ADVERTNCIA Este texto no substitui o publicado no Dirio Oficial da Unio

Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade

PORTARIA CONJUNTA N 125, DE 26 DE MARO DE 2009.

Define aes de controle da hansenase. O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE e o SECRETRIO DE ATENO A SADE, no uso das atribuies que lhes confere o Art. 38, do Decreto n 5.974, de 29 de novembro de 2006 e, Considerando que o modelo de interveno para o controle da endemia baseado no diagnstico precoce, tratamento oportuno de todos os casos diagnosticados at a alta por cura, preveno de incapacidades e na vigilncia dos contatos domiciliares; Considerando que essas aes devem ser executadas em toda rede de ateno bsica do Sistemanico de Sade e que, em razo do potencial incapacitante da hansenase, deve-se garantir ateno especializada em unidades de referncia de mdia e alta complexidade, sempre que necessrio; e Considerando a existncia de transmisso ativa da hansenase no Brasil, com ocorrncia de novos casos em todas as unidades federadas, predominantemente nas regies norte, centrooeste e nordeste, resolvem: Art. 1 Definir na forma de Instrues Normativas anexas a esta Portaria, as aes de controle da hansenase para orientao aos gestores, gerentes e profissionais dos servios de sade de diferentescomplexidades, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), visando fortalecer as aes de vigilncia epidemiolgica da hansenase, organizao da rede de ateno integral e promoo da sade com base na comunicao, educao e mobilizao social. Art. 2 Aprovar as Instrues Normativas e os instrumentos constantes dos anexos de I a VII a esta Portaria, para implementao das aes de controle da hansenase. Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

ALBERTO BELTRAME Secretrio de Ateno a Sade GERSON OLIVEIRA PENNA Secretrio de Vigilncia em Sade
ANEXO INSTRUES NORMATIVAS

1. INTRODUO O Programa Nacional de Controle da Hansenase do Ministrio da Sade desenvolve um conjunto de aes que visam orientar a prtica em servio em todas as instncias e diferentes complexidades, de acordo com os princpios do SUS, fortalecendo as aes de vigilncia epidemiolgica da hansenase, promoo da sade com base na educao permanente e assistncia integral aos portadores deste agravo. A ateno pessoa com hansenase, suas complicaes e sequelas, deve ser oferecida em todaa rede do Sistema nico de Sade, de acordo com a necessidade de cada caso. Considera-se um caso de hansenase, a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico: a) Leso(es) e/ou rea(s) da pele com diminuio ou alterao de sensibilidade; b) Acometimento de nervo(s) perifrico(s) com ou sem espessamento associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e c) Baciloscopia positiva de esfregao intradrmico. A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo territrio nacional e de investigao obrigatria. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema de Informao de Notificao de Agravos - Sinan (Anexo I). 2. ASSISTNCIA 2.1. Diagnstico de caso de hansenase O diagnstico de caso de hansenase essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do paciente, do exame dermatoneurolgico para identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico). Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea, (suspeita de hansenase neural pura) e aqueles que apresentam rea (s) com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente, devero ser encaminhados para unidades de sade de maior complexidade para confirmao diagnstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso, coleta de material (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou de nervo perifrico sensitivo), a exames eletrofisiolgicos e/ou outros mais complexos para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas. Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se aplicar o protocolo diagnstico sugerido pela Nota Tcnica PNCH/SVS, n 14/2008 (Anexo II). O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenas curveis, se vier a causar impacto psicolgico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de sua rede social, esta situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade que permita a aceitao do problema, superao das dificuldades e maior adeso aos tratamentos. Esta ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e se necessrio aps a alta. A classificao operacional do caso de hansenase, visando o tratamento com poliquimioterapia baseada no nmero de leses cutneas de acordo com os seguintes critrios:

PAUCIBACILAR (PB) - casos com at cinco leses de pele MULTIBACILAR (MB) - casos com mais de cinco leses de pele A baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. Ateno: o resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase. 2.1.2. Diagnstico das reaes hansnicas Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB. Elas podem ocorrer antes (s vezes levando suspeio diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT): I - Reao Tipo 1 ou Reao Reversa (RR): caracteriza-se pelo aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite). II -Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais freqente o Eritema Nodoso Hansnico (ENH): caracteriza-se por apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite). Frente a suspeita de reao hansnica, recomenda-se: 1) Confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional; 2) Diferenciar o tipo de reao hansnica; 3) Investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros). O diagnstico dos estados reacionais realizado atravs do exame fsico geral e dermatoneurolgico do(a) paciente. Tais procedimentos so tambm fundamentais para o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica antirreacional. 2.1.3- Avaliao do grau de incapacidade e da funo neural imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no momento do diagnstico do caso de hansenase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade fsica deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos,mos e ps. recomendada a utilizao do conjunto de monofilamentos de SemmesWeinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se grau um de incapacidade ausncia de resposta ao filamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica (Anexo III) dever ser preenchido e obedecer aos critrios da Organizao Mundial de Sade - OMS expressos no quadro abaixo:

GRAU CARACTERSTICAS 0 1 2 Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase. Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e /ou ps. Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m de distncia. Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada. Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.

Para verificar a integridade da funo neural recomenda-se a utilizao do formulrio de Avaliao Neurolgica Simplificada (Anexo IV). Para avaliao da fora motora, preconiza-se o Teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada ou de zero a cinco, conforme o quadro a seguir: Fora Forte 5 Descrio Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima. Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial. Realiza o movimento completo contra a gravidade.

Diminuda 4 3

2 Paralisada 1 0

Realiza o movimento parcial. Contrao muscular sem movimento. Paralisia (nenhum movimento).

