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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCIN DE REGULACIN DIRECCIN GENERAL DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL A LA NIEZ

GUIA CLNICA PARA EL MANEJO DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES NO PREVALENTES DE LA INFANCIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Mayo de 2009 San Salvador, El Salvador C.A.

CRDITOS

Dr. Carlos Alberto Melndez Osorio


Coordinador Unidad de Atencin Integral a la Niez, MSPAS

Dra. Yanira Burgos


Colaboradora Tcnica Unidad de Atencin Integral a la Niez, MSPAS

Dr. Ricardo Lpez


Colaborador Tcnico Unidad de Atencin Integral a la Niez, MSPAS

Dr. Angel Adonay Romero Alejo


Colaborador Tcnico de FOSALUD, adscrito a la Unidad de Atencin Integral a la Niez, MSPAS

Dr. Carlos Roberto Torres Bonilla


Colaborador Tcnico, Direccin de Regulacin, MSPAS

Asistencia Tcnica URC Dra. Patricia Figueroa de Quinteros

Responsable de la Elaboracin: Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social / Direccin General de Salud / Programa Nacional de Atencion Integral en Salud a la Niez Comit Asesor: Asociacin de Pediatra de El Salvador Dra. Mayda Villalta.

Hospital Nacional Benjamn Bloom Dr. Carlos Alvarenga / Depratamento de Calidad Dra. Patricia de Conde / Departamento de Calidad Dr. Sergio Parada / Departamento de Enseanza Dr. Rolando Espinoza / Departamento de Consulta Externa Dr. Jos Bentez / Departamento de Emergencia Dr. Enrique Mena / Departamento de Epidemiologia Hospital Nacional de Suchitoto Dr. Roxana Melndez Hospital Nacional San Rafael Dra. Johana Mateu Hospital Nacional de San Vicente Dr. Roxana Linqui Unidad de salud de San Jacinto Dr. Rubn Vaquero Instituto Salvadoreo del Seguro Social Dr. Roberto Bonilla

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Dr. Jos Guillermo Maza Brizuela Ministro de Salud

Dr. Jos Ernesto Navarro Marn Viceministro de Salud

Dr. Humberto Alcides Urbina Director General de Salud

Dr. Jos Roberto Rivas Amaya Director de Regulacin

Dr. Mario Vicente Serpas Director de Vigilancia de la Salud

Dra. Ena Garca Directora de Planificacin

Lic. Judith Zrate de Lpez Directora de Administracin y Finanzas

PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Rector del sector salud a nivel nacional y garante de la prestacin de servicios de calidad, consciente de su compromiso en el cumplimiento del Objetivo 4 de Desarrollo del Milenio: Reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los nios menores de 5 aos, ha considerado necesaria la elaboracin de las presentes Guas Clnicas para el manejo de las Enfermedades No Prevalentes de la infancia en el Primer Nivel de Atencin como un instrumento para dirigir las atenciones brindadas a las nias y nios salvadoreos que consultan en los establecimientos de salud y contribuir a una atencin de calidad como herramienta indispensable para la consecucin de la reduccin en la mortalidad infantil. Este documento es complementario a la Gua de Atencin integral a la Niez, y comprende las recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, adaptadas a la realidad local, sirviendo adems como apoyo para la educacin mdica continua, actividad imprescindible para una atencin de calidad. La aplicacin de estos lineamientos contribuir a lograr la eficiencia en la utilizacin de recursos, reduccin de complicaciones, restablecimiento de la salud de la niez, y por lo tanto la satisfaccin de los usuarios de estos servicios.

INDICE
INTRODUCCIN......8 OBJETIVOS DE LA GUIA......................................9 MARCO CONCEPTUAL.......................................10 CAPITULO I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 1. Resfriado Comn13 2. Rinitis Alrgica....15 3. Sinusitis Aguda...19 4. Bronquiolitis.22

CAPITULO II OFTALMOLOGIA 5. Conjuntivitis.....30 6. Blefaritis35 7. Orzuelo.39 CAPITULO III DERMATOLOGIA 8. Escabiosis43 9. Pediculosis............................46 10. Dermatitis del Paal...48 11. Impetigo...52 CAPITULO IV GASTROENTEROLOGIA 12. Trichuriasis. ...57 13. Ascariasis....60 14. Amibiasis..63 15. Giardiasis.....66 CAPITULO V INFECTOLOGIA 16. Varicela..........................70 17. Rubola.........................73 18. Hepatitis A.....................76 19. IVU.................................79 20. Vulvovaginitis....................83

CAPITULO VI ORTOPEDIA 21. Displasia de la cadera.........................89 22. Genu Varo.....................94 23. Genu Valgo.......................97 24. Pie Plano.....................100

CAPITULO VII CIRUGIA 25. Fimosis........................104 26. Testiculo NO descendido.....................................................................................................107 27. Hidrocele.....................110 28. Hernia Inguinal............112 29. Hernia Umbilical.....................114 30. Escroto Agudo.............117

CAPITULO VIII NEUROLOGIA 31. Convulsiones Febriles.........................................................................................................120

BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................124

INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social enmarcados en el plan de Gobierno y el Plan Estratgico Quinquenal 2004 - 2009 de esta Secretara de Estado, en funcin de su rectora, tiene como compromiso reducir la mortalidad de la Niez a travs de lograr la reduccin en la letalidad de las principales enfermedades peditricas, por lo cual se vuelve necesario mejorar la atencin del primer nivel de los nios y nias salvadoreos a travs de la estandarizacin en el diagnstico y tratamiento de enfermedades que no son prevalentes pero que son causa importante de morbilidad. La Medicina Basada en Evidencia se define como el uso explicito, juicioso y a conciencia de la mejor evidencia actual proveniente de la investigacin en salud, para tomar decisiones respecto al cuidado de pacientes, proceso que pasa por la bsqueda de la evidencia, el anlisis critico de la misma, la categorizacin de las revisiones sistemticas o ensayos clnicos y la adaptacin local de las recomendaciones para la sistematizacin de su aplicacin.

Por tal razn ha desarrollado un proceso de elaboracin para la formulacin de un documento gua para el abordaje de casos y que mejore la prctica clnica, dando un soporte cientfico, ofreciendo las mejores evidencias cientficas disponibles, adems de brindar una herramienta actualizada y de calidad que sirva de base para la formacin mdica continua, pilar indispensable para la calidad en la atencin. Se hace necesaria entonces la participacin activa del personal encargado de la atencin directa de pacientes, en la asimilacin y aplicacin adecuada de estas guas, para lograr el manejo estandarizado de casos en el primer nivel de atencin a nivel nacional y de esta manera garantizar la calidad en la atencin.

Todo este conocimiento disponible, deber ser utilizado en la explicacin y comunicacin hacia los padres y las madres de familia sobre la condicin de salud de sus hijos e hijas. Permitindole aclarar dudas y disipar temores; generando confianza y credibilidad en el sistema de salud pblico del pas.

OBJETIVOS

Objetivo General
Las presentes guas clnicas pretenden reducir la variabilidad en la atencin clnica a travs de la estandarizacin de los procesos de diagnstico y tratamiento de las enfermedades peditricas NO prevalentes a nivel nacional para contribuir a garantizar la calidad en la atencin de los nios y nias que consultan a los establecimientos de salud del primer nivel de atencin.

Objetivos Especficos
1. Proporcionar elementos tcnicos y cientficos a los profesionales encargados de la atencin de pacientes peditricos en los establecimientos de salud para la solucin de incertidumbres en el manejo de los casos. 2. Lograr la optimizacin en la utilizacin de los recursos de salud a travs de la estandarizacin de manejos, para la toma de decisiones en la asignacin de los mismos. 3. Aportar un documento que pueda ser utilizado como base para induccin de los profesionales nuevos y para la formacin mdica continua actualizada y basada en la mejor evidencia cientfica disponible. 4. Mejorar la comunicacin hacia los padres y familiares sobre las enfermedades que padecen sus hijos e hijas.

MARCO CONCEPTUAL
Los objetivos de desarrollo del Milenio enmarcan el accionar de cada uno de los pases involucrados en la consecucin de las metas trazadas. En lo referente a la salud infantil se ha establecido la reduccin de la mortalidad infantil en dos terceras partes de los datos actuales, tomando en cuenta, que entre menor es el dato del indicador alcanzado ms difcil resulta disminuirlo, es necesario reforzar y complementar las estrategias ya existentes para potencial izar los esfuerzos en la consecucin de dicha meta.

El plan estratgico quinquenal establece las acciones ministeriales para el presente quinquenio tendientes a lograr la consecucin de las metas trazadas, por lo cual define entre otras, la reduccin de la letalidad de las principales enfermedades que afectan a la niez.

Por tales razones se han formulado las presentes Guas Clnicas utilizando la metodologa de la medicina basada en Evidencias, como una estrategia para lograr la estandarizacin en el manejo de casos, incorporando las mejores evidencias actuales necesarias para la atencin clnica con el objetivo de asegurar la calidad en la prestacin de los servicios.

La medicina basada en evidencias es el uso juicioso y a conciencia de la mejor evidencia actual, proveniente de la investigacin en salud para tomar decisiones respecto al cuidado de pacientes.

La cantidad de informacin cientfica actualmente disponible, resulta de alto costo y difcil acceso adems de requerir cantidades considerables de tiempo para su lectura y anlisis.

Por tal razn la Medicina Basada en Evidencia es un mtodo para dar respuesta a esta problemtica, fundamentalmente a travs de tres estrategias: el aprendizaje de su metodologa, la bsqueda y aplicacin de los resmenes e informacin

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cientfica recopilada por otros y la aceptacin de protocolos y guas desarrollados por terceros.

En tal sentido se establecen las guas clnicas como estrategia para reducir la variabilidad en la prctica clnica actual que es la consecuencia de la misma diversidad de informacin y diferencias en el acceso a la misma. A travs de las mismas se pretende recopilar la mejor evidencia actual para la estandarizacin de los conocimientos y la prctica clnica.

Para la elaboracin de una Gua Clnica es necesaria una bsqueda bibliogrfica extensa de la mejor evidencia actual a travs de las diversas bases de datos especializadas en la compilacin de evidencias.

Posteriormente a la bsqueda de evidencias se procede al anlisis crtico de las mismas, para identificar su validez, luego se identifica la categorizacin de la fuerza de la evidencia para poder plasmarla como recomendacin para la prctica clnica proveyendo de esta manera la informacin que el clnico necesita para la toma de decisiones.

En los casos en los que no se ha generado la evidencia se ha contado con la colaboracin de expertos locales para la realizacin de consensos para la definicin de las recomendaciones.

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I. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 1. 2. 3. 4. Resfriado Comn Rinitis Alrgica Sinusitis Aguda Bronquiolitis

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1. RESFRIADO COMN O RINOFARINGITIS CIE-10 J00

I. Definicin Es una enfermedad aguda, transmisible, de origen viral, usualmente de leve a moderada y autolimitada, caracterizada principalmente por rinorrea y congestin nasal.

II.

Epidemiologa

El grupo etreo afectado ms frecuente son los nios menores de 5 aos. Los rinovirus son los agentes etiolgicos ms frecuentes (40%). El perodo de incubacin vara de 24 a 72 horas. Un nio puede tener hasta 12 episodios al ao.

III.

Manifestaciones Clnicas

Sntomas ms frecuentes: Rinorrea, congestin nasal, molestias farngeas, tales como: dolor, ardor, escozor; cefalea; tos, que generalmente inicia alrededor del 45 da cuando disminuyen los sntomas nasales. En pre escolares: fiebre leve a moderada, mialgias, prdida del gusto, congestin ocular.

IV.

Mtodos Diagnstico

El diagnstico es clnico. No son necesarios estudios de laboratorio.

V.

Manejo

a- Teraputico: No hay tratamiento especfico para prevenir o curar el catarro comn. El

tratamiento es sintomtico: Solucin Salina Normal 2 a 4 gotas en cada fosa nasal y aspiracin cuidadosa, las veces necesarias, es lo ms importante. Acetaminofn: 10 a 15 mg/ Kg/ dosis VO cada 6 horas, por 3 a 5 das. Lquidos orales abundantes.

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NO SE RECOMIENDA el uso de antibiticos, aspirina, antihistamnicos, expectorantes, antitusivos, descongestionantes locales u orales ni Echinacea.

b- Educacin en Salud: Lavado de manos. Evitar contactos con personas enfermas.

VI. Criterios De Referencia: Debido a que es una patologa autolimitada y de evolucin benigna no existen criterios de referencia.

VI.

Flujograma de atencin:

Manifestaciones clinicas: Rinorrea, congestin nasal, dolor, ardor o escozor faringeo, cefalea, tos

Diagnstico: Catarro Comn

Tratamiento Sintomtico: S S N en c/ fosa nasal y aspirado gentil Acetaminofen por 3-5 das, L. O. A. y reposo

Educacin en Salud: Lavado de manos Evitar contacto con personas enfermas

ALTA

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2. RINITIS ALRGICA CIE10: J30.0

I. Definicin. La rinitis es la inflamacin de la mucosa nasal de origen alrgica.

II. Epidemiologa. La rinitis alrgica es la forma ms comn de rinitis. 40% de nios y tiende a ser ms prevalente entre los varones. La etiologa es muy diversa como: alrgica, infecciosa, frmacos, hormonal, ocupacional y otros factores.

III. Manifestaciones Clnicas. Las rinitis pueden clasificarse en: A. B. Rinitis agudas (infecciosas): pueden ser virales o bacterianas. Rinitis crnica (alrgica, vasomotora, otras).

