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ASETECCS

Revista Profesional Espaola de Terapia Cognitivo-Conductual 2 (2004), 107-120

REVISTA PROFESIONAL ESPAOLA DE TERAPIA COGNITIVO-CONDUCUAL

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Psicologa oncolgica
Almudena Prieto Fernndez

Abstract The The present work has a double purpose. On one hand, to study the relation between psychological factors and cancer (what is the influence of psychological factors over the cause the development of cancer); on the other hand, the effect of cancer over psychological variables (anxiety and depression). The necessity of one psychological intervention parallel and simultaneous to the medical treatment, with oncological patients, is justified with the existence of these two kinds of relations. Finally, we will describe how one psychological intervention program should be, and what strategies and psychological techniques can be used in order to improve the quality of live for these patients. Keywords: Psychoneuroinmunology, interdisciplinary work. stress,

Resumen El propsito de este trabajo es doble. Por un lado examinar la relacin que existe entre factores psicolgicos y el cncer (cmo influyen los factores psicolgicos sobre el origen y desarrollo del cncer) y por otro, el efecto del cncer sobre las variables psicolgicas (ansiedad y depresin). Con la existencia de estos dos tipos de relaciones se justifica la necesidad de un trabajo psicolgico paralelo y simultneo al tratamiento mdico en pacientes oncolgicos. Finalmente se describir cmo debera ser un programa de intervencin psicolgica y qu estrategias y tcnicas psicolgicas podemos usar para lograr una serie de objetivos especficos dirigidos a mejorar la calidad de vida del paciente. Palabras clave: Psiconeuroinmunologa, trabajo interdisciplinar estrs,

1. Introduccin
En El cncer es una palabra que engloba a muchas y diferentes enfermedades que se caracterizan por el crecimiento incontrolado de las clulas. Estas enfermedades estn provocadas por trastornos genticos y muy pocas veces son hereditarias. El impacto que produce la palabra cncer sobre el enfermo y su entorno familiar-social es enorme. Este impacto puede llegar a ocasionar graves trastornos psicolgicos, emotivos, afectivos.... que son, en ocasiones, tan importantes como la enfermedad que los ha producido. Por este motivo es necesario que exista una colaboracin entre el personal experto en estas cuestiones (los psiclogos) con el equipo sanitario (mdicos y enfermeros) (Cirera, 1997). Existen dos tipos de relacin entre los factores psicolgicos y el cncer (Bays, 1980):

Enviar correspondencia a: jrg@mma.es (Almudena Prieto)

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1) Los factores psicolgicos como variable independiente y el cncer como variable dependiente: efectos del estrs sobre el cncer. (Hay investigacin en animales pero no en personas). 2) Los factores psicolgicos como variable dependiente y el cncer como variable independiente: efectos del cncer sobre los estados depresivos. El cncer debe significar para la persona que lo padece un reto ms en su vida. En la actualidad son muchas las personas para las cuales el cncer no es ms que un recuerdo, gracias: al diagnstico precoz a los avances tecnolgicos a las nuevas alternativas de tratamiento a los cambios en los estilos de vida a la forma de entender el cncer

Como enfrentarse al diagnstico El cncer an es visto por muchos como una enfermedad con pocas posibilidades de curacin o con ninguna, y por ello su diagnstico produce un impacto emocional mayor que cualquier otro diagnstico. A la hora de evaluar las posibilidades de remisin del cncer se tiende a pensar que stas dependen exclusivamente del tipo de cncer diagnosticado. Pero en la prctica clnica los resultados no siempre cumplen las predicciones. No hay dos cnceres iguales y por tanto que se comporten del mismo modo y de esto es importante que sea consciente el paciente. La salud empieza a entenderse como resultado de la interaccin entre lo fsico, ambiental y psquico, y cada vez son ms los pr ofesionales que admiten el papel que las emociones y actitudes juegan en la curacin del cncer. Es un hecho demostrado la interconexin entre los procesos mentales y el funcionamiento de nuestro organismo, por ello en la curacin tan importante es un tratamiento dirigido a sanar el cuerpo como a procurar mantener un equilibrio psicolgico. Las emociones y actitudes negativas al enfrentarse a la enfermedad, pueden ser ms dainas que sta porque pueden interferir en el tratamiento. Hay que intentar hacer comprender al paciente que para enfrentarse al cncer, es necesario que el cerebro registre emociones positivas y as aumentar las habilidades inmunolgicas para luchar contra el cncer y, que por tanto, la sanacin no es exclusiva de la medicina, sino que el propio enfermo juega un papel fundamental en ella. Actitudes y actividades que todo paciente debe aceptar para luchar contra la enfermedad, aprobadas por el Instituto Nacional Americano para el Cncer:
Tabla 1: actitudes y actividades en la lucha contra el cncer 1. 2. 3. 4. 5. 6. ser consciente de que el diagnstico de cncer no es necesariamente una sentencia de muerte. Ser consciente de que siempre hay muchas posibilidades de disfrutar de la vida y participar en ella. Hacer planes para el futuro, no renunciar a conseguir nuevas metas. No culparse cuando el curso de la enfermedad no evoluciona como hubiramos deseado. Seguir los consejos dados por el mdico y equipo asistencial. No sentirse solo o desamparado. Recuerde que constituye un elemento importante

