Manifestaciones clnicas de los trastornos de deglucin

Dr. Salvador F. Magar Ex Jefe de la Seccin Laringe de ORL del Hospital de Clnicas Jos de San Martn Ex Mdico del Centro Respiratorio Mara Ferrer Mdico Consultor del Servicio de Endoscopa Respiratoria del Hospital Garraham

Dr. Manuel M. Magar Mdico Residente del Servicio de ORL del Hospital de Clnicas Jos de San Martn

Transtornos de la deglucin
La deglucin y las mltiples manifestaciones de su disfuncin son muy poco tenidas en cuenta por los mdicos en general. Los tres primeros tiempos de la deglucin se desarrollan dentro del rea que domina el otorrinolaringlogo. Puede manifestarse clnicamente con disfagia (dificultad para deglutir) en sus distintos grados; odinofagia (dolor al deglutir) y afagia (imposibilidad absoluta de ingerir alimentos por boca). Con respecto a los adultos, el mecanismo complejo de la deglucin con el paso de los aos, se resiente y es comn que las personas de la tercera edad presenten deglucin ms lenta y tos en mayor o menor grado con la ingesta de lquidos. Esta situacin se ve agravada por la falta de piezas dentarias o prtesis mal toleradas que al no permitir un buen contacto masticatorio, no desarrollan normalmente el acto reflejo de la deglucin. En cuanto a los nios, las modificaciones del primer y segundo tiempo oral van a incidir en la normal coordinacin del tiempo faringolarngeo de la deglucin con su consecuente pasaje de alimento a la va area o a rinofaringe originando patologas en el rea pulmonar, rinosinusal u otolgica. Leves alteraciones en la deglucin producen un variado nmero de sntomas en el nio y en el adulto que a diario llegan a la consulta del otorrinolaringlogo y conviene tenerlas en cuenta, ms cuando han sido descartadas otras posibles causas.

Clnica
Ante un paciente peditrico con trastorno de la deglucin, la madre referir: Tos con la ingesta de los alimentos (principalmente con los lquidos). Retraso pondoestatural (mala progresin de peso). Agotamiento durante la alimentacin, toma slo los primeros 20 a 30 cc del bibern. Intercurrencias respiratorias (aumento de las secreciones bronquiales, neumopatas a repeticin) sin otra causa que lo justifique. Alteraciones en la respiracin (traen aparejada mala coordinacin del tiempo respiracin/deglucin [normal 2:1]). Pacientes con patologa obstructiva supragltica, gltica y subgltica (quistes larngeos, estenosis congnitas o adquiridas, etctera). (Figura 1).

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Otitis media aguda o rinosinusitis a repeticin que no responden a los tratamientos habituales (reflujo nasal). Insuficiencia velopalatina (reflujo nasal). (Figuras 2 y 3). Pausas respiratorias durante la deglucin con crisis de ahogo por ictus larngeo (cierre gltico reflejo, arco vascular, cleft larngeo, fstula traqueoesofgica, quiste broncognico). (Figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9).
A

Figura 1: A: Quiste larngeo supragltico. B: Imagen endoscpica, quiste que involucra banda ventricular y ventrculo izquierdo. Alteracin del tiempo faringoesofgico.

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Figura 2: Fisura labioalveolopalatina. A: Preoperatorio. B: Postoperatorio.

Figura 3: Fisura palatina. Alteracin del segundo y tercer tiempo.

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Figura 4: A: Pierre Robin. B: Micrognatia, glosoptosis, laringe baja. Alteracin del segundo y tercer tiempo. A B

Figura 5: A: Esofagograma: se observa pasaje a laringe por malformacin congnita, cleft o hendidura larngea. B: Imagen endoscpica de cleft laringeo tipo I, hamartoma interaritenoideo. Alteracin del tiempo faringoesofgico.

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Figura 6: A: Arco vascular, doble arco artico, frente. B: Perfil. Alteracin del tiempo esofgico.

Figura 7: Quiste broncognico. A: Compresin esofgica. B: Visin endoscpica, compresin traqueal. Alteracin del tiempo esofgico.

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Figura 8: A: Hipertrofia del msculo cricofarngeo. Alteracin del tiempo faringoesofgico.

Figura 9: Fstula traqueoesofgica. A: Visin endoscpica, pared posterior traqueal. B: Esofagograma.