2.2- Tratamento poliquimioterpico - PQT/OMS O tratamento da hansenase ambulatorial utilizando os esquemas teraputicos padronizados: Apresentao: FAIXA Adulto CARTELA PB CARTELA MB

Rifampicina (RFM): cpsula Rifampicina (RFM): cpsula de 300mg de 300mg (2) (2) Dapsona (DDS): Dapsona (DDS): comprimido de comprimido de 100mg (28) 100mg (28) Clofazimina (CFZ): cpsula de 100mg (3) e cpsula de 50mg (27)

Criana Rifampicina (RFM): cpsula Rifampicina (RFM): cpsula de 150mg

de 150mg (1) e cpsula de 300mg (1) Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28)

(1) e cpsula de 300mg (1) Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28) Clofazimina (CFZ): cpsula de 50mg (16) Durao: 12 meses

Nota: A gravidez e o aleitamento no contra-indicam o tratamento PQT. Esquemas teraputicos Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao operacional: I - PAUCIBACILAR: 6 cartelas ADULTO Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada. CRIANA Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada. Durao: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. II - MULTIBACILAR: 12 cartelas ADULTO Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada. CRIANA Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300 mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados.

Durao: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao nas unidades de maior complexidade para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento com 12 doses. Durao: 24 doses.

Notas: 1- Em crianas ou adulto com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso: DOSE MENSAL: Dapsona (DDS) - 1,5mg/kg Clofazimina (CFZ) - 5mg/kg DOSE DIRIA: Dapsona (DDS) - 1,5mg/kg Clofazimina (CFZ) - 1mg/kg

Rifampicina (RFM) - 10 a 20mg/kg -

2- Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia, alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura. 3- Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao. c) Esquemas teraputicos alternativos: Os esquemas apresentados a seguir devero ser utilizados nos casos de intolerncia grave ou contra-indicao a uma ou mais drogas do esquema-padro PQT/OMS e sero disponibilizados apenas nas unidades de referncia municipais, regionais, estaduais ou nacionais. c.1) Intolerncia dapsona (DDS) I - CASOS PAUCIBACILARES Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada + Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada + Clofazimina (CFZ): dose diria de 50mg autoadministrada. Obs. Na dose supervisionada, a CFZ de 50mg ser administrada junto com a RFM. Durao: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at nove

(9) meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. II - CASOS MULTIBACILARES Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada +Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada +Clofazimina (CFZ): dose diria de 50mg, autoadministrada. + Ofloxacina (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400mg autoadministrada OU Minociclina (MNC) dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada. Durao: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas (12 cartelas MB sem dapsona) + ofloxacina (ou minociclina) em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao nas unidades de maior complexidade para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento com 12 doses. c.2) Intolerncia clofazimina (CFZ) I - CASOS PAUCIBACILARES No previsto. II - CASOS MULTIBACILARES Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada + Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada (28) + Ofloxacina (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400mg autoadministrada OU Minociclina (MNC) dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas (12 cartelas MB sem clofazimina) + ofloxacina (ou minociclina) em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica ao final do tratamento preconizado de 12 doses devero ser encaminhados para avaliao nas unidades de maior complexidade para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento. c.3) Intolerncia rifampicina (RFM) I - CASOS PAUCIBACILARES Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada + Ofloxacina (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400mg autoadministrada OU Minociclina (MNC) dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada.

Durao: 6 doses Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas (6 cartelas PB sem rifampicina) + ofloxacina (ou minociclina) em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. II - CASOS MULTIBACILARES Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada + Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada + Clofazimina (CFZ): dose diria de 50mg, autoadministrada + Ofloxacina (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400mg autoadministrada OU Minociclina (MNC) dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e realizao de exame dermatoneurolgico e baciloscopico na 12 e 24 doses. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 24 doses supervisionadas de clofazimina e dapsona (24 cartelas MB sem rifampicina) + ofloxacina (ou minociclina) em at 36 meses. Na 24 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. c.4) Intolerncia ripampicina (RFM) e dapsona (DDS) I - CASOS PAUCIBACILARES Clofazimina (CFZ): dose mensal supervisionada 300mg, e dose diria de 50mg autoadministrada. + Ofloxacina (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400mg autoadministrada OU Minociclina (MNC) dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada. Durao: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at nove (9) meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neu rolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. II - CASOS MULTIBACILARES Nos 6 primeiros meses: Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg supervisionada e dose diria de 50mg, autoadministrada. + Ofloxacina (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400mg, autoadministrada. + Minociclina (MNC): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada.

Nos 18 meses subsequentes: Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada + Ofloxacina (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada OU Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada +Minociclina (MNC): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada. Durao: 24 doses em at 36 meses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e realizao de exame dermatoneurolgico e baciloscpico na 12 e 24 doses. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + minociclina + ofloxacina e dezoito (18) doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + ofloxacina ou clofazimina + minociclina. Na 24 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Observaes: i. Para o paciente MB, na dose mensal supervisionada de clofazimina (300mg), as doses dirias de minociclina (100mg) e ofloxacina (400mg) nos seis (6) primeiros meses e a ofloxacina (400mg) OU minociclina (100mg) nos dezoito (18) meses restantes devero ser administradas concomitantemente. ii. O critrio de alta no depende da negativao da baciloscopia do raspado intradrmico. iii. O paciente deve ser orientado a no tomar a dose autoadministrada no dia da dose supervisionada. C.5) Esquemas de tratamento para casos especiais-situaes extremas (transtornos mentais, por uso de drogas e/ou lcool e outros). Em situaes extremas, principalmente de casos multibacilares, que no se enquadram nos esquemas acima, recomenda-se a administrao mensal supervisionada, do esquema ROM: FAIXA Adulto CASOS PAUCIBACILARES Rifampicina (RFM): cpsula de 300mg (2) Ofloxacina(OFX)-400mg-(1) CASOS MULTIBACILARES Rifampicina (RFM): cpsula de 300mg (2) Ofloxacina(OFX)-400mg-(1)

