Taxas de Mortalidade Neonatal, Neonatal Precoce, Ps-Neonatal e Infantil por 1.000 nascidos vivos, Brasil, 19972004.
50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
Ps-neonatal Neonatal precoce Neonatal Infantil

1997
11,9 15,3 19,4 31,3

1998
12,2 14,1 17,9 30,0

1999
10,3 14,1 17,8 28,2

2000
9,8 13,6 17,3 27,1

2001
9,2 13,4 17,1 26,2

2002
8,5 12,7 16,4 25,1

2003
8,5 12,2 15,8 24,4

2004
7,5 11,4 15,0 22,6

Ps-neonatal

Neonatal precoce

Neonatal

Infantil

Fonte: SVS TAXAS MIX_IBGE SIM SINASC

Soma-se a esse quadro crtico da ateno pr-natal no Pas a chamada alta do pr-natal, que acontece ainda em muitos servios. A falta de atendimento ambulatorial no final da gestao, no momento em que maior a probabilidade de intercorrncias obsttricas, inclusive a preclmpsia, fator importante na determinao dos resultados maternos e perinatais. Os dados tambm evidenciam que a ateno no puerprio no est consolidada nos servios de sade. A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no primeiro ms aps o parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos profissionais de sade, com a avaliao e a vacinao do recm-nascido. Isso pode indicar que as mulheres no recebem informaes suficientes para compreenderem a importncia da consulta puerperal. A ateno ao parto e ao nascimento marcada pela medicalizao, pelas intervenes desnecessrias e potencialmente iatrognicas e pela prtica abusiva da cesariana. Persiste o isolamento da gestante de seus familiares, a falta de privacidade e o desrespeito sua autonomia. De uma maneira geral, rotinas rgidas so adotadas sem a avaliao crtica caso a caso, ao mesmo tempo em que prticas adequadas para um bom acompanhamento do trabalho de parto no so realizadas, como o uso do partograma (BRASIL, 2001). As taxas de cesrea no Brasil esto muito acima do preconizado pela Organizao Mundial da Sade (15%). H evidncias de que, quanto mais as taxas se distanciam dos 15% preconizados pela OMS, seja para mais ou para menos, mais forte fica sua associao com a mortalidade materna e com a mortalidade neonatal. No Brasil se configuram duas situaes. A primeira no SuS, onde so atendidos cerca de 75% dos partos, com as taxas de 27,5% em 2004 e 28,6% em 2005. No setor de sade suplementar a taxa foi cerca de 80% em 2004. As taxas no SuS e no sistema privado compem uma taxa nacional de 41,8% em 2004. A taxa de cesrea no SuS e a calculada a partir dos dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) tm aumentado progressivamente desde 1999. 12

A maioria dos partos realizada em ambiente hospitalar, mas nas zonas rurais, ribeirinhas e lugares de difcil acesso, muitas vezes a nica opo o parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais, que dificilmente contam com o apoio dos servios de sade: a maioria no recebeu nenhuma capacitao, no dispe de materiais bsicos para a assistncia ao parto domiciliar e ganha pouco ou quase nada pelo seu trabalho. Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS), realizada em 1996, observa-se uma alta incidncia de partos domiciliares nas reas rurais (20%). De acordo com a referida pesquisa, o Norte e o Nordeste apresentam indicadores que revelam maior carncia de servios de sade. Mortalidade Materna No Brasil, entre 1980 e 2001, as variaes observadas na Razo de Mortalidade Materna (RMM) estiveram associadas a decises tomadas no campo da poltica. Assim, entre os fatores determinantes da tendncia de queda apresentada no perodo de 1980 a 1986, pode-se mencionar a expanso da rede pblica de sade e o aumento da cobertura das atividades obsttricas e de planejamento reprodutivo (BRASIL, 2004c). De 1987 a 1996, a RMM mantm-se estvel. Em 1996, houve a incluso na Declarao de bito (DO) de uma variante que permite identificar as mulheres grvidas por ocasio do bito e at um ano aps o parto (morte materna tardia). Nesse perodo, o Ministrio da Sade investiu na implantao de Comits Estaduais de Morte Materna. Em 1997 e 1998, aumentou a RMM, principalmente, devido a causas obsttricas indiretas, bito de difcil registro, sugerindo uma melhoria desse registro (BRASIL, 2004c). Entre 1999 e 2001, quando a mortalidade materna foi considerada uma prioridade do governo federal, a RMM voltou a cair: diminuram os bitos em internaes obsttricas no SuS, passando de 34,8 bitos por 100.000 internaes em 1997, para 28,6 bitos por 100.000 internaes em 2001. Nesse perodo, tambm caiu o nmero de mulheres que morreram no parto em relao ao nmero de partos realizados, passando de 32,48 para 24 bitos em 100.000 partos em 2001 (BRASIL, 2004c). No quadro 2 so apresentadas as RMM calculadas para o Brasil e grandes regies no perodo de 1999 a 2004. A RMM apresentada resultado das informaes do SIM (Sistema de Informaes sobre Mortalidade) e do Sinasc (Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos), sem aplicao de fator de correo. Quadro 2. Razo de Mortalidade Materna, segundo regies, Brasil, 19992004. Brasil/Regies Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1999 57,33 63,11 56,25 55,21 62,08 57,22 2000 51,52 62,26 57,34 46,70 52,99 39,11 2001 50,23 49,77 57,42 43,56 52,17 53,62 2002 53,77 53,12 61,31 45,85 56,63 60,30 2003 51,74 56,85 62,79 41,65 51,32 52,66 2004 54,35 53,05 63,79 44,36 59,02 61,85

Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)

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Em 2004, o Nordeste apresentou a razo mais elevada e a Regio Sudeste a mais baixa: respectivamente, 63,8 e 44,4 por 100.000 nascidos vivos. Entre os 1.645 bitos maternos, predominaram as causas obsttricas diretas (70,9%). Entre essas causas o aborto contribui com 9,5% dos bitos (figura 3). Figura 3. Proporo de bitos maternos segundo o grupo de causas. Brasil, 2004.
Indeterminada 4,6% A bo rto 9,5%

Obst. Indireta 24,5%


Fonte: SIM/SVS/MS

Outras C.Obst. Direta 61,4%

A estabilizao da mortalidade materna, a partir de 2000, pode estar associada a uma melhoria na qualidade da ateno obsttrica e ao planejamento reprodutivo. No entanto, os nmeros demonstram que a situao ainda inaceitvel, pois em pases desenvolvidos a RMM oscila de 6 a 20 bitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2004c, 2005t). No Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento do nvel e da tendncia da mortalidade materna: a subnotificao e o sub-registro das declaraes das causas de bito. Para enfrentar esta situao, o Ministrio da Sade desenvolve estratgias de melhoria da qualidade do registro do bito materno por meio do fortalecimento dos setores de informao e vigilncia epidemiolgica dos estados e municpios, bem como da implantao dos Comits de Mortalidade Materna estaduais, regionais, municipais e hospitalares. Os comits so organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional e confidencial que visam analisar todos os bitos maternos, tanto os declarados quanto aqueles identificados por intermdio da investigao sistemtica dos bitos de mulheres em idade frtil. Com base nesses dados, estados, municpios e maternidades podem estabelecer polticas ou estratgias mais eficazes de ateno mulher no planejamento reprodutivo, durante a gravidez, nos casos de aborto, no parto e no puerprio. Ateno s Mulheres em Situao de Abortamento O abortamento em condies inseguras representa grave problema de sade pblica em pases em desenvolvimento, inclusive no Brasil. O debate em torno desse problema envolve um complexo conjunto de aspectos legais, morais, religiosos, sociais e culturais (BRASIL, 2005n). A situao de ilegalidade na qual o aborto realizado no Brasil afeta a existncia de estatsticas confiveis que subsidiem a implementao de polticas pblicas mais precisas para as diferentes realidades regionais e faixas etrias, nas quais a gravidez indesejada mais prevalente.

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O aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes severas, agravadas pelo desconhecimento desses sinais pela maioria das mulheres e conseqente demora em procurar os servios de sade, que na sua maioria no esto capacitados para esse tipo de atendimento. Pesquisa realizada no Brasil, em 1999, por Hardy e Costa estimou que 20% dos abortos clandestinos realizados por profissional mdico em clnicas e 50% dos abortos domiciliares realizados pela prpria mulher ou por curiosas apresentam complicaes. As mais freqentes foram perfurao do tero, infeco e hemorragia, que podem levar a graus distintos de morbidade e mortalidade (HARDY; COSTA, 1999). Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS), metade das gestaes no planejada, com uma a cada nove mulheres recorrendo ao abortamento para interromp-las. Estima-se que na Amrica Latina e no Caribe ocorram anualmente 18 milhes de gestaes, das quais 52% no foram planejadas e 23% terminam em abortamento (AGI 1999). Para o Brasil, calcula-se que 31% das gestaes terminam em abortamento (BRASIL, 2005n). Alm de ser causa de discriminao e violncia institucional contra as mulheres nos servios de sade, o aborto realizado em condies inseguras figura entre as principais causas de morte materna. O atendimento no SuS s mulheres em processo de abortamento apresenta tendncia de estabilizao na ltima dcada, conseqncia possvel do aumento de mulheres usando mtodos anticoncepcionais e da elevada prevalncia de laqueadura tubria, em especial nas regies Nordeste e Centro-Oeste. No entanto, verifica-se no s o decrscimo da mdia de idade das mulheres que foram a bito, como tambm a permanncia de desigualdades regionais, com menor reduo dessas taxas nos estados nordestinos. tambm nessa regio do Pas onde as mortes decorrentes do aborto inseguro adquirem mais importncia entre as causas de morte materna (BRASIL, 2005n). Como desdobramento da 1 Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres, em julho de 2004, foi apresentada a proposta para a descriminalizao do aborto/reviso da legislao punitiva sobre o aborto. Para fazer esta reviso foi instalada naquele ano uma Comisso Tripartite formada por Governo Federal, Legislativo e sociedade civil. Essa Comisso, da qual a ATSM fez parte, elaborou uma minuta de um anteprojeto de lei. Em 2005, durante as reunies da Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados, o Projeto de Lei n. 1.135/1991 entrou na pauta. Em suma, a proposta suprimir o artigo que caracteriza como crime o aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento. A ATSM participou das reunies e da Audincia Pblica que discutiram a aprovao deste projeto. Considerando-se que nem todas as mulheres buscam os servios de sade por ocasio de um aborto, supe-se que os registros do SuS no retratem a realidade brasileira. O melhor conhecimento do nmero de mortes de mulheres por aborto no Brasil ser um subsdio fundamental para a elaborao de polticas que visem prevenir a situao acima descrita (BRASIL, 2004c). Ateno em Planejamento Reprodutivo Na Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, realizada em 1996, observa-se o uso predominante de dois mtodos contraceptivos: a laqueadura tubria e a plula (40% e 21%, respectivamente). A prevalncia da laqueadura tubria maior nas regies onde as mulheres tm menor escolaridade e condies socioeconmicas mais precrias. A pesquisa evidencia o limitado acesso das mulheres informao sobre opes para regular a fecundidade, assim como aos mtodos anticoncepcionais. Segundo a pesquisa, 43% das usurias de mtodos anticoncepcionais interrompem o uso durante os 12 meses aps a sua adoo. Informa ainda que nos cinco anos que antecederam o estudo, aproximadamente 50% dos nascimentos no foram planejados (SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). O planejamento reprodutivo ainda no implementado como uma atividade prioritria na ateno bsica, onde a nfase continua sendo o ciclo gravdico-puerperal, no que diz respeito 15

sade da mulher. Esta informao foi produzida por meio de duas pesquisas promovidas pela rea Tcnica de Sade da Mulher/MS: Avaliao da Estratgia de Distribuio de Mtodos Anticoncepcionais no Brasil pelo Ministrio da Sade realizada em 2002 e em 2004, pelo Centro de Pesquisa em Sade Reprodutiva de Campinas (Cemicamp), e Contracepo e Planejamento Reprodutivo na Percepo de Usurias do Sistema nico de Sade realizada em 2004. Esta ltima pesquisa foi realizada por meio de convnio com o SOS Corpo Instituto Feminista para a Democracia e com o apoio do Fundo de Populao das Naes unidas (uNFPA). Essas pesquisas indicaram que as aes educativas so insuficientes e que os profissionais de sade no se sentem devidamente capacitados para atuarem nessa rea. Em relao ao suprimento dos insumos no SuS para o planejamento reprodutivo, elas revelaram descontinuidade na oferta. No que se refere esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e vasectomia), verificou-se a existncia de demanda reprimida para esses procedimentos. Sobre o atendimento dos adolescentes e jovens, constatou-se o despreparo dos servios de sade para a ateno sade sexual e sade reprodutiva dessa populao, particularmente no que se refere prescrio de mtodos anticoncepcionais. Esta uma questo que gera muita polmica entre os profissionais de sade quanto aos seus aspectos ticos e legais. Verificou-se resistncia por parte de muitos servios em disponibilizar a plula anticoncepcional de emergncia na ateno bsica, fruto de tabus e informaes distorcidas com relao a essa questo entre gestores e profissionais de sade. Apesar do planejamento reprodutivo estar includo entre as aes prioritrias a serem desenvolvidas na ateno bsica, muitos municpios no conseguem implantar e implementar estratgias adequadas de fornecimento de anticoncepcionais para a populao, no desenvolvem aes educativas e de aconselhamento para uma escolha livre e informada, nem garantem o acompanhamento das usurias. Essa situao contribui para a ocorrncia de abortamentos em condies inseguras e conseqentemente para o aumento do risco de morte por essa causa (BRASIL, 2004c). H dificuldades a serem superadas quanto produo, controle de qualidade, aquisio e logstica de distribuio dos mtodos anticoncepcionais. A integrao entre as trs esferas de governo federal, estadual e municipal necessita ser fortalecida para que se cumpram os pactos que vm sendo sucessivamente formalizados desde o ano 2000, com vistas ao aumento da oferta de anticoncepcionais reversveis no SuS. Segundo a OMS e diversas sociedades cientficas, estima-se que aproximadamente 8% a 15% dos casais tm algum problema de infertilidade durante sua vida frtil. A incidncia da infertilidade conjugal varia de acordo com a regio geogrfica, mas faltam dados para se delinear um perfil mais preciso sobre o assunto. Apesar da assistncia infertilidade fazer parte do planejamento reprodutivo e de haver demanda neste campo so muito poucos os servios pblicos no Pas que oferecem essa ateno. Alm disso, ainda no foi implementada no SuS uma linha de cuidados voltada para esse problema que abranja a ateno bsica, a de mdia e a de alta complexidade. DST/HIV/Aids e as Mulheres As doenas sexualmente transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns no Brasil e em todo o mundo. Se por um lado no possvel conhecer a real magnitude das DST no Brasil, a sua transcendncia por demais conhecida: So considerados, atualmente, os principais fatores facilitadores da transmisso sexual do HIV.

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Quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, algumas podem evoluir para complicaes graves e at mesmo para o bito. Durante a gestao, algumas podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando o abortamento. Podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores, levando-os muitas vezes a tomar iniciativas equivocadas, como procurar assistncia com pessoas sem a devida formao para tal, ou mesmo adotar prticas inadequadas de automedicao, facilitadas pela falta de controle na venda de medicamentos em nosso Pas. Causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam os custos totais (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS/DST, 2006). entre mulheres e recm-nascidos que ocorrem os danos mais graves que as DST (excetuando-se o HIV/aids) causam sade. As complicaes nas mulheres incluem o cncer de colo uterino, a doena inflamatria plvica (DIP) que pode provocar a infertilidade, a dor crnica, a gravidez ectpica e a mortalidade materna associada. A transmisso vertical da sfilis permanece um problema de sade pblica no Brasil. Das vrias doenas que podem ser transmitidas durante o ciclo gravdico-puerperal, a sfilis a que tem as maiores taxas de transmisso. Estudos de representatividade nacional estimam uma prevalncia em gestantes de 1,6% e cerca de 12 mil crianas nascendo com sfilis congnita por ano. Embora a sfilis congnita seja um agravo de notificao compulsria desde 1986, a subnotificao ainda a regra. Continua tambm elevado o percentual de casos onde, apesar das mes realizarem pr-natal e fazerem o diagnstico de sfilis durante a gestao, o parceiro no adequadamente tratado. De acordo com o ltimo Boletim Epidemiolgico Aids e DST , divulgado em novembro/2006, h crescimento da taxa de incidncia de sfilis congnita. Em 2000, a taxa foi de 1,3 casos em cada mil nascidos vivos. Em 2005, foi de 1,9 (BRASIL, 2005s; BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS/DST, 2006). Em termos globais, a epidemia de aids constitui uma realidade contundente para as mulheres. Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio dos anos 90 a freqncia de casos de HIV/aids entre mulheres cresceu consideravelmente e a transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV. Em 1986, apenas 5% dos casos de aids notificados eram do sexo feminino. Em 2005, a razo entre os casos masculinos e femininos de aids foi de 15 casos masculinos para cada 10 femininos (ou 1,5: 1) (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS/DST, 2006). Estima-se que aproximadamente 600 mil pessoas vivam com HIV e aids no Brasil. Na populao masculina, h discreta queda na taxa de incidncia para cada 100 mil, que era de 22,5 em 1996 e foi para 21,9 em 2005. Por sua vez, nas mulheres, a taxa de incidncia saltou de 9,3 em 1996 para 14,2 em 2005. Verifica-se atualmente no Brasil uma tendncia de aumento da infeco pelo HIV entre mulheres com mais de 30 anos, em todas as faixas etrias, que se declaram de cor preta ou parda, com prticas heterossexuais e que vivem em situao de pobreza nos municpios mais interioranos (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS/DST, 2006). Na grande maioria dos casos, as mulheres recebem o diagnstico de infeco pelo HIV tardiamente (quando do adoecimento de seu parceiro ou de seu filho infectado verticalmente), tendo em vista que uma parcela importante dos profissionais de sade ainda se referencia no conceito ultrapassado de grupos de risco, no reconhecendo a vulnerabilidade desse segmento populacional (BRASIL, 2003a). Por sua vez, o fenmeno da expanso do HIV entre as mulheres acarreta um aumento da transmisso vertical do HIV. Com uma prevalncia de 0,41% de infeco pelo HIV em gestantes, estima-se que 12.456 recm-nascidos sejam expostos ao HIV anualmente. A taxa de transmisso vertical do HIV, quando no so realizadas intervenes de profilaxia, atinge cerca de 17

25% das gestaes das mulheres infectadas. Segundo a literatura, obtm-se uma reduo dessa taxa para nveis entre 1 a 2% com a aplicao de todas as intervenes preconizadas pelo Programa Nacional de DST/Aids, com vistas reduo da transmisso vertical do HIV. Os novos nmeros da aids no Brasil apontam para uma queda acentuada nos casos de transmisso vertical do HIV, quando o HIV passado da me para o filho, durante a gestao, o parto ou a amamentao. De acordo com o ltimo Boletim Epidemiolgico Aids e DST, divulgado em novembro de 2006, a reduo foi de 51,5%, entre 1996 e 2005. Naquele ano, foram registrados 1.091 casos. No ano passado, 530 casos. Em 2006, de janeiro a junho, foram notificados 109 casos nessa categoria (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS/DST, 2006). Em estudo realizado em 2002, observou-se que apenas 52% das parturientes tinham realizado o teste de HIV na gestao e conheciam o resultado do teste antes da internao para o parto. A cobertura de teste de HIV na gestao demonstrou grandes disparidades socioespaciais, com valores menores do que 30% nas regies Norte e Nordeste. No Brasil, a cobertura de sorologia para o HIV na gestao, considerando-se todas as etapas antes do parto (pelo menos uma consulta de pr-natal; pedido do teste de HIV; concordncia da gestante; conhecimento do resultado antes do parto) foi estimada em 63%. As enormes desigualdades regionais ficam evidenciadas na comparao das regies Norte (35%) e Nordeste (31%) com as regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste, que apresentaram propores superiores a 75%. A anlise por grau de escolaridade da gestante evidencia as enormes desigualdades socioeconmicas na cobertura do teste de HIV na gestao. Traduzindo as disparidades sociais no acesso aos servios de sade, a cobertura de teste de HIV na gestao variou de 25% entre parturientes analfabetas, a 82% entre as que tm grau superior de instruo. Em 2004, foram 7.212 casos notificados de gestantes soropositivas para o HIV. Em 2005, foram 6.757 (BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS/DST, 2006). Mulheres em Situao de Violncia Domstica e Sexual A violncia sexual e/ou domstica um dos principais indicadores da discriminao contra a mulher e um grave problema de sade pblica. Pesquisa coordenada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), realizada entre os anos de 2000 e 2001, em oito pases, retrata o perfil da violncia sofrida pelas mulheres na faixa etria de 15 a 49 anos. No Brasil, o estudo foi realizado na cidade de So Paulo (SP) e na Zona da Mata, em Pernambuco (PE). Em So Paulo (SP), 29% das mulheres relataram violncia fsica e/ou sexual por parte do companheiro. Na Zona da Mata, em Pernambuco, 34% das mulheres relataram algum episdio de violn cia cometido pelo parceiro ou ex-parceiro. Das mulheres agredidas, apenas 16% em So Paulo e 11% em Pernambuco buscaram hospitais ou centros de sade (ORGANIZAO MuNDIAL DA SADE, 2002), o que pode ser explicado pela pouca divulgao e dificuldades de acesso aos servios que prestam assistncia s vitimas de violncia. A Organizao Mundial da Sade (OMS), a partir de ampla reviso bibliogrfica apresentada na publicao World Report on Violence and Health, estima que a violncia sexual possa atingir at 25% das mulheres quando perpetrada por parceiro ntimo, e que cerca de um tero das adolescentes pode ter iniciado sua vida sexual atravs de uma relao forada (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Ainda segundo a OMS, a violncia contra a mulher cometida por maridos ou parceiros ampla e comum tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, em reas urbanas e rurais. De um modo geral, h poucos dados disponveis sobre os diversos tipos de violncia de gnero (domstica ou sexual). A maioria dos estudos se baseia, fundamentalmente, nos casos contra crianas e mulheres que procuram ajuda institucional. Os impactos da violncia domstica e/ou sexual na sade se apresentam na forma de depresso, tentativas de suicdio, sndromes de dor crnica, distrbios psicossomticos, dificul-

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dades relacionadas sexualidade, desordens da personalidade, leses fsicas, gravidez indesejada, risco aumentado para as DST/HIV/aids. Sade Sexual e a Sade Reprodutiva de Adolescentes O aumento da taxa de fecundidade entre mulheres jovens um aspecto importante. O censo de 2000 (IBGE) evidencia que a fecundidade das brasileiras de 15 a 19 anos de idade aumentou. H 10 anos, em cada grupo de 1.000, 80 tinha um filho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000 adolescentes. Em 1980, a fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade representava 9,14% da fecundidade total do Pas. Em 2000, esse percentual alcana 19,38%. A Regio Norte a que apresenta maior proporo de gravidez na adolescncia (10 a 19 anos), correspondendo a 29,1% no ano de 2003. Em seguida vem a Regio Centro-Oeste, com a proporo de 23,3%, no mesmo ano (BRASIL, 2005t, 2006k). Os dois ltimos censos (IBGE) mostraram ainda que esse aumento da fecundidade no foi uniforme em todas as camadas socioeconmicas. Foi mais expressivo entre as jovens menos escolarizadas, alcanando 44%, e as mais pobres, com aumento de 42%. Embora mais intenso nas reas urbanas, o aumento ocorreu tambm no meio rural (BRASIL, 2005t, 2006k). No ano 2000, foram registradas 127.740 internaes por aborto no SuS (incluindo abortos espontneos e induzidos). Deste nmero, 59% referiam-se a jovens na faixa etria dos 20 a 24 anos, 39% adolescentes entre 15 e 19 anos e 2,50% adolescentes na faixa dos 10 aos 14 anos (Fonte: SIH-SuS/DATASuS/MS). O aborto inseguro uma das causas de mortalidade materna entre adolescentes e jovens e atinge, principalmente, as jovens pobres que sofrem mais dramaticamente as conseqncias da deficincia na assistncia obsttrica e do impacto das condies de vida no estado de sade. Em 2002, foram registrados no DATASuS 1.650 bitos maternos. Destes bitos, 268 (16%) eram de mulheres que tinham entre 10 e 19 anos e 687 (42%), entre 20 e 29 anos. fato que a gravidez no planejada, quando indesejada pode se tornar um grave problema de sade. O aumento da taxa de fecundidade entre adolescentes e jovens, assim como o nmero de bitos maternos nesta faixa etria, um forte indicador de que as polticas de ateno sade sexual e sade reprodutiva no tm atendido s necessidades desse segmento (BRASIL, 2006k). A epidemia de aids tem crescido entre adolescentes e jovens. O Brasil acumulou um total de 55.060 casos em jovens menores de 24 anos no perodo de 1980 a 2004, correspondendo a 15,2% dos casos notificados (Fonte: PN DST/AIDS/SVS/MS). O nmero de casos de aids diagnosticados entre as jovens de 13 a 19 anos cresceu 75% entre 1991 e 2000 e a taxa de incidncia de aids no Pas passou de 0,75 por 100 mil mulheres de 13 a 19 anos em 1991 para 1,86 em 2000. So insuficientes os dados sobre a prevalncia de DST entre a populao adolescente e jovem. Todavia, pode-se presumir que o incio da vida sexual mais cedo e os dados sobre a no utilizao de preservativos indicam a vulnerabilidade de adolescentes e jovens a estas infeces, destacando-se o herpes genital e o HPV (17% e 25% dos casos registrados na faixa dos 10 a 24 anos, respectivamente) (BRASIL, 2006k). Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa O aumento da expectativa de vida e seu impacto sobre a sade da populao feminina tornam imperiosa a necessidade da adoo de medidas visando obteno de melhor qualidade de vida durante e aps o climatrio. Nesse sentido, o combate ao sedentarismo ocupa lugar de destaque por ser um fator facilitador de doenas crnico-degenerativas, de elevada morbiletali-

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dade. Aliada atividade fsica adequada est a necessidade de uma dieta saudvel e do controle do peso, o no tabagismo, a disponibilidade de tempo para lazer e convivncia com familiares e amigos, a dedicao a uma atividade produtiva e o acesso informao (BRASIL, 2004). A medicalizao do corpo das mulheres, com o uso indiscriminado de hormnios durante o climatrio/menopausa encontra um campo frtil no imaginrio feminino. Para poderem decidir pela adoo ou no da terapia de reposio hormonal, as mulheres devem ser informadas sobre os problemas de sade acarretados pelo abuso no uso de estrgenos para os sintomas do climatrio/menopausa (BRASIL, 2004). Ainda existem lacunas nos dados sobre essa fase da vida das mulheres, para que se possa avaliar com mais preciso o acesso das mulheres aos servios. Sade Mental e Gnero Quando se observa os registros do SuS sobre internaes psiquitricas para o perodo 2000 2002, nota-se que a partir de 2001 ocorre uma diminuio do total dessas internaes. No entanto, esse mesmo perodo apresenta um aumento proporcional das internaes de mulheres em funo de sofrimentos causados por transtornos de humor (afetivos): no ano de 2000 elas representavam 12,4% do total de internaes; em 2001 esse percentual foi de 2,8% e em 2002 foi de 13,9%, mantendo-se como a segunda causa de internaes. Tambm crescem as internaes psiquitricas de mulheres devido ao uso de lcool (a quinta causa nos trs anos observados), passando de 3,4% das internaes em 2000 para 3,6% em 2001 e para 3,8% em 2002. Aumentam as internaes devido ao uso de substncias psicoativas. Estas que ocupavam o 18 lugar nos anos de 2000 e 2001 (0,9% do total de internaes em mu lheres), passaram ao 12 lugar (1,4% das internaes) em 2002. Sobre os transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio, no j referido Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 Anos, com nfase na Mortalidade Materna (BRASIL, 2006h) realizado em 2002, foram encontradas 97 mortes por suicdio associado depresso, inclusive relacionada ao ps-parto. Para que os profissionais de sade possam compreender as reais necessidades das mulheres que buscam um atendimento em servio de sade mental, necessrio que as prticas de sade incorporem a noo de que a sade mental das mulheres est associada s questes de gnero e s condies socioeconmicas e culturais. Doenas Crnico-Degenerativas e Cncer Ginecolgico As mudanas de hbito, aliadas ao estresse gerado pelo estilo de vida do mundo moderno, contribuem para que as doenas crnico-degenerativas estejam entre as principais causas de morte na populao feminina. Tipo de alimentao, sedentarismo, tabagismo, sobrecarga de responsabilidades (como o aumento considervel do nmero de mulheres chefes de famlia), competitividade e assdio moral e sexual no mundo do trabalho so fatores com relevncia destacada na mudana do perfil epidemiolgico da sade das mulheres. No Brasil, conforme j referido, as principais causas de morte da populao feminina so as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias e as causas externas (BRASIL, 2005t). As doenas circulatrias so responsveis por impacto expressivo na mortalidade da populao brasileira, correspondendo a 32% dos bitos em 2002. Entre os principais fatores de risco para as doenas cardiovasculares, esto a hipertenso arterial sistmica (HAS) e a diabete mellitus (DM). No Pas, dados do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e diabete mellitus de 2001 apontaram para uma prevalncia destes fatores na populao brasileira acima de 40 anos de idade de 36% e 10%, respectivamente (BRASIL, 2006m). Entre 1979 e 1999, observa-se no Brasil um aumento importante no nmero total de casos de cncer e nos bitos por essa causa. Entre os homens, a taxa bruta de mortalidade aumen20

tou 16,72%, enquanto entre as mulheres o aumento foi de 14,72% (Fonte: Instituto Nacional de Cncer Inca/MS). As estimativas para o ano de 2006 da incidncia de cncer no Pas prevem 472.050 casos novos de cncer, sendo 234.570 para o sexo masculino e 237.480 para o feminino. Os tipos mais incidentes, exceo do cncer de pele no melanoma, sero os de prstata e pulmo no sexo masculino e mama e colo do tero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada no mundo. Os cnceres mais incidentes para o sexo feminino sero o cncer de pele no melanoma, mama, colo do tero, clon e reto e pulmo (BRASIL, 2005i). O cncer de mama permanece como o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres, sem considerar os tumores de pele no melanoma. Como sabido que fatores hormonais podem estar associados ao aumento de risco do cncer de mama, ao se prescrever anticoncepcionais hormonais e terapia de reposio hormonal deve-se sempre avaliar a relao risco-benefcio. (BRASIL, 2005i). O cncer de colo de tero o segundo mais comum entre as mulheres no mundo, sem considerar os tumores de pele no melanoma. O principal agente causal deste cncer o papilomavrus humano (HPV) transmitido sexualmente, sendo mais prevalente em mulheres com iniciao sexual precoce, com mltiplos parceiros e em relaes sexuais no protegidas pelo preservativo (BRASIL, 2005i). Sade das Mulheres Lsbicas e Bissexuais De acordo com o V Seminrio Nacional de Mulheres Lsbicas, realizado em junho de 2003, as aes de ateno sade da mulher e as polticas publicas devem contemplar as necessidades especficas das mulheres lsbicas e bissexuais. No atendimento na rea da ginecologia, os profissionais devem abandonar o pressuposto de que a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual. Por sua vez, as mulheres lsbicas ainda consideram que o cncer de colo de tero s afeta mulheres heterossexuais e, portanto, no se sentem mobilizadas para a sua preveno, nem para a preveno do cncer de mama. Para as mulheres lsbicas que trabalham na prostituio, existe o risco das DST/HIV/aids. Quanto violncia intrafamiliar, h relatos de que adolescentes lsbicas costumam ser expulsas do lar ou so vtimas de violncia sexual (ou outras formas de violncia). A ateno em reproduo humana assistida no SuS deve incluir as mulheres lsbicas que desejam exercer o direito maternidade voluntria. preciso que os servios de sade disponham de profissionais capacitados para o atendimento s mulheres lsbicas, dentro de suas especificidades, e respeitem seus direitos de cidadania. Sade das Mulheres Negras Segundo o Censo de 2000 (IBGE), h 36 milhes de mulheres negras brasileiras, cuja maioria vive na zona urbana. A populao feminina no Brasil corresponde a aproximadamente 51% da populao e as mulheres negras so aproximadamente 30% da populao feminina. A subnotificao da varivel cor (quesito cor) na maioria dos sistemas de informao da rea de sade tem dificultado uma anlise mais consistente sobre a sade da mulher negra no Brasil. Por outro lado, os dados socioeconmicos disponveis indicam que a maioria das negras encontra-se abaixo da linha da pobreza, exibindo a seguinte situao: a taxa de analfabetismo o dobro em relao s mulheres brancas; so majoritariamente chefes de famlia sem cnjuge e com filhos; por razes sociais ou de discriminao, as mulheres negras tm menor acesso

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aos servios de sade de boa qualidade, ateno ginecolgica e assistncia obsttrica seja no pr-natal, no parto ou no puerprio e tm um risco maior que as brancas de contrair e de morrer mais cedo por determinadas doenas (BRASIL, 2005q). Os problemas de sade mais prevalentes nas mulheres negras, segundo a literatura, so: hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo II, miomas e anemia falciforme. A precariedade das condies de vida das mulheres negras leva-as a apresentarem tambm maiores taxas de doenas relacionadas pobreza, como o cncer de colo de tero, que duas vezes mais freqente em mulheres negras que em brancas. A esperana de vida para as mulheres negras de 66 anos, enquanto que para as mulheres brancas de 71 anos. O risco de bitos maternos maior entre as mulheres negras. Alguns estudos indicam que a morte materna associada pr-eclmpsia/eclampsia (a primeira causa de morte materna no Brasil) mais freqente entre as mulheres negras. Esses estudos revelam que a taxa das mulheres negras quase seis vezes maior do que a de mulheres brancas. Em razo de serem na maioria chefes de famlia com filhos, mas sem cnjuge, a mortalidade materna de negras conseqentemente relega orfandade e misria um nmero significativo de crianas (BRASIL, 2005q). Sade das Mulheres ndias A populao indgena brasileira constitui hoje aproximadamente 0,2% da populao brasileira. Cerca de 60% dessa populao vive no Centro-Oeste e Norte do Pas, regies onde esto concentradas 98,7% das terras indgenas. A ateno sade da mulher indgena ainda precria, no se conseguindo garantir aes de assistncia pr-natal, de preveno do cncer de colo de tero e de preveno de DST/HIV/ aids, entre outras. So ainda insuficientes os dados epidemiolgicos disponveis para avaliao dos problemas de sade da populao de mulheres e adolescentes indgenas. fundamental desenvolver polticas de sade voltadas para essas mulheres, envolvendo as comunidades indgenas na definio e acompanhamento das mesmas. Sade das Mulheres Residentes e Trabalhadoras na rea Rural A dificuldade das mulheres rurais no acesso s informaes e aes de sade esto relacionadas, entre outros fatores, s desigualdades das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre a residncia ou trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos servios locais e pouca sensibilizao e organizao da rede de sade para lidar com especificidades culturais e geogrficas dos agravos sade decorrentes do trabalho no campo. Segundo a PNDS de 1996, no meio rural 32% das gestantes no tiveram nenhum atendimento pr-natal e, das mulheres residentes na rea rural que receberam atendimento pr-natal, apenas 36% tiveram acesso ao carto da gestante. O documento informa tambm que o acesso ao parto hospitalar foi menor na rea rural, sobretudo entre as mulheres com nenhum ou poucos anos de estudo e entre aquelas que no tiveram assistncia pr-natal. Segundo essa mesma PNDS, a taxa de mortalidade infantil entre os filhos das mulheres que no tiveram nenhuma assistncia pr-natal e ao parto, nas reas urbanas foi de 42 bitos/1.000 nascidos vivos e nas reas rurais chegou a 65 bitos/1.000 nascidos vivos. Alm disso, a proporo de mulheres da rea rural insatisfeitas nas suas necessidades de contracepo duas vezes maior do que na rea urbana (SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997). A exposio aos agrotxicos, seja ambiental ou ocupacional aguda ou crnica representa um dos fatores de deteriorao da sade da populao rural, podendo causar danos sade das mulheres trabalhadoras do campo. Entre os mais comuns esto: a hipertrofia celular que pode levar ocorrncia de cncer, em especial da tireide e os distrbios do sistema reproduti22

vo. Existem poucos estudos enfocando os problemas de sade da mulher residente e trabalhadora rural, sobretudo nos assentamentos e acampamentos rurais, o que dificulta a proposio de aes adequadas a essa realidade. Sade da Mulher em Situao de Priso Grande parte da populao presidiria do Sistema Penitencirio Nacional est exposta a diversos fatores de risco sade, ocorrendo um nmero significativo de casos de DST/aids, tuberculose, pneumonias, dermatoses, transtornos mentais, hepatites, traumas, diarrias infecciosas, alm de outros problemas prevalentes na populao adulta brasileira, tais como hipertenso arterial e diabetes mellitus. Segundo informaes da Secretaria de Administrao Penitenciria do Estado de So Paulo referentes a setembro de 2003, 2,7% das pessoas presas em penitencirias do estado so mulheres, com a idade mdia de 32 anos. Ainda que seja uma minoria, essa proporo (em relao aos homens) vem aumentando nos ltimos anos, sendo o trfico de drogas o delito com maior incidncia entre as mulheres (43,8%). A quase totalidade dos presos no tem informaes a respeito de todos os processos a que foram condenados (99%), sendo esse ndice ainda maior entre mulheres, que tambm costumam esperar mais tempo em distritos policiais e cadeias pblicas para irem definitivamente a um presdio. Constata-se um nmero alto de mulheres que no recebem visita (36,3%), especialmente se comparado com os homens (29,2%). A mulher, ao contrrio do homem, freqentemente abandonada pelo companheiro, sendo 17,9% as que costumam serem visitadas por eles (65,2% dos homens recebem visitas de suas companheiras). A guarda dos filhos mais assumida pelas companheiras dos homens presos (86,9%) do que pelos companheiros das mulheres presas (19,5%), sendo muito freqente que os filhos dessas mulheres fiquem sob tutela de avs maternos. Quanto sade sexual, 76,1% das mulheres presas relatam ter algum tipo de problema, e o nmero de soropositividade para o HIV entre elas (6,3%) o dobro dos homens na mesma situao. Essas mulheres enfrentam ainda dificuldades para garantir o direito visita ntima do companheiro. Quanto s visitas ntimas de pessoas do mesmo sexo, no h direito assegurado dentro do sistema prisional.

