Universidad Autnoma de Chihuahua Facultad de Medicina

Aplicaciones de engrapadoras quirrgicas

Gastroenterologa/ciruga
Jorge Ivn Aguirre Rodrguez 6-2 238089 Dr. Miguel Gallardo

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INTRODUCCIN. Los dispositivos de grapado quirrgico (DGQ) han disminuido notablemente el tiempo de estancia en el quirfano, dada su simplicidad de uso y rapidez de aplicacin. En el rea de la ciruga de trauma, los DGQ han revolucionado de manera radical la prctica de la ciruga de control de daos (CCD) del paciente crticamente lesionado. Segn lo establecido, uno de los principios fundamentales de la CCD establece que el tiempo operatorio debe abreviarse con el fin de trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para dar paso a la correccin de las alteraciones metablicas e interrumpir la progresin de la trada letal de Burch (acidosis, hipotermia y coagulopata) y al mismo tiempo, apartarse de la posibilidad de que la ttrada de Asensio haga su aparicin (complejo letal consistente en la trada de Burch ms disritmia cardaca asociada), lo cual traduce un estado crtico y una alta probabilidad de mortalidad. Mltiples estudios en la literatura han establecido que los instrumentos de grapado quirrgico disminuyen el tiempo de intervencin en la ciruga de control de daos, sin comprometer a la estrategia quirrgica en s. En qu momento debe instituirse la prctica de la CCD? Los conceptos varan de acuerdo a la fuente. Sin embargo con base en un estudio retrospectivo de 548 pacientes con sndrome de exsanguinacin, estableci que los diferentes estudios previos relacionados con la temtica, no identifican la presentacin clnica de los pacientes a su arribo al Departamento de Urgencias y proponen estrategias de abreviacin de las maniobras quirrgicas, una vez que el paciente manifiesta coagulopata clnicamente patente, lo cual traduce un agotamiento metablico claro y una alta mortalidad; lo mismo seala para los parmetros clsicos utilizados como marcadores de institucin (volumen de transfusin, temperatura, pH, pruebas de coagulacin TP, TTP -). Por tanto, ha validado estadsticamente y recomienda la estrecha monitorizacin de los siguientes marcadores transoperatorios como indicadores de la institucin de esta tcnica, lo cual sin duda se simplifica y logra
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exitosamente en la mayora de los casos con el uso de DGQ: 1) volumen de transfusin >4,000 ml de concentrado eritrocitario, 2) volmen de transfusin >5,000 ml si se han usado de manera conjunta concentrados eritrocitarios y otros componentes sanguneos, 3) volumen total infundido >12,000 ml, si se han empleado cristaloides, coloides y productos sanguneos, 4) pH >7.2, 5) temperatura <34C, y 6) prdida estimada de sangre de ms de 5,000 ml. Utilidad de los DGQ en los distintos escenarios de la ciruga de control de daos del paciente crticamente lesionado. Tegumentos. Eventualmente, la institucin de la CCD exige la intervencin en tegumentos. La piel puede afrontarse con el uso de engrapadoras de piel multidireccionales (Skin Stapler) grapas regulares de 0.53 mm de dimetro, 5.7 mm de corona y brazos de 3.9 mm; o anchas de 0.58 mm de dimetro, 6.9 mm de corona y brazos de 3.9 mm). Trax. Una vez que se ha decidido la institucin de la CCD en el trax, las maniobras con posibilidad de practicarse son las siguientes: 1) reseccin pulmonar en cua (no anatmica) grapada: lo cual se puede efectuar con engrapadoras lineares cortantes de 56 unidades (Proximate Linear Cutter TLC55) ; grapas de 0.23 mm de dimetro, con corona de 3 mm, brazos de 3.85 mm, longitud de lnea de grapado de 57 mm y longitud de lnea de corte de 53 mm); de 76 unidades (Proximate Linear Cutter TLC75); grapas de 0.20 mm de dimetro, corona de 3 mm, brazos de 3.85 mm, longitud de lnea de grapado de 77 mm y longitud de lnea de corte de 73 mm); o de 100 unidades (Proximate Linear Cutter TLC10); grapas de 0.20 mm de dimetro, con corona de 3 mm, brazos de 3.85 mm, longitud de lnea de grapado de 102 mm y longitud de lnea de corte de 98 mm).