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Ante un paciente adulto el motivo de consulta podr ser: Pirosis (ardor, quemazn a nivel larngeo-faringeo, RGE-reflujo gastroesofgico). Carraspeo y tos persistente. Dificultad para tragar saliva sin disfagia evidente. Tos con ingesta de lquidos o determinados alimentos. Sensacin de cuerpo extrao al deglutir a nivel cervical. Al ingerir medicamentos o determinados alimentos sensacin de retencin a nivel de hipofaringe. Ictus larngeo (crisis de ahogo con sensacin de muerte debido al cierre gltico brusco) causado por: Accesos de tos. Reflujo gastroesofgico (a veces nocturno). Insinuacin de alimentos o sustancias extraas en la supraglotis.

Al iniciar el estudio de este captulo sera bueno recordar la anatoma funcional de la laringe dada la trascendencia de sta en el tiempo farngeo-larngeo de la deglucin. En el ser humano, la laringe posee tres funciones bsicas. En orden de prioridad funcional stas son: protectora o esfinteriana, respiratoria y fonatoria. La va respiratoria superior en el ser humano, atraviesa el tubo digestivo, lo que complica la proteccin esfinteriana de la va area inferior. Por lo tanto, cambios en la actividad fonatoria, pone en peligro la funcin respiratoria y esfinteriana. La disposicin baja de la laringe en el cuello predispone a tener alteraciones en cuanto a su funcin protectora o esfinteriana. Este dilema funcional a nivel farngeo-larngeo se resuelve gracias a una adaptacin estructural y a la coordinacin de las tres funciones bsicas de la laringe basada en el reflejo deglutorio producido a nivel del bulbo raqudeo (centro de la deglucin). En el neonato al igual que en los carnvoros, existe una conexin nasolarngea constituida por el contacto de la epglotis con el paladar blando. Esta situacin permite la succin mamaria con la lengua y los carrillos sin interrumpir el acto respiratorio. A su vez, explica el funcionamiento nasal obligado del lactante durante los primeros cuatro a seis meses de vida. El descenso necesario de la laringe para la fonacin durante el desarrollo disminuye la efectividad esfinteriana para la proteccin de la va area. En el adulto, la configuracin a manera de escudo de la epiglotis dirige los alimentos durante el reflejo deglutorio hacia ambos lados de la laringe (senos piriformes). La configuracin de las bandas ventriculares con sus bordes hacia abajo, con el ventrculo y correspondiente sculo impiden el escape de aire desde la va area inferior. En cuanto a las cuerdas vocales, stas actan como vlvula en direccin opuesta a las bandas ventriculares impidiendo el paso de aire o material deglutido hacia la va area inferior.

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Fisiopatologa de la deglucin
La fisiologa normal bucofarngea de la deglucin depende de la rpida coordinacin neuromuscular de la cavidad bucal, farngea y larngea durante una interrupcin breve de la respiracin. La funcin deglutoria normal consta de cuatro tiempos: Primer tiempo: Preparacin bucal. Segundo tiempo: Bucal propiamente dicha. Tercer tiempo: Farngeo. Cuarto tiempo: Esofgico.

Neurofisiologa
Tallo enceflico: Coordinacin. Bulbo: Centro de la deglucin. Pares craneanos: Coordinacin de movimientos de succin-deglucin. SNC: EES (esfnter esofgico superior) y tercio superior de esfago dependen parcialmente del mismo.

Las alteraciones anatmicas o neuromusculares pueden alterar cada uno o bien todos los tiempos deglutorios, provocando los distintos grados de disfagia que se manifestarn clnicamente por la lenta y dificultosa deglucin. El paciente manifiesta sensacin de retencin de saliva o alimentos a nivel farngeo asociada a carraspeo, tos o aspiracin de alimentos hacia la va area inferior.

Primer tiempo: Preparacin bucal

Consiste en la coordinacin de diferentes etapas: Cierre de los labios (nervio trigmino). Movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior (nervio facial). Tonicidad bucal y facial (nervio facial y nervio trigmino). Movimientos rotatorios y laterales de la lengua (nervio hipogloso). Abombamiento del paladar blando hacia delante para ampliar la cavidad nasal y reducir el espacio bucofarngeo, con lo que se reduce la posibilidad de escurrimiento prematuro de los alimentos hacia la faringe (nervio glosofarngeo y neumogstrico). Durante este perodo, gracias a la saliva y a los msculos masticatorios, los alimentos son triturados hasta obtener la consistencia adecuada. Es aqu, por accin de la saliva, donde se produce la primera fase de la digestin de los carbohidratos. En esta etapa lo ms importante es la movilidad rotatoria y lateral de la lengua. (Figura 10).
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Palatogloso

Estilogloso Palatofarngeo Geniogloso

Figura 10. Primer tiempo de la deglucin.