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2 Polticas de Sade da Mulher


2.1 Breve histrico das polticas de sade da mulher no Brasil
No Brasil, a sade da mulher se incorpora s polticas nacionais de sade nas primeiras dcadas do sculo XX, sendo limitada, nesse perodo, s demandas relativas gravidez e ao parto. Os programas materno-infantis, elaborados nas dcadas de 30, 50 e 70, traduzem uma viso restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biolgica e no seu papel social de me e domstica, responsvel pela criao, pela educao e pelo cuidado com a sade dos filhos e demais familiares. A principal caracterstica desses programas preconizar as aes materno-infantis como estratgia de proteo aos grupos de risco e em situao de maior vulnerabilidade, como era o caso das crianas e gestantes. Outra caracterstica a verticalidade e a falta de integrao com outros programas e aes propostos pelo Governo Federal. As metas so definidas pelo nvel central, sem qualquer avaliao das necessidades de sade das populaes locais. um dos resultados dessa prtica a fragmentao da assistncia e o baixo impacto nos indicadores de sade da mulher. No mbito do movimento feminista brasileiro, esses programas so vigorosamente criticados pela perspectiva reducionista com que tratam a mulher, que tem acesso a alguns cuidados de sade no ciclo gravdico-puerperal, ficando sem assistncia na maior parte de sua vida. Com forte atuao no campo da sade, o movimento de mulheres contribui para introduzir na agenda poltica nacional, questes at ento relegadas ao segundo plano, por serem consideradas restritas ao espao e s relaes privadas. Trata-se de revelar as desigualdades nas condies de vida e nas relaes entre os homens e as mulheres, os problemas associados sexualidade e reproduo, as dificuldades relacionadas anticoncepo e preveno de doenas sexualmente transmissveis, e a sobrecarga de trabalho das mulheres, responsveis pelo trabalho domstico e de criao dos filhos. As mulheres organizadas argumentam que as desigualdades nas relaes sociais entre homens e mulheres se traduzem tambm em problemas de sade que afetam particularmente a populao feminina. Por isso, faz-se necessrio criticar os programas, buscando identificar e propor processos polticos que promovam mudanas na sociedade e conseqentemente na qualidade de vida da populao. Posteriormente, a literatura vem demonstrar que determinados comportamentos, tanto dos homens quanto das mulheres, baseados nos padres hegemnicos de masculinidade e feminilidade, so produtores de sofrimento, adoecimento e morte. Com base naqueles argumentos, prope-se que a perspectiva de mudana das relaes sociais entre homens e mulheres oferea suporte elaborao, execuo e avaliao das polticas de sade da mulher. As mulheres organizadas reivindicam, portanto, sua condio de sujeitos de direito, com necessidades que extrapolam os momentos da gestao e parto, demandando aes que lhes proporcionem a melhoria das condies de sade em todos os ciclos de vida. Aes que contemplem as particularidades dos diferentes grupos populacionais e as condies sociais, econmicas, culturais e afetivas em que esto inseridos. Em 1984, o Ministrio da Sade, atendendo s reivindicaes do Movimento de Mulheres, elabora o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM). Marca-se uma ruptura conceitual com os princpios norteadores das polticas de sade das mulheres, vigentes at ento, e com os critrios para eleio de prioridades neste campo (BRASIL, 1984). Esse Programa inclui promoo da sade, preveno de riscos e agravos, diagnstico, tratamento e recuperao, englobando a assistncia mulher em clnica ginecolgica, no pr-natal, parto e puerprio,

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no climatrio, em planejamento reprodutivo, DST, cncer de colo de tero e de mama, alm de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres e dos interesses estratgicos das mesmas. O PAISM incorpora as propostas do Movimento da Reforma Sanitria, um ator poltico chave para o processo de instaurao do Sistema nico de Sade (SuS) e que, em meados da dcada de 70, se articula a outros movimentos da sociedade civil no Pas, entre eles o movimento feminista. No bojo desse amplo movimento social, o SuS surge como um modelo inovador da ateno sade no Brasil, uma vez que se orienta pelos princpios de descentralizao, hierarquizao e regionalizao dos servios, bem como pela integralidade e a eqidade da ateno. A legislao bsica que institui e regulamenta o SuS a Constituio de 1988, a Lei n. 8.080 e a Lei n. 8.142, as Normas Operacionais Bsicas (NOB) e as Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS) cria um espao privilegiado para a reorganizao das aes e dos servios bsicos. Entre elas se colocam as aes e os servios de ateno sade da mulher, integrados ao sistema e seguindo seus princpios e diretrizes. O PAISM constitui a base dos esforos governamentais relacionados ao campo das polticas, estratgias e programas do sistema de sade na rea da sade da mulher. Em 2004, esse programa toma a forma da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher. A definio das prioridades dessa Poltica de Ateno Sade da Mulher baseou-se em um diagnstico da situao de sade das mulheres no Brasil elaborado em conjunto com diversos atores sociais.

2.2 Contextualizao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher no mbito da construo do SUS
O processo de construo do Sistema nico de Sade (SuS) tem tido uma evoluo significativa, especialmente em relao descentralizao e municipalizao das aes e servios de sade. A estratgia de descentralizao da poltica nacional de sade, no Brasil, associada diretriz da gesto nica, resulta em trs arranjos formais para o sistema de sade os sistemas municipais, estaduais e o nacional em relao aos quais esto definidos os papis de cada gestor no seu compromisso com o SuS. A descentralizao tem contribudo para a ampliao do acesso da populao s aes e servios de sade, a expanso de cobertura de ateno e uma efetiva democratizao do setor, com a participao e envolvimento dos inmeros atores os gestores, trabalhadores, conselheiros no planejamento, formulao, execuo e avaliao dessas aes e servios para a promoo da eqidade. Quando orientada para eqidade, justia e democracia, a descentralizao pode possibilitar, nos nveis locais do sistema, uma melhor identificao das necessidades de sade da populao, melhoria da qualidade dos servios, adequao dos recursos humanos e a participao da sociedade civil nos processos de deciso. No entanto, a experincia tem mostrado que o processo de descentralizao no melhora de per se a proviso dos servios, como tambm no garante automaticamente a maior aproximao da populao nas decises. Constata-se que a participao popular, um dos pilares do SuS, freqentemente influenciada por mecanismos e prticas clientelistas, em detrimento do direito da populao de exercer sua cidadania. Constata-se tambm que em muitos estados e municpios, todavia, no existe uma agenda de gnero que contemple aes nas reas de direitos sexuais, direitos reprodutivos, violncia e outras demandas importantes para a sade das mulheres, visto que se orientam por abordagens tradicionais, com enfoque somente no grupo materno-infantil. Isto serve para demonstrar o quanto a democratizao e o avano da descentralizao esto condicionados agenda dos gestores dos diversos nveis do sistema, que nem sempre corresponde agenda das mulheres e suas necessidades de sade. Verifica-se, ento, que apesar das polticas e diretrizes do Ministrio da Sade existirem para serem adaptadas s necessidades dos nveis locais, nem sempre elas so implementadas pelas 26

autoridades de sade dos municpios. Este hiato entre o nvel nacional do sistema e seus nveis locais mostra a urgncia no enfrentamento de alguns desafios para a efetivao do SuS e a implementao das polticas nacionais de sade, entre elas a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher1. Entre esses desafios coloca-se o de qualificar a gesto e superar a fragmentao das polticas e programas de sade, por meio da organizao de uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios. Na perspectiva de ampliar as possibilidades de efetivao do SuS e das polticas de sade, diferentes estratgias tm sido implementadas na ltima dcada. Com o propsito de estabelecer novas diretrizes para qualificar a gesto do sistema, o Ministrio da Sade construiu o Pacto pela Sade, que contempla trs componentes Pacto em Defesa do SuS, Pacto pela Vida e Pacto de Gesto. O Pacto pela Sade foi institudo pela Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006c). As mudanas que esse Pacto introduz na Norma Operacional NOB 1/96 (BRASIL, 1996b) e na NOAS/2002 (BRASIL, 2002a), nos processos de regionalizao, nas Programaes Pactuadas Integradas, na regulao e financiamento do sistema, possibilitam importantes avanos, mesmo que implementadas sob diferentes formas. Entre as mudanas, destacam-se: a substituio do atual processo de habilitao pela adeso solidria aos termos de compromisso de gesto; a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao; a integrao das vrias formas de repasse dos recursos federais e a unificao dos vrios pactos hoje existentes. Outra estratgia, aprovada com o propsito de superar a fragmentao das polticas e programas de sade e ampliar as possibilidades de efetivao do SuS, a da reorganizao da ateno bsica, por meio da Estratgia de Sade da Famlia. Em 28 de maro de 2006 foram editadas pelo Ministrio da Sade trs portarias relacionadas com esse nvel da ateno sade. A Portaria n. 648/GM, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, revoga vrias portarias anteriores sobre a questo e estabelece a reviso de diretrizes e normas visando organizar a ateno bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). As Portarias n. 1.649 e n. 650, que estabelecem, respectivamente, os valores de financiamento para o ano de 2006 (com vistas estruturao de unidades bsicas de sade para as equipes de Sade da Famlia) e os valores de financiamento do PAB fixo e do PAB varivel. Desde a criao do Programa Sade da Famlia (PSF), em 1994, a ateno bsica vem se fortalecendo e se expandindo. Em maro de 2006, havia 25.162 equipes de Sade da Famlia, implantadas em 4.898 municpios do Brasil, oferecendo cobertura a 45,3% da populao (Fonte: Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS). As interfaces da ateno integral sade da mulher com a efetivao do SuS que Queremos so muitas. Verifica-se neste momento a coexistncia de processos de implantao e implementao de polticas e Pactos que, direta ou indiretamente, relacionam-se com a sade da mulher, a saber: a Poltica de Ateno Sade da Mulher, o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, o Pacto pela Vida e a Poltica Nacional de Ateno Bsica. A ATSM participou da construo do Pacto pela Vida que, entre as seis prioridades pactuadas, incluiu duas relacionadas com a sade da mulher: reduo da mortalidade materna e controle do cncer do colo de tero e da mama. O Pacto pela Vida o compromisso entre os gestores do SuS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. Com relao reduo da mortalidade materna, os objetivos e metas do Pacto consistem em (a) reduzir em 5% a razo de mortalidade materna, em 2006; (b) garantir insumos e medicamentos para tratamento das sndromes hipertensivas no parto; e (c) qualificar os pontos de distribuio de sangue para que atendam s necessidades das maternidades e outros locais de parto. No que diz respeito, especificamente, aos objetivos e metas para o controle do cncer do colo do tero e da mama foi estabelecido: (a) cobertura de 80% para o exame preventivo do cncer do colo do tero, conforme protocolo, em 2006; (b) incentivo realizao de cirurgia de alta freqncia, tcnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de
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Adota-se neste Relatrio a terminologia Poltica de Ateno Sade da Mulher para referir-se a esta poltica.

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leses ou parte do colo uterino comprometido, com menor dano possvel, que pode ser realizada em ambulatrio, com pagamento diferenciado, em 2006; (c) ampliao para 60% da cobertura de mamografia, conforme protocolo e (d) realizao de puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo. No Pacto pela Vida, a prioridade de reduo da mortalidade materna acopla-se a reduo da mortalidade infantil, com os objetivos de, em 2006: (a) reduzir a mortalidade neonatal em 5% (b) reduzir em 50% os bitos por doena diarrica e 20% por pneumonia (c) apoiar a elaborao de propostas de interveno para a qualidade da ateno s doenas prevalentes e (d) criao de comits de vigilncia do bito em 80% dos municpios com populao acima de 80 mil habitantes. Neste Relatrio de Gesto, a ATSM detalha e analisa as aes desenvolvidas em nvel nacional, observando que as mesmas nem sempre encontraram respostas nas demais instncias de direo do SuS. Dificuldades tcnicas, polticas e administrativas contribuem para protelar o impacto das aes empreendidas e indicam a necessidade de persistir com os investimentos em sade da mulher no Brasil. Essas dificuldades revelam ainda que toda reflexo sobre o processo de implementao da estratgia de descentralizao da poltica de sade no Brasil deve ser feita em conjunto com um estudo da relao federativa que rege o Pas, com suas particularidades e desafios. Ou seja, a reflexo sobre as responsabilidades na implementao de polticas pblicas deve contemplar uma anlise da diversidade dos estados e municpios, em termos de porte, de desenvolvimento poltico, econmico e social.

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3 Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher


3.1 O processo de elaborao e implementao da Poltica
A Poltica de Ateno Sade da Mulher foi elaborada em 2003, quando a equipe tcnica de sade da mulher realizou um diagnstico epidemiolgico da situao da sade da mulher no Brasil e definiu a importncia de contar com diretrizes que orientem as polticas de Sade da Mulher. A rea Tcnica da Sade da Mulher buscou a parceria dos diferentes departamentos, coordenaes e comisses do Ministrio da Sade. Incorporou tambm as contribuies do movimento de mulheres, do movimento de mulheres negras e de trabalhadoras rurais, das sociedades cientficas, pesquisadores e estudiosos da rea, organizaes no-governamentais, gestores do SuS e agncias de cooperao internacional. Por fim, submeteu a referida Poltica apreciao do Conselho Nacional de Sade e Comisso de Sade da Mulher (Cismu) desse Conselho. Trata-se, portanto, de um documento legitimado por diversos setores da sociedade e pelas instncias de controle social do Sistema nico de Sade (SuS). A Poltica de Ateno Sade da Mulher reflete o compromisso com a implementao de aes e servios de sade que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis. Incorpora, num enfoque de gnero, a integralidade e a humanizao da ateno sade como princpios norteadores, bem como consolida os avanos no campo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos. Alm disso, prev a articulao com diferentes reas tcnicas para ampliar as aes para grupos historicamente alijados das polticas pblicas, nas suas especificidades e necessidades. Enfatiza a importncia do empoderamento das usurias do SuS e a participao das mulheres nas instncias de controle social. A Poltica Nacional proposta considera a diversidade dos 5.564 municpios, dos 26 estados e do Distrito Federal, que apresentam diferentes nveis de desenvolvimento e de organizao dos seus sistemas locais de sade e tipo de gesto. Em 2006, a ATSM produziu o flder PAISM 21 Anos Depois, em que relata brevemente o histrico da Poltica. Retoma suas origens no documento Assistncia Integral Sade da Mulher: bases de ao programtica (BRASIL, 1984), que serviu de apoio para o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) elaborado pelo Ministrio da Sade em 1983 e publicado em 1984. O flder tambm compara as necessidades das mulheres no incio dos anos 80 com as novas perspectivas em 2006, ressaltando os compromissos e avanos da nova poltica, a Poltica de Ateno Sade da Mulher.

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3.2 Diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher


A Poltica de Ateno Sade da Mulher tem como diretrizes: O Sistema nico de Sade deve estar orientado e capacitado para a ateno integral sade da mulher, numa perspectiva que contemple: a promoo da sade, as necessidades de sade da populao feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito sade. A Poltica de Ateno Sade da Mulher dever atender as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etrias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, lsbicas, bissexuais, indgenas, residentes em reas urbanas e rurais, residentes em locais de difcil acesso, em situao de risco, presidirias, com deficincia, entre outras). A elaborao, a execuo e a avaliao das polticas de sade da mulher devero nortear-se pela perspectiva de gnero, de raa e de etnia, e pela ampliao do enfoque, rompendo-se as fronteiras da sade reprodutiva, para alcanar todos os aspectos da sade da mulher. A gesto da Poltica de Ateno Sade dever estabelecer uma dinmica inclusiva, para atender s demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os nveis assistenciais. As polticas de sade da mulher devero ser compreendidas em sua dimenso mais ampla, objetivando a criao e a ampliao das condies necessrias ao exerccio dos direitos da mulher, seja no mbito do SuS, seja na atuao em parceria do setor Sade com outros setores governamentais, com destaque para a Segurana, a Justia, o Trabalho, a Previdncia Social e a Educao. A ateno integral sade da mulher refere-se ao conjunto de aes de promoo, proteo, assistncia e recuperao da sade, executadas nos diferentes nveis de ateno sade (da bsica alta complexidade). O SuS dever garantir o acesso das mulheres a todos os nveis de ateno sade, no contexto da descentralizao, hierarquizao e integrao das aes e servios. Sendo responsabilidade dos trs nveis gestores, de acordo com as competncias de cada um, garantir as condies para a execuo da Poltica de Ateno Sade da Mulher. A ateno integral sade da mulher compreende o atendimento mulher a partir de uma percepo ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condies enquanto sujeito capaz e responsvel por suas escolhas. A ateno integral sade da mulher implica, para os prestadores de servio, o estabelecimento de relaes com pessoas singulares, seja por razes econmicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientaes sexuais, etc. O atendimento dever nortear-se pelo respeito a todas as diferenas, sem discriminao de qualquer espcie e sem imposio de valores e crenas pessoais. Esse enfoque dever ser incorporado aos processos de sensibilizao e capacitao para a humanizao das prticas em sade. As prticas em sade devero nortear-se pelo princpio da humanizao. Neste contexto, a humanizao compreendida como atitudes e comportamentos do profissional de sade que contribuam para reforar o carter da ateno sade como direito, que melhorem o grau de informao das mulheres em relao ao seu corpo e s suas condies de sade, 30

ampliando sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida; que promovam o acolhimento das demandas conhecidas ou no pelas equipes de sade; que busquem o uso de tecnologia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em resolver problemas e diminuir o sofrimento associado ao processo de adoecimento e morte da clientela e seus familiares. No processo de elaborao, execuo e avaliao da Poltica de Ateno Sade da Mulher a participao da sociedade civil organizada dever ser estimulada e apoiada, em particular o movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuio tcnica e poltica no campo dos direitos e da sade da mulher. Compreende-se que a participao da sociedade civil na implementao das aes de sade da mulher, no mbito federal, estadual e municipal requer cabendo, portanto, s instncias gestoras melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de informaes sobre as polticas de sade da mulher e sobre os instrumentos de gesto e regulao do SuS. No mbito do setor Sade, a execuo de aes ser pactuada entre todos os nveis hierrquicos, visando a uma atuao mais abrangente e horizontal, alm de permitir o ajuste s diferentes realidades regionais. As aes voltadas melhoria das condies de vida e sade das mulheres devero ser executadas de forma articulada com setores governamentais e no-governamentais, condio bsica para a configurao de redes integradas de ateno sade e para a obteno dos resultados esperados (BRASIL, 2004c).

3.3 Objetivos Especficos e Estratgias da Poltica de Ateno Sade da Mulher


Os objetivos especficos e estratgias da Poltica de Ateno Sade da Mulher encontram-se descritos na publicao Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: plano de ao 2004 2007 (BRASIL, 2004d). Ao longo da gesto 20032006, Poltica de Ateno Sade da Mulher foram acrescentados mais dois outros objetivos especficos, um relativo s mulheres lsbicas e bissexuais e outro em relao s mulheres e o meio ambiente. Dessa maneira, este Relatrio de Gesto vai se referir a eles como sendo: Promover a ateno sade das mulheres lsbicas e bissexuais. Promover a ateno sade das mulheres residentes em municpios ao longo da rodovia BR-163 e em regies de construo de usinas hidreltricas na bacia do Rio Tocantins.

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4 Implementao da Poltica de Ateno Sade da Mulher


Neste captulo a ATSM relata as aes e atividades nas quais esteve envolvida diretamente durante a gesto 20032006. A maioria delas esteve sob sua responsabilidade. Outras das quais participou, por meio de aes integradas sob a coordenao de outras instncias do governo tambm so aqui includas porque a ATSM entende que em muitas delas se avanou em direo ao princpio da integralidade contribuindo, com isso, para a efetivao do Sistema nico de Sade. Neste captulo, os critrios que definiram a ordem de exposio das aes implementadas pela ATSM nortearam-se pelas prioridades em relao aos diagnsticos epidemiolgicos e s reivindicaes do movimento de mulheres. Incluem-se ainda aes que se mostraram importantes ao longo da gesto.

4.1 Promover a ateno obsttrica e neonatal qualificada e humanizada, incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para mulheres e adolescentes
Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal A reduo da mortalidade materna no Brasil um desafio para o setor Sade e para a sociedade como um todo. O Ministrio da Sade est ciente de que os nveis atuais da mortalidade materna representam uma violao dos direitos humanos, especialmente daquelas mulheres que vivem nas reas mais empobrecidas do Pas, com pouco acesso a servios pblicos de qualidade. O ano de 2004 foi declarado o Ano da Mulher no Brasil. Para marcar a comemorao do Dia Internacional da Mulher, em 8 de maro, o presidente do Brasil, Luiz Incio Lula da Silva, lanou oficialmente o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, uma iniciativa do Ministrio da Sade com uma gama de organizaes do setor pblico e da sociedade civil. O Pacto representa uma estratgia para dar uma resposta abrangente e multisetorial a fatores relacionados com a mortalidade materna no Brasil, envolvendo a participao pr-ativa de todos os nveis da sociedade. A mobilizao e o dilogo social que se seguiu ao seu lanamento esto sendo considerados um modelo para a promoo dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, pela Organizao das Naes unidas (ONu), uma vez que integra as trs instncias de governo federal, estadual e municipal assim como um amplo leque de organizaes representativas da sociedade civil. O Ministrio da Sade, por meio das Coordenaes do Pacto, da Sade da Mulher, da Sade do Adolescente e do Jovem e da Sade da Criana e em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, organismos bilaterais e organizaes da sociedade civil, tem promovido seminrios regionais, estaduais e municipais para formalizar a adeso ao Pacto e elaborar planos estaduais e municipais para reduo da mortalidade materna e neonatal adequados s realidades locais, com a participao de gestores estaduais, municipais e membros da sociedade civil organizada. Em 2004, os nove estados da Regio Nordeste participaram de um encontro em Salvador (BA) para a discusso da implementao do Pacto, tendo em vista as especificidades da regio. 33

Para divulgar o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal tem sido garantida a participao de representantes do Ministrio da Sade em eventos promovidos por entidades governamentais ou da sociedade civil organizada de mbito nacional ou internacional. Em 2004, foi instalada a Comisso Nacional de Monitoramento e Avaliao da Implementao do Pacto Nacional, composta por 31 representaes da sociedade civil e de governo. A Comisso tem entre seus objetivos avaliar a implementao do Pacto, propor estratgias de ao, diretrizes, instrumentos legais e princpios ticos, acompanhar as aes dos gestores das trs esferas de governo e divulgar as aes desenvolvidas para a sua efetivao. Nas quatro reunies realizadas desde a sua instalao, a Comisso definiu um plano de ao e as responsabilidades de cada instituio, bem como aprovou seu regimento interno. O Ministrio da Sade tem garantido recursos para a implementao das estratgias do Pacto, visando intensificao de aes de qualificao da ateno mulher e ao recm-nascido nos municpios com os piores indicadores de morbimortalidade materna e neonatal. Quinzenalmente, a Coordenao Nacional do Pacto divulga as aes realizadas e os avanos conquistados, por meio do flder Balano de Dois Anos do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. Essa publicao constitui valioso instrumento de acompanhamento das aes governamentais, sendo distribudo para os estados, municpios, coordenaes estaduais e municipais, sociedade civil e em eventos externos. Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal Em 2004, foi constitudo um grupo de trabalho, composto por tcnicos de vrios setores do Ministrio da Sade, com o objetivo de avaliar e fazer proposies para a melhoria da ateno obsttrica e neonatal. Como resultado, foi publicada pelo Ministrio da Sade, em 4 de julho de 2005, a Portaria n. 1.067/GM (BRASIL, 2005c), que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal. Essa Poltica tem entre seus princpios e diretrizes o reconhecimento do direito de toda gestante e de todo recm-nascido de terem assegurado um atendimento digno, qualificado e humanizado na gestao, no parto, no puerprio e no nascimento. Estabelece como dever dos servios e profissionais de sade acolher com dignidade a mulher e o recm-nascido, respeitando-os como sujeitos de direitos. A Portaria que instituiu a Poltica define um processo de contratualizao de metas entre os gestores municipais, estaduais e o Ministrio da Sade para organizao da rede de ateno obsttrica e neonatal nos estados e municpios, de acordo com as diretrizes e condies a serem aprovadas pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Os contratos de metas para a ateno obsttrica e neonatal devero contemplar a organizao da ateno pr-natal, ao parto, ao puerprio e ao recm-nascido, com garantia de referncia para diagnstico, ateno ambulatorial especializada, hospitalar e para assistncia s situaes de intercorrncias e urgncias obsttricas e neonatais. Com relao ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), a Portaria em questo estabelece os seguintes ajustes: (a) revogar a exigncia de processo de adeso ao PHPN; (b) disponibilizar o Sistema de Informao do PHPN (SISPRENATAL) para 100% dos municpios; (c) repassar incentivos do PHPN para 100% dos municpios que informarem, por meio do SISPRENATAL, a realizao dos procedimentos estabelecidos na Portaria; (d) extinguir o componente II do PHPN, institudo pela Portaria MS/GM n. 571, de 1 de junho de 2000 (BRASIL, 2000d), e que diz respeito organizao, regulao e aos investimentos na assistncia obsttrica e neonatal, no mbito do Sistema nico de Sade (SuS); e (e) substituir o nmero de cadastro de gestantes no PHPN (srie numrica) pelo nmero do cadastro de usurio do SuS. Essa Portaria emana tambm diretrizes para a qualificao do parto domiciliar realizado por 34

parteiras tradicionais, tais como: realizar diagnstico situacional do parto domiciliar e cadastramento das parteiras tradicionais; garantir capacitao e educao permanente das parteiras tradicionais; fornecer materiais bsicos para a realizao do parto domiciliar; e organizar sistema de informao do parto domiciliar realizado por parteiras tradicionais. Isso se constitui em um avano, uma vez que pela primeira vez essa questo contemplada em um instrumento legal. Com o objetivo de fortalecer as estratgias de melhoria da qualidade da ateno obsttrica, a ATSM criou em 2005 um grupo de trabalho composto por dez consultores, com a funo de apoiar os estados e municpios na implantao e implementao da ateno humanizada ao parto e ao nascimento. Essas pessoas participam como instrutores dos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Baseada em Evidncias Cientficas e prestam assessoria direta a estados e municpios.

Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento O Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), institudo pelo Ministrio da Sade em 1 de junho de 2000, por meio das Portarias n. 569/GM (BRASIL, 2000b), n. 570/ GM (BRASIL, 2000c), n. 571/GM (BRASIL, 2000d) e n. 572/GM (BRASIL, 2000e), busca melhorar o acesso, a cobertura e a qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto, ao puerprio e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. Busca, ainda, enfrentar o problema da falta de vnculo entre a assistncia pr-natal e o parto, que leva as mulheres em trabalho de parto a uma peregrinao procura de vagas nos hospitais (BRASIL, 2000f). O PHPN instituiu critrios para determinar quais deveriam ser as prticas assistenciais mnimas para qualificar a ateno pr-natal e um sistema de informaes, o SISPRENATAL, para monitorar essa ateno e melhorar a gesto dos servios. O Programa preconiza o elenco mnimo dos seguintes procedimentos: (a) a captao precoce das gestantes, com realizao da primeira consulta de pr-natal em at 120 dias de gestao; (b) a realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal; (c) a realizao dos exames bsicos; (d) a oferta do teste anti-HIV; (e) a imunizao antitetnica; (f) a realizao de atividades educativas; (g) a classificao de risco gestacional; (h) e uma consulta no puerprio, at 42 dias aps o parto (BRASIL, 2000f). O Programa tambm instituiu o repasse de incentivos financeiros aos municpios e maternidades ou hospitais que cumpram o protocolo mnimo de procedimentos preconizado pelo Programa, podendo chegar esse repasse ao valor de R$ 90,00 por gestante (BRASIL, 2000f). Com a finalidade de avaliar a implementao do PHPN e de rever a estratgia adotada, a rea Tcnica de Sade da Mulher levou em considerao: (a) as recomendaes do grupo de trabalho criado com a finalidade de elaborar propostas para a melhoria da qualidade da ateno obsttrica e neonatal; (b) os resultados da pesquisa avaliativa Projeto de Avaliao Nacional do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, realizada no ano de 2003, pela Faculdade de Sade Pblica da universidade de So Paulo, por solicitao do Ministrio da Sade; (c) e as sugestes apresentadas em reunies com Coordenaes Estaduais e Municipais de Sade da Mulher. A pesquisa avaliativa citada indicou como problemas a falha na alimentao do SISPRENATAL e a deficincia no monitoramento do Programa por parte das trs instncias gestoras do SuS. No sentido de superar esses problemas, foi feita a reviso do sistema para simplificar seu manejo, com a introduo de novos exames complementares (as sorologias para toxoplasmose e para hepatite B) e a introduo do quesito cor.

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Tem tambm aumentado, progressivamente, a captao precoce das gestantes e o quantitativo de gestantes que realizaram todos os procedimentos preconizados pelo Programa. Entretanto, apesar de se observar uma melhoria nos registros, a comparao com os dados de produo do SIA/SuS evidencia que ainda persiste a falha na alimentao do SISPRENATAL. Observa-se no ano de 2005 um aumento na captao precoce, que foi de 27,18% naquele ano, e um aumento na concluso em relao adeso, que foi de 22,79%, naquele ano, o que indica melhora da qualidade da informao registrada no SISPRENATAL. Quadro 3. Quantidade de gestante com adeso (1 consulta) e com concluso da assistncia ao pr-natal (6 consultas + exames) do SISPRENATAL. Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006* Total Adeso 97.144 387.879 561.455 627.754 777.062 407.499 2.858.793 % 3,40 13,57 19,64 21,96 27,18 14,25 Concluso 235 26.111 72.285 103.666 133.717 92.880 428.894 % Concluso/Adeso 0,24 6,73 12,87 16,51 17,21 22,79 -

Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SuS (SIA/SuS) * at julho de 2006

Tem havido tambm um aumento significativo da adeso dos municpios ao Programa, como se pode observar no quadro 4, chegando a 92% de adeso at julho de 2006. Entretanto, a adeso do municpio, por si s no indica uma melhora na organizao da assistncia obsttrica, na cobertura e na qualidade da ateno prestada. Como j foi avaliado anteriormente, apesar de ter ocorrido melhora na cobertura, vrios indicadores apontam para a precariedade da qualidade da assistncia obsttrica. Quadro 4. Adeso ao PHPN por municpios, 2000 a julho de 2006. Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006* Nmero de Municpios Nmero Acumulado de Aderindo/Ano Municpios Aderidos/Ano 55 2.465 1.463 451 391 175 116 55 2.520 3.983 4.434 4.825 5.000 5.116 % do Total de Municpios Brasileiros/Ano 1 45 71,6 79,7 86,7 89,7 92

Fonte: SISPRENATAL/ DATASuS /MS *At julho de 2006

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Est em fase de elaborao um flder, voltado para a sociedade civil organizada, conselheiros de sade e profissionais de sade, visando estimular e instrumentalizar a participao social na implementao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN). Da mesma forma, est em fase de elaborao uma cartilha para gestores e profissionais de sade, informando sobre os princpios e diretrizes desse Programa e sobre as responsabilidades de cada esfera de governo. O Informe n. 36 da Ateno Bsica, Ano VII, junho/agosto de 2006, Sade da Famlia e a Ateno Pr-Natal e Puerperal, enfoca os princpios e diretrizes da ateno pr-natal e puerperal e as medidas para a preveno da sfilis congnita e da transmisso vertical do HIV. Esse informe distribudo para as equipes de Sade da Famlia. Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas A humanizao da ateno ao parto e ao nascimento deve ter como base os seguintes princpios e diretrizes: (a) o resgate dos processos de gestao, do parto, do puerprio e do nascimento como experincias humanas das mais significativas, que envolvem no s a mulher, mas o seu parceiro, sua famlia e a prpria comunidade: (b) a mulher e sua famlia como centros da ateno; (c) o respeito e o fortalecimento da autonomia da mulher e a preservao da sua privacidade; (d) o respeito s caractersticas fisiolgicas da gestao, do parto, do nascimento e do puerprio; (e) estmulo ao parto normal e ao aleitamento materno, com alojamento conjunto; (f) adoo de prticas e rotinas cujos benefcios estejam comprovados por evidncias cientficas, evitando-se manobras e intervenes desnecessrias e potencialmente iatrognicas. Em 2004, a rea Tcnica de Sade da Mulher reconheceu serem insuficientes e com abrangncia limitadas s aes para a humanizao do parto e do nascimento, particularmente, no que dizia respeito sensibilizao e capacitao de gestores e dos profissionais de sade. Considerou ainda que 65% dos bitos maternos ocorrem no momento do parto. A partir dessas constataes, procurou ampliar a sua atuao nessa rea, propondo a realizao dos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas, que so desenvolvidos em estreita parceria com as reas Tcnicas de Sade do Adolescente e do Jovem, assim como a da Criana, e com as secretarias estaduais de sade. Em 2004 foram realizados dois seminrios nacionais: um em So Paulo (SP), na maternidade Vila Nova Cachoeirinha, e outro em Belo Horizonte (MG), no Hospital Sofia Feldman. Para tanto, contou com o apoio do DFID (Department for International Development), da Opas (Organizao Pan-Americana da Sade), da Febrasgo (Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia) e da Abenfo (Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obsttricas), e orientou-se pelas experincias de boas prticas das instituies que sediaram os seminrios. Os participantes desses seminrios foram diretores tcnicos, chefias de obstetrcia, de neonatologia e de enfermagem das maiores maternidades do Pas, selecionadas pelo Ministrio da Sade e pelas secretarias estaduais de sade. Os dois seminrios nacionais contaram com instrutores provenientes das seguintes instituies: Ministrio da Sade, Clap (Centro Latino-americano de Perinatologia da Opas/OMS), Febrasgo, Sociedade Brasileira de Pediatria, Abenfo, Centro de Humanizao das Prticas Teraputicas (CHPT) do Hospital So Pio X, de Ceres (GO), Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha, Hospital Santa Marcelina do Itaim Paulista e Hospital Sofia Feldman. Diante da pertinncia e relevncia desses seminrios e da avaliao positiva feita pelos participantes e organizadores, o Ministrio da Sade decidiu apoiar a reproduo dos mesmos nos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, durante os anos de 2005 e 2006.

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Esses seminrios tm a finalidade de contribuir para a reduo da mortalidade materna e neonatal por meio do fortalecimento da capacidade tcnica dos profissionais que trabalham nas principais maternidades do Pas, para a implementao local de estratgias de humanizao da ateno obsttrica e neonatal e para a incorporao das boas prticas. Seus objetivos especficos consistem em discutir com os profissionais de sade a necessidade do desenvolvimento de habilidades relacionais que favoream a evoluo fisiolgica do ciclo gravdico-puerperal, enfatizando os vnculos e afetos como a base para a humanizao da assistncia. Para tanto, adota-se uma matriz pedaggica humanizada, baseada em evidncias cientficas, epidemiologicamente adaptada, contemplando as peculiaridades regionais e com os recortes de raa e etnia. Os seminrios estaduais tm uma carga horria de 40 horas e sua programao consiste em apresentaes seguidas de debate sobre as polticas do Ministrio da Sade para a reduo da mortalidade materna e neonatal; os fundamentos ticos e filosficos da humanizao da ateno e das prticas baseadas em evidncias cientficas na ateno obsttrica e neonatal; a avaliao crtica do tipo de parto; a assistncia ao parto em seus diferentes perodos; a assistncia no puerprio; as trs principais causas de morte materna; medidas para a reduo da transmisso vertical do HIV e da sfilis e a ateno gestante HIV positiva; a assistncia imediata ao recmnascido normal e de risco; a ateno humanizada mulher em situao de abortamento e no ps-aborto; a isoimunizao materna e fetal; gravidez na adolescncia e ateno mulher com anemia falciforme. Contam com instrutores locais, consultores indicados pelo Ministrio da Sade e tcnicos do Ministrio da Sade.

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Quadro 5. Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas - 2004 a 2006. Capacitao de Trabalhadoras (es) da Sade N de HosN de Local Ano pitais Participantes So Paulo (AL, BA, PB, PE, SE, DF, MS, ES, RJ, SC, 15 68
RS, PR, SP)

Tipo

Total de Seminrios

Nacionais

Minas Gerais (AC, AP,

2004 16 15 12 13 11 7 8 17 13 19 17 21 11 13 20 11 22 13 9 32 14 9 19 17 18 10 10 25 20 457 64 77 52 52 43 52 30 41 40 54 60 60 60 49 75 53 67 112 52 65 67 25 73 104 63 69 76 84 70 1.857

AL DF BA PA PB PR SC RR RN SP PE AP RS RJ Estaduais PI MA AM RO MG MT AC CE BA TO SE ES GO MS TOTAL

AM, PA, RO, RR, TO, RN, MA, PI, CE, MT, GO, MG)

2005

2006

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2004/2006

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Fonte: rea Tcnica Sade da Mulher /MS

Em cada estado, como parte das atividades dos seminrios, realizam-se reunies com as secretarias de sade estadual e municipal de capitais, diretores de maternidades e representaes da sociedade civil organizada para definir mecanismos de monitoramento, assim como a reproduo dos mesmos em outros municpios, com o apoio da ATSM. Para estimular a construo de projetos estaduais e municipais de humanizao da ateno ao parto e nascimento, 39

o Ministrio da Sade disponibilizou recursos financeiros para os projetos apresentados pelas maternidades, distribuiu material tcnico e instrucional a todas as maternidades participantes, assim como assegurou aos estados e s maternidades o acompanhamento desses projetos por consultores. Neste momento, encontra-se em processo de formalizao de convnios 27 projetos apresentados pelas maternidades de 7 estados, sendo eles Piau (11 maternidades), Cear (1), Rio de Janeiro (9), Roraima (2), Amazonas (1), Minas Gerais (2) e Mato Grosso (1). No perodo de 2004 a 2006 foram realizados 30 seminrios, com o envolvimento de 457 maternidades e a participao de 1.857 profissionais de sade, conforme demonstra o quadro 5.

