EMERGENZE E URGENZE IPERTENSIVE

EMERGENZE ED URGENZE IPERTENSIVE

Occorre distinguere le emergenze ipertensive caratterizzate da valori di PA molto elevati (ad esempio, negli adulti, >180/120 mmHg) in associazione a manifestazioni cliniche suggestive di danno/disfunzione di un organo bersaglio in atto o imminente (Tabella 1 nel testo) dalle urgenze ipertensive caratterizzate da valori di pressione arteriosa elevati (ad esempio >180/120 mmHg) in associazione a sintomi non suggestivi di danno/disfunzione in atto o imminente di un organo bersaglio: cefalea isolata (senza altre manifestazioni neurologiche), dispnea (senza disfunzione cardiaca evidente), epistassi o ansia marcata.

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Attenzione L'elemento qualificante lemergenza ipertensiva il danno d'organo, non il riscontro di un valore di pressione arteriosa superiore ad una specifica "soglia". I limiti di tolleranza dei picchi ipertensivi possono variare marcatamente da individuo a individuo e nelle varie fasi della vita.

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EMERGENZE IPERTENSIVE Obiettivi terapeutici Ridurre la pressione arteriosa media di non pi del 25% rispetto ai valori iniziali (possibilmente del 10-15%), in un periodo variabile tra 30 e 120'. Successivamente, se il paziente stabile e tollera i farmaci impiegati, si pu cercare di ottenere unulteriore riduzione dei valori pressori intorno a 160/100-110 mmHg nellarco delle 2-6 ore seguenti, ed infine entro i limiti di norma (140/90 mmHg) nelle successive 24-48 ore.

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Attenzione Riduzioni pi rapide della pressione arteriosa possono condizionare drastiche diminuzioni nella perfusione ematica renale, miocardica e cerebrale, con rischio di necrosi tubulare acuta, infarto miocardico ed infarto cerebrale. Evitare quindi limpiego dei vasodilatatori arteriosi ad effetto troppo brusco e poco modulabile, come ad esempio le formulazioni regolari di nifedipina per via orale o sublinguale.

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CASI SPECIFICI Ictus cerebrale ischemico o emorragico (emorragia intraparenchimale): l'opportunit di ridurre i valori pressori andrebbe cautamente valutata solo se la PA diastolica supera i 120 mmHg, evitando comunque cali di entit superiore al 20% in 24 ore. Disseccazione aortica: raccomandata una riduzione della pressione arteriosa sistolica sotto i 100-120 mmHg nel minor tempo possibile, compatibilmente con la tolleranza del paziente. Pre-eclampsia: la PA va mantenuta a valori <180/105 mmHg. Prima del parto, tuttavia, preferibile evitare che i valori diastolici scendano sotto i 90 mmHg, onde garantire una sufficiente perfusione placentare. Pazienti con infarto miocardico candidati alla trombolisi: giustificata una riduzione della PA pi rapida di quanto usualmente raccomandato, allo scopo di raggiungere quanto prima possibile valori pressori compatibili con la procedura.

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Farmaci di scelta Disseccazione aortica - Prima scelta B-bloccanti (propranololo, metoprololo, atenololo, esmololo) e labetalolo ev. - In alternativa (controindicazioni, effetti indesiderati): verapamil diltiazem o urapidil. - In associazione (se non si ottengono valori pressori soddisfacenti): nitro-prussiato, fenoldopam o nifedipina.

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Attenzione L'impiego dei vasodilatatori arteriosi come monoterapia iniziale controindicato per il rischio di aumento riflesso della frequenza cardiaca e della gittata pulsatoria. Encefalopatia ipertensiva - Prima scelta: labetalolo, nicardipina (per via ev), fenoldopam, urapidil o captopril. - Nitroprussiato stato ampiamente utilizzato e raccomandato per questa indicazione, ma pu essere meno adatto, perch tende ad incrementare la pressione endocranica. - Va evitato l'impiego di clonidina. Ictus cerebrale (infarto cerebrale o emorragia intraparenchimale) - Prima scelta: labetalolo. - In alternativa: fenoldopam o urapidil.