2) tractotoma pulmonar grapada con tcnica de Asensio: dicha tcnica (12) puede practicarse con engrapadoras lineares cortantes de 56 unidades (Proximate Linear Cutter TLC55); grapas de 0.23 mm de dimetro, con corona de 3 mm, brazos de 3.85 mm, longitud de lnea de grapado de 57 mm y de lnea de corte de 53 mm) o de 76 unidades (Proximate Linear Cutter TLC75 ; grapas de 0.2 mm de dimetro, corona de 3 mm, brazos de 3.85 mm, longitud de lnea de grapado de 77 mm y de lnea de corte de 73 mm)

3) lobectoma anatmica grapada: independientemente de los detalles quirrgicos que involucran a cada una de las 5 diferentes lobectomas posibles en este escenario, y por las cuales se remite
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al lector hacia los textos propios de la especialidad, existen recomendaciones claras con respecto al uso de engrapadoras en las lobectomas pulmonares. Asensio, en 2005, estableci genricamente que los vasos sanguneos pulmonares deben graparse por va de alguno de los siguientes dispositivos (longitud de brazo de la grapa de 3.5 mm o menor): engrapadora lineal vascular de 15 unidades (Proximate RVLS TLV30); grapas de 0.2 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 2.5 mm, y longitud de lnea de grapado de 30 mm); engrapadora lineal vascular de 23 unidades (Proximate RVLS TX30V); triple lnea de grapas de 0.2 mm de dimetro, corona de 3 mm, brazos de 2.5 mm y longitud de lnea de grapado de 30 mm); engrapadora lineal de 19 unidades (Proximate RLS AX55B); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 3.5 mm, longitud de lnea de grapado de 55 mm); o engrapadora lineal de 11 unidades (Proximate RLS TX30B); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 3.5 mm, longitud de lnea de grapado de 30 mm). De la misma forma, Asensio nos recalca la necesidad de reforzar la lnea de grapado con una sutura continua con monofilamento de polipropileno (4-0 a 6-0). Las estructuras bronquiales pueden graparse sin necesidad de reforzar (salvo en caso de fuga area residual) con una engrapadora lineal de 11 unidades (Proximate RLS TLH30); grapas de 0.3 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 4.8 mm, longitud de lnea de grapado de 30 mm); o engrapadora lineal de 19 unidades (Proximate AX55G); grapas de 0.28 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 4.8 mm, longitud de lnea de grapado de 55 mm). El parnquima pulmonar se secciona con las engrapadoras lineales cortantes recomendadas para la reseccin segmentaria o tractotoma grapadas.

4) neumonectoma grapada: la neumonectoma grapada puede efectuarse con auxilio de una engrapadora de 33 unidades (Proximate RLS TL90); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 4.5 mm, longitud de lnea de grapado de 90 mm), asegurando tanto las estructuras bronquiales como vasculares en continuidad, con una sola lnea de grapas.

5) ligadura grapada de estructuras torcicas conducto torcico, vena cigos o hemicigos: las estructuras vasculares menores y el conducto torcico se pueden ligar por medio dispositivos de grapado individual: Ligaclip MCA, Multiple Clip Applier.