Ateno humanizada s mulheres em situao de abortamento A iniciativa da ateno humanizada ao abortamento, uma das prioridades para essa gesto, visa qualificar o atendimento de mulheres que chegam aos servios de sade em processo de abortamento espontneo ou inseguro, contribuindo assim para reduzir a mortalidade materna. Para apoiar e incentivar o processo de organizao dos servios foi elaborada a cartilha Aspectos jurdicos do Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual: perguntas e respostas para profissionais de sade (BRASIL, 2005p) e o documento Ateno Humanizada ao Abortamento: Norma Tcnica (BRASIL, 2005n) que orienta os profissionais de sade sobre os procedimentos adequados ao atendimento das mulheres nesta situao. Esta norma oferece subsdios para que eles possam no apenas prestar cuidados imediatos e integrais, mas tambm disponibilizar alternativas contraceptivas para mulheres que no queiram engravidar imediatamente aps o aborto e oferecer o teste para o HIV (BRASIL, 2005n). Com a Norma Tcnica o governo brasileiro reconhece que o aborto realizado em condies inseguras uma importante causa de morte materna; que as mulheres em processo de abortamento, espontneo ou induzido, que procuram os servios de sade devem ser acolhidas, atendidas e tratadas com dignidade; e que a ateno tardia ao abortamento inseguro e s suas complicaes pode ameaar a vida, a sade fsica e mental das mulheres (BRASIL, 2005n). Para disseminar os procedimentos preconizados nessa Norma Tcnica, a ateno humanizada mulher em situao de abortamento foi includa no contedo programtico dos seminrios nacionais e estaduais de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas. A ateno humanizada s mulheres em abortamento merece abordagem tica e reflexo sobre os aspectos jurdicos, tendo como princpios norteadores a igualdade, a liberdade e a dignidade da pessoa humana, no se admitindo qualquer discriminao ou restrio do acesso assistncia sade. Esses princpios incorporam o direito assistncia ao abortamento no marco tico e jurdico dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos afirmados nos planos internacional e nacional de direitos humanos. Os Programas e as Plataformas de Ao das Conferncias das Naes unidas Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento realizada na cidade do Cairo, em 1994, e IV Conferncia Mundial sobre a Mulher realizada em Beijing, em 1995, instam os governos a: (a) considerar o abortamento realizado em condies inseguras como importante problema de sade pblica; (b) organizar servios para o atendimento adequado a essa situao; (c) reduzir sua prtica mediante a prestao de servios de planejamento reprodutivo, e (d) considerar a possibilidade de reformar as leis que prevem medidas punitivas contra as mulheres que tenham sido submetidas a abortos ilegais ( 106 k, Beijing). O Brasil signatrio dos documentos dessas conferncias e de tratados internacionais de direitos humanos, com destaque para a Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra a Mulher (ONu, 1979) e para a Conveno Internacional para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (OEA, 1994).

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A promulgao pelo Ministrio da Sade da Portaria n. 1.508/GM, de 1 de setembro de 2005 (BRASIL, 2005e), que dispe sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do SuS, considerada um avano significativo na defesa dos direitos da mulher. A Portaria em questo reafirma a no obrigatoriedade do Boletim de Ocorrncia para realizao da interrupo da gravidez resultante de violncia sexual. No que diz respeito aos servios que realizam o aborto previsto em lei, o Ministrio da Sade tinha registrado, at o ms de novembro de 2006, o funcionamento de 69 servios.

Ateno s urgncias obsttricas Houve um avano considervel na estruturao da ateno s urgncias e emergncias na rea de sade da mulher, com a instituio da Poltica Nacional de Ateno s urgncias por meio da Portaria n. 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003 (BRASIL, 2003e), que tem como um de seus componentes o Servio de Atendimento Mvel de urgncia (Samu 192). A rea Tcnica de Sade da Mulher participou intensamente das discusses para definir as habilidades que as equipes do Samu 192 devem possuir, conseguindo incluir as habilidades de manejo das urgncias obsttricas (atendimento ao trabalho de parto normal, ao trabalho de parto com distcia, hipertenso na gestante e suas complicaes, hemorragias, abortamento, cesrea ps-mortem).

Incentivo ao parto normal e reduo das cesreas desnecessrias Com relao s aes especficas visando reduo da prtica abusiva da cesariana, constatou-se que as iniciativas anteriores tiveram efeito pontual, mais no sistema de informaes hospitalares do que na prtica. Os dados do SINASC (Sistema de Informao sobre Nascidos vivos) mostram que, aps uma queda importante imediata em 1998, quando se estabeleceram limites de taxas para pagamento, a partir de 2000 a curva ascendente foi retomada. Assinale-se tambm que a partir de 2000, quando houve o lanamento do Pacto pela Reduo das Taxas de Cesrea, a responsabilidade pelo acompanhamento das taxas hospitalares passou a ser dos estados e do Distrito Federal. Em 2004, realizou-se uma oficina com a participao dos diferentes atores envolvidos com a questo, para avaliar a situao e definir novas medidas a serem implementadas. Com o objetivo de aperfeioar as recomendaes emanadas dessa oficina, promoveu-se o Frum de Escolas Mdicas sobre Cesreas, durante a II Conferncia Internacional sobre Humanizao do Parto e Nascimento, que aconteceu em dezembro de 2005. Esta oficina foi realizada em parceria com a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (Segetes) e com os organizadores do evento a Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento (Rehuna). Ela contou com a participao de convidados internacionais, incluindo representante da Organizao Mundial da Sade (OMS), e com a presena de representantes de escolas mdicas federais e estaduais de todos os estados. Dessa articulao com os diversos setores e atores, resultou o Plano pela Reduo das Cesreas Desnecessrias, que foi levado apreciao da Comisso Nacional de Mortalidade Materna. Reconhecendo que o problema nacional e atinge principalmente a populao no usuria do SuS, a ATSM estabeleceu uma importante parceria com a Agncia Nacional de Sade Suplementar, com o objetivo de desenvolver atividades conjuntas que reduzam essas taxas nos hospitais e maternidades do setor privado.

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Como parte do Plano de Ao pela Reduo das Cesreas Desnecessrias, no dia 30 de maio de 2006, o Ministrio da Sade lanou a Campanha pelo Parto Normal e Reduo das Cesreas Desnecessrias, em parceria com a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Na campanha foi incorporada a implementao da Lei do Acompanhante, de n. 11.108, de 7 de abril de 2005 (BRASIL, 2005a), de autoria da Senadora Ideli Salvatti, que foi regulamentada pelo Ministrio da Sade por meio da Portaria n. 2.418, de 2 de dezembro de 2005 (BRASIL, 2005g). Essa Portaria institui pagamento na tabela do SuS de R$ 6,00 por dia para as despesas com o acompanhante e estabelece o prazo de seis meses para os hospitais efetivarem o acolhimento ao acompanhante, como mais uma medida de humanizao do atendimento s mulheres. Os materiais iniciais da campanha foram cartazes e dois tipos de flder: um destinado s mulheres e suas famlias e o outro voltado para os profissionais de sade. O Plano de Ao pela Reduo das Cesreas Desnecessrias inclui estratgias especficas dirigidas a profissionais, gerentes de estabelecimentos de sade e gestores municipais e estaduais, alm de orientaes sobre organizao de sistemas de informao para acompanhamento das taxas nos diferentes nveis de gesto. Para incentivar o parto normal, o Ministrio da Sade elevou os valores pagos pelo SuS para o parto normal: de R$ 205,00 em 2002, para R$ 317, 39, em 2005. E para a cesariana: de R$ 337,00 em 2002, para R$ 443, 68, em 2005. Melhoria da assistncia ao parto domiciliar realizado por parteiras tradicionais Desde o ano 2000, a rea Tcnica de Sade da Mulher vem implementando o Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais, que se insere entre as estratgias do Ministrio da Sade para a reduo da morbimortalidade materna e neonatal. O objetivo do Programa contribuir para melhorar a gestao, o parto, o nascimento e o puerprio assistidos por parteiras tradicionais, na perspectiva dos direitos de cidadania e da eqidade. Busca sensibilizar gestores e profissionais de sade para que reconheam as parteiras tradicionais como parceiras na sade da comunidade e desenvolvam aes para valorizar, apoiar, qualificar e articular o seu trabalho junto ao SuS. O programa foi elaborado considerando-se a diversidade socioeconmica, cultural e geogrfica do Pas que exige a formulao e a implementao de polticas pblicas que contemplem populaes que vivem em situao de excluso social e de isolamento geogrfico, bem como populaes com especificidades etnoculturais, como as populaes quilombolas e indgenas. responsabilidade do SuS a melhoria do parto e do nascimento domiciliar assistidos por parteiras tradicionais, questo que se encontra no mbito da ateno bsica. Sendo assim, o programa prope as seguintes diretrizes para gestores e profissionais de sade: Fazer levantamento situacional da assistncia ao parto e nascimento domiciliar em sua regio, incluindo um levantamento das dificuldades enfrentadas pelas parteiras; Realizar o cadastramento das parteiras e o seu recadastramento a cada cinco anos; Articular o trabalho das parteiras com os servios de sade, principalmente com as equipes de sade da famlia, sistematizando um acompanhamento e avaliao permanente deste trabalho; Promover a capacitao das parteiras e sistematizar um processo de educao permanente; Promover a sensibilizao e a capacitao dos profissionais de sade; Melhorar os registros das informaes relativas ao parto domiciliar; Fornecer kits para as parteiras, com materiais bsicos para a realizao do parto domiciliar, com garantia de reposio de insumos e esterilizao do instrumental;

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Elaborar e distribuir materiais educativos; Propiciar apoio logstico s gestaes e aos partos com risco obsttrico, garantir referncia para os mesmos, acesso a meios de comunicao, como rdio amador, telefones pblicos, acesso a transporte rodovirio, fluvial ou areo, conforme as especificidades de cada regio; Incentivar a participao das parteiras nas instncias de controle social; Buscar alternativas de apoio financeiro para este trabalho; Articular com o sistema educacional local para que sejam desenvolvidos programas de alfabetizao para as parteiras; Buscar parcerias com rgos governamentais e no-governamentais. As aes educativas, um dos focos principais do programa, priorizam o poder de interveno e de mudana das parteiras tradicionais e profissionais de sade sobre a realidade em que esto inseridas, com vistas a contribuir no processo de produo de sade e de sujeitos. Desde a instituio do Programa at outubro de 2006, foram capacitadas 1.373 parteiras tradicionais e 736 profissionais de sade, estando envolvidos os estados do Acre, Amap, Amazonas, Alagoas, Bahia, Gois, Maranho, Mato Grosso, Minas Gerais, Par, Paraba, Pernambuco e Roraima, totalizando aproximadamente 120 municpios. No perodo de janeiro de 2003 a outubro de 2006, foram capacitados 354 profissionais de sade e 664 parteiras tradicionais, muitas delas quilombolas e indgenas, dos estados do Acre, Amazonas, Roraima, Paraba, Maranho, Gois, Mato Grosso e Minas Gerais. Alm das capacitaes, outros resultados da estratgia de qualificar a assistncia ao parto domiciliar realizado por parteiras tradicionais foram: (a) o aumento pelas parteiras capacitadas dos encaminhamentos para a assistncia pr-natal; (b) a maior capacidade destas para reconhecer melhor as situaes de risco na gestao, no parto e no puerprio, com encaminhamentos oportunos; (c) a melhoria na qualidade da notificao do parto domiciliar em muitos municpios; (d) a aquisio por parte de algumas e as Secretarias Municipais de Sade de Iranduba (AM), Tef (AM), Alvares (AM), Macei (AL), Imperatriz (MA), Alcntara (MA), pela Funasa e pelo Instituto de Desenvolvimento Sustentvel Mamirau (IDSM) de materiais bsicos para a realizao do parto domiciliar o kit da parteira Secretarias Estaduais de Sade do Acre, Amap, Alagoas, Bahia, Maranho e Minas Gerais. Em 2005, iniciou-se uma parceria entre a rea Tcnica de Sade da Mulher/MS, o Programa Nacional de DST e Aids/MS, o Departamento de Ateno Bsica/MS, a Funasa, o Departamento de Enfermagem da universidade de Braslia (unB), o Centro Popular da Mulher (CPM) /GO e a Rede Nacional de Parteiras Tradicionais (RNPT). Estas instncias se conjugaram para a formao de parteiras tradicionais facilitadoras para a preveno das DST/HIV/aids e das hepatites virais, com maior nfase transmisso vertical dessas doenas. Como resultados dessa parceria realizaram-se cinco oficinas, com a capacitao de, aproximadamente 174 pessoas, entre parteiras tradicionais e profissionais de sade e foi elaborado o manual Preveno das DST/HIV/AIDS e Hepatites Virais: manual das parteiras tradicionais facilitadoras, que se encontra em verso preliminar, mimeografada. A ATSM/MS, em parceria com os gabinetes das deputadas federais Ftima Bezerra e Luci Choinack, organizou uma audincia pblica na Comisso de Legislao Participativa da Cmara dos Deputados, no dia 31 de maio de 2006, para discutir a situao das parteiras tradicionais no Brasil. Houve a apresentao das aes governamentais para a melhoria do parto e do nascimento domiciliar assistidos por parteiras tradicionais e discutiu-se o Projeto de Lei n. 2.354/2003, de autoria da ex-deputada federal Janete Capiberibe, que dispe sobre o exerccio da profisso de parteira tradicional e cria a profisso de parteira tradicional. 43

Centros de Parto Normal Os Centros de Parto Normal (CPN) constituem uma opo para as mulheres que desejam ter seus filhos em ambiente que no seja caracteristicamente hospitalar, com a garantia de referncia para os outros nveis de ateno quando se fizer necessria. Os Centros de Parto Normal contribuem para a humanizao da ateno ao parto e ao nascimento e incentivam o parto natural e o aleitamento materno. Foram regulamentados pela Portaria n. 985/GM, de agosto de 1999 (BRASIL, 1999b). Em 2004, a rea Tcnica de Sade da Mulher promoveu uma avaliao dos convnios financiados pelo Ministrio da Sade, em 2000, para implantao de 36 Centros de Parto Normal (CPN). Entre as unidades construdas e em funcionamento, a avaliao permitiu identificar duas diferentes situaes em que o apoio do Ministrio da Sade no alcanou seus objetivos. A primeira foi relativa aos casos em que os recursos financeiros destinados construo e/ou reformas dos centros foram utilizados para organizao de unidades que realizavam apenas a ateno bsica (pr-natal e planejamento reprodutivo), em razo da mudana de direo na instituio governamental responsvel pela execuo do projeto. A segunda situao diz respeito quelas unidades que prestam a ateno ao parto no modelo tradicional. Nas iniciativas bem sucedidas, observou-se que alguns desses centros apresentavam as seguintes dificuldades: no estavam incorporados no sistema de sade local, de tal forma que dependiam de contatos pessoais para a formalizao da referncia e contra-referncia, no estavam registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade ou no informavam ao SIH/SuS a realizao do procedimento parto normal sem distcia realizado por enfermeiras obsttricas. Os CPN como experincias inovadoras apresentaram indicadores de sade materna e neonatal que demonstraram a elevada qualidade da ateno prestada, reiterada pelo resultado dos inquritos de satisfao das usurias, apontando que a continuidade da poltica de investimento na organizao desses centros pode contribuir de forma decisiva para a mudana do modelo de ateno obsttrica e neonatal. A avaliao, contudo, evidenciou uma notvel resistncia da corporao mdica ao trabalho da enfermagem obsttrica na assistncia ao parto e na gerncia dessas instituies. Cursos de especializao em enfermagem obsttrica A enfermagem obsttrica (EO) uma proposta que se orienta pelo novo paradigma de ateno humanizada ao parto e ao nascimento. Com o aval da Organizao Mundial da Sade, a rea Tcnica de Sade da Mulher apia financeira e tecnicamente, desde 1999, a realizao de cursos de especializao em enfermagem obsttrica, com abrangncia nacional, contemplando todas as cinco macrorregies e todas as unidades da Federao. Esta estratgia contribui para o incentivo ao parto normal e para a reduo das cesreas desnecessrias. Avaliao emprica realizada pela ATSM para averiguar a participao das enfermeiras obsttricas nas salas de parto revelou que essa insero est em torno de 10 a 15%. Existem ainda problemas relativos ao papel das enfermeiras obsttricas na assistncia ao parto, mas o Ministrio da Sade vem trabalhando com a categoria mdica e a Abenfo, para tentar minorar os conflitos existentes. Durante os Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Baseada em Evidncias Cientficas, encontrou-se um nmero razovel de maternidades pblicas que j incorporaram a enfermeira obsttrica na sala de parto. A ATSM decidiu realizar uma pesquisa de carter nacional para avaliar com mais rigor esta situao, de modo a traar estratgias mais adequadas.

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Nesta gesto, o Ministrio da Sade apoiou a realizao de 34 cursos de especializao em enfermagem obsttrica, contemplando todas cinco macrorregies e todas as unidades da Federao, totalizando aproximadamente 640 enfermeiros capacitados. A ATSM tambm seleciona, anualmente, enfermeiras obsttricas para realizarem estgio nas Casas de Parto do Japo, em cooperao com a Jaica (Cooperao do Governo Japons). Formao de doulas comunitrias Outra ao desenvolvida para humanizar a ateno ao parto e ao nascimento foi o apoio formao de doulas comunitrias voluntrias, ou seja, mulheres da comunidade que voluntariamente acompanham parturientes, realizando atividades de apoio a elas durante o trabalho de parto. Doulas so mulheres com experincias positivas de parto, que acompanham parturientes, oferecendo apoio emocional e alguns mtodos no farmacolgicos de alvio da dor, sendo que as evidncias cientficas apontam para a efetividade de sua atuao no que diz respeito reduo do tempo do trabalho de parto, da intensidade da dor, do uso de analgesia e mesmo de cesarianas. O programa apoiado tcnica e financeiramente pela ATSM intitula-se Uma mo na travessia, em parceria com o Hospital Sofia Feldman (MG), que o havia implantado em 1997 e, portanto, tinha reconhecida experincia prtica. Os cursos de 40 horas semanais foram realizados nos estados de Maranho, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Gois (3), Roraima, Mato Grosso do Sul, Acre, Par, Esprito Santo, Minas Gerais, Cear (2), e Distrito Federal. Alm disso, o apoio financeiro possibilitou a realizao de estgios de coordenadores de programas de doulas nos estados de Mato Grosso do Sul, Cear, Acre, Esprito Santo e Par, assim como a participao de representantes de todos esses cursos no Frum Nacional de Doulas, que foi realizado durante a II Conferncia Internacional sobre Humanizao do Parto e Nascimento, em dezembro de 2005. No perodo de 2003 a 2005, foram capacitadas aproximadamente 409 pessoas, sendo 86 delas profissionais de sade que podero, atuar como multiplicadoras ou coordenadoras de programas de doulas em suas instituies. Em todos os cursos foram realizadas avaliaes, com resultados favorveis. Prmio Professor Galba de Arajo O Prmio Professor Galba de Arajo foi criado pelo Ministrio da Sade, por meio da Portaria n. 2.883/GM, de 4 de junho de 1998 (BRASIL, 1998b), com o objetivo de divulgar e incentivar experincias bem-sucedidas de humanizao. Por meio dessa iniciativa so premiadas as unidades de sade do SuS que se destacam no atendimento humanizado mulher e ao recmnascido, e no estmulo ao parto normal e ao aleitamento materno. Pela importncia que vem conquistando, tornou-se um sinnimo de qualidade e eficincia no atendimento s gestantes e aos recm-nascidos. Para participar do Prmio, as unidades de sade precisam: (a) permitir a presena de acompanhante no pr-parto, parto e puerprio, de acordo com a Lei n. 11.108, de 7/4/2005 (BRASIL, 2005a), e com a Portaria do Ministrio da Sade n. 2.418, de 2/12/2005 (BRASIL, 2005g); (b) ter taxa de cesrea reduzida; (c) ter Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, e (d) permitir a realizao de parto de baixo risco por enfermeiro, no caso de instituies que tenham profissionais capacitados para tal. Entre os critrios de avaliao, encontram-se: (a) garantia de visita de familiares e amigos; (b) acomodaes adequadas e satisfatrias; (c) horrio flexvel para alimentao; (d) privacidade no pr-parto; (e) oferta de lquidos durante o trabalho de parto; (f) eliminao do enema e da tricotomia de rotina; (g) usar ocitocina apenas com indicaes precisas; (h) evitar episiotomia de rotina; (i) facilitar deambulao da mulher em trabalho de parto, e (j) possibilitar mulher escolher a modalidade e a posio do parto, entre outros critrios.

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A cada edio do Prmio so premiadas cinco instituies em todo o Brasil, uma por regio. Contudo, caso as unidades de sade de uma mesma regio no alcancem a pontuao mnima, essa regio no ser agraciada com o Prmio. Na gesto de 2003 a 2006, houve duas edies do Prmio, a IV edio, realizada em 2004, e a V edio, realizada em 2006. Em 2004, as instituies premiadas foram: a Maternidade Professor Bandeira Filho Recife (PE) pela Regio Nordeste; o Hospital de Caridade So Pedro DAlcntara Municpio de Gois (GO) pela Regio Centro-Oeste; Casa de Maria Hospital Geral Santa Marcelina do Itaim Paulista So Paulo (SP) pela Regio Sudeste; Maternidade Darcy Vargas Joinville (SC) pela Regio Sul; no houve instituio premiada na Regio Norte. Por sua vez, em 2006, as instituies premiadas foram: maternidade do Hospital Regional Dom Moura Garanhuns (PE) pela Regio Nordeste; Hospital Santa Marcelina So Paulo (SP) e Maternidade Maria Barbosa do Hospital universitrio Clemente de Faria Montes Claros (MG) ambas premiadas pela Regio Sudeste, por terem atingido pontuao mxima; Maternidade Municipal Lucilla Ballalai Londrina (PR) pela Regio Sul; no houve instituio premiada na Regio Centro-Oeste e nenhum estado da Regio Norte indicou instituio para participar do Prmio. Vigilncia epidemiolgica de morte materna Em 2003, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher, o Ministrio da Sade reativou a Comisso Nacional de Mortalidade Materna. Esta Comisso tem por finalidade oferecer subsdios para aperfeioamento das polticas nacionais que visam reduo da mortalidade materna, estabelecendo correlaes com os Comits Estaduais, Regionais e Municipais. Sua reativao se deu de forma articulada com as instituies da sociedade civil organizada que atuam no campo da sade da mulher, alm de incorporar a participao das entidades de classe de medicina e enfermagem, dos Conselhos Nacionais de Secretrios de Sade Estaduais e Municipais e da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. A rea Tcnica de Sade da Mulher promoveu reunies da Comisso Nacional de Mortalidade Materna com o objetivo de elaborar o seu Regimento Interno, de redigir uma nota tcnica repudiando os dados de mortalidade materna divulgados por organismos da ONu e de discutir propostas para elaborao ou redirecionamento das estratgias de melhoria da ateno obsttrica desenvolvidas pelo Ministrio da Sade. A Comisso Nacional de Mortalidade Materna colaborou na reviso do Manual dos Comits de Morte Materna, uma atividade empreendida pela rea Tcnica de Sade da Mulher em parceria com a Secretaria de Vigilncia em Sade, com a finalidade de oferecer aos gestores estaduais e municipais subsdios para a criao e o funcionamento dos comits. Os resultados dessa iniciativa podem ser observados nos quadros a seguir: Quadro 6. Nmero de Municpios/Regionais com Atividade de Vigilncia do bito Materno por Regio. Regio Sul Sudeste Centro-Oeste Nordeste Norte Total
Fonte: rea Tcnica de Sade da Mulher/MS

Municpios 2001 2005 399 399 13 10 2 15 67 523 14 4 495 951

Regionais 2001 28 7 9 11 55 2005 37 24 30 27 2 120

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Quadro 7. Nmero de comits de mortalidade materna, por tipo, 20012005. Regio Norte Nordeste Centro-oeste Sudeste Sul Brasil 14 49 16 26 33 138 Regionais 2001 2005 03 64 15 37 53 172 Municipais 2001 50 60 0 19 125 254 2005 11 191 57 272 217 748 Hospitalares 2001 04 21 0 0 19 44 2005 11 39 20 56 80 206

Fonte: rea Tcnica de Sade da Mulher/MS

A anlise dos quadros acima indica que no perodo de 2003 a 2005 houve um aumento de grande monta no nmero de estados e municpios que investigam bitos maternos, tendo sido marcante os avanos nas Regies Nordeste e Centro-Oeste. A maioria desses estados utiliza a ficha de investigao preconizada pelo Ministrio da Sade. So 22 os estados que investigam todos os bitos de mulheres em idade frtil. Todos os estados realizam a investigao no domiclio da falecida, nos servios ambulatoriais e hospitalares. Paradoxalmente, a Regio Norte, que tanto por suas caractersticas geogrficas quanto pelos indicadores de sade, deve estar mais exposta ao sub-registro e subinformao de bitos e baixa qualidade da assistncia obsttrica, aquela que mais resiste implantao e consolidao de comits. Minas Gerais, Sergipe, Paraba, Alagoas, Cear e Maranho foram os estados que mais avanaram no processo de implantao dos comits. Alm da criao e funcionamento eficiente dos comits, outro objetivo do Manual dos Comits de Morte Materna, na sua verso revista, orientar os gestores quanto necessidade de se implantar e implementar a notificao compulsria do bito materno, estabelecido pela Portaria n.o 653/GM, de 30 de maio de 2003 (BRASIL, 2003d). Neste sentido, a atual verso do Manual inclui um captulo contendo a referida regulamentao, dados de morte materna de mulheres negras, bem como o clculo de fator de correo. A notificao compulsria do bito materno permitir a investigao dos fatores determinantes e as possveis causas desses bitos, assim como a adoo de medidas que possam evitar novas mortes maternas. O aumento do nmero de Comits de Mortalidade Materna nesta gesto, conforme indicam os quadros 6 e 7 acima, certamente contribui para a melhoria da notificao do bito materno e um provvel aumento dos casos. Para promover o intercmbio de experincias entre comits, a rea Tcnica de Sade da Mulher periodicamente promove eventos nacionais, tais como o V Frum Nacional de Mortalidade Materna, que contou com a participao de todas as Coordenaes de Sade da Mulher de estados e capitais, representaes da sociedade civil organizada e a Organizao Pan-Americana da Sade/Iniciativa Regional para Reduo da Morte Materna. Enquanto os sistemas de informao no alcanarem as coberturas ideais, a ATSM continua a apoiar a realizao de pesquisas com a finalidade de identificar o perfil de mortalidade de mulheres em idade frtil e os fatores de correo.

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Plano de Eliminao do Ttano Neonatal Com relao ao ttano neonatal (TNN), o Ministrio da Sade, por meio das Secretarias de Vigilncia em Sade (SVS) e de Ateno Sade (SAS), vem intensificando a articulao intra-setorial, o monitoramento da situao e a assessoria tcnica junto s secretarias estaduais de sade (SES), para implementao das aes com vistas eliminao do TNN. A Funasa implantou o Plano de Eliminao do Ttano Neonatal em 1992. Nessa ocasio foi adotada a classificao dos municpios de risco para TNN, de acordo com o nmero de casos ocorridos a cada ano. Nos ltimos 20 anos, vem sendo observada uma tendncia consistente de queda no nmero de casos de TNN no Pas, passando de 700 casos confirmados em 1983, para 10 casos em 2005. A anlise epidemiolgica dos casos de TNN ocorridos no Pas, em 2003 (15 casos), 2004 (14 casos) e 2005 (10 casos), mostra que os casos esto concentrados nas regies Norte e Nordeste. As coberturas vacinais com a vacina dupla (difteria/ttano) em mulheres em idade frtil esto ainda baixas em todos os municpios do Pas. Entre as aes para a eliminao do TNN destacam-se: vacinao adequada de mulheres em idade frtil, com a vacina dupla adulto, oferta de aes e servios de sade qualificados para a ateno obsttrica e neonatal, e uso de estratgias adequadas de informao e comunicao em sade. Pelo fato de existirem tecnologias de preveno e controle comprovadamente eficazes, a ocorrncia de um nico caso de TNN, em qualquer municpio do Pas, significa a existncia de problemas tcnico-gerenciais que precisam ser imediatamente equacionados. Em 2006, o Ministrio da Sade pactuou com as Secretarias Estaduais de Sade, por meio da Programao Pactuada Integrada (PPI-ECD), a eliminao total da doena em todos os municpios do Pas. Plano para reduo da transmisso vertical do HIV e eliminao da sfilis na gestao e congnita O Ministrio da Sade lanou o Plano Operacional para a Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis, em 2006, cujo objetivo reduzir a transmisso vertical do HIV e eliminar a sfilis na gestao e congnita em todo o territrio nacional, por meio: (a) do aumento da cobertura de testagem para o HIV e sfilis no pr-natal; (b) do aumento da cobertura de tratamento adequado nas gestantes com sfilis, incluindo o tratamento adequado dos parceiros sexuais e (c) da ampliao da cobertura de aes profilticas da transmisso vertical do HIV e da sfilis em gestantes/parturientes e em crianas expostas. Na reviso do manual tcnico: Pr-natal e Puerprio ateno qualificada e humanizada manual tcnico foram padronizados os procedimentos que devem ser realizados pelos servios do SuS em relao a essa questo. Segundo protocolo estabelecido pelo PN DST/Aids so indicadas duas testagens para o HIV e sfilis durante o pr-natal, nos municpios e estados que dispuserem de recursos para tal, sendo uma na primeira consulta e outra prxima a 30 semana de gestao. Para reduzir as diferenas regionais em relao ao acesso para a realizao do teste para o HIV, est sendo progressivamente implantado o teste rpido para o HIV, nos locais de difcil acesso, com prioridade para a Amaznia Legal. Em 1997, o Ministrio da Sade passou a considerar como meta de eliminao da sfilis congnita o registro de at um caso de sfilis congnita por 1.000 nascidos vivos/ano. Como elementos fundamentais no enfrentamento da transmisso vertical da sfilis e do HIV, as aes de preveno e de diagnstico precisam ser reforadas, especialmente no pr-natal e parto. Porm, essas aes seriam mais efetivas se realizadas com a populao em geral, ainda antes de a gestao ocorrer (BRASIL, 2006o).

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A Portaria n.o 156/GM, de 19 de janeiro de 2006 (BRASIL, 2006b) dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SuS), segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilncia em Sade. Da mesma forma, a Portaria n.o 766/2004 obriga a realizao do procedimento VDRL e registro obrigatrio na AIH de parto, com incluso do laudo do resultado no pronturio. Essa portaria tambm inclui na tabela SIA/SuS o procedimento de teste rpido para triagem de infeco pelo HIV. Durante a gesto que se encerra e com o propsito de qualificar a assistncia obsttrica e neonatal nos estados e municpios e fortalecer o sistema de formao/capacitao de pessoal na rea de assistncia obsttrica e neonatal, a ATSM elaborou e/ou revisou, imprimiu e distribuiu uma variedade de materiais tcnicos e educativos relacionados no anexo B.

Avanos, dificuldades e desafios em relao Ateno Obsttrica e Neonatal A anlise das estratgias e atividades relacionadas ateno obsttrica e neonatal qualificada e humanizadas serviu de base para que a ATSM e demais atores sociais e polticos interessados em promover a sade das mulheres brasileiras identificassem, entre outros, os seguintes desafios que a prxima gesto dever considerar: Manter e fortalecer as estratgias para aumentar a adeso ao Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal no Pas. Apoiar pesquisas sobre o impacto das medidas adotadas para a reduo da mortalidade materna e neonatal nos nveis regionais, estaduais, municipais e nos hospitais, tanto do ponto de vista epidemiolgico quanto poltico, antropolgico, sociolgico e de gesto. Fortalecer os mecanismos de divulgao dos resultados do avano da implementao do Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal e do Pacto pela Vida nos mais variados campos, desde locais a internacionais, acadmicos e no acadmicos, nas mdias comunitrias e de grande alcance, entre outros. Definir estratgias para melhorar a qualidade dos registros no SuS e conseqentemente o conhecimento da morbidade e mortalidade, principalmente quanto ao nmero de mortes de mulheres por aborto no Brasil, para melhor dimensionamento dessa situao. Dar continuidade e reforar o apoio tcnico e financeiro para a melhoria da ateno obsttrica e neonatal nas regies Norte e Nordeste. Vrias avaliaes e vrios estudos indicam que essas regies vm apresentando dificuldades na implantao/implementao de aes para a humanizao e qualificao da assistncia obsttrica e neonatal. Alm disso, essas regies so as que apresentam os indicadores de sade mais desfavorveis. Continuar investindo na humanizao e qualificao da ateno s mulheres em situao de abortamento, por meio da capacitao dos profissionais de sade, da ampliao da incorporao de tcnicas como a AMIu e da ampliao do nmero de servios que realizem o aborto previsto no Cdigo Penal, em todas as unidades da federao. Continuar e fortalecer a estratgia de realizao dos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada e Baseada em Evidncias Cientficas, priorizando os eventos regionais e municipais. Buscar qualificar a ateno bsica para a ateno pr-natal e puerperal, de modo a garantir a realizao do elenco mnimo de procedimentos preconizado pelo PHPN, incluindo o incremento das aes educativas, com estmulo ao parto normal e ao aleitamento materno.