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en su recuperacin. Luchar contra el sentimiento de soledad. No permitir que las relaciones entre familiares y amigos sean diferentes a como eran antes del diagnstico. Recordar que es exactamente la misma persona de siempre. Ser consciente de lo que realmente puedo y no puedo hacer. Procurar no relegar en otras personas aquellas actividades que usted realmente pudiera realizar. Intentar describir la enfermedad en trminos de esperanza. Sentirla como un desafo y no describirse com una vctima. Perseguir la felicidad y evitar las situaciones estresantes. Intentar descargar emociones y sentimientos negativos. Practicar relajacin e intentar visualizar la recuperacin. Mantener una postura de esperanza.

Los pacientes que se muestran aprensivos suelen morir con rapidez an cuando su cncer se diagnostique precozmente y el tratamiento que reciba sea el adecuado. Por el contrario los pacientes que rechazan las implicaciones del cncer, usualmente mejoran. (Miller, 1980). Parece existir un denominador comn entre los pacientes de cncer que no responden al tratamiento: haber perdido la esperanza, la desesperacin de nunca llegar a tener la vida realmente plena y placentera que se desea, la clase de vida que te anima a levantarte cada maana .... La disyuntiva sobre si es mejor decirle la verdad a un enfermo de cncer o no, ltimamente est desapareciendo. Cada vez existe ms, una tendencia a que decirle la verdad es lo ms apropiado, para que el paciente juegue ese papel fundamental en su bsqueda de la salud. Pero no todo el mundo reacciona igual ante un diagnstico de cncer, por lo que hay que saber cmo va a actuar ese sujeto al recibir la noticia y as saber cmo y en qu momento drsela. La informacin sobre el proceso de su enfermedad debe ser continua, progresiva, ajustada a los recursos del paciente y a lo que el paciente pregunte y quiera saber. Los promotores del cncer (Estrs como VI) Entre los promotores del cncer adems de los factores hereditarios, ambientales (tabaco, sustancias qumicas...) y estilos de vida, tambin encontramos factores psicolgicos. Entre todos los factores psicolgicos sospechosos de ejercer influencia en el desarrollo del cncer, el ESTRS es el de mayor influencia, es el que tiene mayor probabilidad de producir cncer por su demostrado efecto sobre el sistema inmunolgico. Aparte de su papel causal en el desarrollo del cncer, el estrs ha sido implicado tambin en la tasa de diseminacin del cncer. Los dos mecanismos internos ms importantes que influyen en el crecimiento del cncer son el sistema endocrino e inmunolgico. Las investigaciones del Selye (1956) han demostrado claramente que la estimulacin de la corteza suprarrenal era la marca o sello bsico de la respuesta del organismo al estrs. Como parte de esa reaccin de alarma, se presentaba una marcada involucin del tejido linftico y del timo, productores fundamentales de los componentes del sistema inmunitario. Por tanto, a causa de sus fuertes efectos sobre los factores inmunitario y endocrino, parecera que el estrs tendra propiedades potenciales profundas. Sobre la susceptibilidad al cncer y su desarrollo clnico.

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Hay variables psicolgicas, incluida la capacidad para afrontar el estrs, que dan lugar a una mayor incidencia del cncer y a una disminucin del tiempo de supervivencia. Estudios realizados con seres humanos muestran: La incidencia del cncer es particularmente elevada en personas que han sufrido la prdida de una relacin emotiva importante. (Bahnson y Bahnson, 1964; Greene, 1966; Lombar y Potter, 1950; Peller, 1952; Schmale e Iker, 1964, 1966). Los integrantes de la poblacin que estaban viudos, divorciados o separados tenan una incidencia de cncer ms alta que el resto de la poblacin. (LeShan, 1966; Lombar y Potter, 1950; Peller, 1952). Tambin se ha relacionado con el cncer otras variables psicolgicas como: escasa liberacin de las emociones (Kissen, 1965, 1966), expresin limitada de la agresividad (Bacon, Rennecker y Cutler, 1952) e instrospeccin disminuida (Abse, Wilkins, Vandecastle, Buxton, Demars y Brown, 1974).