Minociclina (MNC)-100mg (1) Minociclina (MNC)-100mg (1) Durao: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at nove (9) meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao Durao: 24 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com vinte e quatro (24) doses supervisionadas em at trinta e seis (36) meses. Na 24 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame

neurolgica simplificada e do dermatolgico e baciloscpico, grau de incapacidade fsica, avaliao neurolgica receber alta por cura. simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. 2.2.1-Seguimento de casos Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nestas consultas eles tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domiclio. Esta oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do(a) paciente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao do(s) contato(s). O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e controle da adeso ao tratamento. Os pacientes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados, dentro de no mximo 30 dias, em seus domiclios, buscando-se continuar o tratamento e evitar o abandono. No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Esta medida visa identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os(as) pacientes devem ser examinados em intervalos menores. Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares, ou pessoas de sua convivncia que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente para evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo realizado pelos(as) pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das prticas de autocuidado. Os efeitos adversos as medicaes que compem a PQT no so freqentes e em geral so bem tolerados. Mais de 25 milhes de pessoas j utilizaram a PQT nos ltimos 25 anos. Nos casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT deve-se suspender temporariamente o esquema teraputico, com imediato encaminhamento do(a) paciente para avaliao em unidades de sade de mdia ou alta complexidade, com apoio de exames laboratoriais complementares e prescrio da conduta adequada. Os principais efeitos adversos s drogas especficas da PQT para os quais esto indicados os esquemas alternativos so: anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, sndrome pseudogripal, sndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os efeitos mais graves esto relacionados sulfona e em geral ocorrem nas primeiras seis semanas de tratamento. Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade de maior complexidade para avaliao. 2.2.2 - Critrios de alta por cura O encerramento da Poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao

do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. Situaes a serem observadas: a) Condutas para pacientes irregulares: os pacientes que no completaram o tratamento preconizado - PB: seis (6) doses em at nove (9) meses e MB: doze (12) doses em at dezoito (18) meses - devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando a finalizao do tratamento dentro do prazo preconizado. b) Condutas para indicao de outro ciclo de tratamento em pacientes MB: para o paciente MB sem melhora clnica ao final das doze (12) doses PQT/OMS, a indicao de um segundo ciclo de doze (12) doses de tratamento dever ser baseada na associao de sinais de atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de referncia. c) Condutas para efeitos adversos da PQT: de acordo com os sinais e sintomas especficos dos efeitos adversos de cada droga, o tratamento dever ser suspenso temporariamente e o(a) paciente encaminhado para avaliao em unidades de referncia. Devero ser solicitados exames laboratoriais especficos para confirmao e/ou diagnstico diferencial de outras patologias que podem ocorrer concomitantemente. Se a suspenso do uso do medicamento no for suficiente para a regresso do quadro e os exames laboratoriais apresentarem alteraes importantes, o(a) paciente dever ser encaminhado para avaliao e acompanhamento em servios de alta complexidade. d) Hansenase e gestao - em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hansenase, tm sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento de hansenase. e) Hansenase e Tuberculose - para o(a) paciente com tuberculose e hansenase deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que nesse caso a dose de rifampicina de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro PQT/OMS: i) para os casos paucibacilares acrescenta-se a dapsona; ii) para os casos multibacilares acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase; iii) para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicao desta droga, utilizar o esquema substitutivo prprio para estes casos na hansenase; iv) para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistncia do Mycobacterium tuberculosis a esta droga, utilizar o esquema padro PQT/OMS da hansenase. f) Hansenase e infeco pelo HIV e/ou AIDS - para o(a) paciente com infeco pelo HIV e/ou AIDS e hansenase deve ser mantido o esquema PQT/OMS de acordo com a classificao operacional. g) Hansenase e outras doenas - em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida com especialistas das referidas reas.

2.3-Tratamento de reaes hansnicas Para o tratamento das reaes hansnicas imprescindvel: 1) diferenciar o tipo de reao hansnica; 2) avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas; 3) Investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais; 4) Conhecer as contraindicaes e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hansenase e em seus estados reacionais; 5) Instituir, precocemente, a teraputica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando a preveno de incapacidades; 6) Encaminhar os casos graves para internao hospitalar. Ateno: a ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT/OMS, no implica na sua interrupo e no indicao de reincio da PQT, se o paciente j houver concludo seu tratamento. As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigao cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral, com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Estas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior complexidade para tratamento nas primeiras vinte e quatro (24) horas. Nas situaes onde h dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos devero ser aplicados at a avaliao: 1) Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; 2) Iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento mdico, registro do peso, da presso arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos profilticos da estrongiloidase e da osteoporose. O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com maior experincia ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento dever ser utilizada a Ficha de Referncia/Contra Referncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo-se a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e o tempo de tratamento. 2.3.1- Tratamento clnico das reaes O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um mdico. I - Reao Tipo 1 ou Reao Reversa (RR) Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia conforme avaliao clnica; Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento especfico; Imobilizar o membro afetado com tala gessada em caso de neurite associada;