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Fortalecer a implementao do PHPN, investindo na sensibilizao e na capacitao de gestores e profissionais de sade em relao aos princpios e diretrizes do Programa e na participao da sociedade civil organizada no acompanhamento e avaliao do mesmo. Ampliar e intensificar a Campanha Nacional pelo Parto Normal e Reduo das Cesreas Desnecessrias, incluindo a produo de uma campanha publicitria a ser veiculada na grande mdia e o incremento da distribuio de materiais educativos para a populao e para os profissionais de sade cartazes, folderes. Garantir insumos e medicamentos para tratamento das urgncias hipertensivas no parto, articulando com o Departamento de Assistncia Farmacutica/MS e com a CIT a incluso do sulfato de magnsio no elenco de medicamentos estratgicos a serem adquiridos pelo Ministrio da Sade e distribudos s maternidades e hospitais com leitos obsttricos, dando cumprimento aos objetivos definidos no Pacto pela Vida. Ainda sobre essa questo, produzir lminas com um resumo dos protocolos para tratamento da pr-eclmpsia/eclmpsia e distrbios hemorrgicos, para serem distribudas s maternidades e hospitais com leitos hospitalares. Continuar a articulao com o Departamento de Ateno Especializada/MS, responsvel pelo acompanhamento e implementao do Samu 192, para incrementar a capacitao das equipes do Samu 192 no que diz respeito s urgncias e emergncias na rea de sade da mulher. Isso significa ampliar essa capacitao para alm das urgncias obsttricas, incluindo habilidades, tais como a ateno s mulheres e adolescentes vtimas de violncia domstica e sexual. Reavaliar os hospitais de referncia para gestao de alto risco e repassar recursos a estados e/ou municpios para aquisio de equipamentos, criao de unidades de tratamento intensivo (uTI) maternas e neonatais, unidades de cuidados intermedirios (uCI) e reformas de unidades de sade, conjuntamente com o Departamento da Ateno Especializada/MS. Qualificar a ateno bsica para que se alcance as metas de reduo da transmisso vertical do HIV e eliminao da sfilis na gestao e congnita; realizar esta ao conjuntamente com o Programa Nacional de DST/Aids, o Departamento de Ateno Bsica, as reas Tcnicas de Sade da Criana e de Sade do Adolescente e do Jovem e a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Fortalecer e continuar a estratgia de implantao/implementao dos Comits de Mortalidade Materna estaduais, regionais, municipais e hospitalares e continuar a apoiar tcnica e financeiramente a execuo de projetos de capacitao de profissionais de sade para investigao do bito materno e neonatal. Fortalecer e ampliar o programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais com alocao de maiores recursos financeiros e buscando maior institucionalizao do programa nas trs esferas de gesto do SuS federal, estadual e municipal de modo a garantir as responsabilidades do SuS no que diz respeito melhoria da assistncia ao parto e ao nascimento domiciliar realizados por parteiras tradicionais. Fortalecer e ampliar a estratgia de formao de doulas comunitrias. Fortalecer e ampliar a estratgia de apoio realizao de cursos de especializao em enfermagem obsttrica e da insero das enfermeiras nas salas de parto. Manter e fortalecer o Prmio Professor Galba de Arajo. Revisar a Portaria MS/GM n. 985/, de 5 de agosto de 1999 (BRASIL, 1999b), que criou o Centro de Parto Normal no mbito do SuS, articulando e discutindo com o Con50

ass, o Conasems e o Conselho Nacional de Sade. Definir igualmente novos critrios para o funcionamento desses servios, a equipe mnima necessria e a sua insero no sistema de sade local e como referncia para a formao e capacitao de profissionais da sade na ateno obsttrica. Definir a posio do Ministrio da Sade sobre o Projeto de Lei n. 25 do Senado Federal (PLS) /2002, que trata do Ato Mdico, e articular o apoio posio definida com as instncias de direo do SuS e instituies de controle social. Elaborar o manual do gestor, com orientaes sobre organizao e funcionamento de Centros de Parto Normal, abrangendo as unidades intra-hospitalares (ligadas fsica e funcionalmente a um estabelecimento assistencial de sade) assim como as unidades autnomas (aquelas que no esto ligadas a um estabelecimento assistencial de sade). Articular com o Conass e o Conasems o cadastramento, nos servios de controle e avaliao das Secretarias Municipais de Sade, das enfermeiras obsttricas que trabalham na ateno ao parto dos CPN e nas unidades hospitalares, para que possam preencher o laudo de internao, gerando AIH. Reduzir a morbimortalidade por cncer na populao feminina No campo da morbimortalidade por cncer, desde 2003 a ATSM trabalha em parceria com o Instituto Nacional de Cncer (Inca). As estratgias de preveno e controle do cncer do colo do tero e da mama tm por objetivo reduzir a incidncia, a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais desses tipos de cncer, por meio da oferta de servios para preveno e deteco em estgios iniciais da doena e para o tratamento e reabilitao das mulheres. Desde 1997, o Ministrio da Sade tem realizado aes programticas para o controle do cncer de colo de tero, mas no foi possvel se obter resultados nacionais que tivessem impacto na ocorrncia da doena. Para o ano de 2005, a estimativa de incidncia de neoplasia maligna da mama de 49.470 casos novos, com um risco estimado de 53 casos para cada 100 mil mulheres. Quanto ao cncer do colo do tero, a incidncia esperada, para 2005, de 20.690 casos, com um risco estimado de 22 casos para cada 100.000 mulheres. Constata-se, assim, que as taxas de incidncia e mortalidade se tm mantido praticamente inalteradas ao longo dos anos, apresentando-se muito elevadas, se comparadas aos pases desenvolvidos. Essa constatao imps a necessidade de construir novas estratgias que permitissem alcanar os objetivos definidos. Para este fim, foi composto um grupo de trabalho constitudo pela rea Tcnica de Sade da Mulher, o Instituto Nacional de Cncer e outras reas do Ministrio da Sade, com a participao da sociedade civil, para a construo de um Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Mama e do Colo do tero no Brasil 20052007. O objetivo desse Plano de Ao reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer do colo do tero e de mama. Para tal foram definidas estratgias de deteco precoce, que permitem tratamentos em estgios pr-malignos, de forma menos agressiva e mutiladora e com maior efetividade, promovendo, com isso, alm da cura na maioria dos casos, o aumento da sobrevida, quando diagnosticado em estgios iniciais. O Plano de Ao est fundamentado na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, instituda pela Portaria GM n. 2.439, de 8 de dezembro de 2005 (BRASIL, 2005h) e em acordo com os objetivos e metas prioritrias do Pacto pela Vida. Para o controle do cncer de colo de tero, o Pacto pela Vida prope: cobertura de 80% para o exame preventivo do cncer do colo do tero, conforme protocolo e incentivo para a realizao da cirurgia de alta freqncia, em ambulatrio, com pagamento diferenciado. Para o controle do cncer de mama os objetivos e metas so: ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo e realizao de puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo. Neste sentido, o Plano de Ao para o Contro51

le dos Cnceres do Colo do tero e de Mama 20052007 apresenta as seguintes diretrizes estratgicas a serem desenvolvidas nos distintos nveis de ateno sade: aumento da cobertura da populao-alvo, a garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informao, desenvolvimento de capacitaes, desenvolvimento de pesquisas e mobilizao social. Durante a gesto 20032006 a ATSM tambm participou na elaborao e publicao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendaes para profissionais de sade (BRASIL, 2006q). Esta publicao foi elaborada com a finalidade de orientar a ateno s mulheres, subsidiando tecnicamente os profissionais de sade, disponibilizandolhes conhecimentos atualizados de maneira sinttica e acessvel que possibilitem tomar condutas adequadas em relao ao controle do cncer do colo do tero. O Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cncer, submeteu o referido documento Consulta Pblica, de modo que o texto final retrata a Consulta Pblica e a contribuio de especialistas e sociedades cientficas. Dessa forma o documento busca estabelecer, com base em evidncias cientficas, uma nova nomenclatura a ser utilizada nos laudos citopatolgicos, no SISCOLO (Sistema de Informao sobre o Colo do tero) e nas condutas preconizadas de acordo com cada caso, no Sistema nico de Sade (SuS). As diretrizes da Nomenclatura no tm carter limitante e sim de recomendaes que, luz do conhecimento cientfico atual, se aplicam maioria dos casos clnicos tpicos. Apesar disso, cabe sempre ao mdico decidir que conduta adotar, baseado em sua experincia profissional e nas melhores evidncias cientficas, tendo o compromisso com a boa prtica clnica. Considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos clnicos, morfolgicos e moleculares, desde 2001 o Instituto Nacional de Cncer promove, em parceria com vrios segmentos da sociedade cientfica, encontros, oficinas, seminrios, grupos de trabalho e grupos focais, para ampliar o frum de discusso e reunir contribuies para seu aperfeioamento. A ateno bsica deve implementar aes que visem ao controle dos cnceres do colo do tero e da mama, considerando a alta incidncia e mortalidade dessas doenas. Nessa perspectiva, foi elaborado o Caderno de Ateno Bsica n. 13: Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama (BRASIL, 2006l), com a participao da ATSM, com vistas a contribuir qualificao da ateno bsica para a implementao dessas aes. Quadro 8. Nmero de exames citopatolgicos realizados de 2003 a 2006 2003 2004 2005 2006 (projeo) 10.265.720 10.533.593 11.428.815 11.630.510
Fonte: DATASuS/MS

Quadro 9. Nmero de cirurgias de alta freqncia (CAF) realizadas de 2003 a 2006 2003 2004 2005 2006 (projeo) 30 461 34 993 45 095 62 787
Fonte: DATASuS/MS

Quadro 10. Nmero de tratamentos cirrgicos realizados de 2003 a 2006 2003 5 020 2004 4 579 2005 4804 2006 (projeo) 4 681

Fonte: DATASuS/MS

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Nessa gesto, houve o aumento progressivo no nmero de procedimentos para diagnstico, tratamento e reabilitao, em relao ao cncer de colo do tero, como se observa nos quadros anteriormente apresentados. Esses resultados demonstram uma forte tendncia reduo do tratamento cirrgico mais radical e mutilador, com maiores gastos para o SuS, maiores riscos de complicaes e bitos, e ao aumento do tratamento base da cirurgia de alta freqncia (CAF), que pode ser realizada ambulatorialmente. Esta cirurgia somente indicada em estgios iniciais, em que ainda no h invases teciduais, promovendo a cura completa, na quase totalidade dos casos. Nesta gesto foi aumentado o valor da remunerao para o exame citopatolgico (de R$ 5,37 para R$ 7, 38) e para a cirurgia de alta freqncia (CAF), que passou de R$ 18,86 para R$ 37,72. Essas medidas visam incentivar a realizao daquele exame e da CAF, em ambulatrio, e facilitar o acesso ao tratamento s mulheres com indicao desses procedimentos. Foi ainda realizada a atualizao e desenvolvimento completo (mdulo seguimento) do SISCOLO, com incentivo ao registro do nmero do carto SuS, o que permite uma sensvel melhoria na avaliao dos dados disponveis sobre a situao real do cncer do colo do tero no Pas. Com relao ao cncer de mama, observa-se nesta gesto um aumento progressivo no nmero de procedimentos realizados para diagnstico, tratamento e reabilitao, como indicam os quadros: Quadro 11. Nmero de ecografias mamrias realizadas de 2003 a 2006 2003 2004 2005 2006 (projeo) 537. 477 593. 495 654. 606 714. 940
Fonte: DATASuS/MS

Quadro 12. Nmero de bipsias cirrgicas da mama realizadas de 2003 a 2006 2003 2004 2005 2006 (projeo) 10.108 9.570 9.028 12.143
Fonte: DATASuS/MS

Quadro 13. PAAF 2003 53.366 2004 49.784 2005 49.288 2006 (projeo) 48.761

Fonte: DATASuS/MS

Quadro 14. Nmero de tratamentos cirrgicos/outros tratamentos realizados de 2003 a 2006 2003 2004 2005 2006 (projeo) 660.558 708.394 793. 118 838. 304
Fonte: DATASuS/MS

Desde 2006 esto sendo implantadas as diversas aes preconizadas no Plano de Ao para o Controle do Cncer do Colo do tero e da Mama, desde a ateno bsica at o nvel da mais alta complexidade, nos centros e unidades de ateno oncolgica. Em 2003, foi realizada a Oficina de Trabalho para Elaborao de Recomendaes ao Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama, organizada pelo Inca e pela rea Tcnica de Sade da Mulher/MS, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia. Dessa Oficina resultou o Consenso para o Controle do Cncer de Mama. Entre as aes e metas prioritrias para o controle do cncer de mama est a estratgia de deteco precoce, que atualmente realizada por meio do exame clnico das mamas por profis53

sionais capacitados e da mamografia. Foi feita uma pactuao com os estados para aumentar a cobertura dos exames mamogrficos. Alm disso, nesta gesto, o Ministrio da Sade elevou os valores pagos pelo SuS para mamografia: de R$ 30,12 em 2002 para R$ 36,10 em 2004. Com relao ao cncer de pulmo, o foco o tabagismo. O tabagismo o principal fator de risco para o desenvolvimento das principais doenas que acometem as mulheres brasileiras, como o caso das doenas cardiovasculares, das neoplasias e das doenas respiratrias. Com o intuito de reduzir o consumo dos produtos do tabaco, foi institudo o grupo de trabalho Tabagismo e Gnero, composto pela ATSM, Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, Inca e outras reas do Ministrio da Sade e a sociedade civil, com os seguintes objetivos: Reduzir a prevalncia de mulheres fumantes e a morbimortalidade por doenas tabaco-relacionadas. Ampliar o leque e parcerias para o desenvolvimento de estratgias especficas de abordagem do tabagismo em mulheres. Induzir e apoiar o desenvolvimento de pesquisas sobre tabagismo e seu tratamento, com enfoque de gnero. Promover a disseminao do conhecimento sobre tabagismo, com enfoque especfico para as mulheres, visando desestimular a iniciao e a experimentao e apoiar a cessao. Estratgias relacionadas aos objetivos acima descritos tm sido contempladas transversalmente nas diversas aes desenvolvidas no SuS. A ATSM vem dando prioridade ao tema, introduzindo a questo do tabagismo em seus materiais tcnicos e na qualificao de profissionais de sade para ateno sade da mulher. Avanos, dificuldades e desafios em relao Reduo de Cncer na Populao Feminina Em relao ao cncer de colo de tero, as seguintes aes vm sendo desenvolvidas: aumento da cobertura do exame citopatolgico na ateno bsica, por meio da busca ativa da populao-alvo, com oferta diria de coleta sem hora marcada; avaliao da necessidade de aquisio de equipamentos e insumos; qualificao dos profissionais envolvidos na realizao dos exames utilizados para diagnstico, com a implantao do Programa de Capacitao para Ateno Oncolgica; organizao da mdia complexidade Plos Secundrios com valorizao dos procedimentos realizveis em ambiente ambulatorial colposcopias, bipsias, CAF; utilizao de novo indicador para avaliao da qualidade das amostras nmero de amostras de colpocitologias Insatisfatrias; implantao do Monitoramento Interno e Externo dos Laboratrios de Citopatologia; e construo da Rede de Educao Permanente em Ateno Oncolgica; desenvolvimento estratgias de mobilizao social, como o financiamento de projetos da sociedade civil, voltados para as aes de educao popular em preveno e deteco precoce do cncer do colo de tero; desenvolvimento de pesquisas, na linha de preveno e controle, capazes de esclarecer aspectos relativos ao rastreamento na ateno bsica, definio de parmetros assistenciais na mdia e na alta complexidade e sobre o custo - efetividade para a incorporao de tecnologias no SuS. Em relao ao cncer de mama, as seguintes aes vm sendo desenvolvidas: aumento da cobertura, com a busca ativa da populao alvo; qualificao dos profissionais envolvidos com a realizao dos exames utilizados para o diagnstico, como o exame clnico das mamas, e a interpretao do laudo mamogrfico, com a implantao do Programa de Capacitao para Ateno Oncolgica na realizao dos exames envolvidos com o diagnstico, como o exame clnico das mamas e interpretao do laudo mamogrfico; aumento da oferta de mamografia, por meio do aumento do teto financeiro estadual, de forma gradual, a fim de garantir a cobertura ideal da populao; organizao dos Plos Secundrios de Mama, capazes de conduzir a investigao diagnstica dos casos suspeitos pela realizao de puno/bipsia (PAF/PAG) e outros proce54

dimentos de mdia complexidade e de realizar o tratamento das doenas benignas das mamas; implantao progressiva do Programa de Qualidade dos Servios de Mamografia, a partir dos estados em que houver aumento de teto e o desenvolvimento do sismama; construo da Rede de Educao Permanente em Ateno Oncolgica, para melhoria da qualidade da ateno nas suas diversas perspectivas; estabelecimento de diretrizes nacionais de condutas clnicas do cncer de mama, que assegurem qualidade assistncia prestada. Portanto, as estratgias para a deteco precoce do cncer de colo de tero esto sendo implementadas de forma efetiva, promovendo o tratamento e a cura do cncer do colo do tero em nmeros ascendentes, e diminuio da incidncia e da mortalidade por este cncer, em cumprimento s metas estabelecidas. Com relao ao cncer de mama, nessa gesto, houve tambm o aumento progressivo no nmero de procedimentos realizados para o diagnstico, tratamento e reabilitao. A ATSM e demais atores sociais e polticos interessados em promover a sade das mulheres brasileiras identificam como desafios que a prxima gesto dever considerar para reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer do colo do tero e a mortalidade por cncer de mama: Efetiva implementao de todas as aes previstas na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica Plano de Ao para o Controle do Cncer do Colo do tero e da Mama. Adequao dos procedimentos de tratamento oncolgico ao perfil epidemiolgico da populao de referncia, organizao da rede de ateno oncolgica e produo dos servios de alta complexidade nos estados e municpios. Fortalecimento/expanso do Programa de Qualidade da Radioterapia, assegurando qualidade assistncia prestada.

4.2 Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos


Estimular a implantao e a implementao da assistncia em planejamento reprodutivo para homens, mulheres, adultos e adolescentes, no mbito da ateno integral sade. Em maro de 2005, atendendo tambm s reivindicaes da sociedade civil, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Essa Poltica representa um grande avano no sentido em que firma os compromissos assumidos pelo governo brasileiro nos acordos assinados na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo (1994) e na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing (1995). Essa Poltica foi elaborada em parceria com os Ministrios da Justia, da Educao, do Desenvolvimento Social e Combate Fome, do Desenvolvimento Agrrio, e com a Secretaria Especial dos Direitos Humanos, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres e a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (BRASIL, 2005l). A poltica do planejamento reprodutivo, que corresponde anteriormente denominada poltica de planejamento familiar, vem sendo desenvolvida pelo Ministrio da Sade em parceria com os estados, municpios e sociedade civil organizada, no mbito da ateno integral sade da mulher, do homem e de adolescentes. Ela est de acordo com os preceitos legais estabelecidos na Constituio Federal de 1988 e na Lei Federal n. 9.263, de 12 de janeiro de 1996 (BRASIL, 1996a), que regulamenta o planejamento reprodutivo. um aspecto importante da implementao dessa poltica a abordagem da preveno das DST/HIV/aids junto a usurias (os) dos servios de planejamento reprodutivo, com o incenti55

vo adoo da dupla proteo, ou seja, associao do preservativo masculino ou feminino com algum outro mtodo anticoncepcional. O Ministrio da Sade, a partir do ano 2000, visando ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no Sistema nico de Sade (SuS), retomou a estratgia de compra dos referidos mtodos pelo nvel federal, com distribuio s secretarias estaduais de sade. Entretanto, existiram muitas dificuldades logsticas para o envio dos mtodos das secretarias estaduais para os municpios (BRASIL, 2005l). Em funo disso, em outubro de 2001, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) definiu uma nova estratgia: a aquisio de mtodos anticoncepcionais pelo Ministrio da Sade, para cobrir aproximadamente 60% da demanda por estes mtodos, com distribuio descentralizada e trimestral para os municpios que atendessem a um dos seguintes critrios: Ter pelo menos uma equipe do Programa Sade da Famlia (PSF) habilitada; ou Estar com o termo de adeso ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) aprovado; ou Contar com pelo menos uma equipe do Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (PITS) (BRASIL, 2005l). Quadro 15. Distribuio de mtodos anticoncepcionais nos municpios de 2002 a 2003 Tipo de Kit/Ano Kit Bsico* Kit Complementar** N de Municpios 2002 4.568 436 2003 4.920 474 Total de Kits Enviados 2002 40.000 2.659 2003 45.210 2.782

* Plula combinada de baixa dosagem, plula s de progesterona (miniplula) e o preservativo masculino. ** DIu e injetvel trimestral. (Fonte: rea Tcnica Sade da Mulher/Ministrio da Sade)

Entre 2002 e 2003 houve um aumento de aproximadamente 13% no nmero de kits bsicos distribudos aos municpios, e de aproximadamente 5%, em relao aos kits complementares. Em 2004, o Ministrio da Sade enfrentou graves problemas na aquisio dos mtodos anticoncepcionais, que refletiam as dificuldades encontradas nos processos de aquisio e contratao de produtos, medicamentos e servios de um modo geral, s conseguindo concretizar, naquele ano, a compra de um pequeno quantitativo de plula anticoncepcional de emergncia, plula combinada de baixa dosagem e plula s de progesterona. Por essa razo, em 2004 foi realizada somente uma distribuio de mtodos anticoncepcionais, que abrangeu apenas as capitais estaduais e o Distrito Federal. A plula anticoncepcional de emergncia foi enviada para servios de ateno s mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual e servios de referncia para ateno aos adolescentes. Ainda nesse ano, encontrava-se em processo de aquisio DIus e anticoncepcionais injetveis trimestrais, por meio de Termo de Cooperao e Assistncia Tcnica para o Desenvolvimento de Aes de Apoio Assistncia Farmacutica no mbito do SuS, celebrado entre o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Esses mtodos chegaram ao Brasil em junho de 2005 e tiveram que ser submetidos ao controle de qualidade, s concludo em dezembro do mesmo ano. Por esse motivo, s foi possvel reiniciar a distribuio desses mtodos em 2006. Em 2005, o Ministrio da Sade props para pactuao com a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), composta de representantes das secretarias estaduais e municipais de sade e do Governo Federal, a incluso dos mtodos anticoncepcionais no elenco de medicamentos/pro56

dutos para a ateno bsica, no grupo que seria de responsabilidade do nvel federal para aquisio e distribuio (BRASIL, 2005l). Tal proposta foi pactuada nas reunies da CIT de fevereiro e maro de 2005 e definida na Portaria do Ministrio da Sade n. 2.084/GM (BRASIL, 2005f), de 26 de outubro de 2005. Esta portaria estabeleceu que os recursos financeiros do financiamento dos medicamentos dos elencos IN (insulina), SM (Sade da Mulher), NA (Nutrio e Alimentao) e CT (Combate ao Tabagismo), do Componente Estratgico do Elenco da Assistncia Farmacutica Bsica, seriam aplicados na aquisio direta e distribuio pelo Ministrio da Sade aos estados, municpios e Distrito Federal. Em 2005, foram atendidos 5.235 municpios com os mtodos anticoncepcionais enviados pelo Ministrio da Sade. Foram distribudas, aproximadamente: 16,8 milhes de cartelas de plula combinada de baixa dosagem; 1,5 milhes de cartelas da plula s de progesterona (miniplula); 352 mil cartelas da plula anticoncepcional de emergncia; e 750 mil ampolas do injetvel mensal. Em 2006, foram atendidos 5.242 municpios com os mtodos anticoncepcionais enviados pelo Ministrio da Sade. Foram distribudas: 18 milhes de cartelas de plula combinada de baixa dosagem; 1,2 milhes de cartelas da plula s de progesterona (miniplula); 207 mil cartelas da plula anticoncepcional de emergncia; 542 mil ampolas do injetvel mensal; 250 mil ampolas do injetvel trimestral; e 176 mil unidades de DIu TCu 380 A. Com relao, especificamente, ao DIu, em 2003, 474 municpios foram atendidos com esse mtodo, em 2006, esse nmero chegou a 1.335 municpios. Com base nas decises da CIT, foi feita uma programao de compra para cobrir os anos de 2006 e 2007, para atender: Com a plula combinada e com a plula s de progesterona, 5.564 municpios, o total de municpios da federao; Com o injetvel mensal e trimestral, 4.208 municpios, aqueles com populao acima de 5.000 habitantes; Com o DIu, aproximadamente 1.500 municpios; Com o diafragma, 255 municpios, aqueles com populao igual ou maior que 100 mil habitantes. Para definir esses quantitativos, tomou-se por base a populao de mulheres de 10 a 49 anos (60.313.460 mulheres em 2005, segundo o IBGE) usurias de mtodos anticoncepcionais modernos (cerca de 70% deste universo, segundo dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade-PNDS/1996) e que so atendidas na rede SuS (cerca de 74% da populao, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD 1998). Os parmetros utilizados definem a necessidade de oferecer, de forma organizada, mtodos anticoncepcionais para uma populao em torno de 31.242.372 mulheres/ano. No quadro a seguir podem-se observar os crescentes quantitativos e a evoluo dos gastos com a aquisio de mtodos anticoncepcionais, nos anos de 2002 a 2006.

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Quadro 16. Mtodos anticoncepcionais adquiridos e custo 2002 a 2006 Mtodos 2002 2003 2004 2005 Anticoncepcionais
Plula Combinada de Baixa Dosagem cartela Plula s de progesterona cartela Plula anticoncepcional de emergncia cartela Injetvel trimestral ampola DIu unidade Diafragma unidade Anis medidores do diafragma caixa Custo em R$ 5.388.408 800.000 261.360 87.120 8.138.520 542.568 41.730 3.486.589 750.000 393.680 439.400 250.000 176.700 32.500.000 1.965.000 200.000 800.000 -

*2006
50.000.000 2.500.000 1.600.000 500.000 300.000 12.000 3.000

Injetvel mensal ampola

7.927.591,00 10.241.215,36 9.139.950,00 27.358.587,50 40.000.000,00

* Aquisies e custo estimados para 2006, em processo de licitao. (Fonte: rea Tcnica de Sade da Mulher/ MS)

Com relao aquisio e distribuio de preservativos, desde 2001 vem sendo implementada a Poltica de Preservativos Masculinos e Femininos do Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de DST e Aids. O quadro a seguir apresenta dados sobre a distribuio de preservativos, 2000 a 2004: Quadro 17. Distribuio de Preservativos (em milhes) 2000 a 2004 Preservativos distribudos Preservativo Masculino Preservativo Feminino 2000 78,4 2001 125,6 2002 138,0 2003 256,7 2004 152,8 2000 1,4 2001 0,5 2002 2,0 2003 2,5 2004 1,6

(Fonte: Programa Nacional de DST/Aids/Ministrio da Sade)

A rea Tcnica de Sade da Mulher, reconhecendo a dificuldade de acesso para homens e mulheres que desejam realizar a esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e vasectomia) no SuS, estabeleceu a meta de aumentar em 50%, no perodo de 2004 a 2007, em todos os estados, o nmero de servios credenciados para a realizao desses procedimentos. Esta deciso veio em conformidade com a Lei n. 9.263 (BRASIL, 1996a), que regulamenta o planejamento reprodutivo. Em 2003, existiam aproximadamente 431 instituies habilitadas no SuS para esses procedimentos; at setembro de 2006, j somavam, aproximadamente, 673 instituies habilitadas. importante assinalar que, pelo princpio da descentralizao e da responsabilizao dos gestores estaduais e municipais pela organizao da ateno sade, a iniciativa para o credenciamento dos servios para a realizao da esterilizao cirrgica voluntria deve partir das secretarias estaduais ou municipais de sade. Estas devem encaminhar ao Ministrio da Sade os dados das instituies indicadas para que seja efetivada a habilitao. Em agosto de 2003, foi instituda a Comisso sobre Acesso e uso do Genoma Humano, por meio da Portaria n. 1.679/GM, tendo em vista a necessidade de discusso cientfica, tica e jurdica acerca do acesso e uso do genoma humano e seus impactos sobre a sade e a necessidade de implementao dos avanos biotecnolgicos nas aes e servios do SuS. 58

No perodo de setembro de 2004 a maro de 2005, um grupo de trabalho institudo pelo Ministrio da Sade elaborou a Poltica de Ateno Integral em Reproduo Humana Assistida. Desse grupo fizeram parte as seguintes sociedades cientficas e instituies pblicas com servios de reproduo humana assistida: Centro de Reproduo Humana Assistida do Hospital Regional da Asa Sul/DF, Centro de Referncia em Sade da Mulher/SP (Hospital Prola Byington), Instituto Materno Infantil de Pernambuco (Imip), Hospital universitrio de Ribeiro Preto/uSP/SP, Hospital universitrio da universidade Federal de So Paulo (unifesp), Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), Sociedade Brasileira de Reproduo Humana, Ncleo de Biotica da unB e Sociedade Brasileira de urologia. Este grupo elaborou a linha de cuidados para casais com infertilidade conjugal e para portadores de doenas infecto-contagiosas, particularmente os portadores do HIV e das hepatites virais, e portadores de doenas genticas que possam se beneficiar das tcnicas de reproduo humana assistida. O documento define o fluxo de atendimento e as competncias dos trs nveis de ateno bsica, de mdia complexidade e de alta complexidade. De acordo com o grupo de trabalho, de 8% a 15% dos casais com infertilidade conjugal, aproximadamente 70% podem ter sua condio solucionada por aes previstas na ateno bsica e de mdia complexidade, com encaminhamento de apenas 30% para as aes de alta complexidade (inseminao artificial e fertilizao in vitro). Apesar do Ministrio da Sade ter diretrizes claras sobre esse tema, ainda no se concretizou uma poltica pblica nacional. Para elaborar a proposta de normatizao do funcionamento de bancos de clulas e tecidos germinativos (BCTG) foi constitudo um grupo de trabalho coordenado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Esta uma autarquia inserida no Sistema nico de Sade que responde pela qualidade de todos os produtos e servios que podem interferir na sade da populao brasileira. Em 17 de fevereiro de 2006, foi publicada a Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 33, que aprova o regulamento tcnico para o funcionamento dos BCTG. Segundo a RDC, Banco de clulas e tecidos germinativos (BCTG) o servio destinado a selecionar doadores, coletar, transportar, registrar, processar, armazenar, descartar e liberar clulas e tecidos germinativos, para uso teraputico de terceiros ou do prprio doador. No mbito da qualificao profissional em planejamento reprodutivo, o Ministrio da Sade, em parceria com a Febrasgo (Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia) e as secretarias municipais de sade de 15 capitais das regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste realizou capacitaes para mdicos e enfermeiras que atuam na ateno bsica, nas reas de planejamento reprodutivo e pr-natal. Participaram profissionais de Rio Branco (AC), Manaus (AM), Macap (AP), Porto Velho (RO), Palmas (TO), Belm (PA), Teresina (PI), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Joo Pessoa (PB), Recife (PE), Natal (RN), Aracaju (SE), Macei (AL) e Goinia (GO). No perodo de 2003 a 2004, foram realizadas 17 capacitaes em planejamento reprodutivo e 18 em pr-natal, com, aproximadamente, 1.000 profissionais capacitados. Ainda como produto dessa parceria, tambm foi elaborado material instrucional, disponibilizado em CD-ROM, para capacitao em planejamento reprodutivo e pr-natal, que foi distribudo para as coordenaes estaduais de sade da mulher e para as secretarias municipais de sade envolvidas. Finalmente, no que diz respeito produo de materiais educativos, foram elaboradas e distribudas para as secretarias estaduais e municipais de sade trs cartilhas: Direitos Sexuais, Direitos Reprodutivos e Mtodos Anticoncepcionais (BRASIL, 2006i), voltada ao apoio das aes educativas em planejamento reprodutivo com as (os) usurias (os); Anticoncepo de Emergncia perguntas e respostas para profissionais de sade (BRASIL, 2005m), para promover a atualizao tcnica e contribuir para a superao de tabus e informaes distorcidas que muitos profissionais de sade tm em relao anticoncepo de emergncia; Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos uma prioridade do governo (BRASIL, 2005l), que apresenta as diretrizes do Governo para garantir os direitos de homens e mulheres, adultos e adolescentes, em relao sade reprodutiva, enfocando, principalmente, o planejamento reprodutivo.

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Foram distribudos, ao longo de toda essa gesto, para as secretarias estaduais e municipais de sade, os manuais tcnicos: Assistncia em Planejamento Familiar manual tcnico (BRASIL, 2002c) e Planejamento Familiar manual para o gestor (BRASIL, 2002d), que foram produzidos na gesto anterior. importante enfatizar que o acesso a informaes faz parte do direito ao planejamento reprodutivo. A rea Tcnica de Sade da Mulher, o Departamento de Ateno Bsica e o Programa Nacional de DST/aids esto elaborando o Caderno de Ateno Bsica Direitos, Sade Sexual e Planejamento Reprodutivo. A publicao, destinada aos profissionais de sade da ateno bsica, especialmente mdicos e enfermeiros, visa disseminar a concepo da estreita relao entre sade, direitos humanos, direitos sexuais e direitos reprodutivos. Pretende tambm atualiz-los em relao aos mtodos anticoncepcionais e assistncia infertilidade na ateno bsica.

Ateno sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens A ATSM atua em estreita parceria com a rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem, do Ministrio da Sade, nas questes relacionadas ao planejamento reprodutivo, preveno das DST/HIV/aids, ateno obsttrica e ateno a adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. Segundo a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens, cabe ateno bsica realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, garantir a ateno sade reprodutiva e sexual, incluindo o acesso a mtodos contraceptivos e para preveno das DST/HIV/aids, articular aes de reduo da morbimortalidade por causas externas (acidentes e violncias) e desenvolver aes educativas com grupos. A ateno dada sade sexual e sade reprodutiva uma das linhas de ao prioritrias da ateno integral sade de adolescentes e jovens, com grande relevncia para esse grupo populacional. Na adolescncia, a sexualidade tem a dimenso especial do amadurecimento sexual e o incio da capacidade reprodutiva, concomitante com outras profundas transformaes que se processam nos campos biolgico, psquico, ertico e social. Em novembro de 2004, foi realizada uma oficina para aprofundar o marco terico-referencial para a ateno sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens e definir macro estratgias em relao a essa linha prioritria de ao. Essa oficina contou com a participao de profissionais de sade, gestores, organismos internacionais, sociedades cientficas, organizaes no-governamentais e forte representao de adolescentes e jovens. Em 2005, foram elaborados dois manuais para apoiar a organizao e implementao de aes e servios para a ateno integral sade de adolescentes e jovens, pautados nos princpios da tica, garantia de privacidade, confidencialidade e sigilo: Sade Integral de Adolescentes e Jovens Orientaes para a Organizao de Servios de Sade (BRASIL, 2005u) e Marco Legal: Sade, um Direito de Adolescentes (BRASIL, 2005v). Alm desses manuais, encontra-se em verso preliminar o manual Marco Terico e Referencial: Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes e Jovens (BRASIL, 2006k). Em junho de 2006, foi realizada a oficina Consenso para Ateno Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes no mbito do SUS: Questes Tcnicas, ticas e Legais. Avanos, dificuldades e desafios em relao ao Planejamento Reprodutivo O perodo abrangido por este relatrio foi particularmente prdigo na elaborao e aprovao de polticas pblicas abordando importantes setores da sade sexual e da sade reprodutiva, a saber, a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens e a Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Humana Assistida. De particular relevncia foi a elaborao dessas polticas segundo os princpios da transetorialidade e da participao social, incluindo reas tcnicas 60

do Governo Federal, profissionais, gestores, organizaes da sociedade civil e movimentos da juventude. Entretanto, ainda grande o desafio para tornar essas polticas vivas e concretas no cotidiano dos servios de sade. Tem havido um incremento substancial nos recursos alocados para a compra de mtodos anticoncepcionais e de insumos para a preveno das DST/HIV/aids, indicando a vontade poltica em responder s necessidades da populao e aos compromissos assumidos, tanto com a sociedade civil brasileira como com os acordos internacionais assinados. Desde 2003, o Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio da Educao, vem desenvolvendo o projeto Sade Preveno nas Escolas, que inclui aes voltadas garantia dos direitos sexuais e reprodutivos dos jovens, como o acesso informao e distribuio de preservativos. Se por um lado houve um grande avano com a elaborao das polticas nacionais ligadas sade sexual e reprodutiva, vrias so as dificuldades para tornar essas polticas vivas e concretas no cotidiano dos servios de sade. uma grande dificuldade reside na descontinuidade do suprimento de insumos para o planejamento reprodutivo. No nvel do Ministrio da Sade verifica-se que os processos de compra no tm sido geis, o almoxarifado apresenta problemas infra-estruturais (espao fsico inadequado e insuficincia de recursos humanos, redundando em distribuies, que demoram, em mdia, de 4 a 6 meses para serem concludas), alm de problemas com relao ao controle de qualidade, particularmente dos preservativos. Estados e municpios tambm apresentam problemas semelhantes. Tornar as distribuies mais geis, o Ministrio da Sade modificou a forma de distribuio para as aquisies de mtodos anticoncepcionais que forem concretizadas em 2007: esta passar a ser feita diretamente aos municpios pelas empresas que ganharem os processos licitatrios, com exceo do DIu e do diafragma, cujas distribuies sero feitas pelo Ministrio da Sade aos municpios. O no cumprimento dos pactos firmados desde 2000 entre as trs esferas de gesto, quanto oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SuS, constitui outra dificuldade. Este fato exige que o processo de descentralizao do financiamento dos medicamentos e produtos do mdulo obrigatrio mnimo da ateno bsica se d de forma progressiva para no agravar mais ainda a situao de desabastecimento dos insumos para o planejamento reprodutivo. O Ministrio da Sade continua a centralizar a aquisio e a distribuio aos municpios dos mtodos anticoncepcionais, enquanto aguarda que os estados e municpios estejam mais bem estruturados e garantam medidas para que tais insumos estejam includos entre as prioridades de suas aquisies (em outros momentos isso no se concretizou, apesar de pactuado). A incluso dos homens nas questes relacionadas com a sade sexual e a sade reprodutiva ainda no foi adequadamente equacionada, pois os servios ainda tendem a se restringir ao tratamento das DST, distribuio de preservativos e oferta de vasectomia, de tal forma que a estratgia de ampliar a participao de homens na sade sexual e reprodutiva ainda limitada. Isso sugere que persiste em vrios setores governamentais e no-governamentais a concepo de que sade sexual e sade reprodutiva so componentes de sade da mulher apenas. Ainda observam-se resistncias entre profissionais de sade da rede bsica de sade em prestar atendimento em sade sexual e reprodutiva populao adolescente e jovem, mesmo aps a distribuio dos dois manuais que orientam a organizao e implementao de aes e servios para a ateno integral sade de adolescentes e jovens. Compete s autoridades municipais e sociedade civil monitorar e garantir a efetivao das normas e procedimentos preconizados. A ATSM e demais atores na rea da sade da mulher consideram que em relao ao planejamento reprodutivo a prxima gesto dever refletir e definir estratgias para as seguintes questes: Concretizao da Lei n. 9.263/96.

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Agilizao da compra e distribuio de mtodos anticonceptivos. Incremento da qualificao das equipes da ateno bsica na assistncia sade sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens, de modo a superar preconceitos e promover o conhecimento sobre os seus direitos constitudos e os instrumentos legais que apiam a implementao de servios para esse segmento da populao, com garantia de privacidade, sigilo e consentimento informado. Ampliao da oferta de aes de sade sexual e reprodutiva voltadas para os homens que incluam a preveno do cncer de prstata e de pnis, as disfunes sexuais, entre outros agravos especficos da populao masculina. Garantir a implementao da Portaria MS/SAS n. 388, de 6 de julho de 2005, que estabelece os critrios para organizar e implantar as redes estaduais, municipais e do Distrito Federal de ateno em reproduo humana assistida e implementar a ateno infertilidade, buscando garantir o financiamento e a estruturao dos servios de reproduo humana assistida, nos trs nveis de ateno bsica, de mdia e de alta complexidade. Ampliao do acesso esterilizao cirrgica voluntria para responder demanda reprimida nessa rea. Para tanto, faz-se necessrio rever a legislao que rege essa questo, uma vez que existem determinaes legais que limitam os direitos reprodutivos de mulheres e homens no Brasil. Ampliao das aes educativas nos servios de sade, na perspectiva de contribuir para produzir sujeitos e sade, uma vez que o acesso informao faz parte do direito sade. Incorporao das polticas e orientaes dos vrios manuais tcnicos sobre sade sexual e sade reprodutiva s estratgias de qualificao de profissionais da sade, inclusive as instituies do ensino formal, atentando para que os enfoques crticos de gnero e os princpios do SuS sejam priorizados tanto quanto o so os procedimentos tcnicos abordados durante a formao tcnica e acadmica.

4.3 Promover a ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual


A Poltica de Ateno Sade da Mulher foi trabalhada na perspectiva do enfrentamento das desigualdades de gnero e da garantia da ateno integrada e humanizada s mulheres e adolescentes nas situaes de violncia domstica e sexual. Como objetivos para promover essa ateno foram colocados: organizar redes integradas de ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual; articular a ateno mulher em situao de violncia com aes de preveno s DST/aids, hepatite viral e gravidez indesejada; promover aes preventivas em relao violncia domstica e sexual; promover o empoderamento feminino. A ATSM incorporou na elaborao das suas estratgias de preveno da violncia o Plano Nacional Programa de Preveno, Assistncia e Combate Violncia Contra a Mulher, da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres (2003). A estratgia utilizada foi a de implantao/implementao das redes de ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. Isto se deu por meio da articulao da ATSM com os diversos setores, servios e organizaes que, direta ou indiretamente, contribuem com a assistncia, a exemplo das Delegacias da Mulher e da Criana e Adolescente, Institutos Mdico Legais, Ministrio Pblico, as estruturas do Sistema nico de Assistncia Social, sociedades mdicas, instituies como casas-abrigo, grupos de mulheres, creches, 62

entre outros. Em 2003, a rea Tcnica de Sade da Mulher estabeleceu como meta aumentar em 30% o nmero de servios dessa natureza. As aes para a expanso e qualificao da ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual tm como parte importante da agenda a discusso permanente com as seguintes instncias do Ministrio da Sade: as reas Tcnicas de Sade do Adolescente e do Jovem, Sade Mental, Sade da Criana, Sade do Trabalhador, Sade da Pessoa com Deficincia, Sade no Sistema Penitencirio, PN-DST/AIDS, Departamento de Ateno Bsica, urgncias e Emergncias, HumanizaSuS, Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No-Transmissveis, Secretaria de Vigilncia em Sade e Consultoria Jurdica. Tambm envolve servios que atendem os aspectos jurdicos e psicossociais por intermdio da Secretaria Nacional de Segurana Pblica, do Ministrio da Justia, e das Secretarias Especiais de Polticas para as Mulheres e de Direitos Humanos, da Presidncia da Repblica. A rea Tcnica de Sade da Mulher elaborou importantes documentos tcnicos e normatizaes que apiam a qualificao e ampliao dos conhecimentos dos profissionais de sade que atuam diretamente com os casos de violncia sexual e na ateno interrupo da gravidez prevista em lei, encontrando-se entre esses documentos: Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica 2 edio atualizada e ampliada (BRASIL, 2005o); Ateno Humanizada ao Abortamento: norma tcnica (BRASIL, 2005n); Anticoncepo de Emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade (BRASIL, 2005m); Aspectos Jurdicos do Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual: perguntas e respostas para profissionais de sade (BRASIL, 2005p). Alm disso, houve a incluso de captulos inditos sobre a violncia contra a mulher nas seguintes publicaes: Pr-natal e Puerprio ateno qualificada e humanizada manual tcnico (BRASIL, 2006j); Ateno Sade da Mulher no Climatrio, em fase de elaborao; Ateno Sade da Pessoa Idosa. Foi elaborada, em 2006, a cartilha Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual matriz pedaggica para formao de redes (BRASIL, 2006g), em parceria com diversos especialistas brasileiros, organizaes no-governamentais, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres e a Secretaria Nacional de Segurana Pblica, do Ministrio da Justia. Trata-se de um conjunto de informaes que se ancoram entre o instrumental terico e o aprimoramento tcnico, o perfil e a vocao profissional para as questes da ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. A matriz pedaggica em questo contribui para o alcance do objetivo de personalizar a ateno integrada, considerando que a estruturao de redes locais de ateno violncia uma resposta positiva para o enfrentamento real das situaes de agresso s mulheres. Outra estratgia desenvolvida, com vista organizao das redes de ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual, foi a promoo de 4 Seminrios Macrorregionais de Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao ou Risco para Violncia Domstica e Sexual, em 2005 e 2006, que tiveram como objetivo identificar os avanos e as dificuldades de gestores e servios de sade de referncia que prestam atendimento violncia domstica e s complicaes decorrentes da violncia sexual. A ATSM buscou a articulao gerencial, tcnica e operacional entre gestores dos trs nveis de governabilidade do SuS. Articulou-se tambm com os hospitais de referncia em ateno integral s mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual de todas as regies do Pas para discutir e pactuar a garantia de acolhimento, atendimento, encaminhamentos e a disponibilidade de medicamentos antiretrovirais, vacinas, anticoncepo de emergncia, bem como procedimentos previstos em lei.