RINITIS ALERGICA: Es la ms comn y se define clnicamente como un trastorno sintomtico de la nariz inducido por la inflamacin mediada por IgE de la mucosa nasal despus de la exposicin al alergeno. Se ha propuesto una nueva clasificacin por la ARIA 2001 (Iniciativa de la Rinitis Alrgica y su Impacto sobre el Asma): a. Intermitente: sntomas < 4 das a la semana y menos de 4 semanas. b. Persistente: sntomas > 4 das a la semana y por ms de 4 semanas.

Los signos y sntomas que sugieren participacin alrgica son: Rinorrea hialina, estornudos en salva de predominio matutino o nocturno, prurito nasal, obstruccin nasal, mucosa nasal plida, hipertrofia de cornetes, obstruccin nasal por edema de la mucosa nasal, respiracin bucal Estigmas atopicos: Surco nasal en el dorso de la nariz en su tercio inferior Ojeras

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Lneas de Dennie-Morgan: son lneas ms o menos acentuadas que aparecen debajo de los prpados inferiores y pueden deberse a un edema del prpado. Es un marcador de atopia.

IV. Mtodo Diagnstico El diagnstico se debe basar en la interpretacin de los hallazgos clnicos. La historia familiar de enfermedades atpicas es a menudo positiva en pacientes con rinitis alrgica. V. Manejo teraputico Control ambiental:

El control ambiental es decisivo, indispensable y sumamente eficaz. Con el propsito de eliminar o reducir la exposicin a alergenos e irritantes del medio ambiente del paciente con rinitis alrgica, es indispensable adoptar medidas de control ambiental que deben establecerse en el hogar, sobre todo en la recmara y si es posible, en la escuela. Est ampliamente demostrado que la exposicin temprana a los alergenos y el tabaquismo de parte de los padres son factores de riesgo para la adquisicin de rinitis alrgica.

Medicamentos (tratamiento farmacolgico)

ANTIHISTAMINICOS

Clorfeniramina 0.1 mg /Kg/dosis cada 6 a 8 horas horas. Dosis maxima 4 mg. Loratadina 0.2 mg /Kg/da, una vez al da. Dosis mxima 10 mg diarios.

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VI. Educacin en salud. 1. Es importante proporcionar educacin a los pacientes sobre las

complicaciones de la rinitis como

sinusitis, otitis media, asma y

sobre las

condiciones de co-morbilidad como plipos nasales. 2. As mismo, debe evitarse el contacto con sustancias irritantes, como los

detergentes de uso domstico, cloro, custicos, insecticidas que, si bien no son productores de alergia, s actan como irritantes inespecficos que empeoran el cuadro clnico del paciente.

VII. Criterios 1. De seguimiento.

Despus de iniciada la terapia, control a las 2 a 6 semanas, esto mejora las oportunidades para que el paciente se beneficie de las opciones teraputicas disponibles y que las posibles complicaciones de la enfermedad o de su tratamiento sean identificadas. En estos controles la educacin y el acatamiento de las indicaciones son elementos crticos. 2. De Referencia. Criterios apropiados para referir al alergista incluyen: Fracaso en el tratamiento. Condiciones asociadas como dermatitis atpica, asma o rinosinusitis crnica o recurrente. Cualquier reaccin alrgica severa que causa al paciente o a los padres preocupacin. Al necesitar Inmunoterapia.

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VIII. Flujograma de Atencin

Rinorrea estornudos, nasal,

hialina, prurito obstruccin

nasal, mucosa nasal plida, hipertrofia de cornetes, respiracin bucal

RINITIS ALERGICA

Intermitente / Persistente

Control Ambiental Educacin en salud Antihistaminicos: Clorfeniramina 0.1 mg /Kg/dosis cada 6 a 8 horas horas. Dosis maxima 4 mg. Loratadina 0.2 mg /Kg/da, una vez al da. Dosis mxima 10 mg diarios.

Responde al tratamiento SI NO

Controles subsecuentes cada 4 a 6 semanas

Referencia a 2do nivel

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3. SINUSITIS AGUDA

CIE-10: J01

I.

Definicin

Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de origen usualmente bacteriano que persiste por ms de 10 das y menos de 4 semanas.

II. Epidemiologa Suele ocurrir en nios menores de 6 aos. Se estima que se produce una sinusitis como complicacin entre el 5% y el 10% de las infecciones respiratorias vricas. Se deben considerar criterios de Riesgo como: Anomalas anatmicas (desviacin septal) y la inmunosupresin. Los principales agentes responsables de sinusitis aguda son: Streptococcus pneumoniae en el 50% de los casos y Haemophilus influenzae que gracias a la vacunacin ha disminuido.

III. Manifestaciones Clnicas Los signos y sntomas: rinorrea clara, mucoide o purulenta, descarga nasal y retrofaringea, congestin nasal, tos seca o hmeda est presente durante todo el da, a menudo empeora por la noche, edema palpebral matutino transitorio, dolor maxilar, frontal o dental intermitente; cefalea frontal o retrorbitaria, febril o con febrcula, halitosis.

IV. Mtodo Diagnstico El diagnstico se debe basar en la interpretacin de los hallazgos clnicos. La evaluacin radiolgica no est indicada en el diagnstico inicial del paciente con Sinusitis aguda no complicada.

V. Manejo Teraputico Amoxicilina oral 80mg/Kg/da, dividido en 3 dosis por 10 a 14 das, dosis

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mxima diaria 2-3 gramos Alrgico a la penicilina: Eritromicina 30 - 50 mg/Kg/da dividido en 4 dosis por 10 a 14 das, dosis mxima diaria 2 gramos. Acetaminofn: 10 a 15 mg/ Kg/ dosis VO cada 6 horas, por 3 a 5 das, Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6 - horas. Dosis mxima diaria de 40 mg/kg/da por 5 das. Lquidos orales abundantes

VI. Educacin en Salud Asegurarse del cumplimiento estricto del antibitico. Control en 48 a 72 horas. Si los sntomas persisten o aparecen complicaciones consultar de inmediato. Evitar el contacto con humo de tabaco y lea.

VII. Criterios de Referencia

A segundo nivel: No responde al tratamiento. Recurrencia (reaparicin de los sntomas despus de una remisin) Complicaciones: oculo-orbitaria (celulitis periorbitaria y trombosis del seno cavernoso), intracranealas (absceso cerebral o meningitis)

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VIII. Flujograma de Atencin

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4. BRONQUIOLITIS. J21.9

I. Definicin Es una enfermedad inflamatoria aguda del tracto respiratorio inferior, resultado de la obstruccin de pequeos conductos areos, que es iniciada por una infeccin del tracto respiratorio superior debido algunos virus estacinales, el ms comn de los cuales es el virus sincitial respiratorio RSV, pero tambin puede ser causada por el virus parainfluenza, adenovirus, influenza A y B, metaneumovirus, rhinovirus, enterovirus, o por Micoplasma pneumoniae.

II. Epidemiologa Es una enfermedad autolimitada, usualmente debida a una infeccin viral que es poco modificada por uso de antibiticos u otras terapias. Es una enfermedad estacionaria. Presenta un pico entre los meses de noviembre a marzo. Afecta a nios de menos de 2 aos, con una incidencia mxima a los 6 meses de edad. La duracin media de la enfermedad es de 12 das.

La mayora de nios que contraen bronquiolitis se recuperan sin secuelas; sin embargo, arriba del 40% sibilancias en los primeros pueden presentar episodios subsecuentes de

cinco aos de edad, y aproximadamente 10%

tendrn dichos episodios despus de cumplir los 5 aos de vida. Se deben determinar los factores de riesgo para enfermedad severa, tales como: Lactantes menores de 12 semanas Historia de prematurez Enfermedad cardiopulmonar subyacente Inmunodeficiencia Enfermedad crnica asociada Riesgo social

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III. Manifestaciones Clnicas El lactante con broquiolitis aguda puede presentar un nmero extenso de sntomas clnicos y severidad, desde una infeccin respiratoria superior leve hasta una insuficiencia respiratoria. La respuesta histopatolgica a la infeccin viral no es tanto el espasmo de la fibra muscular lisa sino la inflamacin del epitelio bronquial con: necrosis del epitelio respiratorio, prdida de cilios, aumento de secreciones en la luz bronquial, entre otros cambios.

IV. Mtodos Diagnsticos. El mtodo diagnstico para bronquiolitis incluye lo siguiente: 1- Antecedentes de enfermedad respiratoria superior y/ o rinorrea. 2- Signos de enfermedad respiratoria sntomas comunes: Sibilancias Dificultad respiratoria (respiracin superficial) Taquipnea Cianosis Aleteo Nasal Tiraje intercostales Roncus que puede incluir los siguientes

3- Signos de deshidratacin 4- Antecedentes de haber estado en exposicin a personas con infeccin viral respiratoria superior. Los nios con bronquiolitis suelen inicialmente empeorar en las primeras 72 horas antes de empezar a mejorar. 5. Se deber hacer el diagnstico de bronquiolitis y evaluacin de la severidad de la enfermedad en base a la historia y el examen fsico. No se deben ordenar rutinariamente exmenes de laboratorio y estudios radiolgicos para el diagnstico.

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Evaluacin de la severidad: 1. La frecuencia respiratoria y las retracciones son indicadores fidedignos para evaluar la severidad de la infeccin del tracto respiratorio inferior. 2. La presencia de sibilancias adems de la frecuencia respiratoria y las retracciones hace diferencia entre neumona y bronquiolitis.

EVALUACION DE LA SEVERIDAD SINTOMAS Frecuencia respiratoria LEVE <2meses >60/min 2-12meses 50/min MODERADO 50-70/MIN SEVERO >70/min

Retracciones Aleteo nasal y/ quejido.

Ausentes o leves

Moderada

Severa

Ausente

Ausente

Presente

Alimentacin

Normal

- Menos de lo usual - Frecuentemente la suspende. - Cantidad > de la mitad

- Indiferente. - Dificultad para tragar - Cantidad < de la mitad de lo habitual.

Estado de consciencia Cianosis Normal Ausente Irritable Ausente Letrgico Presente

Obstruccin respiratoria

Sibilancias +

Sibilancias ++

Sibilancias +++

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V. Manejo Teraputico

BRONQUIOLITIS LEVE: El manejo bsico esta sustentado en medidas que aseguren que el paciente est: clnicamente estable, bien oxigenado y bien hidratado, por lo que el mismo estar orientado a realizar las siguientes medidas: 1) Aspiracin nasal usando previamente gotas de solucin salina normal antes de la alimentacin y por razn necesaria, debido a que por s sola puede

mejorar el estado respiratorio. 2) Alimentacin adecuada incluyendo de ser posible lactancia materna. 3) Hidratacin oral proporcionando lquidos abundantes. 4) Vigilancia estrecha orientando a los padres para la deteccin de signos de peligro que orienten a una reconsulta de inmediato. 5) Control en 48 - 72 horas. 6) Los casos que han sido valorados como leves y donde los sntomas han

estado presentes pero sin complicaciones por ms de 72 horas necesita continuar el tratamiento sintomtico o de sostn. 7) Educacin a los padres en cuanto a la descontaminacin de las manos para la prevencin de infecciones por Virus Respiratorio Sincitial. Las manos deben ser decontaminadas antes y despus del contacto directo con los pacientes. Una alternativa es el lavado de manos con agua y jabn antimicrobiano. 8) Todo paciente con diagnstico de bronquiolitis moderado y severo debe referirse a segundo o tercer nivel de atencin.

Deber tomarse en cuenta que:

La inhaloterapia con broncodilatadores no se debe utilizar rutinariamente, porque:

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En la mayora de casos el uso de la inhaloterapia y otros tratamientos efectivos para el tratamiento del broncoespasmo no han sido eficaces en bronquiolitis.

Deterioro y desaturacin han sido asociados con inhaloterapia. La medicacin antibacteriana debe usarse solamente en nios con bronquiolitis que tienen coexistencia de una infeccin bacteriana. En este caso, la infeccin se tratar hubiera bronquiolitis. de la misma manera como si no

Los antihistamnicos, los descongestionantes y los vasoconstrictores nasales no deben ser usados. Los corticosteroides no se deben utilizar en el manejo de bronquiolitis. Nebulizaciones con solucin salina no deben usarse porque no han demostrado eficacia. Fisioterapia del trax no debe usarse en el manejo de bronquiolitis.

VI. Educacin en Salud Evitar la exposicin del nio(a) al humo del tabaco, de cocina con lea y otros. Se recomienda la lactancia materna exclusiva y complementaria. Limitar la exposicin del nio(a) con personas con enfermedades respiratorios. nfasis de lavado de manos en todos los ambientes. Informar a los padres que la resolucin de la enfermedad toma algunas semanas. Ensear la tcnica de aspirado nasal. Consultar ante los signos de peligro: aumento de la frecuencia respiratoria y/o el trabajo respiratorio, imposibilidad de mantener una adecuada hidratacin, empeoramiento del estado general.

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VII. Criterios. De Referencia: Todos los casos moderado o severo segn Tabla de Evaluacin de la Severidad deben referirse a segundo nivel de atencin. De seguimiento: Todos los casos leves segn Tabla de Evaluacin de la Severidad, deben controlarse en 48 72 horas; si los sntomas se mantienen o han mejorado debe continuarse el tratamiento sintomtico, caso contrario debe referirse. De Curacin / Alta (E). Respiraciones menores de 70 pm y sin trabajo respiratorio y a aire ambiente. Que el paciente coma e ingiera lquidos adecuadamente para prevenir la deshidratacin. Que se haya completado la educacin familiar, puedan limpiar la va area usando perilla, y proveer los cuidados en casa.