Monitorar a funo neural sensitiva e motora; Reduzir a dose de corticide conforme resposta teraputica; Programar e realizar aes de preveno de incapacidades. Na utilizao da Prednisona, devem ser tomadas algumas precaues: 1. Registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue para controle; 2. Fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis prevenindo a disseminao sistmica deste parasita (Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias ou 1,5g/dose nica, ou Albendazol na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos). 3. A profilaxia da osteoporose deve ser feita com Clcio 1000 mg/dia, Vitamina D 400-800 UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com gua, pela manh, em jejum. Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido da alendronato). II - Reao Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) A) A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651 de 16 de abril de 2003 que dispe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona na dose 1 a 2 mg/kg/dia; Manter a poliquimioterapia se o(a) doente ainda estiver em tratamento especfico; Introduzir corticosteride em caso de comprometimento neural segundo o esquema j referido; Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; Monitorar a funo neural sensitiva e motora; Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticide conforme resposta teraputica; Programar e realizar aes de preveno de incapacidades. B) Outras indicaes da corticoterapia para reao tipo 2 (ENH): Mulheres grvidas e sob risco de engravidar Irite ou iridociclite Orquiepididimite Mos e ps reacionais Glomerulonefrite Eritema nodoso necrotizante Va s c u l i t e s

Artrite Contraindicaes da talidomida C) Conduta nos casos de reao crnica ou subintrante: A reao subintrante a reao intermitente, cujos surtos so to freqentes que, antes de terminado um, surge o outro. Estes casos respondem ao tratamento com corticosterides e/ou talidomida, mas to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se: 1. Observar a coexistncia de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infeces concomitantes, crie dentria, estresse emocional; 2. Utilizar a clofazimina, associada ao corticosteride, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias. D) Esquema teraputico alternativo para reao tipo 2: Utilizar a pentoxifilina na dose de 1200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8/8 horas, associada ou no ao corticide. Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade frtil. A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos. E) Tratamento cirrgico das neurites: Este tratamento indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O(a) paciente dever ser encaminhado para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes: 1) Abscesso de nervo; 2) Neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado dentro de quatro (4) semanas; 3) Neurites subintrantes; 4) Neurite do nervo tibial aps avaliao, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares. F) Dor neural no controlada e/ou crnica: A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou no, compresso neural, ou por sequela da neurite e deve ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado. I. Para pacientes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia podero tambm adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa na dose de 1g por dia at melhora acentuada dos sinais e sintomas, at o

mximo de trs pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando ser substituda por prednisona via oral. II- Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, podero ser utilizados antidepressivos tricclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) ou fenotiaznicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato), segundo os grupos abaixo, observando as interaes medicamentosas: Grupo 1: antidepressivos tricclicos: FRMACO Cloridrato de Amitriptilina Cloridrato de Nortriptilina Embonato de Imipramina (Pamoato de Imipramina Cloridrato de Clomipramina APRESENTAO 25mg e 75mg comprimido revestido DOSE DOSE HABITUAL/DIA MXIMA/DIA 25-150mg 300mg 150mg

10mg, 25mg, 50mg e 10-50 mg (0,275mg cpsula gelatinosa 3mg kg) dura 75mg e 150mg cpsula 25-150mg gelatinosa dura

300mg

10mg e 25mg - drgea e 25-150mg 75mg-comprimido de liberao

250mg

Grupo 2: fenotiaznicos: FRMACO Cloridrato de Clorpromazina APRESENTAO 100mg e 25mg comprimido revestido; 40mg/ml soluo oral; 5,0mg/ml soluo injetvel Cloridrato de 40mg/ml soluo oral e Levomepromazina 5mg/ml soluo injetvel Grupo 3: anticonvulsivantes FRMACO Carbamazepina APRESENTAO DOSE DOSE HABITUAL/DIA MXIMA/DIA 3000mg 10-100mg 100mg DOSE DOSE HABITUAL/DIA MXIMA/DIA 25-100mg 100mg

200mg e 400mg 200-1200mg comprimido simples; 20mg/ml suspenso oral e 200mg e 400mg comprimido de desintegrao lenta 300mg e 400mg cpsula 900-2400mg gelatinosa dura e 600mg

Oxicarbamazepina 300mg e 600mg cpsula 300-900mg Gabapentina

3000mg 3600mg

comprimido revestido To p i r a m a t o 25mg, 50mg e 100mg comprimido revestido 25-800mg 1600mg

2.4 - Preveno e tratamento de incapacidades A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT. As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da rotina dos servios de sade e recomendadas para todos os pacientes. A avaliao neurolgica deve ser realizada: 1) No incio do tratamento; 2) A cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas; 3) Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas; 4) No controle peridico de pacientes em uso de corticides, em estados reacionais e neurites; 5) Na alta do tratamento; 6) No acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15 (quinze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias. 2.4.1- Tcnicas simples de autocuidado A preveno das incapacidades fsicas realizada atravs de tcnicas simples e de orientao ao paciente para a prtica regular de autocuidado. Tcnicas simples so procedimentos a serem aplicados e ensinados ao() paciente nas unidades bsicas de sade durante o acompanhamento do caso e aps a alta, com o propsito de prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase. Autocuidados so procedimentos que o(a) prprio paciente, devidamente orientado(a), dever realizar regularmente no seu domiclio. O quadro a seguir apresenta orientaes de autocuidados relacionados a exerccios, conforme a alterao da fora muscular: Fora Forte Descrio 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima. Orientao No necessita de exerccios. Exerccios ativos com resistncia. Exerccios ativos sem ou com pouca resistncia. Alongamentos e exerccios passivos. Exerccios com ajuda da outra mo. Exerccios ativos sem resistncia. Alongamento e exerccios passivos. Exerccios com ajuda da outra mo.

Diminuida 4 Realiza o movimento completo contra 3 a gravidade com resistncia parcial. 2 Realiza o movimento completo contra a gravidade. Realiza o movimento parcial.

Paralisada 1 Contrao muscular sem movimento. 0 Paralisia (nenhum movimento).

