Las batallas de la alimentacin del lactante

Olga Francisca Salazar Blanco Pediatra puericultora Profesora Departamento de Pediatra y Puericultura Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
Introduccin La alimentacin de los nios ha sido y es, para todas las culturas, una preocupacin permanente. En la historia de la humanidad se conocen ejemplos de la importancia de hablar, de legislar, de atender este asunto, porque se entiende como fundamental en la crianza, en parte porque una buena nutricin influye en la salud, fertilidad y subsistencia de las sociedades. Desde la antigedad la alimentacin se ha considerado un ritual; existen mitos en diferentes culturas sobre los alimentos que deban ofrecerse al lactante y algunos se han pasado a travs de las generaciones y estn arraigados en las costumbres alimentarias de los diferentes pueblos (1). El significado de la alimentacin infantil, adems, est unido al afecto; su relacin se plantea desde la misma puericultura preconcepcional y concepcional: la mujer que planea un embarazo debe comer bien para proporcionar al feto un estado saludable. Durante la gestacin se hace aun ms importante la buena nutricin de la madre, por el incremento de sus necesidades propias del metabolismo durante la gestacin y para la buena nutricin fetal a travs de la placenta. Durante la lactancia tambin la madre debe cuidarse, alimentarse bien, tomar un suplemento de hierro y vitaminas para producir una leche nutritiva para el lactante y tambin una buena nutricin posterior al perodo de la lactancia para estar sana y poder cuidar al nio. Desde el mismo momento del nacimiento, la madre ofrece al hijo la leche materna para iniciar el amamantamiento, fortalecer el vnculo afectivo y nutrir al

nio. Durante los primeros meses se contina esa simbiosis madre-nio o madrenia, a travs de la lactancia natural o con leches de frmula. Cuando el lactante no recibe el alimento se produce el conflicto, la reaccin de la madre, porque puede sentirse rechazada o sentirse responsable de las consecuencias de que el nio no se alimente bien, se desnutra, no sea sano, no sea suficientemente inteligente. Tambin, se puede producir presin de su grupo social, la pareja, y la familia, que puede llegar a cuestionar su papel de madre con base en el peso del nio o en su conducta alimentaria en general. Es importante reconocer los diferentes factores que influyen en la alimentacin del nio para no hacer del placentero proceso de alimentacin que debiera ser un verdadero campo de batalla, con consecuencias negativas en el desarrollo y en sus relaciones con los cuidadores. Etapas normales del desarrollo del nio Durante los primeros meses el nio depende del ofrecimiento de leche de su madre o adulto encargado de su cuidado; pasar hambre si no se le ofrece alimento, pero generalmente recibir muchos ofrecimientos de leche en el da; pocos lactantes se alimentan realmente cuando ellos lo piden, especialmente durante los primeros das el nio ser alimentado cada vez que llore. Sin embargo, puede ser ms respetada la necesidad del lactante amamantado del pecho materno, que la madre deja de alimentar cuando el nio deja de chupar y tragar, porque supone est satisfecho, aunque no sabe realmente la cantidad que el nio recibi (2). En los nios alimentados con bibern la cantidad que debe ingerir est sealada por el que le ofrece la leche, que si no ve el tetero vaco no cree que el nio est satisfecho y desde ese momento es sometido a cierta presin de ingerir ms, de acabarse lo que se considera debe consumir. Con el inicio de la alimentacin complementaria viene una nueva lucha por la aceptacin de los nuevos sabores y texturas; inicialmente, por la persistencia del reflejo de extrusin ms all de los 4 meses, la madre puede interpretar que al nio no le gust ningn jugo y continuar con leche exclusivamente o iniciar a la fuerza los jugos o sopas. Debe recordarse que a los 4 o 6 meses en que se inicia la alimentacin complementaria, el lactante ya tiene cierto control de su tronco, que le permite mantenerse sentado, y acercarse o retirar su cara de la cuchara en seal de