El que una situacin sea catalogada como estresante o no depende de la percepcin del sujeto, de sus cogniciones subjetivas. El cncer es percibido (la mayora de las veces) como una situacin de amenaza, la cul genera estrs. La mente humana es capaz de producir cambios bioqumicos en el cerebro (a favor o en contra de nuestro bienestar), en funcin de nuestros pensamientos o cogniciones. Esto lo muestran las investigaciones sobre el efecto placebo: el placebo se puede definir como una sustancia susceptible de producir a travs de su uso efectos teraputicos en un paciente sin poseer intrnsicamente capacidad para ello. As muchas personas experimentan los efectos esperados de la medicacin aunque la supuesta medicacin sea totalmente inocua. Esto demuestra el poder de la sugestin en la recuperacin de la salud. Sindelar y Ketcham (1976), en un informe sobre 107 intervenciones quirrgicas tcnicamente inoperantes pero que, a pesar de ello fueron seguidas de una remisin completa del cncer, sealan que el efecto placebo (la creencia en el tratamiento) podra ser la responsable de la regresin de los tumores. Se ve en esta investigacin cmo la fuerza de las expectativas produce reacciones contraria s a las propias de la medicacin o intervencin administrada. Si se cree en la eficacia del tratamiento y en la posibilidad de curacin, tal vez este pensamiento (expectativa) sea capaz de actuar como placebo. As pues, las personas somos capaces de influir en la curacin o agravamiento de la enfermedad. Existe un cuestionario diseado con la intencin de averiguar cules son las expectativas y las creencias que tienen los pacientes de cncer con respecto a la enfermedad y su tratamiento. (Barthe, 1997, ver ANEXO 1). Cada evidencia de pensamiento contraproducente, errneo, negativo o irracional se aisla, se examina y se trabaja con l hasta lograr una reestructuracin cognitiva ms acorde con la realidad.

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La Psiconeuroinmunologa Los cientficos utilizan el trmino psiconeuroinmunologa para referirse a la rama de la medicina centrada en el estudio de la conexin entre nuestras emociones o pensamientos y la actividad del sistema nervioso inmunitario. Se ha descubierto que las emociones negativas inducen la disminucin de las defensas y las positivas favorecen su incremento. Seyle (1956): pionero en el estudio de la influencia del estrs en la salud. Demostr que la ansiedad recurrente repercute negativamente en la salud y en su recuperacin. Comprob que cuando se someta a las ratas de laboratorio a situaciones de estrs crnico, los linfocitos T (clulas del sistema inmunolgico) sufran una depresin, con lo que la posibilidad de enfermar se incrementaba. Glaser & Glaser (1983), compararon la actividad del sistema inmunolgico de los estudiantes durante los exmenes finales y un mes antes de stos. Se observ que en poca de exmenes las clulas NK (clulas Killer o asesinas), cuyo objetivo es defendernos de las clulas tumorales, sufran una disminucin por el miedo o estrs ante el examen final. En resumen, el estrs emocional influye: En la funcin de las clulas NK Altera la actividad de los linfocitos T cooperadores (estimulan la produccin de anticuerpos) Altera la actividad de los linfocitos T superiores (encargados de frenar el proceso de produccin de anticuerpos). Inhibe la produccin de interfern (protenas que estimulan el sistema inmunolgico). En el mismo estudio de Glaser & Glaser se concluy que la prctica de relajacin durante los exmenes se correlacionaba con un aumento de los niveles de los linfocitos T. Levi (1982, 1983), comprob cmo un grupo de treinta pacientes de cncer en remisin, con los que haba practicado la relajacin y les haba invitado a participar en una terapia cognitiva, se produca un aumento de la actividad de las clulas NK. La relajacin, visualizacin y la terapia cognitiva, junto con los tratamientos oncolgicos son de utilidad ya que muchas veces nuestra respuesta al estrs y las consecuentes alteraciones psicolgicas dependen, casi siempre, de la interpretacin inadecuada de los acontecimientos de la vida cotidiana. Vivir la enfermedad como una situacin de amenaza de la cual va a ser difcil o imposible escapar y que nos va a generar grandes sufrimie ntos, puede ser poco beneficioso si tenemos en cuenta que esos pensamientos producen ansiedad la cual perjudica la actividad del sistema inmunolgico.