6) corazn: a pesar de que se ha reportado que el engrapado del miocardio provee de igual resistencia y caractersticas mecnicas que la sutura manual con monofilamento sinttico en las heridas cardiacas penetrantes, no se recomienda practicar esta maniobra, dada la relativa friabilidad del msculo cardiaco. Abdomen. Es notable la variedad de tcnicas que pueden practicarse en el abdomen con los DGQ. Las ms comnmente requeridas en la CCD abdominal son las siguientes: Tracto gastrointestinal: En este escenario, es posible resecar segmentos intestinales, dejndolos en disscontinuidad, para reestablecer la continuidad del trnsito en una ciruga ulterior. Para este fin, el instrumento preferido es una engrapadora lineal cortante de 76 unidades (Proximate Linear Cutter TLC75); grapas de 0.2 mm de dimetro, corona de 3 mm, brazos de 3.85 mm, longitud de lnea de grapado de 77 mm y de lnea de corte de 73 mm). Tambin es posible construir anastomosis intestinales latero-laterales con este mismo DGQ. No obstante, en virtud de las caractersticas de la tcnica, esto ltimo no forma parte habitual de la prctica de la CCD. Los pedculos vasculares mayores pueden seccionarse con las engrapadoras vasculares recomendadas para el aseguramiento y seccin de los vasos pulmonares. Los vasos individuales y pedculos vasculares
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menores pueden asegurarse con el uso de Ligaclip MCA, Multiple Clip Applier.

Tracto genitourinario: Las lesiones hiliares renales pueden ligarse de forma rpida y segura manualmente; la ligadura individual de la arteria y vena renales permanece en pie como la tcnica de eleccin para el control de hemorragia debida a lesiones hiliares. Sin embargo se ha reportado la confiabilidad del aseguramiento y seccin en continuidad del hilio renal en casos de sangrado masivo. Esto puede lograrse por medio de los siguientes dispositivos: engrapadora lineal vascular de 15 unidades (Proximate RVLS TLV30); grapas de 0.2 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 2.5 mm, y longitud de lnea de grapado de 30 mm); engrapadora lineal vascular de 23 unidades (Proximate RVLS TX30V); triple lnea de grapas de 0.2 mm de dimetro, corona de 3 mm, brazos de 2.5 mm y longitud de lnea de grapado de 30 mm); engrapadora lineal de 19 unidades (Proximate RLS AX55B); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 3.5 mm, longitud de lnea de grapado de 55 mm); o engrapadora lineal de 11 unidades (Proximate RLS TX30B); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 3.5 mm, longitud de lnea de grapado de 30 mm). No hay reportes validados del uso de engrapadoras para la ligadura del uretero o intervenciones sobre el parnquima renal.

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Hgado: En ocasiones se requieren resecciones en cua del parnquima heptico cuando este se encuentra desvitalizado. Se ha propuesto el uso de engrapadoras lineales para la seccin del parnquima heptico. Estos dispositivos deben colocar lneas de grapado de 35 a 45 mm de longitud; no especifican la medida de la corona pero establecen que los brazos de la grapa deben medir 3.5 mm. Los vasos sanguneos y los ductos biliares pueden asegurarse individualmente con el uso del siguiente dispositivo: Ligaclip MCA, Multiple Clip Applier .

Pncreas: Se establece genricamente que para la reseccin pancretica durante la CCD, cuando esta se encuentra indicada (lo cual sucede muy raramente), puede emplearse el siguiente dispositivo: engrapadora lineal de 19 unidades (Proximate RLS AX55B); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 3.5 mm, longitud de lnea de grapado de 55 mm). Bazo: El hilio esplnico puede seccionarse y las vasculares asegurarse por medio de alguno de los dispositivos: engrapadora lineal vascular de 15 unidades RVLS TLV30); grapas de 0.2 mm de dimetro, corona estructuras siguientes (Proximate de 4 mm,
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brazos de 2.5 mm, y longitud de lnea de grapado de 30 mm); engrapadora lineal vascular de 23 unidades (Proximate RVLS TX30V); triple lnea de grapas de 0.2 mm de dimetro, corona de 3 mm, brazos de 2.5 mm y longitud de lnea de grapado de 30 mm); engrapadora lineal de 19 unidades (Proximate RLS AX55B); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 3.5 mm, longitud de lnea de grapado de 55 mm); o engrapadora lineal de 11 unidades (Proximate RLS TX30B); grapas de 0.23 mm de dimetro, corona de 4 mm, brazos de 3.5 mm, longitud de lnea de grapado de 30 mm. Los vasos individuales pueden asegurarse por medio del dispositivo Ligaclip MCA, Multiple Clip Applier. No hay suficiente experiencia para recomendar la esplenectoma segmentaria grapada en la CCD. Aplicacin de cierre protsico de la pared abdominal: Durante la CCD aplicada al abdomen, es comn efectuar el cierre protsico de la pared abdominal, pues los pacientes pueden requerir intervenciones seriadas. La bolsa plstica de solucin intravenosa que cubre las vsceras puede sujetarse a los bordes cutneos fcil y rpidamente empleando engrapadoras de piel multidireccionales (Skin Stapler; grapas regulares de 0.53 mm de dimetro, 5.7 mm de corona y brazos de 3.9 mm; o anchas de 0.58 mm de dimetro, 6.9 mm de corona y brazos de 3.9 mm)