Segundo tiempo: Bucal propiamente dicho

Es la primera funcin esfinteriana que es efectuada por los labios y la musculatura oral. Durante la preparacin el velo y el paladar blando contactan con la base de lengua. La incompetencia orolabial provoca cada del alimento y pobre preparacin del bolo alimenticio. Esta etapa se inicia al moverse la lengua hacia arriba y atrs, contactndose con el paladar duro y blando respectivamente en forma de pistn, impulsando el bolo hacia la faringe, favorecido por la contraccin del istmo de las fauces (nervio hipogloso y nervio glosofarngeo).

Desencadenamiento de la etapa farngea

El propio bolo alimenticio tiene la funcin por vas aferentes de transmitir al cerebro la llegada de alimentos y lquidos a la faringe. Es en la base de lengua donde se encuentran la mayor cantidad de receptores que descargan ante la llegada del alimento.

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La lengua, al proyectarse hacia atrs y contactarse con el istmo de las fauces, estimula receptores de la regin bucofarngea que, a travs del nervio trigmino y vago, envan informacin al bulbo raqudeo (formacin reticular), generando la respuesta neuromuscular adecuada, el reflejo deglutorio. (Figura 11).

Elevador del velo del paladar Constrictor superior Palatofarngeo

Figura 11. Segundo tiempo de la deglucin.

Tercer tiempo: Farngeo

No se ha podido establecer el o los estmulos que desencadenan esta etapa de la deglucin, pero si se han identificado sus componentes neuromusculares, que son los siguientes: Cierre velofarngeo: Impide el reflujo de los alimentos o lquidos hacia la nariz (nervio glosofarngeo y neumogstrico). Cierre larngeo: Vlvula protectora (funcin esencial) para impedir el paso de lquidos o alimentos a la va area inferior (nervio neumogstrico). Peristaltismo farngeo: Contraccin muscular que se inicia en la nasofaringe (msculo constrictor farngeo superior) y progresa hacia la hipofaringe (msculo constrictor farngeo inferior). Los msculos constrictores farngeos slo cubren las paredes posterolaterales de la va area superior, necesitando de la lengua (principalmente base de lengua) y la laringe a nivel anterior para generar las presiones necesarias dentro de la faringe durante esta etapa.

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Elevacin y desplazamiento larngeo: La laringe se desplaza hacia adelante y arriba gracias a los msculos suprahioideos, ubicndose por debajo de la lengua. De esta manera, la laringe se encuentra protegida evitando el pasaje del bolo alimenticio a la va area. A su vez, este desplazamiento larngeo proporciona un estiramiento extrnseco (apertura) del esfnter esofgico superior (cricofarngeo). Apertura del EES (esfnter esofgico superior): Consiste en una vlvula musculoesqueltica compuesta por el msculo cricofarngeo. Este msculo est formado por fibras musculares tanto del constrictor farngeo inferior (por arriba) como del constrictor esofgico (por debajo) ambos se insertan en las paredes laterales del cartlago cricoides. El desplazamiento de la laringe hacia adelante y arriba produce la separacin del cricoides de la pared farngea posterior y a su vez un estiramiento extrnseco de sus fibras, sumado a la relajacin espontnea de este msculo, facilitando el paso faringo-esofgico de los alimentos (nervio neumogstrico). (Figura 12).

Geniogloso Digstrico (Vientre anterior) Milohioideo Genihioideo

Estilohioideo Digstrico (Vientre posterior) Hiogloso

Figura 12. Tercer tiempo de la deglucin.

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Cuarto tiempo: Esofgico

El trnsito esofgico se desarrolla gracias a un peristaltismo activo o contraccin esencial de sus fibras musculares (circulares y longitudinales) en direccin cfalo-caudal. Intervienen principalmente las ondas primarias y secundarias del complejo motor migrante que se encuentran bajo control neural involuntario. A nivel distal se encuentra el EEI (esfnter esofgico inferior: vlvula muscular circular). Es una zona de alta presin que se abre para dar paso al bolo alimenticio e inmediatamente se cierra para prevenir el paso de los jugos gstricos hacia el esfago. El mismo difiere respecto del EES (esfnter esofgico superior) en cuanto a su estructura y fisiologa. (Figura 13).

