DEPTO.

DE MEDICINA INTERNA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA/

Nombre Alumno :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre Docente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nota: : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ..... Firma Docente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

FICHA

DOCENTE

I. A N A M N E S I S
Nombre: (NO olvidar NOMBRE COMPLETO). . . . . . . . . . . . Edad. . . . . . . . . . . . Previsin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Estado Civil: N De Hijos: .. Procedencia: . Domicilio.. Ocupacin: (actual y pasada) Sala: . . . . . . . . ... Cama: . . . . . . . . . N Ficha:.Fecha: . . . . . . . . ...

ANAMNESIS
Motivo de consulta actual: (Indicar antecedentes si es necesario)

PRXIMA

Anamnesis Prxima:
Describir sntoma principal: comienzo (fecha y forma), localizacin e irradiacin, duracin (seg, min, das, horas, meses), intensidad (EVANS), evolucin, desencadenante, agravantes y atenuantes, horario, peridiocidad, carcter, color, cantidad. Sntomas en orden cronolgico.

Compromiso sistemico:
CEG, astenia, adinamia, anorexia Baja o sube de peso Sensacin febril

ANAMNESIS
ANAMNESIS REMOTA PERSONAL:

REMOTA

1. Enumeracin cronolgica de las enfermedades desde la infancia.

Diabetes Mellitus ( ) HTA ( ) Hepatitis ( ) TBC ( ) - Cundo fue diagnosticada? - Indicar si esta en tratamiento y donde ? Epilepsia ( ) Asma ( )

2. Hospitalizaciones - En orden cronolgico. - Partos

3. Antecedentes venreos y ginecolgicos. Menarquia: F.O.:

F.U.R.:

- Enfermedades de transmisin sexual (antecedentes venreos) - Mtodo Anticonceptivo, Esterilizacin - Parto normal o cesrea, atendido en el hospital o en la casa - Mamografa, PAP - Ciclo menstrual (Ej.: I-V/28), cantidad y color del flujo, leucorrea. ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR Si estn muertos: causa de muerte y edad. Padre, Madre, Hermanos: Abuelos, Tos HBITOS 1. Higinicos, alimentacin, toxicomanas. OH ( ) Tabaco ( ) Medicamentos ( ) - Servicio bsico (luz, agua, alcantarillado) - Tipo de calefaccin, Mascotas - Rgimen alimenticio - En medicamentos indicar cantidad y cada cuanto, Automedicacin - Fuma: desde cuando y el nmero de cigarros diarios - Alcohol: calidad y cantidad de bebida alcohlica que ingiere y con que frecuencia. Frec. Miccional: 2. Psiquis y vida emocional. Frec. Intestinal

ANAMNESIS
DESCRIBIR LOS SINTOMAS (+)

POR

SISTEMAS

I) SISTEMA CARDIOVASCULAR: Edemas ( ) Palpitaciones ( ) Angor ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) DPN ( ) La ortopnea se puede semicuantificar con la cantidad de almohadas. II) SISTEMA RESPIRATORIO: Tos ( ) Expectoracin ( ) Hemoptisis ( ) Disnea ( ) Dolor Costal ( )

III) SISTEMA DIGESTIVO: Dolor ( ) Pirosis ( ) IV) Nuseas ( ) Ictericia ( ) Vmitos ( ) Coluria ( ) Diarrea ( ) Acolia ( ) Sangramientos ( ) Constipacin ( )

SISTEMA HEMATOINMUNITARIO: Sangramiento fcil ( ) Fatigabilidad ( ) Alergias ( )

Prpura ( )

V) SISTEMA GENITOURINARIO: Disuria ( ) Poliuria ( ) Hematuria ( ) VI) SISTEMA ENDOCRINO: Polidipsia ( ) VIl) Polifagia ( ) Poliuria ( ) Alt. Tiroideas ( ) Alt. Suprarrenal ( ) Poliaquiuria ( ) Dolor Lumbar ( ) Nicturia( ) Leucorrea ( ) Goteo post-miccional ( ) Prurito ( ) Secreciones ( )

SISTEMA LOCOMOTOR: Rigidez matinal ( ) Limitacin funcional ( )

Artralgia ( ) VIII)

SISTEMA NEUROPSIQUITRCO: Vrtigo ( ) Alt. Sensoriales ( ) Disfuncin motora ( )

Cefalea ( ) Alt. Visuales ( )

Alt. Auditivas ( )