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Extremidades. La CCD se practica ocasionalmente en las extremidades. El escenario clnico ms comn en el cual el cirujano de trauma usa DGQ es el sndrome compartimental. En estos pacientes, se requieren amplias fasciotomas y proteccin de las heridas con apsitos biolgicos o sintticos, o colocacin de dispositivos de cierrede herida asistida por succin (V.A.C. Vaccum Assisted Closure, KCI Therapies, US). Usualmente, se emplean engrapadoras de piel multidireccionales con las caractersticas previamente mencionadas en el apartado de tegumentos.

Los DGQ han impactado de forma dramtica la prctica de la CCD en el paciente crticamente lesionado. Existen mltiples estudios tanto en el rea de la ciruga de trauma como en algunas otras especialidades quirrgicas, en los cuales se ha verificado que las maniobras quirrgicas efectuadas por medio de instrumentos de grapado cumplen con los mismos objetivos de funcin que las tcnicas construdas manualmente, sin sacrificio de la seguridad, y beneficiando con un obvio ahorro de tiempo a la intervencin.

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Conclusin. El uso de DGQ favorece uno de los objetivos cardinales de la institucin de la CCD, pues las maniobras quirrgicas que pueden ser efectuadas con estos instrumentos conservan los principios de estructuracin y cumplen con los mismos objetivos que aquellas construidas manualmente, con la gran ventaja de que acortan el tiempo en el cual el paciente se encuentra sometido a intervencin quirrgica. Esto se traduce en un pronto traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos para la restauracin de su estado metablico.

