LUMBOCIATICA

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la misma connotacin que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo ms habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro. ETIOLOGiA Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas, cuyo deslizamiento est impedido por la compresin. Tambin la compresin sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberacin de neurotransmisores del dolor. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races, como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayora de las veces es la hernia del ncleo pulposo (90%) que comprime la raz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el ncleo pulposo. El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colgeno con degeneracin progresiva del ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteracin de los mucopolisacridos. Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusin del ncleo pulposo. As, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparicin de la hernia. Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la imagen es similar: clnicamente hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular. Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo procidencia, sin que ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del ncleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial. Estudio clnico El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presin intra-raqudea (maniobra de Valsalva). Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en flexin de la columna (levantar un peso exagerado). Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que est comprometido la funcin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que identifica el sndrome. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular. Ms bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raz L5, que provoca una falta motora de los msculos flexores dorsales del pie. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal). En esta posicin, la raz comprometida relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso creado por la tensin, se atene o desaparezca.

Examen fsico Debe observarse con cuidado con qu facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qu forma lo hace y cmo es su marcha (si es rgida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o hacia un lado). Son datos de observacin clnica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservacin de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbocitica. Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviacin lateral del tronco (escoliosis antlgica), o flexin anterior, es decir una actitud asimtrica del tronco. La columna est rgida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober). Con esta misma inclinacin anterior del tronco se puede reproducir la irradiacin del dolor en el trayecto del nervio citico. Palpacin Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinacin lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la regin lumbosacra. Percusin A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiacin citica. Es llamativo que las lumbociticas que se originan en el 4 espacio y que comprometen por lo tanto la raz L5, dan ms frecuentemente escoliosis antlgica. El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomtico con la cadera y rodilla en flexin y el pie en equino (flexin plantar), con el objeto de aliviar la traccin sobre la raz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor. Si la compresin es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del glteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetra en los pliegues e hipotrofia gltea a la palpacin de ese lado. La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular que est comprometida (signo del "timbre de Delitala"). La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observar que el taln cae bruscamente. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raz afectada es L5 hay cada brusca del antepie (Steppage). Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexin mxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e intrarraqudea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir el dolor irradiado en el trayecto del nervio citico, lo que es bastante indicador de una compresin radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiracin forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presin intratorcica y abdominal, lo que a su vez produce aumento de presin intrarraqudea por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las races. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. Examen con el paciente acostado (decbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. El signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasgue", que est casi siempre presente. En la prctica mdica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasgue positivo. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90 sin dificultad y slo presentando leve tensin isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasgue positivo. Una vez que la cadera est flectada a 90, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico. Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 40 grados de flexin de la cadera. Si hay atrapamiento de una raz se producir dolor irradiado a lo largo del nervio citico, inicindose ste entre los 30 y 40. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo

tenga valor en el diagnstico de compresin radicular, debe cumplir esta caracterstica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, ms an si se obtiene cerca de los 90. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongacin del nervio citico. Es la maniobra de Gowers-Bragard. Existen otras maniobras para elongar las races. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las races L4 y L5. Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Lasgue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una citica de causa extrarraqudea. En decbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquis, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presin del trayecto del nervio citico en ms del 60% de los casos de hernia del ncleo pulposo. El dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura citica mayor, canal isquiotrocantreo, hueco poplteo y cuello del peron. En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexin de 90, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y races L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situacin que se puede confundir con patologa de la cadera. Examen neurolgico Dos son los grandes rubros en el diagnstico de la compresin radicular: Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado, y Signos de dficit neurolgico, que son fundamentales en el diagnstico clnico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un sntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por mltiples factores diferentes en cada enfermo. Los signos de dficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamacin, edema o compresin de la raz afectada. Manejando la distribucin metamrica de las races se puede y se debe hacer el diagnstico clnico de la lumbocitica. Alteracin de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona metamrica correspondiendo a cada raz. Alteracin motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parlisis) o disminucin de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado. Alteracin de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia. A su vez, esquemticamente cada raz presenta caractersticas propias de su compromiso. Compromiso radicular Raz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Reflejo alterado: rotuliano. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Raz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano. Motor. Disminucin de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Raz S1 Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: aquiliano. Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5 dedo. Con estos signos, dos para cada raz, se puede adelantar un diagnstico presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad. Fuerza del glteo medio. L5. Fuerza de msculo glteo mayor. S1. Fuerza de msculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie.