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VIII. Flujograma de Atencion

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II. 5. 6. 7.

OFTALMOLOGIA

Conjuntivitis Blefaritis Orzuelo

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6. CONJUNTIVITIS. CIE-10: H10

I. Definicin de la Enfermedad La conjuntivitis es una inflamacin de la conjuntiva, que puede ser infecciosa o no y es causada por virus, bacterias, alergenos u otros. II. Epidemiologa Aunque la incidencia y prevalencia no esta documentada, es la enfermedad ocular mas frecuente en todo el mundo, a cualquier edad, sexo o estrato social. Segn su etiologa se puede clasificar en: VI. Infecciosas: Bacteriana: Es la etiologa ms frecuente en nios, las ms comunes son causadas por Staphilococcus aureus y epidermidis, Streptococcus

pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis. Vrica: Adenovirus, Picornavirus, Herpes . b. c. d. Alrgica Qumica o irritativa Asociada a enfermedades sistmicas

III. Manifestaciones Clnicas Independientemente de cual sea la causa de una conjuntivitis, los sntomas y signos constituyen el sndrome inflamatorio conjuntival, caracterizado por: Ardor, prurito, lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao Secrecin ocular. Fotofobia mnima. Hiperemia conjuntival Quemosis (edema conjuntival

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL SIGNOS/SNTOMAS Secrecin ocular BACTERIANA Abundante, Mucopurulenta Lagrimeo Prurito Adenopatas Preauriculares Quemosis Duracin Moderado Mnimo VIRAL Mnima, Acuosa Profuso Mnimo ALERGICA Mnima, Acuosa o mucosa Moderado Importante

Rara No 1-7 das, Autolimitada

Frecuente Si 5 -14 das

No Si Crnica con exacerbaciones

IV. Mtodos Diagnsticos El diagnstico es clnico en base a la historia y el examen fsico. Los cultivos generalmente son innecesarios, solo estn indicados en casos de brotes por fines epidemiolgicos, en cuadros complicados, resistentes o recurrentes. V. Manejo Teraputico: 1- Conjuntivitis bacteriana: - Cloranfenicol oftlmico, Gotas oculares 0.5%, 1 gota dentro del ojo(s) afectado(s) cada 2 horas por 2 das y despus 4 veces al da por 5 das - Cloranfenicol Ungento oftlmico 1%, 1 aplicacin 4 veces al da por 2 das y despus 2 veces al da por 5 das.

2- Conjuntivitis viral: Evitar el contagio y compresas fras sobre el (los) ojo(s) afectado(os).

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3- Conjuntivitis alrgica: - Control de alrgenos, compresas fras sobre el (los) ojo(s) afectado(os). - Clorfeniramina Suspensin 2 mg en 5 ml. o tabletas de 4 y 8 mg. 0.35mg/Kg./d c/6-8h por 5 das. NOTA: No se debe ocluir el ojo debido a que aumenta la proliferacin bacteriana y no estn recomendados anestsicos tpicos.

VI. Educacin en Salud: 1- La conjuntivitis bacteriana y viral aguda puede prevenirse con un meticuloso lavado de manos y buena higiene, especialmente si se tocan secreciones infectadas. 2- El personal de salud debe educar sobre la enfermedad, lo esperado durante el tratamiento y la naturaleza altamente contagiosa de la conjuntivitis aguda bacteriana. 3- Debe ensearse la tcnica apropiada para la limpieza del o los ojos afectados: limpieza o lavado de los ojos desde el ngulo interno hacia afuera usando un pauelo o torunda de algodn descartables con abundante agua limpia. No usar soluciones caseras para lavado de ojos. 4- Instruir en la correcta administracin de ungentos y gotas oftalmolgicas: Lavar sus manos, colocar los medicamentos instilndolos dentro del saco conjuntival inferior sin permitir que el cuentagotas o el tubo toquen el ojo y mantener el ojo cerrado por 1 a 2 minutos. 5-Abstenerse de compartir: lentes, gotas oculares, toallas de tela, toallas hmedas y almohadas. 6- Recomendar no asistir a la escuela hasta cumplir 24 horas de tratamiento.

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VII. Criterios: a- De seguimiento La frecuencia de los controles de seguimiento se basa en la severidad de la enfermedad y el tratamiento usado, generalmente debe hacerse a las 24-48 horas despus de iniciado tratamiento. b- De Referencia El paciente con conjuntivitis debe referirse al Hospital de segundo nivel en los siguientes casos: 1234567Si no hay mejora a las 24 horas a 48 horas, despus de iniciado tratamiento Si hay disminucin o perdida de la agudeza visual Cuando esta asociada a enfermedad de transmisin sexual Compromiso corneal Cicatriz conjuntival Episodios recurrentes Sospecha de complicaciones

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VII.

Flujograma de atencin

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7. BLEFARITIS. CIE-10 H010

I. Definicin Es una inflamacin crnica de los bordes palpebrales y la base de las pestaas como reaccin a material secretado por microorganismos infectantes de la piel del prpado.

II. Epidemiologa La inflamacin palpebral es un problema que afecta a individuos de cualquier edad, gnero o raza. Segn su causa puede ser clasificada en: Seborreica: por presencia excesiva de grasa de las glndulas sebceas y de mayor reproduccin de las clulas de piel, los que aumentan la proliferacin de las bacterias. Infecciosa: principalmente por bacterias: el Staphylococcus epidermidis es la bacteria aislada con ms frecuencia (en el 89% a 100% de los casos). Tambin es muy frecuente el Staphylococcus aureus. Por dermatitis de contacto: cuando alguna partcula extraa entra en contacto con el prpado y le provoca una inflamacin local. Mixta Disfuncin de la glndula de Meibomio

III. Manifestaciones Clnicas Puede ser asintomtico o sintomtica.

Cuando es sintomtica, los tres sntomas habituales son: irritacin, quemazn y escozor. Tambin la sensacin de cuerpo extrao o prpado pegajoso, fotofobia, lagrimeo, parpadeo, cada de pestaas y el signo principal es la costra o escama en los bordes palpebrales o base de las pestaas especialmente al despertarse en la maana.

35

Por su ubicacin puede ser:

Anterior: en la base de las pestaas Posterior: en los orificios de las glndulas de Meibomio de los bordes palpebrales. Hay considerable coincidencia de sntomas de todos los tipos de blefaritis.

IV. Mtodos Diagnsticos El diagnstico est basado en la historia, los sntomas y signos clnicos de blefaritis. No hay exmenes diagnsticos clnicos especficos para blefaritis. Los cultivos palpebrales estn indicados especficamente en: Pacientes con blefaritis anterior recurrente con severa inflamacin y Cuando no hay respuesta a la terapia. Cuando ste se va a realizar, hay que descontinuar el antibitico 48 horas antes del examen.

V.

Manejo Teraputico

Higiene palpebral dos veces al da hasta que los sntomas resuelvan y despus una vez al da indefinidamente. Presionar suavemente sobre los prpados con una compresa en agua tibia por 5 a 10 minutos. Antibitico tpico: Ungento de Cloranfenicol, aplicarlo despus del lavado, en el borde palpebral, 2 veces al da por 1 hasta 4 semanas segn la severidad y continuar por 1 mes despus que la inflamacin ha cedido. La frecuencia y duracin va depender de la severidad del cuadro. Puede usarse Tetraciclina ungento oftlmico.

Tratar las condiciones sobre-agregadas que causan o exacerbar la blefaritis.

VI. Educacin para la salud El paciente debe entender que: Es una condicin crnica que no siempre puede ser curada pero si puede ser controlada.

36

La limpieza de los prpados es el paso bsico del tratamiento y la prevencin de las exacerbaciones y recurrencias.

VII.

Criterios

De Seguimiento: Control despus de 5 das de tratamiento. Si no mejora es motivo de referencia a oftalmlogo.

De Referencia: Episodios recurrentes, falta de respuesta a la terapia inicial.

37

VIII.

Flujograma de atencin

38

8. ORZUELO. CIE-10 H002-2 1.

I.

Definicin. El orzuelo es una infeccin de las glndulas sebceas de los prpados.

II. Epidemiologa El orzuelo es muy comn en la poblacin general pero particularmente en la peditrica. Los pacientes con pobre higiene de las manos o aquellos con blefaritis suelen presentar la enfermedad con mayor frecuencia. El agente causal ms comn del orzuelo es estafilococo aureus. En casos en los cuales los orzuelos se presentan de manera mltiple, intensa y repetida, debe considerarse seriamente la posibilidad de inmunodeficiencia, con frecuencia de tipo congnito.

III. Manifestaciones Clnicas. En el orzuelo el ndulo es blando, doloroso, eritematoso, de 5 a 10mm de dimetro, usualmente solitario, ocasionalmente mltiples o bilaterales, tipo absceso.

IV. Mtodos Diagnsticos. El diagnostico es clnico. Evitar la manipulacin de ojos con las manos por parte de los nios(as)

V. Manejo Teraputico Lavado de pestaas con shampoo de pH neutro. Compresas de agua tibia sobre el prpado comprometido durantes 10 a 15 minutos 4 veces al da, para acelerar la resolucin y mejorar el bienestar. No se debe intentar extirpar los orzuelos o cualquier protuberancia del parpado, sino dejarlos que drenen espontneamente. Antibitico tpico: Cloranfenicol, 4 veces al da, hasta 1 semana ms despus del control clnico.

39

Casi nunca requiere antibitico oral; sin embargo, en casos refractarios al antibitico tpico se recomienda antibitico oral Dicloxacilina 25 a 50mgKgda cada 6 horas, o Eritromicina 50mgKgda cada 6 horas por va oral por 7 a 10 das.

VI. Educacin en Salud Lavado frecuente de manos en los nios(as). Evitar el contacto con nios con la enfermedad

VII. Criterios: De Seguimiento: El orzuelo tpicamente resuelve dentro de 5 a 7 das De Referencia: Si las lesiones son grandes mayores de 10 mm y no resuelven con tratamiento convencional. Si empeora o no mejora en una semana de tratamiento. Si la protuberancia sangra. Si se complica con celulitis periorbitaria o absceso. Si presenta problemas con la visin.

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VIII.

Flujograma de Atencin.

Prpado inflamado y ndulo localizado redondo, Agudo, blando, doloroso, eritematoso

ORZUELO

Tratamiento Limpieza, compresas calientes, antibitico tpico u oral

Mejora en 1 semana SI NO

Alta

REFERENCIA A 2. NIVEL DE ATENCION

41

III. 8. 9. 10. 11.

DERMATOLOGIA

Escabiosis Pediculosis Dermatitis del paal Imptigo /Celulitis

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9. ESCABIOSIS CIE- 10: B86

I. Definicin Enfermedad parasitaria de la piel, comn y contagiosa, debida a la infestacin por Sarcoptes scabiei.

II. Epidemiologa La escabiosis es endmica en muchos pases en desarrollo, generalmente esta asociada a la falta de higiene y el hacinamiento.

III. Manifestaciones clnicas Erupcin cutnea caracterizada por ppulas, vesculas o pstulas y tneles lineales, con prurito intenso especialmente por la noche. Las lesiones son frecuentemente complicadas por el rascado presentando excoriacin, eccematizacin, descamacin e infeccin secundaria. En lactantes y escolares la distribucin de las lesiones incluye la cabeza, el cuello, la cara, las palmas y las plantas de los pies. En nios mayores hay predileccin por la piel de los dedos, axilas, flexuras de los brazos y muecas, reas alrededor de los pezones, cintura, genitales y glteos.

IV. Mtodo Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico.

V. Manejo Teraputico:

Preferentemente con: Permetrin 5% locin, aprobado para lactantes y nios arriba de los dos meses, se aplica del cuello hasta los pies, se deja por 8 horas y luego se quita con el bao, una aplicacin es suficiente. La ropa de cama y pijamas debe hervirse.

43

Debe indicarse el tratamiento a todos los miembros de la familia, aunque no presenten la enfermedad.

VI. Educacin en Salud: Educar a la poblacin y a la comunidad mdica sobre el modo de transmisin, el diagnstico temprano y el tratamiento de los pacientes infestados y de los contactos. Debe evitarse asistir a la escuela a los nios infestados hasta un da despus del tratamiento. Insistir en que la ropa de cama y pijamas debe hervirse. Esta medida es necesaria en los pacientes con escabiosis, porque el caro se transmite fcilmente por fomites. Reforzar la importancia del tratamiento a todos los miembros de la familia.

VII. Criterios De Referencia Debido a que es una patologa de evolucin benigna, no existen criterios de referencia.

44

VIII. Flujograma de atencin

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10. PEDICULOSIS CIE-10: B85

I. Definicin Enfermedad parasitaria del pelo y cuero cabelludo por Pediculus humanus (piojos) de la variedad capitis. II. Epidemiologa La pediculosis capitis es el tipo ms frecuente en nios. El contagio se produce por contacto directo. Son frecuentes los brotes escolares. III. Manifestaciones clnicas Los parsitos anidan en el pelo y produce prurito intenso. Afecta principalmente a la regin occipital y parietal. IV. Mtodo Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico. V. Manejo Teraputico: 1. Pediculosis del cabello: Permetrina champ al 1.0%, aplicar durante 10 minutos con enjuague posterior. Repetir a los 7-10 das. 2. Pediculosis de pestaas: Vaselina tpica 3-4 veces al da, durante 8-10 das, eliminando las liendres por medios mecnicos.