Enfrentarse al tratamiento Existen diferentes tipos de tratamientos que suelen aplicarse en la medicina convencional: ciruga, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia.

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Estos tratamientos producen una seria de efectos secundarios, los cules incluso pueden llevar al paciente a abandonar el tratamiento: fatiga; nuseas y vmitos; alopecia (prdida del cabello); efectos en la boca, labios y garganta; prdida del apetito; cambios en el gusto y olfato; estreimiento o diarreas. Temer al cncer, no slo implica miedo a la enfermedad sino tambin al propio tratamiento y sus efectos secundarios. Es importante intentar borrar los miedos de la mente porque el miedo provoca ansiedad y sta puede hacer que las reacciones al tratamiento sean peores. La mayora de estos efectos secundarios se pueden controlar por medio de tcnicas de relajacin, visualizacin y terapias cognitivas. De aqu se deriva, que al igual que es necesario utilizar las tcnicas biomdicas para conseguir la curacin, tambin son necesarias las tcnicas psicolgicas, porque as como la causa del cncer es multidisciplinar, el tratamiento debe ser multidisciplinar. En el tratamiento del cncer, la psicologa y la medicina se complementan en busca de la curacin. El tratamiento psicolgico se debe centrar en controlar e intentar evitar el estrs, que no slo es producido por el dia gnstico, sino tambin por la sucesin de cambios fsicos, sociales y personales que se producen a lo largo de la enfermedad y su tratamiento. (El estrs como VD) Diagnstico del cncer
DIAGNSTICO DEL CNCER

Sntomas fsicos negativos y/o conductas inadecuadas

ESTRS

Pensamientos negativos (actitudes, creencias)

Estados de nimo y emociones negativas

2. La intervencin psicolgica
Existe una taxonoma en funcin del tipo de intervencin psicolgica a realizar: Dicha intervencin debe adecuarse a los distintos momentos y etapas de la enfermedad: Intervencin a nivel de prevencin primaria Se lleva a cabo antes de que surja la enfermedad y tiene por misin impedir su aparicin. Es el tipo de intervencin ms deseable. LOS ESTILOS DE VIDA un obstculo para que esta intervencin primaria del cncer sea eficaz son los estilos de vida. Vemos que buena parte de los estmulos carcingenos o los sospechosos de promocionar cncer son placenteros, reforzantes, reales e inmediatos. Adems, el tiempo que separa la aplicacin del estmulo carcingeno de la aparicin clnicamente detestable del cncer, es grande y sta es solo probable, mientras que los estmulos carcingenos o sospechosos de promocionar cncer son reales, inmediatos y placenteros. Esto lleva a que el individuo escoja un estilo de vida no adecuado a no ser que: a) se le adiestre a posponer sus satisfacciones; b) aprenda a encontrar satisfacciones igual de

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placenteras e inmediatas con otros estmulos no carcingenos. Y ah es donde entra en juego esa primera intervencin psicolgica. EL ESTRS aunque el estrs no es la causa primaria del cncer, s constituye la circunstancia responsable de una reaccin fisiolgica y bioqumica del organismo que permite su aparicin y favorece su desarrollo. As pues, las estimulaciones carcingenas son una condicin necesaria pero no suficiente para la aparicin y desarrollo del cncer. El estrs puede influir sobre la iniciacin del cncer de varias maneras: 1) Aumentando la exposicin de un sujeto a un carcingeno. Por ejemplo: sujeto con ansiedad, fuma ms; 2) Interactuando con los efectos del carcingeno. La intervencin psicolgica primaria: es importante adiestrar a los sujetos que se encuentran en situaciones de alto riesgo (por ejemplo: muerte de la pareja) en estrategias para afrontar esos problemas de forma que no se vea afectada su salud por el estrs. EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO. La alimentacin est considerada como un factor importante en la expansin actual del cncer. Determinados alimentos son carcingenos y a pesar de ello como nos gustan y nos producen una satisfaccin inmediata, no renunciamos a ellos. Los psiclogos deben interve nir para favorecer un cambio diettico. Intervencin a nivel de prevencin secundaria Tiene como objetivo localizar y tratar lo antes posible las enfermedades cuya gnesis no ha podido ser impedida por las medidas de prevencin primaria; se trata, si es posible de detectar la enfermedad en sus estados iniciales o inmediatamente previos a su casi inevitable o muy probable aparicin. Cuanto ms pronto se detecta un cncer, mayores posibilidades de superar la enfermedad. Cmo detectar lo antes posible un cncer? Qu factores pueden facilitar o dificultar dicha deteccin?. Factores psicolgicos que pueden facilitar dicha deteccin: 1. Conseguir una transmisin eficaz de informacin a la poblacin general y, en especial, a las poblaciones de alto riesgo. 2. Conseguir que se adquieran unos hbitos peridicos y sistemticos de deteccin, especialmente en las poblaciones de alto riesgo. Intervencin a nivel de prevencin terciaria Se lleva a cabo algn tiempo despus de que la enfermedad se haya declarado y su objetivo es evitar complicaciones y recadas. Desde un punto de vista psicolgico, la prevencin terciaria del cncer, debera comprender todos aquellos conocimientos, habilidades y tcnicas psicolgicas capaces de solucionar, total o parcialmente, solas o en unin de las intervenciones biomdicas, aquellas complicaciones psicolgicas u orgnicas que se presentan en la evolucin y tratamiento de la enfermedad. Los objetivos importantes de una intervencin psicolgica a nivel terciario son: 1. Cumplimiento de las prescripciones: conseguir que el paciente siga los tratamientos y dietas prescritas por el facultativo.