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No que diz respeito referncia para a ateno especializada, o Ministrio da Sade tinha registrado, at novembro de 2006, o funcionamento de 131 hospitais de referncia, sendo que 69 deles preparados para a realizao do aborto previsto no Cdigo Penal. Esses estabelecimentos de sade esto distribudos em todos os estados da federao. Logo, houve um aumento importante do nmero de servios, resultado tambm do esforo do Ministrio da Sade para avanar nas polticas de ateno violncia de gnero. A ATSM, no perodo de 2003 a 2006, apoiou tcnica e financeiramente 43 instituies, mediante convnios estabelecidos com secretarias estaduais e municipais de sade e organizaes no-governamentais (ONGs). Foi estabelecida uma meta de 5.800 profissionais capacitados para as redes de ateno. Ao final do ms de novembro de 2006, j somavam 8.350 profissionais capacitados, ultrapassando a meta inicial. Por meio da Portaria n. 2.406 (BRASIL, 2004b), de 5 de novembro de 2004, o Ministrio da Sade instituiu o Servio de Notificao Compulsria de Violncia contra a Mulher, em conformidade com a Lei n. 10.778/2003 (BRASIL, 2003c). A portaria estabelece a notificao compulsria, no mbito dos servios de sade, dos casos de violncia contra a mulher (e outras violncias interpessoais) que forem atendidos em servios de sade pblica e privados e com o disposto no Decreto n. 5.099/2004, a respeito dos servios de referncia sentinela para implantao da notificao compulsria da violncia contra mulheres. Em 2005, aps pr-teste da Ficha de Notificao Compulsria de Violncia contra a Mulher (e outras violncias interpessoais), foram realizadas, sob a coordenao da Secretaria de Vigilncia em Sade, cinco oficinas e aproximadamente 20 reunies tcnicas intersetoriais de avaliao. Essas atividades contriburam para a definio do novo formato da ficha de notificao, considerando as tipologias da violncia e suas diversas especificidades, segundo o padro do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Esse processo contou com a participao da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Em junho e julho de 2006 foram treinadas 39 Secretarias Estaduais e Municipais de Sade para implantao desse sistema de notificao. um aplicativo para o sistema de informaes sobre violncia foi criado para compilar e analisar os dados de notificao dos casos de violncia contra as mulheres. Com o objetivo de produzir conhecimento para a formulao de estratgias de fortalecimento da implementao das redes, foi financiada e encontra-se em andamento uma pesquisa conduzida pelo Centro Materno-Infantil de Campinas (Cemicamp), que ir delinear o perfil do atendimento s mulheres em situao de violncia. Considera-se tambm um avano significativo na defesa dos direitos da mulher, a edio pelo Ministrio da Sade da Portaria n. 1.508/GM, de 2005 (BRASIL, 2005e), que dispe sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei no mbito do SuS. Desde 2003, a rea Tcnica de Sade da Mulher, em parceria com o unicef, apia o fortalecimento do Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual contra Crianas e Adolescentes com a elaborao de uma matriz intersetorial de enfrentamento explorao sexual comercial de crianas e adolescentes. A ATSM colabora no enfrentamento pedofilia e pornografia na internet, aes coordenadas pela Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica. Com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica e Ministrio da Justia, a ATSM colabora na Poltica Nacional de Enfrentamento ao Trfico de Pessoas. A rea Tcnica de Sade da Mulher por meio do Decreto n. 5.030, de 31.3.2004, participou da elaborao da Lei n. 11.340 de 7.8.2006 (BRASIL, 2006a), que cobe a violncia domstica contra a mulher Lei Maria da Penha. Esta lei prope em seu Captulo II Da Assistncia Mulher em Situao de Violncia Domstica e Familiar/art. 9, que A Assistncia mulher em situao de violncia domstica e familiar ser prestada de forma articulada e conforme os princpios e diretrizes previstos na Lei Orgnica da Assistncia Social, no Sistema nico 64

de Sade, no Sistema nico de Segurana (...). No pargrafo 3 l-se que A assistncia mulher em situao de violncia domstica e familiar compreender o acesso aos benefcios decorrentes do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, incluindo os servios de contracepo de emergncia, a profilaxia em Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids) e outros procedimentos mdicos necessrios e cabveis nos casos de violncia sexual. A Lei Maria da Penha garante, dessa forma, a ateno integral a sade da mulher em situao de violncia domstica/sexual nos servios pblicos de sade. Avanos, dificuldades e desafios em relao Violncia Domstica e Sexual Em fins de 2002, o nmero de servios hospitalares que estavam preparados para atender mulheres vtimas de violncia sexual chegava a 82 e concentravam-se nas capitais e regies metropolitanas das Regies Sul e Sudeste. Hoje, esto implantados 131 servios hospitalares, abrangendo todas as regies do Pas. Houve um aumento em 48% no nmero de servios, ultrapassando a meta prevista de 30%. Como j foi dito anteriormente, houve um grande avano no nmero de hospitais que realizam o abortamento nos casos de gravidez resultante de estupro e segundo pesquisa da ATSM em parceria com o Cemicamp. Atualmente apenas 50% dos servios exigem o boletim de ocorrncia para a realizao desse procedimento. Entre os desafios que a prxima gesto dever levar em conta, a ATSM e demais atores sociais e polticos na rea da sade da mulher propem: Dar continuidade expanso e qualificao dos servios especializados, estimulando a interiorizao da estratgia de Redes de Ateno Integral s Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual. Fortalecer as parcerias com conselhos profissionais, federaes e associaes de ginecologia, que so de grande importncia na sensibilizao de profissionais mdicos e nas pactuaes para a ateno ao direito legal de mulheres adultas e adolescentes. Implantar a Ficha de Notificao de violncia contra mulheres, adolescentes, crianas em todo o Pas. Assegurar a sustentabilidade dos servios de ateno ao abortamento previsto em lei, por meio da formao de profissionais utilizando os princpios e diretrizes de gesto do SuS. Dar continuidade ao fortalecimento das parcerias interinstitucionais para as aes de preveno s situaes de risco e o enfrentamento da violncia domstica e sexual vivenciada por mulheres e adolescentes. Acompanhar a implementao de servios dirigidos ao atendimento dos agressores. Dar continuidade realizao de encontros, seminrios, colquios e mostras de experincias neste temrio. Fortalecer as aes da rea da sade contempladas no Plano Nacional de Polticas para as Mulheres no que diz respeito violncia sexual e domstica.

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4.4 Promover, conjuntamente com o PN-DST/Aids, a preveno e o controle das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV/aids na populao feminina
Na gesto 20032006 a ATSM realizou aes integradas com o Programa Nacional de DST/ Aids na preveno e controle das doenas sexualmente transmissveis e HIV/aids nas mulheres. Entre essas aes destacam-se a incluso do tema sobre controle da transmisso vertical da sfilis e do HIV/aids no contedo programtico dos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas e na publicao Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Da parceria da ATSM com o Programa Nacional de DST/Aids resultou tambm a edio do Caderno de Ateno Bsica n. 18 HIV/aids, Hepatites e Outras DST (BRASIL, 2006n) e a capacitao, ao longo do ano de 2005, de parteiras tradicionais para serem facilitadoras na preveno das DST/HIV/aids e hepatites virais. A ATSM promoveu reunies microrregionais para desenhar estratgias de qualificao dos profissionais envolvidos com a vigilncia epidemiolgica da aids, gestante HIV+ e crianas expostas, sfilis na gestao e sfilis congnita. Na gesto 20032006 constituiu-se um grupo de trabalho para discutir em nvel tcnico sobre o uso racional da vacina anti-HPV, como estratgia de preveno das leses condilomatosas em vulva e vagina (DST) e do cncer do colo do tero, com a participao de diversas reas e setores do Ministrio da Sade. Em 2006, no Congresso de DST e Aids em Belo Horizonte, a ATSM e o PN-DST/Aids apresentaram o Plano Operacional para a Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis no Brasil. Por meio deste Plano, o Ministrio da Sade refora seu compromisso de reduzir a transmisso vertical do HIV e de eliminar a sfilis na gestao e congnita em todo o territrio nacional. O Plano tem como estratgias: aumentar a cobertura de testagem para o HIV e sfilis no pr-natal; aumentar a cobertura de tratamento adequado nas gestantes com sfilis, incluindo o tratamento adequado dos parceiros sexuais; ampliar a cobertura das aes de profilaxia da transmisso vertical do HIV e da sfilis em gestantes/parturientes e em crianas expostas. Este compromisso ser formalizado e lanado no Dia Internacional da Mulher de 2007. Avanos, dificuldades e desafios em relao Preveno das DST e HIV/Aids O direito preveno das DST e do HIV/aids ainda est pouco pautado nas agendas do movimento social e nas instncias colegiadas de controle social. Conseguir mudanas no campo da preveno depender dos processos de tomada de deciso em nvel local, onde mais plausvel pactuar a preveno a partir da garantia de direitos. Depender tambm da adoo de modelos de comunicao que considerem a dimenso da vida cotidiana como espao de produo de subjetividade e, portanto, de busca de novas formas de enfrentamento do HIV e da aids, mais coletivas e menos individualizadas. A ATSM e demais atores na rea da sade da mulher consideram que em relao ao enfrentamento da expanso das DST e da infeco pelo HIV entre as mulheres, a prxima gesto dever refletir e definir estratgias para as seguintes questes: Prover informaes sobre a situao atual da incidncia de sfilis e a tendncia de feminizao da aids para a populao em geral e, particularmente, para as mulheres jovens, com menor renda, baixa escolaridade e tambm para aquelas que esto no climatrio, pela maior vulnerabilidade desses grupos. Informar sobre a preveno e a profilaxia para a reduo da transmisso vertical da sfilis e do HIV. 66

Fortalecer a ateno sade da mulher na rede bsica com a realizao dos procedimentos essenciais preconizados para a ateno pr-natal e puerperal, do qual fazem parte a solicitao do VDRL e a oferta do teste anti-HIV na primeira consulta e na 30 semana de gestao. Garantir a notificao dos casos de gestantes HIV+, com sfilis e dos casos de sfilis congnita. Garantir na ateno bsica tratamento da gestante com sfilis e seu parceiro e acompanhamento conjunto da equipe da ateno bsica e servios de referncia das gestantes HIV+. Apoiar as aes do Programa Sade e Preveno na Escola de reduo das vulnerabilidades individual, coletiva e poltica infeco pelas DST e HIV de adolescentes e jovens, por meio da parceria entre o Ministrio da Sade, o Ministrio da Educao, o unicef e a unesco. Garantir a oferta de insumos para a preveno das DST/HIV/aids na rede SuS.

4.5 Ampliar e qualificar a ateno clnico-ginecolgica, inclusive para as portadoras da infeco pelo HIV e outras DST
A Poltica de Ateno Sade da Mulher tem como um de seus objetivos especficos a ampliao e a qualificao da ateno clnicoginecolgica nos servios especializados e na ateno bsica, tendo como metas a melhoria da qualidade de vida, a reduo da morbimortalidade por doenas crnico-degenerativas na populao feminina e a assistncia s demais queixas e agravos ginecolgicos. Dentro dessa perspectiva, a rea Tcnica de Sade da Mulher, em ao indita, est elaborando um manual tcnico sobre a ateno clnico-ginecolgica, com a participao de diversos departamentos e reas do Ministrio da Sade. So eles: Departamento de Ateno Bsica, Programa Nacional de DST/Aids, Instituto Nacional do Cncer (Inca), Departamento de Alimentao e Nutrio, Departamento de Ateno Especializada, Departamento de Assistncia Farmacutica; as reas Tcnicas de Sade do Adolescente e do Jovem, Sade do Idoso, Sade da Pessoa com Deficincia, assim como a Coordenao de Doenas e Agravos No-Transmissveis, a Poltica Nacional de Humanizao, a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares e representantes das sociedades cientficas. A ATSM entende que muitas das diretrizes para ateno ginecolgica j esto contempladas nos manuais e normas tcnicas elaborados em parceria com outras reas e departamentos do Ministrio da Sade. Essa publicao focaliza a assistncia ampla s mulheres, abordando temas e problemas comuns s mais variadas fases de vida e especificidades da mulher, fundamentando-se especialmente em aes de promoo da sade, preveno de doenas, diagnstico precoce e em variadas opes de tratamento. A publicao tambm vai inserir as necessidades especiais relacionadas s mulheres portadoras de deficincias na ateno ginecolgica, especialmente nas aes relacionadas ao controle do cncer de mama e do colo uterino e s DST/HIV/aids. Para apoiar a estratgia de acompanhamento sade das mulheres em todos os nveis de ateno, particularmente as estratgias do Plano de Ao para o Controle do Cncer do Colo do tero e das Mamas, foi produzida a Agenda da Mulher. Esta publicao fruto de uma ao integrada da ATSM com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres e vrias outras reas do Ministrio da Sade. A Agenda pretende informar as usurias do Sistema nico de Sade sobre as patologias e agravos mais comuns ou importantes s mulheres, alm de permitir que elas acompanhem o seu prprio processo sade-doena-cuidado mulheres, alm dos profissionais de sade da ateno bsica. Para atender a este propsito, a Agenda possui espaos para 67

o registro do histrico de sade da mulher: dados clnico-ginecolgicos bsicos, imunizaes, planejamento reprodutivo, exames preventivos do cncer do colo do tero e da mama (exame clnico das mamas, mamografia e outros exames) realizados, ateno aos cnceres de pulmo, pele e gastrointestinal, ao climatrio, DSTs, cirurgias e internaes (com os respectivos procedimentos e resultados anatomopatolgicos), alm da ocorrncia de doenas crnico-degenerativas. A Agenda da Mulher foi lanada em 28 de maio de 2006, Dia Internacional de Luta pela Sade da Mulher. Avanos, dificuldades e desafios em relao Ateno Clnico-Ginecolgica A iniciativa de elaborar um manual tcnico sobre uma das reas de interveno mais tradicionais na prtica mdica demonstra a deciso poltica de propiciar condies para que as prticas de sade na ateno clnico-ginecolgica se tornem cada vez mais coerentes com as necessidades de sade, com os interesses estratgicos das mulheres e com os princpios e diretrizes das polticas contemporneas de sade no Brasil. A rea Tcnica da Sade da Mulher trabalhou no sentido de diversificar estratgias para que no cotidiano da ateno clnico-ginecolgica se incorpore uma concepo mais abrangente do processo sade-doena, uma relao sujeito-sujeito entre os profissionais de sade e as usurias, com valorizao dos aspectos subjetivos. Isto significa incorporar s prticas de ateno sade os conhecimentos produzidos na prxis de muitos movimentos sociais, sobretudo os feministas, os conhecimentos produzidos no campo das assim chamadas prticas integrativas e complementares e os princpios do SuS. Existe a necessidade de expandir e qualificar a ateno clnico-ginecolgica nos termos definidos pela presente gesto. Entre as perspectivas para a prxima gesto, a ATSM e demais atores na rea da sade da mulher propem: Incorporar as orientaes do manual tcnico sobre a ateno clnico-ginecolgica s estratgias de qualificao de profissionais da sade, inclusive nas instituies do ensino formal, atentando para que os enfoques de gnero e os princpios do SuS sejam priorizados tanto quanto o so os procedimentos tcnicos abordados durante a formao tcnica e acadmica. Desenvolver estratgias para fortalecer a ateno sade da mulher na ateno bsica. Nesse aspecto, uma ao importante a capacitao das equipes de sade da famlia. Faz-se necessrio discutir e articular com o Departamento de Ateno Bsica/MS e a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) uma estratgia para educao permanente dos profissionais de sade. Estruturar a ateno clnico-ginecolgica nos trs nveis de ateno (bsica, de mdia e de alta complexidade) e garantir insumos bsicos necessrios, equipamentos para apoio diagnstico e tratamento, qualificao tcnica, entre outros aspectos a serem considerados.

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4.6 Promover a ateno sade das mulheres em situao de priso


Em 2003, o Ministrio da Sade, por intermdio da rea Tcnica de Ateno Sade da Populao Penitenciria, lanou a Poltica Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Esta poltica foi instituda pela Portaria Interministerial n.o 1.777, de 9 de setembro de 2003, que contempla aes especficas relacionadas ateno ginecolgica, ao controle do cncer de mama e do colo uterino e s DST/HIV/aids, para as mulheres em situao de priso. A ATSM contribuiu com a elaborao da Poltica de Sade no Sistema Penitencirio baseada nas informaes e conhecimentos disponveis, considerando que as condies sociais, culturais e econmicas em que vivem expem as mulheres institucionalizadas a situaes de vulnerabilidade a diversos riscos e agravos sua sade. Dez estados esto qualificados Poltica Nacional de Sade no Sistema Penitencirio: Bahia, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rondnia, So Paulo, Tocantins. Estes estados possuem equipes multiprofissionais atuando em unidades de sade de estabelecimentos prisionais, desenvolvendo aes de ateno bsica, entre estas, controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle da diabetes mellitus, aes de sade bucal, aes de sade da mulher; acrescidas de aes de sade mental, DST/HIV/aids, aes de reduo de danos, repasse da farmcia bsica e realizao de exames laboratoriais. Avanos, dificuldades e desafios em relao Sade das Mulheres em Situao de Priso necessrio qualificar a ateno sade das mulheres em situao de priso. Entre as perspectivas para a prxima gesto, a ATSM e demais atores na rea da sade da mulher propem: Expandir o nmero de equipes multiprofissionais existentes e garantir sua capacitao, com nfase na articulao entre direitos humanos e sade, apoio e condies de trabalho seguras para essas equipes. Garantir para as mulheres em situao de priso acesso aos insumos para proteo das DST/HIV/aids, aos mtodos anticoncepcionais, ao exame citopatolgico para preveno do cncer de colo de tero, entre outros procedimentos e insumos considerados prioritrios na rea da sade da mulher.

4.7 Implantar um modelo de ateno sade mental das mulheres sob o enfoque de gnero
A ATSM se articulou com a rea Tcnica de Sade Mental para que estas duas Coordenaes produzissem condies de intervir no modelo vigente de ateno sade mental das mulheres. O propsito desta ao integrada era o de propiciar um atendimento mais justo, mais humano, eficiente e eficaz, onde a integralidade e as questes de gnero se incorporem como referncia na formao dos profissionais que atendem este grupo populacional. A ATSM introduziu nos seminrios de ateno obsttrica e neonatal, baseada em evidncias cientficas, a discusso da depresso puerperal, considerando que este um problema de sade comumente no diagnosticado e no tratado.

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A rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade desenvolve o Programa De Volta Para Casa, que uma das estratgias da luta anti-manicomial. Neste programa os dispndios com reabilitao psicossocial destinado a mulheres com histrico de longas internaes psiquitricas apresentam um importante percentual de crescimento (ver o relatrio financeiro nesse relatrio). Avanos, dificuldades e desafios em relao Sade Mental das Mulheres sob o enfoque de gnero Constata-se na gesto 20032006 a vontade poltica do Governo Federal em apoiar a luta anti-manicomial. No entanto, como o processo de fechamento desses hospitais psiquitricos est no incio, a sade das mulheres a institucionalizadas necessita respostas urgentes. Neste sentido, a ATSM e demais atores sociais e polticos propem para a prxima gesto: Dar prosseguimento s aes integradas j em curso. Buscar aproximaes com os demais atores sociais na rea da sade mental para ampliar os debates em torno da insero da abordagem crtica de gnero nos currculos dos cursos que preparam os profissionais que atuam nos CAPS e hospitais psiquitricos do SuS.

4.8 Promover a ateno sade das mulheres negras


Em 21 de maro de 2003, o Governo Federal criou a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (SEPPIR), diretamente ligada Presidncia da Repblica, tornando explcitas as balizas para o enfrentamento da problemtica racial e inaugurando uma nova era no tratamento dispensado pelo Estado brasileiro s iniqidades resultantes do racismo, do preconceito e da discriminao racial. Nesta gesto, o Ministrio da Sade criou o Comit Tcnico Sade da Populao Negra Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, que conta com a participao da ATSM. Este comit tem a funo de formular uma proposta de poltica nacional para essa parcela da populao contemplando aes especficas para as mulheres. A ausncia da varivel cor na maioria dos sistemas de informao da rea de sade inviabiliza uma anlise mais consistente sobre a sade das mulheres negras no Brasil e dificulta a elaborao de estratgias voltadas para essa parcela da populao. Por isso a rea Tcnica de Sade da Mulher articulou com vrios parceiros a incluso do quesito raa/cor em alguns servios e pesquisas. Em parceria com o DATASuS, foi realizada a incluso do quesito raa/cor no SISPRENATAL, sistema de informao que consolida os dados provenientes da ateno pr-natal prestada pelos servios do SuS. Com o Instituto Nacional de Cncer (Inca), o quesito raa/cor foi includo no SISCOLO. Na Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, financiada pelo Ministrio da Sade e que tem o objetivo de produzir informaes para a elaborao de indicadores demogrficos, de sade e nutrio em relao a mulheres e crianas, foi articulado o levantamento, tabulao e anlise dos dados, levando em conta o quesito raa/cor. Em 2005, a ATSM produziu o livreto Perspectiva da Eqidade no Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal: ateno sade das mulheres negras (BRASIL, 2005q). Este material destina-se a gestores e profissionais de sade, destaca algumas especificidades da populao negra na rea da sade, com olhar especial para as mulheres negras, e ainda aponta algumas estratgias que podero ser incorporadas pelos gestores municipais e estaduais. A ATSM incluiu ainda o recorte tnico-racial no manual tcnico Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico (BRASIL, 2006j). O quesito raa/cor est contemplado na Agenda da Mulher e no livreto especial para mulheres Lsbicas e Mulheres Bissexuais. 70

Nesta gesto, o Ministrio da Sade lanou o Programa Nacional de Anemia Falciforme (PAF) e outras Hemoglobinopatias, enfatizando as especificidades das mulheres em idade frtil e no ciclo gravdico-puerperal. Cinco municpios realizam experincias-piloto de implantao do Programa. A anemia falciforme foi includa no contedo programtico dos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas, que so implementados nos estados e municpios em parceria com a ATSM, para a qualificao da ateno ao parto prestada pelos profissionais de sade s mulheres negras. Com relao ateno ao parto domiciliar, a rea Tcnica de Sade da Mulher, em parceria com o Departamento de Ateno Bsica, com o Programa Nacional de DST/Aids e a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (SEPPIR), da Presidncia da Repblica, rearticulou o projeto de capacitao de parteiras quilombolas Kalungas e envolveu a Secretaria Estadual de Sade de Gois e as prefeituras das cidades de Monte Alegre (GO), Cavalcante (GO) e Teresina de Gois (GO) no apoio e acompanhamento das aes dessas parteiras. Foi tambm realizada articulao semelhante envolvendo parteiras quilombolas da comunidade Gurutuba (MG), abrangendo a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e os municpios de Porteirinha (MG), Pai Pedro (MG), Riacho (MG), Jaba (MG), Catuti (MG), Varzelndia (MG) e Janaba (MG). Isto porque se pretende multiplicar essas experincias para as demais comunidades quilombolas em nvel nacional. A rea Tcnica de Sade da Mulher realizou convnios com a universidade Federal do Maranho e a Fundao de Apoio Pesquisa e Extenso da universidade Federal da Bahia com o objetivo de qualificar os profissionais da rede pblica de sade nas aes e procedimentos para a ateno s mulheres negras. Foi tambm realizada, em conjunto com a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, uma reunio para analisar os dados disponveis sobre a sade das mulheres negras e organizar um Seminrio Nacional sobre Sade da Mulher Negra. Com a participao de gestores estaduais e municipais, pesquisadores e representantes do movimento organizado de mulheres, este seminrio ter o objetivo de direcionar o planejamento de aes estratgicas da sade da mulher considerando as especificidades das mulheres negras.

Avanos, dificuldades e desafios em relao sade das mulheres negras um dos principais avanos em relao a este objetivo especfico foi a introduo do quesito raa/cor nos sistemas de informao em sade, tanto no SISPRENATAL como no SISCOLO, o que permitir anlises mais precisas da situao de sade das mulheres negras. Outro foi o lanamento do Programa Nacional de Anemia Falciforme (PAF) e outras hemoglobinopatias. A produo de material sobre sade das mulheres negras e a insero de temas relacionados com esta populao na formao/capacitao de profissionais de sade alinham-se com a vontade poltica do governo de eliminar quaisquer formas de discriminao por conta das diferenas de raa/cor. Entre os desafios que a prxima gesto dever levar em conta, para responder s necessidades e demandas em ateno sade da mulher negra, a ATSM e demais atores sociais e polticos na rea da sade da mulher propem: Expandir o Programa Nacional de Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias, por intermdio do apoio capacitao de gestores estaduais e municipais, elaborao e distribuio de flder sobre gravidez da mulher com anemia falciforme.

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Incentivar a criao de cursos de especializao e/ou mestrados em sade da mulher negra, em universidades federais. Dar continuidade ao processo de capacitao de parteiras quilombolas, por meio do programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais. Incluir o debate sobre o racismo no processo de organizao das Redes de Ateno Integral Sade das Mulheres em Situao de Violncia Domstica e Sexual. Disponibilizar e publicizar, at final de 2007, a apresentao de dados desagregados por raa/cor includos nos relatrios e outros documentos dos Comits de Morte Materna, Morte Infantil e Neonatal e dos servios relacionados com a situao de violncia domstica e sexual.

4.9 Promover a ateno sade das mulheres lsbicas, bissexuais e transexuais


O Ministrio da Sade criou, em 14 de outubro de 2004, por meio da Portaria n. 2.227/GM (BRASIL, 2004a), o Comit Tcnico para a formulao de proposta da Poltica Nacional de Sade da Populao de Gays, Lsbicas, Transgneros e Bissexuais (GLTB), que se encontra na Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. A rea Tcnica de Sade da Mulher participa desse Comit. Em parceria com o Programa Nacional de Hepatites Virais e o Programa Nacional de DST/ Aids, a ATSM produziu um material denominado Chegou a Hora de Cuidar da Sade. Este livreto destina-se promover a sade das mulheres lsbicas, bissexuais e mulheres que fazem sexo com mulheres, abordando temas de direitos humanos (legislao brasileira, discriminao e racismo), sade (alimentao, gravidez, uso de drogas e menopausa) e sexualidade. O livreto tambm est sendo distribudo para as ONGs para utilizao em oficinas que desenvolvem aes com essas mulheres. O Programa Nacional de DST e Aids, em parceria com a rea Tcnica de Sade da Mulher, o Programa Nacional de Hepatites Virais, o Comit Tcnico de Sade da Populao GLBT e lideranas do Movimento de Lsbicas esto implementando o projeto-piloto Chegou a Hora de Cuidar da Sade. O propsito desse projeto melhorar o acesso das Mulheres que fazem Sexo com Mulheres (MSM) ao atendimento ginecolgico, uma vez que muitas dessas mulheres no procuram os servios de sade, pois no h acolhimento para sua orientao sexual. Este projeto pretende capacitar alguns servios de sade, no atendimento sade dessas mulheres. Haver um servio em um estado de cada uma das regies do Pas, sendo a exceo a Regio Sudeste, pois o Estado de So Paulo dever implantar quatro servios experimentais. O livreto foi incorporado a esse projeto-piloto, que prev ainda a produo de manual tcnico, cartazes e a capacitao de profissionais de sade, alm de articulao direta com o movimento social de lsbicas. O Ministrio da Sade tambm constituiu grupo de trabalho para o estudo da incorporao da cirurgia de transexualizao entre os procedimentos remunerados pelo SuS, do qual faz parte a ATSM. Esse grupo de trabalho tem a finalidade de elaborar os critrios de indicao e os procedimentos necessrios para candidatos, uma vez que, por ser cirurgia definitiva, a indicao e a realizao devem ser muito criteriosas. Na ateno ginecolgica, especialmente nas aes relacionadas ao controle do cncer de mama e do colo uterino e preveno das DST/HIV/aids, foram inseridas as necessidades especiais de mulheres lsbicas, bissexuais e transexuais. Por sugesto da rea Tcnica da Sade da Mulher, tambm foi inserido o campo Prticas Sexuais na ficha de notificao/investigao de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias interpessoais.

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Avanos, dificuldades e desafios em relao sade das mulheres lsbicas e bissexuais e transexuais A oferta organizada de servios preconizada pelas propostas na rea da sade mais comprometidas com os princpios e diretrizes do SuS supe a existncia de informaes que orientem as polticas e demais dispositivos de efetivao dos direitos e deveres assegurados por lei. E na rea da sade das mulheres lsbicas e bissexuais a inexistncia dessas informaes aparece como um problema grave. No existe um campo de preenchimento sobre orientao sexual nas fichas de atendimento dos servios de sade governamentais e suplementares, o que dificulta a identificao e a anlise dos agravos de sade que afetam essas mulheres. Esta invisibilidade das mulheres lsbicas e bissexuais no sistema de informao da sade coexiste est relacionada com muitas lacunas em relao sade por parte dessas mesmas mulheres: apesar da pouca disponibilidade de estudos, sabe-se que muitas mulheres lsbicas negam o risco de infeco por DST porque desconhecem como estas so transmitidas e acreditam que a transmisso jamais poder ocorrer no relacionamento entre mulheres. Pesquisas apontam que a conseqncia dessa situao a menor freqncia de realizao de exames nesse grupo populacional quando comparadas s heterossexuais, assim como a menor demanda por cuidados, que so buscados quando sugerem srios problemas e em perodos de maiores agravos sade. O principal desafio em relao sade das lsbicas e bissexuais , portanto, o acesso dessas e outras mulheres que fazem sexo com mulheres aos servios pblicos de sade e a maneira como direcionar as estratgias para enfrent-lo. Semelhante situao ocorre entre os outros grupos da populao GLBT, particularmente os grupos de homens e mulheres travestis, transexuais e transgneros. Em face desses problemas, a ATSM e demais atores sociais e polticos na rea da sade da mulher apresenta prxima gesto algumas perspectivas especficas em relao populao GLTB, particularmente s lsbicas e bissexuais: Apoiar e/ou desenvolver pesquisas em nvel nacional que demonstrem as principais especificidades e agravos sade da populao GLTB, particularmente as mulheres lsbicas e bissexuais. Avanar na poltica de planejamento reprodutivo, no que diz respeito reproduo humana assistida, para a populao GLTB, inclusive com estudos sobre custos para o SuS, especialmente para as mulheres lsbicas. Rearticular o grupo de trabalho designado para elaborar a poltica nacional de sade da populao GLTB a ser implantada na prxima gesto. Promover campanhas publicitrias de combate discriminao por orientao Discriminao faz mal sade. Implementar, avaliar e ampliar o Projeto Chegou a Hora de Cuidar da Sade nos cinco estados de referncia. Inserir ateno sade das MSM no prximo Plano de Ao para Reduzir a incidncia de DST entre as Mulheres que Fazem Sexo com Mulheres Apoiar a visibilidade das mulheres lsbicas e bissexuais por meio da insero desse grupo populacional em todas as aes desenvolvidas pela ATSM e pelo Ministrio da Sade.

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Incentivar aes de promoo sade das mulheres lsbicas e bissexuais, inclusive com apoio tcnico e financeiro a projetos que tenham esse enfoque. Promover o I Seminrio Nacional sobre Sade das Mulheres Lsbicas, Bissexuais e outras Mulheres que Fazem Sexo com Mulheres. Apoiar a formao continuada dos trabalhadores da sade para uma prxis humanizada, enfocando temas tais como: sexualidade, tica, cidadania e Direitos Humanos, para melhorar a qualidade da inter-relao entre a populao GLTB e os profissionais da sade. Sensibilizar as pessoas que trabalham com a notificao de violncia para ateno ao campo de prticas sexuais. Contribuir na formao do movimento social de lsbicas e outros movimentos da populao GLTB para exercerem o controle social, recorrendo a experincias exitosas em curso, a exemplo dos projetos TuLIPA e SOMOS. Participar ativamente de aes do Programa de Enfrentamento Homofobia.

4.10 Promover a ateno sade da mulher ndia


O Ministrio da Sade assumiu desde agosto de 1999, por intermdio da Fundao Nacional de Sade (Funasa), a responsabilidade pela ateno sade dos povos indgenas. Nessa ocasio articulou o Subsistema de Ateno Sade Indgena ao SuS e implantou 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (Dsei), segundo um modelo de servios baseado num espao etnocultural, geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado, que no coincide necessariamente com os limites de estados e municpios onde se localizam as terras indgenas. Os Dsei so divididos em nmeros variveis de plos-base e compreendem um nmero varivel de aldeias, onde existe equipe de sade multidisciplinar que atua como referncia primria para as diversas aldeias. Em 2003, iniciou-se a parceria entre a rea Tcnica de Sade da Mulher e a Fundao Nacional de Sade por meio do seu Departamento de Sade Indgena (Dsai) com a finalidade de melhorar a qualidade de vida das ndias, reduzir sua morbimortalidade e implementar a ateno sade da mulher indgena nos 34 Dseis. Realizou-se ento na cidade de Rio Branco a 1 Oficina para Ateno Sade da Mulher Indgena dos Dseis de Alto Juru (AC) e Alto Purus (AC), seguida do 1 Encontro Estadual de Parteiras Tradicionais Indgenas de Roraima, que foi organizado pelo Conselho Indgena de Roraima (CIR). A ATSM apoiou a constituio do grupo de trabalho que elabora uma poltica de ateno integral sade da mulher e da criana ndia e em 2004 participou da I Conferncia Nacional das Mulheres Indgenas, em Braslia/DF. um dos eixos temticos da conferncia foi a questo da sade da mulher ndia, seus direitos reprodutivos e direitos sexuais. No ano de 2005 foi realizada em Braslia a Pr-Oficina de Lideranas de Mulheres ndias para a Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana ndia. Nesse mesmo ano, a ATSM participou da oficina realizada no municpio de Dourados (MS) onde foi discutida a reorganizao da ateno e da gesto em sade naquele municpio diante da gravidade da situao de desnutrio e da mortalidade infantil no Dsei de Mato Grosso do Sul/ Plo-Base de Dourados. Ainda em 2005, a ATSM celebrou convnios com outras organizaes governamentais e no-governamentais para capacitar parteiras ndias e profissionais de sade das equipes de sade indgena e implementar a ateno sade da mulher ndia. Por meio do convnio celebrado com o Grupo Curumim Gestao e Parto e com a Secretaria Estadual de Sade do Acre foram capacitadas as parteiras das etnias Xavante (Dsei Xavante/MT), Maxacali (Dsei Minas Gerais/ Esprito Santo) e aquelas que vivem na regio do Alto Juru (AC). Do convnio com o Cen74

tro de Humanizao das Prticas Teraputicas (CHPT) do Hospital So Pio X, de Ceres (GO), resultaram 40 profissionais de sade das equipes de sade indgena formados em questes de sade da mulher. Em 2006, a ATSM participou com indicao de delegada da 4 Conferncia Nacional de Sade Indgena em Caldas Novas (GO) cujo tema central foi Distrito Sanitrio Especial Indgena: territrio de produo de sade, proteo da vida e valorizao das tradies. Avanos, dificuldades e desafios em relao sade da mulher ndia Os problemas relacionados aos recursos humanos constituem srios obstculos implantao/implementao da ateno integral sade das mulheres ndias. So eles: equipes de sade indgena incompletas, alta rotatividade e dificuldade de fixao dos profissionais, principalmente de mdicos e enfermeiros, reduzida capacidade tcnica com enfoque antropolgico, de direitos humanos e de gnero, precariedade dos vnculos contratuais e das condies de trabalho, marcadas pela insalubridade e insegurana. Alm destes, h dificuldades relacionadas infra-estrutura: transporte para acesso s aldeias, falta de equipamentos bsicos para prestar a assistncia e problemas de aquisio e de uso racional dos medicamentos. Ao lado dessas dificuldades, somam-se: a inexistncia de protocolos de ateno, que contemplem as especificidades dessa populao; a falta de padronizao de pronturios e a insuficiente organizao de arquivos, dificultando o registro adequado e o armazenamento das informaes, perdendo-se, em muitos casos, as histrias clnicas, o que dificulta o adequado acompanhamento; a falta de valorizao e resgate, por parte das equipes de sade indgena, das prticas de sade tradicionais das comunidades indgenas, no havendo a articulao dos agentes dessas prticas (pajs, parteiras) com as equipes; a precria estruturao do sistema de informao, traduzindo-se na insuficincia de dados sobre a sade indgena e na produo de dados pouco qualificados, entre outras dificuldades. Diante desse quadro de assistncia ainda insuficiente e desqualificada sade dos povos indgenas, a ATSM e demais atores sociais e polticos na rea da sade da mulher propem: Garantir s ndias o acesso a aes de ateno pr-natal e puerperal, preveno do cncer de colo de tero e de mama, abordagem sindrmica das DST, ateno em planejamento reprodutivo (uma reivindicao crescente das mulheres ndias), preveno das DST/HIV/aids e ateno s mulheres ndias vtimas de violncia. Valorizar as parteiras indgenas e suas prticas tradicionais, fortalecendo a auto-estima e a identidade cultural para garantir a sobrevivncia dos povos indgenas.