ll.
EXAMEN GENERAL

EXAMEN

FSICO

Posicin: decbito indiferente. Ortopnea, decbito lateral activo, decbito supino activo, decbito ventral activo, posicin genupectoral o de plegaria mahometana. Posicin en gatillo de fusil, opistotonos. Actitud y deambulacin: no observada. o Actitud no caracterstica, enf. de Parkinson, hemiplejia, paraplejia espastica, corea de Sydenhan, ataxia avanzada. o Deambulacin no caracterstica, de Parkinson, la del hemipljico orgnico (marcha en segador), la del hemipljico histrico (marcha en draga), la del parapljico espstico, ataxica. Fascies: no caracterstica. (Febril, hipocratica, edematosa, Enf. de Addison, acromegalia, cushing, esclerodermia, mitralica, hipertiroidea, hipotiroidea o mixedematosa, caquectica, mongolismo, paralisis facial periferica y central, parkinson, adenoidea) Conciencia: vigil, orientado temporoespacialmente. (obnubilado, confuso, sopor superficial, medio y profundo, coma) Pulso: Frecuencia (60 a 100 pulsaciones por minuto), amplitud, intensidad, ritmo, forma (Pulso magnus o amplio. Pulso pequeo o parvus. Pulso celler o en martillo de agua, anacrotico, bisferiens, dicroto. Pulso alternante, bigeminado, paradojico, filiforme). (carotideo, braquial, radial, femoral, popliteo, pedio, tibial posterior). Frecuencia cardiaca en algunos casos. Puede variar con la fiebre. Piel y S. Linftico: Color (palidez, rubicundez, cianosis, acrocianosis, ictericia, melanodermia, hemocromatosis, depigmentacin), Turgencia, elasticidad, hidratacin (hiperhidrosis, anhidrosis), aspecto (Maculas: roseola, eritema, telangectasias. Purpura: petequias, vibices, equimosis. Pigmentarias: nevos, pecas. Ppula, ndulo. Tumor. Vescula: flictena, pstula. Escama, costra, cicatriz, estras, enfisema subcutneo). Adenopatas (localizacin, morfologa, tamao, consistencia, sensibilidad, otras manifestaciones inflamatorias, movilidad o adherencia, generalizada o regional), linfangitis superficial, linfedema. Temperatura: afebril o febril (>37C, subfebril: 37-37,5C; fiebre ligera: 37,7-38C; fiebre alta: 38-39,5C; fiebre muy alta: 39,5-40C; hiperpirexia: >41C, hipotermia: <35C). Axilar, bucal, rectal (0,4-0,6 > a axilar). Fiebre continua, remitente, intermitente, recurrente. Respiracin: frecuencia (12-16 por minuto, taquipnea, bradipnea), amplitud (hiperpnea, apnea), intensidad y ritmo (respiracin de Kussmaul, de Cheyne-Stokes, de Biot, ataxica, paradojal). Respiracin costo abdominal (hombre) y costal superior (mujer). Peso y Talla: IMC (peso kg/ talla2), estado nutricional (desnutrido <18,5; normal 18,5-24,9; sobrepeso 2529,9; obeso > o = 30). Presin Arterial: con o sin compromiso hemodinamico. Normal hasta 140/ 90 mm Hg y 90/60 mmHg. EXAMEN SEGMENTARIO 1. CABEZA Normo-Macro-Microcefalo. Simetria. Movimientos. Cuero cabelludo (alopecia, calvicie) Crneo: Normo-Macro-Microcraneo. Simetria. Cara: Fascie, simetra, Edema, Piel, frente, Cejas (ceja rala), Lesiones, expresin. Ojos: Parpados (edema, cada palpebral, blefaritis, ectropion, entropion), pestaas, conjuntivas (color: palidez, hidratacin), esclera (ictericia, limpias, sucias), cornea (transparentes), iris, pupilas (reactivas a la luz, isocoria, anisocoria) Globo ocular (exoftalmo, enoftalmo). Aparato Lacrimal (epifora, xeroftalmia) Estrabismo, nistagmo. Amaurosis, ambliopia, hemianpsia, escotoma. Odos: implantacin, forma, masas palpables (tofos), secreciones, audicin (hiperacusia, hipoacusia, acusia, tinitus, acfenos), color, tamao (macrotia, microtia) Boca: labios (lesiones, queilitis), mucosa oral (color, humectadas, melanoplaquias, enantemas, aftas o ulceras), encas (color, gingivitis), piezas dentarias (falta de piezas dentarias, uso de prtesis), lengua (hmeda, papilada y rosada. Saburra. Tamao: macroglosia. Lesiones: aftas), aliento, trismus, sialorrea o xerostomia. Paladar (forma, ojival). Faringe: congestiva, no congestiva, con o sin exudado, amigdalas (atroficas, hipertroficas, ausencia), faringitis. 1. CUELLO: forma, simetra, masas, piel (cicatrizes, fistulas), ganglios linfticos (adenopatias), auscultacin, movilidad (amplitud de los movimientos, dolorosos) Pulsos Carotideos: presencia, simetra. Frecuencia, ritmo, amplitud, forma. Yugulares: visible o no, palpable, planos o ingurgitacin Tiroides: visible, palpacin. (bocio difuso, miltunodular, uninodular) Nodulos: forma, tamao, ubicacin y consistencia. 2. TORAX: configuracin (cono truncado, torax en tonel, en quilla o pectus carinatum, de zapatero o pectus escavatum, cifoescolitico, piriforme), simetria, retracciones de partes blandas, movimientos respiratorios (frecuencia, amplitud, ritmo, relacin inspiracin-expiracin, tipo inspiratorio, utilizacin de musculatura accesoria), estado de la pared (heridas, fistulas, cicatrices, circulacin colateral, edema, tejido adiposo), elasticidad de la pared, expansin. Angulo xifoideo o epigastrico: 90C. MAMA: tamao, forma, pezn (posicin, protrusin, simetra, secrecin, pigmentacin, umbilicado, grietas), deformidades, retracciones, cambios en la coloracin, cambios de temperatura, asimetra, ulceraciones, ndulos (consistencia, bordes, sensibilidad, adherencia, tamao, localizacin), adenopatias (nmero, consistencia, tamao, movilidad, bordes, sensibilidad, fijacin) Hacer del dibujo esquematico. 3. EXAMEN PULMONAR: Palpacin (Fremitos: Vibraciones vocales), percusin (sonoridad, excursin