Anexos: Imgenes de algunas cirugas gastroenterologicas con uso de engrapadores quirrgicas. Apendicectomia Tecnica quirrgica apendicectomia Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en posicin supina, se realiza asepsia y antisepsia del rea, iniciando desde el mesogastrio y ambos lados;hipogastrio y ambas fosas iliacas y espinas iliacas antero superior hasta llegar al tercio medio de los msculos, incluyendo snfisis pbica y genitales; colocacin de campos estriles. Dejando expuesta la regin inguinal derecha. Se realiza incisin de piel media infraumbilical de aproximadamente 8 cm de longitud, con hoja de bistur No. 23, montada en mango del No. 4. Se procede a incidir tejido celular subcutneo con electro bistur y pinzas de diseccin condientes y pinza Nelly: El ayudante del cirujano separa los bordes de la herida con separadores de farabeuf; contina diseccin de aponeurosis anterior, msculooblicuo menor, msculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisin de peritoneo con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con electro bistur y pinzas Nelly, el ayudante del cirujano separa los bordes con separad ores de Richardson. Localiza el ciego siguiendo una de las cintillas
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hasta llegar a la base del apndice, extrae el apndice tomando la extremidad distal de su meso apndice con pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa. Corta el meso apndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apndice con dos pinzas Kelly y tijeras de Metzembaum, hace una jareta alrededor del meso apndice con crmico 2-0, e porta agujas de mayo hegar; pinzas Nelly para referencia. Inicio del tiempo sptico, posteriormente de 4 a 5 cm. de la base se pinza con dos pinzas Nelly y corta el apndice con hoja de bistur No.4, se recibe el apndice en un recipiente y junto con las pinzas contaminadas se entrega a la enfermera circulante. Retira las pinzas de Nelly y toma el mun apendicular con pinzas Nelly separadas del resto del instrumental y pinza de diseccin sin dientes; invagina el mun apendicular y tirade ambos extremos de la tarjeta para anudarlo. Termina el tiempo sptico. Se realiza cambio de instrumental y de guantes al equipo de mdicos, as como los campos sobre el rea operatoria; contina con una segunda sutura con el crmico 2-0 en porta agujas de mayo y pinza de diseccin sin dientes, revisa cavidad, se hace recuento de gasas y compresas, junto con la enfermera circulante y se le comunica cirujano le cuenta completa. Se procede a cerrar peritoneo con crmico del 1 en porta agujas de mayo y pinzas de diseccin sin dientes y tijera de mayo recta, procede a dar puntos para afrontar msculo con crmico 2-0 en porta agujas demayo y pinza de diseccin sin dientes; se retiran los separadores Richardson, esedan separadores de farabeuf, se sutura aponeurosis con crmico del 1 en portaagujas de mayo, pinza de diseccin y tijera de mayo recta. Revisa hemostasia y sutura piel con Nylon 3-0 3n porta agujas de mayo y pinzas de diseccin con dientes y tijera de mayo recta; se realiza limpieza de herida quirrgica con gasas y solucin salina y gasas secas, se cubre con gasas, fijndolas con micro poro. Se extuba al paciente y as mismo se recupera del proceso de anestesia. Nos esperamos 5 min. para que este mas conciente; posteriormente se le pide que nos ayude a pasarla a la camilla para trasladarla a la sala de recuperacin.

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Diverticulectomia de Meckel Reseccin de la base del divertculo con pinza automtica Tras la hemostasia de la arteria del divertculo se coloca una pinza grapadora automtica (tipo TA) en la base del divertculo, que es lo nico que se extirpa. La pinza debe colocarse de manera que pueda extirparse la base del divertculo, pero sin riesgo de provocar una estenosis del intestino restante A pesar de su sencillez y rapidez, esta tcnica no es aconsejable, sobre todo en los nios pequeos. Con ella no puede explorarse la base del divertculo,por lo que se corre el riesgo de que una heterotopia pase inadvertida. Adems, pueden producirse numerosas complicaciones mecnicas, como exresis insuficiente, que deja una base patolgica plicatura del intestino delgado restante o estenosis, si la exresis es demasiado grande Slo

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debe considerarse en un divertculo sano que se descubre de manera fortuita.

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Entero-enterostomia de derivacin