Alongamento e exerccios passivos. 2.4.2 - Indicao de cirurgia de reabilitao: O paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades tais como madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha, atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia de alta complexidade, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais, h pelo menos 1 (um) ano. 2.5- Situaes ps-alta por cura 2.5.1-Reaes ps-alta por cura Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou deficincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser monitorados. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora. 2.5.2. Recidiva Os casos de recidiva em hansenase so raros em pacientes tratados regularmente com os esquemas poliquimioterpicos. Geralmente ocorrem em perodo superior a 5 (cinco) anos aps a cura. Critrios clnicos para a suspeio de recidiva O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia nos casos MB. Os casos que no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia para confirmao de recidiva. Os critrios clnicos, para o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional so: a) Paucibacilares (PB) Paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 dias. b) Multibacilares (MB) Paciente que, aps alta por cura, apresentar leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteride nas doses e prazos recomendados, baciloscopia positiva, quadro compatvel com pacientes virgens de tratamento. Principais aspectos para distino entre estados reacionais e recidiva Caractersticas Perodo de ocorrncia Reao Freqente durante a PQT e/ou me-nos freqente no perodo de Recidiva Em geral, perodo superior a cinco anos aps trmino da PQT

dois a trs anos aps trmino do tratamento. S u rg i m e n t o Leses antigas Sbito e inesperado Algumas ou todas podem se tornar eritematosas, brilhantes, intumescidas e infiltradas Em geral, mltiplas Pode ocorrer Presena de descamao Lento e insidioso Geralmente imperceptveis

Leses recentes Ulcerao Regresso

Poucas Raramente ocorre Ausncia de descamao

Comprometimento neural Resposta a medicamentos antirreacionais

Poucos nervos podem ser envolvidos, com alteraes sensitivo Muitos nervos podem ser -motoras de evoluo mais lenta. rapidamente envolvidos ocorrendo dor e alteraes sensitivo-motoras

Excelente

No pronunciada

2.4.2 - Indicao de cirurgia de reabilitao: O paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades tais como madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha, atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia de alta complexidade, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais, h pelo menos 1 (um) ano. 2.5- Situaes ps-alta por cura 2.5.1-Reaes ps-alta por cura Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou deficincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser monitorados. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora. 2.5.2. Recidiva Os casos de recidiva em hansenase so raros em pacientes tratados regularmente com os esquemas poliquimioterpicos. Geralmente ocorrem em perodo superior a 5 (cinco) anos aps a cura. Critrios clnicos para a suspeio de recidiva O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia nos casos MB. Os casos que no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia para confirmao de recidiva. Os critrios clnicos, para o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional so:

a) Paucibacilares (PB) Paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 dias. b) Multibacilares (MB) Paciente que, aps alta por cura, apresentar leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteride nas doses e prazos recomendados, baciloscopia positiva, quadro compatvel com pacientes virgens de tratamento. Principais aspectos para distino entre estados reacionais e recidiva Caractersticas Reao Recidiva

Perodo de ocorrncia Freqente durante a PQT Em geral, perodo superior e/ou me-nos freqente no a cinco anos aps trmino perodo de dois a trs da PQT anos aps trmino do tratamento. S u rg i m e n t o Leses antigas Sbito e inesperado Lento e insidioso Algumas ou todas podem Geralmente se tornar eritematosas, imperceptveis brilhantes, intumescidas e infiltradas Em geral, mltiplas Pode ocorrer Poucas Raramente ocorre

Leses recentes Ulcerao Regresso

Presena de descamao Ausncia de descamao

Fonte: Adaptado do Manual da OMS, 2 ed. 1989. Apesar da eficcia comprovada dos esquemas PQT/OMS a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares aos centros nacionais de referncia indicados para esse fim. 2.5.3-Preveno e tratamento de incapacidades Todas as medidas recomendadas para o(a) paciente em tratamento devem ser extensivas ao perodo ps-alta por cura, especialmente dos casos que apresentam graus 1 e 2, sobretudo, o acompanhamento das prticas de autocuidado, adaptao de calados e tratamento de feridas, alm da reabilitao cirrgica. O(a) paciente deve ser orientado(a) para o retorno ps-alta por cura, de acordo com as suas necessidades. 2.5.4-Ateno s reas de ex-colnias de hansenase Apesar do isolamento compulsrio, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permaneceram residindo em ex-colnias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razes sociais at o incio dos anos oitenta, em alguns estados. Recomenda-se, portanto, que essas populaes sejam alvo das seguintes aes de vigilncia e controle de hansenase:

a) vigilncia de contatos ou exame de coletividade; b) investigao dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrncia de resistncia medicamentosa em pessoas submetidas a monoterapia irregular com dapsona; c) aes de preveno e reabilitao fsica, psicossocial e profissional; d) integrao dessas instituies rede de servios do SUS. e) observar qual paciente se enquadra nos critrios da Lei N 11.520 de 18/09/2007. 3. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. Ela subsidia recomendaes, a promoo e a anliseda efetividade das intervenes. fundamental a divulgao das informaes obtidas, como fonte de planejamento das intervenes a serem desencadeadas. A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de ateno, da unidade bsica de sade alta complexidade, de modo a garantir informaes acerca da distribuio, da magnitude e da carga de morbidade da doena nas diversas reas geogrficas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais aes estratgicas para o controle da hansenase. 3.1. Descoberta de caso A descoberta de caso feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de contatos, e exame de coletividade como inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento). Caso novo de hansenase aquele que nunca recebeu qualquer tratamento especfico. A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo territrio nacional e de investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema de Informao de Notificao de Agravos (SINAN), disposta no Anexo I a esta Portaria nos trs nveis de ateno sade. A notificao deve ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio. As fichas de notificao dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de sade onde o(a) paciente foi diagnosticado(a). A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu a confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem complicao, devero ser contrareferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade bsica. 3.2. Acompanhamento dos casos Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento do Boletim de Acompanhamento de Casos do SINAN (Anexo V). O Boletim de Acompanhamento de Casos deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao final de cada ms, ao nvel hierrquico superior informatizado, contendo as seguintes informaes: data do ltimo comparecimento, classificao operacional atual, esquema teraputico atual, nmero de doses de PQT/OMS administradas, episdio reacional durante o tratamento, nmero de contatos examinados e, em caso de sada: tipo, data e o grau incapacidade na alta por cura.