rechazo por el alimento, ya sea porque comi suficiente o porque no le gust. Esas seales deben respetarse, as puede iniciarse el proceso de formacin de una conducta alimentaria sana (3). Despus de los 9 meses el nio inicia una etapa de mayor actividad fsica, generalmente con el gateo, el intento por iniciar sus primeros pasos y otras conductas del desarrollo social que lo van a tornar menos comeln; por supuesto, necesita comer menos porque necesita crecer y engordar menos, su consumo de energa es mayor por la misma actividad fsica, por lo que el nio sabe que necesita comer alimentos con mayor densidad energtica. Aqu se hacen ms notorias las luchas por forzar al nio a comer determinados alimentos, ms nutritivos, pero tal vez, no ms necesarios para el nio en ese momento. Despus de los 15 meses, con la marcha, con el deseo de autonoma, de explorar, conocer y tocar todo, la alimentacin no resulta una actividad prioritaria para el nio; puede incluso hacerle perder tiempo, que pudiera emplear jugando y conociendo. Durante este perodo quiz es en el cual se intensifican ms las batallas de la alimentacin, cuando se intenta continuar controlando al nio: lo que debe hacer, tocar o lo que debe comer y en que forma debe hacerlo, por ejemplo, con pulcritud, sin ensuciarse, con la cuchara, no con la mano, pero se desconoce la necesidad de autonoma del nio por lo que quiere y por lo que necesita y por lo que realmente le gusta. Factores que influyen en la alimentacin del lactante Se analizarn las caractersticas del nio, la actitud de los padres y cuidadores, las caractersticas de los alimentos y los elementos culturales.

Las caractersticas propias del nio

Cada nio es nico e irrepetible, con un ritmo de crecimiento y de desarrollo particular, con un gnero, con influencia cultural diferente segn la familia y sociedad en que viva, de ah que no se pueda exigir que todos los nios de cierta edad, consuman determinado tipo de alimentos, a determinadas horas, en tal o cual presentacin. Se debe respetar tambin la diferencia de apetito de un mismo nio segn los diferentes perodos de desarrollo y das en general; tampoco se puede desconocer el estado de salud o enfermedad del nio para que se muestre menos apetente por algunos alimentos.

Es decir, cada nio tiene sus propias necesidades alimentarias, y desarrolla su propia cultura alimentaria segn el entorno en que se desarrolla y la actitud de sus cuidadores.

La actitud de los padres y cuidadores

Los lactantes pasaran hambre si sus padres y cuidadores no les ofrecen alimentos, pero tambin pueden ser sobrealimentados si stos los presionan a que coman en forma exagerada. Por lo tanto, la actitud de los padres es importante e influye definitivamente en la cantidad y calidad de alimentos que consume el nio. Existen padres y cuidadores controladores, que asumen el proceso de la alimentacin como una responsabilidad total y exclusiva de ellos, sin permitir que el lactante coma de acuerdo con sus necesidades, situacin de salud o enfermedad, sus gustos y preferencias. En este tipo de padres es ms probable que se den las batallas de la alimentacin, que se maltrate al nio, que se fuerce a ingerir alimentos y se desarrollan tcticas o estrategias para que el nio finalmente coma. Otros cuidadores, llamados pasivos, en el proceso de alimentacin del nio y de la nia lactante les permiten hacer su voluntad y les ofrecen comida en respuesta a seales especficas que ellos envan como el llanto, o movimientos de succin, o el sealar o pedir verbalmente alimentos, o suspender el ofrecimiento ante alguna seal de rechazo del alimento. En este tipo de padres y cuidadores es menos frecuente que se den batallas de alimentacin, pero tambin puede presentarse una situacin de malacrianza, de no buena formacin de hbitos de buena alimentacin, porque se le delega totalmente la responsabilidad de la alimentacin al nio. Probablemente, el tipo de padre y cuidador ideal es el que no recurrir a la guerra durante el proceso de la alimentacin del nio, que se comporta como un acompaante inteligente y afectuoso del nio, que le respeta sus necesidades, gustos y preferencias, pero que le motiva para que se alimente. Adems, que le ofrece los alimentos que ms le gustan, en las presentaciones preferidas por el nio, en horarios claros, bien establecidos y respetados por los dems miembros de la familia, en los que se le permite que el nio asuma la alimentacin como una responsabilidad propia en el sentido de ser una forma de crecer y desarrollarse sano, una forma de ser autnomo e independiente, por cuanto l elige lo que quiere y cuanto desea ingerir, sin ser presionado ni maltratado.