VI. Educacin en Salud: a) Educacin a los padres sobre la utilidad de destruir a las liendres y a los piojos mediante la deteccin temprana y un tratamiento inocuo y minucioso del cabello. b) Evitar el contacto fsico con las personas infestadas y sus pertenencias, en especial los peines, la ropa personal y de cama. c) Realizar una inspeccin peridica directa de todos los nios que convivan en grupos, en busca de liendres, piojos de la cabeza y cuando est indicado, revisar en cuerpo y la ropa en busca de piojos del cuerpo. 46

d) Recomendaciones de higiene, aseo personal, bao diario y lavado del cabello.

VII. Criterios

De Referencia Debido a que es una patologa de evolucin benigna no existen criterios de referencia.

VII. Flujograma de Pediculosis:

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11. DERMATITIS DEL PAAL. CIE10: L20 I. Definicin El proceso cutneo irritativo e inflamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceracin, friccin y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plsticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el paal II. Epidemiologa El 25% de los nios(as) que usan paales (diaper) la presentan, sin embargo, puede presentarse a cualquier edad. No hay diferencias por sexo o raza, afecta mas comnmente a los lactantes y la mayor incidencia es entre los 9 y 12 meses de edad. Los nios con antecedente de eczema o dermatitis atpica son ms susceptibles a padecerla. Los factores nutricionales como una dieta pobre en Biotina o disminucin en los depsitos del Zinc pueden ser factores

predisponentes, al igual que la inmunosupresin.

III. Manifestaciones Clnicas. Inicialmente se presenta un rea eritematosa localizada, asintomtica que puede progresar a un eritema doloroso, confluente con maceracin y erosiones, a menudo con lesiones papulovesiculares o bulosas. La erupcin puede afectar la parte baja del abdomen, muslos, glteos, genitales, perineo y rea crural. IV. Diagnstico Clnico. Presencia de las lesiones caractersticas. Si las placas son intertriginosas rojas, con lesiones satlites se sospechara sobreinfeccin por Candida, y si existen erosiones con costra melicrica y linfoadenopatas pensar en S. aureus.

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V. Manejo teraputico
Oxido de Zinc. Es

la primera lnea de terapia

ya que tiene propiedades

antispticas y astringentes, juega un papel importante en la cicatrizacin y tiene bajo riesgo de producir dermatitis o alergia por contacto.
Esteroide.

Un

ciclo

corto

de

esteroide

tpico

de

baja

potencia

es

frecuentemente necesario en la dermatitis del paal de moderada a severa. La hidrocortisona al 1% puede ser aplicada en las reas afectadas 2 veces al da por 5 a 7 das. Los esteroides de mediana y alta potencia nunca deben usarse en el rea del paal (C)
Antifngico. Si hay Candidiasis sobreagregada, un agente antifngico debe ser

indicado: clotrimazole tpico 1% aplicado 2 veces al da en el rea afectada hasta la resolucin de los sntomas.
Antibitico tpico. El uso de neomicina + bacitracina est indicado si hay

erosiones, lceras o infeccin sobreagregada como terapia complementaria dos veces al da por 5 das. VI. Educacin en Salud: Se debe proveer educacin a los padres o a los cuidadores del beb sobre la importancia de la prevencin de la dermatitis del paal: 3. Mantener la piel limpia y seca. 4. Cambiar frecuentemente los paales. Si usa paales desechables que sean de material sper absorbente. Comparados con los paales de tela, los desechables disminuyen la prevalencia y la severidad de la dermatitis. 5. Lavar los genitales con agua y un jabn neutro (libre de irritante y sin perfume). Evitar jabones antibacterianos. 6. Aplicar frecuentemente un agente tpico protector despus de lavar los genitales. 7. Las toallas desechables libres de alcohol para la limpieza del beb no han demostrado diferencias en los resultados al ser comparadas con la limpieza con agua y jabn. 49

8. Suplementacin de Zinc en casos de sospechar deficiencia, suplementar de acuerdo a norma. Zinc oral 3 - 5 mgrs /kg/da de zinc elemental. 9. Talco, fcula de maz o aceite mineral no deben aplicarse pues pueden mezclarse con orina o heces y formar elementos irritantes. VII. Criterios: De Seguimiento. Solo en casos de lesiones extensas o sobreinfeccin debe controlarse al paciente en 48 horas. De curacin. Desaparecimiento de las lesiones drmicas. De Referencia. Al dermatlogo pediatra: Presentaciones atpicas de dermatitis del paal, paciente inmuno-comprometidos o dermatopatas familiares.

50

VIII. Flujograma de Atencin

- rea eritematosa localizada o confluente -Maceracin, erosiones, lesiones papulovesiculares o bulosas. - Erupcin que afecta la parte baja del abdomen, los muslos, las nalgas, genitales, perineo y rea crural.

Dermatitis del paal

Placas intertriginosas con lesiones satlites

Placas eritematosas localizadas

Costra melicrica

- Clotrimazole tpico 1% 2 v/d

1.Mantener la piel limpia y seca. 2.Cambiar frecuentemente los paales. 3.Lavar los genitales con agua tibia y un jabn suave 4.Aplicar frecuentemente un agente tpico protector 5. Suplementacin de Zinc segn norma. 6.Hidrocortisona 1% 2 v/d en rea afectada por 7 das.

neomicina + bacitracina dos veces al da por 5 das

Mejora

SI

NO

Alta con r ecomendaciones

Presentacin atpica Inmunosupresion Dernatopata familiar

Referencia al Dermatlogo Pediatra

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12. IMPTIGO Y CELULITIS CIE10: L00-L08

I. Definicin Imptigo es una infeccin de la piel caracterizada por vesculas, ampollas, ulceras y/ o costras. Mientras que la celulitis compromete el tejido conectivo, con eritema, edema. II. Epidemiologa Infeccin cutnea superficial causada por Streptococcus pyogenes,

Staphylococcus aureus o ambos. Clnicamente es imposible distinguir el imptigo estafiloccico del estreptoccico (actualmente 80% por estafilococo, 15% ambos y entre un 15-20% estreptococo). Altamente contagioso, se propaga fcilmente por contacto directo. Mxima incidencia entre los 2 y 6 aos. Existen dos formas clsicas: imptigo no ampolloso e imptigo ampolloso.

III. Manifestaciones Clnicas. Imptigo. Lesiones cutneas en la cara, labios o en extremidades, que se diseminan a otras reas si la persona se rasca. Se conocen dos variedades el no ampolloso (costroso) y el ampolloso (buloso). El primero, es el ms frecuente, con el 70% de los casos. El primero comienza como un grupo de ampollas pequeas que revientan, seguido de supuracin y formacin de una costra gruesa, color caf o miel, que se adhiere firmemente a la piel con linfadenopata perifrica. La forma ampollosa afecta principalmente lactantes y nios pequeos, las ampollas flcidas y trasparentes se rompen fcilmente dejando una rea erosiva y hmeda. Celulitis. Es una infeccin de la piel que afecta tejido celular subcutneo ms profundo que la erisipela. El inicio es repentino, con bordes pronunciados y crece rpidamente en las primeras 24 horas. La apariencia de la piel es tensa, brillante, "estirada", con dolor o sensibilidad y calor en el rea. La Fiebre y otros signos de infeccin pueden estar presentes: escalofro, sudoracin, fatiga, mialgias y

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malestar general. Puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, sin embargo, cuando se presenta a nivel facial, peri-orbitaria u orbitaria, constituye una emergencia y deber referirse de inmediato. IV. Diagnstico Clnico. La identificacin requiere atencin cuidadosa a los detalles de la historia clnica y el examen fsico. V. Manejo teraputico Mdico:

Antibiticoterapia / Imptigo. Neominica + Bacitracina (Crema) 2 -3 veces al da en el rea afectada. La limpieza y descostrado con agua limpia y jabn suave est indicado en caso de lesiones impetiginizadas. Antibiticoterapia / Celulitis. Dicloxacillina 25 50 mg/kg/da, dividido en 3 a 4 dosis, por un perodo de 7 a 10 das es el tratamiento de eleccin. En caso de alergia a la penicilina puede usarse: Eritromicina 40 mg/kg/da dividido en 3 a 4 dosis por igual tiempo de tratamiento. El cual puede prolongarse dependiendo de la severidad de las lesiones. Manejo de la fiebre y dolor. Se recomienda Acetaminofn a 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas por necesidad. Dosis mxima diaria de 90 mg/kg/da. Repetir no antes de 4 horas. El Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada 6 8 horas puede utilizarse para controlar el dolor, siempre que no haya evidencia de complicaciones renales. Dosis mxima diaria de 40 mg/kg/da. Recomendados por 3 das. Repetir segn necesidad no antes de 6 horas.

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VI. Educacin en salud: Bao diario. Corte y limpieza de uas Recomendaciones a los padres sobre consultar nuevamente si no desaparecen las lesiones o el aparecimiento de signos sistmicos de infeccin. VII. Criterios: 1. De Seguimiento. Se debe controlar a las 48 horas para evaluar signos de infeccin sistmica y respuesta al tratamiento. 2. De riesgo: Inmunosupresin. La diseminacin de la infeccin a otras partes del cuerpo. Sospecha de infeccin sistmica (sepsis, meningitis, linfangitis) Insuficiencia renal (Glomerulonefritis posestreptoccica). Puede ocurrir dao permanente en la piel y cicatrizacin. 3. De Referencia. Signos de infeccin sistmica, aspecto txico. Fiebre > 38.5 C. Celulitis facial, peri orbitaria u orbitaria Presencia de factores de riesgo, coexistentes. Evidencia de lesiones necrozantes, crepitantes o abscesos que necesiten terapia intravenosa. complicaciones o enfermedades

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Afectacin sea o articular (Artritis sptica u osteomielitis). Intolerancia a la va oral. Neonatos o nios menores de un ao de edad. VIII. Flujograma de Atencin

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IV. 12. 13. 14. 15.

GASTROENTEROLOGIA

Trichuriasis Ascariasis Amibiasis Giardiasis

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13. TRICHURIASIS: CIE-10: B79 I. Definicin Es una infestacin intestinal causada por el nemtodo Trichuris trichiura, que comnmente se encuentra en la tierra y vegetales contaminados. A la enfermedad tambin se le denomina Tricocefalosis.

II. Epidemiologa Esta enfermedad afecta al ser humano y tiene una amplia distribucin geogrfica, con predominio en las zonas clidas y hmedas de los pases tropicales. Posee una alta prevalencia mundial, ya que ocupa el tercer lugar dentro de los geohelmintos. Los sntomas francos se encuentran en proporcin al nmero de parsitos y es especialmente grave en nios desnutridos.

III. Manifestaciones Clnicas: Las infestaciones leves pasan inadvertidas o asintomticas. En infestaciones severas se observan ms de 30 huevos por miligramo de materias fecales, producen: Dolor Abdominal Colitis Cuadro disentrico con abundante moco y sangre. Tenesmo Prolapso rectal, sobre todo en nios desnutridos.

IV. Mtodos Diagnsticos. El diagnstico debe basarse en la sospecha clnica y preferentemente confirmarse con un examen general de heces en el que se observa la presencia de huevos de Trichuris trichiura en las heces.

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V. ManejoTeraputico: Mebendazol: dosis en nios mayores de 2 aos 100mg.c/12h x 3 das, en nios menores de 2 aos 50mg c/ 12h x 3dias, va oral, o Albendazol: dosis en nios mayores de 2 aos 400 mg dosis nica, en nios menores de 2 aos 200 mg dosis nica.

VI. Educacin en Salud Higiene personal: Fomentar el lavado vigoroso de manos, antes de la preparacin de alimentos, posterior al uso del sanitario y al cambio de paales; mantener las uas cortas. Ingesta de agua hervida, filtrada, tratada adecuadamente o con hipoclorito de sodio (Puriagua). Eliminacin correcta de aguas residuales y deposicin adecuada de excretas. Desinfeccin de frutas y verduras, si es posible desinfeccin con solucin yodada. Chequeo y control de la persona que manipula los alimentos.

VII. Criterios De Referencia Cuadros que presenten prolapso rectal.

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VIII. Flujograma de Atencin

Paciente con manifestaciones clnicas

TRICHURIASIS

Sin complicaciones

Con prolapso rectal

Tratamiento con mebendazol o Albendazole

REFERENCIA AL HOSPITAL

Educacin en salud

ALTA

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14. ASCARIASIS: CIE-10. B77

I. Definicin de la Enfermedad Ascariasis es la infestacin intestinal por helmintos ms comn en el ser humano, causada por el nematodo intestinal scaris lumbricoides.

II. Epidemiologa Enfermedad adquirida por la ingestin de huevos de scaris lumbricoides encontrados en la tierra y vegetales contaminados. Se encuentra ampliamente distribuido en el mundo, coincidiendo la mayor prevalencia geogrfica con las reas de desnutricin. Las infestaciones por helmintos causan mayor morbilidad en las poblaciones de menor edad que en adultos. Los estudios sugieren que los nios infestados por helmintos presentan deterioro en su desarrollo fsico, inmunolgico, intelectual y cognitivo. La ascariasis es endmica en Amrica Central.

III. Manifestaciones Clnicas Esta enfermedad puede tener un curso asintomtico; sin embargo, suele afectar un amplio grupo de pacientes observndose manifestaciones de diversos sistemas y rganos: Dolor abdominal difuso, como sntoma ms frecuente. Distensin abdominal. Nuseas Vmitos Diarrea La gravedad de la enfermedad es proporcional al nmero de parsitos, pueden aparecer cuadros obstructivos a partir de infestaciones masivas. Entre las complicaciones graves figura la obstruccin intestinal, del conducto pancretico, coldoco o apndice.