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Attenzione Evitare ACE-inibitori e nifedipina, che producono effetti ipotensivi poco prevedibili. Evitare la clonidina, i cui frequenti effetti neurologici possono confondere levoluzione del quadro Clinico.

Sindrome coronarica acuta - Prima scelta: B-bloccanti (metoprololo, esmololo), labetalolo e nitroglicerina - In presenza di controindicazioni: verapamil, diltiazem o urapidil. - In associazione (insoddisfacente controllo dei valori pressori): nitroprussiato o calcioantagonista diidropiridinico; oppure fenoldopam. - I vasodilatatori arteriosi puri non vanno impiegati come monoterapia iniziale poich tendono ad indurre tachicardia riflessa e diversione del flusso ematico dal distretto coronarico ad altri distretti ("furto coronarico). Insufficienza ventricolare sinistra acuta ed edema polmonare acuto - Prima scelta: diuretici dellansa, ACEinibitori, nitroprussiato, fenoldopam, urapidil e nitroglicerina. - La somministrazione di morfina pu essere vantaggiosa. Insufficienza renale acuta - Prima scelta: calcioantagonisti diidropiridinici, a-bloccanti, fenoldopam. - ln alternativa: nitroprussiato e urapidil. Preeclampsia - Prima scelta: labetalolo (per os o ev), nicardipina o nifedipina, in associazione a magnesio solfato.
I dosaggi sono riportati nella Tabella 2 del testo.

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URGENZE IPERTENSIVE I principali farmaci utilizzati e raccomandati dagli esperti per il trattamento delle urgenze ipertensive sono riportati nelle Tabelle 2 e 3.

Attenzione Pur essendo molto efficace, il trattamento ipotensivo per via endovenosa raramente giustificato nelle urgenze ipertensive, tranne nei casi in cui il paziente non sia in grado di deglutire.

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Pre-eclampsia. I farmaci di prima scelta sono: labetalolo (per os o ev), nicardipina o nifedipina in associazione a magnesio solfato. Attenzione L'impiego di nitroprussiato limitato dal rischio di intossicazione fetale da cianuro e dal rischio di grave ipotensione e bradicardia paradossa. URGENZE I principali farmaci utilizzati e raccomandati IPERTENSIVE dagli esperti per il trattamento delle urgenze ipertensive sono riportati nelle Tabelle 2 e 3

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Tabella 2. Principali farmaci indicati per il trattamento delle sindromi ipertensive acute. Dosi e vie di somministrazione.
Farmaco Captopril Clonidina Vie di somministrazione Per os/sublinguale Bolo ev Per os Bolo ev (in almeno 2') Esmololo Infusione ev continua (da avviare contemporaneamente al bolo iniziale) Fenoldopam Infusione ev continua Bolo ev Infusione ev continua Nifeldipina a rapido rilascio Nifeldipina a lento rilascio Nitroprussiato Nitroglicerina Quinaprilato Urapidil Per os Per os Infusione ev continua Infusione ev continua Bolo ev (in almeno 1') Bolo ev (in almeno 1') Infusione ev continua 50 mcg/kg/min. La velocit pu essere incrementata di 25-50 mcg/min ogni 10', secondo necessit fino ad un massimo di 300 mcg/min Inizio: 0,1 mcg/kg/min; aumentare di 0,1 mcg/kg/min ogni 15' secondo necessit (dosi medie 0,1-04 mcg/kg/min; dose massima 1,6 mcg/kg/min) 20-80 mg ripetibili ogni 10 minuti 0,5-4,0 mg/min 5-10 mg, ripetibili dopo 30'-80' 20 mg 0,25-10 mcg/kg/min 5-300 mcg/min 1,25-5 mg ogni 6 ore 12,5 mg, ripetibili ogni 10 minuti Iniziare con 2 mg/min; ottenuta una riduzione della PA proseguire con 5-30 mg/ora Dose raccomandata 12,5-25 mg ripetibili dopo 30'-60' 0,15-0,3 mg ripetibili ad intervalli di 1 ora per 3 volte 0,15 mg, ripetibile ad intervalli di 30'-60' per 4 volte 250-500 mcg/kg ev in 2'

Labetalolo

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Attenzione Pur essendo molto efficace, il trattamento ipotensivo per via endovenosa raramente giustificato nelle urgenze ipertensive, tranne nei casi in cui il paziente non sia in grado di deglutire.