Cart. tiroepigltico

Repliegue ariepigltico Msculo interaritenoideo Msculo tiroaritenoideo Msculo cricoaritenoideo lateral Msculo cricofarngeo

Figura 13. Cuarto tiempo de la deglucin.

Deglucin normal
La propulsin del bolo se puede describir segn su velocidad o tiempos de trnsito y su grado de eficiencia. El tiempo de trnsito es la medicin del tiempo que transcurre para que el bolo viaje por cada una de las distintas etapas o tiempos de la deglucin. Los tiempos bucal y farngeo son aproximadamente de un segundo en cada fase. Se puede definir a la eficiencia de la deglucin bucofarngea como el porcentaje de bolo deglutido hacia el esfago durante la etapa bucal propiamente dicha o durante la etapa farngea o en relacin al tiempo total de la deglucin.

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Ante la solicitud de un estudio de la deglucin (videodeglucin + esofagograma) por sospecha de alteraciones en el mismo, radioscpicamente se define como deglucin normal a la correcta elaboracin del alimento en la boca y pasaje a travs de la faringe y al esfago con una adecuada coordinacin, donde la relacin deglucin-respiracin se encuentra conservada y existe ausencia de pasaje de la sustancia de contraste a la va area, con un esofagograma normal y clearance adecuado sin compresiones o alteraciones anatmicas congnitas o adquiridas a nivel esofgico.

Deglucin y reflejo farngeo

El reflejo farngeo se desencadena ante un estmulo nocivo o extrao en la parte posterior de la cavidad bucal o farngea (dedo, espejo larngeo, baja lengua, etctera). Consiste en una reaccin neuromuscular que se manifiesta por una contraccin sbita y poderosa de las paredes de la faringe, el paladar blando, y la laringe para eliminar de la faringe hacia la boca el estmulo que desencaden el reflejo. Por lo tanto, el reflejo farngeo es la inversa de la deglucin; mientras el primero trata de expulsar el material extrao hacia la boca en forma retrgrada, el segundo dirige el bolo alimenticio de la boca hacia el esfago y el estmago.

Fisiopatologa de los trastornos de la deglucin

La disfagia o dificultad para tragar aparece cuando hay un trastorno neurolgico o alteraciones anatmicas que interfieren en el suave y eficiente deslizamiento de los alimentos desde la boca hacia el estmago o en ciertos casos de reflujo gastroesofgico. Muchos de los trastornos del segundo y tercer tiempo de la deglucin tienden a producir, en mayor o menor grado, cuadros aspirativos con la consecuente intercurrencia respiratoria (pasaje del alimento hacia la va area inferior). Las alteraciones en la motilidad lingual pueden producir la cada precoz de los alimentos hacia la faringe antes de desencadenarse la etapa farngea (alteracin en el segundo tiempo) y facilitar su aspiracin a travs de la laringe. La insuficiencia del velo del paladar facilitar el reflujo nasal de lquidos o alimentos provocando cuadros rinosinusales y otolgicos, especialmente en recin nacidos o lactantes por irritacin o contaminacin a travs de la trompa de Eustaquio. La paresia o parlisis de los constrictores farngeos unilateral o bilateral har que se retenga saliva o restos alimenticios en hipofaringe a nivel de los senos piriformes, con rebasamiento a travs de la laringe hacia la va area inferior (Figura 14). Esta misma circunstancia se produce ante la no elevacin adecuada de la laringe. La aspiracin es mxima ante alteraciones en el cierre larngeo, como ocurre en las parlisis recurrenciales de cuerdas vocales (las mismas
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adoptan una disposicin paramediana impidiendo el cierre gltico completo), cirugas de laringe (principalmente laringectomas parciales) y secuelas de traumatismos larngeos, entre otras causas.
A B

Figura 14: Parlisis de constrictores farngeos derechos. A: Trnsito por el seno piriforme izquierdo. B: Retencin en valcula y senos piriformes postdeglucin.

La disfuncin cricofarngea provocar retencin a nivel de la valcula y senos piriformes y aspiraciones faringo-larngeas con las mismas consecuencias referidas anteriormente. En un grado ms avanzado puede aparecer el divertculo de Zenker, manifestado por regurgitacin de alimentos postingesta, disfagia y halitosis. (Figura 15).