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IV. Mtodos Diagnsticos El diagnstico debe basarse en la sospecha clnica y preferentemente confirmarse con un examen general de heces que evidencie la presencia de huevos en las heces, o se observe la expulsin de gusanos adultos por el ano, la boca o la nariz.

V. Manejo Teraputico IX. Mebendazol: dosis en nios mayores de 2 aos 100mg.c/12h x 3 das, en nios menores de 2 aos 50mg c/ 12h x 3dias, va oral, o X. Albendazol: dosis en nios mayores de 2 aos 400 mg dosis nica, en nios menores de 2 aos 200 mg dosis nica.

VI. Educacin en Salud Higiene personal: Fomentar el lavado vigoroso de manos, antes de la preparacin de alimentos, posterior al uso del sanitario y al cambio de paales; mantener las uas cortas. Ingesta de agua hervida, filtrada, tratada adecuadamente o con hipoclorito de sodio (Puriagua). Eliminacin correcta de aguas residuales y deposicin adecuada de excretas. Desinfeccin de frutas y verduras, si es posible desinfeccin con solucin yodada. Chequeo y control de la persona que manipula los alimentos.

VII. Criterios

De Referencia: Ante presencia de complicaciones, tales como: sospecha de obstruccin intestinal o vas biliares.

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VIII.

Flujograma de Atencin

Paciente con manifestaciones clnicas

ASCARADIASIS

Sin complicaciones

Con sospecha de obstruccin intestinal o de vas biliares

Tratamiento con mebendazol o Albendazole

REFERENCIA AL HOSPITAL

Educacin en salud

ALTA

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15. AMIBIASIS INTESTINAL CIE-10 A 06.9

I. Definicin de la Enfermedad Es una enfermedad intestinal o extraintestinal causada por la Entamoeba histolytica. La infeccin puede producir cuadros sintomticos y asintomticos, es decir portadores sanos. II. Epidemiologa Las infecciones por Entamoeba histolytica son transmitidas persona a persona por la va ano-mano-boca y por ingesta de alimentos o consumo de agua contaminados. Es de distribucin universal, a nivel mundial alrededor de 480 millones de personas sufren de amibiasis.

III. Manifestaciones Clnicas La infestacin amibiana intestinal no invasiva, es usualmente asintomtica y al paciente con esta condicin se le denomina portador sano. La amibiasis intestinal es sintomtica cuando invade la pared del intestino; los trofozoitos invasores causan disentera aguda caracterizada por: - Diarrea muco-sanguinolenta. - Fiebre; en menos del 50% de pacientes con amibiasis invasiva. - Escalofros, clicos, pujo y tenesmo. En los cuadros leves puede haber molestias intestinales inespecficas acompaadas de diarrea con sangre y moco, que alterna con perodos de estreimiento.

IV. Mtodos Diagnsticos El diagnstico debe basarse en la sospecha clnica y preferentemente confirmarse con un examen general de heces frescas, en el cual puede detectarse quistes y/o trofozoitos amibianos (con inclusiones sanguinolentas); el estudio de un mnimo de

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tres muestras seriadas aumenta la probabilidad de descubrir el microorganismo, desde 50% en una sola muestra hasta de 85% con tres muestras. V. Manejo Teraputico Tratamiento al portador sano o presencia de quistes en el examen general de heces: Furoato de diloxanida: dosis 20mg/kg/da, c/8h x 10 das, va oral, mx. 1.5gr/da Tratamiento Amibiasis o con presencia de trofozoitos en el examen general de heces: Metronidazol: dosis 30-50mg/kg/da (Mx. 1gr por dosis) c/ 8h.x 10 das, va oral,

Posterior a la administracin de medicamentos para amibiasis invasiva o con presencia de trofozoitos en el examen general de heces se debe continuar con diloxanida, a igual dosis que en el tratamiento del portador sano.

VI. Educacin en Salud Higiene personal: Fomentar el lavado vigoroso de manos, antes de la preparacin de alimentos, posterior al uso del sanitario y al cambio de paales; mantener las uas cortas. Ingesta de agua hervida, filtrada, tratada adecuadamente o con hipoclorito de sodio (Puriagua). Eliminacin correcta de aguas residuales y deposicin adecuada de excretas. Desinfeccin de frutas y verduras, si es posible desinfeccin con solucin yodada. Chequeo y control de la persona que manipula los alimentos.

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VII. Criterios De Referencia: Ante presencia de complicaciones.

VIII.

Flujograma de Atencin

Paciente con Manifestaciones clnicas

AMIBIASIS

Sin complicaciones

Con sospecha de cuadro extraintestinal

Portador sano o presencia de quistes

Cuadro sintomtico o presencia de trofozoitos

Referencia al hospital

Tratamiento con furoata de diloxanida

Tratamiento con metronidazol

Educacin en salud

ALTA

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16. GIARDIASIS CIE-10 A 07.1

I. Definicin de la Enfermedad Es la infestacin de partes altas del intestino delgado (duodeno, yeyuno), por el protozoo flagelado Giardia lamblia, tambin puede afectar vas biliares. La infestacin por este parsito produce cuadros sintomticos y/o portadores sanos.

II. Epidemiologa Las infestaciones por Giardia lamblia, son transmitidas de persona a persona por contaminacin fecal de los alimentos, de fuentes de agua o de las manos. Poseen una distribucin universal y es considerada como la infestacin intestinal por protozoos ms frecuente en la poblacin mundial. La poblacin ms afectada habitualmente es la peditrica, la cual sufre estas infestaciones por tiempo prolongado y de forma severa, con consecuencias negativas para su crecimiento, desarrollo e incluso aprendizaje. III. Manifestaciones Clnicas La infestacin por Giardia lamblia tiene varias formas clnicas de presentacin: Asintomtica. Sndrome diarreico, que inicialmente puede ser agudo, hacerse persistente o llegar a la cronicidad. Dolor abdominal tipo clico. Febrcula, irritabilidad. Distensin abdominal. Sndrome dispptico. Trastornos de la absorcin de grasas (esteatorrea).

IV. Mtodos Diagnsticos El diagnstico debe basarse en la sospecha clnica y preferentemente confirmarse con un examen general de heces. En el 85% de los pacientes se

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detectan quistes o trofozoitos de Giardia, si se examinan tres muestras de heces seriadas.

V. Manejo Teraputico Metronidazol: dosis 15mg/kg/da, c/8h x 7 dias,via oral.

VI. Educacin en Salud Higiene personal: Fomentar el lavado vigoroso de manos, antes de la preparacin de alimentos, posterior al uso del sanitario y al cambio de paales; mantener las uas cortas. Ingesta de agua hervida, filtrada, tratada adecuadamente o con hipoclorito de sodio (Puriagua). Eliminacin correcta de aguas residuales y deposicin adecuada de excretas. Desinfeccin de frutas y verduras, si es posible desinfeccin con solucin yodada. Chequeo y control de la persona que manipula los alimentos.

VII. Criterios De referencia: Ante la presencia de complicaciones tales como Sndrome de malabsorcin.

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VIII.

Flujograma de Atencin

Paciente con Manifestaciones clinicas

GIARDIASIS

Sin complicaciones

Con sospecha de sndrome de mal absorcin

Tratamiento con metronidazol

REFERENCIA AL HOSPITAL

Educacin en salud

ALTA

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V. INFECTOLOGIA 16. 17. 18. 19. 20. Varicela Rubola Hepatitis A IVU Vulvovaginitis

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17. VARICELA CIE-BO1.9.

I. Definicin Se considera una enfermedad, o una expresin clnica producida por la infeccin del virus varicela zoster. La varicela expresa la primo infeccin y el zoster representa las recurrencias. II. Epidemiologa La distribucin del virus es mundial, es una enfermedad muy contagiosa, la mayora de personas en pases desarrollados se infectan en la infancia (90%). La principal fuente de infeccin son las lesiones varicelosas. III. Manifestaciones clnicas El periodo prodrmico suele durar 2-3 das, se caracteriza por: fiebre de leve a moderada intensidad, malestar general, y faringitis seguida de un exantema

generalizado. Cada elemento del exantema pasa por las fases: macula, ppula, vescula, costra, siguiendo un curso independiente de las dems. El exantema inicia en el trax, extendindose al resto del cuerpo incluyendo el cuero cabelludo, suele ser muy pruriginoso, lo que provoca lesiones de rascado que pueden sobre infectarse por bacterias. Por lo general las manifestaciones sistmicas son leves o inexistentes. Puede haber afectacin en la mucosa oral y genital caracterizada por pequeas ulceras.

Las complicaciones pueden ser: Afectacin del sistema nervioso central Neumonas Presencia de hemorragias Sndrome de Reye Artritis poli articulares

70

IV. Mtodo Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico.

V. Manejo Teraputico: El manejo de la varicela incluye: Acetaminofn 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, para el manejo de la fiebre, debe evitarse el uso de salicilatos. Antihistamnicos: Clorfeniramina 3.5 mg/Kg/da repartido en 3 dosis durante 5 das para el manejo de prurito. Ante la presencia de infecciones sobreagregadas considerar el uso de antibiticos.

VI. Educacin en salud: VI. Limitar el contacto del paciente enfermo con susceptibles para evitar su contagio. VII. Recomendar el lavado de manos y recorte de uas para evitar excoriaciones de las lesiones por rascado.

VII. Criterios

De riesgo: Pacientes inmunocomprometidos, o con enfermedades crnicas.

De Referencia: Complicaciones Inmunodeficiencias o enfermedades crnicas.

71

VIII.

Flujograma de Atencin

Paciente con Manifestaciones clinicas

VARICELA

Sin complicaciones

Complicaciones

Acetaminofen Antihistaminicos Considerar uso de antibioticos

REFERENCIA AL HOSPITAL

ALTA

72

18. RUBEOLA CIE-10 B.06

I. Definicin Es una enfermedad viral infectocontagiosa frecuente en la niez, caracterizada por sntomas leves como: febrcula, exantema eritematoso y maculopapular, crecimiento de ganglios linfticos posteriores. suboccipitales, retroauriculares y cervicales

II. Epidemiologa Tiene una distribucin mundial, endmica en grandes ciudades, el ser humano es el nico reservorio natural, se propaga por secreciones orales, y por va transplacentaria, anteriormente el grupo infectado estaba entre los 5 a 14 aos, actualmente la mayora de casos ocurre entre adolescentes y adultos jvenes. Los anticuerpos maternos protegen durante los primeros 6 meses, afecta a ambos sexos por igual. El momento de mayor infeccin coincide con el inicio del exantema pero el riesgo abarca 1 semana antes hasta una semana despus de la erupcin. La proporcin de casos subclnicos puede llegar a ser de un 20-50% de casos. III. Manifestaciones Clnicas La enfermedad presenta tres periodos: El periodo de incubacin: es de 14 a 21 das. El periodo prodrmico: duracin entre 2 a 5 das, con sintomatologa leve, en ocasiones este periodo puede semejar un cuadro catarral, febrcula, malestar general, cefalea, anorexia, conjuntivitis, coriza, odinofagia, tos, adenopatas, y exantema. El periodo exantemtico: con una duracin aproximada de tres das, y que se caracteriza por la aparicin del exantema maculopapular, este inicia en cara y luego se extiende a cuello, brazos, tronco, y miembros inferiores en direccin centrifuga, su evolucin es tan rpida que puede estar apareciendo en el tronco

73

y desapareciendo en la cara, puede haber prurito leve usualmente no hay descamacin. Las adenopatas son el signo ms caracterstico, el crecimiento de los ganglios inicia 7 das antes de la aparicin del exantema; son generalizadas pero ms notorias las sub-occipitales, retro-auriculares y cervicales. El mayor tamao de las adenopatas se observan en los dos primeros das del exantema, para disminuir posteriormente y permanecer palpables 7 das o ms despus del exantema.

IV. Mtodos Diagnsticos: El diagnstico es clnico. La OMS considera caso sospechoso: paciente de cualquier edad con exantema maculo-papular, febrcula, adenopatas retro-auriculares y/o sub-occipitales, puede acompaarse de artralgia /artritis. V. Tratamiento El manejo de la varicela incluye: Acetaminofn 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, para el manejo de la fiebre, debe evitarse el uso de salicilatos. Antihistamnicos: Clorfeniramina 3.5 mg/Kg/da repartido en 3 dosis durante 5 das para el manejo de prurito. Ante la presencia de infecciones sobre-agregadas considerar el uso de antibiticos.

VI. Educacin en salud: Explicar a los padres la naturaleza viral y benigna de la evolucin de la

enfermedad, y que la infeccin durante el embarazo ocasiona riesgo de malformaciones congnitas del feto, motivo por el cual se debe evitar el contacto de pacientes que padezcan la enfermedad con mujeres en edad frtil. Debe vigilarse el cumplimiento del esquema de vacunacin.

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VII. Criterios De Riesgo: Pacientes inmuno-comprometidos, o con enfermedades crnicas, embarazadas y mujeres en edad frtil.

De Referencia: Inmunodeficiencias o enfermedades crnicas.

VIII. Flujograma de Atencin

Paciente con Manifestaciones clinicas

RUBEOLA

Sin complicaciones

Inmunocompremetidos o con enfermedades crnicas, embarazadas

Acetaminofen Antihistaminicos REFERENCIA AL HOSPITAL

ALTA

75

9. HEPATITIS AGUDA TIPO A CIE-10 B.15

I. Definicin Inflamacin heptica aguda, secundaria a la infeccin por el virus de la hepatitis A.

II. Epidemiologa El virus de la hepatitis A es la causa mas frecuente de hepatitis viral. La distribucin del virus es mundial, pero es ms frecuente en pases en vas de desarrollo, en los cuales la prevalencia es alta. La mayora de infecciones en menores de 5 aos son asintomticas o producen manifestaciones leves inespecficas. La transmisin de virus se hace de persona a persona y se propaga por va fecal-oral, el periodo de incubacin es de 4 semanas con un intervalo de 15-50 das, el virus puede transmitirse dos semanas antes que aparezca la ictericia y hasta dos semanas despus de la aparicin franca de los sntomas clnicos.