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2. Adiestramiento de los enfermos en tcnicas de afrontamiento psicolgico de la enfermedad: evitar que el enfermo caiga en estados de ansiedad y depresin que son intrnsicamente indeseables para la enfermedad y contribuyen a agravarla. 3. Adiestramiento del personal sanitario: para mejorar sus intenciones con los enfermos y adiestrarlos tambin en tcnicas de afrontamiento para combatir su propia ansiedad y depresin, los cuales repercuten en el enfermo negativamente. 4. Colaborar en la resolucin de problemas: como la comunicacin del diagnstico al enfermo o la preparacin para la muerte de los pacientes terminales. 5. Solucin (o colaboracin en la solucin) de problemas potencialmente modificables por medios psicolgicos: nuseas y vmitos; dolor; ansiedad, depresin e insomnio. 6. Intervencin en la familia del paciente: ensearles a reforzar al paciente las conductas adaptativas y a extinguir las desadaptativas y entrenarles en habilidades de comunicacin y soporte emocional de cara a optimizar el apoyo al enfermo. CONTROL PSICOLGICO DE LOS VMITOS, NASEAS, DOLOR Y ESTRS: a) Nuseas y vmitos Un tercio de los pacientes sufren nuseas y vmitos anticipatorios, es decir, antes de suministrarles la droga o mientras se les administra el medicamento. En algunos pacientes las nuseas y vmitos aparecen cuando estn en el recinto, perciben olores familiares o personas relacionadas con el frmaco e incluso con slo pensar en la droga. Esto se puede explicar con el paradigma del condicionamiento clsico de Paulov: estmulos neutros que forman parte del contexto (personas, olores...) se asocian a nuseas y vmitos que son respuestas incondicionadas debido a la droga. Para combatir esto existen terapias comportamentales, como por ejemplo la relajacin. Conseguir el control sobre el organismo implica el aumento de la confianza en el enfermo e incluso un efecto placebo.; b) Dolor - Qu puede aportar la psicologa para combatir el dolor en sus pacientes?; Fordyce (1973) las quejas, lamentos, gemidos, llantos...... pueden ofrecer al enfermo ganancias psicosociales como una mayor atencin, amabilidad y dedicacin por parte de sus familiares. El dolor responde a un esquema de condicionamiento operante donde esa mayor atencin es el refuerzo positivo (incrementa la probabilidad de la respuesta: quejas) del dolor. As esas manifestaciones de dolor pueden aparecer sin que estn presentes las condiciones de estimulacin aversiva interoceptiva que las originan. Por esto una accin puramente farmacolgica para evitar el dolor, puede ser insuficiente. Adems de la relajacin, biofeedback ... como estrategias para evitar el dolor, atendiendo al paradigma operante podemos aplic ar un programa de reforzamiento diferencial, como se hizo con un paciente terminal de 64 aos que a pesar de la morfina que reciba, pasaba la mitad del tiempo que permaneca despierto gimiendo y gritando. Se estableci una lnea base en la que cada diez minutos se anotaba la ocurrencia o no ocurrencia de los siguientes comportamientos: 1) llanto; 2) gemidos; 3) sueo; 4) despierto y quieto; 5) hablando con familiares y visitantes; 6) comiendo; 7) siendo examinado por mdicos o enfermeros. En la fase de intervencin, el cuidador recibi instrucciones de interactuar normalmente con el paciente y de preguntarle cada cinco minutos, mientras estaba despierto, si deseaba algo. En el caso de que el paciente empezara a gemir o gritar, deba acercarse a la cama para verificar la existencia de cualquier anomala, pero en el caso de que continuara quejndose sin ningn problema aparente que lo justificara, deba abandonar la habitacin y permanecer fuera hasta que las quejas cesaran, aunque en una posicin tal que le permitiera observar al enfermo. A partir del momento en que ste dejara de gemir, gritar o llorar, deba dejar pasar dos