Indicaciones. La enterostoma en la parte superior del yeyuno se efecta a veces en pacientes desnutridos con objeto de poderlos alimentar antes o despus de graves intervenciones quirrgicas. La enterostoma en la parte inferior del leon est clnicamente indicada en algunos casos de leo paraltico cuando con la intubacin y otros mtodos para vaciar el intestino no se ha logrado mejorar la obstruccin o el estado del paciente no permite extirpar la causa. La enterostoma se practica tambin para combatir la distensin de la parte del tubo digestivo proximal a una zona de reseccin y anastomosis o la del estmago despus de la reseccin gstrica. Preparacin operatoria. Se rige por las lesiones diagnosticadas antes de la operacin. A menudo se hace la enterostoma al mismo tiempo que otra intervencin de importancia en el tubo digestivo. Anestesia. Dada la sencillez de la intervencin, es satisfactoria la anestesia por infiltracin local, pero cuando hay gran meteorismo conviene a veces acudir a la raquianestesia. Posicin. Decbito supino. Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel. Incisin y exposicin. El lugar de la incisin es de suma importancia y vara con la indicacin de la enterostoma. Por percusin, auscultacin y dems mtodos de exploracin clnica, el cirujano decide en cada caso de obstruccin cul es la parte del intestino delgado ms propia para ser utilizada. Por lo comn, se hace cerca del ombligo una incisin sobre uno de los rectos y se separan sus fibras musculares. Si la enterostoma se efecta por leo adinmico con peritonitis, la incisin deber ser lo bastante pequea para que basten unos cuantos puntos de sutura para el cierre. Cuando la enterostoma es parte de una gran reseccin intestinal y se efecta con fines de alimentacin, se practica a travs
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de una pequea incisin, de preferencia a cierta distancia de la incisin principal. Cuando la indicacin fundamental de la enterostoma es poder alimentar al paciente o drenar el estmago, la incisin debe hacerse en la regin del ligamento de Treitz en el cuadrante superior izquierdo. Enterostoma de Stamm Indicaciones. Se prefiere este mtodo por ser el que con menor frecuencia causa obstruccin y porque la enterostoma se cierra fcilmente al extraer la sonda. Cuando la enterostoma se practica para alimentar al paciente, bien como etapa preliminar, complementaria o suplementaria de la reseccin, la enterostoma de Stamm debe practicarse cerca del ligamento de Treitz en el yeyuno. Si se hace con el propsito de disminuir la distensin en el leo adinmico, se puede utilizar la primer asa dilatada que se presente. Detalles de tcnica operatoria. En la enterostoma practicada para alimentacin se lleva a la herida un asa de yeyuno cercana al ligamento de Treitz y se identifican los extremos proximal y distal de ella. Se vaca por expresin el contenido del intestino y se aplican los clamps de enterostoma. En el borde antimesentrico se hacen dos suturas concntricas en bolsa de tabaco ,un punto de la sutura exterior atraviesa una sonda de caucho (16 F) a unos 15 cm de su extremo En el centro de. la sutura interior se hace una pequea incisin que perfora la pared del intestino y por ella se introduce la sonda en sentido distal. Se retiran los clamps. La sutura interior se aprieta y anuda sobre la sonda y al hacer lo mismo con la exterior se invagina un pequeo manguito de pared intestinal alrededor de la sonda y sta queda fija Cierre. El pabelln de la sonda se saca al exterior por una pequea incisin practicada en la pared del abdomen. El intestino contiguo a la sonda se fija al peritoneo parietal con cuatro puntos de seda fina y la sonda se fija a la piel con otro punto Tratamiento postoperatorio.
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Cuando la intervencin se ha practicado para tratamiento del leo paraltico, la sonda se conecta a un frasco de drenaje y cada 2 a 4 horas se inyectan por ella unos 30 c.c. de agua o solucin salina estril para limpiarla. Si la enterostoma se ha hecho para alimentar al paciente, las necesidades de agua, sales y caloras de ste se pueden satisfacer en parte con leche homogenizada y glucosa en agua destilada o solucin salina que se administran por la sonda, en gota a gota continua, a la velocidad de 50 c.c. por hora, transcurridas seis despus de la operacin. Al da siguiente, la cantidad de leche homogenizada se puede aumentar hasta 100 c.c. por hora administrados tambin gota a gota. Pasadas 48 horas de la intervencin, la leche homogenizada se puede administrar con una jeringa a la dosis de 200 a 250 .c. cada dos horas. Este rgimen se puede mantener en pacientes en quienes la ingestin de alimentos se puede aumentar gradualmente hasta alcanzar los valores necesarios en 7 a 10 das, pero si este tipo de alimentacin intestinal ha de mantenerse por largo tiempo, al cabo de una semana de este rgimen y cuando se ha normalizado la funcin del intestino se pueden aadir cantidades moderadas de hidrolizados de almidn, hidrolizados de protenas y pur de hgado para aumentar el ingreso de protenas, caloras y hierro. Por lo comn, la sonda se extrae entre el dcimo y decimocuarto das, salvo que sea necesaria para alimentar al paciente o el cuadro de obstruccin no haya mejorado, como se comprueba por la recidiva de los sntomas al cerrar la sonda con unas

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