Las caractersticas de los alimentos

Debido a que el factor determinante del consumo de alimentos por el lactante es satisfacer sus requerimientos energticos, las dietas y alimentos con baja densidad calrica se consumirn en cantidades abundantes y, lo contrario, alimentos ricos en energa se consumirn en menores cantidades. El sabor de los alimentos es importante aun desde los primeros das de vida del nio, quien ya tiene la capacidad de discriminar sabores simples como los de la leche materna o agua o sabores cidos, como lo demuestran los gestos al darles a probar pequeas cantidades de diversos alimentos, como soluciones de dextrosa, soluciones de cido ctrico y de jarabe de maz. Parece que el mejor estmulo para iniciar la succin es con soluciones lcteas.

Los elementos culturales

Es claro que las prcticas de alimentacin de los nios y el proceso mismo de crianza varan de acuerdo con el contexto cultural en que se desarrolle la familia, a las prcticas con que fueron criados los progenitores y segn la influencia que ejerza en el proceso otros miembros de la familia y el personal de salud, especialmente el mdico y el pediatra. Dentro de este marco de referencia habr mayor apego por la lactancia materna, por un destete ms precoz o ms tardo y una mayor o menor preocupacin por mantener esa curva de crecimiento ideal de las tablas del NCHS, que con frecuencia se convierten en las nicas capaces de mostrar que tan bien o mal se est llevando a cabo la alimentacin del nio, desconociendo las particularidades propias del nio, su potencial gentico, social, cultural y de salud. En la medida en que se respete ms la individualidad del nio, como ser nico e irrepetible en su contexto sociocultural particular y se d un verdadero acompaamiento de la familia, con intercambio de saberes sobre alimentacin, puede lograrse evitar muchas batallas innecesarias y hasta conflictos familiares y parentales que de estas se derivan. Por qu la alimentacin del lactante frecuentemente es un problema? Parte de estas explicaciones se expusieron arriba, al mencionar los diferentes elementos que influyen en la toma de alimentos por los nios, pero se har una nueva recapitulacin de stos a continuacin:

Porque la madre, el padre y dems adultos responsables del nio quieren a toda costa imponer sus gustos, sus horarios y sabores, desconociendo los gustos, horarios y preferencias del nio. Por ejemplo, cuando se le ofrece el bibern debe tomarse toda la cantidad ofrecida, cuando se le ofrece un jugo de frutas debe tomarse las 4 o 5 onzas, igual si se trata de una sopa Porque se traslada la respuesta del nio como respuesta afectiva. Son frecuentes expresiones como no me recibe la comida, no me come a m que soy la mam y yo que lo quiero tanto y me sacrifico por l, y cuando el nio es mayor se motiva a comer en nombre del afecto: por tu papito por la abuelita. En condiciones extremas se condiciona el amor al nio con el consumo de los alimentos y no es raro que al nio se le diga si no comes no te quiero o usar como premio el afecto: si te tomas la sopa te doy un beso. Estas amenazas y chantajes deben evitarse en el proceso de alimentacin, porque son formas de violencia sutil o maltrato del nio. Si bien es cierto que la alimentacin del nio debe estar cargada de afecto, el afecto no debe condicionarse a la aceptacin o rechazo que el nio haga de los alimentos que se le ofrecen. Porque frecuentemente se considera la alimentacin como la base para que el nio sea ms inteligente, las madres se preocupan porque si el nio no se alimenta bien, puede no llegar a ser muy inteligente.