4.11 Promover a ateno sade das trabalhadoras do campo e da cidade


Em 2004, por meio da Portaria n. 719/GM, de 16 de abril de 2004, o Ministrio da Sade instalou o Grupo Terra com o objetivo de: acompanhar a implantao da Poltica de Sade para a Populao do Campo e detalhar as aes a serem implementadas; monitorar os acordos das pautas de reivindicaes negociadas com os movimentos sociais organizados no campo; encaminhar demandas junto s respectivas secretarias e rgos; e participar das iniciativas intersetoriais relacionadas sade da populao do campo. Com a finalidade de promover a ateno sade das trabalhadoras do campo e da cidade, a ATSM inseriu, na Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, atividades relacionadas com a formao em Gnero, Sade e Direitos Sexuais e Reprodutivos de agentes comunitrios de sade em zonas rurais, apoiada por materiais educativos produzidos com este fim. O propsito desta iniciativa potencializar o movimento sindical de trabalhadores rurais no exerccio do direito sade e sua atuao na formulao da Poltica de Sade para a Popula-

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o do Campo, com a perspectiva da territorialidade e da igualdade de gnero, articulada com as dimenses de gerao, raa e etnia. As necessidades especiais de mulheres trabalhadoras e residentes em reas rurais tambm foram inseridas nas aes relacionadas ao controle do cncer de mama e do colo uterino e s DST/aids. Na 3 Conferncia de Sade do Trabalhador, realizada em novembro de 2005, em Braslia, em parceria com a rea Tcnica de Sade do Trabalhador, a ATSM realizou a mesa-redonda Relaes de Gnero, Raa e Etnia no Mundo do Trabalho para debater as questes especficas da mulher trabalhadora, contemplando um recorte de raa e etnia. Avanos, dificuldades e desafios em relao Sade das Trabalhadoras do Campo e da Cidade Durante a gesto 2003-2006, cerca de 60 agentes multiplicadores foram capacitados em Gnero, Sade e Direitos Sexuais e Reprodutivos, por intermdio do convnio entre o Ministrio da Sade e a Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura (Contag). Registra-se ainda a qualificao de parteiras tradicionais e a articulao do seu trabalho com os servios locais de sade, por meio do programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais, do Ministrio da Sade. A ATSM e demais atores sociais e polticos na rea da sade da mulher apresentam prxima gesto algumas perspectivas especficas em relao sade das mulheres trabalhadoras: Continuar a participar das iniciativas intersetoriais relacionadas sade das trabalhadoras do campo e da cidade, fortalecendo a perspectiva da igualdade de gnero, articulada com as dimenses de gerao, raa e etnia. Apoiar as atividades relacionadas com a formao de parteiras tradicionais e de agentes comunitrios de sade em zonas rurais nos contedos relacionados Gnero, Sade e Direitos Sexuais e Reprodutivos.

4.12 Promover a ateno sade das mulheres residentes em municpios ao longo da Rodovia BR-163 e em regies de construo de usinas hidreltricas na bacia do Rio Tocantins
A BR-163 atravessa uma das regies mais importantes da Amaznia do ponto de vista da diversidade social, biolgica e das potencialidades econmicas dos recursos naturais. No se pode ignorar que os mtodos convencionais de construo de grandes empreendimentos de infra-estrutura no Brasil tm causado grandes impactos desestruturadores das economias locais. Grande parte desses impactos j est em pleno curso, com a intensificao da grilagem de grandes reas de terras pblicas, da violncia e da converso acelerada de florestas e cerrados em monocultivos que empobrecem as oportunidades econmicas da regio. Essas dinmicas ocorrem de forma articulada nos dois estados abrangidos pela rodovia, Mato Grosso e Par. O asfaltamento da BR-163 agravou problemas estruturais j existentes e motivou uma ampla mobilizao de organizaes representativas do movimento social (indgenas, produtores familiares, extrativistas, entre outros), de ONGs, de rgos governamentais e de instituies de pesquisa, em quatro plos regionais, nos Estados do Par e Mato Grosso. Esse processo participativo produziu diagnsticos e propostas para o estabelecimento das diretrizes do Plano de Desenvolvimento Territorial Integrado e Sustentvel da Regio de Influncia da BR-163, que abrange 84 municpios dos estados do Par e do Mato Grosso e envolve aproximadamente dois milhes de habitantes. O Plano prev investimentos na infra-estrutura e nos servios bsicos. 76

Por sua vez, a construo de hidreltricas na bacia do rio Tocantins vai transformar este rio em um grande lago e gerar um importante impacto ambiental, social e cultural. prevista uma extensa e grave modificao dos ecossistemas ao longo dos rios Araguaia, das Mortes e Tocantins, com repercusso direta no estoque pesqueiro, inclusive com possibilidade de extino de espcies, e indiretamente na rica avifauna que dele depende. O reflexo na alimentao e sade das populaes indgenas e ribeirinhas tambm poder ser considervel, havendo ainda o impacto negativo sobre a cultura dos grupos indgenas que vivem em estreita ligao espiritual e prtica com os rios, alm da dependncia alimentar. Como impactos indiretos e cumulativos desse projeto de construo de hidreltricas na bacia do rio Tocantins prev-se a atrao de levas de migrantes para a regio, em busca de oportunidades de trabalho e melhoria de vida. Isso pressionar a infra-estrutura social das cidades, fazendo cair ainda mais a qualidade do atendimento sade e educao. Como conseqncia, aumentar a demanda por servios bsicos, por habitao, entre outras demandas, sendo necessrio realizar avaliaes, proposies e a implementao de polticas pblicas capazes de enfrentar essas questes. Em ateno a esse processo, a rea Tcnica de Sade da Mulher elaborou em 2005 um projeto para a ateno integral sade da mulher. O projeto abrange municpios situados ao longo ou em rea de influncia da Rodovia BR-163 (Cuiab-Santarm) e em regies de construo de usinas hidreltricas na bacia do rio Tocantins que esto recebendo ou recebero os trabalhadores das hidreltricas, previstas para as regies Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Com o projeto, a ATSM cria uma estratgia para a capacitao de profissionais de sade na ateno integral em sade da mulher e a organizao de redes de ateno para essas populaes especficas. At o momento foram apoiados financeiramente sete convnios com as Secretarias Municipais de Sade de Santarm (PA), Lucas do Rio Verde (MT), Rurpolis (PA), Guarant do Norte (MT) e Peixoto de Azevedo (MT) e com as Secretarias Estaduais de Sade dos Estados do Mato Grosso e do Tocantins. Avanos, dificuldades e desafios em relao sade das mulheres residentes nessas reas Em face da tendncia de aumento da demanda por servios de sade de qualidade nessas regies, prope-se que na prxima gesto sejam definidas estratgias para a continuidade das atividades de: Organizao das redes de ateno sade dessas populaes especficas. Capacitao em ateno integral em sade da mulher para os profissionais de sade que atuam junto populao nessas regies.

4.13 Implantar e implementar a ateno sade das mulheres no climatrio


O climatrio no uma doena e sim um momento na vida da mulher. Estudos tm mostrado que o aumento dos sintomas e problemas na mulher de meia idade reflete circunstncias sociais e pessoais, no somente eventos endcrinos. Considerando essas premissas, em 2004 a ATSM constituiu um grupo de trabalho formado por diversas reas tcnicas e departamentos do Ministrio da Sade, especialistas, representantes de sociedades cientficas e da sociedade civil, para elaborar o Manual de Ateno Mulher no Climatrio, voltado para os profissionais da ateno bsica e para especialistas na ateno 77

sade das mulheres. O principal desafio para a prxima gesto ser: Implementar nos servios de sade um acompanhamento sistemtico das mulheres no climatrio, com base no documento tcnico produzido e na perspectiva da promoo da sade, do diagnstico precoce, do tratamento imediato de agravos e da preveno de danos, com a menor medicalizao possvel.

4.14 Promover a ateno sade da mulher na terceira idade


A promoo da ateno sade da mulher na terceira idade foi trabalhada pela ATSM em conjunto com a rea Tcnica de Sade da Pessoa Idosa, por meio da elaborao do Caderno de Ateno Bsica n.19 Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa, em 2006. Nessa publicao, esto sendo abordados os principais agravos que podem acometer as mulheres nessa fase da vida e as mudanas fisiolgicas inerentes ao processo de envelhecimento. Ao mesmo tempo, foram elaborados e lanados em 2006, a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa e o Manual de Preenchimento para o Profissional de Sade. A ATSM e demais atores sociais e polticos na rea da sade da mulher recomendam para a prxima gesto: Manter a participao nas iniciativas intersetoriais relacionadas sade da mulher na terceira idade. Divulgar os materiais elaborados relativos sade da mulher na terceira idade.

4.15 Fortalecer a participao e o controle social na definio e implementao das polticas de ateno integral sade das mulheres
Em parceria com a Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, a ATSM apoiou em 2003 e 2004 a realizao do projeto Capacitao de mulheres para o controle social das polticas de sade, nas cinco macrorregies do Pas. O projeto consistia em capacitar para o monitoramento das polticas de sade 200 mulheres lderes populares e ativistas de todas as regies brasileiras. Com esta qualificao, pretendia-se que essas mulheres atuassem em suas cidades/localidades como referncias no debate e na ao poltica, nas diferentes instncias do controle social existentes na rea da sade e em defesa do SuS. Pelas vias deste projeto a ATSM identificou as necessidades e demandas sociais especficas das trabalhadoras rurais. A ATSM participa dos diversos comits compostos pela sociedade civil que foram implantados pela Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa e visam o monitoramento das polticas de sade para essas populaes especficas. A ATSM entende que fundamental a participao da sociedade civil organizada, sobretudo, o movimento de mulheres, na elaborao, implementao e monitoramento das polticas de sade da mulher nos estados e municpios. O desafio para a rea Tcnica de Sade da Mulher na prxima gesto consiste em: Propiciar apoio a projetos de fortalecimento da participao das mulheres nos nveis locais de deciso do sistema de sade.

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5 Qualificao de Trabalhadores da Sade para a Ateno Integral Sade da Mulher


A Poltica de Ateno Sade da Mulher estabelece em uma das suas diretrizes que o SuS deve estar orientado e capacitado para a ateno integral sade da mulher, numa perspectiva que contemple a promoo da sade, as necessidades de sade da populao feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito sade. Alm disso, todos os objetivos especficos da Poltica de Ateno Sade da Mulher prevem estratgias de qualificao das pessoas que, nas suas prticas de sade cotidianas, interagem diretamente com as mulheres. Durante esta gesto a ATSM esteve envolvida na implementao de capacitaes direcionadas para a qualificao do trabalho na rea da sade da mulher, tendo realizado pelo menos um tipo de capacitao para a maioria dos objetivos especficos includos na Poltica de Ateno Sade da Mulher. A ATSM tambm organizou seminrios, consultas pblicas, conferncias e fruns na perspectiva de implementar a Poltica de Ateno Sade da Mulher, particularmente os seus objetivos de garantir a integralidade na ateno e a participao e o controle social na definio e implementao das polticas de ateno integral sade das mulheres. Essas atividades representaram oportunidades para avaliar o processo, definir rotas, decidir sobre novas estratgias e procedimentos, tanto do ponto de vista poltico como tcnico e/ou de organizao do trabalho. Avanos, dificuldades e desafios em relao capacitao de trabalhadores da sade Os objetivos especficos aos quais corresponderam mais atividades de capacitao e maior nmero de pessoas qualificadas foram os concernentes ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual (aproximadamente 8.350 pessoas capacitadas) e ateno obsttrica e neonatal (qualificao de cerca de 4.600 pessoas, entre profissionais de sade, parteiras tradicionais enfermeiras obsttricas e doulas comunitrias). No se pode esquecer, enfermeiras obsttricas que o objetivo relacionado com a ateno obsttrica e neonatal esteve associado a uma ampla mobilizao poltica e social para a adeso ao Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna. Esta mobilizao animou muitas secretarias de sade, estaduais e municipais a estabelecerem convnios com a ATSM solicitando apoio tcnico para capacitar seus respectivos quadros nas boas prticas na ateno obsttrica e neonatal. A mobilizao poltica e social em torno do Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna tambm motivou organizaes do movimento social e de cooperao multi e bilaterais a apoiarem os seminrios em Ateno Obsttrica e Neonatal nas suas reas de interveno especficas. Foram implementadas mais capacitaes do que as previstas para a gesto 20032006, o que indica uma resposta positiva da ATSM em honrar seus compromissos com a implementao da Poltica de Ateno Sade da Mulher. Para a prxima gesto fica o desafio de: Apoiar estados e municpios na implementao de mecanismos formais de seguimento das aes de formao, que devem contar com a parceria da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade.

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6 Apoio e Desenvolvimento de Pesquisas


Em 2003, a rea Tcnica de Sade da Mulher avaliou a necessidade de recorrer a estudos e pesquisas que indicassem os avanos e dificuldades da implementao das aes de sade e contribussem para melhorar o diagnstico da situao de sade da mulher, incluindo os aspectos assistenciais.

Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 Anos, com nfase na Mortalidade Materna Esta pesquisa foi realizada pela Faculdade de Sade Pblica da universidade de So Paulo (FSP/uSP) por meio de convnio firmado em 2002, pela rea Tcnica de Sade da Mulher, do Ministrio da Sade. Foi coordenada pelo professor Ruy Laurenti e contou com a colaborao das professoras Maria Helena Prado de Mello Jorge e Sabina La Davidson Gotlieb. Foram investigados bitos de mulheres em idade frtil (mulheres de 10 a 49 anos) residentes em 24 capitais de estado e no Distrito Federal. O estudo investigou bitos ocorridos em hospitais ou domiclios no primeiro semestre de 2002 e encontrou que as dez primeiras causas de morte so em ordem decrescente: (1) acidente vascular cerebral, (2) aids, (3) homicdios, (4) neoplasia de mama, (5) acidentes de transporte, (6) doena hipertensiva, (7) neoplasia de rgos digestivos, (8) diabetes, (9) doena isqumica do corao, (10) neoplasia de colo de tero. Entre outros, o estudo encontrou 97 mortes por suicdio associado depresso, inclusive relacionada ao ps-parto (BRASIL, 2006). Os resultados do estudo foram debatidos na Comisso Nacional de Mortalidade Materna e no V Frum Nacional de Mortalidade Materna.

Avaliao Nacional do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento Esta pesquisa foi realizada pela Faculdade de Sade Pblica da universidade de So Paulo, no ano de 2003, por meio de convnio firmado em 2002. Ela foi coordenada pelos professores: Oswaldo Tanaka e Ana Cristina DAndretta Tanaka. Suas concluses orientaram as discusses e decises do grupo de trabalho criado com a finalidade de analisar e elaborar propostas para a melhoria da qualidade da ateno obsttrica e neonatal. Muitas propostas definidas na Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal, sobretudo aquelas referentes ao PHPN, resultaram dos dados dessa pesquisa. Os dados serviram ainda como base para a reunio promovida com coordenadores estaduais e municipais de sade da mulher com o mesmo propsito. Avaliao da Estratgia de Distribuio de Mtodos Anticoncepcionais no Brasil pelo Ministrio da Sade A rea Tcnica de Sade da Mulher promoveu, em parceria com o Centro de Pesquisas em Sade Reprodutiva de Campinas (Cemicamp), por meio de convnio firmado em 2002, a pesquisa: Avaliao da Estratgia de Distribuio de Mtodos Anticoncepcionais no Brasil pelo Ministrio da Sade. A primeira etapa dessa pesquisa foi feita em 2002, tendo por objeto geral verificar se os mtodos anticoncepcionais distribudos pelo Ministrio da Sade aos municpios estavam disponveis nas unidades bsicas de sade e identificar possveis obstculos a essa disponibilidade. A segunda etapa foi realizada em 2004, por meio de estudo de casos, em quatro capitais brasileiras (Belm, Salvador, Goinia e Curitiba), enfocando a insero da ateno em planejamento reprodutivo no contexto mais amplo da ateno sade, bem como no contexto da Estratgia de Sade da Famlia. A pesquisa, tambm, abordou o atendimento aos adolescentes.

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A pesquisa em questo, na sua segunda etapa, indicou que, de um modo geral, ainda que os gestores municipais tenham dito que as atividades de planejamento reprodutivo recebiam a mesma prioridade que as demais atividades relativas sade da mulher, observou-se que, na prtica, nas entrevistas com os profissionais de sade, o planejamento reprodutivo tendia a ser visto como atividade no prioritria. A maior nfase continuava sendo o ciclo gravdico-puerperal. Alm disso, os profissionais de sade no se sentiam devidamente capacitados para atuarem em planejamento reprodutivo. Em relao ao suprimento dos insumos para o planejamento reprodutivo, embora essa responsabilidade, na poca da pesquisa, fosse compartilhada entre os municpios, os estados e o nvel federal, a maioria dos gestores e profissionais de sade entende que era responsabilidade do Ministrio da Sade essa proviso. Revelaram-se problemas de comunicao na relao entre os municpios e o Ministrio da Sade. Ao mesmo tempo, os gestores manifestaram a existncia de dificuldades para planejar a compra de insumos por parte do municpio, pois no sabiam se e quando chegariam as remessas dos contraceptivos do Ministrio da Sade. No que se refere esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e vasectomia), de um modo geral, os gestores entrevistados consideraram que havia uma demanda reprimida para esses procedimentos, que vinha se acumulando desde a entrada em vigor da sua regulamentao. Sobre o atendimento dos adolescentes, nesta pesquisa tambm foi identificada a dificuldade dos servios de sade para a ateno sade sexual e reprodutivas de adolescentes e jovens, particularmente no que se refere prescrio de mtodos anticoncepcionais, questo que gera muita polmica entre os profissionais de sade quanto aos seus aspectos ticos e legais. Avaliao dos Centros de Parto Normal Este estudo de 2004 avaliou os convnios financiados pelo Ministrio da Sade em 2000 para a implantao de 36 Centros de Parto Normal (CPN). A avaliao indicou que nos Centros com experincias inovadoras, que foram implantados respeitando as diretrizes e os objetivos definidos nos convnios em questo, os indicadores de sade materna e neonatal demonstravam elevada qualidade da ateno prestada, reiterada pelo resultado dos inquritos de satisfao das usurias. A avaliao aponta que a continuidade desses centros, assim como a manuteno da poltica de investimento correspondente, poder contribuir para a mudana do modelo de ateno obsttrica e neonatal. Por outro lado, a mesma avaliao evidencia uma notvel resistncia da corporao mdica ao trabalho da enfermagem obsttrica na assistncia ao parto ou na gerncia dessas instituies. Pesquisa Contracepo e Planejamento Reprodutivo na Percepo de Usurias do Sistema nico de Sade Essa pesquisa foi realizada por meio de convnio firmado em 2004 entre a ATSM e o SOS Corpo Instituto Feminista para a Democracia, com o apoio do Fundo de Populao das Naes unidas (uNFPA). Trata-se de uma pesquisa qualitativa, que tem o objetivo de avaliar o acesso e a qualidade do atendimento em planejamento reprodutivo na rede pblica de sade, na perspectiva de usurias residentes em reas urbanas e rurais. Enfocou cinco estados: Pernambuco, Amazonas, Gois, Rio de Janeiro e Santa Catarina, um estado em cada regio brasileira. Foram realizadas entrevistas com 300 mulheres, de 18 a 49 anos, em dez municpios. Em cada estado, a pesquisa foi realizada na capital e em um municpio com populao rural. Os resultados finais esto em fase de concluso.

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Estudo Comparativo sobre Segurana, Efetividade e Satisfao na Assistncia ao Parto em Hospitais e Centros de Parto Normal Este estudo est sendo financiado pelo Ministrio da Sade a partir de 2005, sendo realizado pelo Centro de Educao Permanente em Sade Pblica universidade de So Paulo. Tem o objetivo de avaliar comparativamente a segurana, efetividade e satisfao com a qualidade da assistncia oferecida em centros de parto normal e hospitais brasileiros, em populaes de mulheres de baixo risco atendidas por hospitais do SuS. Entre os resultados sero avaliados: mortalidade materna e neonatal, morbidade materna e neonatal, facilidade de acesso aos leitos, integridade corporal materna, taxa de procedimentos e satisfao das usurias e acompanhantes. Pesquisa Diagnstico Insero dos Homens nos Servios de Sade Pblica Esta pesquisa-diagnstico est sendo desenvolvida pelo Instituto Papai-PE, por meio de convnio firmado pelo Ministrio da Sade em 2005. Tem o objetivo de diagnosticar o envolvimento dos homens no contexto da sade reprodutiva e sade integral, buscando contribuir para melhorar os resultados da insero dos homens nos programas voltados preveno de doenas sexualmente transmissveis, ao controle da violncia de gnero e ao planejamento reprodutivo. Estudo do Impacto da Legislao Brasileira (Portaria n. 144 de novembro de 1997) sobre a Esterilizao Voluntria de Mulheres na Idade Reprodutiva Este estudo foi financiado pelo Ministrio da Sade no ano de 2005 e est sendo desenvolvido pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento em So Paulo. O estudo se realiza na perspectiva de dar ao Ministrio da Sade subsdios para avaliao das Polticas de Sade no sentido de garantir s mulheres o direito reprodutivo. Os resultados deste estudo sero comparados aos de outro estudo multicntrico realizado em 2000 e que teve como objetivo conhecer o processo de implementao da lei n.o 9.263 de 1996 (BRASIL, 1996a), sobre o planejamento reprodutivo na rede SuS. Passados cinco anos, o estudo atual visa avaliar eventuais mudanas em relao a: implementao da esterilizao voluntria nos servios pblicos de sade; percepo dos profissionais da rea de sade sobre a esterilizao voluntria; suas opinies e prticas com relao aos critrios estipulados na lei do planejamento reprodutivo; chance de conseguir a esterilizao e tempo de espera para a esterilizao.

Pesquisa Magnitude do Aborto no Brasil Em 2005, o Ministrio da Sade financiou a pesquisa sobre a magnitude do aborto no Brasil, desenvolvida pelo Ipas BRASIL, que fornece subsdios e informaes consistentes para que gestores e profissionais da rea da sade possam prestar ateno adequada, segura e humanizada a mulheres em situao de abortamento e incentivar o uso de alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortos repetidos. Os resultados mostram que houve uma reduo de 38% no nmero de abortamentos induzidos no Brasil: de 1.455.283 abortamentos induzidos em 1992 (estimativa muito prxima do Alan Guttmacher Institute em 1991) para 1.066.993 em 1996, mantendo-se neste patamar at 2005 (1.054.242 abortamentos induzidos). A grande maioria (3 em cada 4, em 2005) destes abortamentos induzidos ocorreu nas regies Nordeste e Sudeste. A taxa anual de abortamentos induzidos por 100 mulheres de 15 a 49 anos no Brasil se reduz de 3,69 em 1992 para 2,07 em 2005, e o maior risco ocorre na Regio Nordeste com uma taxa de 2,73 em 2005, correspondendo, no entanto, a uma reduo de 50% em relao a 1992. A taxa mais baixa em 2005 (1,28/100) ocorreu na Regio Sul.

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Pesquisa Subjetividade de Mulheres Vtimas de Violncia Domstica Infectadas pelo Vrus HIV Frente Adeso ao Tratamento para Aids O Ministrio da Sade financiou em 2005 o projeto de estudo qualitativo Subjetividade de Mulheres Vtimas de Violncia Domstica Infectadas pelo Vrus HIV Frente Adeso Ao Tratamento para Aids desenvolvido pela Organizao de Mulheres Negras Maria Mulher. O objetivo da pesquisa era identificar, em mulheres vtimas de violncia domstica infectadas pelo vrus HIV, alteraes psicolgicas que possam influenciar na adeso do tratamento de sade contra a aids. A relevncia da pesquisa foi a de dar visibilidade social magnitude da epidemia da aids e suas diferentes facetas por meio de comprovao cientfica. Pesquisa Nacional de Opinio Pblica Em junho de 2005, por meio da agncia Criterium Assessoria em Pesquisas, o Ministrio da Sade realizou uma pesquisa nacional de opinio pblica para aferir o conhecimento e o grau de aceitao da populao Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Foram feitas 2.100 entrevistas pessoais e domiciliares, em 131 municpios de 25 estados, de todas as regies do pas. Esse levantamento validou a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. A pesquisa apontou que os entrevistados abordam com naturalidade os temas relacionados ao planejamento reprodutivo, inclusive aqueles que provocam maior polmica, como a oferta na rede pblica da plula anticoncepcional de emergncia: 77% das pessoas ouvidas acham positivo ter acesso ao mtodo (apenas 10% dizem ser negativo). O mesmo acontece com a distribuio de preservativos para adolescentes com 13 anos de idade ou mais que participam do Programa Sade e Preveno nas Escolas: 74% dos ouvidos aprovam e 16% desaprovam a ao. A pesquisa mostrou tambm o desconhecimento das aes que esto em andamento (70% no sabiam que o governo est ampliando a oferta de mtodos anticoncepcionais) e 42% dizem que o principal problema para evitar filhos a falta de informao sobre os mtodos anticoncepcionais. Perfil do Atendimento Violncia Sexual no Brasil O Ministrio da Sade financiou, em 2005, a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) para desenvolver o projeto de pesquisa Perfil do atendimento violncia sexual no Brasil, que est sendo conduzida pelo Centro Materno-Infantil de Campinas (Cemicamp). O objetivo dessa pesquisa avaliar a situao atual do atendimento nos servios pblicos de sade s mulheres vtimas de violncia sexual no Brasil, visando descrever as necessidades de ampliao e qualificao desse atendimento. Ela busca determinar a prevalncia e descrever as caractersticas de programas ou servios municipais de ateno de rotina e/ ou de emergncia s mulheres que sofrem violncia sexual nos municpios brasileiros; identificar as principais barreiras implementao de atendimento s mulheres que sofrem violncia sexual em municpios onde esses servios no existam e analisar a articulao institucional dos programas municipais de ateno s mulheres vtimas de violncia sexual. A pesquisa tambm delinear o perfil do atendimento s mulheres em situao de violncia com o objetivo de produzir conhecimento para a formulao de estratgias de implementao das redes de atendimento a mulheres e jovens em situao de violncia. Com esta pesquisa se busca levantar subsdios para formulao de estratgias de fortalecimento da implementao dessas redes. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade Desde 1996, a ATSM tem apoiado tcnica e financeiramente a realizao da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade para identificar indicadores de cobertura das aes de sade da criana, de ateno obsttrica e ao planejamento reprodutivo. Trata-se de uma atuao conjun84

ta com a Secretaria de Cincia e Tecnologia (SCT) do Ministrio da Sade, com a Coordenao- Geral de Planejamento e Nutrio e a Coordenao de Sade da Criana. Pesquisa Utilizando Os Direitos Humanos para a Sade Materna e Neonatal: um Instrumento para Fortalecimento de Leis, Polticas e Normas de Cuidado A pesquisa utilizando os Direitos Humanos para a Sade Materna e Neonatal: um instrumento para fortalecimento de leis, polticas e normas de cuidado uma proposta do Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa da OMS, sendo o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica Sade da Mulher, a instituio responsvel pelo projeto no Brasil. As Instituies responsveis pela pesquisa de campo foram o SOS Corpo Instituto Feminista para a Democracia e o Grupo Curumim. Nessa pesquisa colaboraram a Dra. Ana Cristina Tanaka, para as questes relacionadas sade materna e neonatal, e a advogada Beatriz Galle, do IPAS, para as questes legais. A incluso do Brasil nesse processo teve como objetivo avaliar se a metodologia de aplicar a abordagem de direitos humanos a uma anlise de situao e das polticas nas reas de sade materna e neonatal pode adequar-se a realidades sociais e econmicas distintas. Trata-se de uma pesquisa documental, com base no levantamento de dados secundrios, oriundos de fontes oficiais do governo brasileiro e de instituies que realizam pesquisa no Brasil, dentro e fora das universidades, como, Bemfam e a Rede Feminista de Sade, entre outras. uma anlise preliminar dos dados coletados foi conduzida a partir de cada direito e de cada grupo de direitos. Para cada direito, trs elementos foram identificados: um tema chave de sade; os grupos vulnerveis e uma reviso das leis e regulamentos analisando em que medida tais leis e regulamentos esto sendo implementados para a melhoria da sade materna e neonatal. As leis e polticas foram analisadas em suas discrepncias com os compromissos internacionais em matria de direitos humanos assumidos pelo Brasil. O Fundo de Populao das Naes unidas (unfpa) e (Ipas) contriburam para a realizao da pesquisa. Avanos, dificuldades e desafios em relao a Pesquisas Sempre que estabeleceu parcerias para a realizao de pesquisa, a ATSM o fez para embasar suas aes estratgicas ou quando se defrontou com a indisponibilidade de informaes para tomar as decises necessrias implementao da Poltica de Ateno Sade da Mulher. A importncia que a ATSM atribui produo e a anlise de dados epidemiolgicos de qualidade e sua influncia para as polticas pblicas se manifesta nas conquistas que essa rea tcnica obteve quanto insero do quesito raa/cor no sistema de informao da sade. Para a prxima gesto, colocam-se os desafios de:

Incentivar a realizao de estudos enfocando os problemas de sade da mulher residente e trabalhadora rural, sobretudo nos assentamentos e acampamentos rurais, visando subsidiar a proposio de aes adequadas a essa realidade. da mortalidade materna nos nveis regionais, estaduais, municipais e nos hospitais, tanto do ponto de vista epidemiolgico quanto poltico, antropolgico, sociolgico e de gesto.

Apoiar pesquisas que analisem o impacto das medidas adotadas em favor da reduo

Apoiar a realizao de estudo retrospectivo para avaliar o atendimento dos CPN existentes e a realizao de ensaio clnico randomizado sobre a eficcia da assistncia

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ao parto e nascimento em CPN, envolvendo as reas Tcnicas de Sade da Mulher, Criana, Departamento de Ateno Especializada, Clap, Abenfo, Febrasgo e outras organizaes afins.

Apoiar e/ou desenvolver pesquisas em nvel nacional que demonstrem as principais


especificidades e agravos sade das mulheres negras e da populao GLBT, particularmente as mulheres lsbicas e bissexuais. para a populao GLBT, especialmente para as mulheres lsbicas. um estudo desta natureza permitiria que a Poltica avanasse em relao reproduo assistida.

Apoiar estudo sobre custos para o SuS na realizao de planejamento reprodutivo

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7 Aes Integradas e Parcerias


Este captulo do Relatrio de Gesto 2003 2006 apresenta as atividades da ATSM sob o crivo das aes integradas e parcerias desta com os Departamentos da Secretaria de Ateno Sade (SAS), iniciando pelo Departamento de Aes Programticas e Estratgias (Dape), onde a ATSM se localiza e o Departamento de Ateno Bsica (DAB). Em seguida, apresentam-se as aes integradas com outras secretarias do Ministrio da Sade e logo depois as parcerias com os rgos vinculados ao Ministrio da Sade. A seguir o captulo aborda as aes com as Secretarias Especiais da Presidncia da Repblica. Finalmente so apresentadas as parcerias com outras instituies e movimentos sociais que atuam na rea da sade, particularmente a sade da mulher. As aes integradas com outras instncias do governo e as parcerias estabelecidas pela ATSM foram valiosas para a construo e implementao das polticas nacionais no decorrer da gesto 2003 2006. A ATSM participou da elaborao e vem acompanhando a implementao das vrias Polticas Nacionais de Sade e sua implementao nos estados e municpios. Aes integradas, parcerias e convnios da ATSM com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade ajudaram a fortalecer processos de descentralizao e se realizaram em aes vinculadas implementao: do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, de projetos estaduais de humanizao da ateno ao parto e nascimento, projetos de capacitao de profissionais de sade na ateno integral em sade da mulher em vrias regies e outras aes propostas pela poltica. Secretaria de Ateno Sade (SAS) Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dape/SAS) A ATSM valeu-se das aes integradas com praticamente todas as demais reas tcnicas do Dape/SAS/MS para dar conta da maioria dos objetivos especficos da Poltica de Ateno Sade da Mulher. Essas aes vo da elaborao de material tcnico para profissionais da ateno bsica, organizao de mesa-redonda na Conferncia Nacional Sade do Trabalhador, passando pela redao de um documento que apresenta diretrizes para uma ateno com enfoque de gnero nos Centros de Ateno Psicossociais e nos hospitais que acolhem usurias do SuS em processo de sofrimento mental. Da articulao com as reas Tcnicas da Sade de Adolescentes e Jovens e da Sade da Criana (alm de outras aes integradas e parcerias) resultou a implantao do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, da Comisso Nacional de Monitoramento e Avaliao da Implementao do Pacto Nacional e a Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal. A ATSM esteve envolvida com a rea Tcnica da Sade de Adolescentes e Jovens na construo da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens. A rea Tcnica da Sade de Adolescentes e Jovens e outras reas tcnicas do Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Mental, Criana, Trabalhador, Portadores de Necessidades Especiais, Sistema Penitencirio) estiveram envolvidas na ampliao e qualificao da ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. Das estratgias relacionadas com a ateno integral s mulheres e crianas em situao de violncia domstica e sexual, alm das reas Tcnicas participaram tambm outras instncias federais, sobretudo a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, a Secretaria Nacional de Segurana Pblica e a Secretaria Especial de Direitos Humanos.

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Departamento de Ateno Bsica (DAB) As aes integradas entre a ATSM e o Departamento de Ateno Bsica (DAB) contriburam para o processo de implementao de quatro dos objetivos especficos que constam da Poltica de Ateno Sade da Mulher, especialmente durante o processo de definio e implementao das prioridades do Pacto pela Vida, uma das dimenses do Pacto pela Sade. Na rea da promoo da sade a ATSM e o DAB se articularam para a mudana de estilos de vida que reduzam o risco de doenas crnico-degenerativas, como no caso da Campanha Nacional Sobre Tabagismo e Gnero, em relao qual a ATSM teve participao no Grupo de Trabalho que discutiu a Campanha. Na rea da melhoria da assistncia ao parto domiciliar, a ATSM articulou-se ao DAB na capacitao de parteiras tradicionais e profissionais de sade. Esta articulao tambm esteve presente na implantao/implementao da ateno integral sade da mulher e da criana ndia. Na rea da clnica ginecolgica a ATSM e o DAB se articularam para a produo do manual tcnico Caderno de Ateno Bsica n. 13: Controle dos Cnceres do Colo de tero e da Mama (BRASIL, 2006l). Alm do DAB, na produo deste Caderno tambm participaram o Inca, representantes das sociedades cientficas, as reas tcnicas do Ministrio da Sade referentes Sade dos Adolescentes e dos Jovens, o PN-DST/Aids e a Coordenao Nacional de Humanizao no SuS. Na ateno clnico-ginecolgica tambm de se notar o compromisso do DAB em aumentar a oferta e o acesso a servios da ateno bsica para as mulheres lsbicas e bissexuais, buscando diminuir a homofobia que, todavia, resiste no nvel da ateno bsica. A ATSM contribuiu em vrias fases do Pacto da Ateno Bsica, anualmente atualizado, tendo acompanhado a pactuao do Governo Federal com os governos estaduais e entre estes e as gestes municipais, principalmente no processo de reformulao dos indicadores pactuados em 2005, cujo nmero foi considerado excessivo pelos estados. A ATSM envolveu-se nessa reformulao porque de 20 indicadores principais, quatro referiam-se sade da mulher e dos 14 complementares, trs eram tambm dessa rea. Ao final da pactuao em torno dos indicadores restaram 19 indicadores principais e 11 complementares, dos quais seis versam sobre sade da mulher, sendo trs em cada grupo. A ATSM tambm teve participao tcnica na elaborao de materiais do projeto Avaliao para Melhoria de Qualidade da Estratgia Sade da Famlia, da Coordenao de Acompanhamento e Avaliao do Departamento de Ateno Bsica, que tem financiamento do Banco Mundial. Programao Pactuada Integrada (PPI), centrada na Ateno Bsica A Programao Pactuada Integrada (PPI) foi objeto de reformulao em todos os seus parmetros, com definies de novas atividades e redefinio de antigas. Em termos de Sade da Mulher, a PPI abrange principalmente a ateno pr-natal e a preveno de cncer de colo uterino e de cncer de mama. A nova formulao foi objeto de ampla consulta s reas tcnicas e tambm aberta consulta pblica, tendo-se incorporado modificaes surgidas nessas vrias instncias.

Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) A articulao entre a ATSM e o PN-DST/Aids se deu principalmente na implementao dos objetivos especficos referentes ateno obsttrica e neonatal, planejamento reprodutivo, preveno das DST e HIV/aids, violncia domstica e sexual, ateno clnico-ginecolgica e sade das mulheres negras e dos grupos GLTB.