Figura 15: A y B: Divertculo de Zenker, alteracin del tercer y cuarto tiempo.

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Son muy frecuentes y muy poco tenidas en cuenta las microaspiraciones por reflujo gastroesofgico. A cada una de las alteraciones de la deglucin le corresponde un tratamiento especfico, por lo que es de trascendental importancia una valoracin precisa de las alteraciones anatomofuncionales de la deglucin.

Valoracin de la fisiopatologa de la deglucin

Las tcnicas de utilidad para valorar los trastornos de la deglucin se relacionan con su actividad fisiolgica en los distintos tiempos: preparatorio bucal, bucal propiamente dicho, farngeo y esofgico.

Valoracin clnica
Los pacientes con antecedentes de una enfermedad neurolgica, neuromuscular o autoinmune o sometidos a intervenciones quirrgicas (cardacas, pulmonares, traqueales, especialmente aquellas a nivel cervical) plantean una situacin diagnstica diferente respecto de aquellos que consultan por disfagia aparentando ser, estos ltimos, individuos completamente sanos.

Antecedentes personales
Los pacientes deben ser sometidos a un cuidadoso interrogatorio, ya que el trastorno de la deglucin puede ser la punta del iceberg y de esta manera poner de manifiesto un proceso evolutivo tanto regional como sistmico. La sensacin de retencin a nivel farngeo de alimentos o comprimidos ingeridos, con el consiguiente carraspeo, suele ser motivo de consulta ms banal. La tos y el ahogo al deglutir nos hacen pensar en el posible pasaje de lquidos o alimentos a la va area inferior. La presencia de una cantidad eficiente de saliva es indispensable para una buena y correcta deglucin. Respecto a los medicamentos: los antihistamnicos, diurticos, antihipertensivos y antidrepresivos tricclicos inhiben la secresin salival, mientras que las fenotiacinas estn relacionadas con las discinesias bucofaciales. En adultos que manifiestan disfagia, siempre descartar patologa esofgica (reflujo gastroesofgico, tumores de esfago, compresiones extrnsecas, patologa mediastinal). La disfuncin salival puede estar determinada por: Cirugas que involucren las glndulas salivales. Neuropatas (centrales/perifricas) que afecten la inervacin de las glndulas salivales (nervio facial).
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Radioterapia (tratamiento de procesos neoproliferativos de cuello). Enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjogren, LES, otras colagenopatas). Tumores de las glndulas salivales (adenoma pleomorfo, carcinoma adenoideoqustico, linfomas, etctera). Procesos inflamatorios/infecciosos de las glndulas salivales. Enfermedades sistmicas (fibrosis qustica). Deshidratacin. Txicos (intoxicacin atropnica). La voz nasalizada es una manifestacin de la incompetencia o insuficiencia velopalatina que puede coexistir o no con reflujo nasal, principalmente con los lquidos. La disartria es un signo de mltiples enfermedades neuromusculares que habitualmente se acompaa de incoordinacin deglutoria. Por ejemplo: Accidentes cerebrovasculares (Figura 16). Enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica). Poliradiculoneuropata (sndrome Guillain-Barr). Parlisis bulbar (ncleos motores). Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, Eaton Lambert, Enf. Duchene, etctera). Tumores (cerebrales, fosa posterior).

Figura 16: Pasaje de contraste al vestbulo larngeo. Alteracin del tercer tiempo de la deglucin.

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En los recin nacidos o lactantes debemos sospechar de un trastorno deglutorio cuando: Durante la alimentacin adoptan una posicin en hiperextensin ceflica. Tos durante la alimentacin (crisis de ahogos, apneas). Alteraciones de la coordinacin respiratoria/deglutoria (obstruccin de la va area). Estos pueden aparecer al iniciar la alimentacin o bien minutos ms tarde debido al agotamiento del acto de succin. Las personas de la tercera edad estn ms propensas a padecer trastornos deglutorios debido a debilidad muscular, incoordinacin mecnica, alteraciones musculares o neurolgicas, las cuales comienzan a manifestarse principalmente por tres sntomas: Alargamiento de los tiempos deglutorios. Tos con la ingesta de lquidos. Sensacin de retencin de alimentos a nivel farngeo.

Interrogatorio
Una entrevista bien realizada, es el camino ms directo para obtener e interpretar los sntomas del paciente, los que suelen aparecer mucho antes que el examen fsico o que los mtodos instrumentales lleguen a demostrar la presencia de lesiones funcionales u orgnicas. En la habilidad para entrevistar confluyen el arte y la ciencia de la medicina clnica, por lo que el dilogo con el enfermo es siempre diagnstico y teraputico.