A sada por "abandono" dever ser informada quando o doente, que ainda no concluiu o tratamento, no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independente da classificao operacional. As alteraes dos casos no SINAN s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado. 3.3. Investigao epidemiolgica de contato A investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e repasse de orientaes sobre perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas precoces da hansenase. A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos 5 (cinco) anos. 3.3.1 -Recomendaes sobre o uso da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Gurin) para os contatos intradomiciliares de hansenase A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presena de sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as recomendaes do quadro abaixo: Avaliao da cicatriz Vacinal Sem cicatriz Com uma cicatriz de BCG Com duas cicatrizes de BCG Conduta Prescrever uma dose Prescrever uma dose No prescrever nenhuma dose

Fonte: Caderno da Ateno Bsica- n 21/2008 Ateno: todo contato de hansenase deve receber orientao de que a BCG no uma vacina especfica para este agravo e neste grupo, destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares. Notas: A) Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG; B) Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a primeira dose, devem seguir as instrues do quadro acima; C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade. As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI) disponveis no seguinte endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf. importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS devem ser seguidas as recomendaes especficas para imunizao com agentes

biolgicos vivos ou atenuados disponveis no www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza.htm.

seguinte

endereo

eletrnico:

3.4. Indicadores de monitoramento e avaliao 3.4.1. Da fora de morbidade, de magnitude da hansenase e perfil epidemiolgico. a) Coeficiente de deteco anual de casos novos de hansenase. b) Coeficiente de deteco anual de casos novos de hansenase em menores de 15 anos deidade; c) Proporo de casos de hansenase com grau 2 de incapacidade fsica no momento do diagnstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano; d) Coeficiente de prevalncia anual de hansenase; e) Proporo de casos de hansenase com grau 2 de incapacidade fsica, entre os casos avaliados no momento da alta por cura. 3.4.2. Da qualidade das aes e servios (indicadores operacionais) a) Proporo de casos novos de hansenase com o grau de incapacidade fsica avaliado no momento do diagnstico; b) Proporo de cura de hansenase nas coortes c) Proporo de casos de hansenase em abandono de tratamento nos anos das coortes d) Proporo de casos de hansenase avaliados quanto ao grau de incapacidade fsica, no momento da alta por cura; e) Proporo de contatos examinados entre os contatos registrados dos casos novos diagnosticados no ano. Quadro 1 - INDICADORES DE MONITORAMENTO E AVALIAO DA HANSENASE Indicadores da fora de morbidade, magnitude e perfil epidemiolgico INDICADOR Coeficiente de deteco anual de casos novos de hansenase por 100.000 habitantes CONSTRUO Numerador: Casos novos residentes em determinado local e diagnosticados no ano da avaliao Denominador: Populao total residente no mesmo local e perodo. Fator de multiplicao: 100.000 UTILIDADE Medir fora de morbidade, magnitude e tendncia da endemia. PARMETROS Hiperendmico: > 40,00/100.000 hab. Muito Alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab. Alto: 10,00 a 19,99 /100.000 hab. Mdio: 2,00 a 9,99 /100.000 hab. Baixo: < 2,00/100.000 hab.

Coeficiente de deteco anual de casos novos de hansenase na populao de 0 a 14 anos por 100.000 habitantes

Numerador: Casos novos em menores de 15 anos de idade residentes em determinado local e diagnosticados no ano da avaliao Denominador: Populao de 0 a 14 anos no mesmo local e perodo. Fator de multiplicao: 100.000 Numerador: Casos novos com grau 2 de incapacidade fsica no diagnstico, residentes em determinado local e detectados no ano da avaliao Denominador: Casos novos com grau de incapacidade fsica avaliado, residentes no mesmo local e perodo Fator de multiplicao: 100

Medir fora da transmisso recente da endemia e sua tendncia.

Hiperendmico: > 10,00/100.000 hab. Muito Alto: 5,00 a 9,99 /100.000 hab. Alto: 2,50 a 4,99 / 100.000 hab. Mdio: 0,50 a 2,49 /100.000 hab. Baixo: < 0,50/100.000 hab.

Proporo de casos de hansenase com grau 2 de incapacidade fsica no momento do diagnstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano(1)

Avaliar a Alto: > 10% Mdio: efetividade das 5 a 9,9% Baixo: < atividades da 5% deteco oportuna e/ou precoce de casos

Coeficiente anual de prevalncia de hansenase por 10.000 habitantes

Numerador: Medir a magnitude Casos residentes da endemia em determinado local e em tratamento em 31/12 do ano de avaliao Denominador: Populao total residente no mesmo local no ano de avaliao Fator de multiplicao: 10.000 Numerador: Casos com grau 2 de incapacidade fsica na alta por cura, residentes em determinado local e curados no

Hiperendmico: > 20,0/10.000 hab. Muito Alto: 10,0 a 19,9 /10.000 hab. Alto: 5,0 a 9,9 / 10.000 hab. Mdio: 1,0 a 4,9 /10 000 hab. Baixo: < 1,0 / 10.000 hab.