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Tabella 3. Principali farmaci indicati per il trattamento delle sindromi ipertensive acute.
Farmaco Via Inizio effetto 30'-60' Durata effetto 6 ore Principali effetti indesiderati Controindicazioni Sincope ortostatica, Stati di ipovolemia marcata; stenosi bilaterale delle arterie renali; insufficienza renale acuta stenosi aortica severa (rara) Sonnolenza, ipertensione Patologie endocraniche acute; grave bradicardia; blocchi della endocranica conduzione cardiaca Sonnolenza, xerostomia Disturbi neurologici; grave bradicardia; blocchi della conduzione cardiaca

Captopril

os

ev Clonidina os

10'-60' 30'-120'

4-8 ore 6-8 ore

Esmololo

ev

1'-10'

10'-25'

Blocchi atrio-ventricolari; Bradicardia marcata; blocchi AV avanzati; emorragia grave in atto flebite in sede di iniezione

Fenoldopam

ev

5'-20'

15'-30'

Cefalea, nausea, vomito, vampate di calore, Nessuna assoluta tachicardia Nausea, vomito, blocchi Grave bradicardia, blocchi AV avanzati, grave insufficienza atrio-ventricolari, bronco- cardiaca, asma bronchiale, sindromi iperadrenergiche acute; spasmo (raro) emorragia grave in atto Grave bradicardia, blocchi AV avanzati, insufficienza cardiaca acuta o grave

ev Labetalolo os

2'-10'

2-5 ore

30'-60'

6-12 ore Nausea, vomito

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Farmaco Via Inizio effetto Durata effetto Principali effetti indesiderati Controindicazioni Nifeldipina os a rapido rilascio 5'-30' 6 ore Brusca ipotensione, con ischemie cerebrali, miocardiche e renali; Pazienti di et >50 anni; pazienti vasculopatici cefalea; vampate di calore Cefalea, vampate calore (rare) di Nessuna assoluta

Nifeldipina os a lento rilascio

4-5 ore

12 ore

Nitroprussiato ev

30"-60"

1'-3'

Ipotensione, nausea, vomito, intossicazione da cianuro (per dosi Insufficienza renale o insufficienza epatica gravi; coartazione elevate) o da tiocianato aortica; atrofia ottica di Leber (terapia di durata >48-72 ore) Cefalea, vomito Sincope ortostatica, Stati di ipovolemia marcata; stenosi bilaterale delle arterie renali; insufficienza renale stenosi aortica severa acuta (rara) Sincope ortostatica Nessuna assoluta

Nitroglicerina

ev

1' 15'

5'-15' 4-12 ore

Quinalaprilato ev

Terazosina

os

15'-60'

18-24 ore

Urapidil

ev

2'-7'

2-10 ore

Brusca ipotensione, con Stenosi aortica severa sincope ortostatica

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Note La formulazione regolare di nifedipina assunta per via sublinguale ha un effetto ipotensivo pi rapido rispetto a captopril o clonidina, ma lefficacia diventa sovrapponibile dopo i primi 30 minuti. La formulazione di nifedipina a lento rilascio efficace quanto la formulazione regolare ed meglio tollerata; inoltre ha un effetto ipotensivo molto pi persistente (12 ore contro circa 6 ore), bench pi tardivo (massima efficacia 4-5 ore dopo lassunzione). Nella somministrazione per via sublinguale, captopril meglio tollerato di nifedipina per la minore tendenza a produrre cali pressori troppo bruschi. Nei pazienti per cui si sia scelto un trattamento parenterale, la somministrazione per via orale di unulteriore dose dello stesso farmaco appena prima del rinvio a domicilio garantisce un miglior controllo della PA nelle 12 ore successive e riduce la frequenza di ulteriori puntate ipertensive, pur aumentando il rischio di episodi ipotensivi.