Exploracin fsica
Nuestro examen deber centrarse en las funciones bucales, investigando posibles alteraciones sensitivas o motoras, malformaciones congnitas o adquiridas, modificaciones anatmicas, neurolgicas o funcionales. La mayor parte de las exploraciones respecto de la patologa de cabeza y cuello se centran en el descubrimiento de infecciones, neoplasias, etctera.

Examen neurolgico (bucofarngeo)

Evaluacin de los pares craneanos (trigmino, facial, glosofarngeo, vago y espinal, hipogloso) mediante verificacin de la simetra de movimientos y actividad motora de: Labios. Maxilar inferior.
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Lengua. Velo del paladar. Constrictores farngeos. Ascenso larngeo.

Mediante laringoscopa indirecta, fibrolaringoscopa o con pticas rgidas de 70 y 90 verificaremos la funcin larngea y la correcta movilidad de las cuerdas vocales y la retencin de saliva en los senos piriformes. Ante una correcta deglucin el paciente al ingerir 5 ml de agua deber ser capaz de deglutir sin modificaciones de la postura de su cabeza, sin muecas, sin babeo, sin alteracin de los tiempos deglutorios (repetidos movimientos para deglutir), sin tos, reflujo ni ahogos durante la deglucin.

Tcnicas diagnsticas
Los exmenes complementarios por s solos, pueden inducirnos a diagnsticos errneos; siempre deben ser complementarios de un minucioso interrogatorio y examen fsico.

Estudios complementarios
Radiografa perfil de cuello en hiperextensin para partes blandas: Deteccin de alteraciones anatmicas u orgnicas (descartar lesiones expansivas, malformaciones y patologa obstructiva del tracto buco-faringo-laringo-traqueal o de digestiva alta). Esta tambin podr solicitarse posterior a la ingesta de contraste (bario) para visualizar mucosografa o evidenciar retenciones a nivel de valcula o senos piriformes o pasaje a la va area. Radiografa de trax: Descartar patologa respiratoria (neumopata aspirativa). TAC y/o RMN: Descartar patologa pulmonar y de cabeza y cuello, como as tambin a nivel del sistema nervioso central (sndrome de fosa posterior, Arnold-Chiari, etctera). Manometra: Mtodo invasivo. Se solicitar en casos en que percibamos alteraciones en la coordinacin, alteraciones del peristaltismo faringo-esofgico o disfunciones del cricofarngeo. Centellograma: Poco usado en la actualidad. Se efecta mediante la ingestin de lquido o un bolo coloide de azufre marcado con tecnesio, registrndose su paso por bucofaringe. Ultrasonido: Emplea sonidos de alta frecuencia para producir imgenes dinmicas de los tejidos blandos. De aplicacin ms reciente es la obtencin de imgenes ultrasonogrficas de tiempo real de la cavidad bucal para el estudio del habla y de la deglucin. No es invasiva y es muy segura. Colocan-

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do el transductor por debajo de la barbilla se obtienen imgenes coronales y sagitales. Las imgenes podrn grabarse en videocassette. Fluoroscopa o videodeglucin: Este mtodo es el comnmente y ms frecuentemente empleado para el estudio de la deglucin. Nos permite observar, bajo control radioscpico, toda la estructura de la buco-faringo-laringe y el paso del bolo desde la cavidad oral hacia el esfago y el estmago. Dicho estudio se realiza mediante la ingestin de sustancia de contraste (bario o sustancias hidrosolubles, estas ltimos ante la sospecha de fstulas aerodigestivas o aspiracin a travs de la laringe) en sus diferentes densidades: lquida, semislida y slida. Las imgenes son captadas en forma dinmica en videocassette, pudiendo ser analizadas cuadro por cuadro y permitiendo no slo el diagnstico sino tambin el control evolutivo. FEES: Estudio endoscpico de la deglucin por fibrolaringoscopa. Bajo visin endoscpica y con anestesia local se visualizan las diferentes etapas de la deglucin. El endoscopio se encuentra alojado a nivel de la rinofaringe teniendo una imagen clara de base de lengua, laringe, esfago (EES) y cuerdas vocales, mientras el paciente ingiere y deglute una papilla teida de color verde o azul. (Figura 17).
A B

Figura 17. FEES. A: Evaluacin con el paciente mirando la pantalla estimulando el feedback respecto a las maniobras compensatorias. B: Endoscopio porttil. C: FEES papilla retenida a nivel de valcula.