III. Manifestaciones clnicas En la mayora de nios la infeccin por el virus de hepatitis A pasa clnicamente inadvertida. El signo que ms sugiere el diagnstico es la ictericia, pero la presentacin anictrica representa el 80% en lactantes y 50% en escolares. Antes de iniciarse la ictericia es frecuente que aparezca coluria y heces hipo-clicas. En las formas ictricas se describen clsicamente tres fases: Prei-ctrica: nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre menor de 39 C. Al examen fsico se encuentra hepatomegalia usualmente dolorosa a la palpacin. Ictrica: dura usualmente 2 3 semanas, pero puede persistir hasta 6 semanas. El 15% de pacientes presentan esplenomegalia, la presencia de ascitis o edema perifrico sugiere una forma severa de hepatitis. En esta fase se incrementan las transaminasas en cifras de 10 -100veces los valores normales.

76

Convalescencia: los hallazgos fsicos desaparecen, se resuelve la ictericia, y las transaminasas se normalizan, esta etapa dura entre 6 y12 semanas.

La mayora de pacientes se recuperan totalmente, pero existe un 0.1%

de

complicacin a hepatitis fulminante. Despus de superar la infeccin no persiste viremia y/o excrecin fecal del virus, tampoco existe riesgo de enfermedad heptica crnica.

IV. Mtodos Diagnstico En la mayora de los casos el diagnstico es eminentemente clnico. V. Manejo Teraputico: El paciente con Hepatitis A debe manejarse de acuerdo a la sintomatologa que se presente, recomendando: Ingesta abundante de lquidos. Dieta balanceada evitando restricciones dietticas. Actividad fsica limitada.

Los medicamentos hepatoprotectores no han mostrado ser de beneficio en el tratamiento de esta enfermedad. Los esteroides estn contraindicados, al igual que el tratamiento con antiretrovirales. VI. Educacin en salud: Es importante prevenir el contagio, por lo cual debe evitarse el contacto con el paciente infectado. Adems deben promoverse los hbitos higinicos como el

adecuado lavado de manos, de frutas y verduras, buena disposicin de las excretas y de los desechos slidos, para evitar la propagacin de la enfermedad.

VII. Criterios De referencia: Intolerancia a la va oral, sangrados espontneos, prolongacin de tiempos de coagulacin, alteraciones de la conciencia, pacientes con enfermedades crnicas.

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VIII. Flujograma de Atencin

Nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, Hepatomegalia, ictericia

HEPATITIS TIPO A

Sin complicaciones

Complicaciones: Intolerancia a la va oral. Sangrados espontneos Prolongacin de tiempos de coagulacin. Alteraciones de la conciencia Pacientes con enfermedades cronicas

Ingesta abundante de lquidos. Dieta balanceada Actividad fsica limitada

REFERENCIA AL HOSPITAL ALTA

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20. INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU) CIE 10: N39.0

I. Definicin Es la existencia de bacterias en el tracto urinario, acompaado de manifestaciones clnicas. II. Epidemiologa Hay mayor prevalencia en las nias que en los nios. En nios menores de 1 ao 3 % y en las nias es del 7%, en tanto que en nios mayores de 1 ao es el 2 % y en nias alcanza el 8%. La Escherichia coli, es el organismo ms frecuente en la primera infeccin provocando mas del 80% de los casos. Klebsiella species, es el segundo

microorganismo encontrado y es visto en menores de 1 ao de edad. Proteus species, puede ser mas frecuente en varones. III. Manifestaciones Clnicas En los neonatos: ictericia, manifestaciones de sepsis, vmitos y fiebre. En lactantes y preescolares: diarrea, vmitos, fiebre, olor fuerte a orina, dolor abdominal o en flancos, nuevo inicio de incontinencia urinaria, adems disuria y urgencia urinaria (en preescolares). Escolares: vmitos, fiebre, olor fuerte a orina, dolor abdominal o en flancos, nuevo inicio de incontinencia urinaria, disuria, urgencia urinaria y frecuencia urinaria.

IV. Mtodos Diagnstico Diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario: Examen general de orina o una prueba rpida anormal con sintomatologa clnica sugestiva mientras se reporta el urocultivo. Un examen general de orina que presente leucocituria de ms de 10 leucocitos/campo, presencia de nitritos y proteinuria, con o sin hemates en el sedimento urinario, es sugestivo de infeccin de vas urinarias.

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La presencia de leucocitos en orina tambin se puede presentar en pacientes febriles, con trauma genital, vulvitis o vulvo-vaginitis y dermatitis del paal. En estos pacientes debe documentarse la infeccin urinaria a travs del urocultivo.

Diagnostico definitivo de infeccin del tracto urinario: se hace con urocultivo positivo en nios con perfil clnico sugestivo. Se recomienda la obtencin de una muestra limpia a mitad del chorro previa limpieza de los genitales con agua y jabn. La muestra con bolsa recolectora, tambin debe realizarse con limpieza de genitales y con un tiempo de coleccin menor de 30 minutos. Si la muestra no es procesada prontamente, debera ser refrigerada para prevenir el crecimiento de microorganismos a temperatura ambiente

V. Manejo Teraputico de la infeccin del tracto urinario: Tratamiento ambulatorio: 1. Lquidos abundantes. 2. Antitrmicos: medios fsicos o acetaminofn 10 mg/Kg./dosis c/4-6 horas Mximo 5 dosis en 24 horas. 3. Antimicrobianos: Para uso oral: - Amoxicilina, 40-60 mg/kg/ da en 3 dosis, por 10 das. - TMP/SMX (En mayores de 6 meses), 10 mg/Kg/dia en base a TMP repartido en 2 dosis por 10 das.

VI. Criterios De seguimiento: Control medico despus de 72 horas para revaluar la respuesta clnica al tratamiento con antibitico. (El reporte de urocultivo puede hacer variar la teraputica).

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De referencia: A. Paciente que ameriten ingreso hospitalario: 1. Pacientes que requieran antibiticos intravenosos debido a enfermedad Severa o falta de respuesta a la antibiticoterapia oral. 2. Pacientes menores de 3 meses. B. Paciente con infeccin del tracto urinario comprobada con urocultivo positivo para estudio. C. Falta de respuesta a tratamiento antibitico a las 72 horas de iniciado.

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VII. FLUJOGRAMA DE ATENCION

Signos y Sintomas Sugetivos

NO
Investigar otras causas Examen General de orina o Analisis de Tira Reactiva Sugestivos de ITU

SI
Diagnostico presuntivo de ITU

Enviar Urocultivo e Iniciar Tratamiento empirico con Antimicrobianos

Control medico con reporte del urocultivo en 48 horas

Urocultivo positivo

Urocultivo negativo

Referencia al 2do Nivel

ALTA

82

21. VULVOVAGINITIS (CIE 10- N76.0)

I. Definicin. Es la inflamacin de los tejidos de la vulva y de la vagina, que puede estar acompaada o no de secrecin vaginal.

II. Epidemiologia La epidemiologa y presentacin de vulvovaginitis en nias difiere si se presenta en la infancia o en la adolescencia. En la infancia, la infeccin inicia en la vulva con invasin secundaria a la vagina; en las adolescentes la infeccin es predominantemente vaginal y se produce particularmente despus de contacto sexual1. Es una afeccin muy frecuente, constituyendo el 25% de las consultas en Ginecologa peditrica (1).

III. Manifestaciones Clinicas Las manifestaciones clinicas mas frecuentes son: prurito, secrecin (color, cantidad, olor, consistencia, y duracin), disuria, y enrojecimiento ocasionado por inadecuada higiene perineal. Las vulvovaginitis se clasifican en inespecficas y especficas, segn los factores etiolgicos involucrados.

Vulvovaginitis inespecficas: son aqullas en las que se encuentra una flora bacteriana generalmente mixta, constituida por grmenes

habituales de la vagina. La etiologa de las vulvovaginitis inespecficas es entre otras causas: Higiene inadecuada, contacto con agentes irritantes: jabones

perfumados, papel higinico, ropas sintticas o ajustadas, obesidad, etc. Cuerpo extrao, traumatismos Este tipo de presentacin representa el 60-70% de las vulvovaginitis en la etapa prepuberal, el resto corresponde a las vulvovaginitis especficas.

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Vulvovaginitis especficas: son aqullas en las que se detecta un germen, generalmente nico, que no forma parte de la flora endgena habitual de la vagina. Son generalmente debidas a la transmisin de microorganismos respiratorios, entricos y de transmisin sexual, como: Bacterias, parsitos y hongos.

IV. Mtodo Diagnstico El diagnstico se debe basar en la interpretacin de los hallazgos clnicos. El examen fsico es muy importante y debe realizarse estando presente la enfermera, la madre, el padre, o ambos. En nias, el perin e introito vaginal pueden ser inspeccionados estando la nia en posicin supina o en posicin de rodilla-pecho (posicin de rana). Los labios pueden ser retrados suavemente para poder visualizar la vagina. Alguna anormalidad del himen puede explorarse si se sospecha abuso sexual. En el caso de una adolescente con actividad sexual, se debe realizar un examen plvico completo. Cuando se presenta sangrado o secrecin con mal olor debe sospecharse la presencia de cuerpo extrao. En este caso el examen debe realizarse en un centro de mayor complejidad de atencin. Debe investigarse asimismo: eritema vulvar o vulvoanal, flujo vaginal (observando y describiendo las caractersticas), lesiones agregadas (lceras, ppulas, pstulas, condilomas)

V. Manejo Teraputico 1) Medidas generales: Uso de ropa interior de algodn holgada Lavado de genitales con jabones neutros. Tcnica de limpieza perineal desde vulva hasta ano y nunca de ano a vulva para evitar arrastre de grmenes de la zona anal a la vulvar. No compartir toallas ni ropa interior.

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Evitar el bao de inmersin y el empleo de esponjas. Higiene apropiada incluyendo lavado de manos

2) Medidas locales Para la inflamacin y el prurito, colocar cremas locales de acuerdo a la sospecha clnica: Ante la presencia de lesiones micticas, tratar con: Clotrimazol al 1% + Hidrocortisona al 1% mezclados, aplicndose dos veces al da por 5 a 7 das.

3) Tratamiento con antibiticos Ante la presencia de de flujo purulento y/o ftido, tratar con Amoxicilina: 80 mg/ kg/da, c/ 12hrs. por 10 das. Si no cede Dicloxacilina 25 a 50 mg / kg peso / da dividido en 3 dosis por 7 a 10 das. Si no responde al tratamiento referir al 2do nivel.

VI. Educacin en Salud. Lavado de manos despus de ir al bao. Despus de defecar hacer aseo anal de vulva hacia ano y no viceversa. Lavado de manos, especialmente despus de jugar con tierra o arena, para evitar irritacin o contaminacin bacteriana de la vulva. Evitar en lo posible uso de vestuario muy ajustado, ropa interior impermeable, y obesidad para evitar irritacin vulvar. Educar a la nia en cuanto a prevenir la posibilidad la introduccin de cuerpo extrao intravaginal. No dejar a las nias solas ni en compaa de personas desconocidas para evitar cualquier posible abuso sexual.

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VII. Criterios

De Referencia: Se deber referir al segundo nivel de atencin de acuerdo a las siguientes situaciones: Paciente que no responde al tratamiento habitual. Paciente que necesita estudio de laboratorio o gabinete. Paciente con cuadro de evolucin crnica. Sospecha de cuerpo extrao vaginal. Cuando se sospecha abuso sexual

De seguimiento: Control postratamiento a las 72 horas para determinar bacteriolgica, o parasitaria. cura clnica,

De Riesgo: I. La proliferacin de microorganismos que no forman parte de la flora vaginal. II. Anomalas congnitas anales y/o vaginales. III. Hbitos exploratorios y masturbatorios propios de la edad.(2) IV. Pobre higiene despus de orinar y defecar, favoreciendo la contaminacin de la vulva. V. Inadecuado lavado de manos, especialmente despus de jugar con tierra o arena, pudiendo agregar irritacin o contaminacin bacteriana de la vulva. VI. Vestuario muy ajustado, ropa interior impermeable, y obesidad puede contribuir a irritacin vulvar. VII. Cuerpo extrao vaginal VIII. Abuso sexual. IX. Explicar a los padres que la enfermedad es de tipo banal y que no le va a producir esterilidad o cncer.

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Flujograma de Atencin

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VI. ORTOPEDIA 21. 22. 23. 24. Displasia de la cadera Genu Varo Genu Valgo Pie Plano

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22. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (CIE-10-Q65)

I. Definicin. La displasia evolutiva de la cadera incluye desde la luxacin (dislocacin franca), la subluxacin (dislocacin parcial) y la inestabilidad o luxabilidad (la cabeza entra y sale del acetbulo), hasta una serie de anomalas radiolgicas que indican displasia acetabular.

Estos hallazgos pueden, realmente, no estar presentes al nacer e ir apareciendo a lo largo del desarrollo, por lo que el trmino evolutiva tiene mayor exactitud que el de congnita: la displasia de cadera se puede producir intratero, en la etapa perinatal o durante la lactancia o la infancia.