 Fuerza de los msculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones. Fuerza del cudriceps. L4. Extensin dorsal de los dedos del pie. L5. La alteracin motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbocitica. Adems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y la trmica. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simtricas de cada extremidad inferior, que pueden estar simtrica o asimtrica y haber hipoestesia, anestesia o hiperalgesia. Sensibilidad trmica: a los cambios de temperatura. Cuando la hernia es masiva, sea en el 4 5 espacio, puede producirse el sndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteracin vsico-esfinteriana. El diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es clnico, basado en los signos clnicos: Signos irritativos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Signos de dficit: Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Signos semiolgicos: Actitud antlgica Contractura muscular Alteracin de la movilidad Estudio radiolgico Es secundario para el diagnstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quirrgico y descartar o confirmar otras patologas (5%) que causan lumbocitica. Radiografa simple La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologas como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores seos, espondilitis, etc., pero en la mayora de los casos la radiografa simple es normal. En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y disminucin del espacio donde se produjo la hernia. En la proyeccin frontal se puede observar escoliosis antlgica. Estos hechos no tienen ninguna connotacin diagnstica. Radiculografa Mal llamada mielografa. Hasta la aparicin del TAC era el examen ms importante para confirmar el diagnstico clnico, habitualmente previo a la ciruga. Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se haca antiguamente cuando el medio de contraste usado era no soluble. La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las races, contrastndolas. Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin de las races las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las races mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las races, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que estn muy externas en el canal foraminal o fuera de l. Tomografa axial computada Actualmente es el examen ms utilizado para el diagnstico de la HNP y su posterior ciruga. Da la ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la direccin de migracin, su tamao, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida. Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. Resonancia magntica Es el ltimo recurso que se tiene para complementar el diagnstico clnico de HNP y su diagnstico diferencial con otras patologa que ocupan espacio en el canal raqudeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminacin entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.

Electromiografa Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es antigua o reciente o en seguir la evolucin de una raz que se ha descomprimido. Tambin ayuda en el diagnstico diferencial con polineuropata, miopatas, enfermedad de la placa motora, etc. DIAGNOSTICO El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las veces se debe a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnstico diferencial. En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer sntoma; un 10% de los casos tiene otros inicios. Clnicamente el diagnstico se basa en: Anamnesis. Examen fsico. Examen neurolgico. Los exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnstico. Se utilizan cuando: 1. La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento. 2. Para descartar otras patologas, cuya sospecha es razonable. 3. Cuando se plantea el tratamiento quirrgico 4. Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que est provocando la compresin radicular como: tumores seos, tumores del sistema nervioso, alteraciones congnitas, variantes anatmicas, etc. Diagnstico diferencial de la HNP Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico que una HNP. Lesiones traumticas tendinosas y musculares. Fracturas vertebrales, luxofractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar. Espondilolistesis congnita y adquirida. Artritis reumatodea, espondilitis. Bursitis del trocnter mayor. Tuberculosis, bruselosis. Tumores intra y extradurales, tumores seos y metstasis pelvianas. Neuropata diabtica. Espondiloartrosis. Sndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilaca). Polineuritis mltiple. Esclerosis mltiple. Tabes. Siringomielia. Lumbociticas de tipo psicgeno. Todos estos cuadros, en algn momento de su evolucin, pueden dar un cuadro de dolor lumbocitico que, por supuesto no tiene el carcter metamrico de la HNP. Representan no ms all de un 5% de las lumbociticas por compresin radicular no herniario. TRATAMIENTO La gran mayora de las HNP son de tratamiento mdico. Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal. Al reposo se agrega analgsicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiolgico y son susceptibles de tratamiento quirrgico (hemilaminectoma, disectoma abierta, ciruga percutnea o microciruga). Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias masivas que producen sndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurolgico o dolor intratable, que no responde al tratamiento mdico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el ncleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situacin el tratamiento mdico es absolutamente ineficaz. El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un mbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervencin. Este desprestigio es

injustificado. Cuando el diagnstico es preciso, cuando hay concordancia clnico-radiolgica y la ciruga fue realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos quince aos llegando a ms del 90% de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y ms del 85% de satisfaccin de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos fsicos son de tensin citica, lo que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobndose en la ciruga una HNP, en el sitio que se haba diagnosticado clnicamente. Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en la operacin se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el xito del tratamiento. Si por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo abombamiento o protusin discal, las posibilidades de xito son menores. Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen fsico, psquico y neurolgico) radiogrfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusin discal en pacientes asintomticos. Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la HNP ha sido malo: 1. Diagnstico errado: examen poco confiable. 2. Ciruga realizada a destiempo: muy precoz o tarda. 3. Complicacin quirrgica intra y post tratamiento: ciruga insuficiente, fragmentos herniados alejados y no resecados. 4. Subvaloracin del aspecto psquico. 5. Errores en la interpretacin de los exmenes imagenalgicos. Complicaciones de la ciruga Complicacin sptica: infeccin. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por dao facetario. Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de xito.