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FEESST: Estudio endoscpico de la deglucin por fibrolaringoscopa y la sensibilidad. Estudio igual al anterior, al cual se suma principalmente el estudio de la sensibilidad de la estructura larngea. Esto se realiza mediante la colocacin del fibrolaringoscopio con canal de trabajo sobre diferentes estructuras larngeas (epiglotis, vestbulo larngeo, repliegue aritenoepigltico). Se envan por el canal de trabajo del endoscopio pulsos de aire (con una jeringa) y se observa la respuesta de la laringe. Lo habitual es el cierre larngeo ante la percepcin del aire inyectado. De esta manera, se desprende que a mayor cantidad de aire inyectado necesario para desencadenar un reflejo, peor es la sensibilidad. Ejemplo, como sucede en los trastornos neurolgicos. (Figura 18).

Figura 18. FEEST. Endoscopio con canal de trabajo en posicin para inyectar pulsos de aire para la evaluacin de la sensibilidad de la laringe a nivel del repliegue anteroepigltico.

Si uno sospecha el probable pasaje a va area inferior de la sustancia baritada previamente al examen, sta slo podr usarse en pacientes que presenten tos efectiva; de lo contrario se utilizarn sustancias hidrosolubles, evitando de esta manera una neumopata aspirativa qumica. Para evitar y prevenir el nivel de radiacin (fluoroscopa) estos estudios no deben ser prolongados (no superar los tres minutos, principalmente en nios). De aqu la importancia de la videodeglucin. La correcta orientacin en el tratamiento de un trastorno de la deglucin se basa fundamentalmente en un buen diagnstico fisiopatolgico.

Mecanismos compensatorios
La consistencia de los alimentos es un aspecto a considerar. Los pacientes que experimentan trastornos de la funcin lingual se manejan mejor con los semi22

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slidos porque pueden controlarlos con mayor facilidad. No as los lquidos, ya que discurren desordenadamente en la cavidad bucal. Respecto a los slidos, al adherirse a la lengua es ms difcil su movilizacin. Los pacientes que presentan un retraso en los tiempos deglutorios se manejan mejor con los semislidos ya que los lquidos son incontrolables y pueden llegar en forma prematura a la laringe con la consecuente aspiracin. Los pacientes que no poseen un cierre gltico completo (parlisis recurrenciales unilaterales) tambin toleran mejor los alimentos semislidos o slidos. Aquellos que presentan reduccin del peristaltismo larngeo unilateral o bilateral, suelen tolerar mejor los lquidos ligeramente espesados, ya que transitan ms fcilmente ayudados por el efecto de la gravedad, siempre y cuando el esfnter cricofarngeo se encuentre permeable. Quienes presentan disfuncin del esfnter cricofarngeo, segn el grado de afectacin, se manejan mejor con lquidos o semislidos. La postura para la deglucin tambin debe ajustarse a la alteracin anatmica y fisiolgica de cada paciente. A los pacientes que presentan reduccin del control lingual unilateral les resulta ms fcil inclinarse hacia el lado sano mientras mastican o degluten. Aquellos que sufren de los movimientos antero-posteriores de la lengua inclinarn la cabeza hacia atrs, para favorecer junto con la gravedad el desplazamiento de los semislidos hacia la faringe. Los pacientes que presentan un retraso en la activacin de la etapa farngea de la deglucin intentan mejorar su problema inclinando la cabeza hacia adelante, de esta forma el bolo tiende a caer en las celdillas glosoepiglticas, quedando alojados all en lugar de dirigirse hacia la laringe. Los pacientes que presentan parlisis o disfuncin larngea, mitigan el problema moviendo la cabeza hacia el lado afectado; con ello aplican presin sobre el cartlago tiroides, favoreciendo el cierre larngeo y, a su vez, al cerrar el seno piriforme correspondiente, hacen obligatoria la proyeccin del bolo hacia el lado sano. Estos mecanismos compensatorios pretenden facilitar de alguna manera la deglucin, evitando la aspiracin y otorgndole una oportunidad al paciente para alimentarse por boca.