II. Epidemiologa. La incidencia de caderas luxadas es de 1-1,5 por mil recin nacidos vivos, siendo mas frecuente la cadera luxable o inestable que es de un 10-15 por mil recin nacidos vivos. Si no se tratan es muy probable su evolucin, en 12 meses, hacia una incapacidad, tan grave como fcil de evitar. La displasia de la cadera est asociada a las siguientes situaciones: 1. Es mas frecuente en nias (ms del doble que en varones). 2. Es ms frecuente en embarazos con presentacin podlica (4.5 veces ms). 3. Existen antecedentes familiares y puede asociarse a otras deformidades visibles. La presencia de dos factores de riesgo rene a ms del 60% de los casos, lo que obliga a la prctica de ecografa de caderas hacia las seis semanas de vida. La cadera izquierda se afectada con una frecuencia tres veces superior que la derecha.

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III. Manifestaciones clnicas. Maniobras de Ortolani en periodo neonatal . La maniobra de Ortolani pretende comprobar la reduccin de una cadera previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decbito supino, relajado y flexionndole nosotros las caderas y rodillas en un ngulo de 90o a base de pinzarle el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el 2 y 3er dedo que apretarn el relieve del trocnter. Se abduce el muslo y se estira, con nuestros dedos 2 y 3 presionando el trocnter hacia dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxacin y se reduce oiremos un cloc fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga. La percepcin de un chasquido, crepitacin o clic es normal y no debe inducir a sospecha clnica de DEC.

La prueba de Ortolani traduce cadera luxable o displsica. Despus del primer mes de vida la maniobra de Ortolani, ya no est indicada por bajar su sensibilidad y est plenamente contraindicada por su

insensibilidad y el riesgo de producir necrosis asptica de cabeza femoral.

CONTROLES SUBSECUENTES. Se debe realizar en cada control del primer ao de vida una exploracin cuidadosa de las caderas (sobretodo mediante abduccin forzada de muslos y observacin de asimetras) puede detectar signos indirectos de luxacin.

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Las asimetras de pliegues, o la desviacin de la vulva en las nias, o la actitud asimtrica de los miembros (explorada en decbito supino), o el acortamiento de un muslo (se exploran mejor en flexin).

IV. Mtodos diagnsticos.

Un 50% de los casos de displasia de la cadera se diagnostican slo por las maniobras de Ortolani durante el perodo neonatal. En etapas posteriores, el diagnstico se realiza con estudios de gabinete en el segundo nivel donde exista ultrasonografa o en el tercer nivel de atencin.

V. Manejo Teraputico. Ante la positividad de la maniobra de Ortolani se referir el paciente al hospital de segundo nivel lo ms pronto posible. La aplicacin de doble o triple paal no es recomendable, ya que nunca se ha podido demostrar su eficacia.

VI. Educacin para la salud. 1. Proporcionar consejera a los padres ante la presencia de: Historia familiar de displasia de la cadera y del sexo femenino Presentacin podlica.

2. Realizar maniobra de Ortolani en el periodo neonatal. 3. Examinar las caderas en cada control de nio sano.

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VII.

Criterios

Criterios de Referencia Ante cualquier sospecha clnica de displasia de la cadera, se deber referir el paciente al ortopeda.

CRITERIOS DE RIESGO:

RECOMENDACIN:

Nia .. Explorar las caderas en control de nio sano Historia familiar y nio ..Explorar las caderas en control de nio sano Historia familiar y nia ..Imagenologa (opcional) Presentacin podlica y nio... Imagenologa (opcional) Presentacin podlica y nia.. Se recomienda imagenologa

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VIII. Flujograma de Atencin

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23. GENU VARO CIE-10 Q 66.3

I. Definicin. Se trata de una incurvacin de los miembros inferiores a convexidad externa y se encuentra su punto ms extremo a nivel de las rodillas. Es importante saber que el nio, desde su nacimiento y hasta los 24 30 meses aproximadamente presenta un genu varo que debe ser considerado como fisiolgico. Se controla por la separacin que existe entre ambos cndilos femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm (3 4 dedos del examinador).

II. Epidemiologa: Esta deformidad tiende a irse rectificando en los primeros 2 aos de vida. Se debe investigar antecedentes familiares, ingesta diettica y vitamnica, alergias a la leche, trauma o infecciones.

III. Manifestaciones Clnicas: Arqueamiento de las rodillas. Marcha en rotacin interna. Cansancio al caminar.

IV. Mtodo Diagnstico. El diagnstico est fundamentado en una buena historia clnica y exploracin minuciosa.

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La evaluacin radiolgica no est indicada en el diagnstico inicial del paciente con Genu varo.

V. Manejo teraputico. El genu varo fisiolgico no merece ningn tratamiento. El Manejo es expectante, es decir observacin, si no hay mejora o si el problema persiste por encima de los 36 meses, tiene que ser referido a un centro de que cuente con Ortopeda Pediatra.

VI. Educacin en Salud Tranquilizar a los padres, manifestndoles que la deformidad se ir corrigiendo con el tiempo

VII. Criterios Criterios de Referencia:

Todo nio con Genu Varo persistente despus de los 3 aos de edad, debe referirse con ortopeda.

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VII. Flujograma de Atencin

Incurvacion de los miembros inferiores a convexidad externa a nivel de las rodillas. Arqueamiento de las rodillas Marcha en rotacin interna Cansancio al caminar

GENU VARO

Manejo expectante hasta los 36 meses de edad Tranquilizar a los padres

Persiste el problema de deformidad

Se corrige el problema

Referencia a hospital de segundo nivel que cuente con ortopeda

ALTA

96

24. GENU VALGO CIE-10 Q 66.6

I. Definicin

El Genu Valgo es una deformidad sea de los miembros inferiores, con rodillas juntas y talones separados.

II. Epidemiologa

Entre los 3 y los 7 aos existe un genu valgo considerado como fisiolgico, que no debe superar los 6 cm de separacin intermaleolar en descarga del peso corporal (3 dedos del examinador). Esto obedece a la hiper1axitud articular que el nio presenta en el curso del desarrollo y a esa edad. Examinndolo en decbito dorsal y colocando sus miembros inferiores extendidos, podrn ponerse en contacto los malolos tibiales entre s, sin ningn tipo de dificultad y sin que una rodilla se superponga a la otra. Esto demuestra que se est en presencia de un genu valgo articular, fisiolgico y que no merece tratamiento alguno. El Genu Valgo persistente es fisiolgico y no patolgico hasta los 7 aos de edad. Las causas del Genu Valgo pueden ser: Fisiolgico (normal). Congnito (deficiencia del peron). Contractura de la banda Iliotibial. Traumtica. Infeccin. Artritis de Rodilla (reumatoide, hemoflica). Displasias Oseas

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Osteognesis Imperfecta. Enfermedades Metablicas.

III. Manifestaciones Clnicas: Puede haber dolor en muslo y pantorrilla. Cansancio al caminar. Choque de las rodillas con separacin de los talones

IV. Mtodo Diagnstico: El diagnstico est fundamentado en una buena historia clnica y exploracin minuciosa. La evaluacin radiolgica no est indicada en el diagnstico inicial del paciente con Genu Valgo.

V. Manejo Teraputico Conservador, observar alineamiento de los ejes.

VI. Educacin en Salud : Debe tranquilizarse a los padres sin dejar de reconocer que la deformidad existe pero exp1icndo1es que con el tiempo se ir corrigiendo

VII. Criterios

Criterios de Referencia: Persistencia de Genu Valgo en nios mayores de 7 aos de edad

98

VIII.

Flujograma de Atencion

99

25. PIE PLANO Q 66.5 I. Definicin.Se entiende por pie plano postural la deformidad caracterizada por una disminucin del arco longitudinal del pie, secundaria a una laxitud ligamentaria. Se puede considerar que este tipo de pie es fisiolgico, es decir, normal hasta los 4 aos de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta poca de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bveda plantar del pie, que nos da la apariencia de un falso pie plano. Es asintomtico y mejora espontneamente. Se debe diferenciar de otras variedades de pie plano, como el Pie Convexo o en mecedora, escafoides accesorio o prominente, alteraciones

neuromusculares, traumticas y sobrepeso.

II. Epidemiologa.De carcter congnito.

III. Manifestaciones Clnicas: Prdida del arco longitudinal del pie Generalmente es asintomtico, pero puede haber dolor en pie y piernas en nios mayores y adolescentes. IV. Mtodo Diagnstico: El diagnstico est fundamentado en una buena historia clnica y exploracin minuciosa. La evaluacin radiolgica no est indicada en el diagnstico inicial del paciente con pie plano. Todo pie aparentemente plano que se excava cuando el nio se pone de puntillas o al hacer la flexin dorsal del dedo gordo, va a ser un pie en principio no problemtico, aunque se trate de un Pie Plano.

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Huella Plantar

V. Manejo Teraputico. Hasta los cuatro aos todo es normal y nada se debe hacer, salvo un zapato adecuado (calzado rgido, pero bajo, no ortopdico). Manejo conservador, observacin de Formacin del Arco Plantar. Despus de los 4 aos si no se corrige, se debe referir a Ortopeda.

VI. Educacin en Salud : Es necesario explicar a los padres que es una condicin normal (fisiolgico) y que no es necesario ningn tratamiento especfico. Sin embargo se pueden dar las siguientes recomendaciones:

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Controlar el peso de los nios, evitando el sobrepeso. Realizar ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, recoger cosas con los dedos de los pies). Caminar por terrenos naturales como arena o csped.

VII.

Criterios

De Referencia: No formacin del arco plantar despus de los 4 aos de edad al ortopeda. VIII. Flujograma de Atencion
Ausencia o disminucin del arco longitudinal del pie.

Hasta lo 4 aos es normal, nada debe hacerse, salvo observar el desarrollo del arco plantar y algunas recomendaciones sobre calzado adecuado y ejercicios sencillos

Perdida o disminucin del arco longitudinal del pie.

``

102

VII. CIRUGIA 25. 26. 27. 28. 29. 30. Fimosis Testculo no descendido Hidrocele Hernia Inguinal Hernia Umbilical Escroto Agudo

103

26. FIMOSIS CIE-10: N47

I. Definicin Es la incapacidad de retraer el prepucio sobre el glande del pene ya que se tiene la presencia de un orificio estrecho que crea dificultad al orinar.

II. Epidemiologa Se considera que el 95 % de los varones son fimoticos al nacer. La mayora de los recin nacidos tienen una fimosis fisiolgica o imposibilidad de retraer

completamente el prepucio. Durante los primeros 3 a 4 aos de vida diversos factores como el crecimiento del cuerpo del pene, la acumulacin de bridas epiteliales, las erecciones intermitentes del pene, as como la masturbacin en la edad puberal, propician eventualmente la separacin del prepucio y el glande.

III. Manifestaciones Clnicas Se considera que una fimosis es fisiolgica cuando no existe evidencia de fibrosis que evite la retraccin del prepucio. El 90% de los pacientes fimoticos van a retraer su prepucio espontneamente en los primeros 4 aos de vida. La fimosis fisiolgica se puede subdividir en: Tipo I: leve retraccin sin que se vea el glande. Tipo II: exposicin del meato uretral con retraccin ligeramente mayor del prepucio. Tipo III (intermedio): con exposicin del glande hasta la parte media de l. Tipo IV: exposicin del glande hasta la corona y Tipo V: con exposicin fcil de todo el glande con inclusin del surco balano-prepucial.

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IV. Manejo Teraputico

El tratamiento de esta patologa independientemente del grado NO SE RECOMIENDAN LOS MASAJES O RETRACCIONES FORZOSAS. Se puede valorar la aplicacin de Hidrocortisona tpica al 1% 2 veces al dia por 1-2 meses acompaada de retracciones suaves en nios mayores de 3 aos; antes de evaluar el procedimiento quirrgico.

V. Educacin en salud La principal recomendacin en el manejo de la fimosis en los nios es tener

paciencia, ya que la mayora de los nios presentaran una retraccin espontnea alrededor de los 3-4 aos de edad

VI. Criterios de Referencia Debe de referirse al Cirujano pediatra todo nio con historia de IVU ( 1 episodio), balanospostitis ( 2 episodios) y eventos de parafimosis. Es decir aquellos nios que se considere que la fimosis puede ser causa de estas patologas.

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VII. Flujograma de Atencin.

FIMOSIS < de 3 aos > de 3 aos

Balanitis de repeticin ( 2 episodios) Infeccion de orina (1 episodio )

Tratar con corticoides topicos + retrracciones Suaves 1 a 2 veces en el mes

SI

NO

RESUELTO Valorar tratamiento topico y/o cirugia Chorro competente sin obstrucion

SI

NO

SI

ALTA Medidas higinicas Retraccin suave Esperar a los 3 aos

Cirugia

106

27. TESTCULO NO DESCENDIDO CIE-10 Q53

I. Definicin. Es la falta de descenso testicular, tanto unilateral como bilateral, de forma que el testculo se encuentra fuera del escroto. El trmino incluye cualquier localizacin de este a lo largo de su recorrido normal, tanto abdominal como inguinal, y tambin las ubicaciones anmalas o ectopias, en las que el testculo queda retenido, con diferentes localizaciones: perineal, femoral, escrotal contra lateral. Es importante tambin, distinguir entre los testculos criptorqudicos (que no descendieron) y los testculos retractiles, definidos como los testculos que completaron su proceso de descenso, pero permanecen en una posicin anmala como consecuencia de un reflejo cremastrico hiperactivo. La criptorquidia bilateral se asocia con ms frecuencia a problemas generales de tipo gentico y endocrinolgico.

II. Epidemiologa. Carcter congnito, se observa en el 3 al 4 % de los nacidos a trmino y en ms del 30 % de los prematuros.