Cules son las situaciones que desencadenan ms frecuentemente la batalla durante la alimentacin del lactante y cmo resolverlas? El nio que se niega a comer es una de los motivos de consulta ms frecuente de las madres con hijos lactantes. Cuando un nio no come, lo primero que debe descartarse es un problema orgnico, pero cuando no come lo que los padres quieren, en el momento que los padres quieren, en la forma como ellos quieren, lo ms probable es que el nio tenga una inapetencia fisiolgica o falsa apreciacin de los padres, Aqu empieza la batalla, los ruegos, las amenazas, los sabotajes y los castigos. Muchos lactantes pueden experimentar neofobia (fobia por los alimentos nuevos) y apetencia exagerada por ciertos alimentos, como pastas y huevos revueltos. Esta situacin puede tratarse ofreciendo los alimentos que el nio no quiere ni probar en repetidas oportunidades, 7 a 8 veces; generalmente luego de

probarlo varias veces puede sentir apetencia por l y hasta convertirse en uno de sus preferidos. Si esto no resulta, queda la alternativa de explotar al mximo los alimentos que prefiere, mezclarlos con otros alimentos y as se respetan sus gustos y se nutre. No debe forzarse en ningn momento a comer lo que el nio no quiere. Un nio sano, que tenga que comer, no se dejar morir de hambre, pues el instinto de supervivencia se lo impedir; el nio sencillamente come cuando tiene hambre y no cuando la madre o adulto tenga hambre. Cuando el nio est en el perodo de bsqueda de su autonoma, entre los 18 meses y los 3 aos, tiene varias exigencias de parte de sus padres y dems adultos que lo acompaan: el control de esfnteres, las normas de comportamiento y disciplina, la comunicacin verbal y muchos lactantes ya a esta edad, la asistencia e integracin al preescolar, a lo que se le suele agregar exigencias en la comida como qu debe comer, cundo, cmo, que sobrepasan la capacidad de aguante del nio, que quiere ser l mismo, obtener su identificacin como ser autnomo, nio o nia independiente, grande. La comida de los nios debe mantenerse como lo es para los adultos, un gran placer. Al nio se le debe motivar para que coma, facilitarle un ambiente agradable, sin presiones, ofrecerle comidas sanas, bien preparadas, bien balanceadas, pero evitar obligar al nio a comerse todo, o peor aun, usar la violencia fsica o verbal para que coma. No se necesita crear una batalla, eso es innecesario; se puede intentar mejor una salida en que gane el nio y tambin el adulto: el adulto escoge lo que le sirve en el plato y el nio escoge lo que va a comer, as el nio ejerce su autonoma, queda con un buen sentimiento hacia la comida y hacia ese adulto que lo acompaa inteligente y respetuosamente en su proceso de desarrollo. Las luchas de poder de esta edad estn relacionadas, segn algunos investigadores, con problemas de la alimentacin durante etapas posteriores del desarrollo, como la adolescencia, etapa en que tambin se produce la lucha por la independencia (bulimia y anorexia nerviosa).

El nio que tira la comida: situacin comn en los nios de 14 a 14 meses (la edad de la exploracin)
Generalmente el nio a esta edad juega con la comida, como juega con otras cosas; la comida es un juguete realmente placentero para l, pues tiene diversas texturas,

formas, colores, temperaturas, la puede amasar, tirar por el aire, y comerla si le dan ganas; pocos juguetes ofrecen tantas alternativas. Por medio de este juego tambin experimenta su autonoma, pues hace con sus propias manos lo que quiere. A esta edad el nio generaliza, no diferencia bien sobre lo que es para jugar y lo que es para comer o lo que es peligroso, pero es precisamente labor de los padres fijar lmites y explicarle con claridad que la comida no es para arrojar, como s la pelota o un mueco son objetos que puede arrojar y esperar que mam o pap lo recoja. El nio posiblemente llore, patalee e insista en tirar la comida, pero si se mantiene una actitud firme terminar por entender que la comida no es para jugar. Para evitar esta situacin debe servirse poca comida y luego que el nio se coma la porcin, servir nuevamente otra racin.