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Dessas aes integradas resultaram manuais tcnicos para a ateno bsica (um sobre controle de cncer do colo do tero e da mama e outro sobre preveno destas doenas para parteiras tradicionais facilitadoras para a preveno das DST/HIV/aids e hepatites virais, com nfase na transmisso vertical), alm dos folhetos educativos para lsbicas e bissexuais. Resultou tambm na capacitao de parteiras tradicionais facilitadoras para a preveno destas doenas. Na perspectiva do enfrentamento da tendncia de feminizao da aids houve integrao de aes, no desenho conjunto de um plano de enfrentamento feminizao da aids a ser lanado em maro de 2007 e no desenho de estratgias de preveno de leses vaginais e cncer do colo do tero (vacina anti-HPV). Outra interao maior da ATSM com a Secretaria de Vigilncia em Sade ocorreu durante a reviso do Manual dos Comits de Morte Materna. Nesta reviso foi includo um captulo sobre a notificao compulsria dos bitos maternos, regulamentao em vigor, dados de morte materna de mulheres negras e clculo de fator de correo. A ATSM desenvolveu uma estreita parceria com a Secretaria de Vigilncia em Sade no que diz respeito regulamentao da lei que obriga os servios de sade a notificarem a violncia contra a mulher e todo o processo dela decorrente. Secretaria-Executiva (SE) Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) Com a Secretaria-Executiva (SE) as articulaes da ATSM resultaram, na incluso do quesito raa/cor no SISPRENATAL do DATASuS, entre outras providncias. O SISPRENATAL um dos softwares desenvolvidos pelo DATASuS, departamento subordinado Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade. O SISPRENATAL define o elenco mnimo de procedimentos para uma assistncia pr-natal adequada, permite o acompanhamento adequado das gestantes inseridas no PHPN, desde o incio da gravidez at a consulta de puerprio. tambm no DATASuS que se encontra o Programa de Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH) cuja elaborao contou com a participao da ATSM. Departamento de Apoio a Descentralizao DAD (PSAL e Prosar PI) Plano de Sade Amaznia Legal (PSAL) Este plano est empenhado em priorizar as questes estratgicas do SuS a serem enfrentadas na regio, em resposta s reivindicaes da sociedade amaznica. Faz parte do PSAL outro plano em relao ao qual a ATSM tem atuado ativamente: o Plano de Desenvolvimento Sustentvel para a rea de Influncia da BR-163. Programa de Sade e Saneamento Bsico na rea Rural do Piau (Prosar PI) Este programa, resultante da Cooperao Financeira Oficial Brasil/Alemanha tem seu trabalho focado na regio do semi-rido piauiense. Seu objetivo geral contribuir para a melhoria das condies de sade na rea rural do Piau. Os objetivos especficos so: o atendimento da populao com gua potvel e esgotamento sanitrio; a garantia da continuidade do funcionamento do sistema dentro de um modelo sustentvel; e a melhoria dos hbitos de higiene e de sade preventiva da populao. Rede Integrada de Informaes para a Sade (Ripsa) A ATSM representa a Secretaria de Ateno Sade (SAS) como suplente na Ripsa, que surgiu sob a coordenao da Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade, fruto de uma ao conjunta do Ministrio da Sade com o escritrio da Opas/OMS no Brasil. A Ripsa integra entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo e anlise de dados (produtores de informaes estrito senso, gestores do sistema de sade e unidades de cincia e tecnologia) e

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viabiliza parcerias para a disponibilizao de informaes sobre a realidade sanitria brasileira. Vem com o propsito de se aperfeioar a capacidade de formulao, coordenao, gesto e operacionalizao de polticas e aes pblicas dirigidas qualidade de sade e de vida da populao. Para tal, a Rede disponibiliza dados bsicos, indicadores e anlises de situao sobre as condies de sade e suas tendncias no Pas. Em 2004, essa participao resultou na elaborao conjunta do boletim da Ripsa com dados nacionais sobre o panorama da sade da mulher no Brasil. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) Em parceria com o Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit), a ATSM participou da definio de linhas de pesquisa para o Programa Pesquisa para o SuS e a inclui os temas relacionados com Trauma e Violncia e com Morte Materna. Participa da realizao da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS). A ATSM tem intensa articulao com o Departamento de Assistncia Farmacutica, principalmente no que diz respeito logstica dos mtodos anticoncepcionais. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP) Em parceria com o Departamento de Apoio Gesto Participativa da SGEP, temos trabalhado na consolidao dos processos de qualificao e efetivao do controle social do SuS. A ATSM tem representao no Comit Tcnico de Sade da populao GLBT, no Comit Tcnico de Sade da Populao Negra, buscando trabalhar a eqidade na ateno sade da populao usuria do SuS, especificamente na sade das mulheres. rgos Vinculados ao Ministrio da Sade Conselho Nacional de Sade (CNS) A ATSM tem assento na Comisso Intersetorial de Sade da Mulher, Cismu, com a qual vem discutindo as suas aes e estratgias. Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Com a Agncia Nacional de Sade Suplementar, a ATSM tem trabalhado na elaborao da sistemtica de avaliao do Programa de Qualificao da Sade Suplementar. A ATSM tambm participou da definio dos indicadores de sade materno-infantil, da formulao das respectivas fichas tcnicas, assim como na oficina de organizao de redes assistenciais na Sade Suplementar. Destaca-se ainda a parceria com a ANS como estratgia da maior relevncia para a reduo da taxa nacional de cesariana. Instituto Nacional de Cncer (Inca) A ATSM estabeleceu uma parceria muito frutfera com o Instituto Nacional de Cncer (Inca) para a implementao das aes de quatro dos objetivos especficos da Poltica de Ateno Sade da Mulher. Destaca-se inicialmente como resultado dessa parceria a elaborao do documento Diretrizes Estratgicas Plano de Ao para o Controle dos Cnceres do Colo de tero e da Mama, do documento Consenso para o Controle do Cncer de Mama e dos materiais tcnicos Caderno de Ateno Bsica n. 13: Controle dos Cnceres de Colo do tero e da Mama, Manual de Ateno Mulher no Climatrio, Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. Porm, com essa parceria foi possvel avanar em uma questo que est desde h muito tempo na pauta do movimento das mulheres negras: o de colocar em prtica medidas que tornaro melhor a qualidade da informao sobre a sade das mulheres negras, como o caso da introduo do quesito raa/cor no SISCOLO. Fundao Nacional de Sade (Funasa) A parceria com a Funasa se deu sempre no sentido da implantao/implementao da ateno integral sade da mulher ndia, principalmente por meio da qualificao das equipes de sade que prestam assistncia populao ndia como com 90

o trabalho com as parteiras ndias. Alm disso, essa parceria tem sido de grande relevncia para a qualificao das lideranas femininas ndias em aes de participao e controle social, envolvendo-as na construo da Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana ndia. Parcerias com Ministrios e Secretarias do Governo Federal A ATSM vem trabalhando em estreita parceria com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres (SPM), com destaque para as aes relativas violncia contra a mulher. A Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres promoveu em 2004 a I Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres (CNPM) que envolveu em seu processo, diretamente, mais de 120 mil mulheres de todos os 26 estados e Distrito Federal e mais de dois mil municpios do Pas. Desta, resultou o Plano Nacional de Polticas para as Mulheres (PNPM) que vem sendo colocado em prtica sob a Coordenao da SPM. A ATSM teve participao ativa na elaborao de dois dos cinco captulos do Plano Nacional de Polticas para as Mulheres: o captulo 3 - Sade das Mulheres, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos e o captulo 4 Enfrentamento Violncia. A ATSM atua na efetivao das prioridades do PNPM e membro da Comisso de Monitoramento da implementao desse Plano. As aes integradas da ATSM com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres e a Secretaria Especial de Direitos Humanos permitiram avanos em relao ao objetivo especfico relacionado com a ateno s mulheres em situao de violncia domstica e sexual. Elas ocorreram na capacitao de profissionais e na publicao de material tcnico - Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual matriz pedaggica para formao de redes para o qual contou tambm com a colaborao da Secretaria Nacional de Segurana Pblica/MJ. Alm da articulao com Secretarias Especiais, avanou-se neste objetivo relacionado com a violncia domstica e sexual por meio da atuao integrada com outros dispositivos governamentais: Delegacias da Mulher e da Criana e Adolescente, Institutos Mdicos Legais, Ministrio Pblico e estruturas do Sistema nico de Assistncia Social. Nesta questo, a ATSM tambm se articulou com sociedades mdicas, casas-abrigo, grupos de mulheres e creches para a criao e efetivao das Redes de Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual. A Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres coordena o Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, onde a ATSM tem assento. A Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica coordena o Projeto Presidente Amigo da Criana, em relao ao qual a ATSM participou da elaborao e vem acompanhando a sua implementao. As aes integradas da ATSM com as Secretarias Especiais da Presidncia da Repblica a de Direitos Humanos, a de Polticas para as Mulheres, a de Promoo da Igualdade Racial resultaram na Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, uma grande conquista do movimento de mulheres. Para esta Poltica a ATSM contou tambm com outros Ministrios (Justia, Educao, Desenvolvimento Social e Combate Fome e Desenvolvimento Agrrio). Outros parceiros do Governo Federal so o Ministrio da Justia, por meio da Secretaria Nacional de Segurana Pblica (Senasp) e Secretaria Nacional de Justia (SNJ); o Ministrio da Educao, a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (Seppir) e a Subsecretaria de Direitos Humanos da Secretaria Geral da Presidncia da Repblica. A Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento A ATSM tem assento na referida comisso sediada no Instituto de Pesquisas Econmicas e Sociais (Ipea). Outras Parcerias Para a implementao de algumas atividades inscritas nos objetivos especficos relacionados com o planejamento reprodutivo e com a ateno obsttrica e neonatal foi fundamental a parceria da ATSM com a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia 91

(Febrasgo). Parceira j h algum tempo em certas aes estratgicas dos movimentos feministas no Pas, a Febrasgo esteve envolvida, nesta gesto, nas atividades de qualificao profissional em planejamento reprodutivo e pr-natal e muito particularmente no desenvolvimento dos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas. Nos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas, alm da Febrasgo, a ATSM fez parceria tambm com: Maternidade Vila Nova Cachoeirinha (SP), Hospital Sofia Feldman (BH), Hospital Santa Marcelina do Itaim Paulista, DFID, Opas, Abenfo, CLAP (Centro Latino-americano de Perinatologia/Opas/OMS), Sociedade Brasileira de Pediatria e Centro de Humanizao das Prticas Teraputicas (CHPT) do Hospital So Pio X (Ceres/GO). Para a realizao destes seminrios, a ATSM realizou convnios com as secretarias da sade dos estados e municpios que se interessaram em ampliar e qualificar a ateno obsttrica e neonatal por meio desta estratgia. A parceria com a Febrasgo tem sido importante tambm para as questes relacionadas com a reproduo humana assistida, uma vez que esta instituio participou na elaborao da Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Humana Assistida, a ser aprovada em breve. Outras instituies parceiras envolvidas na elaborao dessa Poltica foram: Centro de Reproduo Humana Assistida (Hospital Regional da Asa Sul/DF), Centro de Referncia em Sade da Mulher (Hospital Prola Byington/SP), Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Hospital universitrio de Ribeiro Preto/uSP/SP, Hospital universitrio da universidade Federal de So Paulo, Sociedade Brasileira de Reproduo Humana, Ncleo de Biotica da unB, Sociedade Brasileira de urologia e a Anvisa. A parceria da ATSM com o Centro Materno-Infantil de Campinas (Cemicamp) tem sido importante na realizao de pesquisas na rea de sade da mulher. Nesta gesto, este Centro foi envolvido na produo de conhecimentos relacionados com o planejamento reprodutivo e com a ateno sade das mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. Este Centro realizou o estudo de caso em quatro capitais brasileiras para avaliao da insero do planejamento reprodutivo na ateno bsica. Por sua vez, a pesquisa sobre o perfil dos servios de violncia sexual mostrou-se fundamental para a produo de conhecimentos que embasaram a formulao de estratgias de fortalecimento da implementao das redes de ateno s vtimas da violncia, em conformidade com o previsto no quarto objetivo especfico da Poltica de Ateno Sade da Mulher. Organismos das Naes unidas apoiaram a implementao das aes integradas e das parcerias realizadas pela ATSM. A Organizao Mundial da Sade e a Organizao Pan-Americana de Sade participaram da implantao dos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas. O unicef apoiou aes de fortalecimento do Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual contra Crianas e Adolescentes. Este Fundo e a unesco apoiaram a elaborao do Programa Sade e Preveno nas Escolas (SPE) e sua implementao por meio da realizao das oficinas macrorregionais e da produo do Guia de Formao dos Profissionais de Sade e de Educao e o Guia de Formao dos adolescentes. A ATSM participou tambm da seleo dos projetos da sade para o Prmio Objetivos do Milnio, promovido pela Presidncia da Repblica. O Fundo de Populao das Naes unidas (uNFPA) apoiou, nesta gesto, a ATSM em projetos referentes ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual, na qualificao da ateno s mulheres negras e nos Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal Baseada em Evidncias Cientficas. Apoiou tambm na contratao de consultores/as para as reas de preveno violncia de gnero e ateno obsttrica. As parcerias com movimentos sociais foram importantes para o objetivo especfico de fortalecimento de aes de controle social e de participao na definio de polticas pblicas. Particular destaque se d articulao da ATSM com esses movimentos na qualificao de lideranas populares ativistas em sade da populao negra, das mulheres ndias, em sade das

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trabalhadoras rurais e em pesquisas e documentos conceituais sobre sade sexual e reprodutiva. Menciona-se aqui, entre outras, as parcerias com a Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura (Contag), a Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, o Ipas, o SOS Corpo, o Grupo Curumin o grupo Maria Mulheres, o Instituto Patrcia Galvo e o Instituto Papai. Avanos, dificuldades e desafios em relao s Aes Integradas e Parcerias Na gesto 20032006 a ATSM intensificou a realizao de aes integradas junto a outras instncias do Ministrio da Sade e de outros ministrios, assim como com as Secretarias de Governo, especialmente as Secretarias Especiais de Polticas para as Mulheres, de Direitos Humanos e da Promoo da Igualdade Racial, todas ligadas Presidncia da Repblica. Para a prxima gesto coloca-se o desafio de: Implementar aes integradas e parcerias que efetivem as estratgias e aes prioritrias Sade da Mulher para o perodo 20072010.

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8 Articulaes no mbito Internacional


No cenrio internacional durante a gesto 20032006, a ATSM teve atuao marcante para validar e fortalecer os marcos internacionais que norteiam as polticas pblicas para a sade das mulheres.

Mercosul
A rea Tcnica de Sade da Mulher protagonizou vrias iniciativas no mbito do SGT-11/ Sade Mercosul, desde a criao da Comisso Intergovernamental para Promover a Sade Sexual e Reprodutiva (CISSR) nos Estados Partes Brasil, Argentina, uruguai, Paraguai e Venezuela e nos Estados Associados Bolvia, Peru, Chile, Equador e Colmbia. Esta Comisso foi criada em 2004, por meio de acordo dos Ministros de Sade do Mercosul, durante a presidncia Pr Tempore do Paraguai. A rea Tcnica de Sade da Mulher coordena a referida CISSR. Como atividade inicial, elaborou-se em 2004 o documento de trabalho Diretrizes para Ateno Sade Sexual e Reprodutiva de Homens e Mulheres nos Pases do Mercosul, que contm o Plano de Trabalho da Comisso e foi aprovado durante reunio dos Ministros de Sade do Mercosul, em dezembro de 2004, no Rio de Janeiro. Este documento introduz na pauta do Mercosul os Direitos Sexuais e Reprodutivos como Direitos Humanos de homens, mulheres e adolescentes e insta os governos a implementarem polticas pblicas que garantam esses direitos, contemplando as especificidades dos diversos segmentos sociais. A Coordenao do SGT-11/Sade Mercosul (Brasil) apoiou a rea Tcnica de Sade da Mulher no cumprimento do acordo da CISSR, que garante sociedade direito a voz nas suas reunies, sendo este um fato pioneiro nas instncias do Mercosul. Assim, na Presidncia PrTempore do Brasil, no segundo semestre de 2004, a Coordenao Nacional do SGT/-11/ Sade apoiou financeiramente a participao da sociedade civil na reunio da referida Comisso, realizada em Braslia. A rea Tcnica de Sade da Mulher criou uma Comisso Nacional da sociedade civil, que vem contribuindo para os avanos conceituais do Plano de Trabalho da CISSR. Entre as atividades mais importantes realizadas pela CISSR at novembro de 2006, destacamos: Apoio ao seminrio Polticas Pblicas de Sade Sexual e Reprodutiva no Mercosul, realizado no primeiro semestre de 2005, em Montevidu, sob o auspcio da Organizao Mundial da Sade (OMS). Participaram 85 profissionais de diversas categorias, pertencentes aos Ministrios da Sade, Ministrios da Mulher, Sociedades Cientficas ligadas Sade Sexual e Reprodutiva, Sociedade Civil e o Clap/OPS/OMS. Coordenao pela ATSM da mesa-redonda sobre as atividades dos Ministrios da Sade, durante a oficina A Sade no Mercosul estgio atual, desafios da integrao e perspectivas durante o 11 Congresso Mundial de Sade Pblica e 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, que se realizaram conjuntamente no Rio de Janeiro, em setembro de 2006. Introduo dos mtodos contraceptivos aprovados pelos Ministrios da Sade na lista de medicamentos essenciais do Mercosul, que representa um dos avanos do trabalho da CISSR. Alm disso, existe a troca de informaes entre os Programas de Sade da Mulher, sobre as experincias positivas na implementao de servios de sade reprodutiva.

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As normas tcnicas sobre Ateno Humanizada ao Abortamento e Ateno aos Agravos Resultantes da Violncia Sexual, elaboradas pela rea Tcnica de Sade da Mulher, bem como o Programa de Formao das Maternidades na Ateno Obsttrica Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas, vem servindo de referncia para o desenvolvimento de aes nos Ministrios da Sade do uruguai, Argentina e Chile. A CISSR elaborou projeto com o objetivo de integrar os trabalhos do Brasil, uruguai e Argentina na trplice fronteira de Bella union, Quara e Monte Caseros, regio com graves problemas na rea de sade sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens, relacionados violncia sexual, gravidez indesejada, e doenas sexualmente transmissveis. Este projeto insere-se em projeto mais amplo de apoio da OPS s atividades do SGT-11/Sade Mercosul. Seminrio para o intercmbio de experincias exitosas na implementao de polticas pblicas de sade sexual e reprodutiva, a ser realizado em 2007 durante a presidncia Pr Tempore do uruguai. A rea Tcnica de Sade da Mulher responsvel pela elaborao do projeto e busca de fundos, junto cooperao tcnica internacional. Esse projeto contempla tambm estgios de profissionais de sade em servios humanizados e qualificados de sade reprodutiva. Cada uma das Comisses de Sade Sexual e Reprodutiva desenvolveu, nos seus respectivos pases, atividades relacionadas sade sexual e reprodutiva, que podem ser encontradas nas pginas eletrnicas do SGT-11 Sade/Mercosul ou diretamente nos Ministrios da Sade. Como parte das atividades dessa Comisso de Sade Sexual e Reprodutiva do Mercosul, a ATSM desenvolveu uma importante parceria com o Programa Gnero e Sade da Mulher, do Ministrio da Sade do uruguai, na implementao da Poltica de Ateno Obsttrica Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas. Nesse sentido, participou, em 2006, do Seminrio Nacional em Montevidu onde apresentou a experincia do hospital Sofia Feldman (Belo Horizonte/MG) que uma das referncias do Ministrio da Sade do Brasil na ateno ao parto humanizado. O Ministrio da Sade do uruguai criou um prmio semelhante ao Prmio Galba de Arajo que reconhece as melhores maternidades do pas na ateno obsttrica humanizada e de qualidade Cooperao Internacional Nessa gesto a ATSM assumiu um papel incisivo nas aes de cooperao tcnica com outros pases. A ATSM (pelo Ministrio da Sade) e a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres esto apoiando o Governo do Haiti na implementao de servios de ateno s mulheres em situao de violncia sexual e domstica. O Fundo das Naes unidas para a Populao (uNFPA) e a Agncia Brasileira de Cooperao (ABC) apiam o projeto como parte da cooperao SuL-SuL. A equipe brasileira apoiou a realizao de seminrio dirigido a profissionais de diversas reas que trabalham com violncia, visando a implementao no Haiti de uma rede de ateno. Em parceria com a Superintendncia de Polticas para as Mulheres do Municpio de Salvador propiciou a vinda de uma equipe multiprofissional Haitiana para conhecer a rede de ateno violncia dessa cidade. Ainda como parte da cooperao entre os pases, a rea Tcnica de Sade da Mulher est apoiando a vinda de profissionais Cubanos para conhecerem as redes de ateno violncia de gnero. Nessa atividade contou com a colaborao, mais uma vez, da Superintendncia de Polticas para as Mulheres do Municpio de Salvador. A ATSM tambm organizou e realizou o Seminrio Internacional sobre Polticas Pblicas para as Mulheres na rea da Sade: experincias da Amrica Latina e Caribe, que resultou na integrao dos Programas de Sade da Mulher e Movimentos Sociais na Amrica Latina e Caribe. O seminrio representou um espao de debates sobre as polticas macroeconmicas, a 96

reforma do setor Sade e as novas tendncias polticas e sobre as formas de influenciar as polticas pblicas, para que respondam s necessidades em sade e interesses estratgicos das mulheres. O seminrio reuniu cerca de 160 profissionais (planejadores e gestores) de 18 pases, que coordenam os programas de sade da mulher nos Ministrios da Sade e nos organismos de Polticas para Mulheres, alm de parlamentares, representantes de movimentos, de organizaes e de redes feministas que atuam na rea de sade da mulher. Durante este Seminrio Internacional, a rea Tcnica de Sade da Mulher realizou outros eventos como o lanamento da Poltica de Ateno Sade da Mulher que comemorou o Dia Internacional de Luta Pela Sade da Mulher contra a Mortalidade Materna 28 de Maio. No plano das relaes internacionais do governo brasileiro, particularmente nas estratgias de acompanhamento estabelecidas pelas Naes unidas junto aos pases que ratificaram as resolues de Conferncias ou Pactos de mbito mundial, a ATSM participou da elaborao dos Relatrios Brasileiros referentes ao Pacto dos Direitos Econmicos e Sociais e s deliberaes consubstanciadas pelas Metas do Milnio. Nas aes de preparao para a Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, a ATSM participou de reunies em Porto Rico e Chile onde se avaliaram os avanos na implementao do Plano de Ao sobre Populao e Desenvolvimento. Participou tambm de reunio da Organizao Mundial da Sade (OMS) em maro de 2005, para debater e sugerir questes de sade reprodutiva no relatrio mundial sobre a sade, lanado no Dia Mundial da Sade, 7 de abril. Avanos, dificuldades e desafios em relao s Articulaes Internacionais Durante a gesto 20032007, as articulaes internacionais da ATSM caminharam na mesma direo do que foi deliberado, em agosto de 2006, ao final do 11 Congresso Mundial de Sade Pblica e 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. Esses congressos, realizados conjuntamente, trataram do tema Sade Coletiva no Mundo Globalizado: Rompendo Barreiras Sociais, Econmicas e Polticas. A Declarao do Rio votada nesse evento uma chamada solidariedade e responsabilidade global para o enfrentamento dos enormes desafios sanitrios contemporneos. Nessa Declarao est premente o desafio de se vencer as barreiras polticas, sociais e econmicas da Sade Pblica no mundo globalizado e de se garantir que todos tenham acesso efetivo sade. A visibilidade da ATSM no plano internacional, fruto da sua capacidade de agenciar o local e o global, tem sido mais um exemplo da capacidade brasileira de pensar a sade e de construir local e globalmente uma agenda em torno da sade coletiva que reconhea, na prtica, a desvantagem social das mulheres e admita que a eqidade em sade exige a implementao de polticas especficas para este segmento. A ATSM e demais atores sociais e polticos na rea da sade da mulher propem prxima gesto: Dar continuidade e reforar a implementao do Plano de Trabalho da Comisso Intergovernamental para Promover a Sade Sexual e Reprodutiva (CISSR) nos pases do Mercosul. Fortalecer as aes de cooperao tcnica com outros pases.

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9 Gesto Oramentria e Evoluo dos Principais Gastos Perodo 20032006

9.1 Financiamento das Aes de Ateno Sade da Mulher


A distribuio do gasto pblico com a sade se d a partir das capacidades de arrecadao dos estados e municpios e tambm pelas transferncias efetuadas pela esfera federal. O oramento do Ministrio da Sade composto de diversas fontes de financiamento. As Contribuies Sociais, especialmente a Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), e a Contribuio Sobre o Lucro Lquido de Empresas (CSLL), so responsveis pelo maior volume de recursos. Alm de outras fontes suplementares, a Contribuio Provisria Sobre Movimentao Financeira (CPMF), criada em 1996, tambm passa a adicionar mais recursos para o financiamento do Setor Sade. A partir de 2000, com a edio da Emenda Constitucional n. 29, assegura-se um grande avano no financiamento da sade com o estabelecimento de percentuais mnimos das receitas da unio, dos estados e dos municpios a serem aplicados em aes e servios de sade, assegurando-se a efetiva co-participao das trs esferas de governo. Com relao ao aporte de recursos financeiros do Ministrio da Sade direcionados para a ateno sade da mulher, importante salientar que ele no est, em sua maior parte, vinculado unidade Oramentria do PPA e da LOA identificados como Ateno Sade da Mulher, podendo ser contabilizado em vrias reas da estrutura do Ministrio, de acordo com as diretrizes e regras de financiamento do SuS. Muitas aes que geram dispndio financeiro direto aos estados e municpios, entre elas as de ateno sade da mulher, so custeadas com recursos transferidos pela esfera federal, seja pelos repasses fundo a fundo, seja pela remunerao de servios produzidos ou ainda pelos incentivos aos Programas de Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade. Em relao aos recursos transferidos pelo Programa de Ateno Bsica, destinados ao custeio dos procedimentos de responsabilidade municipal, no possvel, atualmente, identificar a partir da esfera federal, qual o montante de recursos que foram aplicados especificamente em Sade da Mulher, em determinado perodo. Esses recursos, cujo montante obtido a partir da multiplicao de um valor per capita pela populao da cada municpio, so transferidos direta e automaticamente pelo Fundo Nacional de Sade e contemplam aes bsicas de vigilncia sanitria, assistncia farmacutica bsica, combate s carncias nutricionais, o Programa Sade da Famlia, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade, o controle da tuberculose, o controle da hipertenso, as aes de sade da criana, as aes de sade da mulher, as aes de sade bucal, entre outros. Somente os gestores municipais podem identificar o volume de dispndios financeiros desses Programas que foram destinados especificamente para a ateno sade da mulher. Tambm os recursos destinados ao custeio da mdia e alta complexidade so repassados automaticamente pelo Fundo Nacional de Sade, de acordo com os tetos financeiros de cada esta-

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do. Para estes nveis da ateno existe ainda o Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC), criado para atender os pacientes com referncia interestadual ou para financiar aes consideradas estratgicas. H uma srie de reas assistenciais do SuS que, pela remunerao dos servios produzidos ou repasses diretos, geram um volume significativo de recursos financeiros aplicados, como o atendimento de urgncias e emergncias, o sistema nacional de transplantes, a assistncia oncolgica, a assistncia neurocirrgica, a assistncia em unidade de terapia intensiva, a assistncia farmacutica, alm de reas formuladoras e indutoras de polticas de sade como a ateno sade da criana, ateno sade mental, ateno sade do idoso, ateno sade do adolescente, ateno sade do trabalhador, ateno sade da pessoa com deficincia, ateno sade da populao penitenciria e muitas outras reas. Logicamente que um percentual desses recursos aplicado para atendimento de mulheres usurias do sistema e somente um estudo especfico forneceria dados confiveis para uma anlise de custo/mulheres atendidas/rea/ano. A celebrao de convnios entre a unio e estados e municpios, de acordo com as regras de cooperao tcnica e financeira estabelecidas pelo Fundo Nacional de Sade (FNS), tambm se constitui em importante mecanismo de financiamento de projetos demandados pelas instncias municipal e estadual. No entanto, o investimento de capital para a estruturao da rede bsica e da rede especializada de ateno Sade, tambm deve ser objeto de estudo separado, caso se pretenda obter dados consistentes que relacionem a aplicao desses recursos em benefcio das mulheres. Muitos desses investimentos so viabilizados pela celebrao de convnios para financiar projetos que envolvem melhorias em vrias reas de atendimento de um mesmo estabelecimento de sade ou da prpria Rede, seja pela aquisio de equipamentos, reformas ou ainda com novas construes.

9.2 Gesto Financeira da rea Tcnica de Sade da Mulher


Apresentamos abaixo a sntese da execuo oramentria do perodo de 2003 a 2006, com recursos aprovados no PPA e LOA. 2003 No exerccio de 2003 a Sade da Mulher estava inserida no grupo de Programas Governamentais que compunham o PPA-Plano Plurianual 20002003, com quatro aes oramentrias distintas: Campanha Educativa em Ateno Sade da Mulher; Promoo de Eventos Tcnicos sobre Sade da Mulher; Capacitao de Recursos Humanos para Promoo do Planejamento Reprodutivo e da Sade da Mulher e Estudos e Pesquisas. O total de recursos oramentrios aprovados para aquele exerccio, de acordo com a LOA, foi de R$12.330.000,00. No entanto, a aplicao integral desse valor em aes promotoras da Ateno Integral Sade da Mulher foi impossibilitada pelas alteraes introduzidas no perodo, destacando-se, entre elas, a criao da Secretaria de Gesto e Educao do Trabalho em Sade (SGETS), para onde foi transferida grande parte dos recursos da rea que se destinavam ao apoio de projetos de capacitao de profissionais para a ateno Sade da Mulher. Outra modificao importante foi a criao e reorganizao de alguns Programas de Governo que passariam a compor o PPA do perodo 20042007. No mbito da Secretaria de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, criou-se o Programa Ateno Sade das Populaes Estratgicas em Situaes Especiais de Agravos, vinculandose a ele vrias Aes Oramentrias, entre elas a Ateno Sade da Mulher, que deixa de se configurar como um Programa.

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Nesse mesmo perodo a rea Tcnica de Sade da Mulher formalizou oito convnios de repasses financeiros, de acordo com as Normas de Cooperao Tcnica e Financeira do Fundo Nacional de Sade (FNS), com o objetivo de apoiar a implementao de projetos em sistemas locais de sade para a melhoria da qualidade da ateno ao parto (hospitalar e domiciliar), a estruturao de rede de ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual e tambm a capacitao de mulheres para o controle social das polticas de sade. Esses repasses totalizaram R$1.317.930,00, indicando 10,7% de execuo oramentria com relao ao valor original aprovado na LOA 2003. 2004 Em 2004, os recursos financeiros alocados para a Ao Oramentria Ateno Sade da Mulher totalizaram R$7.000.000,00. A proposta de execuo oramentria elaborada pela rea Tcnica previu a produo de normas e materiais tcnicos, a realizao de estudos e pesquisas, o apoio formao de redes de ateno s mulheres e adolescentes vtimas de violncia domstica e sexual em municpios previamente selecionados, a realizao de cursos de especializao em enfermagem obsttrica em todos os estados e a organizao do IV Prmio Nacional Professor Galba de Arajo. Os R$7.000.000,00 alocados para a Sade da Mulher foram aplicados nas aes previstas. As aes de execuo descentralizada foram viabilizadas por meio de convnios de repasses financeiros com as instituies executoras. Deve-se ressaltar que alguns materiais tcnicos elaborados para a melhoria da qualidade da ateno obsttrica e da ateno ao planejamento reprodutivo na rede SuS no foram publicados e impressos no perodo previsto por dificuldades em procedimentos de gesto da administrao pblica. A aplicao dos recursos oramentrios da Ao Ateno Sade da Mulher, no exerccio 2004, foi de R$5.678.112,00, apresentando ndice de execuo oramentria de 81,1%. 2005 No exerccio de 2005 os recursos aprovados para a unidade oramentrios Ateno Sade da Mulher totalizaram R$7.500.000,00. De acordo com o planejamento da rea Tcnica, tais recursos seriam aplicados priorizando-se as seguintes linhas de ao: Promoo da ateno integral sade da mulher em municpios ao longo ou de influncia da Rodovia BR-163 (Cuiab-Santarm) e regies de construo de usinas hidreltricas na bacia do rio Tocantins; Preveno dos agravos decorrentes da violncia domstica e sexual contra mulheres e adolescentes; Organizao da vigilncia do bito materno; Elaborao, impresso, publicao e distribuio de normas e materiais tcnicos na rede SuS e; Estudos e pesquisas de suporte formulao de estratgias de alcance dos objetivos da Poltica de Ateno Sade da Mulher. Do total de recursos aprovados para o perodo, 45% foi aplicado em aes descentralizadas, realizadas com a celebrao de 48 convnios de repasses financeiros com diversas instituies (secretarias estaduais de sade, prefeituras e organizaes no-governamentais), atendendo as aes previstas, totalizando R$3.398.319,30. Para a produo e impresso de materiais tcnicos de grandes tiragens (Kit Pr-Natal, Carto da Gestante e Manual Tcnico Ateno Qualificada e Humanizada ao Pr-natal e Puerprio, Cartilha Direitos Sexuais, Direitos Reprodutivos e Mtodos Anticoncepcionais) foram reservados 55% dos recursos oramentrios. Os recursos financeiros para as aes descentralizadas foram empenhados e pagos no final daquele exerccio e incio do exerccio seguinte. Os recursos financeiros reservados para a produo/impresso de materiais tcnicos, ao centralizada, no foram empenhados dentro do exerccio de 2005 por dificuldades em procedimentos de gesto da administrao pblica. Naquele exerccio houve ainda a liberao de valores complementares do IV Prmio Professor Galba de Arajo, que teve seu processo organizacional em 2004 e a premiao efetivada em 2005, e a liquidao de restos a pagar de alguns convnios empenhados em 2004. 101

No exerccio de 2005, as aplicaes dos recursos da Ao Ateno Sade da Mulher foram de R$3.560.214,00 com ndice de execuo oramentria de 47,4%. 2006 De acordo com a LOA 2006, os recursos alocados na Ao Ateno Sade da Mulher totalizam R$7.806.950,00. O planejamento da rea Tcnica para este exerccio definiu como prioritrias as seguintes aes: Organizao da 5 edio do Prmio Nacional Professor Galba de Arajo; Elaborao, publicao e impresso de normas e materiais tcnicos para profissionais e usurios da rede SuS; Apoio estruturao de redes especializadas de ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual e; Apoio a cursos, estudos, pesquisas e projetos locais de promoo da ateno integral sade da mulher. At o fechamento deste relatrio (novembro de 2006), j estavam empenhados R$ 3.692.020,30 aplicados especificamente nas aes previstas, sendo que deste valor, a maior parte (76,5%) foi para a publicao e impresso dos materiais tcnicos de grandes tiragens, pendentes dos exerccios anteriores. Os 23,5% restantes foram empenhados para convnios de repasse financeiro de apoio a projetos de capacitao de profissionais da assistncia obsttrica (Projeto Also), para pagamento de empresa especializada em eventos para a realizao de cinco dos 27 Seminrios de Ateno Obsttrica e Neonatal realizados no Pas, e para aditivo ao convnio da pesquisa sobre o perfil do atendimento violncia sexual no Brasil, realizada pelo Cemicamp, para a rea Tcnica de Sade da Mulher/MS. At o encerramento deste exerccio (31/12/06), a previso de que a execuo oramentria da Ao Ateno Sade da Mulher com as aes previstas seja de 60,1%. O restante dos recursos, equivalente a 39,9%, foi direcionado para transferncias internas no mbito do Programa de Ateno s Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos.

9.3 Evoluo dos Principais Gastos com Sade da Mulher


A seguir so apresentadas informaes sobre os dispndios financeiros federais de um grupo selecionado de aes voltadas para a Sade da Mulher. O total apresentado no quadro 18 no tem a pretenso de esgotar todos os repasses dos diversos Departamentos e reas do Ministrio da Sade que, direta ou indiretamente, em maior ou menor grau, se relacionem com aes de ateno sade da mulher. Esse quadro foi elaborado com dados disponveis nos sistemas de informao do nvel federal, sem informaes provenientes de estados e municpios. No constam dados de gastos com sade da mulher, provenientes dos repasses para a Ateno Bsica, como exemplo os valores pagos para consultas em ginecologia e obstetrcia. As totalizaes dos pagamentos por servios produzidos foram projetadas at dezembro de 2006, com base no registro de dados levantados at agosto de 2006.

102

Quadro 18. Evoluo dos Principais Gastos com Sade da Mulher/Ministrio da Sade/SUS Brasil 2003-2006.
ESPECIFICAO 2003 Valores em R$ 1 1.1 1.2 1.3 1.4 ATENO AO PARTO Internaes por parto pagamento por servios produzidos (1) Assistncia obsttrica exames pagamento por servios produzidos (1) PHPN** Incentivo ao pr-natal, parto e puerprio. (1) Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal aes estruturantes em estados e municpios. (1) Seminrios sobre Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas abrangncia nacional (1) Cursos de Especializao em Enfermagem Obsttrica. Prmio Professor Galba de Arajo Incentivo humanizao da assistncia ao parto (1) Promoo da melhoria da qualidade da ateno ao parto domiciliar, (convnios + parceria CN. DST. Aids) Apoio implantao de Comits de Estudo e Monitoramento da Mortalidade Materna (convnios) Regio Norte Apoio implementao de projetos em sistemas locais de sade, por meio de convnios de repasse financeiro, segundo normas do FNS Produo de material tcnico: manual + carto da gestante + gestograma + cartazes + flderes, parto normal + flderes pacto Promoo da ateno humanizada ao parto apoio a projetos de formao de Doulas Evento: V Frum Nacional de Mortalidade Materna MS/Opas ATENO GINECOLGICA Exames e tratamentos pagamento por servios produzidos (1) PREVENO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CNCER GINECOLGICO 292.225,00 85.150,73 126.018.913,38 142.026.061,91 126.018.913,38 142.026.061,91 135.319.083,94 135.319.083,94 466.616.260,72 135.741.498,87 135.741.498,87 490.293.561,65
continua

2004 Valores em R$

2005 Valores em R$

2006 Valores em R$

773.491.567,44 980.991.787,62 1.047.575.737,17 1.067.367.835,68 669.621.294,33 83.321.844,38 19.167.348,00 850.083.136,89 101.644.998,73 25.377.222,00 904.178.715,36 105.980.182,75 31.087.696,00 2.071.150,00 937.281.468,47 106.506.668,79 15.561.684,00 5.833.415,00

1.5 1.6 1.7

189.364,00 3.258.824,00

1.250.000,00

1.067.842,00

221.283,00

76.032,16

1.8

557.690,00

815.331,68

1.9

207.000,00

1.10

446.015,00

216.959,00

1.977.210,00

621.290,88

1.11

8.451,38

419.434,38

1.12 1.13 2 2.1 3

385.096.743,63 425.975.082,41

103

continuao

ESPECIFICAO

2003 Valores em R$

2004 Valores em R$ 254.450.294,41

2005 Valores em R$ 285.486.505,72

2006 Valores em R$ 308.100.398,65

3.1

Cncer de mama exames e tratamentos pagamento por servios produzidos (1) Cncer do colo do tero exames e tratamentos pagamento por servios produzidos (1) Cncer ginecolgico (vulva, endomtrio, ovrio) exames e tratamentos pagamento por servios produzidos (1) PROMOO DAS AES DE PLANEJAMENTO REPRODUTIVO Aquisio e distribuio de mtodos anticoncepcionais (1) Produo de material tcnico: cartilha sobre direitos sexuais e mtodos PROMOO DA ATENO S MULHERES E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL Convnios com municpios para implantao de redes de ateno Seminrios regionais para apoio estruturao de servios IMUNIZAO Vacina Dupla Bacteriana (Difteria e ttano) + Vacina Trplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubola) - Mulheres em idade frtil. (1) ATENO SADE MENTAL Auxlio reabilitao psicossocial mulheres acima de 14 anos TOTAL

226.163.758,63

3.2

71.580.369,00

73.351.612,00

79.090.896,00

79.965.153,00

3.3

87.352.616,00

98.173.176,00

102.038.859,00

102.228.010,00

4 4.1 4.2

10.241.215,36 10.241.215,36 0

9.139.950,00 9.139.950,00 0

27.358.587,50 27.358.587,50

2.405.700,00 0 2.405.700,00

22.000,00

690.000,00

839.508,00

169.562,94

5.1 5.2 6

22.000,00 0 4.024.516,00

690.000,00 0 4.190.703,00

839.508,00 0 8.807.909,10

0 169.562,94 4.310.740,20

6.1

4.024.516,00

4.190.703,00

8.807.909,10

4.310.740,20

7 7.1

25.920,00 25.920,00

577.440,00 577.440,00

1.494.000,00 1.494.000,00

2.059.200,00 2.059.200,00

1.298.920.875,81 1.563.591.024,94 1.688.011.086,43 1.702.348.099,34

Fontes: SIHSuS; SIASuS; FNS; Siaf; CGPNI SVS MS; DAF/ SCTIES / MS; ATSM /Dape / SAS / MS; rea Tcnica de Sade Mental /Dape/SAS/MS; DAB Proesf

notas

Bloco 1 Para totalizar os pagamentos por servios produzidos em 2006 utilizou-se projeo de valores com base em dados registrados at agosto do mesmo ano. PHPN ano de 2006 com valores registrados at agosto. Pacto Nacional Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal aes implementadas com recursos do DAB/Proesf/ Emprstimo / Banco Mundial. Foram disponibilizados, em 2004, 10 milhes de dlares para as aes estruturantes nos municpios. Na poca, com a cotao do dlar a uS3,1, o volume total de recursos atingiu R$31.000.000,00. J em 2005, com a cotao do dlar em u$ 2,1, o valor global disponibilizado passou para R$21.000.000,00. Os dados apresentados no quadro 18 referem-se aos valores repassados aos municpios. Seminrios Ateno Obsttrica e Neonatal custeados com recursos de convnios com a Fiocruz Portarias n. 398/2005 (R$1.250.000,00) e n. 074/2006(R$500.000,00), alm do pagamento de servios de terceiros para estruturao de eventos (empresa Aplauso). Valores registrados pelo ano de referncia dos repasses. Prmio Professor Galba de Arajo ano 2006 custos relativos organizao/produo de materiais/deslocamentos para avaliao nacional. Repasse do prmio em dinheiro encontra-se em fase processual (R$100.000,00: quatro instituies). Bloco 4 Aquisio de mtodos anticoncepcionais novembro / 2006 encontra-se em fase de licitao. Bloco 6 Vacinao ano 2006 com valores registrados at agosto.