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minutos antes de entrar de nuevo en la habitacin. Durante esta intervencin los gemidos y gritos disminuyeron de un 48 a un 14%, y el paciente demostr una clara distincin entre los miembros de su familia y el personal sanitario con una tendencia ms elevada a quejarse cuando estaban presentes los primeros; c) Estrs ya hemos dicho que las situaciones segn las perciba el sujeto pueden provocar estrs, lo cual no es bueno para la enfermedad. La intervencin psicolgica debe ir encaminada a que el sujeto desarrolle las habilidades necesarias para combatir las amenazas que percibe. Intervencin teraputica: Tratamiento psicolgico Considerada como tratamiento intermedio a la intervencin terapetica. Utilizacin de las tcnicas psicolgicas al reto. RELAJACIN: Se utiliza para contrarrestar los efectos nocivos del estrs y provocar cambios fisiolgicos opuestos a los producidos en el organismo en situaciones de fuerte contenido ansigeno. La relajacin puede aprenderse mediante la prctica de diversas tcnicas: a) Respiracin abdominal o diafragmtica: es una respiracin profunda que nos libera de la tensin y da lugar a la respuesta de relajacin. b) Meditacin: localizar la atencin en un estmulo determinado con el fin de modificar el estado mental del sujeto y provocar su tranquilidad. La meditacin y visualizacin potencian la reaccin de los glbulos blancos en la sangre y la eficienc ia de la respuesta hormonal. c) Relajacin muscular progresiva: consiste en ensear al paciente a relajarse por medio de ejercicios simultneos en los que se tensan y relajan los msculos del cuerpo. Lo que se pretende es que el paciente se concentre y sea consciente de la tensin que se origina en los msculos y sea capaz de liberarse de ella. d) Entrenamiento autgeno: basado en la hipnosis. Se pretende que el paciente logre generarse por s mismo el estado de relajacin por medio de representaciones mentales adecuadas, las cuales provocarn los cambios fisiolgicos correspondientes. e) Biofeedback: pretende ensear cmo modificar ciertos procesos biolgicos (anteriormente considerados bajo control nicamente involuntario del sistema nervioso autnomo) con el fin de someterlos a control voluntario. De esta manera, la persona sometida a los efectos fisiolgicos provocados por la ansiedad, podr aprender cmo reducirlos e incluso evitarlos. VISUALIZACIN: Consiste en la utilizacin de imgenes mentales que representan aquello que queremos conseguir, nuestro objetivo o meta. Se basa en la idea de que la repeticin continuada de aquello que queremos conseguir facilita su consecucin. Combinada con cualquiera de las tcnicas de relajacin, el empleo de la visualizacin es primordial en cualquier tratamiento de soporte orientado a potenciar los tratamientos contra el cncer, evitar tanto los efectos nocivos de la enfermedad (el dolor) como los efectos del tratamiento (nuseas, vmitos, fatiga...) y favorecer la recuperacin de la salud. Las imgenes que utilicen los pacientes en sus sesiones, para ser eficaces en la modificacin del curso del cncer, deben poseer las ocho caractersticas siguientes (Simonton, MatthewsSimonton y Creighton, 1978):

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Las clulas cancerosas deben aparecer dbiles. El tratamiento mdico debe ser visto como fuerte. Las clulas sanas no tienen dificultad en reparar con rapidez cualquier posible dao. Los glbulos blancos sobrepasan en nmero a las clulas cancerosas. Los glbulos blancos deben mostrarse en todo momento fuertes y agresivos. Las clulas cancerosas muertas son expulsadas del organismo de forma normal y natural, sin esfuerzo. Al trmino de la visualizacin, el paciente debe imaginarse a s mismo lleno de salud y libre del cncer. El paciente debe verse a s mismo consiguiendo los objetivos que se ha propuesto en la vida, lo cual confirmar en el hecho de que posee poderosas razones para vivir.