El nio no come lo suficiente

Es una preocupacin tambin muy frecuente de los padres de nios mayores de un ao, generalmente entre los 18 meses y los 3 aos, que creen que el nio no come lo que necesita para crecer, come muy poco o come lo que para ellos no aporta suficientes vitaminas y elementos para su nutricin. Lo ms importante es observar el estado general del nio, su curva de crecimiento pondoestatural y su desarrollo, que generalmente est dentro de lo normal. Los padres generalmente asumen una actitud controladora en el proceso de alimentacin del lactante, porque suponen saber qu es lo que el nio necesita comer, pero olvidan el conocimiento que tiene el nio de sus necesidades, sus gustos, y su deseo de autonoma e independencia. El lactante come principalmente para satisfacer sus necesidades de energa, pero la cantidad de alimento consumido por cada nio es variable segn varios factores como la densidad calrica y digestibilidad de los alimentos, la preferencia por ciertos sabores y la actitud de los padres. Una estrategia para favorecer que el nio coma es elaborar una lista de los alimentos preferidos por el nio, asi se pueden mezclar, alternar y explotarlos, sin llegar a casos extremos de monotonas, vigilando que la diata sea balanceada, suficiente y adecuada para las necesidades del lactante, porque es ms fcil cambiar un alimento, que cambiar un nio.

Realmente, muchos padres desconocen lo poco que necesita comer diariamente un nio de dos o tres aos para nutrirse bien: son 4 tipos de alimentos: Diecisis onzas de leche, o su equivalente en queso, yogur o helado. La leche saborizada puede usarse con mejor tolerancia por el nio. Una cucharadita de calcio lquido puede reemplazar 8 onzas de leche, y puede agregarse a cualquier bebida que el nio prefiera en ese momento Un huevo o 4 onzas de carne proporcionan el hierro y protenas adecuado o un suplemento de hierro y vitaminas si el nio rechaza estos alimentos Una onza de jugo de fruta o una fruta fresca proporciona la vitamina C Un multivitamnico con vitaminas A, B y C cubrir los ingredientes de las legumbres y cereales, ya que estos alimentos probablemente durante este perodo el nio los rechace. Pueden buscarse preparaciones atractivas para el nio o usar el multivitamnico en casos extremos, porque generalmente no son necesarios en los lactantes sin enfermedades de base como fibrosis qustica, problemas de malaabsorcin o neoplasias.

Estrategias y recomendaciones Para la prevencin de estas conductas se sugiere: El conocimiento de las etapas de desarrollo normal del lactante por los padres y dems puericultores favorecen conductas ms amables con el lactante que no come La tranquilidad con que los padres y dems adultos involucrados en la crianza del nio es fundamental para evitar que situaciones normales dentro del desarrollo, como la inapetencia fisiolgica o las fobias por ciertos alimentos, se conviertan en un verdadero problema de alimentacin y de salud del nio Una actitud comprensiva y de respeto por el nio, por sus gustos y sus necesidades reales, en cada etapa de desarrollo, aceptando sus seales de saciedad y de hambre, evita muchas batallas y actitudes de violencia y maltrato El ejemplo de los padres con horarios regulares, con lmites de tiempo para cada comida, con rituales sencillos, favorece la formacin de hbitos saludables de alimentacin