104

Anlise Os dados do quadro 18 apontam crescimento de 31,05 % nos gastos com as principais aes de ateno sade da mulher, do Ministrio da Sade, no perodo de 2003 a 2006. Comparando-se os blocos de aes, verifica-se que a maior concentrao de gastos est na Ateno ao Parto, com a proporo de 61,7% (mdia anual do perodo). Dentro deste bloco, a remunerao dos servios produzidos com internaes por parto evolui, ano a ano, como o maior volume de despesas, representando 86,8% do valor total deste bloco. Cabe ressaltar que o grupo de procedimentos da assistncia direta ao parto teve aumento mdio de 16,6% no perodo entre 2003 e 2006. Como exemplo, o procedimento parto normal que custava R$263,49 em 2003, hoje custa R$317,39 pela tabela SuS. A cesariana em gestante de alto risco, que custava R$610,05 em 2003, atualmente custa R$689,84. A preveno, diagnstico e tratamento do cncer ginecolgico so responsveis pelo segundo maior volume de dispndios financeiros em relao aos principais gastos com sade da mulher. Tambm neste bloco nota-se o crescimento anual dos gastos, destacando-se os dispndios com exames e tratamentos do cncer de mama que representam 60,5% do total gasto com cncer Ginecolgico (mdia anual do perodo). A assistncia ginecolgica representa o terceiro maior volume de gastos, concentrados em exames e tratamentos. Representa 8,7% dos dispndios globais (mdia anual do perodo). Neste bloco esto inseridos os gastos dos procedimentos com o atendimento s mulheres em processo de abortamento. Como mostra o quadro 18, a concentrao de gastos por ao, dentro de cada bloco se divide entre a remunerao por servios produzidos (repasses automticos fundo a fundo) e outras aes que so implementadas pela rea Tcnica de Sade da Mulher e/ou outras reas do Ministrio da Sade. Entre as aes implementadas no perodo destacam-se: a melhoria da qualificao profissional em maternidades de todos os estados, com a realizao dos Seminrios Sobre Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada, Baseada em Evidncias Cientficas e as aes indutoras de polticas locais para a reduo da mortalidade materna e neonatal, promovidas a partir do lanamento do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. Observa-se tambm um incremento financeiro para a promoo das aes de planejamento reprodutivo com aquisio de mtodos anticoncepcionais e produo de material educativo para distribuio aos municpios. Com relao imunizao de mulheres em idade frtil, os dados disponibilizados indicaram um aumento de 70% no custo unitrio/dose da vacina trplice viral, entre 2004 e 2005. A cobertura vacinal do grupo populacional selecionado para este levantamento de dispndios financeiros permaneceu estvel no perodo. No bloco de ateno sade mental, os dispndios com o auxlio reabilitao psicossocial destinado s mulheres com histrico de longas internaes psiquitricas (dois ou mais anos), apresentam um elevado crescimento no perodo, indicando um bom nvel de implementao do incentivo j que o valor per capita se manteve estvel: R$240,00. Os dispndios com as aes promotoras de melhoria da qualidade da assistncia s mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual tambm evoluram no perodo 2003 a 2005. Os convnios de repasses financeiros firmados com Secretarias Estaduais e Municipais de Sade para esta linha de ao financiaram projetos de qualificao dos servios nas redes locais. At o fechamento deste relatrio os convnios propostos para 2006 no estavam empenhados, impossibilitando o registro dos valores para esse ano. 105

Consideraes Finais Comparando-se os principais dispndios financeiros identificados como ateno sade da mulher, do Ministrio da Sade, perodo de 2003 a 2006 (quadro 18), aos gastos totais do Ministrio, no mesmo perodo, obtm-se uma participao relativa em torno de 4,12% (valor mdio), conforme mostra o quadro 19, a seguir. uma consolidao global dos gastos com sade da mulher, no mbito do Sistema nico de Sade, seria possvel a partir da adoo de metodologia nica para as trs esferas de governo. Seja um levantamento realizado com base na origem dos recursos, evitando-se a dupla contagem nos casos de transferncias intergovernamentais, ou com base na responsabilidade por aplicao dos recursos/finalidade dos gastos, de cada esfera de governo. Trata-se de estudo complexo que requer o estabelecimento de vrios critrios para a compilao dos dados. Quadro 19. Participao Relativa dos Gastos.
R$ Milhes DENOMINAO Ministrio da Sade Total Executado * Dispndios financeiros com Sade da Mulher (quadro 18) Participao relativa dos gastos com sade da mulher nos gastos totais do Ministrio 2003 30.226,2 1.298,9 4,30 % 2004 36.538,0 1.563,5 4,28% 2005 40.794,2 1.688,0 4,14% 2006 45.139,7 1.702,3 3,77%

* Oramento detalhado no anexo C

A rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade ao levantar e fornecer estas informaes sobre os principais gastos por reas de aplicao tem por objetivo contribuir para o aprimoramento do planejamento, da gesto e da avaliao dos recursos financeiros vinculados oferta das aes e dos servios para a ateno sade da mulher no Sistema nico de Sade. O Ministrio da Sade garantiu recursos no valor de R$31,17 milhes para intensificao de aes de qualificao da ateno mulher e ao recm-nascido previstas no Pacto Nacional Pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. Entre os 71, municpios apresentaram projetos com intervenes para reduo da mortalidade materna e neonatal. Em 2005, tambm, houve um aumento de 41,23% no incentivo ao parto, conforme o quadro a seguir:

106

Quadro 20. Incentivo ao Parto Componente I Incentivo Assistncia Pr-Natal.


Ano 2003 2004 2005 Total
Fonte: SISPRENATAL DATASuS MS

Valor do Ato 10.661.398,00 14.953.042,00 17.968.396,00 43.582.836,00

% 24,46 34,31 41,23 100,00

Aps a celebrao do Pacto houve tambm um aumento marcante no incentivo financeiro repassado aos municpios. O aumento, no ano de 2005, foi de aproximadamente 28,68% em relao ao total repassado no ano anterior, como se pode observar no quadro abaixo. Quadro 21. Total Anual de Repasse do Incentivo Financeiro ao Pr-Natal do PHPN.
Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006* Total Adeso 971.440,00 3.878.790,00 5.614.550,00 6.277.540,00 7.770.620,00 4.074.990,00 28.587.930,00 Concluso 9.400,00 1.044.440,00 2.891.400,00 4.146.640,00 5.348.680,00 3.715.200,00 17.155.760,00 Total 980.840,00 4.923.230,00 8.505.950,00 10.424.180,00 13.119.300,00 7.790.190,00 45.743.690,00 % 2,14 10,76 18,59 22,79 28,68 17,03 100,00

*at junho de 2006 Fonte: SISPRENATAL DATASuS MS

No que se refere s aes relacionadas com o planejamento reprodutivo, no ano de 2004 foram gastos R$9.39.950,09 com a aquisio de mtodos anticoncepcionais. Em 2005, foi gasto com esta aquisio R$27.358.587,50 e o valor estimado para 2006 foi em torno de R$ 40.000.000,00.

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Referncias
BOLETIM EPIDEMIOLGICO AIDS/DST. Braslia: Ministrio da Sade, ano 3, n. 1 1 a 26 semanas epidemiolgicas janeiro a junho de 2006, nov. 2006. BRASIL. Constituio 1988. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: 1988 texto constitucional de 5 de outubro de 1988 com as alteraes adotadas pelas Emendas Constitucionais n. 1/92 a 19/98 e pelas Emendas Constitucionais de Reviso n. 1 a 6/94. 10. ed. Braslia: Cmara dos Deputados, Coordenao de Publicaes, 1998. 360 p. (Srie textos bsicos, n. 16). ______. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o estatuto da criana e do adolescente e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 16 jul. 1990a. ______. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 set. 1990b. ______. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SuS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 31 dez. 1990c. ______. Lei n. 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 15 jan. 1996a. ______. Lei n. 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 25 nov. 2003c. ______. Lei n. 11.108, de 07 de abril de 2005. Altera a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade SuS. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 abr. 2005a. ______. Lei n. 11.340, de 07 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do 8 do art. 226 da Constituio Federal, da Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres e da Conveno Internacional para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher; altera o Cdigo de Processo Penal, o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal; e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 ago. 2006a.

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______. Ministrio da Sade. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 27 p., il. (Srie B. Textos bsicos de sade, 6). ______. Ministrio da Sade. Gesto financeira do Sistema nico de Sade. Braslia. 2003b. ______. Ministrio da Sade. Planejamento familiar: manual para o gestor. Braslia: Ministrio da Sade, 2002d. 80 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). ______. Ministrio da Sade. Polticas e diretrizes de preveno das DST/aids entre mulheres. Braslia, 2003a. (Coleo DST-Aids. Srie manuais, n. 57). ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 33, de 14 de julho de 2005. Inclui doenas relao de notificao compulsria, define agravos de notificao imediata e a relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional e Regional. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 15 jul. 2005d. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 48, de 11 de fevereiro de 1999. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 12 fev. 1999a. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 156, de 19 de janeiro de 2006. Dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SuS). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 jan. 2006b. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 373, de 28 de fevereiro de 2002. Aprova, na forma do anexo desta portaria, a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SuS 01/2002 que amplia as responsabilidades dos municpios na ateno bsica; estabelece o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e procede a atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 28 fev. 2002a. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SuS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 fev. 2006c. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 426, de 22 de maro de 2005. Institui, no mbito do SuS, a Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Humana Assistida e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 mar. 2005b. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 466, de 14 de junho de 2000. Estabelece como competncia dos Estados e do Distrito Federal a definio de limite, por hospital de percentual mximo de cesarianas em relao ao nmero total de partos realizados e ainda a definio de outras estratgias para a obteno de reduo destes procedimentos no mbito do estado. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 15 jun. 2000a. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 569, de 1 de junho de 2000. Institui o programa de humanizao no pr-natal e nascimento, no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 jun. 2000b.

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______. Ministrio da Sade. Portaria n. 570, de 1 de junho de 2000. Institui o componente I do programa de humanizao no pr-natal e nascimento incentivo a assistncia pr-natal no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 jun. 2000c. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 571, de 1 de junho de 2000. Institui o componente II do programa de humanizao no pr-natal e nascimento organizao, regulao e investimento na assistncia obsttrica e neonatal, no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 jun. 2000d. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 572, de 1 de junho de 2000. Institui o componente III do programa de humanizao no pr-natal e nascimento nova sistemtica de pagamento a assistncia ao parto. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 jun. 2000e. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a poltica nacional de ateno bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 mar. 2006d. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 649, de 28 de maro de 2006. Define valores de financiamento para o ano de 2006, com vistas estruturao de unidades bsicas de sade para as equipes sade da famlia, como parte da poltica nacional de ateno bsica. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 mar. 2006e. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 650, de 28 de maro de 2006. Define valores de financiamento do PAB fixo e varivel mediante a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para a estratgia de sade da famlia e para o programa de agentes comunitrios de sade, institudos pela poltica nacional de ateno bsica. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 de mar. 2006f. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 653, de 28 de maio de 2003. Estabelece que o bito materno passe a ser considerado evento de notificao compulsria para a investigao dos fatores determinantes e as possveis causas destes bitos, assim como para adoo de medidas que possam evitar novas mortes maternas. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 30 maio 2003d. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 985, de 5 de agosto de 1999. Cria o Centro de Parto Normal CPN, no mbito do Sistema nico de Sade/SuS, para atendimento mulher no perodo gravdico-puerperal. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 ago. 1999b. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.067, de 4 de julho de 2005. Institui a poltica nacional de ateno obsttrica e neonatal, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 jul. 2005c. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.339, de 15 de dezembro de 1999. Regulamenta a NOB SuS 01/96 no que se refere s competncias da unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 16 dez. 1999c. 111

______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.508, de 1 de setembro de 2005. Dispe sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do Sistema nico de Sade SuS. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 2 set. 2005e. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.863, de 29 de setembro de 2003. Institui a Poltica Nacional de Ateno s urgncias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 de out. 2003e. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.084, de 26 de outubro de 2005. Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 10 nov. 2005f. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova nos termos do texto a esta Portaria, a NOB 1/96, a qual redefine o modelo de gesto do Sistema nico de Sade, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindvel a viabilizao da ateno integral sade da populao e ao disciplinamento das relaes entre as trs esferas de gesto do sistema. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 nov. 1996b. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.227, de 14 de outubro de 2004. Dispe sobre a criao do Comit Tcnico para a formulao de proposta da Poltica Nacional de Sade da Populao de Gays, Lsbicas, Transgneros e Bissexuais GLTB. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 15 out. 2004a. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.406, de 5 de novembro de 2004. Institui servio de notificao compulsria de violncia contra a mulher, aprova instrumento de coleta de informaes e o fluxo para a notificao. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 nov. 2004b. _______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.418, de 2 de dezembro de 2005. Regulamenta, em conformidade com o art. 1 da Lei n. 11.108, de 7 de abril de 2005, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato nos hospitais pblicos e conveniados com o Sistema nico de Sade SuS. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 dez. 2005g. _______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.439, de 8 de dezembro de 2005. Institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 dez. 2005h. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.816, de 29 de maio de 1998. Determina que o programa de digitao de autorizao de internao hospitalar, SISAIH01, seja implantado visando o pagamento do percentual mximo de cesarianas, em relao ao total de partos por hospital. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 2 jun. 1998a.

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______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.883, de 4 de junho de 1998. Institui o prmio nacional Prof. Galba de Arajo, destinado ao reconhecimento do estabelecimento de sade integrante da rede SuS, com destaque no atendimento obsttrico e neonatal. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 5 jun. 1998b. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Anais dos seminrios nacionais sobre assistncia obsttrica e neonatal humanizada baseada em evidncias cientficas. Braslia: Ministrio da Sade, 2005k. 88 p. (Srie D. Reunies e conferncias). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Anticoncepo de emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2005m. 20 p., il. (Srie F. Comunicao e educao em sade) (Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos. Caderno, n. 3). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Aspectos jurdicos do atendimento s vtimas de violncia sexual: perguntas e respostas para profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2005p. 20 p., il. (Srie F. Comunicao e educao em sade) (Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos. Caderno, n. 7). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Ateno humanizada ao abortamento: norma tcnica. Braslia: Ministrio da sade, 2005n. 36 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos) (Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos. Caderno, n. 4). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do governo. Braslia: Ministrio da Sade, 2005l. 24 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos) (Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos. Caderno, n. 1). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Perspectiva da eqidade no pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal: ateno sade das mulheres negras. Braslia: Ministrio da Sade, 2005q. 20 p., il. (Srie F. Comunicao e educao em sade). _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da mulher. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2006j. 160 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos) (Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos. Caderno, n. 5). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. 2. ed. atual. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2005o. 68 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos) (Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos. Caderno, n. 6).

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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual: matriz pedaggica para formao de redes. Braslia: Ministrio da Sade, 2006g. 64 p., il. (Srie B. Textos bsicos de sade). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com nfase na mortalidade materna: relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade, 2006h. 126 p., il. (Srie C. Projetos, programas e relatrios). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Direitos sexuais, direitos reprodutivos e mtodos anticoncepcionais. Braslia: Ministrio da Sade, 2006i. 52 p., il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) (Srie direitos sexuais e direitos reprodutivos. Caderno n. 2). ______. Ministerio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Marco terico e referencial: sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens. Brasilia: Ministrio da Sade, 2006k. 56 p., il. (Srie B. Textos bsicos de sade). Mimeografado e verso preliminar. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: plano de ao 20042007. Braslia: Ministrio da Sade, 2004d. 48 p., il. (Srie C. Projetos, programas e relatrios). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade, 2004c. 82 p., il. (Srie C. Projetos, programas e relatrios). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade integral de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2005u. 44 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Seminrio internacional polticas pblicas para as mulheres na rea de sade: experincias da Amrica Latina e Caribe: relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade. 2005j. 60 p., il. (Srie D. Reunies e conferncias). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Controle dos cnceres do colo do tero e da mama. Braslia: Ministrio da Sade, 2006l. 132 p., il. (Cadernos de ateno bsica, n. 13) (Srie A. Normas e manuais tcnicos). ______. Ministerio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Braslia: Ministrio da Sade, 2006n. 196 p., il. (Cadernos de ateno bsica, n. 18) (Srie A. Normas e manuais tcnicos).

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______. Ministerio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006m. 56 p., il. (Cadernos de ateno bsica, n. 14) (Srie A. Normas e manuais tcnicos). _____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade; Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Manual dos comits de preveno do bito infantil e fetal. Braslia, 2005r. 60 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa 2006: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2005i. 94 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006q. 56 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Assistncia em planejamento familiar: manual tcnico. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002c. 150 p., il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos, n. 40). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Manual dos comits de mortalidade materna. 2. ed. Braslia: rea Tcnica de Sade da Mulher, 2002b. 75 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: rea Tcnica de Sade da Mulher, 2001. 199 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Programa de humanizao no pr-natal e nascimento: informaes para gestores e tcnicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2000f. 18p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Sade Brasil 2005: uma anlise da situao de sade no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2005t. 822 p., il. (Srie C. Projetos, programas e relatrios). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia: Programa Nacional de DST e Aids, 2005s. 52 p. (Srie manuais, n. 62). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/ aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006o. 72 p., il. (Srie manuais, 24). ______. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao: documento base para gestores e trabalhadores do SuS. Braslia: Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao, 2004e. 60 p., il. (Srie B. Textos bsicos de sade).

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GIOVANNI, Geraldo; NEGRI, Barjas. Brasil radiografia da sade. [S.l]: Instituto de Economia unicamp, 2001. HARDY, E. Y.; COSTA, G. Abortion experience among female employees of a Brazilian university: informe final ao Population Council. Campinas: Cemicamp, [19--]. INSTITuTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE); FuNDO DAS NAES uNIDAS PARA A POPuLAO (FNuAP). A situao da populao brasileira 2001. Rio de Janeiro: IBGE; FNuAP, 2001. 20 p. INSTITuTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA; FuNDO DA POPuLAO DAS NAES uNIDAS. A situao da populao brasileira 2002. Rio de Janeiro: IBGE; uFPA, 2002. 20 p. LAuRELL, Asa Cristina. A sade-doena como processo social. In: GOMES, Everardo Duarte (Org.). Medicina social: aspectos histricos e tericos. So Paulo: Global, 1983. ORGANIZAO MuNDIAL DA SADE. Assistncia ao parto normal: um guia prtico: relatrio de um grupo tcnico. Genebra: [s.n], 1996. 53 p. ______. Pesquisa violncia sexual. [S.l.: s.n.], [2002]. PORTELLA, A. P. Estratgias, desafios e limites na formao em gnero e sade: reflexes a partir de uma experincia feminista. In: VILLELA, W.; MONTEIRO, S. (Org). Gnero e sade: programa sade da famlia em questo. Rio de Janeiro: Abrasco; uNFPA, 2005. SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL. Pesquisa nacional sobre demografia e sade, 1996. Rio de Janeiro: Bemfam, 1997. THE ALAN GuTTMACHER INSTITuTE. Sharing responsibility: women, society and abortion: worldwide. [S.l.]: Special report, 1999. 57 p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Sexual relations among young people in developing countries: evidence from who case studies. Geneva: World Health Organization, 2001. WORTHEN, Blaine; SANDERS, James; FITZPATRICK, Jody. Avaliao de programas: concepes e prticas. [S.l.]: universidade de So Paulo. 2004.

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Anexos
Anexo A Qualificao dos Trabalhadores em Sade
Quadro A Capacitaes realizadas
Capacitaes 1. Nmero de pessoas capacitadas Data

Ateno obsttrica e neonatal qualificada e humanizada 1.857 profissionais de sade, de 457 maternidades. 664 parteiras tradicionais, incluindo parteiras quilombolas e ndias e 354 profissionais de sade. 640 enfermeiras 2004 a 2006 2003 a 2006 2004 a 2006 2003 a 2006 2004 a 2005

30 Seminrios de Ateno Obsttrica Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas Capacitaes para melhoria da assistncia ao parto domiciliar 34 cursos de especializao em enfermagem obsttrica

Capacitaes em ateno humanizada ao parto e ao nascimento, realizadas por meio de convnio 403 profissionais de sade capacitados com o CHPT, do Hospital So Pio X, de Ceres/GO Cursos de Formao de Doulas Comunitrias 2. Planejamento reprodutivo e pr-natal 1.000 mdicos e enfermeiras da ateno bsica 323 doulas comunitrias 86 profissionais de sade

17 capacitaes em planejamento reprodutivo 18 capacitaes em pr-natal 3.

2003 a 2004

Ateno a mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual 440 profissionais de servios e organizaes que direta ou indiretamente, contribuem com a assistncia nessa rea 8.350 profissionais de 43 instituies 2005 e 2006 2003 a 2006 2006

4 Seminrios Macrorregionais de Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao ou Risco para Violncia Domstica e Sexual Capacitao em redes de ateno em violncia domstica e sexual

5 oficinas para capacitao sobre implantao do 39 Secretarias Estaduais e Municipais de novo sistema de notificao Sade capacitadas

4. Preveno e o controle das DST/HIV/aids 5 oficinas para formao de parteiras tradicionais facilitadoras para a preveno das DST/HIV/aids e hepatites virais 174 pessoas capacitadas, entre partei2005 a ras tradicionais e profissionais de 2006 sade
continua

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continuao

5. Ateno sade da mulher indgena 2 oficinas para capacitao de profissionais de sade das equipes de sade indgena em ateno integral sade da mulher 40 profissionais de sade capacitados, 2005em parceria com o CHPT, do hospital 2006 So Pio X, de Ceres/GO.

6. Participao e controle social das polticas de sade 5 capacitaes de mulheres para o controle 200 mulheres capacitadas, de todas as 2003 e social das polticas de sade nas cinco regies brasileiras 2004 macrorregies do Pas 7. Capacitaes realizadas por meio do convnio com a sociedade civil Mamirau, para ateno sade sexual e reprodutiva de adultos e adolescentes da populao das Reservas de Desenvolvimento Sustentvel Mamirau e Aman 344 pessoas capacitadas, entre profis2004 a 9 capacitaes realizadas sionais de sade e parteiras tradicio2006 nais

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Quadro B Produo e Distribuio de Materiais Tcnicos e Educativos por Objetivo Especfico


1. Material Tcnico e Educativo Publicaes Quantidade Data

Objetivo Geral Ateno Integral Sade da Mulher 1. 2. 3. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: princpios e diretrizes Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher: plano de ao 20042007 Seminrio Internacional Polticas Pblicas para as Mulheres na rea da Sade: experincias da Amrica Latina e Caribe: relatrio final PAISM: 21 Anos Depois (flder) Ateno Obsttrica e Neonatal Qualificada e Humanizada 5. 6. 7. 8. 9. Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 Anos, com nfase na Mortalidade Materna: relatrio final Anais dos Seminrios Nacionais sobre Assistncia Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas Ateno Humanizada ao Abortamento: norma tcnica Parto, Aborto e Puerprio: assistncia humanizada mulher (reimpresso). Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico (reimpresso e revisado) 30.000 1.000 40.000 30.000 115.000 50.000 50.000 40.000 100.000 800 300 300 1.500.000 2006 2005 2005 2003 2006 2006 2006 2006 2006 2003 2006 2003 2006
continua

5.000 2.000 500 20.000

2004 2004 2005 2005/2006

4.

10. Comits de Morte Materna 11. Parto natural e Presena de Acompanhante So Direitos de Toda Mulher (cartaz da Campanha pelo Parto Normal e Reduo das Cesreas Desnecessrias) 12. Parto natural e Presena de Acompanhante So Direitos de Toda Mulher (flder para profissionais de sade) 13. Parto natural e Presena de Acompanhante So Direitos de Toda Mulher (flder para a populao) 14. Um Dia de Vida (Vdeo) 15. Proximidade e Cuidado (Vdeo) 16. Ateno Humanizada: Parto e Nascimento (CD-ROM) 17. Cartes da Gestante

119

continuao

1.

Material Tcnico e Educativo Publicaes Quantidade Data

18. Ficha Clnica de Pr-Natal 19. Disco gestograma Planejamento Reprodutivo 20. Assistncia em Planejamento Familiar: manual tcnico (produzido em 2002 e distribudo ao longo de 20032006) 21. Assistncia em Planejamento Familiar: manual para o gestor (produzido em 2002 e distribudo ao longo de 20032006) 22. Anticoncepo de Emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade 23. Direitos sexuais, direitos reprodutivos e mtodos anticoncepcionais 24. Direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do governo 25. Capacitao em Planejamento Reprodutivo e Pr-Natal (CDROM)

1.500.000 115.000

2006 2006

50.000 30.000 10.000 1.500.000 1.000 200

2002 2002 2005 2006 2005 2003

Ateno s Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual 26. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica. 2 ed. atualizada e ampliada 27. Aspectos jurdicos do Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual: perguntas e respostas para profissionais de sade 28. Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e Sexual: matriz pedaggica para formao de redes Ateno Clnico-Ginecolgica 29. Agenda da Mulher Ateno Sade da Mulher Negra 30. Perspectiva da Eqidade no Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal: ateno sade das mulheres negras Ateno Sade das Mulheres Lsbicas e Bissexuais 31. Chegou a Hora de Cuidar da Sade 10.000 2006
continua

40.000 10.000 2.500

2005 2005 2006

37.000

2006

40.000

2005/2006

120

continuao

1.

Material Tcnico e Educativo Publicaes Quantidade Data

Fortalecimento da participao e do controle social 32. Boletim Eletrnico Sade Mulher (Trimestral) 2005/2006

Quadro C Produo e Distribuio de Materiais Tcnicos e Educativos sob Responsabilidade de Outras reas e rgos do MS, com Participao da ATSM na Elaborao. 2. Material Tcnico e Educativo Publicaes Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS 1. Controle dos cnceres do colo do tero e da mama (Cadernos de Ateno Bsica n 13) 2. HIV/aids, hepatites e outras DST (Cadernos de Ateno Bsica n 18) 3. Sade da Famlia e a Ateno Pr-Natal e Puerperal (Informe da Ateno Bsica, n 36, ano VII, julho/agosto de 2006) Instituto Nacional de Cncer Inca 4. Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendaes para profissionais de sade 5. Documento Tcnico Consenso de Mama 50.000 10.000 2006 2004 10.000 20.000 30.000 2006 2006 2006 Quantidade Data

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Anexo B Parcerias
Relao das parcerias estabelecidas no perodo 20032006, mediante a celebrao de convnios, de acordo com as normas de financiamento de projetos do Fundo Nacional de Sade (FNS) 2003 Secretaria Estadual de Sade do Acre Hospital Sofia Feldman Sociedade Civil Mamirau Hospital So Pio X Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Grupo Curumim Gestao e Parto Secretaria Municipal de Recife Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina 2004 Secretaria Municipal de Rio Branco Secretaria Municipal de Manaus Secretaria Municipal de Macap Secretaria Municipal de Fortaleza Secretaria Municipal de Vitria Secretaria Municipal de So Lus Secretaria Municipal de Campo Grande Secretaria Municipal de Corumb Secretaria Municipal de Cuiab Secretaria Municipal de Campina Grande Secretaria Municipal de Curitiba Secretaria Municipal de Porto Velho Secretaria Municipal de Boa Vista Secretaria Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Palmas Secretaria Municipal de Feira de Santana Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia Maria Mulher Organizao de Mulheres Negras universidade de So Paulo (uSP) universidade Federal do Para (uFPA) Fundao de Apoio Pesquisa e Cultura da unifap e do Estado Amap (Fundap) Fundao universidade Federal do Amazonas (EEuFAM) Fundao de Apoio Institucional Rio Solimes (uNI-Sol) e Escola de Enfermagem de Manaus Fundao universidade de Rondnia unir, Fundao Rio Madeira Riomar Faculdade de Imperatriz (Facimp)

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universidade Federal do Maranho universidade Estadual Vale do Acara (uVA) Instituto de Apoio a Fundao universidade de Pernambuco Iaupe universidade Estadual de Feira de Santana (uEFS) universidade do Estado do Rio Grande do Norte (uERN) universidade Federal do Rio Grande do Norte (uFRN) universidade Federal de Alagoas (ufal) universidade Estadual da Paraba (uEPB) universidade Federal da Paraba (uFPB) Fundao universidade Federal de Sergipe (uFSE) Instituto Filadlfia de Londrina (unifil) Pontifcia universidade Catlica do Paran (PuCPR) universidade Estadual de Maring (uEM) Fundao universidade Vale do Itaja universidade Federal de Santa Catarina (uFSC) universidade Caxias do Sul (uCS) Pontifcia universidade Catlica de So Paulo (PuCSP) Fundao Educacional Dr. Raul Bauab Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da universidade de So Paulo (EEuSPRP) Centro Adventista de So Paulo (FAE-unasp) universidade Estadual Paulista (unesp) - Departamento de Enfermagem Fundao Apoio IDCT So Carlos - (Faiufscar) universidade Estadual do Rio de Janeiro (uERJ) universidade Federal do Rio de Janeiro universidade Federal do Esprito Santo (ufes) universidade Federal do Acre Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB) universidade Federal de Minas Gerais (EEuFMG) 2005 Sociedade Civil Mamirau Secretaria Municipal de Serra Secretaria Municipal de Sto. Antonio do Descoberto. Secretaria Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Londrina Secretaria Municipal de Nova Iguau Secretaria Municipal de Rio de Janeiro Secretaria Estadual de Sade de Roraima Secretaria Municipal de Aracaju Secretaria Municipal de Guarulhos Secretaria Municipal de Jarinu Secretaria Municipal de Praia Grande Secretaria Estadual de Sade de So Paulo Secretaria Estadual de Sade de Tocantins Secretaria Estadual de Sade do Acre Secretaria Municipal de Manaus Secretaria Estadual de Sade do Amap 123

Secretaria Municipal de Recife Secretaria Municipal de So Paulo Secretaria Municipal de Salvador Secretaria Municipal de Pernambuco Secretaria Municipal de Belm/PA Secretaria Municipal de Santarm/PA Secretaria Municipal de Petrolina/PE Secretaria Estadual de Sade do Par Secretaria Municipal de Campo Grande Secretaria Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Goinia Secretaria Municipal de Ceres Secretaria Municipal de Dourados Secretaria Municipal de Luzinia Secretaria Municipal de Ladario Secretaria Municipal de Natal Secretaria Municipal de Juazeiro Secretaria Municipal de Diadema Secretaria Municipal de Curitiba Secretaria Municipal de Lucas do Rio Verde Secretaria Municipal de Governador Valadares Secretaria Municipal de So Gonalo Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso Secretaria Municipal de Guarant do Norte Secretaria Municipal de Peixoto de Azevedo Secretaria Municipal de Cear Mirim Ipas/ RJ Cebrap/SP Hospital Santa Marcelina/SP Instituto Papai/PE Grupo Curumim/PE Grupo Mamirau/AM

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Anexo C Posio Financeira em Novembro de 2006


MINISTRIO DA SADE SECRETARIA-EXECUTIVA SUBSECRETARIA DE PLANEJAMENTO E ORAMENTO COORDENAO DE ACOMPANHAMENTO E AVALIAO Posio em Novembro DENOMINAO Valor Executado 2003 1 Aes Bsicas PISO da Ateno Bsica (PAB) PROGR. AGENTES COMUNITRIOS SADE (PACS/PSF) * COMBATE S CARNCIAS NUTRICIONAIS FARMCIA BSICA VACINAS E VACINAO COMBATE S ENDEMIAS MANUTENO DE UNIDADES INDGENAS 2 Atendimento de Mdia e Alta Complexidade AIH / SIA / SUS HOSPITAIS PRPRIOS, SARAH, GHC E NASH 3 Medicamentos MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS ESTRATGICOS DST/AIDS COAGULOPATIAS 4 Saneamento SANEAMENTO BSICO 5 Manuteno MANUTENO ADMINISTRATIVA 6 Pessoal PESSOAL ATIVO PESSOAL INATIVO 7 Amortizao AMORTIZAO DA DVIDA SUBTOTAL ( 1+2+3+4+5+6+7) 8 Demais MS - TOTAL EXECUTADO Fonte: SIAFI * O valor deste item diminuiu em 2006 devido retirada do Bolsa Famlia do Oramento do Ministrio da Sade 5.543,5 1.891,5 1.624,1 366,2 176,6 438,2 910,1 136,8 13.795,5 13.253,6 541,8 1.551,5 516,0 222,5 551,0 262,0 100,8 100,8 326,3 326,3 5.959,8 3.335,7 2.624,1 421,0 421,0 27.698,3 2.234,40 30.226,2 2004 6.977,3 2.089,7 2.161,9 830,2 186,0 511,1 1.000,5 197,9 15.732,4 14.981,0 751,3 2.243,1 825,6 645,7 564,0 207,8 470,8 470,8 349,0 349,0 6.829,4 3.810,0 3.019,4 485,8 485,8 33.087,8 3.439,90 36.538,0 2005 9.152,5 2.332,6 2.635,5 2.091,9 226,9 531,0 1.087,0 247,5 16.843,5 15.958,6 884,9 2.565,8 1.147,4 665,0 549,8 203,6 534,0 534,0 408,9 408,9 7.109,1 3.902,8 3.206,3 338,1 338,1 36.952,0 3.842,2 40.794,2 R$ Milhes Oramento ( Lei + Crdito) 2006 8.196,2 2.490,0 3.249,0 20,4 290,0 786,7 1.040,0 320,1 18.578,0 17.507,0 1.071,0 3.204,0 1.363,0 637,0 960,0 244,0 826,6 826,6 403,0 403,0 7.692,5 4.501,0 3.191,5 445,9 445,9 39.346,2 5.793,5 45.139,7

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Anexo D Demonstrativo da Aplicao dos Recursos de Projetos de Cooperao Internacional


Ateno Sade da Mulher Demonstrativo da Aplicao dos Recursos de Projetos de Cooperao Internacional Gesto 2003 a 2006
A rea Tcnica de Sade da Mulher realizou, nos ltimos quatro anos, importantes parcerias com organizaes internacionais pertencentes ao Sistema das Naes unidas, entre as quais se destacam a Opas/OMS, unfpa e a unifem, e com as organizaes no-governamentais. Projeto / Evento / Ao V Frum Nacional de Mortalidade Materna Braslia/ DF junho/2003 1 Seminrio Nacional sobre Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas So Paulo/SP Centro de Estudos Maternidade Escola Nova Cachoeirinha Out/2004. 2 Seminrio Nacional sobre Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas Belo Horizonte/MG Fundao de Assistncia Integral Sade Nov/2004. Seminrios Estaduais sobre Ateno Obsttrica e Neonatal Humanizada Baseada em Evidncias Cientficas Alagoas/AL e Braslia/DF Execuo Financeira: Cesex Centro de Sexologia de Braslia Ago/2005. Projeto de Cooperao Internacional rea Tcnica uNFPA/2004 a 2006 Seminrio Internacional de Polticas Pblicas para as Mulheres na rea da Sade Experincias da Amrica Latina e Caribe/2004 Pesquisa OMS/2005 Instituio Executora: SOS Corpo TOTAL Valor uS5,2 mil uS10,3 mil Parceria Opas/OMS Opas/OMS

uS36,6 mil

DFID

uS19,2 mil uS130 mil uS105 mil uS130 mil US 436,3 mil

uNFPA uNFPA unifem/Opas/unfpa/ IWHC/Ipas / IPPF OMS/uNFPA/Ipas

126

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, dezembro de 2007 OS 0484/2007