Proporo de casos de hansenase curados com grau 2 de incapacidade fsica dentre os

Avaliar a Alto: > 10% Mdio: transcendncia da 5 a 9,9% Baixo: < doena e subsidiar 5% a programao de aes de preveno e tratamento de

casos avaliados incapacidades no momento da ps-alta por cura alta por cura no ano da avaliao ano(1) Denominador: casos com grau de incapacidade fsica avaliados na alta por cura, no mesmo local e perodo. Fator de multiplicao: 100 Indicadores da qualidade das aes e servios (operacionais) INDICADOR Proporo de casos novos de hansenase com o grau de incapacidade fsica avaliado no diagnstico CONSTRUO Numerador: Casos novos de hansenase com o grau de incapacidade fsica avaliado no diagnstico, residentes em determinado local e detectados no ano da avaliao Denominador: Casos novos de hansenase residentes no mesmo local e diagnosticados no ano da avaliao Fator de multiplicao: 100 Numerador: Casos novos residentes em determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e curados at 31.12 do ano de avaliao Denominador: Total de casos novos residentes no mesmo local e diagnosticados nos anos das coortes Fator de multiplicao: 100 UTILIDADE PARMETROS

Medir a qualidade Bom > 90% do atendimento Regular 75 a 89,9 nos Servios de % Precrio < 75% Sade e monitorar os resultados das aes da Programao de Aes de Vigilncia em Sade (PAVS).

Proporo de cura de hansenase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes (2) (3)

Avaliar a qualidade da ateno e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados at a completitude do tratamento. Monitorar o Pacto pela Vida

Bom > 90% Regular 89 a 75% P re c r i o < 75%

Proporo de Numerador: Medir a qualidade Bom > 90% casos curados no Casos curados no do atendimento Regular 75 a

ano com grau de incapacidade fsica avaliado

ano com o grau de incapacidade fsica avaliado por ocasio da cura residentes em determinado local Denominador: Total de casos cu rados no ano residentes no mesmo local Fator de multiplicao:100

nos Servios de 89,9% P re c r i Sade e monitorar o <75% o resultado das aes da PAVS.

Proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hansenase no ano

Numerador: Contatos intradomiciliares examinados referentes aos casos novos residentes em determinado local e diagnosticados no ano de avaliao Denominador: Total de contatos intradomiciliares registrados referentes aos casos novos residentes no mesmo local e diagnosticados no ano de avaliao Fator de multiplicao: 100 Numerador: Casos residentes em determinado local, informados como abandono entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes Denominador: Total de casos novos residentes no mesmo local e diagnosticados nos anos das coortes Fator de multiplicao: 100

Avaliar a capacidade dos servios em realizar a vigilncia de contatos. intradomiciliares de casos novos de hansenase para deteco de novos casos. Monitorar o resultado das aes da PAVS

Bom: > 75% Regular: 50 a 74,9% P re c r i o: < 50%

Proporo de casos de hansenase em abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes (2)

Avaliar a qualidade da ateno e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados at a completitude do tratamento

Bom: < 10% Regular: 10 a 24,9% P re c r i o: > 25%

(1) Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%

(2) Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico. Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional e data de diagnstico de hansenase: a) Paucibacilar (PB) -todos os casos novos paucibaciliares que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao; b) Multibacilar (MB) - todos os casos novos multibaciliares que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao. 4. ORGANIZAO DAS AES DE CONTROLE DA HANSENASE 4.1. Programao de medicamentos e insumos de responsabilidade da unidade bsica de sade dispor do tratamento completo para cada caso, conforme faixa etria e classificao operacional, na forma de esquema de Poliquimioterapia (PQT/OMS). A programao dever ser de acordo o nmero de casos PB e MB. O armazenamento da medicao deve ser feito em local arejado, sem umidade, calor ou luminosidade excessiva. de responsabilidade dos Centros de Referncia Municipais, Regionais, Estaduais e/ou Nacionais dispor do tratamento completo para cada caso que necessitar dos esquemas alternativos, definidos anteriormente. O estoque regulador de tratamento PQT/OMS para a assistncia nos trs nveis de complexidade e dos medicamentos dos esquemas alternativos e anti-reacionais para os Centros de Referncia Municipais, Regionais, Estaduais e/ou Nacionais estimado a partir da deteco de novos casos do ano anterior, conforme matriz programtica especfica. O Ministrio da Sade responsvel pela programao, aquisio e distribuio nacional dos medicamentos, com a participao das Secretarias Estaduais de Sade. Cabe s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade a gesto da distribuio s unidades de sade aonde so dispensados, zelando para que no haja descontinuidade na oferta desse insumo. 4.1.2. Outros insumos Os medicamentos antirreacionais tambm so adquiridos e distribudos s Secretarias de Sade pelo Ministrio da Sade. As Secretarias e Unidades de Sade devem dar ateno ao cumprimento da Lei n 10.651 de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso da talidomida para mulheres em idade frtil. Da mesma forma, devem-se seguir protocolos para corticoterapia prolongada e uso dos insumos para apoio preveno de incapacidades fsicas de olhos, mos e ps, durante e aps o tratamento, conforme indicao. Outros insumos (tais como: material para testes de sensibilidade e para coleta de material para baciloscopia) devem estar disponveis em todos os servios de sade. Os centros de referncia devem dispor de insumos para exames complementares na elucidao de casos de difcil diagnstico. 4.2 Referncia e Contra-Referncia Para a ateno integral ao paciente nos trs nveis de complexidade deve-se estruturar, organizar e oficializar o sistema de referncia e contra-referncia para a assistncia pessoa com hansenase, conforme polticas vigentes do SUS, que estabelecem as atribuies das Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, de acordo com as respectivas condies de gesto e diviso de responsabilidades.
(3)