Prtesis
Las prtesis son tiles cuando se aplican oportunamente en recin nacidos o lactantes con malformaciones congnitas (especialmente del primer arco branquial), en determinadas cirugas de cabeza y cuello y en determinadas alteraciones neurolgicas. El dispositivo de bulbo palatino en las fisuras palatinas cubre el defecto del paladar blando ante fisuras palatinas, disminuyendo el reflujo nasal y mejorando las presiones farngeas. El descenso del paladar modelado para facilitar la accin de la lengua en el tiempo bucofarngeo es uno de los procedimientos usados con frecuencia.
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En las parlisis larngeas unilaterales, las laringoplastias con inyeccin de tefln, las tcnicas de medializacin de Isshikki, son tcnicas que intentan llevar la cuerda vocal paralizada hacia la lnea media sin ocasionar dificultad respiratoria, mejorando la voz y favoreciendo el cierre larngeo, impidiendo, de esta manera, el paso de los lquidos hacia la va area. En la disfuncin del msculo cricofarngeo existen diversas alternativas de tratamiento de acuerdo a la severidad del trastorno deglutorio: Dilatacin endoscpica. Inyeccin de toxina botulnica (msculo cricofarngeo) va externa bajo control electromiogrfico. Miotoma del msculo cricofarngeo (por cervicotoma). Colocacin de Salivary By Pass (tubo de silicona ahuecado) a travs del msculo cricofarngeo. Todas las opciones mencionadas anteriormente pueden facilitar el trnsito faringo-esofgico favoreciendo la alimentacin va oral.

Tratamiento de los trastornos de la deglucin

El tratamiento debe ser realizado por mdicos, fonoaudilogos o fisioterapeutas especialmente entrenados y dedicados en este tema. Su finalidad es, por un lado, recuperar o cambiar la funcin muscular mediante tcnicas compensatorias (movimientos linguales, posicin de la cabeza al deglutir segn alteracin deglutoria, etc.), llegando a restablecer la alimentacin por va bucal y, por otro lado, aumentar la sensibilidad de los receptores ubicados en las fauces para desencadenar ms rpidamente el reflejo de la deglucin. Las profundas inspiraciones previas al acto de la deglucin intentan mejorar las presiones farngeas, a la vez que mejoran el cierre supragltico al contener el aire inspirado (smil maniobra de Valsalva). Por ejemplo, pacientes que fueron sometidos a laringectomas parciales al reanudar su alimentacin va oral se beneficiarn con esta tcnica. Adems, una tos efectiva previene de tener complicaciones respiratorias. Debemos tener especial cuidado en aquellos pacientes que no presentan un buen reflejo tusgeno (principalmente en pacientes con trastornos neurolgicos), pues el peligro de padecer cuadros aspirativos broncopulmonares masivos puede comprometer la vida del paciente. Dada la trascendencia de la deglucin en el ser humano, el xito est basado en la coordinacin de un equipo multidisciplinario constituido por: un mdico de cabecera, un otorrinolaringlogo, un neurlogo, un fisiatra o fonoaudilogo, un prostadentista maxilofacial, un gastroenterlogo, un cirujano de cabeza y cuello y un cirujano plstico o especialista en ciruga reconstructiva (malformaciones

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congnitas o adquiridas: micrognatia, macroglosia, fisura palatina, etctera) y fundamentalmente por el paciente que ser nuestra principal motivacin. En las parlisis de cuerda vocal de causa central o perifrica, especialmente cuando se encuentran afectados otros pares craneanos, la inyeccin de tefln en la cuerda paralizada o la Tiroplasta de Isshikki, mejoran el cierre larngeo evitando el paso de secreciones o alimentos a la va area. En los casos severos de espasmos del msculo cricofarngeo (esfnter esofgico superior) o ante falta de presin farngea para vencer su tensin normal (parlisis, paresia) como ocurre en los cuadros neurolgicos, dermatomiositis o sndrome de Taylor (sndrome oculofarngeo), la miotoma del msculo cricofarngeo por cervicotoma mejora notablemente la deglucin. En los trastornos deglutorios posteriores a laringectomas parciales o a traumatismos larngeos, las laringoplastias pueden mejorar el cierre y el ascenso de la laringe (tirohioideopexia o cricohioideopexia) mejorando la sintomatologa. Cuando no es posible restablecer la funcin esfinteriana larngea, la colocacin de prtesis larngea (tubo de Eliaschar) con traqueotoma permitir la deglucin al mantener la laringe totalmente obstruida.

Separata 2006, VOL. 14, N 1.

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