En el 80 % de los casos, el testculo no descendido se encuentra en el conducto inguinal, slo el 5% corresponde a ausencia real de la gnada. Dos tercios de los testculos criptorqudicos corresponden a casos de presentacin unilateral, y el teste afectado es el derecho (70 %), que es el ltimo en descender.

En los nacidos a trmino, el descenso del testculo se puede completar en los primeros seis meses de vida, si no ha bajado por entonces, en la mayora de los casos quedar sin descender. En los prematuros, puede abarcar ms all del primer semestre de vida.

107

III. Manifestaciones Clnicas. Ausencia de testculo en bolsa escrotal. Bolsa escrotal atrfica.

IV. Mtodo Diagnostico El diagnostico es clnico mediante la exploracin testicular. Se recomienda revisar los testculos a los 15 das, 6 meses, 12 meses y 2 aos de edad. Observar el aspecto de los genitales del nio, la resistencia al descenso, las molestias ante la maniobra, si el testculo permanece en el escroto y la simetra del escroto. Se debe percibir el tamao y consistencia de los testculos y tambin si hay resistencia al descenso hacia la bolsa. V. Manejo Teraputico Expectante hasta los seis meses de edad.

VI. Criterios

De Referencia: Se recomienda el envo de los nios con criptorquidia al cirujano pediatra a partir de los 6 meses y siempre antes del primer ao de edad. Referir a la mayor brevedad, si se acompaa de otras patologas como hernia o una anomala genitourinaria y/o sistemtica o una posicin anmala del testculo.

108

VII.

Flujograma de Atencion.

109

28. Hidrocele CIE-10 N43 I. Definicin: Acumulacin de lquido peritoneal en el escroto, debido a persistencia del conducto del peritoneo vaginal.

II. Epidemiologa: Es de carcter congnito.

III. Manifestaciones Clnicas: Tumoracin blanda en la regin escrotal, renitente e indolora generalmente unilateral, pero puede ser bilateral.

IV. Diagnstico: El diagnstico est fundamentado en una buena historia clnica y

exploracin fsica, donde la presencia de masa blanda, en cuyo caso la renitencia a la palpacin y transiluminacin brindan el diagnostico. V. Manejo Teraputico El manejo es conservador, ya que la mayora de hidroceles congnitos desaparecen en forma espontnea con la obliteracin del conducto peritoneovaginal, que generalmente sucede antes del ao de edad. Se debe de controlar peridicamente al paciente (cada tres meses). Se opera solo s: Persiste despus del primer ao de vida. Hidrocele a tensin.

110

VI.

Educacin en Salud: 1. Explicar a los padres lo benigno del cuadro para evitarles ansiedad y temor. 2. Evitar las etno-prcticas tales como: llevarlos al sobador, calentar los testculos y otros. VI. Criterios De Referencia: Si no ha desaparecido al ao, referencia a un centro que cuente con Cirujano pediatra o antes del ao si se considera que es un hidrocele a tensin.

VII.

Flujograma de Atencin

111

29. Hernia Inguinal CIE-10 K 40- K46 I. Definicin de la Enfermedad: Protrusin de un saco delimitado por peritoneo a travs del conducto inguinal, que puede contener tejidos o vsceras.

II. Epidemiologa: El 80% de las hernias inguinales en los nios, casi sin excepcin se trata de hernia indirecta congnitas, mas frecuentes en nios que en nias, en una proporcin de 9 a 1, debido al descenso embriolgico de los testculos, y con mayor frecuencia (60% de los casos) se presenta en el lado derecho. III. Manifestaciones Clnicas: Tumoracin blanda en la regin inguinal, que aumenta de tamao con los esfuerzos y disminuye o desaparece con la inactividad del nio. Generalmente puede presentar dolor en el rea. En los nios, si la tumoracin llega hasta escroto, se convierte en una hernia inguino escrotal.

Muchas veces es posible palpar el contenido del saco herniario (ciego, ileon, sigmoide, ovario).

IV. Diagnstico: El diagnstico est exploracin fundamentado en una buena historia clnica y

fsica, donde la presencia del abultamiento blando, cuyo

contenido puede ser reducido o reintroducido con una palpacin suave, sellan el diagnostico. El diagnostico diferencial incluye hidrocele, en cuyo caso la renitencia a la palpacin y transiluminacin son de valiosa ayuda.

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V. Manejo Teraputico El manejo es quirrgico, por lo que el paciente debe ser referido tan pronto es diagnosticada. VI. Criterios De Referencia: Referencia inmediata al realizar el diagnostico, a hospital de 2do nivel de atencin. Referencia de Urgencia: sospecha de incarceracin (no se reduce), Estrangulacin (cambios vasculares) o sospecha de presencia del ovario en el saco herniario. VII. Flujograma de Atencin

Tumoracin en la regin Inguinal, sospecha de hernia inguinal

Tumoracin blanda en la regin inguinal, que aumenta de tamao con los esfuerzos y disminuye o desaparece con la inactividad del nio

Tumoracin indurada con imposibilidad de reduccin, aumento del dolor y en ocasiones con precencia de fenmenos vasculares.

Hernia Inguinal no complicada

Hernia Inguinal complicada: incarceracion o una estrangulacin del contenido herniario.

Referencia a la mayor brevedad a Centro que cuente con Cirujano Pediatra.

Referencia Urgente a Centro que cuente con Cirujano Pediatra

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30. Hernia Umbilical CIE- 10 K-42 I. Definicin de la Enfermedad: Protrusin o salida del contenido abdominal a travs del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria. En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. En esta zona potencialmente dbil aparecen el saco herniario posteriormente. II. Epidemiologa:

El 96% de las hernias con dimetros menores de 0.5 cm a los tres meses de edad, involucionan en forma espontnea, al contrario, ninguna de las de dimetro mayor de 1.5 cm rara vez involucionan espontneamente.

III. Manifestaciones Clnicas:

Protrusin umbilical bajo la piel que sobresale con frecuencia cuando el nio est erguido, llora o hace un esfuerzo. Dependiendo de la gravedad de la hernia, el rea del defecto puede variar desde menos de uno a ms de cinco centmetros de dimetro.

IV. Diagnstico:

El diagnstico est fundamentado en una buena historia clnica y exploracin fsica, donde evidenciamos una protrusin umbilical.

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V. Manejo Teraputico

Expectante hasta los 4 aos de edad. Si no ha desaparecido, es recomendable realizar la correccin quirrgica.

VI. Educacin en salud

Explicar a los padres lo benigno del cuadro para evitarles ansiedad y temor. Evitar las etno-prcticas tales como: La utilizacin de fajeros, monedas u otros objetos no ayudan en absoluto a la resolucin de la hernia umbilical.

VII.

Criterios

De Referencia: Todo nio(a) mayor de 4 aos que persista la presencia de hernia umbilical debe ser referido al hospital de 2do nivel de atencin.

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VIII.

Flujograma de Atencion

Protrusion umbilical que sobresale con frecuencia cuando el nio est erguido, llora o hace un esfuerzo.

Expectante hasta los 4 aos de edad. La utilizacin de fajeros, monedas u otros objetos no ayudan en absoluto a la resolucin de la hernia umbilical.

Si no ha desaparecido la hernia a los 4 aos de edad es recomendable, principalmente en las nias, realizar la correccin quirrgica.

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31. Escroto Agudo CIE- 10 N-492 I. Definicin Situacin clnica de urgencia caracterizada por la aparicin gradual o sbita de dolor intenso y, en ocasiones, acompaada de signos inflamatorios en el escroto o en su contenido, para lo cual se debe realizar un diagnstico diferencial y tratamiento rpidos a fin de conservar la viabilidad del testculo afectado. II. Epidemiologa La etiologa es variada, las ms frecuentes son: la torsin testicular (45%), la torsin de los apndices testiculares, sobre todo la torsin de la hidtide de Morgagni (35%) y la orquiepididimitis (15%). III. Manifestaciones Clnicas Es importante saber como se ha iniciado el dolor y cual ha sido su evolucin: Inicio brusco acompaado de algunos vmitos suele ser propio de la torsin testicular, Palpacin del testculo es dolorosa Testculo esta agrandado, retrado y fijo Irradiacin del dolor a la fosa iliaca o a la zona lumbar Engrosamiento del cordn espermtico Piel del escroto puede estar edematosa y enrojecida, lo que dificulta la exploracin testicular. El 50% de los casos ocurre durante el sueo. Reflejo cremastrico esta ausente, (reflejo cutneo que aparece al rozar la cara supero-interna del muslo, produciendo elevacin del testculo homo lateral o la contraccin de la pared abdominal).

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Es necesario preguntar siempre sobre la posibilidad de que haya existido un traumatismo.

IV. Diagnostico El diagnstico es eminentemente clnico.

V. Tratamiento El manejo depender de la patologa, pero el diagnostico no siempre es fcil, ya que la tumefaccin y el propio dolor impiden poder realizar el diagnostico exacto, en estos casos de duda diagnostica, el manejo es exploracin testicular inmediata por el riesgo de la necrosis testicular, la cual empieza a ser irreversible pasadas las 6 primeras horas. Por lo que cualquier paciente con escroto agudo debe ser evaluado urgentemente por un Cirujano Pediatra.

VI. Criterios de Referencia Referir urgentemente a todos los pacientes a quienes se les sospeche escroto agudo. VII. Flujograma

En general todos los pacientes deben ser referidos al hospital.

118

VIII. 31.

NEUROLOGIA

Convulsiones Febriles

119

32. CONVULSIONES FEBRILES CIE 10: R.56. I. Definicin: Crisis convulsivas asociadas a fiebre, en ausencia de infeccin del sistema nervioso central y ausencia de desequilibrio hidro-electroltico, que ocurren en

nios entre los 6 meses y los 5 aos, con una edad promedio entre 18 y 20 meses.

II. Epidemiologa: La prevalencia vara entre el 3 a 8%. Incidencia en el sexo masculino, con rangos que varan de 4:1. Actualmente no hay diferencias en la incidencia en relacin a raza. Causas ms frecuentes de convulsiones febriles: a- Virales, infecciones de vas respiratorias, Rosola, virus de la influenza tipo A, gastroenteritis. b- Bacterianas: otitis media. c- Inmunizaciones: SPR, DPT. (Consultar PAI)

Los factores de riesgo de recurrencia de una convulsin febril Incluyen: 1. Inicio antes de los 18 meses de edad. 2. Convulsiones febriles con temperatura de 38 C y menor de 40 C. 3. Duracin de la fiebre menor de 1 hora antes de la convulsin. 4. Historia familiar de convulsiones febriles.

Entre los nios que tienen todos estos factores de riesgo, el 76% tendrn recurrencia de convulsiones febriles, comparado con un 4% de recurrencias en los pacientes sin factores de riesgo.

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III. Manifestaciones clnicas Las convulsiones febriles generalmente ocurren en las primeras 24 horas del episodio febril y en el 25% de los casos son la primera manifestacin de la enfermedad febril. La mayora de los nios presenta en el momento de la convulsin temperaturas entre 38 y 41 C. Se caracterizan por ser tnicas, clnicas, atnicas o tnico-clnicas, de corta duracin y rpida recuperacin del estado de conciencia. Se presenta en edades entre seis meses y cinco aos. Duracin menor de 15 minutos, incluido el perodo post-ictal.

Clasificacin de las convulsiones febriles: a- SIMPLES: caracterizadas por la presencia de crisis tnicas, clnicas, atnicas o tnico-clnicas generalizadas, que finalizan en un perodo inferior a 15 minutos incluido el periodo post-ictal, y no se repite en el mismo periodo febril. b- COMPLEJAS: son convulsiones febriles que pueden tener manifestaciones motoras focales, de una duracin superior a los 15 minutos incluido el periodo post-ictal, o recurriendo varias veces en un mismo perodo febril, y por regla general se asocian a un alto riesgo de desarrollar con posterioridad una epilepsia. c- RECURRENTES: Ms de una crisis en diferente episodio febril.

IV. Mtodo Diagnstico En este nivel de atencin, el diagnstico es eminentemente clnico.

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V. Manejo Teraputico SI EL PACIENTE CONVULSIONA EN EL ESTABLECIMIENTO TRATAR DE LA SIGUIENTE MANERA:

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABCs).

Va area: Mantener en decbito lateral (salvo si existe traumatismo previo). Aspirar secreciones. Colocar baja lengua para evitar traumatismo en la lengua. Mantener permeable las vas areas. Ventilacin: Administrar O2 100% (si esta disponible). Circulacin: Canalizar va I.V. (Si es posible) con Dextrosa al 5%

2. Si hace el Diagnstico Clnico de Convulsin Febril Simple 1.a) Sin riesgo de recurrencia: tratar la fiebre con Acetaminofn 15 mg / Kg dosis cada 4 horas y la causa de la misma. 1.b) Con riesgo de recurrencia: Referencia al Hospital en las mejores condiciones hemodinmicas posibles

VI. Criterios de Referencia Estado general comprometido. Convulsin febril atpica, compleja, recurrente y status convulsivo. Duracin superior a 20-30 minutos. Focalizacin neurolgica. Repeticin de la convulsin 2 ms veces en el mismo proceso febril. Con indicacin de puncin lumbar o estudio hematolgico. Ansiedad familiar.

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VII. Flujograma de Atencin

Convulsiones y fiebre

Clasificar

Convulsiones febriles

Simples

Recurentes y complejas

Tratar

la

fiebre

con

Acetaminofen 15 mg / Kg dosis cada 4 horas y la causa de la misma. .

Referencia al Hospital en las mejores condiciones hemodinmicas posibles

ALTA

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