Na presena de intercorrncias clnicas, reaes adversas ao tratamento, reaes hansnicas, recidivas e necessidade de reabilitao cirrgica, alm de dvidas no diagnstico e na conduta, o caso dever ser encaminhado ao nvel de maior complexidade, conforme estabelecido no sistema de referncia e de contrarreferncia da rede de sade da regio. O encaminhamento do(a) paciente dever ser realizado aps agendamento prvio na unidade de referncia, acompanhado de formulrio contendo todas as informaes necessrias ao seu atendimento (motivo do encaminhamento, resumo da histria clnica, resultados de exames realizados, diagnstico, evoluo clnica, esquema teraputico e dose a que o paciente est submetido, entre outras). A contra-referncia dever ser acompanhada de formulrio prprio, contendo informaes detalhadas a respeito do atendimento prestado e das condutas e orientaes para o seguimento do(a) paciente no estabelecimento de origem. Diante da necessidade de atendimento psicolgico ou psiquitrico, a pessoa com hansenase ou seus familiares devem ser encaminhados para acompanhamento em sade mental, na prpria unidade bsica ou em servio de referncia. 4.3. Organizao do sistema de informao 4.3.1. Pronturio e documentao O pronturio da pessoa com hansenase dever ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de sade, acrescido de anexos constitudos por impressos especficos como cpia da ficha de notificao, ficha de avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e de informaes evolutivas sobre o acompanhamento do caso. O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deveobedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios: a) Cpia da ficha de notificao (Anexo I); b) Protocolo complementar de diagnstico de hansenase em menores de 15 anos (Anexo II); c) Formulrio para avaliao do grau de incapacidade (Anexo III); d) Formulrio para avaliao neurolgica simplificada (Anexo IV); e) Formulrio de Vigilncia de contatos intradomiciliares de hansenase (Anexo VII); f) Outros formulrios que se fizerem necessrios para o acompanhamento eficiente dos doentes. Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular no pronturio de todos os pacientes. Os casos de suspeio diagnstica de hansenase em menores de 15 anos devem seguir protocolo do PNCH/SVS/MS, de acordo com Nota Tcnica n 14/2008 (Anexo II). 4.3.2. Do Acompanhamento e Agendamento/Aprazamento A pessoa com hansenase dever ser agendada para a tomada da dose supervisionada a cada 28 (vinte e oito) dias, utilizando-se cartes de agendamento para o registro da data de retorno unidade de sade e controle da adeso ao tratamento. No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especfica preconizada e de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico objetivando

identificao de reaes hansnicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. Recomenda-se aproveitar a presena do paciente na Unidade de Sade para agendar os contatos intradomiciliares para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG, conforme preconizado. Para monitorar a ocorrncia de recidiva recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no SINAN e a utilizao do formulrio de intercorrncias ps alta (Anexo VI). 4.3.3. Fluxo de informao O fluxo de informaes em hansenase dever ser construdo segundo a lgica do envio sistemtico dos dados e atualizao permanente do sistema de informaes, desde o nvel municipal at a esfera federal. Todos os casos detectados devero ser notificados utilizando-se a Ficha de Notificao e Investigao (Anexo I). Esta ficha deve ser enviada semanalmente Secretaria Municipal de Sade para insero no SINAN e em seguida encaminhada Secretaria Estadual, conforme normas e rotinas estabelecidas pela Gerncia Tcnica do SINAN (GT Sinan) da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. O Municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente s unidades de sade, o Boletim de Acompanhamento (Anexo IV) para atualizao das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no SINAN. 5- COMUNICAO E EDUCAO EM SADE A comunicao e educao em sade um dos componentes estruturantes do Programa Nacional de Controle da Hansenase compreende trs eixos: aes de comunicao em sade; educao permanente e mobilizao social. Estas aes devem ser conduzidas sempre em consonncia com as polticas vigentes. Nesse processo deve-se promover a participao de diferentes atores sociais no planejamento, execuo e avaliao, favorecendo a democratizao e a descentralizao dessas aes. As aes de comunicao so fundamentais divulgao das informaes sobre hansenase dirigidas populao em geral, e em particular, aos profissionais de sade e pessoas atingidas pela doena e de sua convivncia. Essas aes devem ser realizadas de forma integrada mobilizao social. As prticas de educao em sade para controle da hansenase devem basear-se na poltica de educao permanente e na poltica nacional de promoo da sade. Essas atividades devem compreender, pelo menos, ateno integral, estmulo investigao e ao auto-exame dos contatos intradomiciliares, autocuidado, preveno e tratamento de incapacidades fsicas e suporte psicolgico durante e aps o tratamento. A educao permanente em sade, ao proporcionar a formao dos profissionais de sade, gestores e usurios, uma estratgia essencial ateno integral humanizada e de qualidade, ao fortalecimento do SUS e garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer aes intersetoriais envolvendo a educao e a sade, de acordo com as diretrizes para implementao da poltica nacional de educao permanente em sade. Recomenda-se que a educao permanente em sade con-temple - na hansenase - a reorientao das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social e seja realizada de forma intersetorial com outras reas governamentais, sociedades cientficas, conselhos reguladores e rgos formadores de profissionais da sade e entidades no governamentais.

De acordo com as recomendaes do Pacto pela Sade caber s trs esferas de governo trabalhar em parceria com as demais instituies e entidades da sociedade civil para a divulgao de informaes atualizadas sobre a hansenase e ateno integral ao portador de hansenase ou de suas sequelas. ANEXO I - Ficha do Sistema Nacional de Notificao de Agravos (SINAN) ANEXO II - Protocolo complementar de investigao diagnstica de casos de hansenase em menores de 15 anos (frente e verso) ANEXO III - Formulrio para avaliao do grau de incapacidade ANEXO IV - Formulrio para avaliao neurolgica simplificada ANEXO V - Boletim de acompanhamento de casos ANEXO VI - Ficha de investigao de intercorrncias aps alta por cura ANEXO VII - Formulrio de vigilncia de contatos intradomiciliares de hansenase. Sade Legis - Sistema de Legislao da Sade