TERAPIA COGNITIVA: Esta terapia pretende favorecer un cambio de pensamiento enfocado hacia el positivismo y la esperanza, en la manera de interpretar y entender la enfermedad por el paciente de cncer, siempre y cuando, el paciente se encuentre invadido por pensamientos, creencias, ideas o conceptos deformados, irracionales o inapropiados acerca de su enfermedad y su verdadera situacin. Segn la TRE (terapia racional emotiva): las personas se sienten perturbadas muchas veces no por los acontecimientos de la vida sino por la manera en que los interpretan. Las alteraciones emocionales tienen su origen en el pensamiento irracional o errneo que impide, obstaculiza o dificulta la consecucin de metas. En el caso del enfermo de cncer dichos pensamientos irracionales le obstaculizan en: su aceptacin del diagnstico, seguir las prescripciones mdicas y participar activamente en la batalla contra la enfermedad. La TRE emplea para conseguir su finalidad las siguientes tcnicas: 1. Tcnicas puramente cognitivas: a) Entrenamiento en deteccin de creencias irracionales: se le pide al sujeto que anote sus creencias negativas respecto a la enfermedad y que indique su intensidad. b) Tcnicas de persuasin verbal: debate entre paciente y terapeuta, con el que se requiere determinar la validez o no de las creencias que el paciente tiene respecto al cncer. c) Entrenamiento en autoinstrucciones: repetir una serie de frases que hagan referencia al objetivo a conseguir con el fin de reforzar su creencia. d) Distraccin cognitiva: invitar al uso de tareas distractoras que frenen la fijacin de creencias invadiendo los pensamientos del paciente (leer, escuchar msica, relajarse ...) 2. Tcnicas conductuales: a) Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: entrenar al paciente en el desarrollo y adquisicin de habilidades nuevas o conductas alternativas orientadas a la superacin de determinados problemas como el miedo, la sensacin de aislamiento, el sentimiento de soledad o dificultades de comunicacin. b) Programacin de actividades: promover un aumento de la motivacin del paciente. c) Entrenamiento en resolucin de problemas: resolver las dificultades que se presenten en los pacientes a lo largo del enfrentamiento con la enfermedad (conflictos profesionales, matrimoniales, de relacin y sexuales).

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d) Intervencin del rol racional: invitar al paciente a que adopte la postura del terapeuta mientras ste asume el rol del paciente y observar los consejos que en su lugar le dara al enfermo. e) Exposicin a las situaciones temidas: conducir al paciente al enfrentamiento con las situaciones ms temidas por l y debatir sobre ellas. 3. Tcnicas emotivas: a) Imaginacin racional emotiva: emplear la visualizacin como medio de enfrentarse a las situaciones ms temidas por el paciente y lograr su inversin. b) Tcnicas humorsticas: intentar promover la ausencia de dramatismo y reducir las exageraciones del paciente con respecto a su enfermedad a travs del empleo del sentido del humor. c) Biblioterapia: ofrecer la lectura de libros como forma de adquirir conceptos nuevos y cambiar las creencias.

3. Conclusiones
Al principio del trabajo se planteaban dos tipos de relaciones: efectos del estrs sobre el cncer y efectos del cncer sobre estados emocionales (depresin) y ansiedad. De la primera relacin (efectos del estrs sobre el cncer), con las investigaciones existentes, no se puede concluir que los efectos biolgicos producidos por el estrs sean los causantes de la gnesis de un tumor (aunque se est investigando ms sobre ello pero en animales). Lo que s parece estar claro es que el estrs influye en la respuesta inmunolgica, en el desarrollo y progresin del cncer. Interpretar la enfermedad como una situacin de amenaza de la que no se puede escapar (expectativas negativas), produce estrs, lo que perjudica la actividad del sistema inmunolgico y por tanto el desarrollo y progresin del cncer. Otra variable psicolgica que est relacionada con estas expectativas de autoeficacia y que tambin influye sobre el desarrollo del estrs son las habilidades de afrontamiento que tiene el individuo. En cuanto a la segunda relacin, podemos concluir que el cncer es una amenaza real y que por tanto la respuesta lgica y adaptativa va a ser el miedo. El problema es que este miedo da paso a una ansiedad de frecuencia exagerada e intensidad desproporcionada con repercusiones psicosomticas, y por otro lado favorece la aparicin de depresin (catastrofismo, triada cognitiva de la depresin.). El objetivo principal de la intervencin expuesta en el trabajo debe ser mejorar la calidad de vida en el paciente. Con la intervencin propuesta los objetivos que conseguimos son los siguientes: a. Prevenir la aparicin de la enfermedad a travs de un proceso educacional en poblaciones de alto riesgo y la eliminacin de las conductas manifiestas que incrementan la probabilidad de aparicin de cncer (p.e. fumar, alimentacin). Facilitar la adherencia al tratamiento (tanto al mdico como al psicolgico) motivando al paciente, dndole informacin real y ajustada sobre la enfermedad, el tratamiento, los efectos secundarios, los beneficios y por tanto consiguiendo as ajustar sus expectativas y reducir el estrs. Promover un papel activo del paciente en el tratamiento, aumentando as sus expectativas de autoeficacia y resultado.