Un vnculo afectivo fuerte y sano confiere a la madre la seguridad de que su hijo la quiere aunque no coma y al nio le permite desarrollarse como ser autnomo e independiente

Qu debe hacer el pediatra para evitar las batallas de la alimentacin del lactante?
El pediatra, como buen puericultor, debe acompaar al nio y a su familia en el proceso de alimentacin; debe motivar a los adultos responsables del nio a incorporar los conocimientos sobre las prcticas de alimentacin para crear en el nio una verdadera educacin en salud. Dentro del respeto por sus tradiciones culturales se debe orientar sobre la formacin de hbitos saludables: horarios, importancia de ciertos alimentos, estrategias para mejorar el apetito del nio, etctera. Se debe recomendar en forma clara el valor nutritivo y las alternativas de los diferentes tipos de alimentos formadores, reguladores y energticos, para que el nio reciba una alimentacin lo ms balanceada, suficiente y adecuada para sus necesidades e insistir en que los malos hbitos alimentarios durante la lactancia repercutirn ms adelante en la salud del joven o de la joven. Se debe ir ms all de mediciones y de registros en curvas, para llevar a los cuidadores a la reflexin de las actitudes favorables y aquellas menos recomendables para formar en el nio, desde los primeros aos, una conducta alimentaria saludable, con esfuerzos por ensear hbitos de moderacin en las comidas, permitiendo al nio que deje comer en cuanto muestre el menor deseo de hacerlo. El pediatra debe determinar si detrs de una persistente batalla de alimentacin hay una disfuncin familiar, situacin muy frecuente, para hacer caer en cuenta de la situacin a la familia, intervenirla o solicitar ayuda de otros profesionales, como terapeutas de familia, psiclogos etctera. Conclusiones La alimentacin del lactante puede y debe ser una oportunidad para favorecer el desarrollo del nio y fortalecer su autonoma, su autoestima y su salud, con una actitud de respeto y tolerancia de los padres hacia sus gustos y apetencias, segn la etapa de desarrollo por la que atraviese.

Al nio debe inculcrsele desde sus primeros meses la necesidad de la alimentacin para su salud y desarrollo y no como una necesidad de satisfacer intereses y necesidades de los adultos significativos. Lecturas recomendadas 1. Bentley M, Dettwyler y Caufield L. Anorexia infantil y su tratamiento en nios de pases en vas de desarrollo: revisin y recomendaciones. En: OPS/OMS. Nutricin y alimentacin del nio en los primeros aos de vida. Washington, 1997: 365-383. 2. Birch Ll. Conducta alimentaria en los nios: perspectiva de su desarrollo. En: OPS/OMS. Nutricin y alimentacin del nio en los primeros aos de vida. Washington, 1997: 34-47. 3. Brazelton T. El arte de escuchar al nio. Editorial Norma, Bogot, 1989: 111127. 4. Correa A. Alimentacin: mitos y realidades. En: Memorias 4to curso de actualizacin y controversias en Pediatra y Puericultura, Departamento de Pediatra y Puericultura Universidad de Antioquia, Medelln, mayo de 2000: 313-316. 5. Fomon SJ, Bell EF, Energa. En: Fomon SJ. Nutricin del lactante Tomo 1, Mosby/Doyma, Espaa, 1995: 113-119, 446-449. 6. Gabriel P y Wool R. El mundo interior de los nios, Javier Vergara (editor), 131-132, Buenos Aires, 1992. 7. Gmez L. Inapetencia. En: Correa JA, Gmez JF y Posada R. Fundamentos de Pediatra Tomo I, 2da. edicin, Medelln, 1999: 188-200. 8. Schaefer CE, Foy Dirernimo T. Ensee a su hijo a comportarse, Javier Vergara (editor). Buenos Aires, 1993: 231-234. 9. Garca M. Orientacin alimentaria o educacin para una mejor conducta a favor de la salud?, Bol Med Hosp Infant Mex 1998; 55(6): 309-310.