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Proporcionarles estrategias (cognitivas, conductuales, emocionales y sociales) para el manejo de la ansiedad, depresin y efectos secundarios, mejorando as su calidad de vida. Conseguir un mejor aprovechamiento del apoyo familiar y sanitario. Realizar un trabajo interdisciplinar que va a favorecer el ajuste psicolgico del paciente a la enfermedad.

Para conseguir todos estos objetivos se requiere una intervencin psicolgica muy amplia. Para que este trabajo se lleve a cabo es imprescindible contar con el apoyo y acuerdo del personal sanitario. Es necesario que compartan un modelo biopsicosocial de la salud, para que partiendo de esta conceptualizacin el trabajo que ambos desempean (personal sanitario y psiclogos) sea compatible, paralelo y con un mismo objetivo: mejorar la calidad de vida del paciente.

Referencias
Bas, Barthe, E. : Cncer, enfrentarse al reto. Barcelona. Ed. Robinbook, 1997. Bays, R. : Psicologa Oncolgica, prevencin y terapetica psicolgica del cncer. Barcelona. Ed. Martnez Roca, D.L. 1985. Branner, K. y Newberry, B.H. : El estrs y el cncer. Barcelona. Ed. Heder, 1985. Cooper, L.C. : Estrs y cncer. Madrid. Ed. Daz Santos, 1986.

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ANEXO 1
Cuestionario de Barthe, 1997. 1- De los siguientes mitos que rodean la palabra cncer, cules considera que son ciertos: a) El cncer es invencible: S NO b) No hay nada que el paciente pueda hacer para luchar por su recuperacin: S NO c) Una vez que la enfermedad ha sido diagnosticada, el paciente ha perdido todo control sobre su vida: S NO d) La vida no tiene ningn sentido despus de un diagnstico de cncer: S NO 2- Pueden las palabras que utilizo para describir mi situacin interferir en mi proceso de recuperacin? S NO 3- Cree que las emociones pueden influir en su rehabilitacin? S NO 4- Conoce el significado del efecto placebo? S NO 5- Cree que las expectativas que tenga sobre su curacin pueden influir en su proceso de recuperacin? S NO 6- Algunas veces piensa que es intil tener esperanzas? S NO 7- Se siente totalmente impotente ante esta situacin? S NO 8- Se siente enfadado? S NO 9- Se siente como si hubiera perdido todo el control sobre su vida? S NO 10- Siente que tanto su familia como sus amigos se han distanciado de usted a causa de su situacin? S NO 11- Piensa que las personas que le rodean son incapaces de comprender su situacin? S NO 12- Considera que la comunicacin se ha vuelto muy difcil? S NO 13- Piensa que se ha convertido en una carga para los dems? S NO 14- Piensa que ha dejado de ser una persona atractiva para los dems? Siente que las personas que disfrutaban con su presencia ya no lo hacen ahora? S NO 15- Se siente incapaz de participar en las actividades cotidianas? S NO 16- Estando usted libre de enfermedad, evitara a otra persona en su misma situacin? S NO 17- Se ha convertido en una persona demasiado exigente? S NO 18- Es su enfermedad el primer tema de su conversacin? S NO 19- Est permitiendo que los dems realicen tareas que usted podra llevar a cabo? S NO 20- Se siente como una vctima? S NO 21- Piensa que las relaciones con su familia ya no son como antes? (piense en qu

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aspectos han cambiado) S NO Preferira darse por vencido? S NO Considera que el valor que tena para usted la vida se ha perdido? S NO Cree en la posibilidad de que usted pudiera hacer algo por su recuperacin? S NO Quedan en su vida cosas por las que poder disfrutar todava? S NO